ANATOMIA DE SUPERFICIE, PAREDES, Y PERITONIZACIN DE LA REGIN ABDOMINOPELVIANA La regin abdominal es la porcin del tronco que se encuentra entre la regin

torcica por superior y la regin pelviana por inferior. La separacin de la regin torcica es clara, determinada por el msculo diafragma, sin embargo entre la regin abdominal y la pelviana no existen lmites anatmicos reales definidos, determinando una continuidad entre ambas, por lo que se considera a la cavidad abdominal y pelviana como una sola cavidad, la cavidad abdminopelviana (CAP). A diferencia de la cavidad torcica, donde su cara anterior (esternal) es bastante ms pequea que su cara posterior (columna torcica), la CAP presenta una cara anterior (espacio situado entre el proceso xifoideo y la snfisis pbica) de mayor dimensin que la cara posterior (columna lumbosacra). Al mismo tiempo la CAP se diferencia de la cavidad torcica por presentar paredes cuyos principales componentes son msculos y aponeurosis, a diferencia el trax que se basa en la presencia de la caja torcica osteo cartilaginosa. En relacin a la anatoma de superficie habitualmente se estudia las divisiones que se efectan en la superficie de la cara antero lateral del abdomen. Esta divisin es realizada por 2 lneas verticales y 2 lneas horizontales imaginarias, que determinan 9 regiones en la anatoma de superficie abdominal. Las 2 lneas verticales coinciden aproximadamente con las lneas medio claviculares (LMC), mientras que la lnea horizontal superior se traza a nivel del reborde costal (lnea subcostal) y la lnea horizontal inferior se traza uniendo ambos tubrculos de la cresta iliaca (lnea intertubercular). El esquema que se presenta a continuacin representa las 9 regiones que determinan estas lneas:

Estas divisiones de la superficie abdominal nos permiten orientarnos sobre la anatoma interna de los rganos de la CAP al estimar la proyeccin de estos rganos sobre las diferentes regiones de la superficie abdominal: Epigstrio: Estmago, lobo izquierdo del hgado. Hipocondrio Derecho: Hgado, vescula biliar, ngulo colnico derecho. Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ngulo colnico izquierdo. Regin Umbilical: Pncreas, colon transverso. Flanco Derecho: Colon Ascendente

 Flanco Izquierdo: Colon Descendente Hipogstrio: Intestino delgado, recto, aparato genital femenino. Regin Inguinal Derecha: Ciego, apndice cecal. Regin Inguinal Izquierda: Colon sigmoides. La CAP es una cavidad delimitada por paredes bien definidas como sigue a continuacin: Pared Anterolateral: esta pared est compuesta por 4 pares de msculos y sus proyecciones aponeurticas, 1 par anterior central (recto del abdomen) y 3 pares anchos laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen).

Msculo Recto del Abdomen: es un msculo acintado par que va de la regin costal al pubis y que se caracteriza por ser un msculo poligstrico divido por tabiques tendinosos (3 a 4). Este msculo est envuelto por anterior y posterior por una vaina tendinosa que est formada por la proyeccin aponeurtica hacia la lnea mediana de los msculos anchos de la pared anterolateral del abdomen. En la lnea mediana anterior esta proyecciones aponeurticas se unen formando la lnea alba o blanca. La conformacin de la vaina tendinosa de los rectos es especial y la discutiremos luego de describir los msculos anchos del abdomen. Msculo Oblicuo Externo: es el ms externo de los msculos anchos del abdomen. Sus fibras van desde la regin costal 5 a 12 (se interdigita con los msculos serrato anterior y dorsal ancho) hacia la cresta iliaca, el ligamento inguinal y el pubis, con una direccin oblicua hacia inferior y medial. Su proyeccin aponeurtica forma la hoja anterior de la vaina de los rectos. Msculo Oblicuo Interno: es el plano intermedio de los msculos anchos del abdomen. Sus fibras van del reborde costal al proceso espinoso de la 5 lumbar, cresta iliaca, ligamento inguinal y pubis, con una direccin perpendicular a las fibras del msculo oblicuo externo. Su proyeccin aponeurtica se divide en 2 y forma parte de la hoja anterior y posterior de la vaina de los rectos. Msculo Transverso: es el plano profundo de los msculos anchos del abdomen. Sus fibras van de la lnea mediana anterior (lnea blanca) a la lnea mediana posterior (procesos espinosos lumbares) insertndose en su trayecto en el reborde costal y en el pubis, ligamento inguinal y cresta iliaca. El lmite entre la porcin carnosa de este msculo y la porcin tendinosa define una lnea clara que se denomina lnea semilunar. Su proyeccin aponeurtica forma la hoja posterior de la vaina de los rectos. Es importante destacar que tapizando la cara posterior de este msculo transverso se encuentra una fascia de tejido fibroso que se denomina fascia transversalis.

