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exemple de table des matires
Carabook - Savoir tre lhpital Avec les professionnels de sant
Savoir tre lhpital

Savoir tre avec les professionnels de sant
En devenant tudiant hospitalier, on devient membre part entire de deux communauts : la communaut hospitalire qui va nous accueillir quelques annes pour notre formation et la communaut des soignants (mdicaux et paramdicaux).
Lhpital, mode demploi

Il existe plusieurs types dhpitaux ou dtablissements publics de sant (EPS) : les centres hospitaliers qui constituent la structure de base et les hpitaux locaux de plus petite taille. Les centres hospitaliers peuvent tre rgionaux sils ont un rayon daction rgional et universitaire (les fameux CHRU) sils ont des accords avec une universit et en particulier avec une facult de mdecine. Il existe 29 CHU en France.
Etablissements de soins en France en 1993 Source : Que sais-je Lconomie de la sant d. PUF Chaque EPS dispose dun Conseil dAdministration qui dfinit la politique gnrale de ltablissement. Ses dcisions sont mises en application par un Directeur. Plusieurs commissions consultatives ont un rle de conseil dont la Commission Mdicale dEtablissement (la CME est compose de personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques lus par leurs collgues) et le Comit Technique dEtablissement (dont les organisations syndicales font partie).
La rpartition des structures dhospitalisation ainsi que les moyens qui y sont allous sont prvus par la carte sanitaire en fonction de zones gographiques clairement dfinies. Des schmas rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) ont vu le jour ainsi que des Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH) pour tenter de rationaliser loffre de soins. Des outils dvaluation de lactivit de soins sont en place dans les services hospitaliers (en particulier le fameux PMSI : Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation).
Les soignants en France

Au 1er janvier 1993, 1 040 000 personnes travaillaient dans les tablissements hospitaliers (72,5 % dans les hpitaux publics et 27,5 % dans les structures prives). Le personnel mdical (y compris internes, attachs,...) reprsente 13,8 % de lensemble du personnel hospitalier. Les infirmir(e)s, aides soignant(e)s et autres soignants et ducatifs reprsentent prs de 58,3 %, le personnel technique et mdico-technique environ 17,7 % et le personnel de direction et administratif 10,2 %.
Source : Que sais-je Lconomie de la sant d. PUF
Le personnel mdical
Au 1er janvier 1999, 95 000 gnralistes et 98 000 spcialistes exeraient en France. La part des mdecins salaris augmente et atteint 40 %. Parmi les spcialistes, 53 906 exercent une spcialit mdicale, 23 078 une spcialit chirurgicale, 12 883 la biologie mdicale, 13 213 la psychiatrie et respectivement 798 et 4 433 pour la sant publique et la mdecine du travail.
Source : Etudes et rsultats DREES Dc. 99
Carabook - Savoir tre lhpital Avec ladministration
Savoir tre avec ladministration

Statut de ltudiant hospitalier
(DCEM2, DCEM3 et DCEM4)
Le statut de ltudiant hospitalier est rgi par le dcret du 8 octobre 1970 modifi en 1979 et 1996.
Rmunration
Ltudiant hospitalier est salari avec une rmunration annuelle xe par arrt interministriel et verse mensuellement : Pour les DCEM 2 : 1433,17 euros (au 12 janvier 2001). Pour les DCEM 3 : 2780,06 euros (au 1er dcembre 1999). Pour les DCEM 4 : 3106,15 euros (au 1er dcembre 1999). Gardes : 24,24 euros Attention, cette rmunration est brute : vous ne percevrez quune partie de cette somme aprs dduction des cotisations de Scurit Sociale, cotisations retraite (gardez vos fiches de paye jusqu votre retraite), Contribution Sociale Gnralise, En revanche, les 36 gardes obligatoires dans les tudes mdicales sont rmunres en plus hauteur de 24 euros.
Congs
Un cong annuel dun mois est autoris. Une dclaration avec dcompte doit tre adresse aux affaires mdicales de votre CHR ou tablissement daffectation aprs autorisation de votre chef de service. Les DCEM2 peuvent bnficier dun cong supplmentaire dun mois sans solde. Des congs exceptionnels existent galement : 4 jours en cas de mariage. 2 jours en cas de dcs du conjoint ou dun enfant. 1 jour en cas de dcs des parents.
Prestations familiales
Salari du CHR ou de son tablissement daffectation, ltudiant hospitalier est affili au rgime gnral des allocations familiales et exerce donc une activit professionnelle normale au regard de la lgislation des prestations familiales.
Bourses
Lobtention de bourse pour vous aider financer vos tudes est possible mais soumise condition de ressources. Renseignements au service des bourses du Rectorat (bourses sur critres sociaux de lEnseignement Suprieur), auprs de lassistante sociale de votre facult ou universit (Fonds de Solidarit Universitaire) ou enfin au CROUS.
Fiscalit
La rmunration perue est imposable donc dclarer ! Deux possibilits existent : Faire une dclaration fiscale spare. Faire une demande de rattachement au foyer fiscal des parents (pour les moins de 25 ans) : le chef de famille pourra soit bnficier dune demi-part supplmentaire soit dduire le montant dune pension alimentaire dans la limit dun certain plafond annuel. Remarque : sont dductibles les frais professionnels engags par ltudiant hospitalier sur pices justificatives (dplacements domicile-lieu de travail, ouvrages de travail,)
Protection sociale
Les tudiants hospitaliers ont droit aux prestations du Rgime Gnral de la Scurit Sociale : Maladie : totalit du salaire le 1er mois et moiti le 2emois. Maternit : totalit du salaire, allocations pr et postnatales et remboursement des frais de maternit. Dcs : capital dcs vers par la branche maladie du Rgime Gnral et correspondant 90 fois la valeur de lindemnit journalire. Vieillesse : 3,4% de votre salaire est prlev au titre du risque vieillesse ; gardez vos fiches de paye qui serviront justifier la dure de cotisation et ainsi de bnficier du taux de retraite maximal. Soins gratuits : les soins gratuits sont en principe accords par les CHR et tablissements de rattachement. Accidents de travail et maladies professionnelles : les tudiants hospitaliers bnficient du rgime des accidents du travail et maladies professionnelles. Pour les tudiants nayant pas encore de statut hospitalier (stage infirmier, PCEM 2, DCEM 1), cest ltablissement dans lequel le stage est effectu de dclarer laccident la CPAM et la facult de ltudiant.
Responsabilit professionnelle
Le terme de responsabilit regroupe plusieurs niveaux : La responsabilit civile : le but de la victime est dobtenir une compensation financire sous forme de dommages et intrts. Trs rare pour les tudiants en mdecine car la jurisprudence considre que cest lhpital dont la responsabilit est engage qui doit indemniser la victime. La responsabilit pnale : la faute reproche est une infraction et le but du plaignant est lobtention dune condamnation du mdecin (amende et/ou prison). La responsabilit ordinale : le conseil de lordre des mdecins peut sanctionner un praticien. Les sanctions vont du blme la radiation du tableau de lordre. Ltudiant en mdecine ne peut pas tre condamn par le Conseil de lOrdre.
Quelques astuces
Prts bancaires : les banques proposent des gammes de prts bancaires des taux prfrentiels voire des remboursements diffrs (prts tudiants). Renseignez-vous dans les diffrentes agences et notamment celles partenaires de vos associations (conditions ngocies). Les jobs: faites valoir votre comptence mdicale pour travailler dans le domaine de la sant et en plus enrichissez vos connaissances. Remplacements daide-soignants dans les tablissements de sant privs ou publics : contactez le service du personnel infirmier tt (fvrier pour lt). Remplacements dinfirmiers : il faut avoir valid la totalit des stages de DCEM2 et tre inscrit en DCEM3. Espace Etudiants sur : www.rempla.com.
Carabook - Savoir tre lhpital Avec les patients
Savoir tre avec les patients

Droits et devoirs de ltudiant hospitalier
Tout le monde connat le Code de dontologie mdicale qui est le recueil des rgles et devoirs des mdecins, notamment envers leurs patients. Mais la personne hospitalise dispose aussi de droits et de devoirs. Elle ne saurait tre considre uniquement du point de vue de sa maladie, de son handicap ou de son ge. La charte du patient hospitalis (circulaire du 6 mai 1995) est remise chaque patient, avec un questionnaire de sortie, accompagns dun livret daccueil de ltablissement. Ces deux textes doivent servir de ligne directrice pour notre pratique professionnelle quotidienne. Prenez le temps de les lire !
Code de dontologie
(extraits)
Lintgralit est disponible sur le site du Conseil National de lOrdre des Mdecins (http://www.conseil-national.medecin. fr)
Titre I - Devoirs gnraux des mdecins Art. 2 : Le mdecin, au service de lindividu et de la sant publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignit. Le respect d la personne ne cesse pas de simposer aprs la mort. Art. 4 : Le secret professionnel, institu dans lintrt des malades, simpose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice de sa profession, cest--dire non seulement ce qui lui a t confi, mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris. Art. 7 : Le mdecin doit couter, examiner, conseiller ou soigner avec la mme conscience toutes les personnes quelles que soient leur origine, leurs murs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non appartenance une ethnie, une nation ou une religion dtermine, leur handicap ou leur tat de sant, leur rputation ou les sentiments quil peut prouver leur gard. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. Il ne doit jamais se dpartir dune attitude correcte et attentive envers la personne examine. Art. 11 : Tout mdecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions ncessaires pour participer des actions de formation continue.
Titre II - Devoirs envers les patients Art. 33 : Le mdecin doit toujours laborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps ncessaire, en saidant dans toute la mesure du possible des mthodes scientifiques les mieux adaptes et, sil y a lieu, de concours appropris. Art. 34 : Le mdecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clart indispensable, veiller leur comprhension par le patient et son entourage et sefforcer den obtenir la bonne excution. Art 35 : Le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille, une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension. Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves, sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite.
Art. 38 : Le mdecin doit accompagner le mourant jusqu ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropris la qualit dune vie qui prend fin, sauvegarder la dignit du malade et rconforter son entourage. Il na pas le droit den provoquer dlibrment la mort. Art. 49 : Le mdecin appel donner ses soins dans une famille ou une collectivit doit tout mettre en uvre pour obtenir le respect des rgles dhygine et de prophylaxie.
Titre III - Rapport des mdecins entre eux et avec les membres des autres professions de sant Art. 68 : Dans lintrt des malades, les mdecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de sant. Ils doivent respecter lindpendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient.
Charte du patient hospitalis

1) Le service public hospitalier est accessible tous et en particulier aux personnes les plus dmunies. Il est adapt aux personnes handicapes. 2) Les tablissements de sant garantissent la qualit des traitements, des soins et de laccueil. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur. 3) Linformation donne aux patients doit tre accessible et loyale. Le patient participe aux choix thrapeutiques qui le concernent. 4) Un acte mdical ne peut tre pratiqu quavec le consentement libre et clair du patient. 5) Un consentement spcifique est prvu notamment pour les patients participant une recherche biomdicale, pour le don et lutilisation des lments et produits du corps humain et pour les actes de dpistage. 6) Le patient hospitalis peut, tout moment, quitter ltablissement sauf exceptions prvues par la loi, aprs avoir t inform des risques ventuels quil encourt. 7) La personne hospitalise est traite avec gards. Ses croyances sont respectes. Son intimit doit tre prserve ainsi que sa tranquillit.
8) Le respect de la vie prive est garanti tout patient hospitalis ainsi que la confidentialit des informations personnelles, mdicales et sociales qui le concernent. 9) Le patient a accs aux informations contenues dans son dossier notamment dordre mdical par lintermdiaire dun praticien quil choisit librement. Le patient hospitalis exprime ses observations sur les soins et laccueil et dispose du droit de demander rparation des prjudices quil estimerait avoir subis.
Carabook - Communiqu de la MACSF
Communiqu de la MACSF
La responsabilit professionnelle des externes
Lexterne exerce son activit dans un tablissement public dhospitalisation dans le cadre de ses tudes universitaires et peut ainsi estimer que sa responsabilit ne peut tre mise en cause. Or, pour rpondre cette question, il faut tenir compte de lexistence de plusieurs types de responsabilit ayant chacun un type diffrent.
La responsabilit administrative
Si le patient qui sestime victime dune faute mdicale, souhaite avant tout obtenir lindemnisation de son prjudice, il saisira plutt le tribunal administratif. La procdure sera alors dirige contre lhpital et non pas contre les intervenants euxmmes. Mais il faudra nanmoins dterminer sils ont ou non commis une faute professionnelle. Si un externe est intervenu dans le traitement, il devra apporter son concours en qualit de sachant, surtout au moment de lexpertise. Dans le cas o une faute est retenue par le tribunal, cest lhpital qui sera alors condamn indemniser le patient et ce sera donc lassureur de ltablissement qui rglera la totalit des dommages et intrts.
La faute dtachable du service

Dans le cas trs rare de la faute dtachable du service (ex : non assistance personne en danger, refus de dplacer lors dune garde), le fautif pourrait tre amen rgler sur ses propres deniers le montant de lindemnisation. Lhpital dispose dune action rcursoire contre lauteur de la faute, mais elle est en ralit trs peu utilise.
La responsabilit pnale
Mais lobjectif de la victime, ou de sa famille, peut tre aussi dobtenir la sanction du responsable et pour cela il dposera une plainte pnale. Linstruction qui sera ouverte aura pour objet de dterminer si une infraction pnale a t commise et didentifier lauteur quelque soit le statut de celui-ci. Lexterne peut ainsi voir sa responsabilit pnale personnelle engage et supporter une condamnation pnale personnelle sous forme dun emprisonnement avec sursis ou dune amende quil devra rgler luimme car elle nest pas assurable. Les principales infractions pouvant tre constitues loccasion de soins sont : Non assistance personne en pril. Homicide involontaire par maladresse, inattention, imprudence. Blessure par imprudence, dfaut dadresse ou de prcaution. Violation du secret mdical. Rdaction de certificat de complaisance. Il faut savoir que la Cour de Cassation considre que tout acte dlictueux, mme accessoire, ayant concouru la ralisation du dommage engage la responsabilit de son auteur (cass.ch.crim. 25 octobre 1982).
Tous les co-auteurs de linfraction ou des infractions sont ainsi condamns et lexterne ne doit pas croire quil ne sera pas inquit car linterne, voire le chef de service sont intervenus. Les donnes statistiques nous montrent que ces procdures pnales diriges contre des internes ou des externes sont rares, mais par contre, elles aboutissent souvent une reconnaissance de responsabilit. Il sagit toujours de procdures longues et pnibles pour les parties qui ont t mises en examen, car elles ncessitent leur participation personnelle pendant leurs diffrentes phases : interrogatoires, expertises, confrontations, audiences de jugement. Lassureur de responsabilit professionnelle a alors plusieurs rles : Constituer le dossier de son assur en recueillant les pices ncessaires la dfense et en obtenant des avis techniques sur le problme mdical ; Conseiller sur le choix dun avocat spcialis ; Participer, autant que faire se peut, aux cts de son assur, aux diffrents actes de la procdure par lintermdiaire de lavocat ou du mdecin conseil ; Prpare avec lavocat les diffrents dires et conclusions en lui fournissant notamment la jurisprudence et la littrature en sa possession ;
Informer son assur sur lvolution de la procdure et le conseiller sur lopportunit de lexercice dune voie de recours ; Prendre en charge les honoraires de lavocat qui peuvent tre levs en raison de la complexit de la procdure pnale ; Rgler les litiges qui pourraient ventuellement survenir avec lassureur de lhpital notamment en cas de procdure administrative simultane. Ces procdures pnales sont trs longues (parfois plus de 10 ans) et il est important de pouvoir compter sur quelquun qui suivra le dossier jusqu son terme, et ce, indpendamment de lhpital qui peut avoir des intrts contradictoires. Les dossiers que nous avons eu traiter concernaient essentiellement des internes de garde placs face des situations durgence, mais galement des externes. Etant donn que pour les internes et les externes, cest uniquement la plainte pnale qui peut les atteindre personnellement, celle-ci est choisie prioritairement par les victimes, rendant lassurance professionnelle indispensable quoique non obligatoire. Cette assurance doit tre souscrite ds les premiers actes, afin que ceux-ci soient couverts.
Carabook - Lexamen clinique Check list de lobservation mdicale
Check list de lobservation mdicale

Motif dhospitalisation :
Homme/Femme de X ans, hospitalis(e) pour, suivi(e) par le Dr (coordonnes mdecin traitant/spcialistes)
Histoire de la maladie :
Reconstituer lhistoire rcente de la maladie.
Interrogatoire :
Antcdents
Personnels mdicaux : maladies denfance, infectieuses, diabte, hypertension, allergies Personnels chirurgicaux et accidents. Familiaux : ascendants, descendants et collatraux.
Exposition aux risques :

Mode de vie : nutrition, poids, tabac, alcool. Professionnels. Voyages rcents.
Traitement en cours et chronique

Traitement en cours et chronique, en particulier btabloquants, anti-coagulants, antidiabtiques oraux.
Examen clinique
appareil)
(appareil par
Inspection Palpation Percussion Auscultation
Examens paracliniques
Dimagerie
Radiographies Echographies TDM, IRM, autres
Biologiques
Sang Urines Autres
Electriques
ECG EEG EMG, autres
Conclusion clinique
La conclusion clinique est un rsum de lobservation et doit en reprendre les points essentiels ; doivent en dcouler des orientations diagnostiques (hypothses) et des examens complmentaires utiles programmer.
Carabook - Lexamen clinique Ophtalmologie
Ophtalmologie
Lenjeu de sant publique
Dcollement de rtine:
incidence de 6 000 nouveaux cas/an. 90% idiopathique et 10% secondaire (60% de myopie). Rapplication chirurgicale dans 85% des cas.
Examen ophtalmologique
Examen bilatral comparatif, systmatis avec :
Inspection (paupire, conjonctive, corps tranger) Acuit visuelle de loin, de prs Lampe fente : analyse du segment antrieur de lil (conjonctivite, corne, angle irido-cornen, cristallin) Utilisation de collyre la fluorescine : analyse de la corne Utilisation de collyre mydriatique, en absence de contre-indication (glaucome) avec utilisation verre 3 miroirs de Goldmann. Analyse de langle iridocornen, vitre, rtine (pupille) Tonomtrie (tonus oculaire, N<20mm de hg) Fond dil Examen du champ visuel Rechercher toujours un corps tranger ++ Antcdents de diabte, HTA, neurologie (sclrose en plaques), maladie de Basedow (exophtalmie), herps (contre indication de collyre corticode) Rechercher un il rouge (1), douloureux (2), baisse de lacuit visuel (3) Devant cette triade (1 + 2 + 3) :
Penser une kratite, une uvite antrieure un glaucome aigu Les pathologies du segment postrieur donne toujours un il calme (non douloureux) et non rouge.
Rfraction
Mesure de lacuit visuelle de prs et de loin Pouvoir sparateur de lil : lacuit visuelle des sujets normaux est de 10/10e Acuit visuelle de prs : chelle de Parinaud. Acuit visuelle de prs chez les sujets normaux est P2 Troubles de la rfraction Acuit visuelle de loin : utilise optotypes de taille diffrente Myopie Hypermtropie Astigmatisme Presbytie Correction de ces diffrents troubles Myopie : verres sphriques concaves Hypermtropie : verres sphriques convexes Astigmatisme : verres cylindriques Presbytie : verre sphrique convexe
Examen du segment antrieur de lil la lampe en fente

Conjonctive Hyperhmie conjonctivale Conjonctivite Corne, sans et aprs instillation de uorescine Kratite Chambre antrieure et tonus oculaire Uvites antrieures Recherche glaucome Cristallin Cataracte Rexe photomoteur homolatral et controlatral. Iris, pupille Mydriase Myosis Anisocorie (diffrence de taille entre les pupilles)
Examen du segment postrieur de lil et fond dil

Rtine et Chorode Rtinopathie hypertensive Rtinopathie diabtique Choriortinite Dcollement de rtine Vitr Hyalite Dcollement postrieur du vitr Papille dme papillaire (HTIC) Atrophie squellaire dans les neuropathies optiques
Examen du champ visuel

