Juan C. Salazar P.

y colbs S EMIOLOGA MEDICA _________________________________________________________________________________________________

1.

GUA PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

El mtodo se da cuando ciertos hechos han sido olvidados; pero ste se puede usar en una nueva situacin donde no hay sucesos o existen muy pocos. El estudiante aprende a aprender y puede ir adquiriendo conocimientos por el resto de su vida
Karl Pearson.

I.

ANAMNESIS

La anamnesis, es una palabra que deriva de las voces griegas: ana que significa nuevo y de mnesis que significa memoria. Consiste en el registro de datos subjetivos, presentes y pasados del paciente en relacin a su estado de salud , incluyendo los de filiacin , enfermedad actual , antecedentes personales, patolgicos y familiares. La anamnesis puede ser directa, cuando el mdico recoge los datos expresados por el paciente ; o puede ser indirecta , cuando los datos son proporcionados por un familiar o persona allegada al paciente. 1. ECTOSCOPIA Es la primera impresin que se tiene del paciente , es decir es una apreciacin a primera vista, o a priori , respecto al tipo de enfermedad , grado de severidad , o condicin patolgica caracterstica o ms sobresaliente, facies caracterstica , marcha, posicin antlgica , tipo de movilizacin . Si embargo las manifestaciones ms notables, saltantes o patognomnicas no son frecuentes y generalmente los pacientes no muestran ningn signo que haga sospechar en la enfermedad que padece. La apreciacin ectoscpica tiene mucha validez en mdicos experimentados y con un conocimiento nosogrfico slido. 2. FECHA DE ELABORACIN : importante para precisar el tiempo de enfermedad , la poca en que se realiza los datos de la historia clnica. 3. FILIACIN: debe consignar datos relacionados con : a. Nombre y apellidos b, Edad, sexo, raza, c. Estado civil, ocupacin, d. Lugar y fecha de nacimiento. e. Lugar de procedencia. f. Grado de instruccin g. Estado civil h. Religin . i. Direccin , telfono. j. Informante k. Confiabilidad de datos. 4. PERFIL DEL PACIENTE : Es la descripcin de los datos de la vida diaria del paciente y de la historia de su vida en diversas aspectos, tratando de dar una visin holstica de su posicin actual en su ambiente, de la presencia o ausencia de factores externos o internos contributorios a su enfermedad 17

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actual. Es un elemento muy valioso para poder entablar una buena relacin mdico paciente y que por lo tanto debe preceder a la elaboracin de la enfermedad actual. En todos los casos es probable que no consigamos la informacin completa, tampoco ser posible en casos muy especiales por la misma condicin y estado del paciente. Este relato de los hechos de la vida del paciente permiten conocerlo como persona , como ser humano , con sus virtudes y defectos, con sus sueos y frustraciones , con sus fracasos y aspiraciones ; solo as podemos entender su comportamiento en el medio familiar y social, que pueden contribuir a identificar y explicar no solo los problemas de orden biolgico si no tambin los problemas psicolgicos, sociales y econmicos que pueden influir en el horizonte clnico o en la historia natural de la enfermedad que adolece. Incluye los aspectos de orden sociales , econmicos, laborales , conductuales, los mismos que se consignan en los antecedentes socioeconmicos o antecedentes generales en las historias clnicas tradicionales. -Hogar : origen de la familia, procedencia, composicin del hogar, relaciones entre sus integrantes, adaptacin al ambiente del hogar, -Estado marital : tiempo de convivencia o de casado , grado de adaptabilidad conyugal. Convivencia o matrimonios previos, nmero de hijos en cada uno de sus compromisos. -Vivienda: ubicacin, si es de su propiedad o no, independiente o no, el material de construccin, nmero de habitaciones, nmero de personas que la habitan; piso, techo, servicios de agua potable, desage, luz elctrica, ventilacin. Grado de adaptacin. -Educacin: grado de instruccin, resultados, satisfaccin, aspiraciones. -Ocupacin actual y anteriores: un breve relato de la ocupacin actual y de las anteriores, indicando sus caractersticas, cargo que ocupa, grado de responsabilidad, adaptacin emocional, horarios, remuneraciones, condiciones de trabajo, tiempo que labor en cada uno de ellas. Es importante preguntar sobre exposicin a posibles txicos , traumatismos , estado de tensin laboral . -Condicin econmica: es necesario cualificar su condicin econmica en trminos de buena, regular o deficiente; o describirla tratando de no utilizar trminos peyorativos o sub-valorativos que podran confundir o incomodar al paciente. Dicho de otro modo se puede decir de condicin socioeconmica modesta, humilde en lugar de utilizar el trmino de mala. Es recomendable precisar el ingreso econmico personal o familiar, y ver el grado de satisfaccin de las necesidades bsicas o primarias, es decir de la alimentacin, vivienda y vestido del paciente y de las personas que dependen de l o lla. Puede ser que el paciente depende econmicamente de sus padres, hermanos u otro familiar. -Vestido: condiciones de limpieza y conservacin, pudiendo ser buenas, aceptables o deficientes. -Hbitos: alimentacin, sueo, recreacin y actividades sociales, consumo de alcohol, tabaco, otras drogas. Alimentacin : nmero de comidas al da, composicin y estimado del aporte calrico proteico. Indicar si su dieta es balanceada ( consumo de leche, carne, huevos, verduras, frutas, pescado, harinas, etc.) o si hay predominio de un determinado tipo de alimento. Incluir un resumen de la dieta diaria habitual o promedio. Tener en cuenta que en nuestro pas an

