Autoras: Soraya Polo Jimnez. Diplomada Fisioterapia por UCLM. Diplomada en Enfermera por UCLM. Esther Carrillo Muoz.

Diplomada Fisioterapia por UCLM.

NDICE 1. ANATOMA Y BIOMECNICA DE LA RODILLA. 2. PRUEBAS FUNCIONALES DE LA RODILLA. 2.1 Pruebas funcionales de menisco. 2.1.1. Prueba McMurray. 2.1.2. Prueba de Apley. 2.1.3. Prueba de Bragard. 2.1.4. Signo de Cabot. 2.1.5. Prueba de Steinman I. 2.1.6. Prueba de Steiman II. 2.1.7. Signo de Childress. 2.2 Pruebas funcionales de ligamentos. 2.2.1. Prueba de Lachman (LCA). 2.2.2. Prueba del cajn posterior. 2.2.3. Prueba del cajn anterior. 2.2.4. Prueba de inestabilidad lateral: varo forzado. 2.2.5. Prueba de inestabilidad interna: valgo forzado. 2.2.6. Prueba de Macintosh. 2.2.7. Prueba de Hughston. 2.2.8. Prueba del resalte o test de Jerk. 2.3. Pruebas funcionales de cartlago. 2.3.1. Prueba de Mc Connell. 2.3.2. Prueba de condropata rotuliana. 2.3.3. Signo de Zohlen. 2.3.4. Signo del cepillo. 2.4. Pruebas de estabilidad. 2.4.1. Prueba de Godfrey. 2.4.2. Prueba de aprensin de Smille. 2.4.3. Prueba de Noyes. 2.4.4. Prueba de Fairbank. 2.4.5. Prueba de Slocum. 2.4.6. Prueba del desplazamiento del pivote. 2.5. Otras pruebas funcionales. 2.5.1. Prueba de la rtula bailarina. 2.5.2. Signo de Ludloff. 3. PATOLOGA DE MENISCOS. 3.1. Funciones y causas de rupturas de meniscos. 3.2. Clnica de las lesiones meniscales. 3.2. Patologas meniscales quirrgicas. 3.4. Tratamiento quirrgico. 3.5. Tratamiento fisioterpico.

3.5.1. Tratamiento conservador. 3.5.2. Tratamiento postquirrgico. 4. PATOLOGA DE LIGAMENTOS. 4.1. Mecanismo lesional. 4.2. Clnica de las lesiones ligamentarias. 4.3. Tratamiento quirrgico. 4.4. Tratamiento fisioterpico en lesiones de ligamento lateral de rodilla. 4.4.1. Tratamiento conservador. 4.4.2. Tratamiento postquirrgico. 4.5. Tratamiento fisioterpico en lesiones de LCA de rodilla. 4.5.1. Tratamiento conservador. 4.5.2. Tratamiento postquirrgico. 4.6. Tratamiento fisioterpico en lesiones de LCP de rodilla. 4.6.1. Tratamiento conservador. 4.6.2. Tratamiento postquirrgico. 4.7. Lesiones de los ligamentos de rodilla en nios. 5. PATOLOGA ROTULIANA Y ESTRUCTURAS. 5.1. Sndrome de hiperpresin rotuliana externa. 5.2. Condromalacia rotuliana. 5.3. Artrosis femoropatelar. 5.4. Fractura de rtula. 5.5. Ruptura del tendn rotuliano. 5.6. Tendinitis rotuliana. 5.7. Bursitis rotuliana. 5.8. Plica sinovial. 5.9. Luxacin de rtula. 6. BIBLIOGRAFA.

NDICE DE ABREVIATURAS ABD: abduccin. ADD: aduccin. AINES: antiinflamatorios no esteroideos. DS: decbito supino. E: extensin. F: flexin. FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva. LCA: ligamento cruzado anterior. LCP: ligamento cruzado posterior. LLE: ligamento lateral externo. LLI: ligamento lateral interno. MI: miembro inferior. MMII: miembros inferiores. PAPE: posterior (ligamento cruzado) ngulo posteroexterno. PAPI: posterior (ligamento cruzado) ngulo posterointerno. RE: rotacin externa. RI: rotacin interna. RMN: resonancia magntica nuclear. US: ultrasonidos. VALFE: valgo, flexin, rotacin externa. VARFI: varo, flexin, rotacin interna.

