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Fisiologa del climaterio La funcin ovrica, presente durante toda la vida frtil de la mujer, inicia su involucin desde la tercera dcada de la vida, lo que acarrea la disminucin de su nmero de clulas germinales, de la foliculognesis y la esteroidognesis, alteraciones en la regulacin neuroendocrina(43,44). Al acercarse la menopausia, la mujer tiene slo unos cientos de oocitos primarios. La maduracin folicular parece detenerse por alteracin neuroendocrina mas que por disminucin del nmero de oocitos. As, se ha observado que las concentraciones sricas de FSH aumentan despus de los 45 aos, especialmente en la fase folicular, no habindose encontrado incremento similar de la LH(80). El incremento de FSH parece no deberse a retroalimentacin negativa de estrgenos y/o progesterona, sino a reduccin de la sensibilidad del sistema neuroendocrino - probablemente del hipotlamo- o a la disminucin de la inhibina producida en el folculo. Despus de la menopausia, la FSH eleva 5 a 30 veces y la LH 3 veces sus valores promedios, algo ms durante los bochornos, mantenindose elevados durante 5 a 10 aos, para luego descender gradualmente. El cociente LH/FSH inferior a 0,7 indica que la mujer est en la menopausia. El factor liberador del LH (LH-RF) est aumentado (45). La prolactina est disminuida (6) y no se incrementa con el uso de estrgenos naturales, ms s con los sintticos (4). Edad de la menopausia En la premenopausia, los oocitos residuales responden despus de periodos ms largos con salida de estradiol y an con formacin de cuerpo lteo. Estos intervalos alargados sin actividad antagnica de la progesterona permiten que el endometrio reciba influencia persistente de estrgenos, ocasionando sangrados uterinos irregulares e hiperplasia endometrial(49). As mismo, entre los 40 y 45 aos de edad, el nmero de quistes foliculares se incrementa. Por otro lado, se cree que los largos periodos resultantes de defecto de la fase ltea y del efecto estrognico sin oposicin, podran estar relacionados a carcinogenesis mamaria.
Factores psicolgicos. Por lo tanto, los sntomas pueden variar en su presentacin de acuerdo a la propensin heredada o adquirida por la mujer para tolerar tanto el proceso de envejecimiento como sus relaciones interpersonales, principalmente con sus familiares. La sintomatologa prevalente en el climaterio consiste en: Bochornos Sudoracin Vaginitis atrfica.
Sin embargo, los sntomas no aparecen universalmente, duran alrededor de 5 aos y, en la mayora, ocasionan slo inconvenientes menores o pasan desapercibidos. Los bochornos mortificantes y que no mejoran, los transtornos del carcter y las alteraciones metablicas tardas, del tipo cardiovascular u osteoportica, exigen a la paciente a buscar ayuda del especialista(30,34,35,42,53,57,53,63,73,75,77). Otros sntomas son:
En la pre menopausia, el predominio estrognico y la deficiencia de progesterona antagnica resultan en sangrados uterinos irregulares, incremento del nmero de quistes foliculares, hiperplasia endometrial, as como en la hiperproliferacin del tejido conectivo (fibrosis) y del epitelio del tejido mamario, lo que deviene en la adenosismamaria(69). El riesgo de cncer de mama se incrementa dos a cuatro veces en estas mujeres. Los cambios fibroqusticosregresionan en la postmenopausia. De lo anterior se desprende que es importante el descarte diagnstico de neoplasia maligna por legrado uterino - en los casos de hemorragia uterina anormal- y por mamografa, ecografa y biopsia por aspiracin, en los tumores de mama.