Primtrie statique et cintique (de Goldmann). Principales atteintes du champ visuel (cf. p.61) hmianopsie bitemporale (atteinte du chiasma optique), hmianopsie latrale homonyme, (atteintes des voies visuelles rtrochiasmatiques, par exemple dans les AVC sylviens superficiels), scotomes centraux, scotomes paracentraux.
Examen de locculomotricit
Explorer les paires crniennes III, IV, VI. Atteinte de la paire crnienne III Extrinsque : ptosis, divergence, paralysie dabaissement, dlvation et dadduction Intrinsque : mydriase, abolition du rflexe moteur Atteinte de la paire crnienne IV Dficit dans le regard en bas et en dedans Menton abaiss du cot de la lsion (attitude vicieuse) Atteinte de la paire crnienne VI Diplopie horizontale homonyme Paralysie dabduction
Action des diffrents muscles occulomoteurs (regard en position primale) et leur innervation Strabismes Dviation des axes oculaires avec un trouble de la vision binoculaires. Diffrents types : horizontal convergent, horizontal divergent, vertical.
Quelques pathologies
Du segment antrieur de lil Infectieux : entropion, extropion, chalazin, dacryocystite, conjonctivite, kratite, uvite antrieure Cristallin : cataracte Trouble de la rfraction myopie, presbytie, strabisme, astigmatisme Atteinte du tonus oculaire glaucome aigu chronique Du segment postrieur Oblitration de lartre centrale et de la rtine (maladie de Horton) Oblitration de la veine centrale de la rtine Hmorragie du vitre dme papillaire Rtinopathie li lHTA, diabte Chorio-rtinite Dchirure, dcollement rtinien Dgnrescence maculaire du nerf optique : NORB, compression du chiasma
Carabook - Lexamen clinique ORL-Stomatologie
ORL-Stomatologie
Signes dappels cliniques
Oreille :
devant tout signe dappel oculaire chez un alcoolo-tabagique, penser au cancer : Otalgie : douleur au niveau de loreille Otorrhe : coulement par loreille (sreux, muqueux, purulent) Hypoacousie : baisse de laudition, tmoin de latteinte de loreille externe, moyenne, interne ou nerf VIII Acouphnes : bruits anormaux perus par le patient Vertiges : sensation errone de dplacement des objets dans lespace
Nez :
Epistaxis : coulement de sang rouge par le nez (liminer une HTA) Rhinorrhe : coulement nasal uni ou bilatral (sreux, muqueuse, purulent) Obstruction nasale (polyre) Anosmie (perte de lodorat)
Larynx, pharynx, buccal :

Dysphonie Dysphagie Gingivorragies Dyspne
Visage :
Douleur (diffuse, localise hmiface) Eruption cutane (rysiple) Paralysie faciale (nerf VII)
Il ny a pas danomalie faciale suprieure si atteinte centrale, signe de Charles Bell (-)
ORL
Examen clinique / Bilatral et comparatif
Oreilles : inspection du pavillon, oreille externe, otoscopie pour analyse du tympan (membrane blanchtre et brillante) Examen des voies aro-digestives suprieures - Inspection, pulsation avec un bon clairage, abaisse langue, analyse des dents, cavit buccale, plancher buccale, amygdale, pilier, voile et luette. - Laryngoscopie indirecte avec analyse du pharynx, du larynx et des cordes vocales.
Carabook - Lexamen clinique Neurologie
Neurologie
Les AVC : 120000/an en France. 3e cause de dcs, mais 1re cause de handicap physique. Facteurs de risque : en cas dHTA (x47), en cas de tabagisme (x1,5), en cas de diabte (x1,2 2).
Interrogatoire
Age, sexe, main dominante. J Motif de consultation. Histoire de la maladie : date de dbut des symptmes, mode dinstallation, horaire, type, sige, signes associs. Prise de mdicaments. Rechercher symptmes touchant les autres organes (cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire, digestif, endocrinien), se rattachant la pathologie neurologique. Antcdents mdicochirurgicaux, psychiatriques personnels et familiaux. Mode de vie
Examen clinique
Lexamen neurologique dun patient se fait debout, assis et en dcubitus.
Marche
Faire marcher le patient, pieds nus, droit devant lui son pas normal ; le talon dun pied devant lautre puis sur les talons et sur les pointes. Le faire se tourner. Evaluer ainsi la force musculaire, le tonus musculaire, la coordination, lquilibre et la sensibilit profonde. Station debout, patient pieds joints, yeux ouverts puis ferms : rechercher
Le signe de Romberg. Mettre le patient debout, pieds joints, yeux ferms. Si pas de modification la fermeture des yeux : trouble crbelleux Si chute latralis la fermeture des yeux : trouble vestibulaire Si chute sans latrisation la fermeture des yeux : trouble de la sensibilit profonde Signe de Romberg rechercher si ATAXIE, explore la voie vestibulaire, voie crbelleuse, de la sensibilit profonde Le faire sasseoir et se lever sans les mains : value force musculaire proximale des membres infrieurs.
Etude de la force musculaire :

Manuvre de BARRE - Essayer de garder les bras tendus en avant (yeux ouverts et ferms) Manuvre de MINGAZZINI - Maintenir les cuisses flchies 90 degr sur le bassin (yeux ouverts et ferms) Il faut donner une TOPOGRAPHIE de latteinte - Paralysie dun hmicorps : hmiplgie - Paraplgie : paralysie des deux membres infrieurs - Ttraplgie : paralysie des quatre membres jusquau cou - Monoplgie : paralysie dun seul membre Si les troubles moteurs sont moins importants, on parle de parsie.
Etude du tonus musculaire :

Recherche : Dune hypotonie (syndrome crbelleux) Dune hypertonie - spastique (cdant brusquement avec retour des segments) : syndrome pyramidal - plastique avec phnomne de la roue dente cdant par coups : syndrome extrapyramidal.
Etude des rexes :

Membres suprieurs, infrieurs (rotulien, achilen) Rflexe cutano-plantaire +++ (membre infrieur) Signe de HOFFMAN (membre suprieur) Rflexe cutano-abdominaux Rflexe crmastrien Rflexe anal, naso-palpbral Rflexe muqueux (cornen, vlopalatin, nauseux) Si rflexe cutano-plantaire (+) = BABINSKI = atteinte centrale (mdullaire ou encphale)
Etude de la coordination des mouvements :

Mouvements lmentaires - Epreuve doigt, nez au membre suprieur ; talon genou au membre infrieur. - Recherche dune dyschronomtrie, dysmtrie, hypermtrie Mouvements alternatifs rapides (faire les marionnettes) - Recherche dadiadococinsie - Recherche dun nystagmus. Ces anomalies se voient lors des syndromes crbelleux (on distingue des signes statiques lis gnralement latteinte du vermis et les signes dynamiques lis latteinte des hmisphres crbelleux) Recherche de mouvements anormaux - Myoclonies, myotonie, crampes - Myokinsies, tremblements (repos, dattitude) Mouvements choriques (chore de syndenham) Mouvements athtosiques Mouvements dyskinsis Mouvements dystonie
Mouvements hmiballisme Mouvements asterixis (alcoolisme) Recherche dun syndrome mning : - Raideur de la nuque - Signe de Kernig, de Barrer - Si temprature : suspecter une mningite - Absence de fivre : suspecter une hmorragie mninge - Syndrome confusionnel - Trouble aigu de la vigilance avec dsorientation temporo-spatiale : rechercher une cause organique ++ Recherche dun syndrome mdullaire avec niveau mtamrique de latteinte : - D6 Mamelon - D8 Xyphode - D10 Ombilic - D12 Hypogastre Au terme de cet examen clinique, il faut avoir dans les premiers temps la capacit de dduire la topographie de latteinte neurologique en distinguant : Atteinte centrale (Babinski, rflexe polycintique) Atteinte priphrique (abolition des rflexes)
Si atteinte priphrique : - Savoir sil sagit dun syndrome myogne ou dun syndrome neurogne - Si syndrome neurogne, savoir distinguer un syndrome radiculaire, plexulaire (brachial, syndrome de la queue de cheval), et tronculaire.
Si atteinte centrale : - Savoir distinguer sil sagit dun syndrome mdullaire ou de lencphale (hmisphre crbraux, noyau gris centraux, tronc central, hmisphre crbelleux)
Palpation
Du crne et du rachis cervical la recherche dune tumfaction, dune douleur localise. Rechercher limitation, douleur lors des mouvements passifs et actifs du cou.
Auscultation
Des artres cervicales la recherche dun souffle.
Nerfs crniens
Nerf olfactif : I Explorer chaque narine laide de substances dont les odeurs sont faciles reconnatre.
Nerf optique : II Acuit visuelle. Champ visuel au doigt. Fond dil.
Nerf oculomoteurs : III, IV, VI Taille, forme, raction la lumire (rflexe photomoteur) et la convergence des pupilles. Aspect des paupires : ptosis, rtraction, rflexe naso-palpbral. Enophtalmie, exophtalmie. Mouvements oculaires automatiques, rflexes, volontaires. Nystagmus : - pendulaire ou ressort, - direction (horizontale ou horizontorotatoire ou autre), - sens (= celui de la phase la plus rapide), - intensit (nombre de secousses en 30 secondes).
Nerf trijumeau : V Branche motrice : - palper les muscles massterins et temporaux, - faire ouvrir la bouche, - mouvements de diduction de la mchoire. Branche sensitive : - rflexe cornen, - sensibilit thermoalgique, superficielle (sauf au niveau de lencoche masstrine innerve par le plexus cervical superficiel). Rflexe massterin : bouche demiouverte, frapper avec le marteau rflexe le doigt de lexaminateur appliqu sur le menton du patient.
V1
V2 V3
Nerf facial : VII Rechercher paralysie de lensemble des muscles de la face. Rechercher asymtrie faciale, effacement du pli nasognien, bouche attire vers le cot sain. Faire siffler, gonfler les joues, fermer les yeux. Recherche du signe de Charles-Bell. Rechercher signe du peaucier de Babinsky. Rechercher hyperacousie douloureuse, agueusie des 2/3 antrieurs de la langue, diminution des scrtions lacrymales et salivaires.
Nerf cochlovestibulaire : VIII Vestibulaire : rechercher syndrome vestibulaire priphrique (vertige rotatoire, nauses, vomissements, dviation des index, manuvre de Fukuda, signe de Romberg, nystagmus horizontal priphrique). Cochlaire : rechercher acouphnes, hypoacousie.
Nerf mixtes : IX, X, XI Glossopharyngien (IX) : - hypoesthsie de lamygdale, du voile, du pharynx, abolition du rflexe nauseux, - nvralgie du glosso-pharyngien, - agueusie du tiers postrieur de la langue, - rechercher signe du rideau. Pneumogastrique (X) et spinal (XI) : - trouble de la dglutition, - asymtrie du voile avec luette dvie du cot sain, - voix nasonne, - paralysie du sterno-cleido-mastoidien et de la partie suprieure du trapze.
Nerf grand hypoglosse : XII Faire tirer la langue et rechercher une dviation de la langue du cot paralys. Possible amyotrophie linguale.
Etude des membres infrieurs

Rechercher lors de linspection amyotrophie, dformations, troubles vasomoteurs, escarres, mouvements anormaux. Coordination motrice : talon sur genou oppos, demander au patient de le faire glisser lentement le long du tibia puis de remonter jusquau genou et de le reposer sa position de dpart (le faire faire des 2 cots). Evaluer le tonus musculaire. Coter la force motrice. Rflexes ostotendineux : rotuliens (L4), achillens (S1). Rechercher clonus de la rotule et trpidation pileptode du pied. Rechercher syncinsies : mouvements involontaires associs la ralisation dun autre mouvement. Rflexe cutan plantaire : stimuler laide dune pointe mousse la face externe de la plante du pied en allant du talon vers les orteils (fig. ci-contre) la recherche dun signe de Babinsky tmoignant dune atteinte pyramidale (extension lente et majestueuse du gros orteil).
Rflexe anal (S4-S5). Etude de la sensibilit (membres infrieurs, suprieurs, tronc). - Tact lger : laide de coton, preuve pique-touche : recherche hypo-, anesthsie. - Sensibilit superficielle douloureuse : rechercher hypalgsie, analgsie, hyperpathie. - Sensibilit thermique : preuve chaud-froid. - Sensibilit vibratoire laide dun diapason : recherche hypopallesthsie. - Sensibilit douloureuse profonde. - Capacit discriminative entre deux points. - Strognosie : reconnatre les objets par le toucher.
Cotation de la force motrice 0) Aucune contraction 1) Contraction visible nentranant pas de mouvement 2) Mouvement possible dans le plan du lit 3) Mouvement possible contre pesanteur 4) Mouvement possible contre rsistance 5) Force musculaire normale.
Sens de position segmentaire , yeux ferms : Placer un des membres du patient dans une position et lui demander de placer le membre controlatral dans la mme position ou en bougeant lgrement le doigt du pied et lui demander si on la boug vers le haut ou vers le bas.
Membres suprieurs
Rechercher lors de linspection une dformation, des fasciculations, des mouvements anormaux, une amyotrophie. Rechercher tremblement de repos, dattitude, essentiel. Rechercher incoordination motrice : dysmtrie, asynergie, dyschronomtrie, adiadococinsie (marionnettes). Coter force musculaire. Rechercher hypertonie extrapyramidale. Rflexes ostotendineux : bicipital (C5C6), stylo-radial (C6), tricipital (C7), cubito-pronateur (C8). Etude de la sensibilit (cf. plus haut).
Tronc
Contraction des muscles abdominaux. Rflexes cutans abdominaux. Rechercher globe vsical. Sensibilit du tronc : D2-D12.
Fonctions suprieures
Langage : conversation, rptition de phrases, excution dordres crits ou oraux, criture spontane, lecture haute voix, expliquer ce qui a t lu, dnomination de certains objets. Praxies : - Rechercher geste qui : na pas de sens (apraxie idomotrice si non ralis), a un sens (apraxie idatoire si non ralis). - Faire dessiner un cube en perspective (apraxie constructive si non ralis). - Faire simuler un habillage (apraxie de lhabillage). Gnosies - Trouble de reconnaissance des objets, des visages sans altration des 5 sens lmentaires. Tests psychomtriques (M.M.S, Wechsler, Benoit-Pichot). Questionnaire Mini Mental State Examination (MMSE)
Les grandes pathologies neurologiques

Systme nerveux priphriques :
Syndrome myogne (myopathie, maladies mtaboliques) Syndrome neurogne Myasthnie (anticorps anti-rcepteur lactylcholine) Poly neuropathie (alcool, diabte) Multineuropathie Polyradiculonvrite ou syndrome de Guillain Barr Syndrome radiculaire, plxulaire, tronculaire Atteinte des nerfs crniens (lombosciatique, syndrome de la queue de cheval)
Algies faciales :
Nvralgies du trijumeau Algies vasculaires Migraine
Systme nerveux central :

Syndrome mdullaire Accident vasculaire crbral = AVC - AV ischmique (AIT, AIC) - Hmorragie - Thrombophlbite crbrale - Syndrome lacunaire Hmorragie mninge (anvrisme ou angiome) Mningite liquide clair, purulente, mningo-encphalite herptique. Tumeurs intracrniennes (mningiomes, gliomes, craniopharyngiome) Hypertension intracrnienne (FO++) Epilepsies (partielle, gnralises, tat de mal) Parkinson SEP (sclrose en plaques) Syndrome dmentiel (maladie dAlzheimer)
Coma = Score de Glasgow

Ouverture des yeux = Y - Spontane = 4 - Au bruit ou parole = 3 - la douleur ou provoqu par un stimulis nocicptif = 2 - Absente = 1 Rponse verbale = V - Adapte = 5 - Confus = 4 - Inappropri = 3 - Incomprhensible = 2 - Absente = 1 Rponse motrice = M - Obit lordre verbal = 6 - Adapt la stimulation douloureuse = 5 - Non adapte = 4 - Flexion rflexe du membre suprieur (dcortication) = 3 - Enroulement (dcrbration) = 2 - Absente = 1 Calcul du score de Glasgow : Y + V + M de 3 15 Coma grave si le score est infrieur ou gal 7
Les grandes pathologies
Syndromes mdullaires
Section mdullaire complte Etiologies Paraplgie ou ttraplgie flasque Anesthsie tous les modes au-dessous du niveau de la lsion Abolition de tous les rflexes au-dessous du niveau de la lsion (si lsion complte) Smiologie Compression mdullaire non traumatique SEP Ischmie mdullaire transverse totale Traumatisme vertbral
Atteinte de la corne antrieure Etiologies Syndrome neurogne priphrique moteur pur, sans signe sensitif Crampes, fasciculations Smiologie Sclrose latrale amyotrophique Poliomylite antrieure aigu Maladies neuro-dgnratives
Cordonal postrieur Etiologies Atteinte de la sensibilit proprioceptive et discriminative dans le territoire homolatral sous-jacent la lsion avec respect des sensibilits thermique, douloureuse et tactile Trouble du sens de position Trouble de discrimination tactile entre 2 points Astrognosie Paresthsies, douleurs fulgurantes, signe de Lhermitte Smiologie SEP Compression mdullaire Syphilis tertiaire
Syringomylique Etiologies Atteinte de la sensibilit thermoalgique dans un territoire suspendu, avec respect de la sensibilit tactile et profonde Smiologie Syringomylie Tumeurs
Brown-Sequard Etiologies Syndrome pyramidal homolatral la lsion Atteinte de la sensibilit proprioceptive et tactile discriminative homolatral la lsion Atteinte de la sensibilit thermo-algique controlatral la lsion Smiologie SEP Compression mdullaire
Sclrose combine de la moelle Etiologies Syndrome pyramidal Syndrome cordonal postrieur Atteinte bilatrale Smiologie Maladie de Biermer Compression mdullaire Infection VIH
Cordonal antrolatral Etiologies Atteinte lective des sensibilits thermoalgiques dans le territoire controlatral sous-jacent la lsion Syndrome pyramidal homolatral la lsion Smiologie SEP Compression mdullaire
Compression mdullaire Etiologies Syndrome lsionnel Syndrome sous lsionnel Syndrome rachidien sans signe neurologique au-dessus du niveau du syndrome lsionnel Smiologie Fracture vertbrale Mylopathie cervicoarthrosique Neurinome Mningiome SEP Spondylodiscites bactriennes
Syndrome de la queue de cheval :

Queue de cheval = racines L2 S5 Paralysie des membres infrieurs Abolition des rflexes (rotuliens, achylens) Anesthsie tous les modes (membres inf., prine, organes gnitaux externes) Radiculalgies Troubles gnito-sphinctriens
Syndrome parkinsonien (en 3 mots) : Hypertonie ou rigidit Akinsie Tremblement de repos
Carabook - Lexamen clinique Pneumologie
Pneumologie
Bronchite chronique : > 2,5 millions de Franais (4 hommes pour 1 femme) : 30 000 dcs/an (2x les cancers broncho-pulmonaires). Principal facteur de risque : tabagisme.
Interrogatoire
Age, sexe. Origine ethnique. Mode de vie (loisirs, profession). Rechercher immunodpression. Vaccinations (B.C.G). Consommation tabagique : valuer en paquets/annes. Antcdents personnels et familiaux. Rechercher signes fonctionnels : - Toux : date dapparition, horaire, frquence, circonstances dclenchantes, productive ou sche, - Expectoration : purulente, muqueuse, mixte, mousseuse, rouille, hmoptoque, - Dyspne : circonstances de survenue (repos, effort, dcubitus dorsal), horaire, facteurs dclenchants, type, cycle respiratoire, frquence respiratoire (bradypne, polypne), amplitude, dure, bruits respiratoires associs, - Wheezing : sifflement respiratoire, - Cyanose : coloration bleute des tguments et des muqueuses, - Douleur thoracique : cf. smiologie cardiologique,
- Hmoptysie : rejet de sang par la bouche provenant des voies ariennes sous-glottiques. Eliminer un saignement stomatologique, ORL, une hmatmse. Rechercher signes de dtresse respiratoire. Apprcier abondance du saignement.
Inspection
Etat gnral. Aspect du thorax : forme, mobilit, symtrie, anomalies anatomiques. Distension thoracique. Signe de Hoover : pincement de la base du thorax linspiration. Rechercher dme cervico-facial en plerine, circulation veineuse collatrale de la partie haute du thorax, distension des veines jugulaires (syndrome cave suprieur). Frquence respiratoire. Tirage intercostal, sterno-cleido-mastoidien. Haleine ftide. Sueurs. Hippocratisme digital. Rechercher modifications de la voix.
Hippocratisme digital
Palpation
comparative)
(bilatrale, symtrique,
Lexaminateur doit poser plat ses mains rchauffes de part et dautre du thorax du patient. Faire dire 33. Evaluer la transmission des vibrations vocales la paroi thoracique : abolition, normale, augmentation. Rechercher douleur paritale, emphysme sous-cutan. Exploration des aires ganglionnaires.
Percussion
comparative)
Lextrmit du mdius percute la main controlatrale de lexaminateur pose plat sur le thorax du patient. Rechercher matit (diminution de la sonorit), tympanisme (augmentation de la sonorit).
Pneumothorax
Immobilit de lhmithorax atteint Tympanisme Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vsiculaire Apprcier la tolrance clinique : - signes dinsuffisance, respiratoire aigu - signes de compression, - signes de dglobulisation.
Epanchement pleural liquidien

Matit Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vsiculaire Frottement pleural (peru aux 2 temps respiratoires) Souffle pleurtique Rechercher galement signes de mauvaise tolrance
Auscultation
comparative)
Demander au patient de respirer la bouche ouverte. Examen du thorax en arrire, en avant, latralement. Murmure vsiculaire bilatral et symtrique sans bruits surajouts ltat normal.
Bruits anormaux
Cornage : traduit un obstacle sousglottique. Wheezing : sifflement localis, inspiratoire, expiratoire ou aux 2 temps respiratoires. Rles sibilants : aigus, sifflants, expiratoires, bilatraux, non modifis par la toux. Ronchis : graves (tonalit), inspiratoires et expiratoires, modifis par la toux. Rles crpitants : bruits fins, secs, gaux entre eux, clatant en bouffes en fin dinspiration (bruit de sel que lon jette dans une pole huile chaude). Rles sous-crpitants : plus gros et humide que les crpitants. Asymtrie ou silence auscultatoire. Frottement pleural : bruits secs, rugueux, peru aux 2 temps de la respiration, disparat en apne (diagnostic diffrentiel avec le frottement pricardique). Souffle tubaire : bruit rude, de haute tonalit, peru aux 2 temps respiratoires, en regard dun foyer pulmonaire. Frquence cardiaque, tension artrielle
Rechercher un pouls paradoxal :

Prendre le pouls radial. Sentir diminution de lintensit du pouls linspiration. Explication physiopathologique : augmentation de la prcharge du ventricule droit et rduction de la fraction djection ventriculaire gauche en rapport avec une augmentation de sa postcharge et/ou un phnomne dinterfrence ventriculaire.
Pathologies o lon retrouve un pouls paradoxal : Pneumothorax compressif. Embolie pulmonaire massive. Ncrose du ventricule droit. Tamponnade. Asthme aigu grave.

