Cazul I:

Nume:P

Prenume:I

Vârstă:65

Sex:M

Domiciliu:Tg-Jiu,Gorj

Ocupaţie:pensionar

Grupă sangvină:AII,Rh+

Diagnostic la internare:Sindrom dispeptic.

Diagnostic la 72 ore: Adenocarcinom gastric moderat , II –T3N0M0

Data internării:08.12.2016

Data externării:18.12.2016

Motivele internării:

-dureri epigastrice

-vărsături postprandiale tardive;

-caşexie

Anamneză:

a) antecedente heredocolaterale:

-fără neoplasm gastric în familie;

● Antecedente personale:
- rezecţie gastrică,în urmă cu 10 ani;

● Condiţii de viaţa şi muncă:

1
 -mese neregulate;

-cafea zilnic 2/zi;

-fumător de 20 ani/10/zi;

● Istoricul bolii:
De aproximativ un an bolnavul acuză dureri localizate în etajul abdominal superior care iniţial
cedează la medicaţie antialgică, antispastică. Treptat se instalează o stare de astenie constatându-
se în ultimele 2-3 luni şi o scădere ponderală de aproximativ 5 kg,durere epigastrică,anemie
moderată.Se investighează clinic şi paraclinic,endoscopic şi se constată neoplasm gastric.

● Examen clinic general:

-Greutate:79kg
-Înăţime:1,75
-Tegumente şi mucoase: palide
-Sistemul musculo-adipos:normal
-Sistemul ganglionar-limfatic:regiunea supraclaviculară stângă(semnul troiser)
-Sistemul osteoarticular:integru
-Aparatul respirator:
I- torace normal;
Pa-respiraţie superficială tahipneică;
Pe-sonoritate pulmonară normală;
Au-murmur vezicular pe ambele câmpuri pumonare;
-Frecvenţă respiratorie:18 resp/min
-Aparatul cardio-vascular:
Pa-şoc apexian in spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară;
Pe-matitate cardiacă normală;

2
 Au-zgomote cardiace ritmice;
-puls:60bătăi/min.
T.A=170/80 mmHg
-Aparatul digestiv:
I-abdomen situat la nivelu planului xifopubian,participă la mişcări respiratorii
Pe-la palpare profundăsensibil în epigastru,fără semne de iritaţie peritoneală;
Ficat în limite normale;
Au-unde peristaltice prezente;
-Aparatul urogenital:
-micţiuni normale;
-loje normale libere la manevra Giordano,puncte nedureroase la palpare;

● Examene de laborator :

Nume analiza Rezultat Interval biologic de referinţă

Hemoleucogramă

-HT 20% 39% -49%

-HB 12,8g/100 ml sânge 13,5-17,5g/100 ml sânge

Glicemie 91,90/mg/dl 70 -110mg/dl

Amilază (ser) 29,9/ U/L 22 -80/U/L

Bilirubină totală 0,83 0,3-1,2/mg/dl

Creatinină serică 0,86/mg/dl 0,6 -1,1/mg/dl

TGO 45,20/U/L 13-31/U/L

3
 TGP 61,75/U/L 7 -35/U/L

Uree serica 46,9/mg/dl 17 -49/mg/dl

VSH 35mm 3 -10 mm

CEA 45ng/ml 2-4ng/ml

● Radiografie pulmonară:
-fără modificări pleuro-pulmonare,cord dilatat
● Ecografie abdominală:
-ficat cu structură omogenă,fără dilataţii de CBIH
-colecist destins,CBP 12mm imagini hiperecogene,fără calculi;
-splină 12mm ax lung,neomogenă,contur neregulat;
-rinichi dimensiuni normale
-pancreas hiperecogen
-vezică urinară fără modificări
-prostată normală,

● Endoscopie digestivă superioară(EDS):

-Esofag normal. Pe peretele anterior formaţiune infiltrativă, friabilă.Pe peretele posterior gastric
se găseşte un polip sesil de 1cm.
S-a prelevat biopsie.

4
 ● Histopatologie:
- Perete gastric cu proliferare tumorală ulcerată,infiltrativă în toată musculara propria,perete
gastric cu exulceraţii ale mucoasei,edem şi stază vasculară,noduli fără metastază.