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existen familias que se alimentan con una comida al da, utilizando alguno o algunos productos de sus cosechas. Sueo: anotar la hora en que comnmente va a la cama y la hora aproximada que inicia el sueo, el nmero de horas que duerme y la hora que despierta. Anotar los cambios de horario de trabajo, en los casos cuando existe la inversin del ritmo de sueo. Recrecacion y actividades sociales: actividades recreativas ms frecuentes, pasatiempos, deportes, hobbies, asistencia a clubes, logias, asilos, iglesias, etc. Hbitos nocivos: - Alcohol: tipo de bebida alcohlica, cantidad, frecuencia de consumo, incapacidad para abstenerse y detenerse en consumirlo. -Tabaco: tipo de consumo, nmero de cigarrillos por da, el tiempo consumo. -Coca: cantidad diaria, tiempo de uso, forma de consumo. -Cocana: forma de uso, frecuencia de consumo, tiempo de uso -Otras drogas: marihuana, morfina, bromuros, barbitricos, benzodiazepnicos, anfetaminas, compuestos aromticos, etc. -Uso de laxantes, alcalinos, medicamentos de uso frecuente ,etc. -Residencias y viajes previos : mencionar los lugares donde anteriormente ha vivido y los viajes que ha realizado tratando de hacerlo en forma cronolgica y ordenada. Nos da una ayuda muy importante en los casos de enfermedades transmisibles e infectocontagiosas. -Descripcin de un da en la vida del paciente: es necesario realizar el relato explcito de su modo de vida actual y de como pasa un da rutinario o cualquiera ,que nos va ha dar las caractersticas particulares de su estilo de vida , sus actividades habituales a lo largo del da , sus intereses , sus necesidades, que de algn modo nos refieren el grado de actividad o esfuerzo , el tiempo que utiliza para el reposo, su conducta , su eficacia en su programa diario. Para lograr una mejor confiabilidad y veracidad de los datos en algunas ocasiones es muy importante la informacin que pueda proporcionar familiares y amigos del paciente. 5. MOLESTIA PRINCIPAL: Es el sntoma o sntomas por los que llega a solicitar consulta , o por el cul busca ayuda, tratando de escuchar con inters al paciente y dando la confianza necesaria para que se exprese con espontaneidad , si orientar o dirigir el dilogo. Podemos empezar dicindole cul es el motivo de su visita ? , en que puedo ayudarlo ? . Es un error por parte del mdico tratar de dirigir el interrogatorio por lo primero que nos dice el paciente , o dirigir preguntas que sugieran respuestas de si o no . cuando el paciente vacila en su relato , un recurso til es preguntar qu otra molestia tiene? , o de lo contrario tomar una actitud de inters , para que el paciente prosiga su relato tratando de que el paciente hable con prrafos, a esto se lo conoce como la tcnica del prrafo , que es ms confiable. 6. ENFERMEDAD ACTUAL: Usando la misma tcnica del relato , ya se tiene una visin general superficial de los problemas de salud posibles en el paciente , tal y como el los concibe o le parece. El mdico debe analizar cada 19

