CERERE

Pentru acordarea biletelor de transport interurban

Subsemnatul/a ……………………………………………………………… domiciliat(ă)

în localitatea ………………………… ….. str. ………………………………., nr. ………., bl.
……, sc. …. et……, ap. ………, judeţul …………….., posesor al BI/CI.seria ……nr.……..,
eliberat/ă la data de ………………………….…… de către …………………………………,
persoană cu handicap gradul ………………, conform certificatului nr.
…………/…………………., eliberat de catre C.E.P.H.A. Tulcea.

Rog să-mi eliberaţi biletele speciale de călătorie pentru anul ……………. conform Legii
448/2006 cu completările ulterioare.

VERIFICAT

Solicitările se încadrează conform prevederilor legale şi propun eliberarea biletelor de călătorie.

Inspector:

Primit biletele speciale de calatorie seria:

…………………../…………………….

DATA: ……………….
Semnătura

Conform prevederilor Regulamentului (UE) al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016, privind
protecţia persoanelor fizice, în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a
acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46CE (Regulamentul general privind protecţia datelor). Informaţiile
referitoare la datele cu caracter personal cuprinse în acest document sunt confidenţiale.Sunt de acord ca datele
mele cu caracter personal să fie prelucrate de Direcţia Generală de Asistenţă şi Protecţie a Copilului- Tulcea,
înregistrată la Autoritatea Naţională de Supraveghere a Datelor cu Caracter Personal cu numărul de operator 6626,
în vederea soluţionării cererii.

DATA: ……………….
Semnătura
 CERERE
pentru exprimarea opțiunii prevăzute la art. 24 alin. (9) și (10) din Legea nr.
448/2006 privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap

Nr. . . . . . . . . . ./ . . . . . . . . . .
Doamnă/Domnule Director,
I. (Se completează de către persoana solicitantă.)
Subsemnatul/Subsemnata:
1. Numele și prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_I_I
3. Domiciliul: localitatea: sat . . . . . . . . . . . . comună . . . . . . . . . . oraș sector/județ .
. . . . . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., sc. . . . . . . . . . ., et.
. . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . . . ., interfon . . . . . . . . . ., cod poștal . . . . . . . . . .
4. E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5. B.I./C.I. . . . . . . . . . . seria . . . . . . . nr.. . . . . . . . . . eliberat de. . . . . . . . . . . la data
. . . . . . . . . . . valabilitatea: . . . . . . . . . .
6. Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. (Se completează de către părintele, tutorele sau persoana care se ocupă de

creșterea și îngrijirea copilului cu handicap grav sau accentuat în baza unei măsuri
de protecție specială, stabilită în condițiile legii.)
1. Numele și prenumele . . . . . . . . . .
2. Domiciliul: localitatea: sat . . . . . . . . . . comună . . . . . . . . . ., oraș . . . . . . . . . .,
sector/județ . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., sc. . . . . . .
. . . ., et. . . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . . . ., interfon . . . . . . . . . . cod poștal . . . . . . . . . .
3. Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Actul prin care persoana este desemnată reprezentant legal și valabilitatea
acestuia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îmi exprim opțiunea
□ pentru acordarea gratuității la transportul interurban
Sau
□ pentru decontarea carburantului necesar deplasării cu autoturismul

Data: . . . . . . . . . . …. Semnătura . . . . . . . . .