Noțiuni de electrofiziologie

A fost odata o celula:

ATPase
 Miocitul
Milivoltajul intracelular

timp

Se odihneste comfortabil

-90 mV
Milivoltajul intracelular

timp

Triggerul depolarizarii
Intracellular millivoltage

Deschiderea
scurta si
rapida a time
canalelor de
Na
 Curent
Intracellular millivoltage

misterios

time

In: Na+
Milivoltajul intracelular

Echilibru intre intrarea Ca++

si iesirea K+

timp

In: Na+
 Cuplarea excitatiei cu contractia:
Intracellular millivoltage

Ca++ determina eliberarea actinei si miozinei

de sub inhibitia complexului troponinelor

In: Na+
Milivoltajul intracelular

Ca++ in; K+ afara

timp

In: Na+ Mai mult K+ afara;

Influxul de Ca++ se opreste
Milivoltajul intracelular

In: Ca++; afara: K+

timp

In: Na+ afara: K+

Resetarea canalelor de Na
 Celula pacemaker
Milivoltajul intracelular

Input lent de Na;

Potentialul de repaus e
mai putin negativ timp
intr-o celula pacemaker

-55
 Celula pacemaker
Intracellular millivoltage

time
Voltajul prag
-40
Milivoltajul intracelular

Influx de Ca++
timp
Intracellular millivoltage

. . . Eflux de K+

time
Intracellular millivoltage

. . . Si cand este time

negativa din nou,
se deschid cateva canale de Na
Potential de actiune miocardic
+40 1 2
PA
0
3
0
mV
4
4
-100

ECG
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
The Mc-Graw Hill Companies, Inc
Tehnica înregistrării EKG
RA –rosu
RF – negru
LA –galben
LF- verde
Derivatiile bipolare
Înregistrează activitatea electrică a inimii în
plan frontal.
ECG este înregistrat între doi electrozi
exploratori (+ şi -) plasaţi pe membre:
braţul drept (R), braţul stâng (L) şi piciorul
stâng(F).
Derivatia DI:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia DII:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia DIII:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatiile unipolare
Sunt “unipolare” deoarece folosesc un singur electrod
explorator (pozitiv), plasat pe un membru, conectat cu
centrul inimii, considerat ca punct de referinţă (potenţial
nul).
Punctul de referinţă rezultă prin conectarea celorlalţi doi
electrozi între ei.
Derivaţia unipolară înregistrează potenţialul membrului
respectiv şi este amplificată (a):
aVR - electrodul explorator este plasat pe braţul drept;
aVL - electrodul explorator este plasat pe braţul stâng;
aVF - electrodul explorator este plasat pe piciorul stâng.
Derivatia aVR:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia aVL:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia aVF:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
 Vedere in
plan frontal

aVR aVL

Derivatiile
membrelor
III II
aVF
Vedere in plan
transversal

V1 V2
V3 V4 V5V6

Derivatiile
toracice
Derivațiile toracice
V1 - spaţiul IV intercostal drept parasternal;
V2 - spaţiul IV intercostal stâng parasternal;
V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
V4 - spaţiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară (apexul);
V5 - spaţiul V intercostal stâng, pe linia axilară
anterioară;
V6 - spaţiul V intercostal pe linia axilară mijlocie.
Derivațiile toracice
Derivații toracice extreme (opțional)
Derivații toracice e xtreme stângi (posterioare) Derivații toracice e xtreme drepte
V7, V8, V9 V3R, V4R, V5R, V6R
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Tipuri de derivatii
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Derivatiile membrelor Derivatiile toracice
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui inferior

• Derivatiile II, III, aVF
- Privesc peretele inferior
- Privesc in sus de la niv. piciorului stang
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui lateral

• Derivatiile I si aVL
– Privesc peretele lateral
– Privesc inima dinspre bratul stang

*numite uneori si lateral inalte*

Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui lateral

• Derivatiile V5 & V6
– Privesc peretele lateral
– Privesc inima dinspre peretele stang
toracic

*cunoscute si ca apicale sau lateral joase*

Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea intregului perete lateral

• Derivatiile I, aVL, V5, V6
- privesc peretele lateral din doua perspective
diferite

Peretele
lateral
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui anterior

• Derivatiile V3, V4
– Privesc peretele anterior
– Privesc inima dinspre toracele anterior
stang
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea septului intervetricular

• Derivatiile V1, V2
- Privesc septul
- Vad inima de-a lungul marginilor sternale
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

I Lateral aVR V1 Septal V4 Anterior

II Inferior aVL Lateral V2 Septal V5 Lateral

III Inferior aVF Inferior V3 Anterior V6 Lateral

Electrocardiograma normală
ECG - Basic
ECG – hartie milimetrica:
patratele de 1 mm
patrate de 5 mm
Viteza de derulare a hartiei:
25 mm/sec standard
Standardizarea:
10 mm/mV standard
Hartia ECG : Dimensiuni
5 mm

1 mm
Voltaj

0.1 mV

0.04 sec
0.2 sec

Frecventa
Etalonarea ECG
Standard La jumatate Dubla

Corecta Overdumping Overshooting

Viteza de derulare a hartiei
Componentele de baza ECG
Ce analizam la undele de pe ECG?

Voltaj!!
Ca amplitudine
in milivolti.
Baseline la 0mv

Timp!!
Durata in milisecunde
Unda P
corespunde depolarizării atriale;
durata < 0,12 s (3 pătrate mici);
amplitudine < 2,5 mm (2,5 pătrate mici);
pozitivă în DI,DII, aVL, aVF, V3-V6;
totdeauna negativă în aVR;
variabilă în DIII, V1,V2.
Intervalul PR
corespunde transmiterii impulsului de la nodul
sinusal la ventriculi;
se măsoară de la începutul undei P până la
începutul complexului QRS;
durată 0,12 – 0,20 s (3-5 pătrate mici);
segmentul PR este izoelectric.
Complexul QRS
corespunde depolarizării ventriculare;
prima undă pozitivă a complexului se notează R
(sau r în funcţie de amplitidine); a doua undă
pozitivă (dacă există) se notează R’;
prima undă negativă ce apare înaintea undei R se
notează undă q;
unda negativă ce urmează undei R se notează S
(sau s în funcţie de amplitudine);
dacă complexul este alcătuit dintr-o singură undă
negativă, aceasta se notează QS;
Complexul QRS
durată < 0,10 s;
amplitudinea undei R creşte progresiv de la V1 la
V6, iar amplitudinea undei S scade progresiv de la
V1-V6, astfel R/S în V1 < 1 şi R/S în V6 > 1
Complexul QRS – unda Q
durata undei q < 0,04 s;
amplitudinea undei q < 25% din cea a
undei R care o urmează;
Segmentul ST
corespunde începutului platoului potenţialului de
acţiune;
este cuprins între sfârşitul complexului QRS
(punctul J sau „joncţiunea”) şi începutul undei T;
este in mod normal izoelectric.
Punctul J
Practic