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uno de los sntomas o problemas de salud , por separado , tratando de conocer todas sus caractersticas semiolgicas posibles de manera prolija , mediante la realizacin de preguntas relevantes . se inicia con preguntas generales o inespecficas y se termina con preguntas especficas. Tener en cuenta que es un gran error el tener que hacer preguntas que sugieran una negacin , como por ejemplo: as es que no le duele la cabeza cuando hace esfuerzo ? , as es que el dolor epigstrico no interrumpe su sueo para nada ? . Los pacientes tienen diversas formas de dar ha conocer sus molestias, unos ms claros que otros, usando un menor tiempo , y que es influenciada por el grado de cultura , la educacin , o si el paciente est relacionada con una carrera mdica o paramdica . En este ltimo caso se debe tener mucho cuidado , ya que es frecuente la manipulacin y tergiversacin de datos. Existen diversas maneras de plantear o realizar una pregunta , dependiendo de la experiencia recogida a lo largo del ejercicio profesional , constituyendo un verdadero arte la tcnica de extraer informacin , teniendo como metas el obtener el mayor nmero de datos veraces , confiables , que constituyan la realidad problemtica del paciente, tratando de que stos definan datos bsicos que traduzcan en la mejor forma posible , pero fielmente , lo que nos refiere el paciente. Se debe consignar lo siguiente: a. Tiempo de enfermedad o fecha de comienzo de la enfermedad: das , semanas o meses. b.-Forma de inicio: brusco , insidioso c.- Curso : progresivo ( tumor cerebral) , estacionario ( temblor esencial) , paroxstico ( epilepsia) d.- Circunstancia de comienzo: necesario anotar en los casos de traumatismos, etc e.- Relato: debe realizarse en forma legible , utilizando lenguaje claro , objetivo , siguiendo una secuencia lgica y cronolgica de los hechos ; describiendo en ocasiones con las propias palabras de los pacientes , teniendo que sealarlas con comillas . Los sntomas deben ser descritos en orden cronolgico , indicando su fecha de inicio y sus caractersticas semiolgicas posibles, su evolucin a travs del tiempo , sobre todo del sntoma o sntomas ms relevantes ., Adems describir sntomas o signos acompaantes, o de aparicin posterior , precisando sus caractersticas y evolucin . Se debe tener en cuenta que la semiologa y la semitica nos induce a formar sintagmas o modelos semiticos , que son explicados por una misma etiopatogenia , debiendo lgicamente tener conocimiento previo , en base al cual se construye el nuevo conocimiento . En otras oportunidades es necesario anotar los factores desencadenantes , ya sea por una actividad en particular ( por ejemplo la ingesta de licor) , o por factores como la dieta ( crisis discalmica ), ejercicio ( mioglobinuria ) , privacin de sueo ( crisis convulsiva ), etc. Si la enfermedad o problema de salud se caracteriza por presentarse en forma episdica o paroxstica , se debe realizar la descripcin de un episodio o paroxismo tpico o ms frecuente , por ejemplo en las crisis convulsivas se consignaran : sntomas prodrmicos, manifestaciones durante la crisis, manifestaciones post-crticas, agregando su tiempo de duracin y su frecuencia de presentacin.

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Cuando la sintomatologa descrita es sugerente del compromiso de un determinado sistema u rgano , o de una enfermedad en particular, es muy importante describir todos los datos ya sean positivos o negativos , por ejemplo, en el caso de un paciente con hematemesis , se debe sealar la presencia o ausencia de melena. Anotar las consultas mdicas previas recibidas, los diagnsticos presuntivos que le hicieron , los medicamentos prescritos , los exmenes auxiliares y procedimientos que se le practic. Otros pacientes prefieren consultar a curanderos, brujos, quiroprcticos o los llamados hueseros , especificar el tipo de pcima , sus cantidades , sus efectos, etc. f.-Funciones biolgicas: 1. apetito 2. sed 3. orina 4. deposiciones 5. sueo 6. peso Consignar su hbito y sus cambios en sus caractersticas. 7.- ANTECEDENTES PATOLGICOS: nacimiento , respecto a : Se anotarn datos desde su

a. Enfermedades previas: todas las enfermedades que ha presentado desde su nacimiento, incluyendo enfermedades de la infancia como el sarampin , tos convulsiva, parotiditis, difteria, varicela , viruela, rubola , etc; sus complicaciones y secuelas. Enfermedades transmisibles como la influenza, paludismo, fiebre tifoidea, brucelosis, neumona, bronquitis, tuberculosis, sfilis, sida , toxoplasmosis, etc. Tratamientos recibidos b. Hospitalizaciones previas: diagnsticos y tratamientos recibidos, nombre de la clnica u hospital, anotarlas en orden cronolgico. c. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: asma bronquial, fiebre e heno, urticaria, dermatitis de contacto, alergias alimenticias , enfermedad del suero, reacciones medicamentos, drogas, alergenos ocupacionales y ambientales, edema angio-neurtico , etc. d. Accidentes y traumatismos: lesiones graves asociadas a prdidas de conocimiento, fracturas , heridas penetrantes, secuelas ,etc. e. Intervenciones quirrgicas: indicar el tipo, la fecha y si hubo complicaciones. Los resultados anatomopatolgicos de las piezas operatorias. f. Inmunizaciones previas: Vacunaciones : viruela, fiebre tifoidea , inmunizaciones a la difteria, ttanos, poliomielitis, sarampin, tos ferina. Inyecciones de suero: antitoxina tetnica , antitoxina diftrica , suero antiofdicos , suero antilaxoclico , etc. Pruebas cutneas: PPD , alergenos. 8. ANTECEDENTES FAMILIARES :Se anotar el estado de salud de los padres, conyugue , hijos, hermanos y dems personas del entorno familiar y laboral del paciente. De los fallecidos anotar la edad , fecha y causa de muerte. Averiguar sobre enfermedades o sntomas similares en los parientes .

