y TRATAT : DE MEDICINA INTERNA HHEMATOLOGIE 7 Sub redactia prof. RADU PAUN i 4 PARTEA I ; Coordonator: prof. DAN COLITA 4 uy ie 5 ¥ xX 7 ‘ Emi EDITURA MEDICALA — BUCURESTI, 1997TABLA DE MATERI Prefaté : B Oe el 1, TESUTUL SANGUIN, UNITATE STRUCTURALA, FUNCTIONALA $I EM- BRIOLOGICA | (de Acad, prof. dr. doc. St, Berceanu)| . . . . . at Introducere Conceptia actudla asupra unicitatii fesutului sanguin’ - Structura functionala a compartimenielor festutului sanguin WI, HEMATOPOIEZA (de G, Grigoriu, Tatiana Puscariu) Celulele hematopoietice Celulele stem hematopoieti Celule “progenitoa: . 5 ‘Micromediul hematopoietio 1 111. Factorii reglatori ai hematopoiezei Factorli inhibitori ai hematopoiezei Cinetica hematopoiezei Migrarea celulelor stem ‘si a’ Hematopuieza embriofetald “. F Patologia hematopoiezei . fi Utilizarea factorilor stimulatori ai hematopoiezei ‘in’ patolog! IIL, SERIA ERITROCITARA (de Al, Valea) . poritropoiees 9 ge) ee oritrocitalg sn Struct Mediul intern ‘al’ eritrocitui Functia respiratorie a eritrocitubul Morfol riatiile si anomaliiie morf . Variatii de madrime Variatii de culoare | : |. Variatii de forma.) . Incluziile eritrocitare |< ee pluripotente (csp) p: ogenitorilor i hematopoietict Hemoliza . — Mecanisme sid nari e» Mecanisme de hemolizi potologica . . IV. METABOLISMUL FIERULUI (oe N, Munteanu) : 40 Cantitatea total de fier. Comportaméntele fiziologice ‘ale fierului, Natuza (chimnlCh te ee Balanta fierului ¢ 2) 1) Dt Ciclul fieruluy V. METABOLISMUL ENZIMOENERGETIC AL ERITROCITYLOR VI. HEMOGLOBINELE NORMALE, STRUCTUR. ©, Predescu) oe oe VII. SERIE GRANULOCITARE (de G, Grigori) bo eG Seria granulocitaré neutrofilA Morfologia granulccitelor neutrofileCictul de viata... Go0000b70065a Reglarea granulopoiezei neutrotile’ |) 22) 11) 11! Functiile ‘granulocitelor neutrofile |) |)! Patologia granulocitelor neutrofile | | Anomalij cantitative ee Anomalii calitative 1 2 2) 11D] fit Anomalii congenitale ee ee Anomalij de structuri celular Boece Anomalii dobandite . 2... pec Seria granulocitara eozinofila Seo : ‘Morfologia granulocitelor eozinofile Rg a Cinetica eozinofilelor . Lo oe Funetiile granulocitelor ‘eozinofile |) 2 2 2 Lt Patologia granulocitelor eozinofile - 2... (Seriaygranulocitarsbacohild e | e e e Morfologia granulocitelor bazofile © 3) Fe Cichul de viata. Funotiile granulocitélor bazofile $i mastocitelor” Patologia granulocitelor kazofile| . . . Bc VIII, SERIA MONOCITO-MACROFAGICA (de S. Nicoard) : Morfologia . . ee : Ciclul de viata peed Sogn uoS Punctii (55h Soho 5 50canos Modific&ri ‘patologice | | 1X. SERIA MEGACARIOCITOTROMBOCITARA | (ae a Adriana Coli ) Ciclul de viaté 2 2. ee Structura bb 60obG 45000 Markeri ai megacariocitelor | | 66065 Functiile trombocitelor Patologia trombocitelor | X. SERIA LIMFOPLASMOCITARA (de Toana _Raileanu-Aojoin) Morfologie .. - : Citchimie ot Fenotipul imun "| 1! | ee Grupele limfocitare |) Limfopoieza normala *. oe Circulatia si durata de viata a limfocitelor 2) 1 1) 2 1 t Functiile limfocitelor si plasmocitelor . . 1 1 2) | Bo Raspunsul imun normal . Modificari numerice si structurale ale limfocitelor si plasmocitelor XI_PLASMA SANGUINA (de C. Poppa, Florica Enache) . Rolul plasmei in organism . Sooo cau Caracterele fizice ale plasmei - 2 2) ) | SoeeHe Compozitia plasmei gaa : Constituentii anorganici ai plasimel | 1) 1 | 60 Apa. . po 55cbog46 Sarurile minerale | oe Constituentii organici ai plasmel - Boe Substante diverse De fd XI, IMUNOGLOBULINELE (de Heana Fundue) Structura general : ae Heterogenitatea imunoglobulinelor | | | : oe Rolul Biologic al domeniilor imunoglobulinelor | ° L Structura gi activitatea biologic a claselor de imunogiobuline | | Biosinteza imunoglobulinelor . . ee Catabolisniul imunoglobulinelor | eee KU. SISTEMUL COMPLEMENT (de Weana Dima) |. 656 Proteinele_complementului Activarea complementului : ; So co58 Consecinte biologice ale activarli complementulul J. LLY 232 233 235 237 239 241 254 256 288 216 280 280 282 285 285, 285 288 296 310 312 312 314 316 317 323 324 326 327 331 343Controlul si reglarea activitatii complementului . . 2... 1... 349 Rolul complementului in patologie . Boda haoe5s 2 349 Explorarea_sistemului_ complement) > | Se ce 2 M9 XIV, HOMEOSTAZIA HEMOSTAZET ee. “Poppa, Floriea Enachey | 1 1 353 (Hemiostazapee opens : . Su uocea D1 354 Fibrinoliza ¢ oo : 386 XV. GRUPELE ‘SANGUINE’ (de “Maria Danielesex) © bao 2 a0y Grupele sanguine eritrocitare . . Ld 404 Sistemul (AB. ee : DL 406 Sistemul secretor “.".”.” oe qa D412 Sistemul Lewis Bee oas : oe 413 Sistemul Rhesus 1 1 1) ot : : : 44 Sistema] MNSU Fe 56505 423 Pee Keel 5 Sistemul Duffy 2.2) oe : Lid stemul Lutheran Basa Dot te 430 Sistemul Kidd Dt : : 431 Sistemul Ho. a : 432 Grupele trombecitare oo ea B65. 433 Sistemele serice . Pibiii pb. t ii lll ae XVI, SISTEMUL HLA (de Doina Tinea) 1). 888 Genetica 2. 1 440 Sisteme genctice diferite de sistemul HLA jocalizate pe cromosomul 6 | 441 Sistemul major de histocompatibilitate la om... 5... + + + 442 Alte gene localizate pe cromosomul 6... Dll Dag Proprietitile genclor sistemului HLA si descrierea jocusuriior - 443 Complesul major de histocompatibiitate si rispunsul imun . 1 462 Inplicatii medicale ale sistemului HLA... : 2485 RVI, ELEMENTE DE GENETICA NUCLEARA (de Dan Co! : 487 Notiuni introductive . . te Be a Dl 487 Metode de analiza structurala 2. 1 Pipi ll lf 495 Modele lezionale Lit 504 Contributia geneticii’ moléctilare “la diagnosticul si moniti tillor ‘maligne fo ob fo a6 Impactul metodelor de analizA molcculara asupra diagnosticului clinic’ si prenatal al unor boli hematologice ereditare ..... ++... + Si XVII IMPLICATULE GENETICII MENDELIENE I S. Nicoari, “Andreea Moicean) ee elo Introducere 1... oe te ee Istoric Lo ee ee 2G Ereditatea ‘monogenicd’ sau" mendeliana” | eee esol Ereditatea autosomalé dominanté . a $609 817 Boli hematologice cu $6 56500 Ereditatea codominant in hematologie . . . . a + 519 Ereditatea autosomala recesiva . pili ll 2 $20 Boli hematologice cu ereditate autosomiala recesiva 1 S2t Boli hematclogice cu ereditate autosomal dominant ‘sau recesiva 523 Ereditatea dominanta legaté de cromosomul X . . . . ve se 325 Ereditatea recesivd legalaé de cromosomul X. ”. 1 526 Boli hematologice cu ereditate recesivé legati de cromoscmul “K'(RX) | 527 Rig, ELEMENTE DE CITOGENETICA IN HEMOPATI MALIGNE (de Joan Mojoiu) P24 ae 534 Leucemia " granulocitara ‘cronicd’ (LGC)’ Doiil lf sas Leucemia acutd micloblastica de novo. co Bal Leuceria acutd micloblasticd indus de terapic « : hos 544 Sindroame cu potential preleucemic . . . . « a Fos 546 Sindroamele mielodisplazice poco cc0GG fol. 56 Policitemia vera. oe. oe ee ee ty Limfoproliferarile maligne | 1 1 2 1 qa sobs BAT Leucemia acuta limfoblasticé So qn otorrr————.__e Limfomul Burkitt 6... le pUsmtoatia) folicilare tA eee et ee oe Leucemia limfatica cronica ee Mielomul multiplu si leucemia plaemocitara’ Limfoproliferdrile T. . Boagocc uo Boala Hodgkin. . A oo o3 Se nae XX. ANEMILE, GENERALITATI CLASUPICARE (de Dan Colit8) "| XXI. ANEMIILE HIPOCROME (de N, Munteanyy 2... 2... Eulologie, patogenie si clasificare Investigatii uzuale de laborator in anemitle hipocroie Anemii induse de tulburiri in metabolismul fierului A. Anemia feripriva (anemia prin deficit de fier, anemia ‘prin’ carenta de fier) B. Alte anemii hipocrome induse de tulburdri in retabolismul’ figrului (repastitia anormala a fierului in compartimentele sale fiziologice) . 605 1, Tulburari in transportul fierului. Atransferinemie . . . ~ 605 Atransferinemia congenitald . . Dll 1 605 Atransferinemii secundare : jaa + 606 Anemia prin deficit de cupru 607 2, Tulburéirl in utilizarea fierulti Ja nivelul membrane! eritreblastilor 607 Sindromul Shahidi—Nathan—Diamond 2... eee 807 3. Anomalii in depozitarea fierului . 2. 1 SLL 1 1D 608 Anemia din bolile cronice, . BO 0c dd Ge 5550 Wt Hemosideroza pulmonara idiopatica | | 611 Anemii sideroblastice (anemii hipocrome prin deficit in Sinteza protopor-" firinei, anemii sideroacrestice, anemii hipocrome hipersiderermice) . Anemij sideroblastice ereditare as oot: fAciemicvoreditaraflogata(deseux: 6 fee me fee Anemiile sideroblastice dobindite | ee Anemia refractaré sideroblasticé idiopatica” cars : : Anemii sideroblastice secundare . : oe Anemiile sideroblastice din bolile inflamatorii | Anemiile sideroblastice in neoplazii de organ i hemopatii maligne XX. ANEMIILE MEGALOBLASTICE (de T. Hossx) . . 2... Anemiile megaloblastice prin deficit de vitamina BIZ... . . Formele etiopatogenice si clinice ale deficitului de vitamina B12 Boala Addison—Biermer eo Alte anemii megaloblastice prin deficit de factor intrinsec Anemii megaloblastice prin tulburari de transport si utilizare a vita- minei BI. . ee ee OT Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic wee es OF Anemii megaloblastice prin consum crescut de folati | | 652 Anemii megaloblastice cu pierderi crescute si tulburari de ‘depozitare a folatilor . . . oe Anemii megaloblastice prin fulbur: i de ‘utilizare a folatii ee Anemii megaloblastice de alte cauze Dott ess. Principii de diagnostic si tratament in anemiile megaloblastice Diagnosticul etiopatogenic a ‘ratamentu anemiilor megaloblastice | | Bee fe XXII, ANEMILE APLASTIC (de G, Grigoriu, Anca Popp) |. Anemiile aplastic globale dobandite . ... 