Găsiți punctul J și segmentul ST

Practic

PUNCT J SEGMENT
ST
Analiza segmentului ST
Intervalul QT
corespunde depolarizării şi repolarizării
ventriculare;
se măsoară de la începutul complexului
QRS până la sfârşitul undei T;
durata normală variază în funcţie de
frevenţă:
Unda T
corespunde repolarizării ventriculare;
este asimetrică cu panta ascendentă mai lentă, iar
cea descendentă mai abruptă;
vârful este rotunjit;
are polaritate identică cu a complexului QRS;
întotdeauna negativă în aVR.
Unda U
Plan de interpretare al unei
electrocardiograme

verificarea etalonării;
frecvenţa cardiacă;

ritmul cardiac;
analiza morfologică şi cronologică a traseului
ECG
Calcularea frecventei cardiace
300
FC =
Nr de casute mari dintre R-R

1500
FC=
Nr de casute mici dintre R-R
Calcularea frecventei cardiace
Calcularea frecventei cardiace

6 SECUNDE
Care este frecvența cardiacă?

www.uptodate.com

50 bpm
Axa electrica a QRS
Normal intre - 30° to +90°
-30° la -90 deviatie axiala stanga

+90° la +180° deviatie axiala

dreapta (RAD)
Axa electrica a QRS

Predominant Predominat Echidifazic

pozitiv negativ
 Determinarea axului – Pas 1

DI
 Determinarea axului – Pas 2

aVF
 Determinarea axului - Pas 3

I aVF
 Determinarea axului Pas 4

I aVF

aVL
Verificarea axei normale în ECG
Rândul vostru…….
Criteriile de ritm sinusal
frecvenţa cardiacă: 60-100/min;
ritm regulat (ciclurile P-P şi R-R sunt constante);
fiecare undă P este urmată de un complex QRS;
unda P este pozitivă în DII, aVF şi negativă în
aVR;
configuraţia undei P este constantă în fiecare
derivaţie;
intervalul PR este constant şi are durată cuprinsă
între 0,12-0,20s.
Dilatare atrială
Dilatarea atrială stângă
Criterii:
1. Unda P cu aspect crestat, cu o durata 0,12s si
amplitudine normala (<2,5 mm) ;
2. Unda P in V1 bifazica, cu predominanta componentei
negative.
Dilatarea atriala dreapta
Criterii:
1. Unda P inalta si ascutita, cu
amplitudinea 2,5 mm in DII, DIII, aVF si
cu durata normala (<0,12s) = P pulmonale
2. Unda P difazica cu predominanta
componentei pozitive in V2, V2
Hipertrofia ventriculară
Hipertrofia ventriculara stanga
Criterii
1.amplitudine crescuta a undei R (30 mm) in
V5,V6.
2. Amplitudinea undei S crescuta (30mm) inV1-
V2;
3. S in V1+ R in V5,V6> 35mm;
4. Axul QRS normal sau la stanga;
5. Modificari ST-T (subdenivelare ST, unda T
negativa in DI, aVL, V5,V6)
Hipertrofia ventriculara drepta
Criterii:
1. In V1,V2 R/S  1;
2. In V5, V6 R/S1;
3. (R/S in V5)/(R/S in V1)<0,4;
4. Deseori, BRDI;
5. Axul QRS la dreapta
Extrasistolele atriale
Criterii:
1. Aparitia prematura in raport cu ritmul de baza a unei
unde P’ ;
2. Unda P’ prezinta o configuratie deosebita fata de cea
a ritmului de baza;
3. Intervalul P’-R al extrasistolei atriale este de cele mai
multe ori egal cu cel al bataii sinusale, insa poate fi mai
lung sau mai scurt;
4. Complexul QRS este identic cu cel al bataii sinusale
de baza;
5. De cele mai multe, pauza postextrasitolica este
necompensatorie;
Tahicardia atrială
Tahicardia atrială multifocală
Fibrilatia atriala

Criterii:
-1. Absenta undei P pe EKG;
-2. Ritm neregulat;
-3. Prezenta undelor f de fibrilatie;
Fia cu AV rapida
Fia cu AV medie
Fia cu AV lenta
Fibrilatia atriala cu ritm regulat
Intoxicatie digitalica;
BAV total
Flutter atrial

Criterii:
1. Undele F de flutter in “dinti de fierastrau”, cu frecventa
intre 250-350/min, in medie 300/min.
2. Complexe QRS regulate (neregulate in caz de bloc
variabil), inguste (pot fi largite in caz de conducere
aberanta sau tulburari de conducere intraventriculara), cu
freventa submultiplu al cele atrilale (150/min);
Tahicardia paroxistica supraventriculară
Criterii:
1. Debut si sfarsit brusc;
2. Episoade cu durata de secunde, minute, ore,
zile.
3. Ritm regulat cu freventa 140-220/min;
4. Unda P negativa DII, DIII, aVF;
5. Unda P este situata inaintea, suprapusa sau
dupa complexul QRS.
Tahicardia paroxistica supraventriculară
Tahicardia paroxistica supraventriculară
Tahicardia paroxistica supraventriculară
Tahicardia paroxistica supraventriculară
TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE
Conducerea ventriculară

Normală Patologică
Impulsul e condus Impulsul este condus
rapid prin V lent prin V
Celulele ventriculare pot:

Descărca impulsuri
ocazional din 1/mai Extrasistole ventriculare
multe focare
Descărca continuu Tahicardie ventriculară
datorită unui circiut de
reintrare
Descărca continuu din Fibrilație ventriculară
mai multe focare

123
TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
(ExV)
IMPULS ECTOPIC VENTRICULAR

EV
CRITERII
• Apariție prematură în raport cu ciclul de bază

• Absența undei P
• Complex QRS larg
• Complex QRS cu configurație anormală
• Modificari secundare ST-T de sens opus
complexului QRS
Pauza postextrasistolică compensatorie completa

RR’+R’R=2RR
Extrasistole ventriculare unifocale

Origine într-un singur focar ectopic

Morfologie identica a complexului QRS in

fiecare derivație (monomorfe)

Interval de cuplaj (distanța față de unda T

precedentă) fix;
Extrasistole ventriculare polifocale

Originea în două sau mai multe focare ectopice

Intervale de cuplaj și configurații diferite în
aceeași derivație;
Bigeminism =1 complex QRS normal, o ExV
Trigeminism=2 complexe QRS normale, 1 ExV
Extrasistole ventriculare cuplate
ExV interpolata= RR’+R’R=RR
Fenomen R/T

ExV cade pe unda T precedentă

Bătaie de scăpare ventriculară

Pauză în activitatea Complex larg, aberant

regulată De obicei urmat de
Focarul ventricular preia reinstalarea ritmului de
conducerea prin bază
mecanism de scăpare
 TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

TAHICARDIA VENTRICULARĂ
Tahicardia ventriculară paroxistică

• 3 sau mai multe complexe QRS anormale și lărgite cu

modificări ST-T secundare

• Frevența ventriculară 140-250/min;

• Ritm regulat sau ușor neregulat;

• Debut și sfârșit brusc;

• Disociație AV, bătăi de captură și bătăi de fuziune

TV monomorfă
TV polimorfă
Torsada de vârfuri
• TV polimorfă

• Debut marcat prin fenomen R/T, în prezența unor unde

T lărgite, de mare amplitudine și a unui interval QT
alungit (de obicei >0,6s)
• Succesiune de complexe ventriculare de aspect
fusiform, constituite dintr-o fază rapidă cu vârf ascuțit,
urmată de o fază lentă de sens invers, cu vârful rotunjit
• Reducerea progresivă a amplitudinii complexelor
ventriculare cu inversiunea sensului;
• Frecvența între 240-300/minut;
• Disociație AV, bătăi de captură;
Flutter ventricular
• Formă extremă de TV de obicei monomorfă

• unde electrocardiografice de amplitudine mare,

cu desfășurare continuă (aspect sinusoidal), fără
a se putea face distincția între componentele
individuale ale complexului QRS.

