ANEXA nr.

1:
ROMÂNIA

PROCES-VERBAL Seria |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|

Încheiat astăzi: ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_| ora |_|_|:|_|_| în localitatea ............................judeţul/sector ..................

Agent constatator ..................................... (grad profesional/funcţie, nume, prenume) din .................... (unitatea) constat că:

|_| Dl./Dna. .............................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, act de ident. |____| seria |_|_| nr. |_|_|_|_|_|_|, cu
domiciliul/reşedinţa în .................., str. ....................., nr. ........., bl. ......., sc. ......., ap. ......., sector/judeţ ...................... . |_|
Nerezident, paşaport/document de trecere a frontierei seria |_|_|_|_|_| nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data
eliberării ..................., stat emitent ....................... .

|_| Pers. juridică ................................., cu sediul în .................., str. ....................., nr. ........., bl. ......., sc. ......., ap. .......,
sector/judeţ ......................, CUI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, reprezentată de dl./dna. .............................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|
_|_|_|_|_|, act de ident. |____| seria |_|_| nr. |_|_|_|_|_|_|, cu domiciliul/reşedinţa în .................., str. ....................., nr. .........,
bl. ......., sc. ......., ap. ......., sector/judeţ ...................... . |_| Nerezident, paşaport/document de trecere a frontierei seria |_|_|
_|_|_| nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data eliberării ..................., stat emitent ....................... .

În ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_| ora |_|_|:|_|_| locul .............................. a săvârşit următoarele:

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................
Fapta săvârşită este prevăzută şi sancţionată de: Aplic:

Valoare Jumătate din

Articol Act Articol Puncte- punct minimul Puncte de
Act normativ amendă Amendă AVERTISMENT
prevedere normativ sancţionare amendă prevăzut de penalizare
(lei) lege

                 
|_|

                 
|_|

                 
|_|

                 
|_|

                 
|_|

                 
|_|

       
Total amendă: X = lei lei Total puncte de
penalizare:
Sancţiuni complementare/alte măsuri:

1 Suspendarea exercitării dreptului de a conduce pentru o perioadă de: |_| zile, începând cu data de:

2 Reţinerea: |_| Permisului de conducere seria: stat emitent: cf. art. din

   
|_| Certificatului de înmatriculare (înregistrare) seria: stat emitent: cf. art. din

   
|_| Plăcuţelor cu numărul de înmatriculare (înregistrare): stat emitent: cf. art. din

3 Imobilizarea vehiculului (marca) nr. de cf. art. din

înmatriculare/înregistrar
e

4 Confiscarea: cf. art. din

 
5

Menţiuni contravenient:

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

Contravenientul:
 refuză să semneze p-v |_| nu poate să semneze p-v |_| nu este de faţă la întocmirea p-v |_|

Martor asistent ............................... (nume şi prenume), CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|.

Contravenientul poate face plângere împotriva procesului-verbal de constatare a contravenţiei în termen de 15 zile de la
data înmânării/comunicării, care se depune la Judecătoria ................................. .

Contravenientul poate achita în termen de cel mult 15 zile de la data înmânării sau comunicării procesului-verbal de
constatare a contravenţiei jumătate din minimul amenzii prevăzute de actul normativ.

Vehicul nr. ..................... asigurat cu poliţa nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| la societatea ......................, valabilă până la |_|_|_|_|_|_|_|
_|.

Contravenient
Agent constatator Martor asistent
Am luat la cunoştinţă şi am primit p-v

|_| Cod identificare fiscală persoană nerezidentă pe teritoriul României: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|.

Contravenientul |_| poate/|_| nu poate achita amenda în contul:

   
|_| persoane fizice Cod IBAN |_| persoane juridice/nerezidentă Cod IBAN