Las complejas inserciones inferiores de los msculos anchos del abdomen determinan la conformacin del conducto inguinal que conoceremos en la prxima clase. Como vemos en la descripcin de los msculos anchos del abdomen, la vaina de los rectos est formada por las distintas proyecciones aponeurticas de estos msculos ordenadamente como se describi (hoja anterior: oblicuo externo e interno hoja posterior: oblicuo interno y transverso), sin embargo en cierto nivel (en la unin de los 2/3 superiores con el 1/3 inferior del abdomen) se pierde la hoja posterior de la vaina de los rectos, ya que la aponeurosis del msculo oblicuo interno y principalmente del msculo transverso pasan por anterior o sobre el msculo recto del abdomen, formando parte de la hoja anterior de esta vaina. Al perderse la hoja posterior de esta vaina la estructura que queda inmediatamente por posterior al msculo recto del abdomen es la fascia transversalis. Este lmite donde se pierde la hoja posterior de la vaina de los rectos es bien definido por una lnea visible que se denomina lnea arqueada. Pared Posterior: esta pared esta compuesta por un eje central seo (columna lumbar sacro) y una serie de msculos dispuestos en planos que se relacionan en este eje seo.

Columna Lumbar: esta estructura ya fue estudiada en captulos anteriores, como recordatorio podemos decir que est compuesta por 5 vrtebras de cuerpos grandes, con procesos espinosos cuadrilteros y horizontales, adems de procesos transversos gruesos que parecen remedar las costillas torcicas, por lo que tambin reciben el nombre de procesos costiformes. Pared Muscular: existen 2 planos musculares separados por el nivel de la columna lumbar. As, existen estructuras msculo aponeurticas que estn en una situacin posterior a la columna lumbar y estructuras msculo aponeurticas que estn en una situacin a nivel o anterior a la columna lumbar. Plano Posterior: corresponden a estructuras musculares que de diversas regiones que convergen hacia la columna lumbar a travs de una estructura aponeurtica comn: la aponeurosis (fascia) toracolumbar. Estos msculos de superficial a profundo son: Dorsal Ancho Trapecio Serrato postero inferior Transverso del abdomen Oblicuo externo Msculos paravertebrales (masa comn erectora de la espina) Plano Anterior: est compuesto por 2 pares de msculos que forman la cara posterior de la regin retroperitoneal.

Psoas Mayor: este msculo es el ms central de los 2, nace de los procesos transversos de las vrtebras lumbares para dirigirse al trocnter menor del fmur (en su trayecto se le une el msculo iliaco, originado en el hueso iliaco, formando el msculo conocido como psoasiliaco). Cuadrado Lumbar: este msculo es lateral al precedente y se origina de la 12 costilla para dirigirse a la cresta iliaca. Pared Superior: forma el lmite entre la cavidad torcica y la CAP y es determinada por el msculo Diafragma, ampliamente estudiado en el captulo de Trax. Pared Inferior: forma el piso de la CAP y es determinada por la cara interna de ambos huesos coxales (pelvis sea) y el plano msculo aponeurtico profundo que se relaciona con esta estructura sea, es decir, con el msculo elevador del ano en su mayor extensin y por el pequeo msculo coccgeo por posterior al msculo precedente. El piso de la CAP es atravesado por los elementos caudales del sistema digestivo (conducto anal) y urinario (uretra), sumado al de los rganos genitales internos en la mujer (vagina). Es importante considerar que entre el piso de la CAP y la piel de la regin genital existe un plano msculo aponeurtico que se conoce con el nombre de Perineo, que se estudiar en el captulo de pelvis y rganos genitales.

