FISIOLOGIA DA DOR

29/03/11
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CONCEITO DE DOR COMPONENTE DA DOR CAUSAS DE DOR NOCICEPTOR TIPOS MECANISMO DE ATIVAO E SENSIBILIZAO DOS NICOCEPTORES SENSIBILIDADE DOS TECIDOS DOR TIPOS DE DOR TRANSMISSO DA DOR PELO SNC

SENSAES NOCICEPTIVAS A dor sempre desencadeia uma sensao e alterao emocional desagradveis. Por isso, quando conceituamos dor, todas essas caractersticas devem ser abrangidas, alm da parte biolgica, anatmica. CONCEITO DE DOR Experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses teciduais. Entretanto, pode manifestar-se mesmo na ausncia de agresses teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes com neuropatia perifrica ou central e em certas afeces psicopatolgicas. (IASP associao internacional para o estudo da dor).

A experincia dolorosa sempre acompanhada de desconforto emocional condiciona as pessoas a evitarem a reincidncia dos estmulos nocivos.

As experincias dolorosas so armazenadas de forma rpida na memria de longa durao, pois acaba estimulando Corpo Amigdalide, que fica a frente do hipocampo, e este est relacionado com memria. O estado emocional do indivduo influencia muito na sua percepo dolorosa. A dor a que o paciente descreve e no o que as outras pessoas pensam que ele sente.

COMPONENTES DA DOR
PERCEPTIVO-DISCRIMINATIVO: o que permite ao organismo identificar o estmulo como doloroso, localiz-lo numa determinada regio, bem como discriminar sua intensidade. Claro que essa discriminao de localizao e percepo de intensidade no so to precisas como as informaes da via lemniscal. Dores viscerais so de difcil localizao, pois muitas vezes de manifestam em regies distintas do local onde a vscera se encontra, podendo ocorrer referncias na pele de partes distantes ou prximas vscera (dores referidas).

AFETIVO-MOTIVACIONAL: compreende uma srie de respostas de defesa que inclui desde a retirada reflexa at o comportamento de fuga ou luta. A reao dor envolve uma resposta: o Afetiva o Neurovegetativa: hipotlamo responsvel por controlar SNA (neurovegetativo), e o hipotlamo influenciado por emoes. Assim, pessoas expostas a dores intensas, por exemplo, podem ter suas funes vegetativas alteradas, como taquicardia, mese, sncope, etc. o Motora o Comportamental o Alerta: toda a ateno se volta ao estmulo doloroso.

Cecily Saunders (1965) introduziu o conceito de Dor Total, constituda por vrios componentes: fsico, mental, social e espiritual.

DOR O QUINTO SINAL VITAL

Pulso Presso Temperatura Respirao Dor

DOR UMA EMOO HOMEOSTTICA

So consideradas emoes homeostticas as experincias que levam a alteraes emocionais, que motivam o indivduo a tomar determinado comportamento. Outras emoes homeostticas so, alm da dor, a fome, sede, temperatura, etc. A dor tambm pode ser influenciada por questes culturais.

CAUSAS DA DOR
DOR NOCICEPTIVA: estmulo de nociceptores o LESO TECIDUAL Presses Temperaturas extremas Substncias qumicas Objetos cortantes o ISQUEMIA TECIDUAL o ESPASMO MUSCULAR DOR NEUROPTICA o INJRIA NEURAL

RECEPTORES DE DOR (NOCICEPTORES)

Axnio perifrico se ramifica: terminao nervosa livre; presente tanto em regies mais superficiais, articulaes, msculos, vsceras, etc. Tipos de fibras: A e C. Os nociceptores podem ser classificados quanto sua capacidade de serem sensveis a determinados estmulos nocivos. O limiar do nociceptor sempre mais elevado que os outros receptores como os tteis, assim, por exemplo, para estimular um nociceptor mecano-sensvel, preciso ser um estmulo de grande intensidade. NOCICEPTORES o Quimio-sensveis o Mecano-sensveis o Termo-sensveis: acima de 45, abaixo de 10 (frio-dor, calor-dor) o Polimodais: sensveis a mais de um tipo de natureza de estmulo