1. ANATOMA Y BIOMECNICA DE LA RODILLA.

ANATOMA DE LA RODILLA. La rodilla es una articulacin bicondlea. Posee un solo grado de libertad, la flexoextensin y de manera accesoria, un segundo grado de libertad: la rotacin, slo aparece cuando la rodilla est flexionada. Est formada por las siguientes estructuras: 1. Estructuras Osteocartilaginosas: A) Extremidad distal del fmur: formada por los cndilos femorales los cuales son asimtricos, presentan forma convexa. stos se encuentran separados por la escotadura intercondlea. Adems, en su cara anterior, el fmur presenta una superficie articular para la rtula. B) Extremidad proximal de la tibia: formada por los platillos tibiales los cuales presentan dos superficies articulares ligeramente cncavas que son las cavidades glenoideas, ambas estn separadas por dos espinas seas centrales denominadas eminencias intercondleas. C) Rtula: es un hueso tipo sesamoideo que en su cara posterior contacta con los cndilos femorales. D) Meniscos: Son estructuras avascularizadas casi en su totalidad,con forma semilunar, formados por fibrocartlago. El menisco externo tiene forma de O casi completa y el interno tiene forma de C. Adaptan la superficie de los cndilos a la de los platillos tibiales y se sitan en las cavidades glenoideas de la tibia y al ser de consistencia elstica amortiguan la transmisin del peso a travs de los huesos de la rodilla. Ambos meniscos se fijan a la tibia, fmur y rtula a travs de los ligamentos o frenos meniscales. El contorno externo de ambos est unido a la cpsula articular. Todos estos anclajes ayudan a que el menisco no se desplace. Los dos meniscos se unen entre s en su cara anterior por el ligamento transverso de la rodilla. E) Cartlago hialino: recubre las superficies de deslizamiento articular protegindolas de la friccin. Recubren ambos cndilos femorales, platillos tibiales y las facetas rotulianas. El cartlago es ms grueso en los puntos de mayor friccin.

2. Estructuras de Cohesin: A) Cpsula articular: es un manguito fibroso que rodea en su parte superior al fmur y en la inferior al extremo superior de la tibia. Este manguito presenta una discontinuidad en dos puntos, en su parte anterior en la zona de insercin de la rtula y en su parte posterior en la zona de la escotadura intercondlea. Presenta adems soluciones de continuidad para bolsas serosas. La cpsula en su parte ms interna est recubierta por la membrana sinovial formada por tejido conjuntivo rico en vasos linfticos y sanguneos y que secreta el lquido sinovial encargado de nutrir el cartlago y de lubricar la articulacin de la rodilla.

B) Bolsas Serosas: son sacos cerrados revestidos por una membrana semejante a la sinovial que se encuentran en reas de estrs intenso sirviendo de amortiguacin. En la rodilla encontramos en la cara anterior: 1. Bolsas serosas prerrotulianas (3). 2. Bolsa serosa pretibial. 3. Bolsa serosa de la pata de ganso. En la cara posterior: 1. Bolsa serosa del bceps. 2. Bolsa serosa del ligamento externo. 3. Bolsa serosa del gemelo externo. 4. Bolsa serosa del gemelo interno. 5. Bolsa serosa del gemelo interno y del semimembranoso. 6. Bolsa serosa del semimembranoso.

C) Ligamentos: entre estos destacaremos: 1. Ligamento lateral interno (LLI): se origina en la tuberosidad del cndilo femoral interno y se inserta en la cara interna de la tibia en su parte proximal Es un ligamento con forma triangular aplanada cuya base es anterior y el vrtice se ancla en la parte externa del menisco interno. 2. Ligamento lateral externo (LLE): se origina en el tubrculo condleo externo y se inserta en la parte anteroexterna de la cabeza del peron. A diferencia del LLI, el LLE no establece continuidad con la cpsula articular de la cual lo separa una bolsa serosa. Es un ligamento con forma de cordn y no se fija al menisco. 3. Ligamento cruzado anterior (LCA): se origina en la parte anterointerna de la espina de la tibia y se dirige hacia arriba, atrs y afuera para insertarse en la parte posterior del cndilo femoral externo. 4. Ligamento cruzado posterior (LCP): se origina por detrs de la espina tibial separando en ese punto las dos cavidades glenoideas y se dirige oblicuamente hacia arriba, adelante y adentro insertndose en la parte anterior de la cara externa de cndilo femoral interno. El LCP est reforzado por un fascculo meniscofemoral por lo que una lesin en este ligamento podra daar el menisco externo.