Insufsance respiratoire aigu
Pneumologiques : Polypne, bradypne Cyanose Sueurs profuses Contracture des muscles abdominaux lexpiration Tirage Battement des ailes du nez Respiration abdominale paradoxale Toux inefficace
Cardio-vasculaires : Tachycardie > 120/min signes de choc PA systolique < 80 mmHg Signes droits : dme des membres infrieurs, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire, signe de Harzer
Neuropsychiques : Agitation, torpeur Astrixis Angoisse Coma
Pneumopathies bactriennes
Pneumocoque Dbut brutal Fivre, frissons Douleur basithoracique Expectoration rouille Herps labial possible Matit Augmentation des vibrations vocales Rles crpitants Souffle tubaire Pas de signes extra-respiratoires (sauf complications)
Lgionnelle Dbut rapidement progressif Fivre, frissons Confusion, agitation Oligurie Myalgies Douleurs abdominales, diarrhe
Mycoplasme Dbut progressif Fivre peu leve Rhino-pharyngite Toux sche Cphales Myalgies
Anarobies Terrain : hygine bucco-dentaire mauvaise, alcoolisme, fausses routes Haleine ftide Etat gnral altr
Pneumonie franche lobaire aigu
Pneumocystose
Embolie pulmonaire
Clinique : Aucun signe spcifique. Survenue brutale. Dyspne, polypne. Douleur thoracique. Toux sche. Hmoptysie. Fivre (38c). Angoisse. Douleurs abdominales. Rechercher signes de phlbite. Terrain favorisant : post opratoire, alitement prolong, grossesse, postpartum, cancers, hmopathies, anomalies de lhmostase, patiente sous stoprogestatifs.
Signes cliniques de gravit : Signes droits. Tachycardie > 120/min. Signes de choc. PAS < 80 mmHg. Syncope au lever. Douleur coronarienne-like.
Quelques pathologies
Asthme - Difficult respiratoire lie une obstruction branchique (li au spasme, hyperscrtion) - Evolution par crises (risque dtat de mal asthmatique) Cancer : - Pleural (msothlium) - Poumon : Non petite cellule (pidermoide) A petites cellules Carcinode Syndrome interstielle : - Fibrose - Sarcodose Traumatisme ferm du thorax (hmothorax) Allergie respiratoire Atteinte pleurale (panchement, pneumothorax) Bronchite chronique, emphysme Dilatation des bronches Insuffisance respiratoire (restrictive, obstructive)
Carabook - Lexamen clinique Cardiologie
Cardiologie
180 000 dcs par maladies cardiovasculaires par an en France. 110 000 infarctus du myocarde par an en France. Un rflexe : le 15. Lutte contre les facteurs de risque.
Interrogatoire
Dyspne
Quantifier la dyspne selon la classification de la NYHA : - Stade I : pas de gne fonctionnelle. - Stade II : gne fonctionnelle apparaissant pour des efforts importants. - Stade III : gne survenant pour des efforts modrs. - Stade IV : dyspne de repos ou orthopne. Rechercher des arguments permettant de rattacher ce symptme une pathologie cardiaque (effort dclenchant, caractre, douleur thoracique, temps et modalit de retour une respiration normale). - Type : deffort Survenue : Escaliers Caractres : Essoufflement Arguments : Cde larrt - Type : dcubitus Survenue : Allong Caractres : Suffocation Arguments : Cde en position assise - Type : Cheynes-Stokes Survenue : Alit Caractres : Cyclique Arguments : Troubles crbraux - Type : embolie pulmonaire Survenue :Terrain particulier Caractres : Polypne Arguments : Point de cot
Douleurs
Rechercher le sige, le type, les irradiations, les facteurs dclenchants, aggravants, soulageant la douleur, dautres signes cliniques associs (hpatalgie deffort). Moyen mnmotechnique : P : Pricardite I : IDM E : Embolie pulmonaire D : Dissection aortique Angor Sige : Transversal Type : Serre, comprime Survenue : Effort (ou repos) Caractres : Trinitro-sensible Pricardite Sige : Prcordial Type : Prolonge Survenue : Contexte grippal Caractres : Trinitro-rsistante Dissection aortique Sige : Douleur traante Type : Intense +++ Survenue : HTA Caractres : Inhibe linspiration profonde Pleuro-pulmonaire Sige : Basi-thoracique Type : Transfixiante Survenue : Contexte infectieux Caractres : Dyspne Paritale Type : En clair Survenue : Reproduite la palpation Caractres : Augmente la toux
Dissection aortique :
TYPE I : Naissance aorte ascendante, extension la crosse TYPE II : Naissance aorte descendante, sans extension daval TYPE III : Naissance dans laorte descendante, avec extension distale
Palpitations
mode de survenue : aigue ou chronique sur cur sain ou pathologique recherche des signes dhyperthyrodie - Type : Fibrillation auriculaire Caractres : Rapide, anarchique Fin : Progressive Commentaires : Arythmie complte - Type : Flutter auriculaire Caractres : Rgulier Fin : Provoque Commentaires : FC = 150/min au repos ou leffort - Type : Extrasystoles Caractres : Battements violents, intermittents Fin : Rptition Commentaires : Prendre le pouls - Type : Tachycardie paroxystique de Bouveret Caractres : Rgulier, dsagrable, non douloureux Fin : Brusque, Crise polyurique Commentaires : Manuvre vagale peut abrger la crise
Claudication intermittente des membres infrieurs

Primtre de marche. Sensation de crampe, douleur de marche surale, crurale ou fessire. Le patient sarrte ou ralentit sa marche. Rechercher une impuissance rcente. Rechercher dautres atteintes vasculaires (carotides, coronaire, aorte). Classication de LERICHE et FONTAINE - Stade I : stnose sans gne fonctionnelle. - Stade II : faible (primtre large > 500m) fort (primtre serr < 100 m) - Stade III : douleurs de repos. - Stade IV : ulcrations, ncrose. Facteurs de risque cardiovasculaire - Endogene : sexe, ge, hrdit - Mode de vie : stress, sdentarit, tabac - EXOGENE : - HTA Diabte (type 1 et type 2) Hypercholestrolmie (LDL) = mauvais cholestrol, surcharge pondrale
Inspection
Frquence respiratoire. dme des membres infrieurs. Varices. Asymtrie des membres infrieurs.
Palpation
Choc de pointe
Patient en dcubitus dorsal ou latral gauche. Paume de la main pose plat puis doigts en crochet dans les espaces intercostaux. La pointe peut tre dvie vers la ligne axillaire et/ou abaisse dans le 5e ou 6e espace intercostal gauche.
Signe de Harzer
Recherche avec le pouce des battements du ventricule droit dilat au creux pigastrique. Recherche dun foie cardiaque (tmoigne dune insuffisance ventriculaire droite ou globale) : - Palper le bord infrieur du foie en commenant dans la fosse iliaque droite, main plat, en remontant vers le rebord costal chaque mouvement dexpiration et en la bloquant linspiration suivante. - Reprer le niveau o le foie vient buter sur les doigts. - Evaluer le dbord par rapport au rebord costal, sur la ligne mdioclaviculaire. - Mesurer en travers de doigts. Rechercher une turgescence jugulaire spontanment prsente en position demi-assise, ou provoque par la pression douce et continue avec la paume de la main du dbord hpatique (reflux hpatojugulaire). dmes des membres infrieurs ; Rechercher le signe du godet.
Examen des artres

Examen bilatral et symtrique Artres tibiales postrieures : les doigts de la main, lgrement flchis en crochet, palpent la cheville du patient sur toute la longueur de la gouttire rtromallolaire, droite et gauche. Artres pdieuses : palper le cou de pied du patient laide de la face palmaire des phalanges. Artres poplites Artres fmorales au pli de laine Aorte abdominale : palpable chez le sujet maigre, entre la xiphode et lombilic en partant de la fosse iliaque gauche et en recherchant les battements du bord gauche de laorte. Artres radiales : au niveau de la gouttire radiale du cot du pouce.Pouls synchrone de la systole. Artres humrales : au-dessus du pli du coude la face antro-interne du bras. Artres cervicales (carotidienne) : au niveau de la gouttire radiale du cot du pouce.
Examen veineux des membres infrieurs Un examen veineux normal nlimine pas formellement une thrombose veineuse profonde dbutante. Apprcier douleur, chaleur, rougeur des membres infrieurs. Recherche dun dme blanc unilatral. Rechercher une douleur provoque par les doigts en crochet comprimant la ligne mdiane de chaque mollet. Signe de Homans : flexion dorsale du pied entrane une douleur du mollet du cot de la thrombose. Varices : dilatations veineuses superficielles, favorises par la station debout immobile ou assis et par la chaleur.
Percussion
Recherche dun panchement pleural pouvant tre un signe dinsuffisance cardiaque.
Auscultation
4 foyers dauscultation en cardiologie :
La dcouverte dun souffle cardiaque peut tre soit de cause fonctionnelle (exemple : anmie) soit li une atteinte valvulaire soit une cardiomyopathie obstructive. 1) Foyer aortique : 2e espace intercostal droit 2) Foyer pulmonaire : 2e espace intercostal gauche et bord gauche sternal haut 3) Foyer xiphodien : (valve tricuspide) auscultation au creux pigastrique 4) Pointe ou apex : foyer mitral Rechercher si les bruits normaux du cur sont modifis (B1, B2). Rechercher bruits surajouts : click msosystolique du prolapsus valvulaire mitral, bruits de galop, sourds ou galop de sommation. Rechercher des souffles et irradiations.
Valvulopathies Rtrcissement mitral : roulement diastolique (apex, mesocardiaque) Rtrcissement aortique : souffle systolique (foyer aortique) irradiation carotidienne Insuffisance mitrale : souffle systolique (apex) irradiation axillaire gauche Insuffisance aortique : Souffle diastolique (bord gauche du sternum) Si fivre dans un contexte de VALVULOPATHIE, penser toujours liminer une ENDOCARDITE Analyse ORL STOMATOLOGIE : possibilit de porte dentre de linfection.
Mesure de la pression artrielle

Valeurs normales de la pression artrielle : < 140 mmHg pour la systolique, < 90 mmHg pour la diastolique. Au repos, au moins 20 minutes avec mesure aux deux bras, allong et debout (pour liminer une hypotension orthostatique) (si HTA, reprendre la TA 30 minutes aprs au repos)
Auscultation pulmonaire
Rechercher bruits surajouts (rles crpitants, sibilants). Rechercher des rles crpitants bilatraux faisant suspecter un OAP ou subOAP Rechercher clat de B2 au foyer pulmonaire.
Auscultation des artres cervicales
Carabook - Lexamen clinique Hpato-gastro-entrologie
Hpatologie-gastroentrologie
Cirrhose alcoolique :
200000 cas/an (France). origine alcoolique dans 90% des cas.
Hpatite B :
90% de gurison, 10% de portage chronique. 100000 nouveaux cas/ an.
Cancer du clon
Cancer le plus frquent: 30000 nouveaux cas/an. 80% des cancers colo-rectaux sont une dgnrescence dun polype.
Interrogatoire
Age, sexe. Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux. Mode de vie, en particulier lalcool ++, et rgime alimentaire (repas gras, hypercalorique) Recherche de prise mdicamenteuse - Gastrotoxiques = aspirine, anti-inflammatoire avec risque gastrique (ulcre) - Hpatotoxique = hpatites mdicamenteuses avec urgence hpatite fulminante) Mode de vie sexuel (IST) ou transfusion sanguine ou TOXICOMANIE (risque dhpatite B) Recherche de signe danorexie ou de boulimie Recherche des antcdents opratoires digestifs (risques de brides pouvant crer des occlusions) Recherche de signes fonctionnels (voir pages suivantes)
Douleur ulcreuse
Epigastrique Peu dirradiation Intensit modre Postprandiale Dure : 30 min 1 h Sensation de crampe, de faim douloureuse Calme par la prise daliments, antiacides Frquence des crises : 2 3 fois par an Douleur rythme par les repas et priodique Pas de signes associs ou peu
Douleur pancratique
Epigastrique ou hypochondre gauche Irradiation postrieure gauche ou droite Intense +++ Dclenche par repas abondant Dure : 2 3h parfois 2 3j A type de broiement Position antalgique en chien de fusil Intolrance digestive
Douleur colique
Abdominale, tournante Irradiation postrieure possible Intense +++ Aucun facteur dclenchant Dure brve Evolution spasmodique avec paroxysmes Calme par mission de gaz, exonration Association possible de diarrhe, constipation, ballonnement abdominal
Douleur du grle : Syndrome de Koenig

Sige variable Pas dirradiation Intensit modre Dure brve : quelques minutes voire 30 min Spasmodique Fin brutale Association de ballonnements, diarrhe, vomissement, fivre
Colique hpatique
Epigastrique ou hypochondre droit Irradiation postrieure mdiane ou droite et ascension vers lpaule Intense Souvent dclench par repas riche en graisse Dure prolonge avec renforcement paroxystique A type de crampe, broiement Pas de position antalgique Calme par antispasmodiques, antalgiques Inhibition de la respiration, nauses, vomissement
Selles
Normal : mission volontaire, indolore, avec une frquence d1 3 fois par jour 3 fois par semaine
Diarrhes
Rechercher linterrogatoire : Etat du transit intestinal antrieur. Mode dinstallation. Facteurs dclenchants. Rmissions, caractre continu. Frquence. Impriosit. Aspect des selles. Prise de laxatifs, traitements suivis. Signes associs.
Diarrhe motrice Selles matinales, postprandiales Petit volume Imprieuses Prsence daliments non digrs Ralentisseurs du transit efficaces Pas dAEG
Diarrhe scrtoire Selles liquides, fcales Abondantes +++ Pas dinfluence du jene Peu ou pas de signes associs : fivre, douleurs abdominales
Diarrhe osmotique Selles liquides Dabondance variable Pas dhoraire particulier Cde lors du jene
Maldigestion Malabsorption Diarrhe chronique Atteinte du grle ou bilio-pancratique
Constipation
Ralentissement du transit intestinal dans lensemble du colon avec des missions infrieures 3 par semaine Signes associs possibles : mtorisme, ballonnement abdominal voire douleur de type colique. Il existe la constipation terminale due un dfaut de fonctionnement de lappareil sphinctrien et/ou du rectum. Fausse diarrhe des constips : aprs un pisode de constipation, mission dun bouchon dur puis de selles liquides. Rechercher des arguments en faveur dune tiologie organique : anciennet de la constipation, notion daggravation rcente, nouveaux troubles fonctionnels, missions sanglantes, alternance diarrhe/constipation, altration de ltat gnral (AEG).
Hmorragies digestives
Mlna
Sang digr, mis par lanus Origine du saignement : tout le tube digestif sauf le sigmode, rectum et anus Selles noires, nausabondes ou stries si saignement minime Rechercher notion dhmatmse, ulcre, prise de mdicaments
Rectorragies
Emission de sang rouge par lanus Abondance variable Rechercher contexte de survenue, chronologie du saignement par rapport aux selles, transit, apptit, signes associs Causes : polype ou cancer, hmorrodes, fissure anale
Hmatmse
Emission de sang rouge ou noir non ar, au cours dun effort de vomissement, souvent ml de caillots et de dbris alimentaires. Rechercher antcdents dhmorragie digestive, dautres hmorragies, prise danti-inflammatoires ou danticoagulants, consommation dalcool.
Causes :
Ulcre gastroduodnal. Varices. Erosions. Syndrome de Mallory-Weiss. sophagite. Cancer.
Vomissements
Expulsion active du contenu digestif par la bouche Prciser horaire, circonstances dclenchantes, signes associs.
Causes digestives :
Occlusion intestinale. Appendicite. Pritonite. Invagination intestinale aigu (chez lenfant). Stnoses pyloro-duodnales. Statose hpatique. Gastro-entrites.
Dysphagie
Sensation de gne au cours de la dglutition ( linterrogatoire, il faut distinguer sil sagit dune dysphagie organique ou fonctionnelle) La dysphagie organique est progressive, dabord aux liquides puis aux solides. Consommation dalcool, tabac. Prise mdicamenteuse. Exposition, consommation de toxiques. Dysphagie progressive, capricieuse, ressentie haut. Pyrosis, rgurgitations. Douleurs. Toux positionnelle et/ou nocturne, la dglutition. Altration de ltat gnral.
Douleurs abdominales :
Il faut localiser la douleur - Hypocondre droit, pigastre, hypocondre gauche - Flanc droit, ombilic, flanc gauche - Fosse iliaque droite, hypogastre, fosse iliaque gauche Son aspect volutif, irradiation.
Rechercher un syndrome rectal :