H uma peculiaridade nos nociceptores em relao liberao de neurotransmissores: capaz de liberar neurotransmissor pelo ramo perifrico, alm de tambm poder liberar pelo ramo central. No ramo central: glutamato e neuropeptdeo (substncia P). No ramo perifrico: substncia P e PRGC (peptdeo relacionado ao gene da calcitonina). So encontradas protenas sensveis a determinado estmulo nocivo na membrana terminal do ramo perifrico. A maioria dessas protenas so canais que se abrem quando determinado estmulo presente. A Bradicinina (produzida nos tecidos lesados) uma das substncias que mais estimula nociceptores. A Histamina tambm desencadeia dor. Destaque para protena receptora (que um canal, que permite principalmente passagem de clcio) que se abre na presena de ons hidrognio e temperaturas elevadas. Esse canal chamado de TRPV1. ESSE CANAL PRESENTE NO NOCICEPTOR TERMO-SENSVEL (CALOR-DOR) tambm aberto por substncia chamada CAPSAICINA presente nas pimentas. Assim, quando nos alimentamos com alimento muito apimentado, no se estimula receptores gustativos, mas receptores de dor que normalmente so sensveis temperatura elevada. Quando h leso tecidual, h extravasamento de substncias do interior celular, formando uma sopa de substncias ALGOGNICAS. H uma pomada base de capsaicina (Moment) que usada como analgsico, para, por exemplo, contuses, reumatismos, artrites (no podendo ser mucosa). Como um canal com comporta, possvel de ser dessensibilizado. Ou seja, concentraes elevadas do elemento que estimula o canal gera dessensibilizao desse canal. Alm da dessensibilizao ocorre hiperpolarizao que dificulta a estimulao do receptor. Outro exemplo de dessensibilizao o receptor nicotnico da placa motora: altas concentraes de ACh levam dessensibilizao (deixa de responder) do receptor ACh.

LESO CELULAR Liberao de ATP: o qual tambm tem seus canais nos nociceptores, permitindo entrada de carga positiva, despolarizando o nociceptor. Quando o LIC extravasa, h liberao de muitas substncias, entre elas: CALICRENA, que enzima; se encontra seu substrato, cininognio plasmtico, ocorre formao de bradicinina; a maioria dos nociceptores tem receptores para bradicinina que ativa o nociceptor.

H liberao de K+, provenientes do LIC das clulas lesadas, que diminuem o potencial de membrana, deixando o nociceptor mais sensvel.

LIBERAO DE NEUROTRANSMISSORES PELO RAMO PERIFRICO DO NOCICEPTOR Substncia P PRGC

Estimulam mastcito a liberar histamina, a qual vai estimular ainda mais o nociceptor, e este, por sua vez, libera ainda mais os neurotransmissores citados, havendo ento um feedback positivo. Esses neurotransmissores tambm agem nos vasos sanguneos causando edema por agir no aumento de permeabilidade vascular e vasodilatao. HIPERALGESIA: resposta exagerada de dor a estmulos que j so normalmente dolorosos. H outras substncias que em vez de ativar o nociceptor (potssio, serotonina, bradicinina e histamina ATIVAM) sensibilizam-no (substncia P, prostaglandinas e leucotrienos). Quando uma clula lesada, e sua membrana ento consequentemente lesada, fosfolipdeos de membrana acabam sendo transformados (pela ao da fosfolipase A2) em cido araquidnico. Este, por sua vez, pode sofrer ao de vrias outras enzimas, formando uma cascata inflamatria. CIDO ARAQUIDNICO o ciclooxigenase 1: sempre presente nos tecidos, ativa. Exemplo, no epitlio gstrico ajuda na produo de muco. Mas nas situaes de inflamao, outra COX ativada: o ciclooxigenase 2: agindo no cido araquidnico, forma endoperoxidases cclicas, havendo a formao das protaglandinas e tromboxanos. o o cido araquidnico tambm pode sofrer ao da lipoxigenase: formando leucotrienos.

Alm de essas substncias sensibilizarem os nociceptores, tambm esto relacionadas ao processo inflamatrio. Esse processo alvo da Indstria Farmacolgica. ANTIINFLAMATRIOS ESTEROIDAIS: corticides - Agem na fosfolipase A2. NO ESTEROIDAIS: aspirina, diclofenaco, nimesulida - inibem ciclooxigenase2 (COX2).

Os tromboxanos esto relacionados ao processo de coagulao para evitar hemorragia. Os inibidores da cicloxigenase tm preferncia 2, mas tambm tm ao n COX1. Por isso, pode haver irritao do epitlio intestinal: gastrite. Leucotrieno causa constrio da musculatura brnquica.

INFLAMAO Formada por cinco pilares: 1. 2. 3. 4. 5. calor vermelhido/rubor edema/tumor dor perda da funo

SENSIBILIDADE DOS TECIDOS DOR Muito sensveis: peristeo, dentina, polpa dentria, revestimento sinovial, adventcia dos vasos sanguneos, pleura perietal, peritneo parietal, cpsula heptica, miocrdio e pele. Pouco ou nada sensveis: osso, esmalte dentrio, superfcies articulares, ntima, pleura visceral e alvolos pulmonares, peritneo visceral, tecido heptico, pericrdio e crtex cerebral.