1 Anemia aplasticd global congenitala Anemiile medulare’ partiale Aplazia eritroid’ sau eritrecitara dobandita | | : Aplazia eritroida congenital (anemia Diamond—Blackfan) | Aplazia granulocitara dobandita sau agranulocitoza . Aplazia granulocitaré congenital sau’ sindromul | Schwa mond GG 6 eecu0055006Aplazia megacariocitaré dobanditd sau purpura trombocitopenicé ame- gacariocitaré dobandita Aplazia megacariocitarA congeni ald sau sindromul trombocitopenie ‘ct absenta radiusului . ao XXIV. ANEMIILE DISERITROPOIETICE CONGENITALE (de Adriana Ci 639 Anemia diseritropoieticd congenital tip T : cor Anemia diseritropoietied congenitala tip TI a1 ‘Anemia diseritropoietica congenitalé tip TI : + 698 XXV. ANEMIA POST-HEMORAGIE ACUTA (de Dan Ccli(a) . . 696 XXXVI. ANEMU HEMOLITICE. MECANISME, CLASIFICARE, DIAGNOSTH . (de Dan Colita) XXVIH. ANEMILE HEMOLITICE PRIN’ DEFECT DE MEMBRANA (de AL Vale) 2... oo Patologia refelei interne (a schelotului de membrana) Sferocitoza ereditara ee Ovalocitoza sau eliptocitoza ereditara | |. Pjropoikilocitoza ereditara Anemii hemolitice intravasculare ‘(brutale) % Hemoglobinuria de mars ae Patologia stratului mediu (lipidic si lipoprotidiey’al membrenei ¢ ‘Tulburari structurale ale stratului lipidic bilaminat . . Acantocitoza sw ee ‘Acantocitoza fn abetalipoproteinersia familial Acantocitoza erelitard fara abetaproteinem atologia lipoproteinelor integrate Stomatocitoza ereditard Xerocitoza erediara . Patologia stratului superficiay |. 2. Boala grupului eritrocitar Rh nul: ed : XXVIN, HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (le Dan Cotiti) XXIX, HEMOGLOBINOPATIILE (de C, Predescu) Siclemia sau hemoglobinopatia S . : bok ‘Alte hemogiobine anormale care produc hemoliza a 788 ‘Hermoglobinopatial( Classe ature 768 Hemoglobinopatia D 76 Hemogiobinopatia E 1 Hemoglobinopatia O | | Hemoglobinele instabile Hemoglobinele anormale variante de “HbF) Hemoglobinele anormale variante de HbAy XXX. SINDROAMELE TALASEMICE (de C. Pre Beta-talasemia 2. 1. ee Alfatalsemia 2 Bag Alte sindroame talasemice 5 1 6 tt De 7 Sindroame talasemice minime | |) Sindroame asemindtoare talasemi eee Sindromul Lepore oa Bo Persistenta ereditara de HOF (PEHDF) |) 2 1 XXXI, METHEMOGLOBINEMIILE (de C. Predescu) XXXII. ENZIMOPATILE ERITROCITARE (de J. Marcu) Deficitul eritrocitar de glucozo-6-fosfat dehidrogenazi. =... Deficitul eritrocitar de piruvat kinazA. .. ee Alte enzimopatii eritrociiare. 2 2. ee MXXII, ANEMIILE HEMOLITICE PROVOCATTE DE AGENTI INFECTIOS!, CHIMICI SAU FIZICI (de Ban Colita) Sehegae Anemii hemolitice provocate de agenti infectiosi | LL LL Anemfj hemolitice provocate de agenti chimici Dols Anemii hemolitice provocate de agenti fizici © 6. 0. ee ictericeKXXIV. ANEMIILE HEMOLITICE PRIN FRAGMENTARE ERITROCITARA (de Adriana Colit&) ee Anemia hemoliticé microangiopaticd S66 G56555 54504 ‘Anemia hemolitie’ mecanica la cardiaci * KXXV. ANEMILE HEMOLITICE PRIN MECANISME IMUNE (de Dan Co- Tifa, Teana Dima) : Partenerii reactici imune . 2... . Mecanismele hemolizei imune | Anemij hemolitice (AH) induse de alloanticorpi (all Hemoliza_posttransfuzionala Incompatibilitatea feto-matern: boala’ hemoliticé a nou-nascutuluil eBNN) Anemii hemolitice autoimune (AHAD . . . boos Anemii hemolitice autoimune (AHAT) cu ‘atto-Alc la‘eald |] J J. Anemii hemolitice qutoimune (AHAT) cu auto-Ate activi la réce Boala cu aglutinine la rece (BAR). . 2 1 eee ee Hemoglobinuria paroxistica a frigore 1) le Anemii hemolitice (AH) induse de medicamente © 2) 7 J J J tt XXXVI PORFIRIILE (de Al, Valeu) Porfirii eritropoietice . Porfiria eritropoicticd congenital (PEC) sau boala Giinther | 1.) Protoporfiria eritropoietica ereditara . . . .) - ee Porfiril hepatice 2. Porfirii hepatice acute | 2 2) Pt : Porfiria acuta intermitenta (PAI) 1 1 1 121)! Porfiria variegata (PV) we Coproporfiria ereditaré (CPE) | | | fe Porfiria prin deficit de AAL ‘dehidraza) } 1) 1 1 7 56 Profilaxia si tratamentul porfiriilor acute hhopatice Porfirii hepatice cu modifiedri cronice Porfiria cutanaté familiala (tip I) Porfiria cutanaté tardiva (tip 1) : Porfirii secundare . 2... ee Porfirii de origine toxica 2 2 1 1 Porfiria ,turca* Sagucg Porfiria Ia populatia africana Bantu | 22) 2! | Saturnismul ao ee Porfirii secundare unor “boli endogene’ if Anemii sideropenice Anemii sideroblastice | s° a XXXVI, HEMOCROMATOZE (de AL Vatou) . Hemocromatoza geneticd (HG) sau ereditaré . . . 2. ee ee Hemocromotoze secundare (hemosideroze) 2 3 1) 1 Tt Hemocromatoza posttransfuzionala. Bea bad Hemocromatoze in unele boli hematologice a metabolice 2 >! Index 833 833 842 846 847 851 858 858 862 868 871 875, 875, 877 877 881 884 884 886 888 888 888 893 894 894 895 809, 899 899 902 902 902 902 903, 904 904 805 909 909 919 919 920 925pean TESUTUL SANGUIN. UNITATE STRUCTURALA, FUNCTIONALA SI EMBRIOLOGICA [Read Prof. De. Doc. Si, BERCEAND| INTRODUCERE Conceptia unitara a tesutului sanguin structural si functional are © istorie relativ scurti, de aproximatiy 100 de ani, cand s-au conturat stiintele morfologice si fiziologice in biologie si medicind pe baza tehni- cilor moderne, in special cele microscopice; punerea la punct a coloran- tilor de anilind, prin cercetirile lui Paul Erlich la sfirgitul secolului tre- cut, a constituit o etapa hotdratoare in cunoasterea elementelor figurate ale'sangelui. Secole intregi, din antichitate si pand in evul mediu, cu radacini mitologice gi religioase in procesul de cunoastere, s-a considerat ci sdngele este un fluid viu, un izvor al vi fi deosebit de celclalte tesuturi, Mai nd Aristotel introduce in metoda rationamentului logic, singele apare — ca si alie domenii ale realitifii — ca un concept demonstrabil rational in rudimen- tul de stiinte biologice elaborate de filozoful stagirist. Amprenta con- ceptuala mitic-filozoficd, cuu nuante uneori fantastice, a continuat si in evul mediu, pana la fundamentarea stiin{ifica de cereetare introdusi de Bacon si apoi de Harvey, primul experimentator in cunoasterea circu- latiei sanguine. Tn a doua jum&tate a secolului al XIX-lea se disting componentele central si periferici ale sangelui, precizandu-se functia de organ rege- nerator al m&duvei osoase de c&tre Neumann si Bizzozero, dupa 1860. Datoriti cercetirilor sistematice de embriologie ale lui Maximov, spre 13sfarsitul secolului, functia de regenerare a organelor hematopoietice medulare si a ganglionilor limfatici se unificd intr-o conceptie unitara, dupa ce in prealabil cercetarile lui Down, Ranvier, Feratta incercasera si precizeze morfologia si functia celulelor hematopoietice si a celor mezenchimale legate de regenerarea sangelui, In primul efort din secolul al XX-lea, Naegeli si Aschoff in Germania, Down in America, folosind observatiile de microscopie optic’ asupra singelui normal si patologic, deschid cunostintele moderne asupra anemiilor, leucemiilor si prolife- rarilor maligne ale sistemului reticuloendotelial, bine precizate de ci Aschoff si Kyono in jurul anului 1925. Cu mai bine de jumatate de secol inainte, Virchow separase inst formele de leucemii mieloide de cele lim- foide, conturdnd, astfel, liniile diferentiate ale fesutului sanguin, linia mieloidi cu origine in m&duva osoasi si linia limfoid’, in ganglionii limfatici, Dacd Neumann si Bizzozero, prin studii la cadavru, stabilisera ori- ginea celulelor periferice in maduva osoasa, ipotez4 criticata dar resta- bilit& prin autoritatea lui Claude Bernard, Méschler efectueazd_ primele cercetiri pe m&duva osoasi vie recoltaté prin biopsie osoasd. In conti- nuare, pind la descoperirea mielogramei prin punctie medulara de citre Arinkin in 1929, toate studiile de fiziologie functional si de patologie s-au facut prin biopsii osoase sangerénde. Metodele avansate de diag- nostic in bolile de sénge in ultimii 25—30 de ani au folosit studiul fro- tiului colorat dup punctie medulara, dar reintroducerea punctiei bioptice, cu trocare speciale, in creasta iliacd mai ales, a reactualizat importanta studiului histologic al maduvei osoase ca tesut complex si aceasta trebuie pusd in practick in orice unitate specializata in hematologie. ‘Tratatele de hematologie, inclusiv cel romanese al Jui N. Gh. Lupu si Mircea Petrescu (1936), au dezb&tut conceptia monofiletisté de hema- topoiezi, cu origine intr-o singuri celulé tanara, si conceptiile cu dowd sau mai multe celule, respectiv dualisti si polifiletista, delimitandu-se sindroamele proliferative ale componentelor mieloice (sindroame mielo- proliferative) si proliferarile limfoide (leucemii limfoide si limfoame). S-a ajuns la aceste separari prin studii de morfologie pe preparate fixate de sange periferic, maduva, ganglioni si splind, asa cum apar in lucrérile clasice ale lui Maximov si Bloom, ale lui Down, Naegeli si, mai tarziu, Heilmeyer, Fleischaker, precum si in primele edifii ale tratatului de hematologie al lui Wintrobe. Preocupirile deosebite asupra proceselor de proliferare si diferen- tiere, ca proprietiti specifice ale celulelor sanguine, au condus la intro- ducerea de metode noi de studiu care abordeazd direct modificirile si interrelatiile celulare prin tehnici in vivo (cele prin contrast de faza gi colorafii supravitale), iar dup& 1960 au aparut metodele de studiu in culturi de celule. Ceea ce remarcase Maximov prin preparate histologice fixate, urmirind zi de zi evolutia diferentierii organelor hematopoietice Ja embrioni, se verifi se completeazi in culturi prin urmarirea con- ditiilor de proliferare si diferentiere a celulelor sanguine. De la metodele simple de culturi ale lui Carrel si ale lui Emil Craciun pentru tesutul conjunctiv, s-a trecut la metode specializate pentru cresterea fragmer