● Intervenţie chirurgicală:
-Gastrectomie subtotală cu Gastrojejunoanastomoză T-L cu fistulă Brown la piciorul ansei
transmezocolic

● Tratament:
Data Evoluţie Tratament

08.12.2016 Internare 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

-STare generală alterată 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

-PRzintă fenomene de 3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

astenie
4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m
-DUReri epigastrice şi
vărsături,stenoză
5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v
-SE INvestighează clinic şi
paraclinic 6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

-Afebril 7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

-TA:170/80mmHg 8.Furosemid 1x1f/zi; i.v

9.No-spa 2fx1/zi; i.v

10.Glucoză 5% 500ml/2x2/zi

5
 11.Metoclopramid 2x2f/zi

12Tramadol 1x2f/12 ore

09.12.2016 -stare generală alterată 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

-se începe reechilibrarea 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

hidroelectrolitică,
3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore
hemodinamică,
4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m
-acuză dureri epigastrice
5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v
-prezintă vărsături
6.Arnetin 2x1f/zi; i.v
alimentare
7.Ringer 500ml 4x3fl/zi
-se pregateşte
8.Furosemid 1x1f/zi; i.v
preoperator
9.No-spa 2fx1/zi; i.v
-se montează sondă
10.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi
gastrică,se face clismă
11.Tramadol 1x2f/12 ore

10.12.2016 - operatia 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

- bolnavul se trezeşte 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

postoperator din somnul
3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore
anestezic
4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m
-bolnavul este echilibrat
hemodinamic şi 5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

6
 respirator -sondă 6.Arnetin 2x1f/zi; i.v
urinară, diureză prezentă
7.Ringer 500ml 4x3fl/zi
2100 ml
8.No-spa 2fx1/zi; i.v
-secreţie moderată pe
tuburile de dren cu 9.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi
aspect serohematic
10.Sânge 250 ml gr:AII,Rh.+
-acuză dureri abdominale
11.Tramadol 1x2f/12 ore
moderate

-afebri

11.12.2016 -stare generală bună 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

-se mobilizează pasiv 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

-echilibrat hemodinamic 3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

şi respirator
4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m
-aspirat gastric 150 ml
5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v
conţinut gastric
6.Arnetin 2x1f/zi; i.v
-diureză 2000 ml urină
clară 7.Ringer 500ml x3fl/zi

-pansament fără secreţii 8.No-spa 2fx1/zi; i.v

-plagă operatorie curată 9.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

fără semne inflamatorii

-subfebril

12.12.2016 -stare generală bună- 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

bolnavul se mobilizează
2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m
la marginea patului

-seara se suprimă sonda

7
 de aspiraţie gastrică 3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

-afebril 4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

-plagă operatorie curată 5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

8.No-spa 2fx1/zi; i.v

9.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

13.12.2016 -bolnavul se mobilizează 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

în salon
2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m
-începe alimentaţia
3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore
hidrică per oral supă,
ceai, iaurt 4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

-tranzit intestinal reluat 5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

-se scoate sonda urinară, 6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

micţiuni spontane
7.Ringer 500ml 2x3fl/zi

8.Furosemid 1x1f/zi; i.v

9.No-spa 2fx1/zi; i.v

10.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

14.12.2016 -stare generală bună 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

-se extrage tubul de dren 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

8
 -plagă operatorie curată 3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

-tranzit intestinal prezent 4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

-afebril 5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

-se diversifică alimentaţia 6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

-se mobilizează 7.Ringer 500ml 3x3fl/zi

8.No-spa 2fx1/zi; i.v

9.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

15.12.2016 -stare generală bună 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

-plagă cu evoluţie bună 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

-afebril 3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

-se continuă diversificaţia 4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

alimentară
5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v
-prezintă scaun normal
6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

8.No-spa 2fx1/zi; i.v

10.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

16.12.2016 -stare generală bună 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

9
 4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

8.No-spa 2fx1/zi; i.v

9.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

17.12.2016 -afebril 1.Penicilină 8mil x4/6ore;i.m

-plagă operatorie 2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

vindecată,se scot firele 3.Metronidazol 3 x1 fl/8 ore

-externare 4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

8.No-spa 2fx1/zi; i.v

9.Glucoză 5%/500ml 2x2/zi

10
 ● Plan de nursing:

Nevoia Diagnostic de Interventiile asistentei Evaluare

fundamentala nursing medicale

A se alimenta Preoperator: - am măsurat P, R, TA, T si - se menţin

şi le-am notat în foaia de
-inapetenţă temperatură; momente de
hidrata
-dureri epigastrice -alimentaţie parenterală şi stenoză;

-stenoză pilorică hidratare; - vărsătura în zaţ

-hidratare -reechilibrare de cafea;

hidroelectrolitică;
Postoperator: -afebril;
-efectuarea sondajului naso-
-supravegherea gastric - abdomen suplu;

bolnavului după Tratament: - limba uscată;

operaţie;
1.Penicilină8mil x4/6ore;i.m - prezenţa în
-greţuri,vărsături;
2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m continuare a greţei

3.Metronidazol 3 x1fl/8 ore inapetenţei;