*migrnea: enxaqueca

30/03/11 ALODINIA: sentir dor perante estmulos que normalmente no causam dor. Exemplo: toque em pele queimada. Ocorre pelo mesmo motivo da hiperalgesia: epitlio lesado, formao de processo inflamatrio, liberao de susbtncias algognicas, nociceptores sensibilizados e ativados. HIPERALGESIA: dor mais intensa perante estmulos que normalmente causam dor.

TIPOS DE DOR DOR RPIDA OU EPICRTICA o Bem localizada, qualificada, quantificada o Est relacionada com o estmulo Ex.: A dor de uma alfinetada ou de um belisco o Pode ser causada por estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos o Sensao comea e termina abruptamente o Conduzida por axnios mielinizados delgados (fibra A-delta) DOR LENTA OU PROTOPTICA o Mal localizada, qualificada e quantificada o Pode ser causada por estmulos qumicos ou mecnicos o Corresponde sensibilidade visceral e de tecidos profundos o Conduzida por axnios finos sem mielina (fibra C)

TRANSMISSO DA DOR PARA O SNC O nociceptor das regies abaixo da cabea d entrada ao SNC pela medula espinal; assim que adentra na medula, essa informao contrai sinapse ou imediatamente (no mesmo segmento medular) ou ento sobe ou desce alguns segmentos medulares pelo trato de Lissauer antes de fazer uma sinapse. O neurnio de segunda ordem poder estar na I, II ou V lmina de Rexed. As lminas I e II so chamadas de substncia gelatinosa. A substncia gelatinosa e o trato de Lissauer so locais alvos de cirurgias para pacientes que sofrem de dores intensas que no so reduzidas com analgsicos potentes. Neurnio WDR (wide dynamic range neurnio de amplo espectro dinmico): acaba fazendo sinapse com diferentes clulas (neurnios de primeira ordem sensoriais) que podem estar trazendo informaes de regies distintas (mas do mesmo dermtomo); est na lmina V de Rexed; este neurnio tambm pode receber informaes de fibras Abeta, ou seja, alm de informaes de nociceptores, pode receber informaes de fibras de Paccini, (qual mais?) recebendo informao de toque. Isso pode ser motivo de alodinia: neurnio pode ficar to sensibilizado que informaes de toque so percebidas como dor. Esse neurnio tem capacidade plstica muito grande: aumentar rvore dendrtica quando estimulado com alta freqncia;

As vesculas de glutamato esto mais prximas membrana (mesmo estmulo com intensidade menor faz com que a quantia de clcio que despolariza o boto sinptico o suficiente para que haja liberao de glutamato; somente quando uma quantia maior de clcio entra que a substncia P liberada). NMDA e AMPA (canais ionotrpicos estimulados por glutamato) permitem entrada de clcio quando abertos; ocorre influxo de clcio ento e despolarizao. Receptor metabotrpico: aumento de IP3, o que gera aumento de clcio intracelular. Esse aumento de clcio acaba ativando vrias enzimas, entre elas, levando ativao de determinados genes de neurnio WDR, que leva formao de substncias que estimulam crescimento dessa rvore dendrtica. Quanto maior essa rvore, maior o nmero de neurnios com os quais pode fazer sinapse. Esse mais um motivo para ocorrer alodinia; neurnio que termina no crtex cerebral, e quando chega l nos d a conscincia de dor, pode ser ativado por estmulos que normalmente no causariam dor.

ENZIMA QUE PRODUZ NO (xido ntrico) NO-sintase dependente do clcio (L-arginina -> L-citrulina + NO); assim, o NO estimula clula pr-sinptica a liberar mais glutamato, o que gera feedback positivo.

Assim, a alodinia pode ocorrer pela sopa algognica na periferia, mas tambm alodinia e hiperalgesia podem correr no SNC: essa sensibilizao central chamada de FENMENO DE WIND-UP.

A via espino-talmica dividida em duas. Filogeneticamente, a mais recente a via neoespinotalmica e responsvel pelo componente perceptivo: discriminativo da dor. O objetivo maior dela levar a informao at o crtex somestsico. Praticamente no emite colaterais; faz sinapse no tlamo (regio ventro-posterior do tlamo; ncleos inespecficos) e pelo neurnio de terceiras ordem vai at o crtex somestsico. Via paleoespinotalmica: componente afetivo; motivacional da dor. A informao dolorosa sempre desencadeia experincia emocional porque acaba ativando reas corticais relacionadas com sistema lmbico. Ao longo do caminho, h emisso de colaterais que muitos deles terminam em regies abaixo do tlamo, e abaixo de regies corticais. Essa via, por exemplo, pode terminar na formao reticular: ativao de regies corticais, por isso possvel entender porqu a dor deixa o indivduo em estado de alerta. Alm disso, no mesencfalo h o aqueduto mesenceflico, ao redor do qual h substncia cinzenta periaquedutal: modulao da dor, reduzindo sua intensidade percebida. Alm disso, informaes dessa via so levadas ao ncleo parabraquial, a partir do qual so levadas ao hipotlamo (reaes neurovegetativas: ex, palidez, mese) e corpo amigdalide (medo, ansiedade), o qual uma vez ativado, o corpo amigdalide estimula a memria dessa situao. [ver slides para ver todos os colaterais]