telor de m&duva osoasi (2, 3, 4, 16), dup& ce in prealabil Till si lough urmarisera liniile de crestere prin colonii in vivo in splina anil 14lelor iradiate. O contribufie remarcabil, care a deschis 0 noua cale de studiu al liniilor celulare, se datoreste lui Metcalf si scolii sale de la Melbourne, dupa 1970, prin metoda microculturilor in medii semisolide. Tot ce s-a’realizat in ultimii 15—20 de ani ca date fundamentale de hematologie normala si patologicd, cu importante implicatii practice, se datoreste in special metodelor de culturi monocelulare in medii semisolide, Dezvoltarea metodelor de microscopie electronic si a cunostinfelor de biologie moleculara, precum si a metodelor de radiomarcare completeazd pe baze noi problemele actuale de hematologie, studiindu-se procesele de diferentiere si proliferare morfologica si cele functionale celulare si moleculare. Descoperirea codului genetic de citre Monod si Jacob, in jur de 1960, localizarea informatiei genetice in moleculele de ADN si introducerea concomitenta a determinarii cariotipurilor de cromosomi au lamurit si lamurese in continuare procesele de hematopoiezd normala si Geviafiile patologice maligne. Fenomenele de diferentiere, de la cclula iandra multipotenté monomorfa din organele hematopoietice pana la celulele inalt diferentiate — eritrocitele, granulocitele, trombocitele si limfocitele — caracterizate pe baze morfologice, se explici in prezent pe baze moleculare genetice, prin transmiterea ierarhic’. ADN-ARN-protei- ne-enzime, S-a precizat, prin aceste metode combinate, complexitatea fenomenelor de proliferare maligna, separfndu-se liniile celulare cu dife- imfoida in organele din sistemul limfoid, ganglionul limfatic, de liniile eritromieloice si trombocitare cu origine in maduva osoasi (15). Cea mai noua achizitie in domeniul hematologiei si imunologiei const in caracterizarea, pe baze de markeri si de receptori de membrane, a antigenelor proprii fiecdrei linii celulare si etape de diferentiere. Deo- sebirile antigenice pe baz& de markeri de membran§ constituie caractere specifice pentru celulele malignizate in raport cu celulele normale. S-ar parea cA cea mai valoroasi investigatie — cel putin in anumite situatii patologice — este folosirea anticorpilor monoclonali, produsi in prezent in cantitati suficiente prin metodele de hibridizare celular’ in. vitro. Acestea au la bazA transferul de informatie geneticd care determina tre- cerea unei structuri de la o celula la o alti celulé, cu mare capacitate de proliferare si de secretie de imunoglobuline, cum’ sunt plasmocitele de mielom. Introducerea metodelor cu anticorpi monoclonali la noi in tara Ja Institutul V. Babes, in colaborare cu Clinica de hematologie, Bucuresti, a flicut posibilA efectuarea de adevarate ,harti* ale celulelor sanguine normale si patologice, cu deosebita important} in diagnosticul unei anu- mite linii celulare si in prognosticul si rispunsul la tratament in leu- cemii si limfoame. De o mare important& in procesele de proliferare si diferentiere a celulelor hematopoietice normale si patologice sunt interleukinele, sub- stanje descoperite gi studiate in ultimii 10 ani. Pand in prezent sunt cunoscute circa 15 interleukine, dar numérul lor este in continua crestere. Fara a ingreuia metodologia de investigatie a specialistilor hema- tologi din laborator, care trebuie si foloseascd cu competen{a metodele morfologice pentru singele periferic si pentru maduva osoasa, tehnicile si cunostintele pentru diferentierea fenotipurilor de celule normale si patologice sunt necesare si trebuie recurs la ele, in unitatile specializate, in multe situatii pe care le cere practica clinici a hematologiei, incd destul de dificila. 15CONCEPFIA ACTUALA ASUPRA UNITATHL TESUTULUI SANGUIN Sangele este considerat a fi un fesut mezenchimal cu origine embric- logicd in foaia mezoblastica, care se diferentiaza din primele doua luni ale fazei embrionare mezenchimale primitive localizate in cordoancle Wolf si Pander, din care se vor izola primele insule de tesut sanguin cu celule mezoblastice in lunile a 2-a—a 3-a ale fatului uman. Conceptul de fesut sanguin mezenchimal are, deci, baze embriologice prin evolu- tia diferentiati in dependent de ariile primitive vasculare, separdn- du-se compartimentul periferic si compartimentul central, adicd sdn- gele periferic si organele hematopoietice. Sangele periferic este fluidul sanguin format din celulele inalt diferentiate care plutesc In mediul nutritiv, plasma, echivalent al substantei fundamentale a tesuturilor de origine mezenchimald, Organele hematopoietice delimitate in cursul dezvoltarii embrionare pe acelasi plan de celule si substanté funda- mental sunt ficatul si splina, active in perioada ulterioara, adicd in Junile a 3-a—a 6-a de viati fetalé; maduva osoasi, prezenti activ in toate oasele, se formeaza incepand din lunile a 5-a—a 6-a si se dezvolti definitiv in luna a 9-a, cand hematopoieza hepatosplenic& practic dispare. Sistemul celulelor limfoide, care, intr-o interpretare functional, reprezinté componenta principalé a SCI (sistemul celular imun), se for- meazi tot din celule mezenchimale primitive, celulele stem pentru tot tesutul hematopoietic; din mé&duva osoasi ele migreazé in organele peri- ferice: ganglionii limfatici, splina si tesutul limfoid al tubului digestiv. Planul de dezvoltare si diferentiere funcfionala a limfocitelor este legat de contactul intim cu stroma de origine epitelial endodermala a buzu- narelor care constituie timustl la mamifere si bursa lui Fabricius din cloaca intestinului terminal al pasdrilor (fig. 1.1). In prezent exist’ un acord unanim cd celulele limfoide deriva dintr-o celula blastica nedife- renfiati comuné si pentru sistemele sanguine micloeritrocitare, conform conceptiei uniciste initiale a lui Maximov, si confirmati in prezent mai ales prin cercetari asupra celulelor leucemice (6). Unitatea tesutului sanguin, organe centrale si singe periferie — cu componentele limfoide gi micloide, este sustinuté pe baza originii embrio- logice mezenchimale si prin procesele de proliferare $i diferentiere de la © celuli comuna pana la celule inalt diferentiate din sangele periferic. © privire de ansamblu (vezi fig. 1.1) infatiseazi celula stem, comuna sau separati de la o anumita fazi in doud celule hematopoietice, una Pentru sistemul mieloid si alta pentru sistemul limfoid, si fazele de diferentiere, cu toate etapele succesive in organele hematopoietice cen- trale, pana la celulele inalt diferentiate din sangele periferic. Celulele diferentiate, ca eritrocite, granulocite, trombocite, piirdsese maduva osoasi si tree in sinusoidele vasculare, medulare, care le con- due in circulatia generala. Existé o caracteristici functionala unitard, in felul ei unicd, pentru tesutul sanguin; celulele sanguine se reproduc in organele centrale —- maduva osoasi sau ganglionii limfaticl — pri functiile de proliferare mitotic’ gi de diferentiere — maturatie, prin 16faze de dezvoltare care reproduc pentru fiecare generatie fazele de dez- voltare embrionar& ontogenetica, iar acestea reproduc pe cele filogene- tice, ale istorici indelungate a dezvoltarii speciei, Cele dou functii de proliferare si diferentiere, cu aceste caractere speciale pentru tesutul sanguin, constituie hematopoieza, adic’ generarea sau crearea (pocin— ae DEZVOUTAREA ssfeuetet rate < 7 Jah linkse elite oeitene OT Som AEM) enon tine Freeunies —~ i Sai Quiewe ress i ! A festeast | “intel if ad ) nnn SSB &-0, Ie fg (aes ies nga aA gid : \. ices ort | ? rsa tinteias @ 7008: Aisvnee GES decors at maferate [SSG ear! FS 60 el 70) O00) =. peel peti — Boh eee DECUOEREA STEMOLUY BURSA Fig. 1.1. — Schema formetiunilor epitelio-mezenchimale care comand& hemato- poieza la embrion cu timusul la mamifere si bursa Fabricius la pasirl (dupa Hayer, 1988), a crea) de noi celule sanguine. Se stie cd in fesutul hepatic, de exem- plu, regenerarea celulelor dup o leziune toxici sau ischemicd se face prin proliferarea mitotic de tip mitozd homeoplastic’ a celulelor hepa- tice restante: dintr-o celuli hepatic’ A se produc alte doua celule hepa- tice fiice, A, si A», identice ca structura si functie cu celula mama A. In regenerarea eritrocitelor sau granulocitelor, in cadrul functiei generale de hematopoiezd, este nevoie de o filiatie de reproducere de la celula stem pluripotent pana la celula ultim diferentiata — eritrocit, granu- locit etc. Fazele sunt cunoscute pentru fiecare serie in parte: pentru seria eritrocitard: proeritroblast, eritroblast bazofil, eritroblast policro- matofil, critroblast oxifil, reticulocit si eritrocit matur; pentru seria granulocitara: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit tanar si granulocit adult. Celulele astfel diferentiate in maduva osoasi se descarci prin citodiabazd, a treia functie hematopoietic’, in sangele periferic prin dispozitivele sinusoidale. Atét in miduva, cat si in ganglio~ nii limfatici descdrearea se produce numai pentru celulele sanguine com- 2—Tratat de medicing interné — nematotogla Wwplet diferentiate; prezenta de celule tinere nediferentiate in singele periferic constituie un semn de hematopoiezi patologicd, in general de proliferare maligna leucemica, ca in reactiile dup hemoliza si sangerari acute. STRUCTURA FUNCTIONALA A COMPARTIMENTELCR JESUTULUI SANGUIN Tesutul sanguin cuprinde singele periferic si organele hematopoie- tice: maduva osoasi si organele limfoide centrale: timusul, bursa lui Fabricius, si