• Frevența undelor adesea >200/min.

 TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

FIBRILAȚIA VENTRICULARĂ
Fibrilația ventriculară
• Ondulatii haotice ale liniei de bază cu
amplitudine, morfologie și durată variabile

• Frecvența deflexiunilor variază între 150 -

250/min.
TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

RITMUL IDIOVENTRICULAR
Tahicardia ventriculară neparoxistică
(RIVA)

• Complexe QRS anormale și lărgite;

• Ritm regulat cu:
• Frecvență 60-100/min;
• Disociație AV inconstantă;
• Capturi si bătăi de fuziune.
Nu necesită tratament.
RITM IDIO-VENTRICULAR/ RITM DE
SCĂPARE VENTRICULARĂ

Frecvență 20-40bpm Complex QRS larg,

Ritm regulat. aberant.
Absența undei p. De obicei asociat cu BAV
grd III.
 TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

OPRIREA VENTRICULARĂ
(ASISTOLA)
Absența completă a activtății electrice
ventriculare
TULBURARILE DE
CONDUCERE
BLOCURILE SA

Întârzierea/blocarea ieșirii din regiunea

nodală a unui impuls sinusal normal generat

BSA GRD I

BSA GRD II
Tip I (Mobitz 1)
Tip II (Mobitz 2)

BSA GRD II
OPRIREA SINUSALĂ
BLOCURILE AV
Întârzierea/blocarea conducerii AV

BAV GRD I

BAV GRD II
Tip I (Mobitz 1)
Tip II (Mobitz 2)

BAV GRD II
BAV GRD I

Criterii:

interval PR peste 0,20s

fiecare unda P urmata de complex QRS

BAV GRD II TIP I
Criterii:

alungirea progresivă a intervalelor PR până ce

o undă P este blocată

Perioade Luciani-Wenckebach (intervalul

dintre două unde P blocate succesiv)
BAV GRD II TIP II

Criterii:

unde P blocate în mod intermitent

interval PR constant pentru bătăile conduse.

BAV GRD III
Criterii:

activitate electrică atrială și ventriculară

independente

ritm ventricular lent și regulat, controlat de un

centru automatic AV jonctional sau ventricular

frecvența atrială > frecvența ventriculară

TULBURĂRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULARE
Blocurile de ram și hemiblocuri
BRS

Left
Bundle QRS larg (>120ms)
Branch

Ritm supraventricular
HBSA

HBSP
 Blocurile de ram

Normal:
V1: rS;
V6: qR

BRD:
QRS larg
V1: rsR’ (“M” letter), T neg
V6: S larg

BRS:
QRS larg
V1:QS sau rS cu incizură
V6: R larg, crestat, T neg
Blocul de ramură dreaptă

• Ritm sinusal (supraventricular);

• Durată QRS≥0,12s;
• Unda R’ în derivațiile precordiale drepte (V1-
V2) mai amplă decât unda R inițială (aspect
rsR’ sau rSR’)
• Unda S largă în DI, aVL, V5-V6;
• Unda T cu polaritate opusă față de deflexiunea
finală a QRS.
Blocul de ramură stângă

• Ritm sinusal (supraventricular)

• Durată QRS≥ 0,12 s
• Unda R largă, monofazică, crestată sau cu platou în DI, aVL,
V5-V6
• Absența undei q în D1,V5-V6;
• Segment ST si unda T cu polaritate opusa fata de deflexiunea
principala a complexului QRS;
• Unda R de mica amplitudine in derivatiile precordiale drepte si
mijlocii (progresie lenta R V1-V3);
• Deviatie axiala stanga.

• BRS incomplet – asemănător BRS complet dar durata

QRS=0.10-0.12s și modificările ST-T sunt mai mici
Hemiblocul stâng anterior

• Deviație la stâng a axului (-45 la – 90) în absența altor cauze

(HVS, BRS, IMV, WPW)
• Complex rS în DII, DIII, aVF
• Unde q în DI și/sau aVL
• Durata pană la vârful R în aVL > 0.04s; adesea R crestat pe
panta descendentă
• QRS < 0.12s
• De obicei progresie lenta R în V1-V3 și S adânci în V5 și V6
• Poate mima criteriile de voltaj a HVS în aVL, și masca
criteriile de voltaj a HVS în V5-V6
Hemiblocul stâng posterior

• Deviație la dreapta a axului (peste +100) în absența altor cauze

(HTP, cord pulmonar)
• Complex rS în DI
• qR în DII, DIII, aVF cu R din DIII>R din DII
• QRS < 0.12s
Blocuri bifasciculare

BRD + HBSA/ HBSP

Tulburări nespecifice de conducere
intraventriculară

Durată QRS > 0.10s

Nu îndeplinesc criteriile de BR sau HB
Cauze: HVS, IMA, antiaritmice cls IA și IC, hilerkaliemia
CARDIOSTIMULAREA
Sindromul Wolff-Parkinson-White

Complexe QRS largi – fuziune între 2 fronturi de

activare ventriculară: activare V precoce în
vecinătatea căii accesorii (fasciculul Kent) și
activarea V normală prin NAV și ramuri
ECG:
Interval PR scurt (< 0.12s)
Deformare inițială a complexului QRS (unda
delta)
Durată QRS prelungită (adesea > 0.10s)
Modificări ST-T secundare
TAHICARDIA CU COMPLEX QRS
LARG
(WCT)
WCT = aritmie cu FV>100bpm și durată
QRS >120ms

SVT (20%)

VT (80%)
Cauze de WCT

TSV cu BR preexistent/ BR datorat FC înalte (conducere aberantă) sau

tahicardia antidromică din WPW
TV
SVT vs VT date anamnestice
vârsta ≥ 35 ani → TV

Boală cardiacă IMV→ 98% TV

subiacentă
Pacemaker sau ICD Risc crescut de TV

Medicamente Tahicardie indusă de medicamente→ Torsade de

pointes – diuretice, amiodaronă
SVT vs VT
Examen fizic

 Prezența disociației AV (unde A de tun la pulsul jugular, variația

intensității S1, variația TA fără legătură cu respirația) – TV

 Terminarea WCT la manevre precum: Valsalva, masajul sinusului

carotidian sau la adenozină - în favoarea TSV

 Dacă pacientul e instabil hemodinamic gândește-te la TV și

reacționează în consecință
 Diagnosticul diferențial al WCT – algoritmul
Brugada

PASUL 1: Absența complexelor RS în toate derivațiile V1-V6?

DA: TV

PASUL 2: NU: Este intervalul de la începutul undei R la nadirul undei

S >0.1s în oricare derivație RS?
DA: TV

PASUL 3: NU: Există disociație AV, bătăi de captură sau de fuziune?