Sntomas tempranos del climaterio I. Sntomas tempranos A. Bochornos y sudoracin Los bochornos y la sudoracin son sntomas vasomotores desencadenados por un desequilibrio en los centros vasomotores del hipotlamo y caracterizados por aumento de la temperatura de la piel, vasodilatacin perifrica y frecuencia cardaca acelerada transitoriamente. La temperatura de la piel puede aumentar hasta 5 C durante las crisis que duran segundos o varios minutos, calor que la mujer siente se desplaza del trax superior a la cara; las manos se calientan y aparece un sudor fino en la cara y cuello. A veces, puede haber mareo, nusea, cefalea, palpitaciones y sudores nocturnos. Los bochornos pueden ser desencadenados por estrs emocional, miedo, ansiedad. Ocurren en alrededor del 75% de mujeres; 80% los tendrn por ms de un ano y, una de cada cinco, por ms de cinco aos. En el estudio personal en 667 pacientes, 59% manifest bochornos; en 12% eran frecuentes, persistentes y molestosos; 20% tena preferentemente sudoracin (50). Un estudio indica que las mujeres histerectomizadas con conservacin de los ovarios refieren sntomas menopusicos ms graves que las mujeres menopusicas normales de edad similar . El bochorno dura 30 segundos a 3 minutos y est asociado a la reduccin de la temperatura corporal central, ocasionada por disminucin sbita de los estrgenos circulantes, lo que trae por consecuencia mecanismos de regulacin del termostato central consistentes en vasodilatacin cutnea y sudoracin. Un ejemplo demostrativo es el desencadenamiento de bochornos inmediatamente despus de la ooforectorna bilateral en la mujer premenopusica.
B. Ansiedad, irritabilidad, cambios de humor Las catecolaminas, principalmente los neuro- transmisores hipotalmicos dopamina y norepinefrina, parecen jugar un rol preponderante en modular el humor, el comportamiento, la actividad motora y la funcin hipotlamo- hipofisiaria. Con la edad, la actividad de la monoaminooxidasa (MAO) y de la catecol-ometiltransferasa (COMI) aumentan, mientras la captacin neuronal de catecolaminas disminuye. Con la castracin, la concentracin de dopamina en el hipotlamo disminuye y la de noropinefrina aumenta; la actividad de la tirosina hidroxilasa y la movilizacin de norepinefrina tambin aumentan. Estos cambios son revertidos con tratamiento estrognico. Por lo que se concluye que la edad y la disminucin de estrgenos alteran el metabolismo dopamina- epinefrina en el cerebro, ocasionando inestabilidad del sistema nervioso autonmico. As, en el estudio del autor, 11% de las pacientes manifest transtornos del carcter, 7% sntomas depresivos, 2% vrtigos y 1% parestesias. La norepinefrina es el neurotransmisor predominante en los ncleos pontneos superiores, los que controlan el sueo REM. La serotonina es el neurotransmisor predominante en los ncleos del pednculo cerebral que controlan el sueo profundo. Cuando norepinefrina y serotonina disminuyen, la mujer se deprime. Las mujeres menopusicas duermen menos, posiblemente por el mismo fenmeno(23,75). Adems, existe evidencia que la relacin norepinefrina/serotonina en el cerebro est asociada a proporciones de sueo REM y no- REM; las relaciones ms altas se asocian a mayor sueo REM. Las prostaglandinas tambin parece juegan un rol, ya que existen en altas concentraciones en el hipotlamo. Los vasos cerebrales estn inervados por neuronas noradrenognicas que, estimuladas por norepinefrina o prostaglandinas, pueden resultar en vasoespasmo central, lo que conlleva a nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, depresin y prdida de la memoria.