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Se interrogar sobre enfermedades infectocontagiosas , como tuberculosis, sfilis, paludismo ,etc. Presencia de enfermedades genticas o con alta incidencia familiar o de tendencia hereditaria: diabetes mellitus, hipertensin, cardiopatas, nefropatas, cncer, alergias, enfermedades mentales, gota, epilepsia, artritis reumatoide, obesidad, anemia, hemofilia y otros trastornos hemorrgicos , migraa, polineuropatas, miopatas, toxicomanas , alcoholismo , etc. Realizar un rbol genealgico en el caso de enfermedad hereditaria. 9. ANTECEDENTES PERSONALES: son los antecedentes fisiolgicos y los antecedentes generales . a. Antecedentes Fisiolgicos: Son de mucha importancia , sobre todo en nios recin nacidos y lactantes ( realizar en nios pequeos). De igual modo es de mucha utilidad en los pacientes de cualquier edad , los antecedentes prenatales, natales y desarrollo psicomotor (crecimiento y desarrollo) en la valoracin y anlisis de las enfermedades neurolgicas, osteomusculares , cardiopatas congnitas , psiquitricas, etc. a.1. Prenatales: -Nutricin de la madre durante el embarazo -Embarazo de la madre: duracin, evolucin, enfermedades, control mdico y actitud mental ante la gestacin. Medicamentos recibidos ly dosis. Exposicin a radiaciones: dosis , poca , realizacin de radiografas, etc. a.2. Natales: -Fecha: nacido a trmino o prematuro, peso al nacer -Nmero que ocupa en la serie de nacimientos -Naturaleza del parto: eutcico, distcico ( frceps, cesrea ) ; domiciliario , hospitalario. Uso de anestsicos u otros medicamentos. -Respiracin: espontnea , artificial , cianosis , palidez o llanto durante el parto. Valoracin de Apgar. a.3. Postnatales: -Cianosis, palidez, apata, estupor, parlisis, ictericia, hemorragia, vmito, caractersticas del llanto, erupciones cutneas, dificultad en la succin , coriza. Uso de incubadora. -Anomalas congnitas, traumatismos. -Cada del cordn . tiempo, se present hemorragia , infeccin , anomalas, etc. a.4.Crecimiento y desarrollo: -Edad en que inici a levantar y sostener la cabeza voluntariamente. -Edad a la que inici a sentarse si ayuda y a sonrer. -Edad en la que inicia a coger objetos, a gatear , a ponerse de pie y a caminar. -Edad a la que inici a balbucear , hablar los primeros monoslabos , palabras , frases. -Erupcin dentaria: caractersticas. -Control esfinteriano vesical y anal -A que edad fue descontinuado el bibern , el nio es capaz de alimentarse por si solo.

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a.5. Educacin: edad de admisin al jardn, a la escuela , al colegio , y el ao de estudio .Sealar la reaccin emocional , el progreso o falta de xito en el aprendizaje. a.6. Hbitos, Conducta y Reaccin emocional -Horas de sueo y descanso, clase de sueo , ensueos, parasomnias. -Succin de dedos y mordedura de ua , pica. -Juegos y entretenimientos favoritos. -Horas de ejercicio -Hazaas. -Hbitos espasmdicos, movimientos involuntarios estereotipados ( tics ) , actos compulsivos, pirotecnia. -Temores y pensamientos obsesivos. -Lenguaje, facilidad o dificultad de pronunciacin y expresin. -Carcter explosivo, llanto -Enuresis , encopresis. -Masturbacin , juego de sexos. -Ajuste y adaptabilidad social: familia, escuela ,amigos, comunidad. Rasgos de la personalidad , temperamento, reaccin a nuevas situaciones. Excesiva demanda de atencin, negativismo u otro estado de nimo dominante, intereses religiosos, fantasas. -Datos de inteligencia y memoria -Habilidades. a.7. Alimentacin: se debe investigar exhaustivamente por la gran importancia que tiene en los nios . Anote los alimentos y biberones administrados, grado de apetencia y satisfaccin , horario de comidas , regularidad, posicin del lactante, tiempo en cada comida y nmero en las 24 horas . 1.-Lactancia natural (homloga ):por la madre o nodriza, estado de salud de sta y de su hijo , senos utilizados en cada vez, si lacta en la noche, y cuantas veces. Si no es dada por la madre, anotar la razn . Generalmente la lactancia materna es suficiente en los primeros meses. 2.-Lactancia mixta: razones para su adopcin , forma de preparacin, tipo de leche empleada y volumen de cada bibern . 3.-Lactancia artificial ( heterloga): cuando fue iniciada, motivos de su uso, dificultades o regulacin propia en el destete, tipo de lecha utilizada , volumen diario, sealar proporciones de la leche y agua , uso de cocimientos , edulcorantes agregados, cantidad. Si hierve el agua de la dilucin , si se esteriliza los biberones y tetinas; si la leche de vaca la hacen hervir o no. Factores alimentarios o accesorios: administracin de vitaminas, tipo , cantidad y por que tiempo. 4.-Alimentos adicionales: edad de inicio , clase , cantidad de alimentos slidos, tcnica de administracin . Fuentes de hierro ( yema de huevo, carnes , hgado, etc.) 5.-Reaccin del lactante ante un nuevo alimento: anote como fueron aceptados, presencia o no de diarreas, vmitos, clicos, reaccin alrgica en la piel u otros sistemas. 23