DA: TV

PASUL 4: NU: Sunt prezente criteriile morfologice de TV în ambele

derivații V1 și V6?
DA: TV
NU: TSV cu aberanță
PASUL 1
PASUL 2
PASUL 3 – disociație AV
PASUL 3 - Bătăi de captură și fuziune
 PASUL 4: MORFOLOGIE TIP BRS
TSV TV

R >40ms
Undă R mică S crestat

V1

Pantă descendentă rapidă S

> 60ms

V6 Prezența Q

Absența Q
PASUL 4: MORFOLOGIE TIP BRD
TSV TV

Configurație rSR’ R monofazică Complex qR (sau Rs)

V1
sau

R mai largă ca S
R/S < 1 complex
QS

V6 sau
ALTE CRITERII ECG IN FAVOAREA TV

Deviație axială NW (+180 la -90)

Concordanță precordială negativă sau pozitivă
Morfologie BRD cu DAS > - 300
Morfologie BRS cu DAD > + 900
Conducere VA cu bloc
ECG anterior cu IM sau cu bloc bifascicular în timpul ritmului sinusal,
care își schimbă configurația în timpul tahicardiei
Morfologie QRS similară ExV văzute anterior
Complexe QRS foarte largi (>0.16s)
Prezenta unui BR contralateral în ritmul de baza față de WCT
Prezența de configurații multiple ale complexelor QRS în WCT
Conducere VA cu bloc
CRITERII ECG IN FAVOAREA TSV

QRS trifazic în in V1 și V6
QRS în urechi de iepure
ECG anterior: BR preexistent sau preexcitație
QRS trifazic
QRS în urechi de iepure
Situații speciale
TSV preexcitată - ECG similar TV

Ritmul complet neregulat sugerează FiA, dar TV

poate fi neregulată mai ales în primele 30s/ la cei
cu tratament antiaritmic
Rândul vostru…….
Boala cardiacă ischemică
Ischemie – unda T
Leziune – segment ST

Necroza – unda Q
Segment ST Unda T
Subepicardic

Subendocardic
Unda T – pozitiva, inalta

ie
e m
c h
Is
Unda T – pozitiva, inalta

ie
l ie m
ka
er
ip
H
Supradenivelare ST

PA
Principalele cauze ale supradenivelării
segmentului ST:

R
Pericardita

IS
Anevrismul de VS
Repolarizarea precoce
Infarctul miocardic acut
Spasmul coronarian (angina Printzmetal) sau
Sindromul Brugada
Infarctul miocardic acut - evolutie

Unda T ascutita Minute

Supradenivelare Minute - ore

ST

R amputat Ore-zile
Q

Negativarea T Zile

Q
Normalizare T
Zile -saptamani
Infarctul miocardic acut -
localizare
Derivaţii Localizare Artera coronară
ECG cu IM obstruată
modificări
directe
V1-V4 Antero-septal a. descendentă anterioară

DI, aVL, V5- Lateral a. circumflexă sau a.

V6 coronară dreaptă
DI, aVL, V1- Antero-lateral A. descendentă anterioară
V6
DII, DIII, aVF Inferior a. coronară dreaptă sau,
uneori, a. circumflexă

V7-V9 Posterior a. circumflexă sau a.

coronară dreaptă
V3R-V5R Ventricul a. coronară dreaptă
drept
Inferior
Infero-lateral
Anterior intins
Lateral subacut (NLI)
Pericardita

Stadiu Aspect ECG

I Supradenivelarea segmentului ST cu concavitatea în sus
în toate derivaţiile, exceptând V1 şi aVR

II Revenirea segmentului ST la linia izoelectrică şi

începutul descreşterii amplitudinii undei T
III Inversarea undei T

IV Revenirea la aspectul ECG normal

Pericardita
Repolarizarea precoce
Este un aspect normal, întâlnit mai ales la tineri.
Supradenivelarea segmentului ST de mică
amplitudine situată, mai ales, în V2-V5, cu
concavitatea în sus;

unda T este, de obicei, foarte amplă, simetrică;

absenţa modificărilor „în oglindă”

Repolarizarea precoce
Sindromul Brugada
Este o afecţiune genetică care afectează
canalele sodice ale celulelor cardiace →
afectarea fazei 0 a potenţialului de acţiune.
Se asociază cu risc crescut de moarte subită
cardiacă prin FiV.
Aspect ECG:
aspect de BRD, cu ascensiunea punctului J şi
supradenivelarea segmentului ST în V1-V3.
Sindromul Brugada
Subdenivelarea segmentului ST
Principalele cauze ale subdenivelării
segmentului ST:
Sindrom coronarian acut fără supradenivelare
de segment ST (angina instabilă şi IMA fără
supradenivelare de ST)
Imaginea „în oglindă” a unui IMA cu
supradenivelare de segment ST
Medicamente (ex. digitala)
HVS sistolică
Hipopotasemie
Sindrom coronarian acut fără
supradenivelare de segment ST
Incarcarea digitalica
Hipertrofia ventriculara stanga
Hipokaliemia

U
Unda Q patologică
Principalele cauze ale undei Q patologice:
Sechele de infarct miocardic

Hipertrofie de sept interventricular

Embolie pulmonară
CMH
Unda Q patologică
În mod normal, există unde q fiziologice
care corespund depolarizării septale în
derivaţiile stângi.

Unda Q este patologică atunci când:

• are durată ≥ 0,04s;
• amplitudine > 25% din unda R care o urmează.
Sechela IM
Embolia pulmonară

S1

Q3T3
 TEHNICI SI PROCEDURI DE
DIAGNOSTIC IN CARDIOLOGIE

ȘL DR COJOCARU LUCIA
ECOCARDIOGRAFIE
TRANSTORACICĂ
ECOCARDIOGRAFIA

 Ecocardiografia este o metodă de diagnostic noninvazivă larg utilizată în

cardiologia clinică.
 Implică utilizarea ultrasunetelor (fie singure sau în asociere cu substanţe de
contrast) pentru a analiza structura şi funcţia cardiacă

 Poate fi transtoracică (ETT) sau transesofagiană (ETE)

TACTICA ABCD

Awareness Evita rutina

Considera si alte explicatii in afara celor mai evidente

Be suspicious Diagnosticul de trimitere poate fi eronat

Niciodata sa nu crezi orbeste sau sa incerci sa confirmi

Comprehenisiveness Fa o investigare cat mai completa

Interpreteaza cu mare atentie

Double R Investigatia ar trebui inregistrata si revazuta

Munca de echipa este cruciala

 FRECVENTA 1,8-8MHz
 Imagistica armonica =
frecventa emisa si
frecventa receptionata
corespunzatoare
dublului frecventei
emise
 Perete toracic subtire
(pacienti slabi/copii) –
frecventa mai inalta (3-5
MHz)
 Perete toracic gros
(obezi) – frecventa joasa
PARASTERNAL AX LUNG
(PLAX)
PARASTERNAL AX SCURT (PSAX) LA
NIVELUL VASELOR MARI
 Fata de pozitia sondei din PLAX, prin rotire cu aproximativ 90 grade in sensul
acelor de ceasornic (ora 2)
PARASTERNAL AX SCURT (PSAX) LA
NIVELUL VALVEI MITRALE
Fata de pozitia anterioara prin angularea sondei catre
inferior si lateral, in diverse grade
PARASTERNAL AX SCURT (PSAX) LA
NIVELUL MUSCHILOR PAPILARI/APEXULUI
APICAL PATRU CAMERE (A4CH)