Faux besoins Epreintes : colites violentes prcdent les vacuations Tnesmes : tension douloureuses avec sensation de brlure et envie continuelle daller la selle.
Inspection
Etat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement (poids +++). Rechercher troubles du comportement. Cicatrice(s) abdominale(s). Respiration abdominale. Ictre cutano-muqueux. Astrixis. Circulation veineuse collatrale souscutane abdominale. Foetor hepaticus : haleine ammoniacale. Angiomes stellaires. Erythrose palmo-plantaire. dmes des membres infrieurs, de la paroi abdominale, aspect de lombilic. Hippocratisme digital. Ongles blancs. Dpilation. Gyncomastie. Purpura, ecchymoses, gingivorragies. Mtorisme abdominal. Augmentation du volume abdominal.
Angiomes stellaires
Palpation
Examiner labdomen, mains rchauffes, plat, cadran par cadran. Rechercher sensibilit, dfense, contracture abdominale. Orifices herniaires. Recherche splnomgalie : cf. aires ganglionnaires et splnomgalie. Rechercher une grosse vsicule : - Non palpable ltat normal. - Masse piriforme limites nettes, sous-hpatique, antrieure, mobile avec la respiration. Ascite : panchement liquidien de la cavit pritonale. Rechercher point de Mc Burney (douleur dappendicite). Rechercher masse abdominale : sige, taille, limites, sensibilit, mobilit, consistance.
Ascite aprs ponction
Recherche hpatomgalie :
Patient en dcubitus dorsal, jambes replies, respirant la bouche ouverte. Evaluer bord infrieur et face antrieure (sige, consistance, morphologie). Douleur provoque ou non. Normalement : le foie ne dpasse pas le rebord costal dans lhypochondre droit ; taille 11 cm, sur la ligne mdioclaviculaire ; mousse, rgulier, indolore. Recherche reflux hpatojugulaire, turgescence des veines jugulaires (foie cardiaque).
Manuvre de Murphy :
La palpation de la rgion vsiculaire peut entraner une douleur avec inhibition respiratoire du patient. Elle est positive si elle rappelle au patient la douleur de colique hpatique.
Percussion
Recherche matit ou tympanisme (hypersonorit). Permet de prciser les limites de lhpatomgalie et de la splnomgalie. Ascite : matit dclive, changeant avec la position du malade. Mtorisme abdominal : tympanisme.
Auscultation
Temprature, frquence cardiaque, tension artrielle Recherche bruits hydro-ariques Recherche souffle vasculaire hpatique Toucher rectal : - explore appareil sphinctrien, - rectum, canal anal, - cul de sac de Douglas, - recherche sang sur le doigtier.
Pathologie du foie
Score de Child :
Colution 1
- Ascit : 0 - Encphalopathie : 0 - TP : > 54 - Albumine : > 35 g/l - Bilirubine : < 30
Colution 2
- Ascit : Lame - Encphalopathie : Astrixis - TP : 44 55 - Albumine : 28 35 g/l - Bilirubine : 30 50
Colution 3
- Ascit : Volumineuse - Encphalopathie : Coma - TP : < 44 - Albumine : < 28 g/l - Bilirubine : > 50
Evolution de la gravit dune cirrhose :

CHILD A : Score 5 - 6 CHILD B : Score 7 - 9 CHILD C : Score 10 - 15
Pathologie du Pancras : pancratite aigue

A ladmission
Age > 50 ans Leucocytose > 16000/mm3 Glycmie > 2g/l ou 11mmol/l LDH > 350UI/l > 1.5xn SGOT > 250 UI/l (> 6xN)
Les 48h initiales

Chute de Hte > 10% Evolution de lazotmie > 0.5g/l ou >1.8mmol/l Calcmie < 80mg/l ou < 2mmol/l PaO2 < 60mo Hg Dficit alcalin > 4 meq/l Squestration liquidienne estime >6l La mortalit de la pancratite aigue est denviron : 33 % : lorsque que 3 critres sont prsents 58 % : pour 5 critres 100 %: partir de 7
Diagnostics voquer devant une douleur abdominale fbrile en dehors des pritonites
Carabook - Lexamen clinique Urologie - Nphrologie
Urologie - Nphrologie Urologie

Infections urinaires : Infection nosocomiale la plus frquente (15% des sonds ont une bactriurie).
Interrogatoire
Age, sexe, recherche dantcdents, de diabte ou HTA (nphropathie diabtique ou nphroargiosclrose) Prise mdicamenteuse (mdicaments nphrotoxiques) Injection iode +++ Dysurie voir anurie Recherche dun syndrome polyuro polydypsique Nycturie (besoin duriner la nuit) Tnesme vsicale (crampes douloureuses avec besoin imprieux duriner) Douleur lombaire (liminer une colique nphrtique ou une pylonphrite surtout si il y a de la fivre) Oedmes des membres infrieurs (uni ou bilatral, blanc? noirs ? prenant le godet ?) Toucher rectal (analyse de la prostate, aspect, duret, taille) NB : le dosage de taux de PSA se fera toujours distance du toucher rectal (risque de faux positif +++) Dysurie : difficult uriner. Brlure mictionnelle. Pollakiurie : mictions frquentes et peu abondantes.
Impriosit mictionnelle : besoin irrsistible daller uriner. Sensation de miction incomplte avec pesanteur pelvienne. Hmaturie : macroscopique, microscopique : - Initiale : origine urtroprostatique, cervico-urtrale - Totale : origine rnale - Terminale : origine vsicale Hmospermie Incontinence urinaire - Date dapparition, caractre permanent ou non, relation avec leffort, gne fonctionnelle, persistance de mictions normales. - Rechercher facteurs favorisants dinfection urinaire : relations sexuelles, trouble du transit, priode pr ou postmenstruelle, infections gyncologiques, insuffisance et excs dhygine prinale, prise insuffisante de boissons, mnopause, grossesse, diabte, prolapsus gnital, immunodpression, obstacle lvacuation des urines. - Libido, impuissance (organique, psychogne). - Augmentation de volume dune bourse. - Gne, pesanteur testiculaire. - dmes des membres infrieurs.
Colique nphrtique a) Apparition brutale b) Douleur vive, intense c) Paroxystique d) Sige : fosse lombaire e) Irradiation : descendante vers les organes gnitaux externes f) Agitation possible g) Pas de fivre h) Signes digestifs trompeurs : nauses, vomissements, ilus rflexe
Palpation
Palpation bimanuelle du rein : patient en dcubitus dorsal, une main sous la rgion lombaire et lautre dans lhypochondre puis dans la fosse iliaque (normalement, on ne sent pas le rein). Contact lombaire : contact peru par la main lombaire quand la main antrieure dprime la paroi abdominale. Rgion abdominale (foie, rate, pelvis). Globe vsical : masse hypogastrique, tendue, pouvant remonter jusqu lombilic, convexe en haut, mat la palpation, douloureux (rtention aigu durine) ou indolore (rtention chronique durine). Organes gnitaux externes chez lhomme : - dplisser le scrotum, - vaginale examinable que si pathologique, - testicule : soupeser le testicule, immobiliser le testicule avec une main et de lautre, apprcier sa taille, sa consistance, sa sensibilit, Hydrocle (accumulation de liquide dans la vaginale): tumfaction dmateuse, lisse, rgulire, fluctuante des bourses distendant la vaginale. Diagnostic confirm par la transillumination. Hmatocle (accumulation de sang dans la vaginale): non transilluminable. Varicocle : dilatation variqueuse des veines du cordon. Funiculite : inflammation de tout le cordon.
- pididyme : tte (au pole suprieur du testicule, souple, lastique ; queue au pole infrieur, souple, lastique), - Cordon : canal dfrent (fin, calibre rgulier, rond, souple) ; veines. Palpation des seins : recherche gyncomastie chez lhomme. Aires ganglionnaires. Toucher vaginal : cf. gynco. Toucher rectal chez lhomme normal : - systmatique aprs 50 ans, - patient en dcubitus dorsal, sur un plan dur, cuisses en hyperflexion, vessie vide, - doigtier avec vaseline, - geste associ la palpation hypogastrique, - sphincter anal tonique, - rgularit et souplesse de la muqueuse rectale, - prostate : aspect de chtaigne, de 2 3 cm de large et de haut, bien dlimite, ferme et lastique, avec un sillon mdian, faces antrolatrales non explores. Adnome de prostate - Hypertrophie prostatique, lisse, rgulire, indolore, de consistance lastique - Sillon mdian effac, bombant dans le rectum - Evaluer son volume Cancer de prostate : lsion indure, irrgulire, non douloureuse de la prostate, limite celle-ci ou la dbordant
Percussion
Globe vsical : mat la percussion. Gros rein : masse qui donne le contact lombaire barre en avant par la sonorit colique : sonore la percussion.
Nphrologie
Insuffisance rnale aigu : 5% des hospitalisations. Insuffisance rnale chronique : 25000 dialyss ou transplants rnaux en France. Elments cliniques communs avec lurologie
Interrogatoire la recherche des signes fonctionnels

Protinurie : anciennet de ce symptme, mode de dcouverte. Antcdents personnels et familiaux de pathologies uro-nphrologiques. Hmaturie : cf. urologie. dmes.
Clinique
Prise systmatique de la tension artrielle aux deux bras, couch, debout (recherche dhypotension orthostatique) Recherche de signe de dshydratation (muqueux, plis cutans +++) Avoir toujours le rflexe dune analyse bandelette urinaire : recherche de nitrites ++ (infection), glycosurie, protinurie, hmaturie

Insufsance rnale aigu
Fonctionelle Oligoanurie Augmentation de lure > la cratinine Urines concentres Hypoperfusion rnale Causes : - Hypovolmie avec ou sans hypotension - Chocs cardiogniques, septiques, toxiques - Syndrome hpatornal
Obstructive Faire touchers pelviens Investigations radiologiques (ASP, chographie voire scanner) Causes : - Anomalies congnitales du tractus urinaire - Anomalies neurologiques - Lithiase urinaire - Traumatismes - Infections - Tumeurs - Mylome - Leucmies
Organique, diffrents types : Ncrose tubulaire aigu Nphropathie interstitielle aigu (infectieuse, toxique) Origine glomrulaire Origine vasculaire Toujours rechercher et liminer une cause obstructive
Le syndrome nphritique
Dbut brutal (fivre, cphales, douleurs abdominales et lombaires) ou progressif (dmes dclives, prise de poids, asthnie). 1) Syndrome dmateux : dmes blancs, mous, dclives, prenant le godet. Possibles panchements pleuraux, pritonaux, OAP, dme crbral.
dme des pieds
2) HTA modre (fond dil normal) 3) Syndrome urinaire : Oligurie. Protinurie>1g/24h non slective. Hmaturie microscopique parfois macroscopique, ECBU strile. Insuffisance rnale ou non. Causes : - Glomrulonphrite aigu post-infectieuse (streptocoque A bta hmolytique). - Forme membranoprolifrative. - Lupus, cryoglobulinmie. - Maladie de Berger. - Purpura rhumatode.
Le syndrome nphrotique
Dfinition biologique : Protinurie slective > 3g/24h. Hypoprotidmie < 60g/l. Hypoalbuminmie < 30 g/l.
Clinique : Prise de poids. Pas dHTA. Pas dhmaturie. Pas dinsuffisance rnale organique. dmes. Epanchements sreux possibles. Un syndrome nphrotique est pur en labsence dhmaturie, dHTA et dinsuffisance rnale ; impur sinon.
En plus des paramtres biologiques de dnition : Hyperlipidmie. Augmentation de la VS. Hypocalcmie. Diminution de lATIII. Complment normal. Possible insuffisance rnale fonctionnelle. Causes : - Nphrose lipodique (1re cause de syndrome nphrotique pur de lenfant). - Glomrulopathie extramembraneuse. - Hyalinose segmentaire et focale. - Glomrulopathie membranoprolifrative.
Les dshydratations
Dshydratation extracellulaire : perte deau et de sodium (natrmie normale) Clinique : Pli cutan Cernes orbitaires, hypotonie des globes Hypotension orthostatique Perte de poids Asthnie Veines plates Causes : Pertes digestives (vomissements, diarrhes, occlusion intestinale) Pertes cutanes (brlures, dermatoses suintantes) Pertes rnales (polyuries, insuffisance surrnale, diurtiques, phropathies avec perte de sel)
Dshydratation intracellulaire : perte deau > perte de sodium Clinique : Scheresse des muqueuses Soif Perte de poids Fivre Troubles neurologiques : confusion, convulsions, somnolence, coma, hmatome sous-dural chez lenfant et le sujet g Causes : Pertes rnales : diabte insipide Pertes extrarnales : cutanes, digestives (sujets ne pouvant boire), pulmonaires (ventilation artificielle)
Hyponatrmies
H. de dpltion + signes de D.E.C Natriurse > 20 mmol/l : - polykystose rnale - polyuries osmotiques - insuffisances surrnales - prise de diurtiques - N.I.C Natriurse < 20 mmol/l : - pertes extrarnales (digestives, cutanes)
H. de dilution avec hydratation cellulaire normale SIADH Myxoedme Potomanie Prise mdicamenteuse
H. avec ination hydrosode + hyperhydrataion extracellulaire Syndrome nphrotique Syndrome nphritique Cirrhose hpatique Insuffisance cardiaque
Les grandes pathologies uro-nphrologies :

Les cancers : reins, uretre, prostate, vessie, testicules Les lithiases rnales, urtrales, vsicales de type phosphocalcique, de type acide urique (colique, nphrtique) Les malformations rnales et urtrales Les infections urinaires - Hautes : pylonphrites (recherche de malformations chez lenfant) - Basse : cystite, prostatite (MST ++) HTA artrielle de cause nphrologique (HTA rnovasculaire) Les nphropathies - Glomrulaires : syndrome nphrotique, nphrtique - Interstielle, tubulaire - Nephropathies vasculaires Ces pathologies peuvent entrainer des troubles mtaboliques ou insuffisance rnale. Insuffisance rnale chronique (IRC), toujours atteinte organique ++ Insuffisance rnale aigue (IRA), liminer toujours dans un premier temps, une cause obstructive +++ (prostate, urtrale) (chographie ++) - Sinon, il peut sagir dune insuffisance rnale fonctionnelle (IRF) (les reins ne sont pas atteints +++), ou dune insuffisance rnale organique (les reins sont directement atteints)
NB : les donnes du ionogramme urinaire sont utiles seulement pour distinguer une insuffisance rnale aigue fonctionnelle, organique ++. En pratique, les situations peuvent tre plus complexes ; par exemple, une IRA sur IRC de cause fonctionnelle par des hydratations sur vomissements. Face un trouble mtabolique (K+, Nat, HCO3, PaCO2) il faut toujours distinguer si le trouble mtabolique est li : - Soit une atteinte rnale (exemple : hypocalcmie ou hyperkalimie par insuffisance rnale chronique) - Soit une atteinte extrarnale (dans ce cas l, les reins vont jouer un rle compensateur). Exemple : hypokalimie lie des diarrhes) Les donnes urinaires peuvent parfois distinguer deux hypothses. Par exemple : - Hyperkalimie (K+) - Kaliurse augment : causes extrarnales - Kaliurse diminu : causes rnales - Trouble de lhydratation - De faon simplifie : - Na+ est le marqueur intracellulaire (IC) - Hte protidmie est le marqueur extracellulaire (EC) - Na+ augment : dshydratation intracellulaire (DIC) - Na+ diminu : hyperhydratation intracellulaire (HIC) - Protidmie, augmente : dshydratation extracellulaire (DEC) - Protidmie diminu : hyperhydratation extracellulaire (HEC) - DIC + DEC = DG (dshydratation globale)
- HIC + HEC = HG (hyperhydratation globale) - Possibilit association complexe - DIC + HEC - HIC + DEC De faon gnrale, il faut toujours privilgier le traitement du milieu intracellulaire par rapport au milieu extracellulaire.
Carabook - Lexamen clinique Gyncologie
Gyncologie
Cancer du sein :
1 femme sur 11 dveloppera un cancer du sein. 25000 nouveaux cas/an. dpistage par mammographie essentiel : diminution de 30% de la mortalit.
Salpingite :
220000 femmes/an. jusqu 80% de squelles (dont strilit).
Interrogatoire
Antcdents mdicochirurgicaux personnels de la patiente. Antcdents familiaux : diabte, HTA, cancer (sein, ovaire, endomtre). Antcdents gynco-obsttricaux : - Age de la pubert. - Rgularit des cycles menstruels. - Douleur survenant lors des rgles (dysmnorrhe). - Fausses couches spontanes. - IVG. - Grossesse extra-utrine. - Notion dintervention gyncologique (clioscopie, curetage biopsique, intervention sur lutrus, les ovaires, les trompes). - Nombre et caractres des grossesses. - Episode de menace daccouchement prmatur. - HTA, diabte pendant grossesse. - Modalits de laccouchement : voie vaginale, csarienne, forceps. - Suites de couches. Motif de consultation. Rechercher douleurs pelviennes (date dapparition, priodicit, sige, type, intensit, irradiations). Etablir calendrier des rgles - Devant toute amnorrhe en priode dactivit gnitale, liminer toujours une grossesse !! - Saignement survenant entre les rgles : Mtrorragie . - Rgles abondantes : polymnorrhe
- Rgles abondantes et prolonges : mnorragie - Dure des rgles infrieure 3 jours : hypomnorrhe - Dure des rgles suprieure 3 jours : hypermnorrhe - Ecoulement des rgles insuffisant : oligomnorrhe - Cycle court ou rgles espaces : pollakimnorrhe - Cycle long, suprieur 35 jours : spaniomnorrhe - Disparition de plus de 3 mois de lecoulement menstruel : amnorrhe - Douleurs pendant les rgles : dysmnorrhe - Ecoulement non sanglant vaginal : leucorrhes - Douleurs mammaires : mastodynies - Ecoulement de lait : galactorrhe Devant tout syndrome amnorrhe-galactorrhe, liminer une hyperprolectinmie (adnome prolactine)
Dates de grossesse
Accouchement terme : entre 37 et 42 semaines damnorrhe. Accouchement prmatur : entre 28 et 37 semaines damnorrhe. Accouchement post-terme : au-del de 42 semaines damnorrhe. Rgle de Naegle : - Ajouter 14 jours la date des dernires rgles pour obtenir une date de dbut de grossesse (applicable si notion de cycles rguliers de 28 jours). - Retirer 15 jours la longueur N du cycle pour obtenir la date dovulation (cycles courts ou longs, rguliers en considrant que la phase lutale a une dure fixe). Rechercher leucorrhes. Rechercher notion de strilit. Rechercher mastodynies. Rechercher incontinence urinaire deffort. Rechercher dyspareunie (douleur survenant lors des rapports sexuels).
Inspection
Rechercher cicatrice abdominale, pisiotomie. Vulve : dveloppement des caractres sexuels secondaires, trophicit des organes gnitaux externes, aspect inflammatoire. Parois vaginales. Prolapsus gnital. Seins : inspection jour frisant - Volume du sein par rapport lautre. - Tumfaction, ulcration visible. - Mamelon ascensionn. - Ecoulement. - Aspect inflammatoire.
Palpation
Rechercher masse tumorale abdominale : sige, taille, mobilit, consistance. Rechercher douleur provoque la palpation, dfense, contracture abdominale. Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.
Examen des seins bilatral, comparatif : - Position assise et couche de la patiente. - La main de lexaminateur refoule la glande mammaire contre le plan thoracique. - Examiner quadrant par quadrant. - Palper le prolongement axillaire vers le bord infrieur du muscle pectoral. - Apprcier volume, consistance, limites, adhrences aux plans superficiels et profonds dune ventuelle tumeur.
Manuvre de Tillaux - (prouve la fixation profonde au grand pectoral) : le mdecin prend le coude de la patiente, du cot suspect, et lcarte en abduction, en demandant la patiente de rsister ce mouvement. La contraction du grand pectoral limmobilise. Si la tumeur adhre ce plan musculaire, elle apparat fixe. Pas de mobilisation possible.
Percussion
Recherche ascite.
Examen au spculum
Placer verticalement les valves du spculum dans laxe de la fente vulvaire. Puis rotation de 90 vers lhorizontal dans le conduit vaginal. La main gauche du praticien doit carter les lvres. Les bords des lames du spculum ferm doivent prendre appui sur la fourchette vulvaire. Spculum orient 45 sur lhorizontal. Ouvrir le spculum et visualiser le col utrin (morphologie, couleur, taille, rechercher lsions, caractre inflammatoire, coulement sanguin ou leucorrhes). Apprcier laspect et ltat des parois vaginales.
Toucher vaginal : A combiner au palper abdominal, vessie et utrus vides. - Introduction de lindex et du mdius, avant-bras et coude dans le prolongement de la table dexamen gyncologique. - La main palpant labdomen repousse les organes pelviens vers les doigts vaginaux. - Zones explores : face postrieure de la vessie et uretre terminal, en avant, cul de sac de Douglas, en arrire. - Col utrin : position, longueur, forme, volume, consistance, mobilit, ouverture. - Taille de lutrus (hauteur normale : 78 cm). - Corps utrin : forme, consistance, mobilit, sensibilit, aspect normal antvers, antflchi. - Etat des annexes (trompes, ovaires). - Plancher prinal.
Toucher vaginal selon les pathologies - Grossesse extra-utrine : Masse latro-utrine spare de lutrus, douloureuse - Cancer du col utrin : Ulcration ou tumeur base indure saignant au contact - Kyste de lovaire : Masse latroutrine spare de lutrus - Fibrome utrin : Masse latro-utrine dpendante de lutrus
Manuvre de Bonney (incontinence urinaire deffort) : - Lors du toucher vaginal, 2 doigts sont placs de part et dautre de lurtre en les rapprochant du pubis, surtout en remontant le cul-de-sac vaginal antrieur vers la cavit abdominale. - Cette manuvre est positive si elle arrte la fuite urinaire.
Toucher rectal
Exploration du noyau central du prine. Douleur au cul de sac de douglas. Extension des cancers. Tonus du sphincter anal. Rectocle (prolapsus rectal), lytrocle (prolapsus du cul de sac de douglas). Peut tre combin au toucher vaginal : apprcie cloison recto-vaginale.
Examen clinique gnral