4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v D= 2200 ml.,

6.Arnetin 2x1f/zi; i.v Td. 37,2 C,

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi Ts. 38,3 C,

8.Furosemid 1x1f/zi; i.v TA =

170/80.mmHg
9.No-spa 2fx1/zi; i.v
P=70 pulsatii/min
10.Glucoză5%/500ml.2x2/zi

11.Tramadol 1x2f/12 ore

11
 12.Metoclopramid 2x2f/zi

Nevoia de a se Preoperator: tegumente palide;

mişca şi de a
avea o buună - transportă - masurarea P, R, TA, T si -extremităţi calde;
postură pacientul pentru notarea în foaia de
examinări si temperatură; D= 2100 ml.,
tratamente de
specialitate; - recoltarea de sânge prin
Td. 37,0 C,
puncţie venoasă pentru
Postoperator: efectuarea examenelor de Ts. 36,8 C,
mentinerea laborator;
bonavului in TA =
decubit dorsal in -prevenirea escarelor de
decubit; 170/80.mmHg
primele ore
-aerisirea salonului şi P=60 pulsatii/min
pregătirea pentru vizita
medicală;

-administare de calmante
pentru combaterea durerii;

-administrare sânge 250 ml

gr:A II,Rh(D) +

Tratament:

1.Penicilină8mil x4/6ore;i.m

2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

3.Metronidazol 3 x1fl/8 ore

4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

12
 6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

8.Furosemid 1x1f/zi; i.v

9.No-spa 2fx1/zi; i.v

10.Glucoză5%/500ml.2x2/zi

11.Tramadol 1x2f/12 ore

12.Metoclopramid 2x2f/zi

Nevoia de a Preoperator: -efectarea sondajului -nu prezinta escare

elimina -eliminare vezical,clisma evacuatorie si nici roseaţa in
inadecvată,greţuri reginile expuse
-montarea perfuziei cu
Glucoza 5% D= 2100 ml.,
Postoperator
-emisie involuntară -asigur reechilibrarea Td. 36,5 C,
de urină hidroelectrolitică
Ts. 37,3 C,
-vărsături
-administrare la indicaţia
TA=170/90.mmHg
medicului de
Metoclopramid 2x2 f/zi si P=70 pulsatii/min
Tramadol 1x2/zi 12h

Tratament:
1.Penicilină8mil x4/6ore;i.m

2.Vit. B1,B6 1f/zi;i.m

3.Metronidazol 3 x1fl/8 ore

4.Algocalmin 4x1 f/zi;i.m

5.Adrenostazin 1x1f/zi; i.v

13
 6.Arnetin 2x1f/zi; i.v

7.Ringer 500ml 4x3fl/zi

8.Furosemid 1x1f/zi; i.v

9.No-spa 2fx1/zi; i.v

10.Glucoză5%/500ml.2x2/zi

11.Tramadol 1x2f/12 ore

12.Metoclopramid 2x2f/zi

● Epicriză:
Pacient in vârstă de 65 ani se internează cu diagnosticul sindrom dispepticSe investigează clinic
si paraclinic.Ex.EDS: Esofag normal. Stomac rezecat,la nivelul gurii de anastomoză.Pe peretele
anterior formaţiune infiltrativă, friabilă.Pe peretele posterior gastric se găseşte un polip sesil de
1cm.
S-a prelevat biopsie Se pregateste preoperator,dupa pregatirea preoperatorie se intervine
chirurgical sub anestezie generala IOT,se practica operatie:Gastrectomie subtotală cu
Gastrojejunoanastomoză T-L.Drenaj exterior. Postoperator se instituie tratament medicamentos
cu antibiotic,antialgice,anticoagulante,reechilibrare hidroelectrolitica,toaleta pansament.În urma
tratamentului medicamentos şi intervenţiei chirurgicale,starea pacientului este în curs de
vindecare,se externează cu recomandările:

-consult oncologic;

-regim igieno-dietetic;

● Stadialitate:
Stadiul II –T3N0M0

14
 T3 leziunea infiltrează şi
seroasa

G2 grad redus de diferenţiere

N0 absenţa metastazelor

M0 fără metastaze

Numele P Prenumele I

Anul 2017 luna DECEMBRIE Nr. foii de observaţie 250 Nr. Salon 5 Nr. Pat 5

Ziua 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 0 1
Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9
R
T P T
e S D D S D S D
. u e
s D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
A l m
p
. s p
.

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

15
10 5 60 36O

Lichide ingerate 1900 1900 1800 1700 1700 1700 1800 1900 2000
Diureza 2000 2100 2100 2000 2000 2000 2000 2000 2200
Scaune 1 1 0 0 0 0 0 0 1
Dietă HS HS HS HS HS HS Hs Hs Hs

16