3. Estructuras musculares y accin sobre articulacin rodilla: A) Cara Anterior: Cudriceps Femoral, est formado por recto anterior, vasto interno, vasto externo y crural, estos vientres musculares convergen en el tendn del cudriceps que se inserta en el polo superior de la rtula y posteriormente se convierte en el tendn rotuliano. Es un msculo extensor de pierna.

C) Cara Externa: Tensor de la Fascia Lata o cintilla ileotibial se inserta en el tubrculo de Gerdy (situado entre la tuberosidad tibial y la cabeza del peron). Es un msculo flexor o extensor, segn la posicin de la rodilla. Tendn msculo Poplteo: se origina en la cara lateral del cndilo femoral externo y se inserta en la parte posterior de la tibia. Es flexor y rotador de la pierna.

D) Cara Posterior: - Gemelos: se originan en ambos cndilos femorales y su insercin distal es en el calcneo mediante el tendn de Aquiles. Son flexores de pierna y flexores plantares. - Semimembranoso: su insercin proximal es en tuberosidad isquitica y la distal en la cara posterior de la tibia en su parte ms medial. Es flexor de la pierna y rotador interno. - Bceps crural: insercin proximal es en tuberosidad isquitica y fmur y la distal es en apfisis estiloides peron y tuberosidad externa tibia. Es flexor de la pierna y rotador externo de la misma. Semitendinoso: insercin proximal es en tuberosidad isquitica y la distal es en la parte interna de la tibia. Es flexor de la pierna y rotador interno.

E) Cara Interna: - Recto interno: insercin proximal en isquion y rama inferior del pubis y la distal es parte interna de la tibia. Es flexor y rotador interno de la pierna. - Sartorio: insercin proximal es espina iliaca anterosuperior y se inserta en la parte interna de la tibia. Es flexor y rotador interno de pierna. Los tendones del sartorio, recto interno y semitendinoso en su insercin forman la pata de ganso. 4. Estructuras nerviosas y vasculares. A) Nervios: proceden de cuatro ramas: 1. Del nervio citico poplteo interno del que salen dos ramas.

2. Del nervio citico poplteo externo del que salen tres ramas. 3. Del nervio obturador que emite una rama. 4. De nervio crural del que salen dos ramas, una procede del vasto otra del vasto interno. B) Vasos: 1. Rama descendente de la arteria circunfleja. 2. Rama descendente de la arteria femoral. 3. Rama de arteria popltea (speromedial, sperolateral, media, nferomedial, nferolateral). 4. Tres ramas ascendentes de la pierna (recurrente tibial anterior y posterior y circunfleja peronea). externo y

BIOMECNICA DE LA RODILLA. La rodilla posee un solo grado de libertad (flexin-extensin) y al estar sta en flexin gana un segundo grado de libertad (rotacin interna-rotacin externa). A) MOVIMIENTOS DE LAS ESTRUCTURAS DE LA RODILLA EN FLEXIN. La flexin activa es mxima con la cadera en flexin ya que el cudriceps as ejerce menor resistencia. La flexin activa es de 140 con la cadera flexionada y de 120 con la cadera extendida. La flexin pasiva llega hasta 160. En la flexin, los cndilos femorales ruedan sobre las glenoides, en el cndilo interno esto se da en los primeros 10-15 de flexin y en el externo se da hasta los 20 de flexin ya que es ms largo y sobresale ms. Debido a esto tambin en los primeros grados de flexin se producir una rotacin automtica interna de la tibia. En los ltimos grados de flexin los cndilos se deslizan sin rodar. Durante la flexin el movimiento de la rtula sobre el fmur es una traslacin vertical a lo largo de la garganta de la trclea y hasta la escotadura intercondlea. Su cara posterior se orienta hacia arriba cuando la rtula se encaja debajo de los cndilos en la flexin extrema. Se trata de una traslacin circunferencial. El menisco interno es llevado hacia atrs por una expansin del semimembranoso y el menisco externo es impulsado hacia atrs por una expansin del msculo poplteo. Los ligamentos laterales se distienden durante la flexin. El ligamento cruzado posterior se tensa en flexin y parte de las fibras del cruzado anterior tambin se tensan para frenar el rodamiento de los cndilos femorales haciendo que estos resbalen. Los msculos que intervienen en la flexin de rodilla son semimembranoso, semitendinoso, bceps crural, gemelos, sartorio, recto interno y tensor de la fascia lata.