Efectos de los esteroides sexuales sobre las lipoprotenas: Colesterol HDL LDL VLDL Estrgenos Aumenta Disminuye Aumenta Progesterona Disminuye Aumenta Disminuye Andrgenos Disminuye Aumenta Disminuye
Los opiceos disminuyen la reserva y la secrecin de dopamina cerebral en la eminencia media y podran modular la secrecin de LH y prolactina. Sin embargo, su produccin es muy baja en la postmenopausia y no parecen jugar un rol en el inicio de los bochornos. La MAO - que inactiva norepinefrina, triptfano y serotonina- se eleva y el triptfano plasmtico disminuye en la vejez, en los sndromes depresivos, en las amenorreas y en la menopausia. En la edad mayor tambin ocurre la disminucin de las enzimas biosintticas tirosina hidroxilasa y dopadecarboxilasa (75). Los estrgenos tienen un efecto inhibidor sobre MAO y aumentan el triptfano plasmtico libre, efectos que han sido utilizados para tratar con estrgenos a mujeres con enfermedades psiquitricas. Los niveles de triptofano plasmticos aumentan, los estrgenos lo liberan de su protena transportadora, queda biolgicamente disponible y puede ser dirigido al cerebro como precursor para la biosntesis de aminas biolgicas. Es decir, la presencia de estrgenos incrementa los niveles de neurotransmisores del sistema nervioso que regulan el sueo y el humor. II. Sntomas tardos Los sntomas tardos de la menopausia son: la vulvovaginitis atrfica la cistitis atrfica los cambios en la piel los trastornos cardiovasculares
Miriam alva pizan
A. Vulvovaginitis y cistitis atrfica. La vulvovaginitis atrfica y la cistitis atrfica son debidas a la deficiencia estrognica sobre los epitelios estrgeno- dependientes. El epitelio estratificado vaginal se vuelve delgado y atrfico, lo que resulta en sensacin de sequedad, dispareunia e incremento de infecciones bacterianas y candidisicas vaginales. As mismo, empeoran inicialmente las distopias genitales y la incontinencia urinaria. La uretritis y la cistitis atrficas pueden dar lugar a infecciones urinarias recurrentes(3,78). En el estudio de 667 pacientes, los prolapsos genitales y la incontinencia urinaria fueron sintomticas entre los 44 y 49 aos, para despus disminuir progresivamente. La leiomiomatosis uterina y la adenomiosisregresionaron despus de los 55 y 50 aos de edad, respectivamente(50).
Patologa ginecolgica del climaterio B. Cambios en la piel La piel, las mucosas y la conjuntiva tambin sufren cambios en la menopausia. La piel se vuelve frgil, delgada, seca y se moretea fcilmente. Durante la edad frtil de la mujer, el estradiol se concentra en las capas basales de la epidermis, habindose identificado receptores para estrgenos y andrgenos en los fibroblastos de la piel. Los estrgenos aumentan la calidad higroscpica y reducen la adherencia de las fibras colgenas de los tejidos conectivos. En la dermis, aumentan la sntesis de cido hialurnico drmico. Mientras los estrgenos aumentan el contenido de lquido intracelular de los fibroblastos, la testosterona causa la proliferacin fibroblstica. Con la edad, y por razones genticas, las caractersticas qumicas y la funcin del colgeno cambian, declinando alrededor de 2,1% por ao en la postmenopausia, mucho menos en aos posteriores.
Figura 5. Patologa ginecolgica en el climaterio Figura 6. Hallazgos tardos en el climaterio (667 pacientes C. Los lpidos y el sistema cardiovascular Despus de la menopausia, los estrgenos disminuyen rpidamente, mientras el cortisol producido por las suprarrenales no sufre variacin; por lo tanto, incrementa la liponeognesis y la gluconeognesis, mientras la sntesis de protena disminuye. Las mujeres son relativamente inmunes a la enfermedad coronaria, hasta la menopausia. Los lpidos, incluyendo al colesterol y a los triglicridos, son transportados en la circulacin combinados con protena, por lo que se les llama lipoprotenas. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) transportan triglicridos y las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transportan colesterol del hgado a la periferia para utilizacin o reserva. Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) tambin transportan colesterol, pero, al parecer, de los tejidos perifricos al hgado. En las mujeres de edad avanzada, los niveles de steres de colesterol, triglicridos y contenido proteico de las LDL estn aumentados. Las proporciones disminuidas de cido linoleicopodrian afectar la movilidad lipdica en las lipoprotenas de dichas mujeres (37). Figura 7. Pasos importantes en el desarrollo de la aterosclerosis(67) Los niveles sricos de colesterol LDL son menores en las mujeres que en los hombres hasta la edad de 50 aos, para entonces aumentar progresivamente y luego ser mayores que en el hombre. Esta tendencia se revierte con el uso de estrgenos. El incremento del colesterol LDL est asociado a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, mientras que lo opuesto ocurre con el colesterol HDL. Por
La osteoporosis consiste en la reduccin de la masa sea por unidad de volumen, lo que conlleva a la posibilidad de fracturas de diversos huesos, principalmente de mueca, columna y cadera. En la postmenopausia, la mujer pierde 35% de su cortical y 50% del hueso trabecular. Se pierde 0,3% a 0,5% por ao entre las edades 40 y 50, pero se acelera a 2% a 3% en la dcada que sigue a la menopausia(31). Al presente se considera dos tipos de osteoporosis: * una compromete principalmente el hueso trabecular de la columna y la mueca y es estrgeno- dependiente; afecta ms a la mujer que al hombre, ocurre ms temprano y se relaciona a la menopausia; la prdida del hueso trabecular es 5 a 10 por ciento por ao y puede ser prevenida por la administracin de estrgenos. * el segundo tipo est relacionado a la edad, ocurre despus de los 70 aos, afecta a mujeres y hombres por igual, compromete el hueso trabecular y el cortical, y es calciodependiente y se relaciona a fractura de cadera. Ocurre ms gradualmente en el tiempo y responde a la suplementacin de calcio y al ejercicio. Sin embargo, Riggs(59) recientemente indica que los estrgenos tambin son factor importante en este tipo de osteoporosis y que la prdida de hueso dependiente de estrgenos contina en las mujeres postmenopusicas por lo menos durante 20 aos, pudiendo representar el 25% para el hueso trabecular y 15% para el cortical
No S Casos % Casos % Adenocarcinoma 54 18 9 10 Endometrio atrfico 175 57 33 36 Endometrio proliferativo 29 9 30 32 Endometrio hiperplsico 0 -- 2 2 Endometrio insuficiente 50 16 19 20 Total 308 100 93 100 - Se excluye polipos, cervicitis, vaginitis senil. Tabla 6. Menopausia: Terapia no estrognica Sedantes: reducen los bochornos fenobarbital + belladona Tranquilizantes : ansiedad, insomnio, irritabilidad diazepnicos, etc. Ojo con hbito vitamina B6 (piridoxina) Antidepresivos: slo en la depresin psiquitrica fenotiazina, inhibidores de la MAO, imipramina manejo por el psiaquiatra Bochornos : progestgenos contraceptivos orales clonidina, naloxona Osteoporosis: calcitonina
Si los esteroides sexuales estn contraindicados. Si la paciente no responde a la terapia hormonal. Si la paciente rehusa el tratamiento con hormonas. Si existe intolerancia al tratamiento hormonal, tal como nuseas, retencin de lquidos, hemorragias (55,83).
- Alimentacin balanceada 1800 kcal/da - Alto contenido de nutrientes - Buena ingesta de protenas: pescado, pollo sin piel, carnes rojas poca cantidad
menopusicos reduccin importante de la fertilidad y aumento del riesgo de anomalas genticas fetales. c) PREMENOPAUSIA: generalmente esta etapa se presenta entre los 35 y a los 48 aos de la vida de la mujer las caractersticas fundamentales son los ciclos naturales irregulares y las molestias climatricas y las secuencias que se presentan consisten en que existen una disminucin en la funcin de los
ovarios que inician con una fase ltea insuficiente, con disminucin en la produccin progesterona. Aparecen ciclos anovulatorios sin cuerpo lteo y progesterona que lo ocasiona en 85% de las mujeres, alteraciones mestrales por el crecimiento y descamacin irregular del endometrio debido a la falta de progesterona, endometrial. d) Clnicamente y dado que el climaterio se presenta con una serie de cambios en todo el organismo femenino provocados por el hipoestrogenismo, es conveniente que cuando se se hable de pudindose observara diversos grados de hiperplasia