Pleuro-pulmonaire. Digestif (foie+++). Osto-articulaire.
Carabook - Lexamen clinique Rhumatologie
Rhumatologie
Ostoporose :
15% des femmes de 50 65 ans. A 80 ans, 50% de la masse osseuse maximale perdue. Traitement hormonal substitutif essentiel.
Interrogatoire
Terrain : ge, profession, origine ethnique. Douleur : - anciennet, - mode dapparition : effort, traumatisme, - topographie, - irradiations, - intensit, - horaire : mcanique ( leffort, dans la journe, cde au repos), inflammatoire (insomniante, drouillage matinal, diminution au cours de la journe). Rechercher douleurs la marche, primtre de marche drobement, craquement, blocage, instabilit du genou. Rechercher cervicalgies, dorsalgies, lombalgies. Rechercher rachialgies, raideur rachidienne, scoliose. Rechercher douleurs radiculaires. Gne fonctionnelle exprime par le patient. Myalgies, crampes Recherche de raideur ou enraidissement articulaire Recherche dune impotence fonctionnelle avec au niveau des membres infrieurs, une boiterie
Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux : en particulier antcdents rachidiens ou extra-rachidiens.
Inspection
Examen bilatral, symtrique et comparatif sur patient dshabill. Aspect de la peau. dme, ecchymose. Tumfaction articulaire : rechercher panchement de liquide synovial (hydarthrose, hmarthrose), hypertrophie de la synoviale (origine infectieuse ou inflammatoire). Attitude vicieuse. Dformations articulaires. Etudier la marche : rechercher boiterie, ingalit de pas
Recherche de modication de la statique rachidienne

Sur le plan sagittal : - Recherche dune hypercyphose dorsal - Recherche dune hyper lordose lombaire ou cervicale Sur le plan frontal - Une scoliose (saccompagne dune rotation des vertbres par rapport leur axe) ou une attitude scoliotique Mesure au niveau du rachis lombaire de lindice de SCHOBER Sujet en position debout, on repre la hauteur des crtes iliaques (1re marque) et on mesure 10 centimtres au dessus (2me marque). On demande au sujet de se pencher et on mesure de nouveau les carts entre les deux marques. Quand il y a une raideur, lcart entre les deux marques doit tre < 5 centimtres.
Recherche de points douloureux lectifs

Toujours penser devant une association temprature et douleur rachidienne liminer une spondylodiscite et comme diagnostic diffrentiel si douleur dorsolombaire, une pylonphrite. Les signes rhumatologiques correspondent parfois des signes dalarmes correspondantes une maladie gnrale, cest pour cette raison quun interrogatoire minutieux de pathologie gnrale doit tre toujours entrepris. Voici quelques exemples : - Malade ayant un psoriasis avec douleurs lombaires et sacro-iliaques ; penser la sacroilite - Malade aux antcdents de cancer de la prostate ; liminer un cancer des os secondaires etc. Grce aux donnes cliniques et avec aussi laide des examens biologiques et morphologiques, il faut dans un premier temps, bien distinguer latteinte anatomique, cest--dire sil sagit : - Dune pathologie du nerf - Dune pathologie du muscle - Du tendon, du ligament ou de la bourse sreuse - De los - de latteinte ostoarticulaire
Il se peut quune mme pathologie atteigne plusieurs secteurs : Exemple : La polyarthrite rumathoide peut se compliquer dun syndrome du canal carpien avec atteinte du nerf mdian Une maladie de PAGET avec coxopathie Cette orientation anatomique permettra d e mieux guider les examens para cliniques. Enfin lorsquon suspecte une atteinte ostoarticulaire, avant de se lancer dans des investigations multiples, il faut distinguer fondamentalement deux groupes : - Arthrose (douleurs mcaniques) - Arthrite (douleur inflammatoire)
Palpation
Chaleur locale. Rechercher panchement : choc rotulien. Recherche une tumfaction osseuse ou une dformation Mesure des amplitudes articulaires Technique de recherche du choc rotulien : - Malade en dcubitus dorsal ; - Reprage de la rotule, de linterligne et des condyles ; - Empaumer le cul-de-sac sous-quadricipital en faisant refluer sous la rotule le liquide quil contient tandis que lautre main de lexaminateur empche la rotule de descendre mais garde lindex libre ; - La pression douce sur la rotule amne celle-ci contre la trochle et donne une sensation de choc. Points de repres anatomiques. Points douloureux. Rechercher hypotonie, atrophie musculaire. Mobilisation active et passive des membres : recherche ankylose, raideur, instabilit. Coter en degrs et dater la mobilit de chaque articulation : permet suivi volutif.
Examen clinique neurologique

Douleurs radiculaires isoles ou associes dautres signes cliniques.
Caractristiques :
Topographie radiculaire. Caractre impulsif (toux, dfcation). Paresthsies frquentes dans le territoire sensitif de la racine. Rechercher dficit neurologique sensitif et /ou moteur. Dclenchement ou aggravation de la douleur par la pression vertbrale (signe de la sonnette) ou par une manuvre dtirement radiculaire. Principales douleurs radiculaires : - Nvralgie cervicobrachiale. - Nvralgie crurale (atteinte de la racine L4 frquente). - Nvralgie sciatique L5 ou S1. Coter la force musculaire. Examen des rflexes ostotendineux. Rechercher dficit sensitif et/ou moteur.
Les principales pathologies articulaires

Arthroses : - ostophytes, ostocondensation, godes - 3 localisations frquentes : hanche, genou, doigts. Arthrites : - bactriennes (tuberculose, septicmies, staphylocoque), - virales (hpatite), - inflammatoires : lupus, sclrodermie, psoriasis, polyarthrite rhumatode.
Polyarthrite rhumatode Arthropathies microcristallines : - goutte, chondrocalcinose, hydroxyapatite.
Goutte Arthropathies dorigine neurologique : - lpre, tabs, diabte, hmopathies, syringomylie. Priarthrites : - scapulo-humrale.
Les autres pathologies

Osseuses - Insuffisance osseuses : ostoporose, ostomalacie - Hyperparathyrodie (hypercalcmie) - Maladie de PAGET osseux - Algoneurodystrophie (surtout en post traumatique) - Infection : ostite, ostomylite - Tumeurs osseuses bnignes (ostome, ostode), malignes (primitif ou secondaire) ostosarcome, sarcome dEwing, lsions ostophiles (seins, prostate, thyrode, poumon, rein) Tendineux ou ligamentaires Compression nerveuse (radiculaire, plexulaire, tronculaire) Atteinte musculaire (myopathie)
Carabook - Lexamen clinique Dermatologie
Dermatologie
Mlanome malin : incidence de 1/10000 Facteurs de risque : naevus congnital, peau blanche, exposition solaire
Inspection : regarder la lsion

Nombre de lsions. Topographie. Taille : punctiforme, lenticulaire (lentille), nummulaire (arrondie), placards ou plaques, plages. Forme des placards varie : encoche, annulaire, miette, circine, gographique. Rgularit ou non de la lsion. Erythme associ, saignement.
Palpation de la lsion
Principales lsions
Macule : modication localise de la couleur de la peau Macules rythmateuses scarlatiniformes (rouge, sur lensemble du corps sans intervalle de peau saine). Macules morbilliformes (rougeole) ou rosoliformes. Macules purpuriques : ptchies (punctiformes), vibices (en trait), ecchymoses (tendues).
Taches pigmentaires Hyperpigmentation : Mlanodermie (forme diffuse), taches caf au lait, grains de beaut, taches de rousseur. Dpigmentation : Vitiligo (plaque dpigmente entoure dun halo hyperpigment).
Quelques diagnostics de coup dil

Papules : lsions surleves, circonscrites pouvant siger dans lpiderme, le derme, les follicules pilo-sbacs. Ex : verrues planes, xanthomes, urticaire. Nodules : infiltrats dermo-hypodermiques, profonds, saillants. Ex : rythme noueux. Pustules : collection de pus, plane ou en relief, situe dans lpiderme ou dans le derme. Evolution vers la dessiccation et la formation de crotes. Vsicules : lvation circonscrite de lpiderme, daspect transparent. Ex : eczma, herps, varicelle, zona. Bulles : collections liquidiennes de liquide clair dues la rupture de la cohsion de lpiderme ou de la jonction dermo-pidermique. Ex : pemphigoide bulleuse, pemphigus, dermatite herptiforme. Erosions : perte de substance superficielle de la peau ne laissant aucune cicatrice. Ulcrations : perte de substance cutane profonde laissant une cicatrice.Ex : tiologie infectieuse (syphilis, herps), traumatique (prothse dentaire..), noplasique (carcinome spinocellulaire rechercher devant une ulcration chronique), toxique
Mlanome malin
Toxidermie
Leucoplasie chevelue de la langue
Psoriasis
Penser
penser liminer un purpura en particulier des membres infrieurs (si fivre, liminer le PURPURA FULMINANS) chercher un PRURIT (orientant vers certaines pathologies) demander toujours la liste des mdicaments (allergie mdicamenteuse +++) examen des muqueuses oro-gnitales (si lsion des muqueuses gnitales, penser aux IST = Infection Sexuellement Transmissible) rechercher un terrain allergique (asthme, rhinite, conjonctivite) personnel ou familial, faire une enqute alimentaire, des vtements, des bijoux, sur le travail demander sil y a souvent ou non une exposition solaire (facteur de risque de cancer de la peau +++) analyse prcise des taches noires (taille, aspect morphologique, saignement, induration, aspect volutif) si infection, rechercher un diabte +++ recherche dantcdent de maladie type de connectivit (lupus, sclrodermie) si lsions bulleuses, compter le nombre de bulles, leur volution, rechercher des signes de dshydratation
Quelques pathologies dermatologiques

IMMUNOLOGIE : Allergie : - Dermatite atopique - URTICAIRE - Eczma de contact - Mdicaments, syndrome de Lyell Cancer : - Baso-cellulaire - Spinocellulaire - Mlanome Infection : - Bactrie (rysiple, imptigo, staphylocoque) - Virus (herps, zona, HIV, varicelle) - Champignon (gale, pdiculose) - Parasitose Psoriasis Connectivite (lupus) Acn, dermatite sborrhique
Carabook - Lexamen clinique Endocrinologie
Endocrinologie Diabte
200000 DID ou type I en France >1,5 Million DNID ou type II en France : 80% des DNID sont obses
Dnition
2 glycmies jeun > 1,26g/l (ou 7mMol/l)
Diabte de type I
Terrain : adulte jeune
(ou anciennement insulino-dpendant)
Interrogatoire
Recherche hrdit, prise de mdicaments, facteurs de stress et denvironnement, facteur dclenchant (infection, chirurgie, psychique), asthnie.
Syndrome cardinal :
Polyurie Polyphagie Polydipsie Amaigrissement Pauvret des signes physiques
Diabte de type II
(ou anciennement non insulino-dpendant)
Terrain : patient avec facteurs de risque.
Interrogatoire
Antcdents familiaux de diabte. Antcdents personnels : complications rattaches au diabte, HTA, infections, troubles cardio-vasculaires, troubles neurologiques. Antcdents gynco-obsttricaux (avortements spontans, nombre de grossesses, poids de naissance des enfants). Hygine de vie et habitudes. Evolution pondrale.
Examen clinique complet :

avec plus particulirement : Tension artrielle, examen cardiovasculaire. Indice de Quetelet (IMC ou BMI). Examen dermatologique. Examen neurologique. Recherche de complications.
Complications aigus du diabte

Acidoctose diabtique Coma hyperosmolaire Acidose lactique Hypoglycmie
Complications chroniques du diabte

Microangiopathie diabtique
Rtinopathie diabtique Nphropathie diabtique
Macroangiopathie diabtique
Angor Hypertension artrielle Artriopathie des membres infrieurs
Neuropathie
Multinvrite, Polynvrite Neuropathie vgtative : hypotension artrielle, malaises, tachycardie sinusale, impuissance, vessie neurogne, diarrhe motrice, gastroparsie
Atteinte du pied+++
Mal perforant plantaire (Cf photo) Atteinte artrielle Arthropathies
Atteintes dermatologiques
Prurit Bulles Dermopathie diabtique Mycoses
Trisyndrome de Camus
Hyperlipidmie Hyperglycmie Hyperuricmie
Le diabtique au service daccueil et durgences
Thyrode
Basedow : 3 cas/an/1000 femmes et 80% de femmes. Hypothyroidie : 3% de la population. GOITRE THYROIDIEN : augmentation de volume de la glande thyrode, quelle quen soit la nature.
Interrogatoire
Prise mdicamenteuse (cordarone, lithium). Injection iode. Syndrome de compression. Les 3 D : Dysphonie - Dysphagie Dyspne. Antcdents personnels ou familiaux de malade de la thyrode Rgion dorigine. Circonstances dapparition. Prise mdicamenteuse. Aspect volutif. Syndrome de compression (dysphonie, dyspne, dysphagie). Dysthyrodies.
Inspection
Cou droit, non en hyperextension. Rechercher tumfaction ascendante avec la dglutition. Etat de la peau. Veines jugulaires (turgescence).
Palpation
Technique :
Se placer derrire le patient assis, les pouces de lexaminateur en arrire, les doigts cravatant la base du cou. Rechercher ascension dune tumfaction avec la dglutition. Prciser les limites de cette tumfaction, sa topographie, son homognit, sa consistance, sa sensibilit, sa mobilit par rapport aux plans superficiels et profonds. Apprcier la taille du goitre en mesurant le tour de cou. Rechercher adnopathies satellites.
Auscultation
Recherche dun souffle carotidien (hyperpulsatilit lors de lhyperthyrodie)
Grandes orientations cliniques

Hyperthyrodie
Clinique Syndrome de thyrotoxicose : Cardio-vasculaire : tachycardie rgulire, sinusale, exagration des bruits du cur, souffle systolique Amaigrissement Thermophobie Diarrhe motrice Tremblement, agitation Polydipsie Fonte musculaire Goitre, un ou plusieurs nodules Etiologie Maladie de Basedow (signes ophtalmologiques en plus : exophtalmie,) Goitre multi nodulaire toxique surcharge iode phase de dbut de thyrodite subaigu* (de de Quervain) * Thyrode subaigu : douleur cervicale, fbricule, signe dhyperthyrodie ou dhypothyrodie.
Hypothyrodie
Clinique Infiltration cutane et sous-cutane (visage, muscles, canal carpien, prise de poids, peau sche, cheveux secs) Infiltration muqueuse : hypoacousie, macroglossie, voix rauque, ronflements Ralentissement physique, psychique, intellectuel Frilosit Bradycardie Constipation Troubles neuromusculaires Modification de la glande thyrode Etiologie Thyrodite de Hashimoto Thyrodite atrophique Iatrogne Carence en iode Congnitale Traitement liode 131 Chirurgie thyrodienne Phase tardive de la thyrodite subaigu
Cancer
Clinique Nodule thyrodien isol Goitre compressif Mtastases distance Adnopathies cervicales Etiologie 3 grands types : Papillaire Mdullaire Anaplasique Mdullaire
Goitre simple
Clinique Augmentation de volume par compensation Etiologie Carence en iode Troubles de lhormono-synthse Auto-immun Mdicaments Nutritionnel Grossesse, pubert
SURRENALES
Pousse HTA, HTA rsistant aux traitements : penser au HTA de cause endocrinologique (RARE) Asthnie, douleur abdominale : penser linsuffisance surrnale, demander toujours sil y a ou non une prise chronique de corticode (arrt brutal peut crer une insuffisance surrnalienne aigue) Obsit facio-tronculaire : visage arrondi, crampes : SYNDROME DE CUSHING
PARATHYROIDE
Lithiase calcique, ostoporose (douleurs osseuses), nauses, vomissements, syndrome polyuropolydypsique (hypercalcmie) = HYPERPARATHYROIDISME
HYPOPHYSE
Penser une pathologie de lhypophyse devant : troubles visuels++ cphales (lies une compression du chiasma optique par un adnome hypophysaire ; devant des signes de dysfonctionnement (surrnales, thyrode, gonade, prolactine, GH, ADH) dans le sens hypofonctionnement ou hyperfonctionnement. Il faut toujours raliser un bilan complet car il y a possibilit datteinte mixte ou associe hypophysaire. Au terme de lexamen clinique, on peut suspecter latteinte dune glande endocrine (diagnostic difficile puisque signes dappels cardiaques, digestifs, ) Il faut aussi dduire si la cause est glandulaire ou extra glandulaire. Exemple : insuffisance rnale avec hypocalcmie (hyperparathyrodisme secondaire) HTA renovasculaire : hyperaldostronisme secondaire. Sauf si signe compressif glandulaire, on demandera des bilans morphologiques. Avoir la certitude dliminer une atteinte extra glandulaire et conrmer le dysfonctionnement par la biologie.
Carabook - Lexamen clinique Hmatologie
Hmatologie Adnopathies
(ADP)
Inspection et palpation
Mesurer la masse ganglionnaire en cm, avec schma dats de la TOPOGRAPHIE et de la taille Signes inflammatoires
Aires ganglionnaires supercielles

Aires ganglionnaires profondes (mdiastinales et abdomino-pelvienne), pathologie pouvant tre ventuellement dtectes indirectement par des signes compressifs : oedmes, nerfs, veines, compression viscrale.
Cervicales
Localisation Axe jugulocarotidien Rgion spinale Rgion sous-mandibulaire Rgion rtromandibulaire Rgion occipitale Rgions draines Sphre ORL Face Cuir chevelu Mdiastin (ganglions sus-claviculaires droits) Viscres sous-diaphragmatiques (ganglions sus-claviculaires gauches)
Axillaires
Localisation Diffrentes faces du creux axillaire Rgions draines Sein
Inguinales et rtrocrurales
Rgions draines Membres infrieurs Organes gnitaux externes Marge anale
Etiologies
Etiologies avec exemples de pathologies
Infectieuses
Syndromes mononuclosiques Tuberculose Maladie des griffes du chat Pasteurellose Sida
Hmopathies
Leucmie lymphode chronique Maladie de Hodgkin Lymphomes non-hodgkinien
Noplasies
ORL (ADP cervicales jugulocarotidienne) Thyrode (ADP cervicales basses) Estomac (ADP sus-clav. gauche) Sein (ADP axillaires) Testicules (ADP inguinales)
Splnomgalie
Augmentation de volume de la rate La rate nest pas palpable ltat normal
Interrogatoire
Age. Origine ethnique. Sjours ltranger. Antcdents personnels et familiaux. Pesanteur de lhypochondre gauche. Douleur de lhypochondre gauche. Troubles digestifs. Autres manifestations cliniques associes.
Palpation
Patient en dcubitus dorsal
Demander au patient de respirer normalement. Main plat sur labdomen en exerant une pression lgre avec la pulpe des doigts, le flanc gauche puis lhypochondre gauche en remontant progressivement vers le rebord costal.
Patient en dcubitus latral droit