B) MOVIMIENTOS DE LAS ESTRUCTURAS DE LA RODILLA EN EXTENSIN La extensin activa rara vez sobrepasa la posicin de referencia. La extensin pasiva puede rebasar en 5-10 la posicin de referencia, cuando est acentuada se llama genu recurvatum. Los ltimos 10-15 de extensin, partiendo de la rodilla flexionada se acompaan de una rotacin externa automtica de la tibia ya que el cndilo externo tiene que cubrir unos grados de rodadura. En la extensin, el ligamento femoropatelar medial es el ms importante para evitar un desplazamiento lateral de la rtula y as mantenerla centrada, tambin el vasto interno contribuye a esto. Los meniscos se desplazan hacia delante por la accin de los alerones meniscorrotulianos que se tensan por el ascenso de la rtula al ser traccionada por el cudriceps y el cuerno posterior del menisco externo adems se ve impulsado hacia delante por la accin del ligamento meniscofemoral y la tensin del ligamento cruzado posterior. Pasivamente los cndilos femorales empujan los meniscos hacia delante. Los ligamentos laterales se tensan durante la extensin. El LCA se tensa en extensin y es uno de los frenos de la hiperextensin y slo algunas fibras del LCP se tensan, las posterosuperiores. El cudriceps es el msculo extensor de la rodilla, el vasto interno desciende ms que el externo, sus fibras ms distales aumentan la inclinacin para traccionar de la rtula y evitar que sta se desplace hacia afuera por la accin extensora.

C) MOVIMIENTOS DE LAS ESTRUCTURAS DE LA RODILLA EN ROTACIN INTERNA La rotacin se consigue con la rodilla flexionada ya que en extensin la tensin de los ligamentos bloquea la articulacin. Existen 30 de rotacin interna (medicin en decbito prono con la rodilla a 90 flexin pasiva midiendo el ngulo que describe el eje del pie desde la lnea de referencia). El cndilo externo retrocede en la glenoide y el interno avanza en la misma. Durante la rotacin interna el fmur gira en rotacin externa respecto a la tibia, desplazando a la rtula hacia afuera, el ligamento rotuliano se hace oblcuo hacia abajo y adentro. El menisco interno avanza y el externo retrocede. Los ligamentos laterales disminuyen su tensin. El LCA se tensa y el LCP se distiende. Los ligamentos cruzados impiden la rotacin interna con la rodilla extendida. Son rotadores internos sartorio, semitendinoso, semimembranoso, recto interno, poplteo.

D) MOVIMIENTOS DE LAS ESTRUCTURAS DE LA RODILLA EN ROTACIN EXTERNA Existen 40 de rotacin externa. El cndilo externo avanza sobre la glenoide externa mientras que el interno retrocede sobre la interna. Durante la rotacin externa el fmur arrastra la rtula hacia dentro por lo que el ligamento rotuliano queda oblicuo hacia abajo y afuera. El menisco interno retrocede y el externo avanza. Los ligamentos laterales se tensan. El LCA se distiende y el LCP se tensa. Tienden a paralizarse. Son rotadores externos el bceps crural y tensor de la fascia lata.