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6.-Si se trata de nios pre-escolares: averiguar desde cuando estn sometidos a alimentacin general : leche , huevos, carne, pescado, verduras , sopas, purs, mazamorras, etc. cuntas veces come al da ? , bebe agua ? . 7.-Alimentacin actual : indicar el tipo de leche o alimentos que recibe. 8.Apetito actual: si le da alimentos o golosinas entre las comidas , tiempo empleado en cada comida , actitud de los padres durante la comida , y su reaccin frente a la negativa del nio a recibir alimentos. a.8. Inmunizaciones: consignar cada una de las vacunas, edad, fecha, resultados , reacciones, dosis de refuerzo, condiciones de conservacin de las vacunas. Son : BCG y polio monovalente, polio trivalente, triple (D.T.P.), antisarampin, antitfica, antivarilica, pruebas especiales ( PPD, prueba de Shick,etc); antitoxinas ,etc. a.9. Pubertad y Adolescencia: periodo en el que se produce la maduracin de las gnadas y dura aproximadamente 2 a 4 aos, en este lapso aparecen los caracteres sexuales secundarios por efecto de las hormonas sexuales, que producen cambios somticos y psquicos. Anotar los cambios conductuales que presentan los nios , algunos se vuelven retrados, ansiosos, angustiados, lbiles afectivamente, irritables , crisis explosivas, tendencias a actos antisociales y violentos, tendencia a las aventuras , consumo de drogas, etc. En el varn el crecimiento somtico se acompaa de aparicin del vello pubiano , axilar, esbozos de la barba y bigote, cambios de la voz y crecimiento de los rganos genitales, con ereccin y eyaculacin aproximadamente a los 13 a 14 aos. En la mujer el desarrollo somtico es ms rpido que en los varones, notndose el aumento del dimetro transverso de la pelvis, crecimiento y desarrollo de las glndulas mamarias, distribucin del tejido celular subcutneo en mamas y glteos ,aparicin del vello axilar y pubiano. La menarquia aparece generalmente entre los 11 a 13 aos , siendo ms temprana en mujeres de la costa que en las de la sierra. Hay que sealar que en nuestra poblacin mestiza , multirracial , la aparicin del vello axilar ,pubiano y barba, en ocasiones no se dan por influencias constitucionales y raciales , sobre todo en habitantes de las regiones andinas. La palabra adolescencia deriva dela palabra adolecere que significa crecer ,siendo un poco imprecisa la delimitacin de adolescencia y pubertad . Consideran algunos autores a la adolescencia desde el inicio de la pubertad, otros desde el final de la misma, hasta que el individuo llegue al estado adulto. Las edades comprendidas son desde los 13 a 21 aos para las mujeres y de 14 a 22 para los varones. a.10.Antecedentes ginecobosttricos: 1.-Menarquia: es la primera menstruacin

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2.-Rgimen catamenial :se refiere a las menstruaciones que siguen a la menarquia ,anotando el nmero de das que dura la menstruacin y la periodicidad con la que se presenta. 3.-Volumen de las prdidas sanguneas menstruales, en trminos del nmero de toallas o paos utilizados por da.Se calcula que normalmente se pierde 70 a 120 ml de sangre el total. 4.-Relaciones sexuales: con mucha prudencia y tino se puede averiguar su actividad sexual considerando , la edad de inicio de las relaciones sexuales , el tipo ( homo o heterosexual), su frecuencia , satisfaccin , el nmero de parejas con las que las realiza. 5.-Embarazos y partos: nmero de embarazos , partos a trmino , abortos, nmero de hijos vivos. a.11.Menopausia o climaterio: trmino que define el cese del sangrado menstrual, por lo general sucede a los 45 aos en promedio. b. Antecedentes generales(historia socio econmica): ver datos de seccin correspondiente a Perfil del Paciente. -Hogar -Estado marital -Vivienda -Educacin, grado de instruccin -Ocupacin actual y anteriores -Situacin econmica -Hbitos: alimentacin , sueo , recreacin , actividades sociales; consumo de alcohol, tabaco, coca, cocana, marihuana, benzodiazepinas, anfetaminas y otras drogas. -Residencias y viajes previos. 10. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS: se realiza con la finalidad a. Generales: a . Prdida de energa. Variaciones del apetito. Variaciones del peso. Variaciones de la sed. Fiebre y escalofros. a. Piel y anexos: Cambios de color (cianosis, ictericia, palidez). Cambios de textura. Cambios de humedad. Prurito. Lesiones primarias y secundarias. Cambios en pelos y uas. b. Linfticos: Linfadenomegalia. c. Cabeza: Cefalalgia. Mareos y vrtigos. Traumatismos y sus consecuencias. d. Ojos: Dolor. 25