Empaumer avec les 2 mains le rebord costal. Sentir venir contre les doigts une tumfaction ferme.
Caractristiques de la splnomgalie
Tumfaction superficielle. Mobile avec la respiration. Bord antro-interne crnel. Pas de contact lombaire. Recherche plus difcile dans les cas suivants : obsit, paroi abdominale tonique, ascite.
Percussion
Matit de lhypochondre gauche.
Etiologies voquer devant une splnomgalie

Etiologies avec exemple de pathologies
Infectieuses Septicmies Endocardite Brucellose Syndromes mononuclosiques Paludisme Trypanosomiases Kyste hydatique
Hmatologiques LLC, Hodgkin, non-Hodgkin LMC, Vaquez, thrombocytmie essentielle Leucmies aigus Anmies hmolytiques
Avec hypertension portale Cirrhose Hmochromatose Maladie de Wilson Thrombose, compression ou atrsie de la veine splnique
Avec syndrome inammatoire Syndrome de Felty Lupus Sarcodose Maladie priodique
Maladies de surcharge Causes primitives : maladie de Gaucher Causes secondaires : amylose, hmochromatose
Tumeurs splniques Bnignes : kyste hydatique, pidermode, hamartome Malignes : lymphomes Rate congestive idiopathique
Elments cliniques faisant suspecter une pathologie des globules rouges

Anmie :
Pleur, asthnie, fatigabilit Signe de gravit - Dyspne, souffle systolique cardiaque - Baisse de la TA - Et surtout le TERRAIN (mode dapparition, antcdent de maladie cardiaque, syndrome hmorragique) Rechercher un ictre (cutan ou subconjonctival) faisant suspecter une anmie hmolytique Analyse du contexte (saignements, maladie inflammatoire, cancer)
Elments cliniques faisant suspecter une leuco neutropnie

Surtout des signes infectieux :
Fivre, infection ORL STOMATOLOGIQUE, cutane Signe de gravit : - Syndrome septicmie (frissons) - Choc septique (baisse TA) - Souffle cardiaque (endocardite +++) - Douleurs lombaires (pylonphrite) - Troubles respiratoires (pneumopathies)
Elments cliniques faisant suspecter un trouble de lhmostase et de la coagulation

Saignements :
Purpura : aspect, ecchymoses, ptchies, nodulaires (penser toujours liminer un purpura fulminans +++) Saignement - Extriorises : gingivorragies, pitaxie, hmatmse, hmoptysie, mnorragie, hmaturie, gros genoux (HEMARTHROSE) Signes de gravit ++ - Bulles hmorragiques ( la bouche) - Atteinte oculaire avec hmorragie rtinienne (fond dil systmatique++) - Signes neurologiques (hmorragie crbro-mninge) THROMBOSES : artrielles ou veineuses Devant des signes de thrombose ou de saignement, penser toujours liminer une CIVD. Signes lis une hyperviscosit - Leucostase : signe de thromboses (surtout ophtalmologique, neurologique, des membres infrieurs) Signes lis la lyse tumorale - Crise de goutte (hyperuricmie ) - Signe cardiaque (hyperkalimie)
Carabook - Lexamen clinique Pdiatrie
Pdiatrie Examen du nouveau-n

Notion sur droulement de laccouchement (problmes pendant la grossesse, enfant prmatur) Recherche de cyanose, ictre Administration systmatique de vitamine K1 Gouttes oculaires. Dpistage systmatique phnylctonurie, hypothyrodie Examen du crne - Palpitation des fontanelles (tension augmente si mningite, tension diminue si dshydratation) Examen de la face - Recherche de malformation (yeux, fente palatine)
Examen neurologique
Analyse du tonus musculaire - Analyse du tonus actif - Manuvre de redressement - Manuvre du tir assis Analyse des reflexes archaques ou primaire - Reflexe de succion - Des points cardinaux - Reflexe dagrippement ou grasping - Reflexe de Moro - Reflexe de la marche automatique - Reflexe de lallongement crois des membres infrieurs
Appareil respiratoire
Frquence respiratoire normale = 40/ minutes Rythme respiratoire rgulier sans signe de lutte Le passage dune sonde dans les fosses nasales permet le dpistage dune atrsie des choanes Mesure de la dtresse respiratoire du nouveau n par lINDICE DE SILVERMAN
Lindice 0 de Silverman.
Tirage intercostal : Non Geignement expiratoire : Non Battements des ailes du nez : Non Balancement thoraco-abdominal : Non Entonnoir xyphodien : Non
Tirage intercostal : Peu visible Geignement expiratoire : Audible au stthoscope Battements des ailes du nez : Minime Balancement thoraco-abdominal : Modr Entonnoir xyphodien : Peu visible
Tirage intercostal : Trs visible Geignement expiratoire : Audible distance Battements des ailes du nez : Prononc Balancement thoraco-abdominal : Intense Entonnoir xyphodien : Trs visible
Examen cardiovasculaire
Le teint est rose au repos Frquence cardiaque voisine de 140 battements / seconde (120 - 160/) Tension arterielle systolique : 90/100 mm de Hg Tension artrielle diastolique : 60/70 mm de Hg Vrifier labsence de souffle cardiaque ++(malformation) Mesure du temps de recolaration la pulpe des doigts (normal temps < 3 secondes)
Examen abdominal
Digestif
Vrifier la permabilit de lsophage, de lanus Elimination des selles, mconium au dbut, vert fonc Analyse du cordon ombilical (deux artres et une veine de faon normale)
Uro nphrologie
Analyse des organes gnitaux externes
Rhumatologique
Analyse des pieds (malformation) recherche une luxation de hanche
Dermatologie
Recherche dangiome, taches mongolodes Apprciation globale de ltat de lenfant la naissance
Score dAPGAR
Cotation : 0 Frquence cardiaque : <80/ Respiration : Faible Tonus : Hypotonie Ractivit la stimulation : 0 Couleur : Pleur ou cyanose Cotation : 1 Frquence cardiaque : 80 et 100/ Respiration : Bradypne hypoventilation lente Tonus : Hypertonie des extrmits Ractivit la stimulation : Grimaces Couleur : Cyanose des extrmits, corps rose Cotation : 2 Frquence cardiaque : > 100/ Respiration : Respiration rgulire Tonus : Bonne flexion, mouvements actifs Ractivit la stimulation : Vive avec des cris Couleur : Corps compltement rose Le score normal dApgar est > 8
Valeur normale la naissance

Poids de 2700 4000 g Taille de 46 54 cm Primtre cranien 32 36 cm
Examen du nourrisson ou du grand enfant

Examen ophtalmologie / ORL stomatologique :
Recherche dune rougeur oculaire, dune baisse de lacuit visuelle Analyse des tympans (otite ++) Examen de la gorge (amygdale)
Examen neurologique :
Tonus : recherche dun syndrome crbelleux, vestibulaire, pyramidale, trouble moteur ou sensibilit
Examen psychomoteur
Acquisitions psychomotrices - Sourire - Station assise - Prhension - Marche - Langage - Continence Dveloppement intellectuel Dveloppement de laffectivit et de la sociabilit Dveloppement pubertaire Examen audio vasculaire (frquence cardiaque , tension artrielle, auscultation) Pneumologie - Auscultation prcise le murmure vsiculaire (recherche de rles, sifflement) - Recherche de dformation thoracique Abdominal pelvien - Palpation du foie - Recherche dune splnomgalie - Recherche dun gros rein Analyse des organes gnitaux externes Examen dermatologique, squelette Analyse du dveloppement staturo pondral (chiffres moyens)
Dveloppement staturo pondral (chiffres moyens)

Naissance Taille : 50 cm Poids : 3,4 kg Primtre crnien : 35 cm 6 mois Taille : 65 cm Poids : 7 kg Primtre crnien : 43 cm 1 an Taille : 75 cm Poids : 9 kg Primtre crnien : 45 cm 2 ans Taille : 85 cm Poids : 12 kg Primtre crnien : 47 cm 3ans Taille : 93 cm Poids : 14 kg Primtre crnien : 49 cm 4 ans Taille : 1 m Poids : 16 kg Primtre crnien : 50 cm
Carabook - Lexamen clinique Pdiatrie Carabook - Lexamen clinique Pdiatrie
Dents : volution
Incisive : 6 mois Molaire : 1 an 20 dents : 30 mois
Carabook - Lexamen clinique Psychiatrie
Psychiatrie
70 000 adultes et 200 000 enfants hospitaliss en psychiatrie/an en France. 150 000 TS et 12 000 morts par suicide en France. La technique de prise dobservation en psychiatrie diffre de celle en mdecine somatique.
Entretien
Motif dhospitalisation. Adress(e) par ? Type dhospitalisation : - volontaire, - la demande dun tiers (selon larticle L-333 du code de sant publique, loi du 27 juin 1990), voir p.80, - doffice (article L-342 du C.S.P, loi du 27 juin 1990). Antcdents personnels et familiaux mdico-chirurgicaux. Antcdent personnel ou familiaux +++ de pathologie psychiatrique Analyse de la personnalit (obsessionnelle, hystrie, phobique, psychasthnique, schizode, paranoaque) Recherche dune conduite daddiction (alcool, tabac, toxicomanie : voir au niveau des bras si signe dinjection) Conduites alimentaires (anorexie, boulimie) Biographie : - mode de vie, - scolarit, - fratrie, - situation familiale, - parents, - profession, - loisirs, - etc Histoire de la maladie.
Sentretenir avec le patient en lui posant des questions ou en le laissant sexprimer. Rechercher lments smiologiques permettant de retrouver un syndrome.
Syndrome dpressif
Tristesse de lhumeur, ralentissement psychomoteur Anhdonie, aboulie Anxit, asthnie Troubles du sommeil, de lapptit, libido Trouble de la concentration, de lattention Rechercher ides suicidaires
Syndrome maniaque
Hyperthymie avec euphorie, jovialit, sentiment de toute puissance Dsinhibition instinctuelle Tachypsychie et tachykinsie : logorrhe, agitation, insomnie, rires, chants Dni du trouble Possibles ides dlirantes mgalomaniaques, sexuelles, mystiques congruentes lhumeur le plus frquemment Eliminer prise de mdicaments induisant un tat maniaque Il existe diffrentes formes cliniques de chacun de ces syndromes. Il y a un retentissement de ces pathologies sur les relations sociales et professionnelles.

Rechercher un syndrome confusionnel (liminer une cause organique toujours +++) Penser toujours, lors dune hospitalisation, si prise dalcool (attention) Il faut savoir distinguer face des symptmes psychiatriques : - Si le patient a conscience ou non de ces plaintes - Si le sujet a conscience de ces troubles : Etat de nvrose ou nvrose (maladie ou ractionnelle) - Si le sujet na pas conscience de ses troubles : PSYCHOSE Savoir juger de la gravit de la situation - Par rapport aux autres : juger le risque de conduites htro agressions (actes de violence) : discuter donc hospitalisation la demande dun tiers - Juger le risque suicidaire++ ; hospitalisation facile pour surveiller le malade de faon rapproche Analyse sil il y a ou non un contexte doverdose (morphine, opiacs)
Dlire : plan dinterprtation

Aigu (infrieur 6 mois) ou chronique. Thmes : grandeur, mystique, sexuel Mcanismes : hallucinations visuelles, auditives, cnesthsiques, kinesthsiques. Automatisme mental. Syndrome dinfluence. Systmatis ou non. Adhsion au dlire ou non. Retentissement somatique : dshydratation, insomnie, trouble du comportement alimentaire Extension en secteur ou en rseau pour les dlires chroniques. Retentissement socioprofessionnel. Quelques pathologies Nvroses Syndrome dpressif - Ractionnel - Nvrose - Psychoses maniaco-dpressives Psychoses (schizophrnie, dlire chronique) Syndrome dmentiel, maladie dAlzheimer Syndrome confusionnel
Alcool, toxicomanie Anorexie mentale Exemples cliniques Accs psychotique aigu. Psychose hallucinatoire chronique. Dlire chronique paranoaque (jalousie, passionnel, sensitif). Paraphrnie. Schizophrnie paranode.
Nvroses
Obsessionnelle. Phobique. Angoisse. Hystrique.
Urgences
Etat suicidaire. Etat dagitation. Crise dangoisse aigu, attaque de panique. Mlancolie stuporeuse, schizophrnie catatonique. Examen clinique somatique systmatique ++++++ Conclusion brve et conduite tenir.
En-tte du mdecin CERTIFICAT LOI DU 27 JUIN 1990 HOSPITALISATION A LA DEMANDE DUN TIERS Je soussign, Docteur en mdecine certifie que : M ou Mme X, g(e) de , domicili(e) , prsente des troubles rendant impossible son consentement (description symptomatique sans voquer de diagnostic). Son tat impose des soins immdiats ainsi quune surveillance hospitalire et ncessite son transfert en hospitalisation sur demande dun tiers dans un tablissement rgi par la loi du 27 juin 1990 (article L-333 du code de sant publique) Fait , le Signature
Carabook - Les examens paracliniques Biologiques
Biologiques
Introduction
En 1999, les examens de biologie mdicale prescrits ont cot prs de 800 millions de francs par mois la scurit sociale. A titre dexemple, un ionogramme plasmatique complet (sodium, potassium, chlore, rserve alcaline et protides) ou une NFS cotent environ 11 euros. Il est primordial de prescrire ces examens complmentaires bon escient et donc de ne pas en abuser. Rgle de base : la prescription dun examen complmentaire doit tre guide par lexamen clinique et venir conforter des hypothses diagnostiques dj poses.
Sang
Chimie
Constantes biologiques diverses alpha2 macroglobuline : 1.6 4 g/l bta2 microglobuline : 1 2.5 mg/l gamma-GT (gamma-glutamyl transfrase) : 7 64 UI/l 5 nuclotidase : < 9 UI/l Acide urique - chez lhomme : 240 360 mol/l (soit 40 60 mg/l) - chez la femme : 180 300 mol/l (soit 30 50 mg/l) Aldolase : < 8 UI/l Ammonium (NH4) : 35 48 mol/l (soit 0.63 0.86 mg/l) Amylase : 15 110 UI/l Bilirubine - Totale : <20 mol/l (soit 12 mg/l) - Directe ou conjugue : <4 mol/l (soit 2 mg/l) - Indirecte ou non conjugue : <17 mol/l (soit 10 mg/l) Carboxy-hmoglobine - Sujet non fumeur <= 4% - Sujet fumeur <= 10% - Intoxication au CO >= 15% Corps ctoniques : 0.17 0.86 mmol/l (soit 10 50 mg/l)
CPK (cratinines phosphokinases ) MB : < 5 % des CPK totales CPK (cratinines phosphokinases) totales : 22 170 UI /l Cratinine : 70 100 mol/l/l (soit 7.9 11.3 mg/l) CRP (protine C ractive) : < 10 mg/l Cryoglobulines : Absentes Glucose - A jeun : 4 6.1mol/l (soit 0.72 1.1g/l) - Post prandial : 6.5 7.25mol/l (soit 1.17 1.3g/l) - Diabte sucr : 2 glycmies jeun >1,26g/l (ou 7 mol/l) Haptoglobine : 1 3 g/l HCG (fraction bta) : taux normal < 5 UI/l. Evolution du taux en fonction du stade de la grossesse : - 0 1 semaine de grossesse : 0 50 UI/L - 1 2 semaines de grossesse : 40 300 UI/L - 2 3 semaines de grossesse : 100 1000 UI/L - 3 4 semaines de grossesse : 500 6000 UI/L - 1 2 mois de grossesse : 15000 200000 UI/L - 2 3 mois de grossesse : 10000 100000 UI/L - 2e trimestre de grossesse : 3000 50000 UI/L - 3e trimestre de grossesse : 1000 50 000 UI/L
Hmoglobine glycosyle - Sujet non diabtique : < 6 % - Sujet diabtique correctement trait : 7 10 % Immunoglobulines A : 0.9 4.5 g/l Immunoglobulines D : 0.05 0.4 g/l Immunoglobulines E : 10 150 UI/l chez ladulte Immunoglobulines G : 8 18 g/l Immunoglobulines M : 0.6 2.5 g/l Lactates : 0.5 2.2 mmol/l (soit 45 198 mg/l) LDH (lactates dshydrognases) : 100 240 UI/l Lipase : 50 240 UI/l Mthmoglobine : < 2% OCT (ornithine carbamyl transfrase) : < 15 UI/L Orosomucode : 0.5 1.4 g/l Osmolalit plasmatique : 285 295 mosm/kg deau PAP (phosphatases acides prostatiques) : < 2.5g/l PAL (phosphatases alcalines) : 75 240 UI/l Plomb : < 2.9 mol/l Pralbumine : 0.21 0.41 g/l
Pyruvates : 35 80 mol/l (soit 3 7 mg/l) Transaminases : - TGO (ASAT) : 5 40 UI/l - TGP (ALAT) : 5 35 UI/l Ure : 2.5 8.3 mmol/l (soit 0.15 0.5 g/l)
Ionogramme sanguin
Sodium : 135 145 mmol/l Potassium : 3.5 5 mmol/l Chlore : 98 108 mmol/l Bicarbonates : 21 29 mmol/l Calcium : 2.25 2.6 mmol/l Magnsium : 0.7 0.9 mmol/l Phosphore : 1 1.2 mmol/l Trou anionique : 12 16 mmol/l Calcul de la valeur approche de losmolalit plasmatique : (Na + K) x 2 + ure + glucose, (Na, K, Ure et Glucose doivent tre exprims en mmol/l). Calcul de la natrmie corrige en cas : - Dhyperprotidmie : ajouter 1.5 mmol/l la natrmie par lvation de 10 g/l de la protidmie, - Dhyperglycmie : ajouter 1.6 mmol/l la natrmie par lvation de 5.5 mmol/ l de la glycmie. Calcul du trou anionique : Na-(Cl+HCO3).
Electrophorse des protines srique

Protides totaux : 60 75 g/l Albumine : 33 52 g/l soit 53 68 % alpha1 globulines : 1 5 g/l soit 2 5% alpha2 globulines : 4 8 g/l soit 6 10 % bta globulines : 5 11 g/l soit 8 12 % gamma globulines : 8 15 g/l soit 13 20 %
Bilan cardiaque
Dosages utiles au dpistage dune lsion ischmique
Modication prcoce Troponine Ic (trs spcifique du muscle cardiaque), modification prcoce : N < 0.5 ng/ml Myoglobine (non spcifique du muscle cardiaque), modification prcoce : N <100 g/l CPK : N : 22 170 UI/l CPK-MB : N < 5% des CPK
Cintique des enzymes cardiaques au cours dun infarctus du myocarde

Enzymes : CPK Valeurs normales : 22 170 UI/l Dbut des modifications : 4 8 heures aprs le dbut de la crise Normalisation : 3 4 en jours aprs le dbut de la crise Enzymes : CPK-MB Valeurs normales : < 5% des CPK Dbut des modifications : 4 8 heures aprs le dbut de la crise Normalisation : 3 4 en jours aprs le dbut de la crise Enzymes : ASAT Valeurs normales : 10 40 UI/l Dbut des modifications : 8 12 heures aprs le dbut de la crise Normalisation : 3 4 en jours aprs le dbut de la crise Enzymes : LDH Valeurs normales : 100 245 UI/l Dbut des modifications : 24 48 heures aprs le dbut de la crise Normalisation : 7 14 en jours aprs le dbut de la crise
Bilan hpatique
Exploration fonctionnelle
Cholestase Variation des paramtres explorer - Bilirubine totale, en hausse - Bilirubine conjugue, en hausse - PAL, en hausse - gammaGT, en hausse - 5 nuclotidase, en hausse
Cytolyse hpatique Variation des paramtres explorer - ALAT, en trs forte hausse - ASAT, en hausse - LDH, en hausse - OCT (ornithine carbamyl transfrase), la hausse
Insufsance hpato-cellulaire Variation des paramtres explorer - Albumine srique, en baisse - TP, normal ou en baisse - Cholestrol total, en baisse - Ammonimie, en hausse
Bilan lipidique
Constantes
Triglycrides, de 0.6 1.7 mmol/l ( soit 0.5 1.5 g/l ) Cholestrol total, de 4 6.4 mmol/l ( soit 1,55 2.5 g/l ) Cholestrol HDL, de 0.9 1.6 mmol/l (soit 0.35 0.62 g/l) Cholestrol LDL, de 3.5 4.5 mmol/l (soit 1.35 1.75 g/l) NB : calcul de la fraction LDL cholestrol par la formule de Friedwald : LDL cholestrol = cholestrol total HDL cholestrol (triglycrides / X) - X = 2.2 si tout est exprim en mmol/l - X = 5 si tout est exprim en g/l Apolipoprotines A et B - A : 1.2 2 g/l - B : 0.45 1.5 g/l Rmq : il existe un risque athrogne lorsque : apolipoprotine A < 1.15g/l. apolipoprotine B > 1.6 g/l.
Electrophorse des lipoprotines selon leur classe