2. PRUEBAS FUNCIONALES DE LA RODILLA.

La rodilla es una de las estructuras con ms tendencia a lesionarse, o como mnimo, una de las ms temidas cuando estas lesiones se producen. Los movimientos de rodilla principales son la flexin, extensin, rotaciones, valgo y varo (estos tres ltimos son los movimientos menores) que no debemos olvidar porque cuando estos se combinan de forma traumtica son los que causan las lesiones. Ante un dolor de rodilla nos podemos encontrar ante varias lesiones; para su diagnstico utilizaremos distintos tipos de test manuales y pruebas radiolgicas, como la RMN, que confirmarn nuestras sospechas (diagnstico). Hay que tener en cuenta que el dolor en la rodilla, aparte de por lesin de sus distintas estructuras, puede deberse tambin a dolores irradiados, por problemas neurales o problemas artrsicos o artrticos o enfermedades degenerativas, en estos casos hay que tener especial cuidado a la hora de realizar los test en el manejo del paciente. Hay que tener en cuenta que cuando realizamos estos test podemos estar sometiendo a la estructura a posiciones muy extremas de tensin, que en muchos casos ha sido la causa lesional, por ello no conviene repetir muchas veces este tipo de test. Tambin es importante valorar el estado muscular de toda la pierna, ya que el tono anormal de alguno de los msculos puede estar aumentando o perpetuando la lesin de la rodilla. Adems existen puntos gatillo que pueden irradiar a la zona de la rodilla, por ejemplo, muchas veces cuando existe un fallo de rodilla podemos sospechar de lesin ligamentosa, sin embargo, el dolor es causado por un punto gatillo en el vasto externo del cudriceps. As como realizaremos un anlisis de la marcha y una anamnesis para recopilar la mxima informacin sobre el mecanismo de lesin y su evolucin. Lo ms importante muchas veces ante un problema de rodilla, es descartar las lesiones ms graves, que necesitaran ciruga, como por ejemplo, las lesiones de LCA y LCP o las lesiones de menisco. A continuacin veremos una serie de pruebas para valorar los distintos elementos que forman la articulacin de la rodilla.

2.1 PRUEBAS FUNCIONALES DE MENISCO.

2.1.1.- Prueba de Mc Murray: El objetivo es valorar la afectacin de los meniscos y regiones para meniscales. El paciente se coloca en DS y el fisio homolateral a la rodilla, colocando el dedo pulgar en la interlinea articular lateral y el resto de los dedos en la interlinea medial. La mano caudal realiza una presa calcnea que permite controlar el grado de rotacin tibial. Partiendo de flexin mxima de rodilla >90 y la cadera flexionada 90, se efecta una RI o RE del muslo y posteriormente se extiende la rodilla hasta los 90. La maniobra puede repetirse a distintos grados de flexin, conservando siempre el componente rotacional. La aparicin de un chasquido o un resalte articular audible o palpable, en ocasiones doloroso (ya que en lesiones antiguas no aparece dolor), es compatible con un desgarro meniscal, probablemente de localizacin posterior. Con el pie en RI, los sntomas aparecen en el menisco externo en caso de lesin. (Regla: el taln seala el menisco lesionado.

Durante la ejecucin de esta prueba puede acontecer, la reduccin espontnea del bloqueo articular, el cual no siempre acompaa a este tipo de lesiones. El chasquido aparece siempre en el mismo ngulo de flexin, momento en que el cndilo contacta con el fragmento meniscal u oprime ste contra el platillo tibial, lo que produce el dolor y el chasquido. Mediante esta prueba es posible evaluar la mitad posterior del menisco; toda lesin anterior a este segmento suele pasar desapercibida. Esta misma maniobra puede reproducirse en carga, emulando el mecanismo que seguramente produjo el dao. Una variante es el signo de Payr, que consiste en caminar en cuclillas. En ambos casos su negatividad no descarta el dao de meniscos.

2.1.2- Prueba de Apley: El objetivo es valorar la afectacin de los meniscos. El paciente estar en decbito

prono con la rodilla en flexin de 90, y el fisioterapeuta se colocar en la rodilla a estudiar. Con una mano apresa el retropi y con la otra agarra el tercio medio-inferior de la pierna. Ejecucin: el fisioterapeuta realiza una presin descendente sobre la pierna. Manteniendo esta presin, se prctica la rotacin en ambos lados. La prueba es positiva si existe dolor y/o chasquido audible en el compartimento lateral al realizar la rotacin interna, o en el opuesto al rotar externamente, que indican lesin meniscal.