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Fatiga. Visin borrosa. Diplopa. Escotomas Fotofobia Prurito. Lagrimeo. Uso de lentes. e. Odos: Dolor. Disminucin o prdida de la audicin. Acfenos. Secreciones. Prurito. f. Boca, faringe y laringe: Dolor o ardor. Ulceraciones. Gingivorragia Halitosis Sequedad Dientes: Caries, abscesos, prtesis. Cambios de voz. g. Cuello: Dolor. Tumoraciones. Bocio. h. Mamas (en la mujer): Dolor. Tumoraciones. Secreciones. i. Aparato Respiratorio y Cardiovascular: Dolor torcico. Tos, esputo. Hemoptisis. Sibilancias. Estridor. Disnea a los esfuerzos. Disnea paroxstica. Ortopnea. Cianosis. Palpitaciones. Soplos Cardiacos. Edema. Historia de Hipertensin arterial. Cambios de color y temperatura en las extremidades. Claudicacin intermitente. Varices. j. Aparato Digestivo: Dolor abdominal. Disfagia Regurgitacin. Pirosis.

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Indigestin. Intolerancia a los alimentos. Nuseas y vmitos. Distensin abdominal. Flatulencia. Estreimiento, diarrea. Melena. Sangrado rectal. Prurito anal. Emisin de parsitos. Ictericia. k. Aparato Urinario: Dolor lumbar, oliguria, poliuria, nicturia, cambios de color en la orina, disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, retardo en la miccin, retencin urinaria, incontinencia urinaria enuresis, litiasis urinaria. l. Aparato Genital: Libido, potencia sexual, eyaculacin. Masculino: Secrecin uretral, lesiones del pene, dolor testicular, tumoracin testicular. Femenino: Menarquia, duracin y periodicidad menstrual, volumen de la prdida menstrual, dismenorrea, tensin premenstrual, ltima menstruacin, amenorrea, Nmero de embarazos, partos y abortos, fecha del ltimo parto, complicaciones del parto, metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado postcoital. m. Sistema Osteo-articular: Dolor seo, muscular o articular. Dolor de espaldas, dolor de los pies. Debilidad muscular. Hinchazn articular, limitaciones de motilidad. n. Sistema nervioso: Nerviosismo, alteraciones de la memoria, cambios de conducta, alteraciones del sueo, alteraciones del carcter, coma, convulsiones, paresia o parlisis, movimientos involuntarios alteraciones de la sensibilidad, alteraciones de la marcha o en posicin de pie, alteraciones del lenguaje.

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II. EXAMEN FISICO EXAMEN GENERAL

A.

1. Signos Vitales Temperatura, Presin arterial, Frecuencia Respiratoria, Peso. 2. Apreciacin general del paciente

2.1. Apariencia general. 2.2. Estatura y peso, estado nutricional, hidratacin, higiene. 2.3. Estado mental: atencin, orientacin, comportamiento, estado emocional, memoria, funciones intelectuales (informacin, clculo, inteligencia). 3.

Piel y anexos Piel: Color Temperatura, humedad, textura, grosor, elasticidad. Pelo: Cantidad, distribucin. Uas: Color, forma y transparencia. dolor

4. Tejido Celular Subcutneo: Cantidad, distribucin. 5. Ganglios linfticos :Localizacin, tamao, consistencia, (comparacin de ganglios de posicin anatmica simtrica). B. 6. EXAMEN POR REGIONES Cabeza:

Crneo: Forma, tamao, superficie, dolor. Cabello: Color, cantidad, implantacin, grosor, humedad, fragilidad. Cara: Fascies, color, simetra, movimientos faciales. Ojos: Cejas. Prpados: posicin, hendidura palpebral, movilidad. Globos oculares. Conjuntivas: color, vascularidad. Crnea: Transparencia y sensibilidad (reflejo corneal ). Pupilas: Forma, tamao, simetra, respuesta a la luz y a la acomodacin. Fondo de ojo: Retina, pupila, mcula, vasos, medios transparentes . Agudeza visual: campos visuales. Nariz: Vestbulo, mucosa nasal, tabique nasal, paredes laterales, senos paranasales, dolor. Odos: Orejas, conducto auditivo externo, membrana del tmpano (color y posicin), audicin. Boca y faringe: Labios: Color y humedad. Lengua: Tamao y humedad, papilas y movilidad. Mucosa yugal: Encas. Dientes: Nmero y estado de conservacin, dolor, prtesis. Suelo y techo de la boca, paladar, pilar anterior, vula. 28

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Amgdalas, pared posterior de la faringe. Reflejo nauseoso. Cuello Conformacin, simetra, movilidad, dolor. Trquea: posicin. Tiroides: Tamao, simetra, superficie, consistencia, dolor, pezn, secreciones. Trax:

7.