HDL, alpha lipoprotine, de 30 50 % soit 0.9 1.6 mmol/l ou 0.35 0.62 g/l LDL, bta lipoprotine, de 37 57 % soit 3.5 4.5 mmol/l ou 1.35 1.75 g/l VLDL, pr bta lipoprotine, de 6 18 % soit 0.5 1.2 mmol/l ou 0.2 0.46 g/l Absence de Chylomicrons
Hyperlipoprotinmies primitives :classication de Fredrickson

Type I : Hypertriglycridmie essentielle ou hyperchylomicronmie Type IIa : Hypercholestrolmie portant sur les LDL Type IIb : Hyperlipoprotinmie mixte cholestrol et triglycrides portant sur les VLDL et LDL Type III : Dysbtalipoprotinmie avec augmentation du cholestrol, des triglycrides et prsence dune lipoprotine anormale (IDL) llectrophorse. Type IV : Hypertriglycridmie VLDL Type V : Hypertriglycridmie mixte portant sur les VLDL et les chylomicrons
Gazomtrie artrielle
Valeurs normales
Pa O2 : 90 100 mmHg Pa CO2 : 38 42 mmHg Sa O2 : 95% 98% pH : 7.38 7.42 HCO3 : 23 27 (mmol/l)
Hypoventilation
Pa O2, en baisse Pa CO2, en hausse Sa O2, en baisse pH, normal ou en baisse
Hyperventilation
Pa O2, en hausse Pa CO2, en baisse Sa O2, en hausse pH, normal ou en hausse
Troubles de lquilibre acidobasique

Acidose Mtabolique - Pa CO2 : en baisse - HCO3 : en baisse - pH : Normal (forme compense), en baisse (forme dcompense) Respiratoire - Pa CO2 : en hausse - HCO3 : en hausse - pH : Normal (forme compense), en baisse (forme dcompense) Mixte - Pa CO2 : en hausse - HCO3 : en baisse - pH : en forte baisse
Alcalose Mtabolique - Pa CO2 : en hausse - HCO3 : en hausse - pH : Normal (forme compense), en hausse (forme dcompense) Respiratoire - Pa CO2 : en baisse - HCO3 : en baisse - pH : Normal (forme compense), en hausse (forme dcompense) Mixte - Pa CO2 : en baisse - HCO3 : en hausse - pH : en forte baisse Remarque : Acidose mtabolique : baisse primitive du taux de bicarbonate plasmatique entranant une baisse secondaire de la PaCO2 par compensation ventilatoire. Acidose respiratoire : augmentation primitive de la PaCO2 (lie une hypoventilation alvolaire) entranant une augmentation secondaire du taux de bicarbonate plasmatique par compensation rnale. Alcalose mtabolique : augmentation primitive du taux de bicarbonate plasmatique entranant une augmentation secondaire de la PaCO2 par compensation ventilatoire.
Alcalose respiratoire : diminution primitive de la PaCO2 (lie une hyperventilation alvolaire) entranant une baisse secondaire du taux de bicarbonate plasmatique par compensation rnale
Hmatologie
Hmogramme normal
Globules rouges (GR) - chez lhomme : 4.5 5.5.1012 /l - chez la femme : 3.8 5.3.1012 /l Globules blancs : 4000 10000/mm3. Formule leucocytaire : - Polynuclaires neutrophiles, de 1800 7000 /mm3, soit 45% 70% - Polynuclaires osinophiles, de 50 300 /mm3, soit < 3% - Polynuclaires basophiles, de 10 50 /mm3, soit < 1% - Lymphocytes, de 1500 4000 /mm3, soit 20% 40% - Monocytes, de 100 1000 /mm3, soit 2% 10% Plaquettes : 150 000 400 000/mm3 Rticulocytes : 20 000 100 000/mm3 Hmoglobine (Hb) - chez lhomme : 13 18 g/100ml - chez la femme : 12 16 g/100ml Hmatocrite (Ht) - chez lhomme : 40 54% - chez la femme : 35 47% Volume globulaire moyen (VGM) VGM = Ht / nbre de GR = 80 1003 Concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH) CCMH = Hb / Ht = 32 36% Teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) TCMH = Hb / nbre de GR = 27 31pg
Dosages utiles pour le diagnostic des anmies

Fer srique : 9 30 mol/l Ferritine srique - chez lhomme : 80 250 g/l - chez la femme : 50 120 g/l Transferrine srique - Capacit totale de fixation (CFT) : 41 70 mol/l - Coefficient de saturation (CS) : 23 43 % Vitamine B12 srique : 210 990 ng/l (155 732 pmol/l) Folates - Sriques : 4 14 g/l (9 30 nmol/l) - Erythrocytaires : 120 430 g/l (260 940 nmol/l) Fibrinmie : 2 4 g/l
Vitesse de sdimentation
Valeurs normales la 1re heure : - chez lhomme : 3 10 mm - chez la femme : 5 20 mm
Hmostase normale
Hmostase primaire Plaquettes : 150000 400000/mm3 Temps de saignement : - Mthode de Duke : < 5 min - Mthode dIvy : 4 8 min
Coagulation Temps de Quick ou temps de prothrombine (TP) : 70 100 % - Sert lexploration des facteurs II, V, VII, X et du fibrinogne : voie extrinsque - Permet la surveillance des traitements par les anti-vitamine K. Temps de cphaline active ou Kaolin (TCA ou TCK) : sont exprims par rapport un tmoin. Leur allongement est pathologique. - Sert lexploration des facteurs I, II, VIII, IX, X, XI, XII, de la kallikrine et du kininogne : voie intrinsque de la coagulation. - Permet la surveillance des traitements hpariniques. Fibrinolyse - Fibrinogne plasmatique : 2 4 g/l - Complexes solubles : normalement absents - D-dimres : < 0.5 g/ml - Produits de dgradation de la fibrine et du fibrinogne (PDF) : < 10 g/ml - Temps de lyse des euglobulines : > 2 heures Inhibiteurs de la coagulation - Antithrombine III : 80 120 % - Protine C : 60 160 % - Protine S : 70 140 %
Groupes sanguins ABO et Rhsus par rapport la population gnrale ABO - Groupe A : 45 % - Groupe B : 9 % - Groupe O : 43 % - Groupe AB : 3 % Rhsus - Rhsus D positif : 85 % - Rhsus ngatif : 15 % En cas durgence transfusionnelle, le groupe O est donneur universel et le groupe AB receveur universel.
Mylogramme normal
Myloblastes : 0.3 5% Promylocytes : 1 8% Mylocytes - Neutrophiles : 5 19% - Eosinophiles : 0.5 3% - Basophiles : 0 0.5% Mtamylocytes : 13 32% Polynuclaires - Neutrophiles : 7 30% - Eosinophiles : 0.5 4% - Basophiles : 0 0.7% Prorythroblastes : 1 8% Erythroblastes : 7 32% - Basophiles - Polychromatophiles - Acidophiles Lymphocytes : 3 17% Plasmocytes : 0 2% Monocytes : 0.5 5% Cellules rticulaires : 0.1 2% Mgacaryocytes : 0.03 3%
Srologie
Hpatite B : Types srologiques
Hpatite B aigu Phase de dbut - Ag HBs : + - Ac anti-HBs : - Ac anti-HBc Ig M : - Ac anti-HBc Ig G : - Ag Hbe : + - Ac anti-HBe : Phase dtat - Ag HBs : + - Ac anti-HBs : - Ac anti-HBc Ig M : + - Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : + - Ac anti-HBe : Dbut de convalescence - Ag HBs : + - Ac anti-HBs : - Ac anti-HBc Ig M : +/- Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : - Ac anti-HBe : +
Fin de convalescence - Ag HBs : - Ac anti-HBs : + - Ac anti-HBc Ig M : - Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : - Ac anti-HBe : + Gurison - Ag HBs : - Ac anti-HBs : +/- Ac anti-HBc Ig M : - Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : - Ac anti-HBe : +/-
Hpatite B chronique active - Ag HBs : + - Ac anti-HBs : - Ac anti-HBc Ig M : +/- Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : +/- Ac anti-HBe : +/-
Porteur chronique - Ag HBs : + - Ac anti-HBs : - Ac anti-HBc Ig M : +/- Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : + - Ac anti-HBe : -
Sujet porteur sain - Ag HBs : + - Ac anti-HBs : - Ac anti-HBc Ig M : - Ac anti-HBc Ig G : + - Ag Hbe : - Ac anti-HBe : +/-
Sujet vaccin - Ag HBs : - Ac anti-HBs : + - Ac anti-HBc Ig M : - Ac anti-HBc Ig G : - Ag Hbe : - Ac anti-HBe : -
Infection aigu par le virus de lhpatite B qui volue vers la gurison
Srologies HIV 1 et 2
Ce test ne peut tre ralis sans laccord du patient. Il est obligatoire pour les dons de sang depuis le mois daot 1985. Le diagnostic de linfection se fait grce la recherche danticorps spcifiques antiHIV par deux mthodes diffrentes. En cas de positivit ou de discordance entre ces deux tests, une confirmation sur un nouveau prlvement par la technique du Western-Blot est obligatoire.
Syphilis : interprtation du VDRL / TPHA

VDRL -,TPHA - : - Absence dinfection (ou infection dbutante.). - Infection dbutante (en cas de doute, prescrire un FTA-Abs) - Syphilis gurie traite prcocement. VDRL +,TPHA + : - Syphilis volutive (faire pratiquer un FTA-Abs afin de situer le stade de linfection ainsi quun TPI). - Autre trponmatose. VDRL -,TPHA + : - Cicatrice srologique. - Rare faux positif (prescrire un FTAAbs). - Syphilis tertiaire. VDRL +,TPHA - : - Syphilis chez un immuno-dprim - Faux positif (collagnoses, grossesse, hmopathies, hypergammaglobulinmies, hrone, vaccinations et certaines maladies infectieuses (borreliose, brucellose, lpre, leptospirose, tuberculose et mycobactries atypiques, certaines viroses)).
Urine
Chimie
Valeurs normales des paramtres Acide urique : 2.4 4.8 mmol/24h Amylase : 36 240 UI/24h Calcium : 1.25 7.5 mmol/24h Chlore : 150 250 mmol/24h Corps ctoniques : Absence Cratinine : 8 18 mmol/24h Clairance de la cratinine : 80 120 ml/min/1.73m2 Calcul de la clairance de la cratinine : [(140 ge) x poids]/[R x cratininmie en mol/l] avec R = - 0.814 chez lhomme - 0.84 chez la femme Stade dune insuffisance rnale chronique (IRC) en fonction de la clairance de la cratinine : - IRC dbutante : 60 < clairance < 80 - IRC modre : 30 < clairance < 60 - IRC svre : 10 < clairance < 30 - IRC terminale : < 10 Glucose : Absence ou traces Hydroxyproline : 75 380 mol/24h Magnsium : 4.1 8.2 mmol/24h Osmolalit : 50 1400 mosm/kg deau pH : 4.6 7.8
Phosphates : 13 32 mmol/24h Plomb : < 0.49 mol/24h Potassium : 40 100 mmol/24h Protines : Absence Sodium : 100 300 mmol/24h Sulfates : 21 36 mmol/24h Ure : 250 500 mmol/24h Volume quotidien des urines : 1000 1500 ml/24h
Examen Cyto Bactriologique des Urines (ECBU)

Bactriurie < 1000UFC/ml et Leucocyturie < 10 000/ml Diagnostic : absence dinfection urinaire Bactriurie > 100 000C/ml et Leucocyturie > 10 000/ml Diagnostic : infection urinaire Bactriurie > 100 000C/ml et Leucocyturie < 10 000/ml Diagnostic : infection rcente si monomicrobienne ou contamination du prlvement si polymicrobienne. Bactriurie < 1000C/ml et Leucocyturie > 10 000/ml Diagnostic : infection par une bactrie non mise en vidence par les techniques standard (mycoplasme, chlamydiae, mycobactrium tuberculosis),infection urinaire dbutante, infection urinaire en dbut de traitement (les urines deviennent striles aprs 2 jours de traitement ; les leucocytes ne disparaissent quaprs 5 6 jours), infection non bactrienne (mycose, parasitose), foyer infectieux dont les germes ne sont pas librs dans lurine, raction inflammatoire due une lithiase ou une tumeur, maladie nphrologique (nphropathie interstitielle chronique).
Une bactriurie >100 000UFC/ml dfinit linfection des urines vsicales. Elle est le plus souvent monomicrobienne (seules 5 % des infections urinaires sont causes par plusieurs germes simultanment). Une bactriurie polymicrobienne est, dans la grande majorit des cas, la consquence dune contamination du prlvement. Une leucocyturie >10 000/ml reflte une raction inflammatoire. Une bactriurie leve saccompagne en gnral dune leucocyturie leve. Cependant une dissociation entre ces 2 paramtres est possible : - Bactriurie leve avec leucocyturie normale : infection rcente ou contamination du prlvement. - Bactriurie normale avec leucocyturie leve : infection par une bactrie non mise en vidence par les techniques standard (mycoplasme, chlamidiae, mycobactrium tuberculosis), infection urinaire en dbut de traitement, infection non bactrienne, foyer infectieux dont les germes ne sont pas librs dans lurine, raction inflammatoire due un calcul ou une tumeur, maladie nphrologique. Une bactriurie comprise entre 1000 et 100 000UFC/ml doit faire pratiquer un examen de contrle sur un nouveau prlvement. Le compte rendu dexamen peut aussi mentionner la prsence de cristaux urinaires, de cylindres (consquence dune atteinte tubulaire rnale), dhmaties ou dautres cellules.
Une bactriurie >100 000UFC/ml dfinit linfection des urines vsicales. Elle est le plus souvent monomicrobienne (seules 5 % des infections urinaires sont causes par plusieurs germes simultanment). Une bactriurie polymicrobienne est, dans la grande majorit des cas, la consquence dune contamination du prlvement. Une leucocyturie >10 000/ml reflte une raction inflammatoire. Une bactriurie leve saccompagne en gnral dune leucocyturie leve. Cependant une dissociation entre ces 2 paramtres est possible : - Bactriurie leve avec leucocyturie normale : infection rcente ou contamination du prlvement. - Bactriurie normale avec leucocyturie leve : infection par une bactrie non mise en vidence par les techniques standard (mycoplasme, chlamidiae, mycobactrium tuberculosis), infection urinaire en dbut de traitement, infection non bactrienne, foyer infectieux dont les germes ne sont pas librs dans lurine, raction inflammatoire due un calcul ou une tumeur, maladie nphrologique. Une bactriurie comprise entre 10000 et 100 000UFC/ml doit faire pratiquer un examen de contrle sur un nouveau prlvement. Le compte rendu dexamen peut aussi mentionner la prsence de cristaux urinaires, de cylindres (consquence dune atteinte tubulaire rnale), dhmaties ou dautres cellules.
Liquide cphalo-rachidien
(LCR)
Liquide cphalo-rachidien
Normal Aspect : Eau de roche Elments /mm3 : 0 2 Formule leucocytaire : Mononuclaires Protine (g/l) : 0.3 Glucose (mmol/l) : 2.8 Chlorures (mmol/l) : 120 Micro-organisme : Absence
Mningite purulente Aspect : Louche, trouble et hypertendu, eau de riz Elments /mm3 : > 1000 Formule leucocytaire : Polynuclaires +++ Protine (g/l) : > 1 Glucose (mmol/l) : Diminu Chlorures (mmol/l) : Normal Micro-organisme : Germes pyognes : Meningocoque, Pneumocoque, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae
Mningites liquide clair (1) Aspect : Clair ou opalescent Elments /mm3 : 10 100 Formule leucocytaire : Lymphocytes +++ Protine (g/l) : < 1 Glucose (mmol/l) : Normal Chlorures (mmol/l) : Normal Micro-organisme : Virus : Echovirus, Coxsackie, Virus ourlien, Herps simplex virus
Mningites liquide clair (2) Aspect : Clair ou opalescent Elments /mm3 : 100 500 Formule leucocytaire : Prdominance de lymphocytes ou formule panache Protine (g/l) : >1 Glucose (mmol/l) : Diminu Chlorures (mmol/l) : Normal ou diminu Micro-organisme : Mycobacterium tuberculosis, Listeria, Leptospire, Brucella, Treponema pallidum (responsable de la syphilis) Champignon (cryptocoque, candida).
Germes les plus frquemment rencontrs lors des mningites en fonction de lge et du terrain
Nouveau-n : Streptocoque B (streptococcus agalactiae), Escherichia coli Listeria monocytogenes Enfants de moins de 4 ans : Neisseria meningitidis (meningocoque), Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), Haemophilus influenzae de type b 4 60 ans : Neisseria meningitidis (meningocoque), Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Sujets immuno-dprims : Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans (SIDA) Sujets neutropniques : Pseudomonas, Nocardia Personnes ges : Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Examen direct et aprs coloration de Gram des bactries les plus frquemment retrouves lors des mningites aigues Neisseria meningitidis (meningocoque) : Cocci Gram ngatif en grain de caf Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : Diplocoque Gram positif Haemophilus influenzae : Bacille Gram ngatif
Liquide synovial
Liquide synovial normal
Aspect : Liquide transparent, jaune clair Cellules : Leucocytes < 2000/mm3 (polynuclaires < 25 %) Cristaux : Absence Culture : Absence de germes
Arthrose clair
Aspect : Liquide Cellules : Leucocytes < 2000/mm3 (polynuclaires < 50 %) Cristaux : Absence Culture : Absence de germes
Arthrose trouble
Aspect : Liquide Cellules : Leucocytes < 2000/mm3 (polynuclaires < 50 %) Cristaux : + en cas darthrite cristalline Culture : + en cas darthrite microseptique
Liquide pleural
Transsudat
(insuffisance cardiaque, rtention hydrique des cirrhoses et syndrome nphrotique) Liquide : clair Albumine : <30g/l Cytologie : cellules endothliales Strile
Exsudat
(causes infectieuses ou inflammatoires) Liquide : citrin Albumine : >30g/l Cytologie : polynuclaires, lymphocytes, hmaties, cellules anormales Bactriologie : germes retrouvs (+/BK)
Bilan biologique propratoire de base

Hmatologie
NFS-Plaquettes Groupe sanguin Recherche dagglutinines irrgulires Temps de saignement TP TCA
Chimie
Ionogramme sanguin Ure et cratinine plasmatique Glycmie
Carabook - Les examens paracliniques Electrocardiogramme
Electrocardiogramme
LECG apporte 3 types dinformations: rythme et conduction, souffrance myocardique, volume des cavits.
La bonne pose
La pose des lectrodes est fondamentale pour un recueil fiable et une interprtation adapte.
ECG 12 drivations :
Drivations prcordiales
- V1 4e EICD - V2 4e EICG - V3 entre V2 et V4 - V4 5e espace mdioclaviculaire - V5 5e espace ligne axillaire antrieure - V6 5e espace ligne axillaire moyenne Drivations priphriques - Bras droit : Rouge - Bras gauche : Jaune - Jambe droite : Noire - Jambe gauche : Vert
ECG avec drivations spciales :