periferice: ganglionii limfatici, splina, fesutul limfoid digestiv. Sangele periferic, evaluat global la 4,5—5 litri la adult, adicé in medie 70—80 ml/kg corp, se compune din plasm gi din clementele figurate celulare. Plasma’ este mediul fluid care confine, dizolvate sau in suspensie, toate componentele biochimice moleculare ce asiguré ho- meostazia organismului (electroliti, glucide, lipide, protide) si produsele de catabolism si anabolism pentru toate procesele fiziologice specifice fiecarui organ (vezi capitolul Plasma). Celulele sanguine periferice sunt reprezentate de eritrocite sau globule rosii, de leucocite sau globule albe si de trombocite. Dupa Erslev si Weiss (8), se produc zilnic 2,5 bilioane de eritrocite, 2,5 bili- oane de trombocite si 1 bilion de granulocite/kg corp. Cu componentele celulare in plasma, sangele are greutatea specified 1052—1062, Prin sedimentare, dup centrifugare in tubul de hematocrit, stratul celular se depune la fund — eritrocite 45%/ si deasupra plasma; un strat mic alb de leucocite si trombocite, abia vizibil, se gaseste deasupra stratului rosu, reprezentand in jur de 1% din volumul sanguin. Cantitativ, pe mm’, exist’ 4,5 milioane de eritrocite, 6000—10 000 de leucocite si 250 000—350 000 de trombocite. Eritrocitele constituie aparatul celular sanguin care asigura respi- ratia tesuturilor prin legarea de hemoglobind a O, si CO,; se cunosc legile de saturatie si disociatie a hemoglobinei in functie de concentrajia acestor gaze la nivelul alveolelor pulmonare si capilarelor pulmonare si la nivelul tesuturilor. Eritrocitele sunt adulte, cu structuré functionald biconcava, cu un anumit raport volum/suprafata, cu diametru si grosime care le asiguri o durati de via de 120 de zile, in conditii de mediu interior normal, ceea ce inseamna, c& pentru un volum de 4,5 1 sange si o concentratie de eritrocite de 5,2X10", in fiecare zi se pierd prin ire si lizA cam 1011 eritrocite si cA aceeasi cantitate de eritro- cite trebuie si ajungi din maduva hematoformatoare in sdnge. Meta- bolismul lor endogen, prin echipamentul enzimatic specific, asigura 0 glicolizi anaerobi ce furnizeazi energia necesaré activitatii lor. Reticu- locitele, eritrocite tinere de 24 de ore in sangele periferic, cu un raport de 1—2v/, inlocuiesc un numér egal de eritrocite imbatranite si hemo- lizate in ficat si splina. Produsele de hemolizd sunt fierul, care se refoloseste in eritropoiezi si componentele de catabolism ale hemului, porfirinele si bilirubina. 18Leucocitele sunt, in valoare normala, intre 5000 si 10000/mm, Tepartizate procentual si in valoare absoluta astfel: granulocitele poli- nucleate neutrofile 60—700/ (4 000—5 000), granulocitele eozinofile 2—-3/ (200—250), granulocitele bazofile 0,5—1% (5—10), limfocitele 250/, @ 500-2 500), monocitele 5% (300—500), Leucocitele se studiazi curent Pe frotiuri fixate si colorate cu metoda May Grinwald-Giemsa; se pot studia vii in microscopia cu contrast de fazd si microscopia cu inter- ferenta. Granulocitele posed’ un echipament enzimatic de oxidoreducere pentru functia de fagocitozA si putere bactericid’. Produse in maduva osoasi si descdrcate in sangele periferic, rimén libere in circulatie numai Cateva ore (3, 6), dupa care se ataseaza prin fenomenul de marginatie pe Perefii capilarelor, constituind o rezerva de granulocite in sangele peri feric, alaturi de rezerva matura disponibilA din maduva osoasi. Evaluate global, granulocitele si metamielocitele reprezinti in maduva 5X10%/kg corp; adaugandu-se cele periferice, care reprezint& circa 1/16 din cele medulare, se apreciaz& la 5,5—6X10%/kg corp granulocite fn tot tesutul sanguin, Fle au o durati de viati fn jur de 15 zile. Se apreciazi ci aproximativ 12010® neutrofile se pierd pe zi si sunt fnlocuite prin livrare in aceeasi cantitate de c&tre organele granulocitoformatoare. Granulocitele eozinofile si bazofile sunt celule special adaptate ris- punsului imun. Monocitele sunt macrofagele sAngelui periferic, cu o structuri func- fionalé ‘specifict, posedand esteraze, lizozim, mitocondrii, markeri $1 receptori de suprafaté pentru captarea si prezentarea antigenclor in ca- drul cooperarii celulare imune. Sunt produse in maduva osoasi sub influenta factorului stimulator de colonii, derivind dintr-o celula blastica bipotentiala, aceeasi pentru geneza granulocitelor si monocitelor, Limfocitele au fost considerate mult timp ca mononucleare diferen- fate din limfoblast. In ultimii 25 de ani s-a precizat ci limfocitele, dest apar omogene morfologic, cu coloratiile curente, constitiie 0 populatic polimorfa functional si structural, apartinind SCI. Dupi functia in ca~ Grul raspunsului imun si dupa originea lor, se disting limfocitele T (65 85% din toata populatia) si limfocitele B’ (251574). Limfocitele T, ti- modependente, sunt situate in zonele paracorticale ale ganglionului lim- fatic si provin din organul imunitar central, timusul, sau se matureaz’ sub Influenta acestuia, constituind dupa maturatie celula care raspunde de imunitatea celulara’ Dupa functia indepliniti in eadrul réspunsului imun, se disting Umfocitele T, (helper=ajutitor; initiator) si limfoci T, (suppressor= inhibitor); exist’ in plus limfocitul T., cu actiune citotoxied in procesele imune, Cu ajutorul anticorpilor monoclonali se diferentiazi in prezent toate aceste subpopulatii de limfocite mature sau pe cale de maturare, cu receptori si markeri de suprafata diferiti. Existd un raport intro lim- focitele T/T, (I,;—T;) de 1,6—2, important in aprecierea stirilor de defi= cit imun. Tn populatia de limfocite se distinge, de asemenea, o celula spe clali mare granulata (large granular lymphocyte), care ar avea functia de celula NK (natural killer), de ucigas natural, importanti pentra apararea imund anticanceroa a 1sLimfocitul B, denumit astfel pentru ca in cercetérile embriologice pe anumite specli s-a vdzut cA deriva din bursa lui Fabricius (organ limfoepitelial, la pasari), deriva ins& la mamifere din maduva oscasd (bone marrow). Este celula activa in imunitatea umorala, rispunzind la stimulul T, prin intermediul IL-2 dupa prezentarea antigenelor; IL-2 este o limfokina care produce proliferarea limfocitelor B gi transforma- rea lor in plasmocite, celule producitoare de Ig-anticorpi. Limfocitele B se diferentiazd in foliculii limfatici, si anume in centri germinativi din ganglionii limfatici, dar se gasesc gi in maduva osoasa, reprezentand in jur de 10% din celularitatea global a maduvei. Ele au _o durata de variabild, de cdteva siptiméni, pe cand limfocitele T pot trai mai muifi ani. Producerea lor, viteza de maturatie gi de proliferare in orga~ nele limfoide, ca si descircarea lor perifericd pentru angajare in raéspun- sul imun constituie un sistem cibernetic comandat genetic si declansat printr-un derepresor, un stimulator, care este fie antigenul strain, fie, in conditii speciale, in bolile autoimune, un autoantigen. ‘Trombocitele sunt celulele cele mai mici ale séngelui, au durati de viata scurta, de 5—8 zile, si sunt produse in m&duva osoasa din cito- plasma megacariocitelor, Concentratia lor in sange este de 140—440x 10%1 si sunt consumate cirea 150X10? pentru a asigura etanseitatea patului vascular, cantitate care este inlocuita pornind de la megacario- citele medulare. Trombocitele au o structura simpli, insd bine adaptata functici lor in relatia cu endoteliul vascular in procesul coagulérii. ‘Maduva osoasé este componenta centrala generatoare de celule san- guine mieloice: eritrocite, granulocite, monccite, trombocite. Pentru intelegerea functiilor sale’ hematopoietice — proliferare, diferentiere $i citodiabazd — sunt necesare cdteva nofiuni sumare asupra structurii maduvei osoase. Maduva osoas (m.o.) este formati dintr-o stroma reticulovasculard, care constituie refeaua de sustinere, de nutritie si de circulatie a celu- Jelor hematopoietice care formeazi parenchimul medular. Reactia reci- proci continua dintre parenchim si stroma condifioneaz’ functiile de hematopoiez’, fapt dovedit in ultimii ani, prin culturi in vitro, de catre Metcalf si scoala sa (12) dupa 1970 si urmarite si de noi chiar mai ina- inte (2, 3, 4). Aceasta structura stromald si parenchimatoasa a m.o. este situata in ca i itatile medulare ale oasclor lungi si ale oaselor scurte si plate, La copil, pan& la 18 ani, maduva activa rosie se giseste in toate cavititile oaselor lung sau scurte. Dupi aceastd varstd, in cavititile oase- lor lungi m&duva devine grasi, galbend si pierde functia hematopoietic’; miduva rosie riim&ne in oasele scurte si plate, evaluabilé pe aceasta in- tindere cam la 1500—2000 g, adic’ aproximativ greutatea ficatului la adult. Celulele grase apar in mAduva inci de la 4 ani si, dezvoltindu-se, vor constitui, la varste dupa 18 ani, mduva gras din cavititile oasclor lungi, precum si din epifizele proximale ale femuruiui si humerusutui Cavitatile osoase constituie 1,4%/ din greutatea corpului la nastere si 4,8% la adult, pe cand volumul sanguin scade de la 8%, la 7%/ (18). Lund sternul ca tip de os hematopoietic pentru o infelegere func- fionali a structurilor sale, se distinge o compacta anterioard si una posterioarA (fig. 1.2) iar intre acestea osul spongios, cu cavitati determi- nate de lamele osoase intretdiate si anastomozate gi legate de o parte 20si de alta de cele dowd compacte. Intr-o schema simpli, utili celui ce face 0 punctie sternald, se vede c& acul pitrunde in compacta anteri oara si ajunge in lacunele medulare de unde, prin