 Pacientul in decubit sau

semidecubit lateral stang

 Prin plasarea sondei cat mai

posterior, in vecinatatea socului
apexian, in general in spatiul V ic
stang, pe linia axilara anterioara

 Markerul sondei catre ora 3

 APICAL PATRU CAMERE (A4CH)

 Vene pulmonare (de obicei ambele vene pulmonare

superioare)

 AS: dimensiune medio-laterala si supero-inferioara, arie,

volum, continut

 Aorta descendenta toracica (lateral de AS)

 Valva mitrala: dimensiune inel mitral(in protodiastola),

morfologia valvelor, inchidere/deschidere, aparat
subvalvular

 VS: cinetica segmentara SIV inferior, perete

anterolateral, apex, evaluare functie sistolica globala
(volume VS, FEVS, MAPSE, TDI inel mitral)
APICAL CINCI CAMERE (A5CH)

 Fata de pozitia anterioara a sondei, prin angulare in sus pana la cuprinderea in

imaginea de 4 camerea TEVS si a valvei aortice
SUBCOSTAL 4 CAMERE

 Pacient in decubit dorsal

 Genunchii in flexie
 Sonda se plaseaza subxifoidian, pe
linia mediana
 Sonda se anguleaza in sus si la
dreapta (marker la ora 3)
SUBCOSTAL 4 CAMERE

 Aceleasi structuri ca in A4CH, cu

optimizarea imaginii SIA si SIV
(evaluarea 2D si Doppler)
 Alternativa la A4CH cand aceasta este
dificila
SUBCOSTAL AX LUNG PRIN VENA CAVA
INFERIOARA
 Fata de subcostal 4 camere se roteste
sonda in sens invers acelor de
ceasornic cu 90 grade
 Marker sonda ora 12
SUPRASTERNAL

 Pacient in decubit dorsal

 Gatul in hiperextensie
 Sonda in incizura suprasternala
 Angularea sondei catre inferior si anterior (sonda cat mai paralela cu traheea)
 Markerul sondei la ora 1
 SUPRASTERNAL

 Aorta ascendenta, crosa aortica, aorta

descendenta (dimensiuni, structura pereti,
evaluarea fluxului Doppler color sau
spectral

 Ramuri: trunchi brahiocefalic, CCS, SS

 Artera pulmonara dreapta

MODURI ECOCARDIOGRAFICE

BIDIMENSIONAL (2D)
MODURI ECOCARDIOGRAFICE

MOD M MOD M COLOR

MODURI ECOCARDIOGRAFICE

DOPPLER PULSAT (PW) DOPPLER CONTINUU (CW)

MODURI ECOCARDIOGRAFICE

DOPPLER COLOR DOPPLER TISULAR (TDI)

MODURI ECOCARDIOGRAFICE

SPEKLE-TRAKING TRIDIMENSIONAL (3D)

TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE

 Ecocardiografia de stress - din punct de vedere al raportului cost-eficienţă şi risc-beneficiu,

reprezintă cea mai bună metodă imagistică de evaluare neinvazivă a ischemiei sau
viabilităţii miocardice, furnizând date diagnostice şi prognostice cu o acurateţe similară
tehnicilor imagistice alternative (tehnici de perfuzie cu radionuclizi sau rezonanţa
magnetică cardiacă). Stress-ul poate fi efort fizic (la cicloergometru în poziţie de
semidecubit), dobutamină sau substanţe vasodilatatoare
 Ecografia de contrast - este o tehnică ce îmbunătăţește delimitarea mult mai clară a
endocardului din punct de vedere ecocardiografic, și ne conferă date în timp real asupra
circulaţiei sanguine miocardice.
 Ultrasonografia intravasculară (coronariană) - eprezintă o procedură modernă de
vizualizare și evaluare a pereţilor arterelor coronare care folosește un cateter dotat la
capăt cu transductor care generează ultrasunete și produce imagini. Procedura se face în
sala de angiografie.
TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE
TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE
ANGIOGRAFIE
 ANGIOCORONAROGRAFIE - CT
 Reprezinta o metoda non-invaziva de evaluare a bolii coronariene si a eventualelor anomalii ale arterelor coronare. In acelasi timp, permite
aprecierea modificarilor morfologice ale camerelor cardiace, miocardului si valvelor.

 Indicatii: evaluarea arterelor coronare şi cuantificarea stenozelor , evaluarea by-pass-urilor si stent-urilor, vizualizarea pereţilor vasculari şi a
modificărilor suferite de aceştia în procesul patologic de remodelaj pozitiv care presupune prezenţa plăcii de aterom fără ca aceasta să exercite un
efect de diminuare a lumenului, dar cu potenţial evolutiv imprevizibil ; Studiul plăcilor ateromatoase, cu diferenţierea plăcilor fibroase de cele cu
conţinut bogat lipidic; evaluarea funcţiei ventricului stâng: fracţia de ejectie, volumul telesistolic, volumul telediastolic, kinetica septului
interventricular şi a pereţilor ventriculului; evidenţierea poziţionării sondelor de pacemaker, reconstrucţii cine (movie) pentru studierea kineticii
pereţilor ventriculari (utilă în cazul anevrismelor de perete ventricular); investigarea bolilor cardiace congenitale, a formaţiunilor cardiace şi a bolilor
valvulare; evaluarea calcificărilor coronariene (scorul de calciu Agatston), decelarea prezenţei calcificărilor valvulare şi evaluarea unor vase de
dimensiuni mici; evaluarea circulaţiei pulmonare şi sistemice

 o sensibilitate înaltă {>85%) şi specificitate (>90%) pentru detecţia bolii coronariene, cu o valoare predictiva negativă foarte mare (>95%).

 Contraindicatiile: Absolute – sarcina, insuficienta renala cronica; Relative - aritmiile cardiace (calitate scazuta a imaginilor), reactie alergica
anterioara la iod – in functie de severitatea reactiei alergice se poate administra o premedicatie specifica cu cortizon si antihistaminice;
hipertiroidism – se intrerupe tratamentul specific pe o perioada de 48-72 ore; contraindicatii ale administrarii beta-blocantelor: ritm cardiac < 60
bpm, TA sistolica sub 100mm Hg, astm, stenoza aortica severa, insuficienta cardiaca decompensata, bloc AV

 Doza de radiaţii în timpul examinării este de 11-22 mSv, care poate fi redusă la 7-11 mSv dacă se foloseşte controlul ECG, comparativ cu 2,5-5 mSv
pentru o angiocoronarografie diagnostică şi 15-20 mSv pentru SPECT.