Una vez definidas las estructuras que forman las paredes de la CAP (cavidad abdmino pelviana) podemos estudiar la membrana serosa que tapiza estas paredes y los rganos que se encuentran en su lumen: el peritoneo. El peritoneo es una membrana serosa que, del mismo modo que la pleura se relaciona con la cavidad torcica, se relaciona con la CAP. Posee 2 hojas, una parietal que se relaciona ntimamente con las paredes abdominales ya descritas y una hoja vsceral que se relaciona con los rganos, vsceras y estructuras contenidas por la CAP. Del mismo modo que a nivel torcico la pleura parietal se continua con la pleura vsceral, el peritoneo parietal se continua con el peritoneo vsceral a nivel de la pared abdominal posterior o superior. Sin embargo a diferencia de lo que ocurre en trax entre pleura y pulmn, a nivel abdominal las relaciones del peritoneo vsceral con los diversos rganos es mucho ms compleja, lo que obliga un estudio ms acabado. 1) En primer lugar definiremos ciertos conceptos importantes para comprender lo intrincado de la anatoma peritoneal. El peritoneo en su distribucin dentro de la CAP presenta repliegues determinados por los movimientos y rotaciones del tubo digestivo en su desarrollo embriolgico. As, se describen 3 tipos de repliegues: Mesos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen rganos y

vsceras a la pared posterior del abdomen. Como caracterstica general entre ambas hojas discurren estructuras vasculares que permiten la nutricin del rgano al que se relacionan, recibiendo el nombre asociado a este rgano (Ej.: meso coln transverso, mesenterio, meso apendicular, etc). Ligamentos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen rganos y vsceras entre s o con las diferentes paredes del abdomen con un fin de sostn ms que nutricio. Como caracterstica general entre ambas hojas no discurre ningn vaso de importancia con algunas excepciones. El nombre del ligamento lo obtiene segn las estructuras que une o sus caracterstica morfolgicas (Ej.: lig. Gastroesplnico, lig. Triangular del hgado, etc). Omentos: corresponden a 2 repliegues peritoneales que se caracterizan por unir especficamente el estmago con otros rganos abdominales. Se describe un omento menor, de 2 hojas, que une la curvatura menor del estmago con el hgado (hilio heptico) y un omento mayor, de 4 hojas, que une la curvatura mayor del estmago con el colon transverso, sobrepasando a este y cubriendo por anterior las asas de intestino delgado. Como caracterstica general de los omentos entre sus hojas discurren estructuras vasculares, nerviosas y conductos de importancia, especialmente a nivel de omento menor (pedculo heptico). 2) En segundo lugar veremos como el peritoneo divide o compartimentaliza la cavidad abdminopelviana (CAP). El peritoneo al tapizar las paredes de la CAP forma regiones o espacios que quedan entre la pared abdominal y el peritoneo parietal que la tapiza. As, entre la pared abdominal posterior y el peritoneo parietal posterior se genera la regin Retroperitoneal (detrs del peritoneo), regin que estudiaremos en una prxima clase pero que incluye los grandes vasos abdominales, el sistema urinario superior y parte del sistema digestivo (pncreas duodeno). Por otra parte entre la pared abdominal inferior (piso CAP) y el peritoneo parietal inferior se genera la regin Subperitoneal (bajo el peritoneo), que incluye las vsceras y rganos plvicos que se estudiarn con posterioridad dentro de la cavidad plvica (parte de la CAP que se encuentra bajo el estrecho superior de la pelvis). Ahora, al mismo tiempo, dentro de la CAP existe otra cavidad, de tipo virtual, delimitada por el mismo peritoneo, como si estuviramos dentro de un globo de peritoneo desinflado; a esta cavidad se le conoce como cavidad peritoneal (que es similar a lo que en trax definamos como cavidad pleural). Esta Cavidad Peritoneal es dividida en 2 regiones por la insercin del mesocolon transverso (repliegue de peritoneo vsceral que une el colon transverso con la pared posterior del abdomen): una regin supramesoclica (sobre el mesocolon transverso) y una regin inframesoclica (bajo el mesocolon transverso).