aspiratie, sunt extrase ic (1) celulele parenchimului hematopoiet Fig. 1.2, — Schema structurii mAduvei osoase cu Fig. 1.2. — Structura sinusu- componenta oscasi si fooar de hemator lu’ medular (dupa Bryon, C — capilar sanguin; G — depozite de grasime; 1968): ‘T.O. — travee osoasd; FM. — focar de mielo: Ebl, — eritroblast; C1 poieza. luld endoteliala; Gr. — gra- nulocit; CI, — celuld inter- stiffala; M — macrofag; Tr. — trombocit; Mk. — megacario- cit; Er. — eritrocit. Lacunele osoase sunt ocupate de stroma fibrelor de_precolagen, fibrele de reticulin4, colorabile cu saruri de argint si invizibile la colo. ratiile histologice obisnuite. La intretdierile fibrelor de reticulin’ ale refelei se giisesc celule mari reticulare, considerate celule mezenchi- male primitive cu potential hematopoietic (2). Aceste celule sunt do fapt macrofage cu functie troficd, capabile s& secrete factori hemato- poictici in cadrul relatiei parenchim—stroma. Ele apartin, astfel, stromei mezenchimale nutritive, asa cum o dovedeste si in vitro stratul de celule macrofage si fibroblastice, acel feed-layer (3, 12). © componenta specialé a retelei stromale o constituie dispozitivele de sinusoide vasculare anastomozate si legate de circulatia arteriali a ostilui prin refeaua de capilare din cavititi, Sinusoidele, cu un strat de fibre de reticulina in exterior si cu celule endoteliale care au acceasi origine si aceeasi functie ca si macrofagele roticulare, se adund in fiecare cavitate intr-um sinus central, care face legatura cu circulatia general prin venele spongioase. Parenchimul medular este format din celule active, constituind insule de hematopoieza, asezate, in general, in jurul unei celule trofice cu functie de celula ,doici (nurse). Loutit si Lajtha au arStat cd aceste celule, care centreazd insulele hematopoietice, nu sunt celule-suse, ci celule trofice foarte active in hematopoiezi pentru fiecare linie celulara. 21In eritropoiezi ele inmagazineazi fierul, pe care-1 predau prin dispo- zitive speciale citoplasmatice eritroblastilor dispusi in jurul lor ca insule de eritropoiezd. In miclo- si megacariopoiezi ele secret factori stimu latori, pusi in evident initial de Metcalf, iar, recent, ca stimulatori ai megacariopoiezei, identificafi a fi IL-3. Asemenea relafii trofice exista si in ganglionul’ limfatic, unde celulele macrofage din centrii_germina~ tivi, precum gi din sinusoide, sunt celule nutritive si reglatoare ale pro- liferarii si maturatiei limfocitelor prin intermediul monokinelor si lim- fokinelor. Cercetirile realizate de c&tre Osgood, mai ales dupa iradiere, au ariitat ci populatia celular stromala este radiorezistenta, ca si ce- Julele stem pluripotente care, in strdns’ legatura cu primele, conditio- neazA regenerarea hematopoieticd cu repopularea parenchimului. Initial apar colonii hematopoietice care se transforma in plaje intinse, confluand fntre ele. Linia de reproducere sanguina incepe de la o celula blastic specificd acestei seri: proeritroblast, mieloblast, megacarioblast, limfo- blast. Prin proliferarea mitotic’, concomitent cu maturatia prin mai multe diviziuni si etape de diferentiere, se ajunge la celulele mature din sangele periferic. Se cunose acum constantele kinetice ale diviziunii pentru fiecare tip gi varsti celular& cu fazele ciclului mitotic: 8, Gy, M, G, (fig. 14). In proliferdri active, raportul dintre celulele in mitoza si numérul total de celule, asa-numita fractie de proliferare, se apropic de 1, adicd toate celulele se gisese in mitoz4; In condifii normale, fracjia de proliferare in medie este in jur de 1%». Dup& mai multe cicluri celu- lare, unele celule-fiice intra in’ perioada de repaus mitotic, in faza Go, in afara ciclului. Se va vedea importanta acestor faze pentru aplicarea unei terapii citostatice de sincronizare in proliferarile maligne. Cifrele mentionate cu privire la distrugerea si formarea echiva- lenta zilnicd a celulelor sanguine aratd cat de activa este dinamica ce asigurii mentinerea concentratiei lor in singe in limite constante si cat de mare este capacitatea neoformatoare a maduvei osoase. S-a cal- culat c&, in cursul unei viefi de 70 de ani, ar fi egale cu de 6,6, respec~ tiv de 760 de ori greutatea corpului Homeostazia concentratiei de celule sanguine se mentine perma~ nent in condifii fiziologice normale datorita faptului ci productia de celule se desfaisoari in limitele stricte ale aga-numitei ,cresteri 0, con- form cdireia pentru fiecare celuli ce se pierde se formeaz una noua (nict mai mult nici mai putin); este ceea ce se mai numeste ,steady state“, Introducerea tehnicilor cu radioizotopi, cu marcarea celulelor san- guine (radiofer si radiocrom pentru eritrocite, *P pentru granulocite, 3S pentru trombocite si mai ales timidina marcati cu tritiu) a permis obtinerea de date noi privind dinamica de neoformare a seriilor celulare sanguine si cunoasterea cineticii proliferdrii si maturarii lor, precum si descoperirea unora din mecanismele de reglare a formarii celulelor sanguine, de exemplu eritropoietina, care regleazi pe cale umorald formarea eritrocitelor. Hematopoieza este reglati printr-un sistem complex de interactiuni mediate de un mare numér de factori solubili: eritropoictina, factorul stimulator de colonii de granulocite-macrofage (GM-CSF), factorul sti- mulator de colonii de granulocite (G-CSF), factorul stimulator de co- lonii de macrofage (M-GSF), interleukinele 1, 3, 5 si 6, factorul de 22crestere insulin-like I, interferonul y, factorul de necrozi tumorala (ENF), precum si de celule reglatoare nehematopoietice, cu activitati stimulatoare sau supresoare, Modul de actiune in reglarea hematopoiezei a acestor factori este incd incomplet cunoscut. Fig. 14, — Fazele_cicln- lui celular: premitoticd iS, G), mitotica (M1) si post mitoticd (Gy). (Vin i. = 4 vatiabit Fliedner a descris un ,depozit*, sau ,compartiment functional“, reprezentat de elementele celulare sanguine mentinute intr-o concentra- fie determinata si un ,,depozit*, sau ,,compartiment de rezerva‘, situat in maduva, din care se inlocuiese celulele din sange ce dispar prin imbatranire, migrare sau consum. Existi unele indicii ci raportul nemijlocit dintre cele dou depozite este reglat umoral; astfel, una din piesele mecanismului de reglare este factorul de inhibitie a migrarii leucocitelor, Deosebit de important este depozitul celular, ce poate fi numit depozitul de proliferare si diferentiere, in care se’ desfasoara concomi- tent doua procese: mérirea celulei, respectiv a nucleului (in cazul mega- cariocitului), si diferentierea, respectiv maturarea citoplasmei (hemo- globinizare in eritrocite, sciderea bazofiliei si cresterea neutrofiliei in granulocite). Durata in acest depozit de proliferare-diferentiere este de aproximativ 3—4 zile pentru eritropoiezi, de 6 zile pentru granulo- poiez’ si de 10 zile pentru megacariopoiez’. Activitatea In acest depozit este coordonati de mecanisme de reglare incd putin cunoscute; este posibil si participe factori de stimulare, cum sunt factorii de stimulare a coloniilor, si factori de inhibifie, care nu au fost inci bine precizati. Diferenfierea si proliferarea celular& sunt comandate genetic si au baze moleculare in relatia ADN cromozomial—ARN nucleolar de trans- fer si ribozomal; comanda geneticA prin ARN se inscrie la nivel de ribozomi pentru sinteza de proteine si enzime in toati diversitatea lor. Diversitatea geneticd stocat’ in moleculele de ADN se exprima in diversitatea proteinelor care determin structurile functionale ale celu- Iclor diferentiate. Un. anumit echipament enzimatic comandat de genele procritroblastului se leagd, pentru sintezele de globine, de hem si ccle- lalte structuri ale eritroblastului. La fel, enzimele generate in miclo- Flast-promielocit in maturatie vor comanda structura diferentiatd a granulocitului adaptat la functia de fagocitoz’ si bactericide. Hemato- Poieza cu diferentierea sa morfologicé are, asadar, un substrat de dife- renfiere moleculara, cu comand§ geneticd’ descendent’ ADN-ARN-pro- 23teine enzime. Descoperirea ,,transcriptazei inverse“ a dovedit cd exista gi o relatie inversa, de la ARN catre ADN, prin intermediul enzime- lor polimerizante dependente de ARN, realizfnd sinteze specifice de ADN, care copiazi ARN-matrice. In felul acesta, relatia intre structurile nucleotidice ale ADN (fig. 1.5) pentru asamblarea in polipeptide a ami- noacizilor apare si in sens invers, pentru asamblarea adaptativa @ nucleotidelor ADN pe comenzi specifice de diferentiere. e care in eritroblast Stimuli de eritropoietina pe receptorii la mem- brand. In hematopoieza, functiile de proliferare mitotic’ si de diferentiere comandate genetic sunt declansate si facilitate de anumiti factori sti- mulatori epigenetici, specifici pentru fiecare linie celularaé. Se cunose o serie de factori stimulatori de proliferare gi diferentiere (5), si anume: critropoietina si unii derivati steroizi, ca hormonii androgeni si cortizo— nul, in special pentru eritropoieza. La acestia se adauga, cu actiuni foarte pine definite ca factori de maturare, acidul folic si vitamina By, a céror carenti determind anemiile megaloblastice. Pe langé acesti factori st mulatori genetici si epigenctici, exist componente structurale metabo- lice, ca factori sau elemente de constructie a celulelor hematopcietice. Asa sunt Fe, Cu si Co pentru sinteza hemoglobinei, alaturi de compo- neniele proteinice cu aminoacizi specifici necesari structurilor si func- fillor