Na depresso h ativao de reas corticais que se assemelham ativao das reas corticais perante estmulos dolorosos (giro do cngulo; crtex frontal medial).

VIA NOCICEPTIVA VISCERAL: neurnio de segunda ordem, em vez de cruzar pela linha mediana e ascender pela regio ntero-lateral, ele se posiciona na regio mais anterior e medial do funculo posterior, a partir de onde ascende at o bulbo, semelhante via lemniscal ali faz sinapse e o neurnio de terceira ordem cruza o plano mediano, dirigindo-se ao tlamo; a informao ento levada ao crtex insular.

DOR FANTASMA OU PROJETADA FENMENO DO NEUROMA H leso; parte final do neurnio perdida; no local da leso sero liberadas substncias no processo inflamatrio cicatrizacional que podem estimular o nervo, levando sensao dolorosa. Uma das manobras para que isso seja evitado: alm das anestesias para no levar a estimulao muito intensa do neurnio de segunda ordem; corte do nervo longe do local da amputao. (neurnio de segunda ordem tem uma memria que o faz permanecer ativado quando estimulado muito intensamente).

DOR REFERIDA __

MODULAO DA DOR NO SNC

TEORIA DA COMPORTA O alvo da modulao est na sinapse entre o nociceptor e o neurnio de segunda ordem. A partir dessa teoria que se deu toda base cientfica para a massagem e para a acupuntura. Estmulo perifrico (toque, presso) o Estimula interneurnio inibitrio da medula (COMPORTA). Quando neurnio inibitrio est ativado impede ou atenua a passagem da informao dolorosa para centros superiores. Quando esse interneurnio (nos ncleos sensitivos dos nn. Cranianos que conduzem dor e na medula) estiver inativo/inibido, a comporta estar aberta, permitindo trfego da informao nociceptiva para centros superiores. Interneurnio inibe neurnio de segunda ordem Reduo da dor

Quando h estmulo de toque ou presso na regio dolorida, estimulam-se receptores: Paccini, Rufini, Meissner (em pele glabra), Merkel, que so informaes levadas por fibras do tipo A-beta. O interneurnio auto-excitvel; quando h estmulo de dor, o neurnio nociceptor tem colateral que inibe o interneurnio inibitrio.

SISTEMA DE ANALGESIA ENDGENA: OPIIDES ENDGENOS Estmulos provenientes de regies supra-espinais Ativao de ncleos do tronco enceflico Medula Inibio do neurnio de segunda ordem

NA VIA PALEOESPINOTALMICA: na substncia cinzenta periaquedutal h corpos de neurnios cujos axnios descem at ncleos da rafe; esses neurnios tm como neurotransmissor um opiide que provavelmente a endorfina, que liberado nos ncleos da rafe, ativando-o. Os neurnios desse ncleo descem, e em cada segmento medular (corno posterior) h sinapse desses neurnios, que tem como neurotransmissor a serotonina. Isso estimula interneurnio que tem como neurotransmissor outro epiide que a encefalina. Com a encefalina, no ocorre liberao dos neurotransmissores do nociceptor e no h abertura dos canais dos neurnios de segunda ordem. Isso, pois a encefalina no permite abertura dos canais de clcio. Em qualquer dor sentida, essa via ativada, no entanto, no muito intensamente para ocorrer impedimento completo da sinapse entre nociceptor e neurnio de segunda ordem. No entanto, essa via ativada intensamente a ponto de abortar o trfego da informao nociceptiva principalmente em situaes que envolvem emoes. A substncia cinzenta periaquedutal est em ntimo contato com muitas fibras do hipotlamo. Assim, o hipotlamo pode ativar essa regio; hipotlamo porta de sada do sistema lmbico, por isso, relacionado com as emoes. O oposto tambm pode ocorrer: inibio dessa via de liberao da encefalina; ou seja, pode haver sinapses inibitrias sobre substncias cinzentas periaquedutais. O mesmo local onde a morfina se liga onde a encefalina se liga: receptores opiides tanto no boto sinptico do nociceptor quanto do neurnio de 2ordem.