Idem de V1 V6, V3R V4R V5R V6R sont symtriques par rapport aux prcordiales gauches, V7 ligne axillaire postrieure hauteur de V4, V8 ligne scapulaire mdiane gauche ( laplomb de la pointe de lomoplate), V9 ligne paravertbrale gauche (entre V8 et les pineuses). Rglages : frquence 50 Hz, vitesse de droulement 25 mm/seconde soit 1 mm = 1 petit carreau = 0,04 seconde.
Interprtation
Attention: Nom du patient, date et heure, symptmes et traitement administr.
Rythme :
normal=sinusal (onde P avant chaque QRS).
Schma squence QRS
Frquence :
Rgle ECG ou manuellement : onde R sur un trait gras, onde R suivante dtermine la frquence R-300-150-100-75-60-50.
Frquence cardiaque
Axe :
pour dterminer lAXE GENERAL : regarder les QRS en DI et AVF (positif ou ngatif?), pour CALCULER laxe en degrs: aprs avoir repr le quadrant de laxe, cherchez le QRS le plus isolectrique dans une drivation frontale; laxe du cur est perpendiculaire cette drivation.
Onde P :
Normale : <0,12 s (3 petits carreaux) et amplitude <2,5 mm.
Hypertrophie auriculaire droite : - Onde P >2,5mm ample et pointue en D2 D3 VF, - Onde P diphasique en V1 V2 avec premire partie positive importante.
Hypertrophie auriculaire gauche : - Onde P largie > 0,12 s et/ou double pic en D1 D, - Onde P diphasique en V1 avec deuxime partie ngative importante.
Tracs HAG en D1 et V1
Espace PR :
Normal : 0,12 0,20 sec. (3 5 petits carreaux) et isolectrique. Anomalies de la conduction auriculo-ventriculaire (bloc AV) : PR > 0,20 s. Bloc 1er degr : PR > 0,20 s et ondes P suivies de QRS Bloc 2e degr : - 1er type : allongement progressif de PR puis une onde P non suivie de QRS - 2e type : il y a 1, 2 ou 3 ondes P successives sans QRS
Bloc aurico-ventriculaire du 2e degr, 1er type
Bloc aurico-ventriculaire du 2e degr Bloc 3e degr ou BAV complet : - Ondes P rgulires rythme normal - QRS rguliers rythme lent
Bloc aurico-ventriculaire du 3e degr
QRS :
Normal : < 0,10 sec. Hypertrophie ventriculaire droite : QRS large, Onde R > S en V1, Onde S persistante en V5-V6, Dviation axiale droite. Hypertrophie ventriculaire gauche : Onde S en V1 + onde R en V5 > 35 mm (indice de Sokolow), Dviation axiale gauche. Bloc de branche (BB) : BB incomplet : QRS entre 0,09 et 0,11 secondes, BB complet : QRS>0,12 s. BB droit : - Aspect RSR en V1-V2, - Onde S large en V5-V6, - Inversion de T en V1-V2. BB gauche : - Aspect RR ou R en V5-V6, - Onde S large et profonde en V1-V2, - Inversion de T en V5-V6.
Segment ST :
ST sus dcal = lsion sous picardique, ST sous dcal = lsion sous endocardique, ST en cupule = imprgnation en digitaliques.
Anomalies du segment ST
Ondes T :
Onde T ample et pointue : ischmie sous endocardique, Onde T inverse, profonde et symtrique : ischmie sous picardique, Onde T inverse et asymtrique conscutive un bloc de branche ou HVG.
Anomalies de londe T
Ce quil faut reconnatre

Extrasystoles
Extrasystoles auriculaires : une onde P de morphologie diffrente et suivie dun QRS, Extrasystoles jonctionnelles : un QRS prcoce non prcd dune onde P, Extrasystoles ventriculaires : QRS prcoce et large, non prcd dune onde P.
Tachycardies paroxystiques
Tachycardie auriculaire : ondes P et QRS normaux une frquence de 150 250/min, Flutter auriculaire : - Ondes P en toit dusine ou dents de scie une frquence de 240 360/ min, - QRS normaux une frquence sous multiple de la frquence des ondes P (flutter 2/1 : ondes F 240/min et QRS 120/min). Fibrillation auriculaire : - Ondes P non visibles (trmulation de la ligne de base), - QRS normaux et RR irrguliers. Tachycardie jonctionnelle : - QRS normaux sans ondes P mais suivis dondes P. Tachycardie ventriculaire : - QRS larges, une frquence rapide (150 250/min) avec des ondes P moins frquentes que les QRS. Fibrillation ventriculaire - Oscillations avec activit lectrique anarchique.
Infarctus du myocarde
Territoires : - Antro-septal : V1 V2 V3, - Antro-latral : V4 V5 V6 D1 VL, - Antrieur tendu : V1 V6 et D1 VL, - Infrieur : D2 D3 VF, - Postrieur : V8 V9 et grandes ondes R en V1 (miroir), - Apical : V4 V5, - Septal profond : V1 V3 D2 D3 VF, - Circonfrentiel : toutes les drivations sont modifies. Signes ECG dans les territoires concerns : Au stade aigu : surlvation de ST (onde de Pardee) et onde Q de ncrose large (> 0.04 sec.) et profonde (> 1/3 R). Ensuite ondes T ngatives puis repolarisation ; onde Q persistante.
Pricardite :
modification de toutes les drivations, Temps 1 : sus dcalage de ST concave en haut, Temps 2 : aplatissement puis inversion de londe T.
Hyperkalimie
Hypokalimie
Hypercalcmie
Hypocalcmie
Carabook - Les examens paracliniques Radiographies standards
Radiographies standards
Thorax & Abdomen sans prparation (ASP) Imagerie
Pas de diagnostic sur des ombres chinoises aime rappeler lancienne cole. Dans limmdiat, contentons nous de deux basiques : la radiographie thoracique & labdomen sans prparation (ASP).
Radio thoracique
Principe et interprtation
Les trois tapes de la lecture du clich :
1) QUALITE ? 2) LECTURE CONCENTRIQUE 3) INTERPRETATION
1re tape :
Avant de se prcipiter sur le parenchyme pulmonaire, penser : vrifier la qualit du clich Un bon clich doit tre : 1) En inspiration profonde (6 arcs costaux antrieurs doivent tre visibles au-dessus du diaphragme), 2) De face (symtrie des interlignes sterno-claviculaires), 3) Bien expos (ni trop blanc, ni trop noir). On doit voir le parenchyme pulmonaire en rtro cur et en rtro hpatique.
2e tape :
Penser tout regarder sur le clich : impression globale. 1 Paroi : ctes, clavicules. 2 Plvre : culs de sacs pleuraux, paississement pleural. 3 Poumon. 4 Mdiastin. Pour ne rien oublier, vous pouvez faire une lecture concentrique. Lire les lments de dehors en dedans, cela vous vitera de passer ct dune lyse costale vidente lors de la dcouverte dun cancer pulmonaire !
3e tape :
Enn linterprtation toujours corrle la clinique et aux anciens clichs (le meilleur ami du radiologue !) Forme du thorax et structures osseuses. Emphysme : thorax en tonneau, ctes horizontales, espaces intercostaux largis. Parties molles : thorax et cou (air, corps tranger, calcifications). Trache : dviation ? stnose ? Plvre : pneumothorax, panchement liquidien, panchement pleural, - Pneumothorax : hyperclart priphrique (disparition de la trame vasculaire, le poumon tant dcoll), - Scissurites, culs de sacs. Coupoles diaphragmatiques : convexes (droite surleve par rapport gauche), rechercher un aplatissement ou des adhrences. Mdiastin : rechercher un mdiastin largi ou refoul. Parenchyme : Signe de la silhouette, - Opacit qui efface le bord du cur : sige antrieur, - Opacit qui nefface pas le bord du cur : sige postrieur. Diamtre bronches vaisseaux : Normalement le calibre des vaisseaux pulmonaires est identique celui des bronches.
- Normal : Vx = bronche, - Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) : gros vaisseau, petite bronche, - Dilatation des Bronches (DDB) : petit vaisseau, grosse bronche. Mdiastin - Aorte : dilatation, longation, calcifications du bouton aortiques, - Cur : dimensions, contours, index cardiothoracique (<0.5), - Hiles : le hile gauche est plus haut que le droit, - Artre pulmonaire, veines pulmonaires, - Ganglions ? - Calcifications ?
Radio pulmonaire normale
Pneumothorax gauche
Pleursie
Abdomen sans prparation (ASP)

En urgence, 3 clichs sont raliss
1) ASP debout
But : recherche de niveaux hydro ariques (signe docclusion intestinale).
Radio obstruction du grle (niveau plus larges que haut, centraux)
2) ASP couch
But : recherche de calcifications, Calculs vsiculaires, Calculs urtraux (le long du trajet des apophyses transverses), Calcifications pancratiques (L3 L4).
Radio obstruction du clon (niveaux plus hauts que larges, priphrique)
3) ASP clich centr sur les coupoles

But : recherche dun pneumopritoine.
Radio pneumopritoire
Carabook - Les gestes techniques Diagnostiques
Diagnostiques
Examen CytoBactriologique des Urines (ECBU)
But
Recherche dune infection urinaire.
Matriel ncessaire
Un flacon strile comportant lidentification du patient, la date et lheure du prlvement. Compresses striles. Antiseptique locale (Dakin par exemple).
Prlvement
Il sagit de recueillir dans un flacon strile des urines ayant stagn au moins 4 heures dans la vessie. Lidal tant de recueillir les premires urines du matin. Chez lhomme : - Dcalotter le gland et dsinfecter le mat urinaire laide de compresses striles imbibes dantiseptique. - Rcuprer la vole les urines de milieu de jet et refermer le flacon. Chez la femme : - Ecarter les grandes lvres et dsinfecter soigneusement la vulve et le mat urinaire du haut vers le bas pour viter toute contamination par la flore fcale. - Rcuprer la vole les urines de milieu de jet et refermer le flacon. Cas particuliers : - Le nourrisson : les urines sont recueillies, aprs dsinfection des organes gnitaux, grce une poche strile adhsive. - Le malade sond : dsinfecter lextrmit proximale de la sonde et ponctionner lurine en piquant travers la sonde grce une seringue et une aiguille striles.
Acheminement et stockage de lchantillon

Le flacon doit tre amen le plus tt possible au laboratoire (lexamen est idalement ralis dans les 2 heures qui suivent le prlvement) ou tre conserv +4C pendant un maximum de 8 heures.
Gazomtrie artrielle par ponction de lartre radiale

But
Dtermination des gaz du sang artriel.
Matriel ncessaire
Gants striles. Compresses striles. Antiseptique local. Une seringue hparine munie dun bouchon. Une aiguille de petit calibre. Sparadrap.
Prlvement
Placez la main du patient en supination et hyperextension. Lavez-vous soigneusement les mains. Enfilez vos gants. Dsinfectez largement la gouttire radiale. Reprez le point de ponction : au niveau de la gouttire du pouls radial, quelques centimtres au-dessus du pli du poignet, choisir le point o les battements de lartre sont les plus intenses. Piquez, en profondeur, dans laxe de lartre jusqu ce que du sang rouge vif reflue spontanment dans la seringue. Retirez laiguille, disposez une compresse et exercez manuellement une compression au niveau du point de ponction pendant quelques minutes. Evacuez les bulles dair prsentes dans la seringue et obturez la grce au bouchon. Apportez sans dlai le prlvement au laboratoire.
Ponction de lartre radiale
Ponction dascite
But
(exploratrice)
Confirmer la prsence de liquide et lanalyser.
Matriel ncessaire
Compresses striles. Gants striles. Antiseptique local. Aiguille ponction et seringue. Au moins 3 tubes pour les prlvements : bactriologie, biochimie, cytologie.
Prlvement
Patient en dcubitus dorsal voire latral. Reprage du point de ponction au niveau de la fosse iliaque gauche sur une ligne entre lombilic et lpine iliaque antro-suprieure gauche. Dsinfection soigneuse de la rgion. Piquer perpendiculairement la peau. Prlever la quantit suffisante pour les tubes. Retirer laiguille et pansement simple.
Ponction lombaire
But
Analyser le liquide cphalorachidien (suspicion de mningite ou hmorragie mninge).
Contre indication
Hypertension intracranienne.
Matriel ncessaire
Compresses striles. Gants striles. Masque et calot. Champ collant trou. Antiseptique local. Aiguille ponction lombaire avec mandrin (vrifier le glissement du mandrin). Pour lanesthsie locale : Anesthsique local en labsence de contre indication, aiguille sous-cutane et seringue. Au moins 3 tubes pour les prlvements : bactriologie (+/- BK), biochimie, cytologie. Pansement.
Prlvement
Patient assis sur le lit, pench en avant ou couch en dcubitus latral (en chien de fusil). Reprage du point de ponction au niveau de lespace interpineux L3-L4 (ligne joignant les 2 crtes iliaques). Dsinfection soigneuse de la rgion en prvenant le patient, pose du champ strile. Pratiquer lanesthsie locale et laisser agir quelques minutes. Prvenir le patient et piquer au niveau de lespace repr en restant mdian. Aprs avoir franchi les plans sous cutans, perte de rsistance traduisant le franchissement du ligament vertbral postrieur. Retirer le mandrin et prlever la quantit suffisante pour les tubes. Retirer laiguille et pansement simple.
Ponction lombaire 1 - Peau 2 - Tissu sous-cutan 3 - Epineuse 4 - Ligament interpineux 5 - Ligament vrtbral post. 6 - Mninge 7 - LCR
Ponction pleurale
But
Confirmer la prsence de liquide et lanalyser.
Matriel ncessaire
Compresses striles. Gants striles. Masque et calot. Champ collant trou. Antiseptique local. Aiguille ponction et seringue adapte. Pour lanesthsie locale : Anesthsique local en labsence de contre indication, aiguille sous cutane et seringue. Au moins 3 tubes pour les prlvements : - bactriologie (+/- BK), - biochimie, - cytologie. Pansement.
Prlvement
Patient assis, pench en avant. Reprage du point de ponction : en pleine matit la percussion. Dsinfection soigneuse de la rgion en prvenant le patient, pose du champ strile. Pratiquer lanesthsie locale et laisser agir quelques minutes. Prvenir le patient et piquer au niveau de lespace intercostal en rasant le bord suprieur de la cte infrieure. Prlever le liquide en quantit suffisante pour les tubes. Retirer laiguille et pansement simple.
Ponction pleurale 1 - Relief de la cte 2 - Espace intercostal 3 - Paquet vasculo-nerveux de la cte suprieure 4 - Feuillet parital de la plvre 5 - Epanchement 6 - Feuillet viscral de la plvre 7 - Poumon
Carabook - Les gestes techniques Thrapeutiques
Thrapeutiques
Immobilisation pltre lors dune fracture de membre
Rgles de base
Le pltre ne doit pas tre en contact direct avec la peau (intercaler un jersey et une couche de coton hydrophobe). Un membre doit tre immobilis en position fonctionnelle. Le pltre doit immobiliser le segment de membre fractur ainsi que les articulations sus et sous-jacentes. Lextrmit distale du membre doit toujours tre visible. Le pltre ne doit pas tre compressif. Tout patient porteur dun pltre au membre infrieur doit avoir un traitement anticoagulant.
Surveillance dun malade sous pltre (clinique, biologique et

radiologique)
Clinique
Paramtres surveiller (1) Extrmits Mobilits (passive et active) Douleur Couleur Sensibilit dme Hypothses diagnostiques en cas danomalie Compression vasculaire et/ou nerveuse
Paramtres surveiller (2) Temprature Hypothses diagnostiques en cas danomalie Phlbite Complication post opratoire
Paramtres surveiller (3) Douleur Hypothses diagnostiques en cas danomalie Phlbite Syndrome de loge Plaie, cicatrice opratoire, escarre sous pltre
Biologique
Surveillance du traitement anticoagulant et de la survenue dune ventuelle infection : NFS, plaquettes, TP, TCA, VS, CRP.
Radiologique
Contrle dune ostosynthse. Recherche dun dplacement secondaire. Contrle ou dpistage dune infection (ostite, arthrite, abcs sous priost).
Arrt ventilatoire et arrt cardiaque

1) Librer les voies ariennes en basculant prudemment la tte en arrire ; technique dHeimlich si ncessaire. 2) Pratiquer 2 insufflations par le bouche bouche en utilisant si possible un masque jetable ou un embout buccal puis : 3) Recherche du pouls carotidien Pouls absent : Massage cardiaque externe + Bouche bouche Pouls prsent : Continuer le bouche bouche seul (15 20 insufflations/min) - Vrifier le pouls toutes les 2 minutes - Demander de laide
Bouche bouche
Prise de pouls
Massage cardiaque 1
Massage cardiaque 2
Carabook - Prvention et Sant publique Ct soignant
Prvention et Sant publique Ct soignant

Les vaccinations
Le Code de la Sant Publique exige un certain nombre de vaccinations pour les personnels soignants :
Obligatoires
Rappel < 10 ans - Diphtrie - Ttanos - Poliomylite Rappel < 5 ans - Hpatite B Jusqu 25 ans si IDR tuberculine ngative - Vaccin antituberculeux BCG
Facultatifs
Rappel < 3 ans. Personnels de laboratoire - Typhode Rappel < 10 ans. Personnels exposs - Hpatite A 1 injection tous les ans pour les personnels soignants susceptibles de contaminer des malades risque - Grippe Femmes en ge davoir des enfants, non vaccines, avec srologie ngative - Rubole
Conduite tenir devant une exposition accidentelle au sang (ou selon

protocole de votre tablissement)
Premiers soins
Coupures et piqures : - Faire saigner, - Nettoyer leau et au savon, - Tremper leau de javel 12 chl dilue au 1/10e. Projection dans les yeux : - Laver abondamment au srum physiologique. En cas de blessure et de contact avec le sang ou les liquides biologiques dun malade, contacter le rfrent de votre tablissement (ou les urgences en dehors des heures douverture). Dans de rares conditions, le mdecin consult pourra vous proposer un traitement visant diminuer les effets de lagent infectieux dans les premires heures qui suivent laccident.
Dans tous les cas

Faire une dclaration sur le cahier dinfirmerie. Faire pratiquer des srologies HIV, HBS et HCV au patient source avec son consentement. Contacter la mdecine du travail dans les 48 heures pour un suivi srologique et contrle des vaccinations.
Carabook - Prvention et Sant publique Ct patient
Ct patient
Les infections nosocomiales
Dnition
Infection survenant au moins 72 heures aprs ladmission (et donc considre comme acquise lhpital), avec des signes clliniques absents lentre.
Origine les plus frquentes

Site opratoire, urines, cathters, voies respiratoires.
Diagnostic
ECBU : >105 CFU/ml ou >103 CFU/ml + leucocyturie >104/ml. Cathter : 103 CFU/ml. Pneumopathie : signes cliniques (fivre, polynuclose neutrophile, scrtions purulentes, dgradation gazomtrique, apparition ou modification dimages radiologiques) et bactriologiques (PDP >103 CFU/ml, LLBA >104 CFU/ml ou > 5% cellules infectes).
Contrle des germes multirsistants en ranimation = prvention des infections nosocomiales

Isolement des patients coloniss ou infects par des germes multi-R. Lavage des mains (Savon, Strilium). Examen des patients (de tous les patients) sans blouse mais avec un tablier jetable et des gants. Stthoscope propre chaque patient. Tenues propres chaque jour. Etude de la colonisation des patients par des prlvements rguliers. Prescription adapte des antibiotiques (pour diminuer la pression de slection).
Carabook Remerciements
Crdits
LANEMF tient saluer
Les Partenaires financiers - CMV Mdiforce - MACSF - vernazobres grego Le partenaire logistique pour le routage - MACSF La socit dimpression - Imprimerie Jouve Photos et cration de couverture - Romain PELLET Les Associations locales pour la diffusion et la communication de ce guide
Carabook Remerciements
Les auteurs tiennent remercier

Sbastien PELLETIER Sophie FLORENCE Docteur HACKER Sbastien RONZE Emmanuelle TOUREL Marianne, Bndicte et Christophe, externes au Kremlin Bictre Merci la Polyclinique Beaulieu de StEtienne (Loire) pour les photos de couverture
Carabook Les auteurs
Les auteurs
Docteur Eric Khayat Mdecin Nuclaire Marseille Docteur Gerald Kierzek Anesthsiste-ranimateur Chef de Clinique-Assisstant des Hpitaux Ancien Interne des Hpitaux de Paris Service des urgences, Htel Dieu Paris gkierzek@yahoo.fr David Sebaoun Biologiste Ancien Interne des Hpitaux de Paris Laurent Karila Psychiatre Interne des Hpitaux de Lille Guillaume Zagury Sant Publique Ancien Interne des Hpitaux de Paris

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Les soignants en France

Source : Que sais-je Lconomie de la sant d. PUF

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Source : Etudes et rsultats DREES Dc. 99

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