La regin supramesoclica contiene rganos y vsceras como estmago, hgado, y bazo (que se estudiarn a parte), adems de una porcin especial de la cavidad peritoneal, que se ubica detrs del estmago, y que se conoce como bolsa omental. Esta bolsa que est entre estmago y retroperitoneo (sobre el pncreas) se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a travs de un orificio (orificio omental), cuyas 4 paredes, anterior, posterior, superior e inferior estn formadas por la siguientes estructuras: Anterior: Vena Porta (Pedculo heptico en borde libre del omento menor) Posterior: Vena Cava Inferior (Retroperitoneo) Superior: Lobo caudado del hgado Inferior: Cara superior de la 1 porcin del duodeno (ampolla duodenal) La regin inframesoclica contiene vsceras como las asas del intestino delgado y colon. A su vez, esta regin es dividida por la raz de la insercin del mesenterio (repliegue de peritoneo vsceral que une el intestino delgado con la pared posterior del abdomen) en una regin inframesoclica derecha y una izquierda. Entonces, a modo de ejemplo, podramos definir los lmites de la regin inframesoclica derecha: hacia la lnea mediana la raz de insercin del mesenterio , hacia superior la raz del mesocolon transverso, y hacia lateral el marco colnico determinado en este caso por el colon ascendente. Bajo la regin inframesoclica esta la regin de la pelvis, que se ubica bajo una lnea imaginaria determinada por la unin del Promontorio (cara anterior de la unin de L5 y S1) con la cara posterior de la snfisis pbica (estrecho superior de la pelvis). Ahora, como se llama el espacio que queda entre el colon (ya sea ascendente o descendente) por medial y la pared abdominal por lateral? Se denomina regin o surco paraclico o parietoclico derecho e izquierdo, dependiendo si se relacionan con el colon ascendente o descendente respectivamente. Porque son importantes estos surcos? Porque unen lo que es regin supramesoclica con la regin pelviana, o sea si hay una inflamacin de vescula biliar con pus, esta puede descender por gravedad desde la regin supramesoclica por el surco parietoclico derecho y llegar a la regin pelviana pudiendo producir un absceso en el fondo de saco recto vesical (espacio ubicado entre recto y vejiga donde el peritoneo forma una especie de bolsa o fondo de saco), todo originado por una patologa que naci en la vescula biliar. Podramos decir entonces que estos surcos son un camino, una comunicacin entre regiones distantes. 3) En tercer lugar analizaremos como se clasifican los rganos y vsceras abdominales desde el punto de vista de su relacin con el peritoneo. Tomemos como ejemplo un globo. Este globo representar la cavidad peritoneal. Como dijimos esta cavidad es virtual y realmente no contiene a casi ninguna vscera u rgano. Si a este globo lo apretamos nuestros dedos van a quedar cubiertos por la pared del globo, pero en ningn caso van a estar dentro del globo. Esa cobertura de los dedos por parte del globo es lo que hace el peritoneo con los rganos y vsceras, los cubre, pero esos rganos y vsceras no estn

dentro de la cavidad peritoneal, es decir no son intraperitoneales, si no que estn peritonizados. Esta peritonizacin puede ser total (cubiertos por peritoneo por todas sus caras) o parcial (cubiertos parcialmente por peritoneo, dejando reas libres de este). Una manera de descubrir si un rgano es total o parcialmente peritonizado es analizar las huellas que dejan sobre la regin retroperitoneal (en su cara anterior), las inserciones de las vsceras que de alguna manera son peritonizadas (ya sea total o parcialmente): la huella que deja el hgado, colon ascendente, colon descendente, colon transverso, mesenterio, colon sigmoides, etc. A modo de norma, si la huella que deja la insercin de la vscera en el retroperitoneo es estrecha, el rgano es peritonizado y si deja una huella ancha es un rgano parcialmente peritonizado. Para finalizar mostraremos una tabla donde se aprecia que rgano es