Previo a la ejecucin de la prueba se efectan pasiva y lateralmente de un modo consecutivo, los siguientes movimientos: rotacin externa, flexin mxima, rotacin interna y extensin completa. Con ello se pretende localizar alteraciones dolorosas o de movilidad en la rotacin y el grado de flexin en que estas se producen, informacin til para el examen posterior. El diagnstico diferencial con las afecciones capsulares o de ligamentos colaterales se lleva a cabo asociando traccin de la pierna hacia arriba en lugar de compresin; es lo que conoce como prueba de distraccin, de obligada ejecucin tras la de compresin. Si al efectuar la distraccin se produce un aumento en la sensacin dolorosa hay que pensar en la posibilidad de una lesin ligamentaria ms que meniscal. Un hallazgo positivo es compatible con fenmenos inflamatorios en la zona parameniscal, ricamente inervada y vascularizada. Sin que por ello exista alteracin anatmica del menisco. Por otro lado, puede ser necesario incrementar el grado de flexin para reproducir el dolor en caso de afectacin de los cuerpos meniscales posteriores. 2.1.3.- Prueba de Bragard. Nos ayuda a valorar la integridad del menisco interno. El paciente se coloca en DS y el fisioterapeuta de pie, lateral al paciente. Con la mano distal sujetaremos el calcneo y el antepi descansar sobre nuestro antebrazo, la mano proximal reposa sobre la cara anterior del muslo. Ejecucin: colocaremos la rodilla a 90 de flexin y la rotaremos externamente llevndola seguidamente a extensin.

La prueba ser positiva si aparece dolor en la interlinea medial, patognomnico de afectacin del menisco interno, y/o disminucin o desaparicin de dolor al rotar internamente y flexionar la rodilla. 2.1.4.- Signo de Cabot. Valora la integridad del menisco externo. El paciente se coloca en DS con la cadera en abduccin y la rodilla en flexin, de manera que el pie repose sobre la rodilla opuesta, lo que provoca varo y rotacin externa. El fisioterapeuta se coloca de pie junto al paciente, aplica el pulgar sobre la interlnea articular lateral, inmediatamente delante del LLE, el resto de los dedos completan la presa sobre la cara interna de la rodilla. Con la otra mano abraza el tercio inferior de la pierna. Ejecucin: se solicita la extensin de la rodilla contra la resistencia que le opone el fisioterapeuta. El hallazgo ser positivo cuando aparece dolor agudo e incapacidad para completar el movimiento, indicativas de lesin degenerativa del menisco externo. Signo de gran valor diagnstico que se basa en la existencia de una zona de menos resistencia mecnica en el tercio medio-posterior del menisco externo, concretamente en el hiato u ojal de paso del tendn del msculo poplteo, la cual predispone a la degeneracin qustica local; la expresin clnica de este hecho se conoce como Sndrome del hiato poplteo, por lo que esta prueba tambin se le conoce como signo poplteo. 2.1.5.- Prueba Steinmann I. El paciente se coloca en decbito supino y la rodilla en flexin de 90 se imprime a la tibia una rotacin interna y externa alternativamente. - Rotacin interna dolorosa en interlnea externa indica lesin meniscal externa. - Rotacin externa dolorosa en interlnea interna indica lesin meniscal interna.

2.1.6.- Prueba Steinmann II. Igual que la prueba de Steiman I pero efectuando a la vez una extensin de la rodilla.

- Rotacin interna dolorosa en interlnea externa indica lesin meniscal externa. - Rotacin externa dolorosa en interlnea interna indica lesin meniscal interna.

2.1.7.- Signo de Childress. Paciente en cuclillas de forma que los glteos toquen los talones, le pedimos que se mueva hacia atrs y adelante. Si aparece dolor al mantener la posicin de flexin mxima es posible que nos indique lesin del cuerno posterior del menisco.

2.2 PRUEBAS FUNCIONALES DE LIGAMENTOS

Siempre habr que comparar con la rodilla sana ya que algunos pacientes sanos pueden presentar laxitud ligamentosa fisiolgica. Algunos autores clasifican el grado de laxitud segn el desplazamiento: Grado I: 5mm de desplazamiento. Grado II: 5-10mm de desplazamiento. Grado III: 11-15mm de desplazamiento. Grado IV: mas de 15mm de desplazamiento.