8.

a. Aparato respiratorio:

Inspeccin: Movimientos respiratorios, amplitud, frecuencia, ritmo. Palpacin: Expansin torcica, amplitud, simetra, vibraciones vocales (frmito vocal). Percusin: Sonoridad y matidez. Motilidad del diafragma. Auscultacin: Ruidos respiratorios

b. Aparato Cardiovascular:

Arterias: Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresin de pared simetra, sincronismo. Pared Arterial: Consistencia, superficie, elasticidad, calibre. Venas Yugulares: Distensin, reflujo hepatoyugular, pulso venoso, ruidos venosos. Venas de miembros superiores e inferiores: Examinar si hay venas varicosas. Corazn: Inspeccin y palpacin: Impulso apical, localizacin y carcter. Latidos artico, pulmonar y ventricular derecho. Percusin: Matidez cardaca. Auscultacin: 1 y 2do ruidos cardacos, frecuencia ritmo, intensidad, desdoblamiento. Ruidos agregados. Abdomen Inspeccin: Forma, simetra, movimientos. Ombligo. Palpacin: Dolor, tensin muscular o intra-abdominal, anillos inguinales. rganos: Hgado, bazo, riones, vejiga, tero vasos, intestinos, vescula biliar. Examinar seas inguinales. Percusin: Sonoridad y matidez. Matidez heptica, matidez esplnica. Auscultacin: Ruidos intestinales. Ruidos vasculares. Recto Inspeccin: Regin perianal, ano. Palpacin: Esfnter anal. Prstata: Tamao, consistencia, superficie, dolor. Genitales 29

9.

10.

11.

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Masculino: Pene, meato uretral. Prepucio, glande, uretra, escroto. Testculos, epiddimo, cordn espermtico. Femenino: Vulva, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo, glndulas vestibulares y cuerpo del tero, parametrios, trompas y ovarios. Sistema Msculo-esqueltico Columna vertebral: Forma, movilidad, dolor. Regiones lumbares: Tono muscular, dolor. Extremidades: Conformacin, tamao, simetra (alineamiento de las piernas y pies). Musculares: Superficie muscular. Huesos: Superficie, dolor. Articulaciones: Forma, movilidad, dolor, tmpano, crepitacin.

12.

13. SISTEMA

NERVIOSO

1. NIVEL DE CONCIENCIA: orientacin en tiempo , espacio y persona. Valoracin Glasgow. 2. FACIES 3. ACTITUD 4. MARCHA 5. MOVIMIENTO a. MOVIMIENTO ACTIVO VOLUNTARIO Y FUERZA SEGMENTARIA: exploracin de movimientos espontneos, a la orden y a la resistencia opuesta. a).Primer momento: observar y explorar los movimientos voluntarios, valorar la velocidad, destreza, energa, amplitud. b).Segundo momento: explorar la fuerza muscular del paciente, oponindose a los movimientos que ejecute. c) Tercer momento, se realiza maniobras especiales: maniobras de Barr, Mingazzini, Babinski, etc. b. MOVIMIENTO PASIVO Y TONO MUSCULAR: a travs de la palpacin, motilidad pasiva, valorando la extensibilidad y pasividad. Pruebas de pasividad de Andre Thomas y de Stewart Holmes. c. MOVIMIENTO ACTIVO INVOLUNTARIO Y REFLEJOS: c.1.Reflejos osteotendinosos o profundos: -Gabelar o nasopalpebral -Reflejo superciliar -Maseterino o mandibular -Orbicular de los prpados -Acromio clavicular -Bicipital -Tricipital -Estilo radial -Cbito pronador -Medio pubiano 30