celulare. Anumite anemii ca si unele deficite imune sunt condi- tionate de carente alimentare in conditii sociale deosebite. A treia functie a m.o. in completarea hematopoiezei este citodiabaza, care permite celulelor maturizate si patrunda in circulatia medularé si si se descarce in sangele periferic. Dupa cercetarile lui Weiss mai ales, parenchimul medular este continut intr-un mediu fibrilar si geli- form proteinaceu, in care celulele se dezvolté si din care se desprind pentru a pitrunde prin porii sinusoidelor in lumenul lor. Prin micro- scopie electronici s-au precizat anumite structuri proteinacee fibrilare 24de-a lungul sinusoidelor. Celulele sunt dotate cu mobilitate, astfel cai, prin miscari ameboidale, muléndu-se prin orificiul porilor, fac aceasta traversare pe o intindere mare in patul sinusoidelor anastomozate. L fel si eritrocitele tinere, reticulocitele, pastrand inca reticulul de aci: ribonucleici si proteine, cu forma si volumul lor special, traverseazi sinusoidele medulare prin aceleasi miscari; de-a lungul vietii lor, de 100—120 de zile, ele vor traversa de mai multe ori, in cadrul circulatiei generale, porii sinusoidelor din splina si fica’ In relatia parenchim—stroma, structurile m.o, sunt un model func- tional de relatie cu sangele periferic care, prin generare si descarcare continua, face sii se mentin& constant, in limite fiziologice, numarul de leococite, trombocite si eritrocite. Necesitatile periferice ‘de respiratie tisulara, ‘de reactivitate imund, precum si de homeostazie a coagulirii declanseazi factorii de stimulare si inhibitie echilibrati a hematopoie- zei, constituind un model cibernetic in care proiectul genetic e potential hematopoietic al celulelor stem se indeplineste si este reglat prin relatia dintre factorii de stimulare si cei inhibitori ai stimulatorilor, recunoscuti in conditii fiziologice de receptorii celulelor in proliferare si maturatie. S-a formulat mai de mult notiunea de ,,inhibifie de contact ca funetie echilibrati de proliferare, care se opreste la o anumiti densitate celu- lara (8). Unii autori au caracterizat mai tarziu procesele leucemice si neoplazice, in general, prin pierderea acestei inhibitii de contact prin care celulele in proliferare nu mai recunose semnalele de feed-back care si limiteze la un anumit prag viteza de proliferare (12), Functionarea sistemului imun prin cooperarea macrofagelor cu limfocitele T si B con- stituie un alt model cibernetic, cu o autoreglare in care se recunose si mai bine comenzile genetice si declansatorii. lor prin factori umorali, citokine, complexe imune, anticorpi antiidiotipuri ete. In conditiile de raspuns hematopoietic crescut, ca in marile hemoragii sau in hemolizele accentuate, ca si in raspunsurile imune puternice cu granulopoieza crescuta, rezerva hematopoietic’ se poate activa, zonele de m&duva grasi devenind zone de mAduvé hematopoieticd activa. Se stie in prezent ca celulele grase sunt o componenti a sistemului reticulo- endotelial (SRE) macrofagic, care nu se mai transforma fn celule hema- topoietice, cum s-a considerat initial (2); activarea celulelor maduvei grase este posibilé datoriti functiilor lor de celtle stromale trofice, active nutritiv, si de stimulatori pentru focare de hematopoiezi care se produc prin proliferarea celulelor stem migrate din sangele periferic. In capitolul Hematopoieza, ca si in capitolele urmatoare, pentru fiecare serie hematopoieticd se vor da detalii asupra mecanismelor de reglare prin factorii activi asupra celulei stem, cu capacitate de diferentiere specific’ c&rei linii celulare, Referitor la disputa clasica dac& celulele hematopoietice, cu secven- tele de diferentiere, provin dintr-o celulé hematopoieticd pluripotentA unicd sau din mai multe, in prezent, prin studiul hematopoiezei in vitro, ca si din observatiile citokinetice si citogenetice din alterarile de dife rentiere in leucemii, se poate conchide c& disputa este depasita. A deve evident c& exist& o celulA stem pluripotent’ pentru toate liniile celulare sanguine care apar in dezvoltarea embrionar’. Teoria unicisti a vi Maximov apare confirmata si prin cercetarile actuale. Prin observati 25in vitro, Metcalf (13) si scoala sa au aratat cd exista mai multe celule stem cu potential hematopoietic distinct, si anume una pentru linia gra~ nulomonocitara si altele pentru liniile eritrocitare si megacariocitare, dar acestea pot deriva dintr-o celuli stem comund in parenchimul m.o. Este sigur Ins ci linia limfoida este diferiti in viata postembrionara, limfo~ citopoieza dezvoltandu-se in formatiunile limfatice extramedulare, timus si ganglionii limfatici. Nu trebuie uitat ins c3 la embrion si celulele limfoide se dezvolta initial in m.o., dup& care migreazA in timus si apoi, dupa ce s-au diferentiat liniile T si B, in ganglionii limfatici, Aceste in- terrelatii embrionare pledeazi pentru o unitate generali a sistemului hematopoietic, care se dovedeste si in patologia maligna, unde pot exista lini celulare bifenotipice si trifenotipice, cu caractere mixte de blasti -mielo-, mono-, eritro- si chiar megacarioblasti. Toate aceste observatii constituie argumente pentru teoria unicistd. In conditii fiziologice nor- male, trebuie si recunoastem Iiniile hematopoietice diferentiate cu celulé stem specific, care este supusa factorilor reglatori, stimulatori si inhi- bitori specifici fiecdreia dintre ele, Morfologul citologist, ca si cercet’- torul proceselor de diferentiere celulara normala si patologici trebuie sé tind seama in caracteristicile fiecdrei lini celulare, care se dezvolti diferentiat, insi cu o capacitate latent de a pastra anumiti markeri pen- tru o celuli comund, BIBLIOGRAFIE 1 BARTL R,, FRISCH B., BURKHARDT A.: Bone marrow biopsies. Edit, S. Kar- get, Basel 1085, $1, GOCIU M, GROZEA P.: Sistemul reticuloendotelial. Edit. 1967 3. BERCEANU §T, GOCIU M, RAILEANU-MOTOIU 1: Biol mului limfo-reticulo-hematopoietie in ct RSR, Bucuresti, 1969, 7 4, BERCEANU ST., GOCIU M.: In: A 3-a reuniune a SocietAtii Internationale de Hematologie, Divizia Afro-Europeand, Londra, 1975. Abstracts 4, 50: 5, 5. BERCEANU ST. (sub red.): Tratat de’ hematologie clinica. Edit. Medicald, Bucu- restl, 1977. 6. BRUCHER H.: Knochenmark-zytologie, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1986. 7 8 gia_celulelor siste~ de fesuturi. " Edit, Academiet DEFENDY V., ROOBERT R. A.: The Thymus, Wistar Inst. Press, Philadelphia, 1964, . ERSLEV A. J, GABUZA T. G.: Pathophysiology of Blood, W.B. Saunders, Phi Jadelphia, 1979: . . 9. GOCIU M., MOTOIU I, BERCEANU S¥.: In: A 3-a reuniune a Societafii In ternationalé de Hematologie, Divizia Afro-Europeana, Londra, 1975, Abstracts, 4, 50: 16, 10. GooD R. A, FINSTAD J., GATTI R. A: In S. Mudd (ed2: Infectious agents and host reactions. W.B. Saunders, New York, 1970, 129. 11. McCULLOCH E. A, TILL J, Ez Rad. Res, 1964; 22: 363, Sciences 1964; 144: B14. 12, METCALF D., MOORE M. A, S: Haematopoietic cells, North Holland, Amster: dam, 1971, 24! 13. METCALF D,: Hemopoietic colonies, Springer Verlag, Berlin, 1977. 14, MOORE M, A. S, METCALF D.: Brit, J, Haematol, 1970; 18: 279. J, Nat, Cancer Inst. 1973; 80: 603. 15. NATHAN D. G.: New Engl. J. Med. 1989; 47: 328, 16. PAUL J.: In E.N. Willmer (ed): Cells and tissues culture, Vol, 1. Academie Press, Londra, New York, 1965, 239. 17, TILL J. Ex: Fed, Proc. 1975; 34: 2.279. 18. WEISS L.: Anat, Rev, 1986; 161: 1976,Ui HEMATOPOIEZA G. GRIGORIU, TATIANA PUSCARIU ABREVIERI FOLOSITE IN TEXT CSP = celula stem hematopoleticd pluripotenta (GFC]-S = celula tormatoare de co- Tonii in splina (sinonim eu CSP) CFU-S = colony forming units-S (si- nonim cu CSP si CFC-S) CFC-GEMM = CFC mixte (granulo- citare, eritroblastice, monocitare, megacariocitare) CFC-Li B}T = CFC limfocitare B at CFC-E = CFC eritroide CFCEB = CFCE burst“, precursoare a CFC. CFC-GM = CFC granulomonocitare CPC-G = CFC granulocitare CFC-M = CFC monocitare CFC-Meg = CPC megacariocitare CFC-MegB = CFC-Meg burst“ CFC-Eo = CFC eozinofile CFC-Ba = CFC bazofile E = eritrocit; Meg = megacariocit; ‘Tr = trombocit; M = monocit} Mf = macrofag; Mbl = micloblast; Ne = nesegmentat; Eo = cozino- fil; Ba = bazofil; 1i = limfocit LiNK = limfocit , natural Killer FSCS = factorul stimulator al celulei stem [FSC}-GM = factorul stimulator al coloniilor granulomonocitare FSC-G = FSC granulocitare FSC-M FSC monocitare (sinonim: FSC-1) FSC-EB FSC eritroide ,burst* Epo = eritropoietina FPE = factorul de potentare eritroidé ‘Tpo = trombopoietina FSC-Meg = FSC megacariocitare FCDP = factorul de crestere derivat din plachete FSC-Eo = FSC eozinofile FSC-Ba = FSC bazofile IL — (13) = interleukine (113) factorul inhibitor al leucemiel factorii transformatori ai eres- FNT = facterul necrozant al tumor lor FCF = factorul esential de crestere a fibroblastilor SP = substanta P interferon inhibitorul celulelor stem PIM-ig = proteina inflamatorie a ma- crofagelor-1a (identicd cu ICS) FP = factorul plachetar CsA, = ciclosporina A DSG = deoxispergualin Cotulele mature ale singelui se afli intr-o continua si intens& reinnoire. Productia zilnick a unui organism adult este de 200 miliarde de eritrocite, 100 miliarde de granulocite, trombocite si limfocite, 10 mi- aTliarde de monocite. Acestea echivaleazi cu aproximativ 1 milion de celule din fiecare tip produse pe secunda sau, in doi ani, cu o cantitate de celule sanguine egala cu greutatea corpului. Daci se ia in considerare faptul c& in solicitari intense (singerari, infectii) maduva