2.2.1.- Prueba de Lachman. El objetivo es estudiar la integridad del LCA. El paciente se colocar en DS, mientras que el fisioterapeuta se coloca en BPD, frente a la rodilla a estudiar. Ejecucin: el fisioterapeuta sita la rodilla entre la extensin completa y los 15 de flexin. Con la mano craneal sobre la cara anterior del tercio inferior del muslo estabiliza el fmur, mientras la otra sostiene la pierna por el tercio superior y aplica una presin firme cuya finalidad es producir un desplazamiento anterior de la tibia para el cual es necesaria la relajacin completa de la musculatura anterior.

La prueba es positiva cuando se aprecia propioceptiva o visiblemente una traslacin anterior anormal o excesiva de la tibia respecto al fmur (mayor de 5 mm) unida a un punto final blando, indicativa de afectacin del LCA. La prueba de Lachman viene determinada por el grado de traslacin y por la calidad del punto final. El grado de traslacin se calcula en milmetros y admite diversas gradaciones. El punto final se denomina firme, marginal o blando, su calidad puede ser definitiva para establecer un diagnstico certero. Cuando ambos parmetros son normales el hallazgo es negativo, pero si slo uno de ellos es anormal, el hallazgo se considera positivo. Una prueba de Lachman positiva es sinnimo de laxitud ligamentaria, como ocurre en adolescentes, pero no necesariamente de inestabilidad funcional. Pueden aparecer falsos positivos al reducir una subluxacin posterior de rodilla por rotura del LCP; detectar la afectacin del CP requiere una mayor destreza y atencin por parte del fisioterapeuta. Por otra parte, se pueden apreciar falsos negativos como resultado de una rotura meniscal en asa de cubo, por contractura de los isquiotibiales o por rotura del LLI, as como los derivados de una ejecucin equivocada (estabilizacin inadecuada de fmur o posicionamiento de la tibia en RI). El limitador primario en esta prueba es el LCA, actuando como limitadores secundarios el LLI, el ligamento oblcuo posterior y el ligamento poplteo arqueado. La versin activa de esta prueba consiste en solicitar una extensin activa al paciente a partir de los 30 de flexin. El desplazamiento anterior de la tibia unido a la ausencia previa de un cajn posterior indica un desgarro del LCA. 2.2.2.- Prueba del cajn posterior: El objetivo es valorar la integridad del LCP y del complejo posteroexterno. El paciente se coloca en DS, con rodillas en flexin de 90 y las caderas flexionadas 45. El fisioterapeuta se encuentra semisentado sobre el pie del sujeto, inmovilizndolo. Ejecucin: el fisioterapeuta aplica la primera comisura de cada mano sobre la cara anterior de la epfisis proximal de la tibia, pulgares sobre la interlnea, y con el resto de los dedos termina de abrazarla. En esta posicin se imprime un empuje en sentido posterior intentando producir un cajn posterior. Este gesto debe repetirse con la tibia en RE y RI.

Se considera positiva si hay una excesiva traslacin posterior del extremo proximal de la tibia respecto al fmur. El LCP proporciona el 95% del total de la fuerza restrictiva que se opone a la traslacin posterior de la tibia. En su ausencia actan secundariamente la cpsula posterolateral, que ofrece un 58% de la resistencia, y el LLI, que aporta un 16%, adems de otras estructuras menores como la cpsula posteromedial, el LLE, el ligamento poplteo arqueado o el ligamento oblicuo posterior. En la posicin inicial, y mediante una mera inspeccin visual, puede apreciarse, ante una rotura del LCP, una retroposicin de la tuberosidad tibial anterior respecto al fmur, que se traduce en una deformidad de la rodilla. 2.2.3- Prueba del cajn anterior: El objetivo es valorar la integridad del LCA. El paciente se colocar en la misma posicin que en la prueba del cajn posterior. Ejecucin: el fisioterapeuta abraza con ambas manos la epfisis proximal de la tibia, situando los pulgares sobre la cara anterior de la interlnea para seguir el grado de desplazamiento anterior o aumento del escaln femorotibial, e imprime un empuje en sentido anterior de la tibia, en posicin neutra de la rodilla.