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-Rotuliano -Aquiliano c.2.Reflejos cutneo mucosos o superficiales: -Corneal -Del velo palatino -Farngeo -Cutneo abdominales: superiores, medios e inferiores -Cremasteriano -Bulbo cavernoso -Anal -Cutneo plantar c.3.Reflejos patolgicos: buscar los reflejos patolgicos -Signo de Babinski y sucedneos, Reflejos flexores de los dedos (Signo de Hoffman, Trommel). -Reflejo de aduccin cruzada. -Reflejos posturales: en la posicin de pie se observa la tensin de los msculos al empujar hacia adelante o atrs. Adems se busca pasivamente realizando la flexin de la mano sobre el antebrazo, o del pie sobre la pierna. -Reflejos automatismo: se pellizca la cara dorsal o se flexiona los dedos del pie. Se hace lo mismo en la parte proximal de la pierna o en el nivel sensitivo de la parapleja. Se busca la respuesta de triple flexin o fenmeno de los acortadores -Reflejo de flexor de miembro inferior o reflejo de triple flexion -Reflejo de extensin cruzada Signos prefrontales: reflejos gabelar inagotable, succin, hociqueo, prehensin forzada, palmomentoniano de Marinesco, dlicomentoniano, etc. d. TROFISMO MUSCULAR: inspeccin , palpacin ,medicin, e. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: buscar fasciculaciones, mioclonas, temblores, movimientos blicos, coreicos, discinesias, tics, sincinecias, etc. 6. SENSIBILIDAD (PROTOPATICA) a. Sensibilidad Superficial: - Sensibilidad Termoalgsica. - Sensibilidad Tctil superficial (grosera). b. Sensibilidad profunda - Barognosia (peso) - Batiestesia (posicin) - Barestesia (presin) - Palestesia (vibracin) 7. COORDINACION Y EQUILIBRIO a. Coordinacin esttica -Coordinacin Axial: estacin de pie .Maniobra de Romberg -Coordinacin Segmentaria: Prueba de ndices de Barani, Prueba del Juramento. 31

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b. Coordinacin dinmica -Coordinacin Axial: estudio de la marcha. Prueba de la estrella de Babinski. Maniobras de Fournier. -Coordinacin Segmentaria: evaluacin de movimientos elementales o simtricos para ver la metra, sinergia. Luego evaluar con los movimientos alternantes y sucesivos para la diadococinesia. Pruebas de ndice nariz, taln rodilla. c. Buscar presencia o ausencia de nistagmos 8. NERVIOS CRANEALES I. Nervio olfatorio: olfaccin II. Nervio ptico: agudeza visual, visin a colores, campos visuales, Fondo de ojo. III, IV, VI. Nervios Motor ocular comn, pattico y motor ocular externo: explorar los movimientos oculares, examen de pupilas en reposo, hendiduras palpebrales y buscar ptosis palpebral. Reflejos fotomotor directo, indirecto o consensual y de acomodacin y convergencia. V. Nervio Trigmino: -Motor: msculos maseteros y temporales -Sensitivo: sensibilidad de la cara y parte anterior de cuero cabelludo -Reflejos: corneal, gabelar o nasopalpebral, maseterino, superciliar. VII. Nervio facial: -Motor: movimientos faciales -Sensitivo: zona de Ramsay Hunt -Sensorial: gusto en los 2/3 anteriores de la lengua VIII. Nervio auditivo: audicin, Pruebas de Rinne y de Weber. Funcin vestibular se evala con la Prueba de Nylen Barany (Dix- Hallpike) IX y X. Nervios glosofarngeo y neumogstrico: - Motor: deglucin, fonacin - Sensitivo: reflejos farngeo, nauseoso, del velo palatino - Sensorial: gusto en 1/3 posterior de la lengua. - Neurovegetativa: secrecin salival parotdea, regulacin de PA. XI. Nervio espinal: movimientos del cuello de rotacin, inclinacin ,extensin; movimiento de elevacin de los hombros. XII. Nervio hipogloso: -Motor: inspeccin, palpacin y motilidad de la lengua. 9. FUNCIONES SUPERIORES a. Lenguaje: espontneo, provocado , automtico - Expresin oral - Comprensin oral - Expresin escrita - Comprensin escrita b. Praxia: - Praxia ideomotora - Praxia ideatoria - Praxia de vestir - Praxia constructiva c. Gnosia: - Gnosia tctil (Sensibilidad epicrtica o discriminativa): 32

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- Morfognosia - Hylognosia - Estereognosia - Dermolexia - Grafiestesia - Somatognosia -Doble estimulacin de simultanea - Gnosias visuales: prosopognosia, reconocimiento de objetos, imgenes, colores, - Gnosias auditivas d. Memoria - Reciente - Antigua e. Clculo: series de 3 y de 7 ; problemas simples de razonamiento f. Mini mental de Folstein: - Orientacion - Atencin - Concentracin y clculo - Memoria - Lenguaje: nominacin, repeticin, comprensin de rdenes habladas, lectura, comprensin de rdenes escritas, escritura-Praxia: copia de dibujo 10. SIGNOS MENNGEOS: explorar rigidez dolorosa de cuello, signos de Brudzinski y Kerning 11. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO (SIMPATICO, PARASIMPATICO) a. Funcin esfinteriana y genital b. Sudoracin c. Presin arterial, frecuencia cardiaca, pupilas 12. PSIQUISMO: identificar patologa psiquitrica ansiosa, depresiva, obsesivo compulsiva, conversiva disociativa, maniaca, paranoide, catatnica, hebefrnica, ideas delirantes, ideas delusivas, etc.

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