hematopoietic’ isi poate mari pand la 5—6 ori productia celulara, se poate avea o ima- gine a enormului efort hematopoietic de care este capabil un organism Pana nu demult, cunostintele asupra regenerarii cclulelor sanguine erau obtinute din studiul morfologic al celulelor diferentiate ale midu- vei osoase si al celulelor din sange; dezvoltarea tehnicilor de cultura in vitro si in vivo a dat posibilitatea observarii directe a cresterii si dezvol- tari celulelor hematopoietice nediferentiate. De asemenca, revolutionarea tehnicilor de biologie molecular’ (indeosebi geneticd) s-a rasfrant po- zitiv si asupra acestui domeniu. Hematopoieza este procesul prin care iau nastere celulele sanguine mature, functionale. Acest proces complex, initiat foarte timpuriu in viata embrionard, isi schimba de multe ori sediul, pentru a se cantona in ultima parte a vietii fetale in maduva osoasa, unde se va mentine si de-a_lungul intregii vieti adulte. Hematopoieza presupune existenta a doi factori: celulele de origine care, printr-un lung sir de procese, se transforma fn celule mature si micromediul hematopoietic, format’ din celule stromale si factori stimulatori (fig. 2.1). CELULELE HEMATOPOIETICE Celulele hematopoietice, situate la adult in méduva osoasi, se pot impéarti in trei grupe mari (tabelul 2.1): (a) celulele stem pluripotente, (b) celulele progenitoare si precursoare, orientate citre una sau mai multe ‘TABELUL 21 catuta Caracteristict Celulele stem hematapoietice © Autoregenerare nelimitaté © Diferentiere in precursorii multipo- tenti @ Morfologie incert& © Detectate prin metoda colonillor spte- ice la goarece zente in maduva osossi si sfnge Celulele progenitcare hematop. wtoregonerare limitata Diferentiere multi- sau unipotenta Morfologie incerta Detectate in culturi in vitro ca CFC- SEMM, CFC-GM, -E, -M, -Meg, -Eo, ~Bazo ete. Prezente in méduva osoasi si singe ©0900 ° matopoictice ale seriilor Autoregenerare absent& Aspect Morfologic distinct Prezente in miduva oscasi ooo } 28lini sanguine gi c) celulele seriilor sanguine in diverse stadii de matu- ratie. In acest capitol vor intra in discutie numai celulele din primele doua grupe, celelalte find prezentate in capitolele rezervate fiecirei seri celulare, 3 CELULELE STEM HEMATOPOIETICE PLURIPOTENTE (CSP) Sinonime: celule formatoare de colonii in splina (CFC-S); colony forming units (CFU-S). CSP sunt celulele de origine ale tuturor celulelor sanguine, derivate din celulele mezenchimale embrionare. Adevirata celuli stem a organis- mului este celula primordial rezultaté din unirea celor doi gameti in timpul conceptiei. Aceasta si descendentii s8i se diferentiazi cu fiecare mitoza, fra si se conserve celule din stadiile anterioare. Cand din mezenchim se diferentiaza celulele primordiale ale sangelui (CSP), ia nagtere un fesut cu caracteristici speciale. Capacitatea de diferentiere a acestor celule este restrénsi doar la fesutul sanguin, dar acest {esut este intr-o continua si rapida reinnoire. In aceste conditii este necesaré men- tinerea unei populatii celulare capabile s4 participe la efortul regenerator prin diferentierea continua si flexibilé a unora din celule, dar si de menfinere a unui numér suficient de celule in stadiul nediferentiat, ca rezerva, Altfel, epuizarea acestei populatii celulare este fatal orga- nismului adult, deoarece celulele mezenchimale embrionare s-au dife- rentiat in totalitate. Datele privitoare la celula stem pluripotent’ provin din experi- mente pe soareci. Iradiind goarecii cu 10 Gy (doz letala) si transplan- téndu-le maduva osoasi izogeneicd avand un marker cromosomial, s-a observat, la un interval de saptamani sau luni dupa transplantare, ci animalele iradiate supravietuiesc si au toate organele hematopoietice populate cu celule de tipul donatorului, Prin urmare, in maduva osoas& exist celule capabile sa restabileascd hematopoieza. Un progres considerabil pe aceasta linie a fost realizat prin metoda coloniilor splenice, initiati de Till si Me Culloch (120), Injectarea de ce- lule medulare singeneice (identice din punct de vedere genetic) la soareci iradiati letal este urmat de aparitia in splind, dupa 10—14 zile, a unor noduli, vizibili macroscopic, constituifi din celule precursoare eritroci- tare, granulocitare, monocitare si megacariocitare ca populatii pure sau amestecate; lipsesc insi celulele limfocitare. S-a dovedit ci fiecare nodul splenic reprezint& 0 colonie provenind dintr-o singuré celuli stem, nu- mit& celula formatoare de colonii splenice (CFC-S). S-a dovedit astfel ca aceasta este celula stem comuna tuturor seriilor medulare, Ulterior, injectandu-se 1a soareci iradiafi celule cu marker cromosomial provenite din colonii splenice, s-a constatat c& toate organele hematopoietice, in- clusiv cele limfoide, erau repopulate cu CFC-S marcate aflate in colo- niile splenice, care nu s-au putut diferentia limfoid in splina de soarece (organ mieloid, situatie particular’ pentru soarece) si au pastrat intactd capacitatea de a deveni limfopoietice, intr-un mediu corespunzAtor. In alte experimente, dupa injectarea unei suspensii de celule medulare, diluata astfel incdt fiecare animal sa primeasci o singura CFC-S mar- cata, s-a pus in evidenta, dup4 o perioadi de timp, prezenta celulelor 30marcate atat in maduva osoasi, cat gi in organele limfoide centrale si Periferice. Celulele limfoide continand markerul celulei stem erau atat de tip B, cat si T. S-a dovedit astfel ci CFC-S este celula stem pluri- potenta. Recent au fost dezvoltate metode de cultura in vitro pe termen lung, care usureaza cresterea si dezvoltarea de clone de celule hematopoietice multipotente (celule formatoare de colonii mixte, CFC-GEMM), orga- nizate in colonii ce contin. toate liniile celulare micloide (30). Este, de fapt, o celula precursoare limitata la mielopoieza si are ca stimul specific interleukina 3 (IL-3), produsa de limfocitele T, fibroblasti si celule endo- teliale din stroma medulara, sub influenta IL-1 (78). Dovezi despre existenja celulei pluripotente provin si din analizele cromosomiale, enzimatice si imunologice ale celulelor din leucemia gra- nulocitard cronica. Cromosomul Ph, este pus in evidenta in toti p cursorii mieloizi. In plus, transformarea blastic’ de tip limfoid (in 20—307/. din cazuri) dovedeste implicarea in procesul patologic inclusiv a seriei limfoide. Originea limfoid& a acestor celule este atestati, pe lang& aspectul morfologic, de prezenta transferazei deoxinucleotidil-ter- minal, de markeri imunologici B de suprafati, de imunoglobuline sau lanturi grele si usoare in citoplasma si de rearanjarea genelor Ig (20). Celulele stem pluripotente nu pot fi recunoscute morfologic datorita numérului foarte mic si a morfologiei necaracteristice, desi asemanitoare limfocitului, Celulele stem pot fi, totusi, identificate prin prezenta pe suprafata a markerului CD34. Celulele medulare CD34+ pot reconstitui toate liniile sistemului hematopoietic la animale iradiate letal, dovedindu-si pluripo- tenta hematopoietic’. Transplantarea la pacienti cu cancer generalizat tratati intens a celulelor medulare CD34+ a dus la reconstituirea hema- topoiezei. Antigenul CD34 a fost purificat pind la omogenitate si a fost obtinuta 0 clon’ de ADN complementar. Gena CD34+ care controleazi antigenul de membrand CD34 a fost localizata pe cromosomul 1932 si consti in 8 exoni codificatori. Interesant este faptul ci antigenul CD34 a fost pus in evidenti si pe celulele endoteliale vasculare, dar nu pe endoteliile sinusoidale si din organele limfatice. De asemenea, a fost de- tectat pe suprafata fibroblastilor. Nu sunt cunoscute pe baze experi mentale functiile antigenclor CD34, Dispozitia transmembranar’, cu ex- tremitatea NH, mult in afara membranei, sugereazi rolul de receptor. Activarea protein kinazei C si fosforilarea leucosialinelor pot fi puse in legdtura cu procesele de adezivitate intre celule stem si elemente stro- male (29, 77). Pe langa markerul CD34 prezent atat pe CSP, cat si pe celulele pro- genitoare timpurii (CFC-GEMM), pentru identificarea celulelor din acest compartiment este util markerul CD38, pozitiv doar la celulele Progenitoare si negativ la CSP. De asemenea, un marker ca RIB-19 devine pozitiv numai la celulele progenitoare tardive (CFC-G, CFC-M, CFC-Fo ete.). Caracteristicile de bazi ale CSP sunt: (a) autoregenerarea cu. menti- nerea constanta a numérului lor. Cantitatea de CSP este foarte redus& faté de enormul numér de celule mature pe care le pun in circulatie. Densitatea CSP este de una la zece mii pnd la un milion de celule me- 31dulare, Aceasta inseamna c4 pool-ul de CSP al unui organism uman adult este de 1-2X10® celule; (b) diferenjierea spre celule precursoare ale unei linii sanguine. In sdngele circulant al adultului se giiseste un numar mic, dar constant, de celule stem pluripotente, care se afld in echilibru dinamic cu rezervoarele extravasculare de celule stem. Cand un teritoriu me- dular devine ,aplastic“, ca, de exemplu dupa o radioterapie intensd, celule stem din sange migreazi si repopuleazi teritoriul iradiat, dar numai cu condifia ca microclimatul medular care sustine hematopoieza sd nu fi fost inactivat de radioterapia efectuata (sub 4 000 R). S-a estimat cd la soarece sunt suficiente 10—50 CSP pentru supra- vietuirea animalelor iradiate letal. Aceste CSP pot proveni dintr-un sec- tor al corpului protejat impotriva iradierii sau din celule medulare trans- plantate. La om, hematopoieza poate fi