 Angiografia CT coronariană poate deveni parte din evaluarea durerii toracice în departamentele de urgenţă pentru a exclude disecţia de aortă,
embolia pulmonară sau boala coronariană, dar această investigaţie expune pacientul la radiaţie ionizantă.
ANGIOCORONAROGRAFIE - CT
 ANGIOGRAFIE CORONARIANA

 Coronarografia este o procedură radiologică minim-invazivă care permite evaluarea detaliată a

anatomiei inimii, a arterelor coronare și a calităţii fluxului coronarian. Aceasta presupune injectarea, sub
raze X, a unei substanţe de contrast în vasele inimii, prin puncţionarea unei artere periferice la nivelul
mâinii sau piciorului.
ANGIO-CT ARTERE PULMONARE

 CT torace cu timp angio pentru arterele pulmonare

 Folosit în diagnosticul TEP
 ANGIO-CT AORTA SI RAMURI

 CT cu timp angio pentru aorta, ramuri supraaortice (artere carotide,

subclaviculare), ramuri intraabdominale (mezenterice, renale etc), artere membre
inferioare
RMN CARDIAC
RMN CARDIAC

 Rezonanţa magnetică cardiovasculară (IRM) este o tehnică

noninvazivă ce nu iradiază şi este tot mai mult folosită în
investigarea pacienţilor cu boli cardiovasculare.
 înregistrarea este efectuată în apnee - pentru a minimaliza
artefactele de mişcare şi de a avea o fereastră cardiacă maximă
prin evitarea estompării imaginilor.
 Oferă informaţii anatomice şi funcţionale. Majoritatea secvenţelor
nu necesită administrarea de agent de contrast, dar administrarea
intravenoasă de gadoliniu este necesară pentru angiografie, au
evaluarea perfuziei miocardice, a zonelor de infarct sau de fibroză.
 Contraindicaţiile majore sunt reprezentate de pacemaker sau
defibrilator, clipsuri intracerebrale şi claustrofobie severă.
Pacienţii cu stenturi coronariene şi prosteze valvulare pot fi
investigaţi.
INDICAȚII PENTRU RMN

 Boală cardiacă congenitală: cand ecocardiografia e neconcludentă, postoperator, urmărire, retur venos
pulmonar aberrant, evaluarea funcţiei/dilatării ventriculului stâng sau drept
 Cardiomiopatii/infiltrare cardiacă /boală pericardică
 Bolile aortei, inclusiv disecţie de aortă, anevrism, coarctaţie
 Boală valvulară: cuantificarea stenozei şi regurgitării, dimesiunea şi funcţia exactă ventriculară,planimetrie
a stenozei valvulare
 Boală coronariană: funcţia ventriculară stângă şi dreaptă, evaluarea cineticii parietale în timpul testului cu
dobutamină, perfuzia miocardică în timpul testului cu adenozină, evaluarea graftu rilor şi by-pass-urilor
arteriale, evaluarea prin IRM cu dobutamină a zonelor de infarct cât şi a viabilităţii
 Imagistica vaselor pulmonare
SCINTIGRAFIE MIOCARDICĂ
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA

 Tomoscintigrafia de perfuzie miocardică este o

metodă imagistică funcţională ce obiectivează şi
cuantifică ischemia miocardică, necroza și
viabilitatea, fiind metoda clasică de referinţă în
diagnosticul, prognosticul şi tratamentul bolii
cardiace ischemice stabile. Dezvoltarea tehnologiei
de perfuzie miocardică sincronizată cu
electrocardiograma (gatedSPECT) a permis
extinderea utilizării acesteia în cuantificarea
contractilităţ ii segmentare şi globale, iar recent în
aprecierea fenomenului de asincronism miocardic
inter şi intraventricular.
SCINTIGRAFIA DE PERFUZIE MIOCARDICĂ

Indicații:
 Diagnosticul bolii arteriale coronariene la pacientul simptomatic
 Diagnosticul bolii arteriale coronariene la pacientul asimptomatic
 Evaluarea prognosticului și riscului ischemic la pacienţii cunoscuţi cu BCI stabilă
 Bilanţ preoperator în chirurgia non-cardiacă
 Evaluarea după 3 luni de la SCA
 Postrevascularizare
 Evaluarea viabilităţii miocardice
TESTUL DE EFORT (TEF)
 TEF

 TEF face parte din clasa mai largă a testării de stress (urmărirea activității inimii și a semnelor ce derivă din
aceasta în condiții de suprasolicitare)
 Suprasolicitarea este, în mare, de 2 tipuri:
 acțiuni care cresc consumul de oxigen al miocardului (ex. efortul fizic, medicație care crește contractilitatea
miocardului și realizează tahicardie – ex . dobutamina)
 acțiuni care reduc aportul de oxigen la nivelul miocardului (ex. medicație care produce maldistribuția
debitului coronarian sau „furtul” coronarian – dipiridamol, adenozină)
 Testul de efort fizic este cuplat cu diferite metode de evidențiere a ischemiei miocardice:
 electrocardiogramă (ECG) (nu e cel mai sensibil dar e cel mai frecvent utilizat datorită disponibilității sale)
 ecocardiografie
 scintigrafie
 RMN
TESTUL DE EFORT ECG

• Cel mai frecvent utilizat este testul de efort ECG (cu cicloergometru sau bandă rulantă)
limitat de simptome

• Ținta lui este ca pacientul să practice efort până atinge frecvența cardiacă maximală
teoretică (= 220 – vârsta în ani a pacientului). Testul se va întrerupe mai devreme dacă pe
parcurs apar simptome (angina, dispnee importantă, creștere tensională excesivă,
tulburări de ritm semnificative etc) sau la cererea pacientului

• Este un test de efort progresiv, în trepte, pornind de la o intensitate mica de efort și

crescând gradat (de regulă cu 25 Ws la fiecare 2-3 min) până la intensitatea care dă
frecvența cardiacă maximală (sau simptome). Există diferite protocoale de efort – alese
funcție de afecțiunea de bază a pacientului și comorbidități (ex – afectare musculară
periferică) – de ex. creștere cu 10 Ws la fiecare minut („test ramp”) la pacienții cu
insuficiența cardiacă care nu tolerează efort mare de lungă durată
TEST DE EFORT ECG LA COVOR RULANT

 Este prevăzut cu o consolă (care dă posibilitatea

medicului/tehnicianului să ajusteze viteza de
deplasare și înclinația rampei) și un buton de
urgență (accesibil și pacientului) care permite
oprirea imediată a efortului (când situația o impune)
 Are o componentă de monitorizare a activității
electrice a inimii (ECG) și a tensiunii arteriale
 Cel mai frecvent protocol de efort utilizat –
protocolul Bruce

 Util celor care din diferite metode nu pot folosi

cicloergometru (nu știu să pedaleze, au probleme
articulare, obezitate morbidă etc)
TEST DE EFORT ECG LA CICLOERGOMETRU

 Prevăzut cu o consolă care permite alegerea

protocolului adecvat (funcție de protocol crește, la
un anumit interval de timp, gradul de înfrânare al
pedalelor)
 Are o componentă de monitorizare a activității
electrice a inimii (ECG) și a tensiunii arteriale

 Conferă avantajul unei miscări mai reduse a

toracelui pacientului, cu obținerea unei calități
superioare a traseului ECG
TEF - TEHNICĂ

 Pacientul trebuie instruit să nu mănânce, șă nu bea și să nu fumeze cu 3 ore anterior testului, să

vină cu îmbrăcăminte comodă (echipament sportiv) și să aibă îndepărtată pilozitatea toracică
 Se verifică contraindicațiile testului
 Se verifică medicația din ambulator (în special utilizarea de beta-blocante, blocante ale canalelor
de calciu non-dihidropiridinice, antiaritmice cls III, digoxin, nitrat – întrucât acestea pot interfera
cu rezultatele testului) – medicul va instrui dacă medicația din ambulator se va întrerupe/nu
înainte de test
 Se explică pacientului procedura de testare; i se aduc la cunoștiință posibilele evenimente adverse
(ex. apariția de durere toracică, foarte rar – tulburări de ritm amenintătoare de viață, infarct
miocardic acut, stop cardio-respirator) și se semnează consimțământul informat
 Este obligatorie existența echipamentului și medicației de resuscitare cardio-pulmonară
TEF - TEHNICĂ

 Se pun electrozii ECG și se fixează manșeta de măsurare a tensiunii arteriale

 Se înregistrează un traseu ECG în repaus, în timpul efortului (la sfârșitul fiecărei treapte de efort
precum și ori de câte ori apar modificări ECG sau în starea clinică) și în faza de recuperare (la
fiecare 2 minute până la 10 min – sau până când frecvența cardiacă scade sub 100/min sau traseul
ECG revine la cel din repausul pretest)

 Se măsoară tensiunea arterială la începutul testului, în timpul efortului (în ultimul minut al fiecărei
trepte de efort) și în recuperare; brațul pacientului la care se determină tensiunea arterială trebuie
să fie întins și sprijinit (ex. pe umărul celui care ia tensiunea). In mod normal tensiunea arterială
sistolică crește gradat cu fiecare treaptă de efort (de obicei aprox 10mmHg pe treaptă), iar
tensiunea diastolică scade sau rămâne nescimbată
TEF – CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TESTULUI

 Optim trebuie condus până când pacientul nu mai poate continua efortul = test întrerupt la
simptome; există însă numeroase situații ce impun oprirea mai devreme a testului
 Oprirea testului datorată pacientului – apariția de simptome semnificative, limitatoare de efort
(durere toracică intensă, dispnee, fatigabilitate intensă, amețeală, durere la nivelul membrelor
inferioare)
 Oprirea testului de către medic – modificări ECG semnificative (ex –
subdenivelare/supradenivelare marcată de segment ST, apariția de tulburări de ritm sau de
conducere semnificative), alterarea stării clinice a pacientului (paloare, confuzie etc),
hipertensiune severă, apariția hipotensiunii arteriale în timpul efortului
 Oprirea testului datorată protocolului – atingerea frecvenței cardiace maximale (220 - vîrsta în
ani a pacientului);
TEF – CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE

 Infarctul miocardic acut în primele 2 zile

 Angină instabilă cu risc înalt
 Aritmii necontrolate cu instabilitate hemodinamică
 Endocardită infecțioasă
 Miocardită sau pericardită acută
 Stenoză aortică strânsă simptomatică
 Insuficiență cardiacă decompensată (sindrom congestiv prezent)
 Tromboembolism pulmonar acut, infarctul pulmonar sau tromboza venoasă profundă
 Disecția acută de aortă
 Afecțiuni noncardiace care pot fi agravate de efort (infecții acute, tireotoxicoză)
 Dizabilitate fizică care poate avea repercursiuni asupra siguranței testului de efort sau asupra efectuării corecte a
testului
 Absența consimțământului bolnavului
TEF – CONTRAINDICAȚII RELATIVE

 Stenoză obstructivă cunoscută de arteră descendentă anterioară stângă

 Stenoză aortică strânsă asimptomatică sau stenoză aortică moderată
 TA > 200/110 mmHg
 Tahiaritmii (ex fibrilație atrială) cu frecvență ventriculară necontrolată
 Bloc atrioventricular complet sau de grad înalt
 Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
 Accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor recent
 Afecțiuni medicale importante necontrolate (anemie, tulburări electrolitice, hipertiroidie)
 Tulburări mentale ce interferă cu cooperarea pacientului
 INTERPRETAREA TEF – DATE ECG

• Sunt esențiale pentru detectarea și evaluarea ischemiei miocardice dar și a unor tulburări de ritm

• Există situații în care modificările ECG de repaus interferă cu interpretarea corectă a modificărilor ECG din timpul
testului de efort; din acest motiv, pacienții cu aceste modificări nu au indicație de test de efort pentru evaluarea
ischemiei miocardice – ex. Bloc de ram stâng, sindrom Wolf-Parkinson-White, cardiostimulare ventriculară,
subdenivelare de segment ST > 1mm în repaus, tratament digitalic asociat cu modificări de segment ST etc

• pentru interpretarea testului de efort ca fiind pozitiv/negativ/neconcludent se ia în considerare modificarea segmentului

ST în timpul efortului (fața de segmentul ST din repaus):

• Test pozitiv – apar modificări ECG de segment ST semnificative (subdenivelare de segment ST ≥1mm la 0.06-0.08
secunde după punctul J, care este orizontală, descendentă sau lent ascendentă; supradenivelare de segment ST)
• Test negativ – dacă la sfârșitul testului nu există monidicări semnificative de segment ST, iar frecvența cardiacă
atinsă este mai mare de 85% din frecvența cardiacă maximală
• Test neconcludent – nu există modificări semnificative ale segmentului ST dar frecvența cardiacă atinsă este sub
85% din frecvența cardiacă maximală
TEF POZITIV

ECG de repaus ECG în efort – subdenivelare ST

INTERPRETAREA TEF – DATE NON-ECG

• Ne furnizează date despre ischemia miocardică și performanța cardiacă: durerea toracică, dispneea, evoluția
tensiunii arteriale, frecvența cardiacă, capacitatea maximă de efort

• Capacitatea maximă de efort (VO2 max) – este cel mai important parametru – se măsoară în MET (echivalentul
metabolic – este raportul dintre consumul energetic în efort și consumul energetic în repaus; 1 MET = 3.5 ml
O2/Kg/min); la o persoană sedentară, sănătoasă, capacitatea de efort trebuie să fie peste 7 METS

• funcție de capacitatea de efort (numărul de METs atins la TEF), pacienții cu insuficiență cardiacă se încadrează în
clasa NYHA:
• Clasa I – peste 7 METs
• Clasa II – intre 5 și 7 METs
• Clasa III – între 3 – 5 METs
• Clasa IV – sub 3 METs

• VO2 max se determină cel mai correct prin testarea cardiopulmonară de efort, dar din rațiuni practice cel mai
frecvent este estimată funcție de intensitatea efortului, vârstă, sex și greutate corporală
INTERPRETAREA TEF – DATE NON-ECG

• Tensiunea arterială (TA)

• în mod normal în timpul efortului TA sistolică crește cu 10 mmHg pe fiecare treaptă; la TEF maximal se pot
atinge valori de 220-230mmHg (TEF se va întrerupe dacă TA crește peste 240mmHg)
• Absența creșterii TA sistolice sau scăderea acesteia înseamnă o contractilitate cardiacă redusă și insuficiență
cardiacă de tip sistolic.