restaurata de citeva mii de CSP. CELULE PROGENITOARE Din CSP iau nastere celule cu o capacitate de diferentiere tot mai restrans4. Acestea reprezinté grupul de celule progenitoare cu o capaci- tate limitat’ de autoregenerare. Pe o prima treapta se exprima diferentierea mieloida (CFC-GEMM) si cea limfoida (CFC-Li a doua treapta celulele mieloide isi restrang potenta de diferentiere la dowd serii celulare (CFC-GM), apoi la una singura (CFC-G; CFC-M; CFC-Meg; CFC-E). La fel, celtila limfoida initiald se diferentiaza in cele doua serii limfoide (CFC-LiB, CFC-LiT), posibil si in linia celularé NK. Acestea sunt celulele unipotente, precursoare ale seriilor celulare san- guine, ce si-au incheiat ciclul de diferentiere si care se vor matura pand vor ajunge celule functionale. Celulele progenitoare mieloide si limfoide: celula formatoare de co- lonii_ mixte (CFC-GEMM) si celula formatoare de colonii limfoide (CFC-LiB+T). Reprezinta o populatie celulara derivata din celula stem pluripotenti. Orientarea acestor celule este spre mielopoiezd, in sensul cd nu mai sunt capabile si se diferentieze in celule limfoide. Existenta acestei populatil celulare este dovediti prin formarea de colonii mieloide, in vitro, in cul- turi de Iungi durati. Aceste colonii se dezvolti in faz& lichid’, pe su- portul de celule stromale. Coloniile sunt mixte, adica eritroblastice, gra- nulocitare, monocitare, megacariocitare. In astfel de culturi s-a studiat defectul stromal din anemia aplasti a soarecilor S1/S14, comparativ cu defectul celulelor stem din anemia aplastic a soarecilor W/W’. De asemenea, s-a putut studia rolul ma- tricei extracelulare din maduva osoasi. Cu 0 modificare de tehnici, in culturi celulare de lunga durata s putut obtine colonii de limfocite B sau T. Acest tip de colonii este o- clusiv limfoid, reprezentind echivalentul coloniilor mixte mieloide, adica avand ca progenitor celula formatoare de colonii limfoide B si 'T. Cele dowd tipuri de celule formatoare de colonii, unul mieloid (CFC-GEMM) si celalalt limfoid (CFC-LiB+1), exprima prima orientare restrictiva a celulei stem pluripstente. Factorii stimulatori specifici ai 32 1color dowd tipuri de celule sunt FSC-GEMM, similar cu IL-3, si FSC-LiB+-T. Asupra unor celule de o asemenea complexitate actioneazi gi alti factori reglaiori (23, 55, 62). Celulele progenitoare eritroide: cclula formatoare de colonii critroide .burst* (CFC-EB) si celula formatoare de colonii eritroide (CFC-E). Prin metoda coloniilor hematopoietic in vitro, in mediu semisolid de agar, metilcelulozd sau cheag plasmatic, s-au pus in evidentaé doua tipuri_de precursori eritroizi. Cel mai precoce, derivand direct din CFC-GEMM, este celula formatoare de colonii eritroide ,,burst“ (CFC-EB). Coloniile uriase apar numai daca in mediul de cultura se introduce fac- torul de stimulare al coloniilor eritroide ,burst* (FSC-EB), iar dupa cateva zile, eritropoietind in cantita{i mari. Dimensiunile uriase ale co. loniilor apar ca urmare a diviziunilor din primele 3—7 zile de cultura, cand actioneazi FSC-EB, cu migrarea in vecinatate a celulelor rezultate din diviziuni, Fiecare din celulele migrate di nastere, prin stimularea eritropoietinei, unor mici colonii de celule care nu mai migreazi. In 10—14 zile se acumuleazi un mare numar de celule ale acestor mici colonii, care prin suprapunere realizeazi colonia cu aspect de explozie, confinand pana la 10 000 de celule eritroide. Fiecare din celulele rezultate din diviziunile CFC-EB si care creeazii colonii de 50—200 de celule este un precursor eritroid mai evoluat, numit celula formatoare de colonii eritroide (CFC-E). CFC-EB este o celuld blastici mare, cu numerosi nucleoli, cito- plasma intens albastra si cu o zona perinuclearé clara. Aceasta celulé poseda antigeni de suprafata, ca HLA-A si B, HLA-DR, CD34, CFC-EB este stimulata in diviziune si diferentiere de factorul specific FSC-EB, dar si de FSC-GM si IL-3. CFC-E, rezultat al acestei diferentieri, raspunde la stimularea eritro- poietinei, de unde si numele de ,,celula sensibilé la eritropoietina*, In urma acestei stimulari, CFC-E devine proeritroblast. Sinteza de hemo- globina este realizaté diferentiat, in sensul ca lanturile de globind sunt produse sub influenta IL-3, iar pentru sinteza hemului este indispen- sabild eritropoietina (99). Celulele progenitoare granulomonocitare (CFC-GM; CFC-G; CFC-M). In 1966, s-a reusit cultivarea in vitro, pe medii semisolide, a celulelor medulare de soarece, iar in 1970 metoda a fost adaptata pentru celule umane (104), Esentiala in acest tip de cultura este Inglobarea celulelor intr-un mediu semisolid (agar, metilceluloza, fibrina) si dispunerea aces- tuia intr-un strat superficial, asezat deasupra unui alt strat, bazal, cu rol nutritiv (fig. 11.2). Acest strat nutritiv contine leucocite, celule em- brionare, mediul in care au crescut celulele embrionare sau_limfocite stimulate cu mitogeni, ser de la pacienti leucemici ete. Coloniile celule granulomonocitare, care se dezvolta in stratul superior al culturi sunt formate in cea mai mare parte din celule ale seriilor granulocita — de la mieloblast la granulocitul neutrofil matur — si monocitara, pr cum si dintr-un numéar limitat de celule nediferentiate, celule progeni- toare (fig. 11.3). O colonie provine dintr-o celula progenitoare_granulo- citara (celula formatoare de colonii granulomonocitare, CFC-GM). ii dintr-o cultura di o imagine a cantitatii de cel — Teatat de medicina intern’ — hematologia 33precursoare din m&duva, Numarul de CFC-GM din miduva normalé este de 50—200X 10° celule nucleate medulare. Coloniile de CFC-GM sunt initiate si intretinute de un factor stimulator al coloniilor granulomono- citare (FSC-GM). CFC-GM este 0 populatie celulard cu un ritm rapid de proliferare, in contrast cu CFC-S, care sunt celule in majoritate in repaus cinetic. Originea unicelulard a coloniilor granulomonocitare a fost demonstrat in experimente de transfer al unei singure celule, Cu toate acestea, o Cee bee wiles) | eta feoaloudhe Be Lam ial lesen swe mer J ‘enakpoiter Set ne g i peste 90 cehale fevcocile aa > | tte Winn ; ig Fig, 11.2, — Cultivarea in_mediu semisolid de agar a celulelor maduvel osoase. Fig, 113, — Colonie granulomonocita ‘tul clonogen, la 9 zile de cultura. din stra-colonie poate descinde din mai mult de 0 CFC-GM, ceea ce nu infirma originea clonala a coloniei. Sub actiunea factorului stimulator al coloniilor_granulomonocitare FSC-GM) si a IL-3, CFC-GM se orienteaz& spre celule formatoare de golonii granulocitare (CFC-G) sau monocitare (CFC-M), din care iau na zere mieloblastul si monoblastul. Celulele progenitoare megacariocitare: celula formatoare de_colonii megacariocitare ,,ourst* (CFC-MegB) si celula formatoare de colonii mega- cariocitare (CFC-Meg), Metodele de cultura in vitro a precursorilor hematopoictici au pus in evident& precursorul prin care din CFC-GEMM ia nastere prima ce- luli orientaté megacariocitar, care este celula formatoare de colonii megacariocitare ,,burst* (CFC-MegB) (68). Asemenea CFC-EB, corespon- dentul siu megacariocitar este o celula dotatd cu mobilitate in cultura in vitro, producand colonii de tip ,burst*, ,,in explozie*. Dupa 3—4 di- viziuni, CFC-Meg pierde proprietatea de a fi mobila. Aceasta se divide de 3—5 ori dind nastere megacariocitelor. In acest fel, fiecare CFC-MegB poate produce 128 de megacariocite si CFC-Meg genereazi 16—32 de megacariocite. Precursorii megacariocitari normali sau din bolile mieloproliferative pot fi identificati prin prezenta unui marker specific, antigenul legat de factorul VIII intracitoplasmatic, Aceste celule, greu identificabile mor- fologic, dar asemanatoare limfocitelor, cu un diametru mai mic de 15 jim, au un nucleu rotund usor din{at si sunt observate in culturile de megacariocite, incepand cu ziua a cinela (74) Pentru dezvoltarea CFC-MegB si CFC-Meg este necesaré pre- zenta in culturi a FSC-MegB si FSC-Meg, izolati din plasma pacien- {ilor cu anemie aplastica (71). Dar numai contactul cu acesti factori stimulatori nu este suficient pentru cresterea numarului de megai riocite in culturi. In acest scop, pe langa factorii specifici proliferarii precursorilor megacariocitari, megacariopoieza are nevoie de alti sti- mulatori, ca IL-3, CFC-GM, CFC-G, care favorizeazi diferentierea, eresterea si maturarea megacariocitelor, IL-4 si eritropoietina pot actiona sinergie cu factorii mentionati. pentru diferentierea si_ proliferarea CFC-Meg (10). Partea final a procesului de trombocitoformare este controlati de trombopoictina, factor identificabil in plasma si urina pa- cientilor trombocitopenici (83). Celulele progenitoare eozinofile: celula formatoare de colonii eozino file (CFC-Eo). In culturi celulare pe medii semisolide s-a objinut do- vada existenfei celulelor progenitoare specifice eozinofilelor. Coloniile de eozinofile, initiate de celulele formatoare de colonii cozinofile, cresc numai fn prezenta factorului de crestere al eozinofilelor, FSC-Eo, produs de limfocitele T, identie cu interleukina 5 (IL-5). Cu toate acestea, stimularea eozinofilopoiezei este mai complexé, in faza timpu- rie intervenind IL-1 si IL-3, iar in faza tardiva FSC-GM si FSC-G. Celulele progenitoare bazofile: celula formatoare de colonii bazofile (CFC-Ba). Pentru a se obtine colonii de bazofile, este necesar ca la culturile in vitro si se adauge factorul stimulator al bazofilelor FSC-Ba, si IL-3. Recent a fost descrisi si o celuld precursoare mastocitara 35