• Frecvența cardiacă (FC)

• în mod normal crește cu aprox 20 bătăi/min pe fiecare treapă de efort;
• creșterea excesivă a frecvenței pe treaptă de efort poate semnifica o performanță cardiacă redusă (inima
încearcă să compenseze scăderea debitului sistolic prin creșterea frecvenței)
• absența creșterii sau creșterea insuficientă (în absența tratamentului care afectează creșterea FC) atrage
atenția asupra unor bradiaritmii (ex. blocul atrio-ventricular sau boala de nod sinusal)
• după efort FC revine în mod normal la valorile inițiale în câteva minute; nerevenirea rapidă la FC de repaus
înseamnă o dominanță a sistemului nervos simpatic (ca de ex în insufficiența cardiacă, în ischemia miocardică
importantă)
• este un element de bază în stabilirea intensității antrenamentelor fizice
INTERPRETAREA TEF – DATE NON-ECG

• Durerea toracică (angina)

• intensitatea anginei aparută în timpul efortului se clasifică după
Scala Kattus (1 Kattus – durere ușoară, abia perceptibilă; 2
Kattus – durere moderată, persistentă; 3 Kattus – durere intensă
care necesită întreruperea efortului; 4 Kattus – durere
intolerabilă)
• cu cât durerea apare mai repede la TEF (însoțită de modificări
ECG) cu atât ischemia este mai severă

• Dispneea, oboseala fizică

• intensitatea ei se clasifică după Scala Borg (perceperea
subiectivă a greutății efortului)
• cu cât dispneea este mai severă la eforturi mai mici, cu atât
performanța miocardică este mai mica (insuficiență cardiacă)
TULBURARI ECG INDUSE DE
MEDICAMENTE
MECANISMELE CARDIOTOXICITĂȚII -
MANIFESTĂRILE LOR
 Blocarea canalelor rapide de sodiu – duce la încetinirea fazei 0 a PA:
• Lărgirea complexelor QRS
• Deviație axială dreaptă a QRS
• Bradicardie (deși tahicardia secundară altor factori e mai frecventă)
• TV și FiV
• Ex: antidepresive triciclice, clasa IA și IC de antiaritmice, anestezice locale, antimalarice,
diltiazem, propranolol, carbamazepina

 Blocarea efluxului de potasiu în timpul repolarizării (faza 3 a PA):

 Alungirea intervalului QT
 Torsadă de vârfuri
 Ex: antipsihotice, antiaritmice clasa IA, IC si III, antidepresive triciclice, antimalarice,
antihistaminice
 MECANISMELE CARDIOTOXICITĂȚII -
MANIFESTĂRILE LOR
 Blocarea pompei Na-K- ATPază – prin glicozide cardiace:
 Creșterea automatismului (creșterea calciului intracelular)
 Scăderea conducerii AV (BAV grd 1-3)

 Blocarea canalelor de calciu:

 Bradicardie sinusală
 Scăderea conducerii AV (BAV grd 1-3)
 Tulburări de conducere intraventriculare

 Blocarea receptorilor Beta-adrenergici:

 Bradicardie sinusală
 Scăderea conducerii AV (BAV grd 1-3)
INTOXICAȚIA CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

 Lărgirea QRS (peste 100ms măsurat în DII) asociată cu devierea axială dreaptă a QRS -
patognomonică
 QRS >100 ms se acociază cu convulsiile
• QRS >160 ms se asociază cu tulburările de ritm ventriculare
• Deviația axială dreaptă a QRS este definită ca:
a) unda R terminală >3 mm în AVR
b) raport R/S >0.7 în AVR.

 Adesea au tahicardie sinusală ca urmare a blocării receptorilor muscarinici (M1)

TOXICITATEA DIGITALICĂ

 Tulburări de ritm – clasic:

 Tahicardii supraventriculare (datorate creșterii automatismului)
 Alură ventriculară lentă (datorită întârzierii conducerii AV)

 Alte tulburări de ritm frecvente:

 ExV frecvente – bigeminism, trigeminism
 Bradicardie sinusală
 FiA cu AV lentă
 BAV grd 1-3
 FiA cu ritm regulat – FiA cu BAV complet și ritm de scăpare joncțional/ventricular
 TV , inclusivTV polimorfă sau bidirecțională
DISELECTROLITEMII
 HIPERKALIEMIE – MODIFICĂRI EKG

 Potasiu seric > 5.5 mEq/L – tulburări de repolarizare – unde T înalte, ascuțite
 Potasiu seric > 6.5 mEq/L - paralizie atrială progresivă:
• Unda P se lărgește și se aplatizează
• Segmentul PR se alungește
• În final, undele P dispar
 Potasiu seric > 7.0 mEq/L – tulburări de conducere și bradicardie:
• Alungirea intervalului QRS cu morfologie QRS bizară
• Bloc AV de grad înalt cu ritmuri lente de scăpare joncțională sau ventriculară
• Orice fel de bloc de conducere (bloc de ram, bloc fascicular)
• Bradicardie sinusală sau FiA cu AV lentă
• Apariția aspectului sinusoidal al undelor (ritm preterminal)
 Potasiu seric > 9.0 mEq/L – stop CR prin: asistolă, FiV, DEM (ritm cu complexe largi)
 HIPOKALIEMIE

 Potasiu seric <3.5 mmol/L

 Modificări ECG - când K+ < 2.7 mmol/l

• Creșterea amplitudinii și duratei undei P
• Alungirea intervalului PR
• Aplatizarea și inversarea undei T
• Subdenivelare ST
• Unde U proeminente (în derivațiile precordiale)
• Alungirea aparentă a intervalului QT – datorită fuziunii undelor T și U (interval QU lung)

• Pe măsură ce hipokaliemia se agravează apar: ExSV și V frecvente, tahiaritmii supraventriculare

(FiA, FLA, TA), aritmii ventriculare (TV, torsadă de vârfuri, FiV)
HIPERCALCEMIE

• Calcemia – VN = 2.1 – 2.6 mmol/L;

• Hipercalcemie:
• ușoară = 2.7 – 2.9 mmol/L
• moderată = 3.0 – 3.4 mmol/L
• severă > 3.4 mmol/L
 Modificări ECG:
 Scurtarea intervalului QT
 Unda Osborn – în forme severe
 Tulburări de ritm ventriculare - FiV
HIPOCALCEMIE

• Hipocalcemie:
• Ușoară-moderată = 1.9 – 2.2 mmol/L.
• Severă < 1.9 mmol/L.

 Modificări ECG:
 Alungirea intervalului QTc (prin alungirea segmentului ST); unda T nu este modificată
 Pot apare rar tulburări de ritm (ex FiA, torsade de vârfuri)
HIPOMAGNEZIEMIE

 Nivelul magneziului seric < 0.8 mmol/L

 Modificări ECG:
 Alungirea intervalului QT
 Alungirea intervalului PR
 Risc crescut de aritmii ventriculare (TV, torsadă de vârfuri)
HIPOTERMIE
 MODIFICĂRI ECG ÎN HIPOTERMIE

 Bradiaritmii: bradicardie sinusală, FiA cu AV lentă, ritmuri joncționale lente, BAV grd I-III
 Unda Osborn:
 este o deflecțiune cu configurație de dom/cocoașa care apare la joncțiunea R-ST pe
ECG (punctul J)
 Amplitudinea ei este proporțională cu gradul hipotermiei
 poate apare nu numai în hipotermie ci și în: hipercalcemie, leziune cerebrală, hemoragie
subarahnoidiană, SCR prin sedare excesivă, angina vasospastică sau FiV idiopatică
 Alungirea intervalelor PR, QRS și QT
 Artefacte date de tremor
 Extrasistole ventriculare
 SCR prin TV, FiV sau asistolă
HEMORAGIE INTRACEREBRALA
 ANOMALII ECG LA PACIENTII CU HIC

 Alungirea intervalului QT
 Inversiunea undei T (unde T cerebrale)
 Anomalii de segment ST (subdenivelari/supradenivelari)
 Unde U ample
 Tahicardii
 Bradicardii (reflexul Cushing)
 Extrasistole
 Scurtarea segmentului PR
 Anomalii unda P