La prueba se considera positiva cuando se aprecia un desplazamiento excesivo, mayor de 6mm, del extremo proximal de la tibia respecto a los cndilos femorales. Si es igual en los dos cndilos tibiales es posible que sea por un desgarro de la cpsula posteromedial o posterolateral y sus ligamentos. Si el desplazamiento se acompaa de inestabilidad anteromedial o anterolateral es posible que exista lesin asociada a la del LCA. Los falsos positivos se deben normalmente a meniscectoma previa o a la afectacin de la cpsula o de los ligamentos laterales. Resulta fundamental asegurar la completa relajacin muscular del paciente, en especial de la musculatura posterior del muslo, encargada de detener el avance anterior de la tibia. 2.2.4.- Prueba de inestabilidad lateral: varo forzado. El objetivo es apreciar el grado de inestabilidad lateral de la rodilla. El paciente se coloca en DS con el fisioterapeuta semisentado, entre ambos MMII, sita la mano proximal en la cara interna de la rodilla, apoyando las eminencias tenar e hipotenar en los cndilos internos del fmur y tibia, respectivamente. La mano caudal agarra la pierna por su tercio distal, a la altura del malolo externo. Ejecucin: con la mano ms distal se fija el tobillo y con la proximal se imprime una fuerza varizante en la rodilla. Se lleva a cabo en extensin completa y en unos 30 de flexin. Se considera positiva por la presencia de un bostezo articular o un aumento del espacio articular correspondiente al compartimento lateral mayor de 6 mm, frecuentemente acompaado de dolor, alerta sobre la alteracin de estructuras externas, principalmente del LLE. Un varo exagerado en extensin indica afectacin de alguna de las siguientes estructuras: LLE, cpsula posteroexterna, ligamento poplteo arqueado, tendn del bceps femoral, LCP, LCA y/o cintilla de Maissiat. 2.2.5.- Prueba de inestabilidad interna: valgo forzado. El objetivo es apreciar el grado de inestabilidad interna de la rodilla. Con el paciente en DS, el fisioterapeuta se coloca perpendicular al eje del MI, con la mano proximal en la cara lateral de la rodilla, apoyando la eminencia hipotenar sobre la articulacin tibioperonea superior y la tenar sobre el cndilo lateral del fmur. La otra mano agarra la pierna por su

tercio distal, a la altura del malolo interno. Ejecucin: la mano caudal estabiliza el tobillo por su malolo interno y lleva la rodilla a discreta RE. La mano ceflica aplica una fuerza sobre la cara lateral de la rodilla hacia el valgo. Se lleva a cabo en extensin completa y en unos 30 de flexin. El hallazgo es positivo si existe un bostezo articular o aumento del espacio articular correspondiente al compartimento interno, mayor de 6 mm, frecuentemente acompaado de dolor, alerta sobre la afectacin de estructuras externas, principalmente del LLI.

2.2.6.- Prueba de Macintosh: Esta prueba sirve para poner de manifiesto una insuficiencia del LCA. El paciente se coloca en DS, el fisioterapeuta se coloca lateralmente al miembro a examinar. Con la mano caudal abarca el pie y con la otra la cara posterior de la rodilla. Ejecucin: la mano caudal imprime una RI forzada a la pierna desde el pie, al tiempo que la mano que queda libre induce una flexin pasiva y lenta en sentido valguizante acentuada por la fuerza de la gravedad. La rotacin se mantiene en todo momento. El hallazgo se produce en torno a 25-30 de flexin, y tras apreciar una resistencia, acontece un sbito resalte que externamente se manifiesta como un salto del platillo tibial lateral delante del cndilo femoral homolateral, y que puede llegar a ser palpable y doloroso. 2.2.7- Prueba de Hughston. El objetivo de esta prueba es examinar la competencia del LLI. El paciente se coloca en DS al borde de la cama con la rodilla en flexin de 20 por fuera de la misma. El fisioterapeuta est de pie, perpendicular al eje de la pierna. Ejecucin: colocaremos la mano ceflica sobre la cara externa de la rodilla e imprimiremos una fuerza en sentido medial (valgo), mientras con la otra mano cogeremos el primer dedo del pie y lo llevaremos hacia la abduccin. Si se da un aumento del valgo la prueba es positiva. 2.2.8.- Prueba del resalte o test de Jerk. Con el paciente en DS, partimos de una flexin de unos 90 de cadera y de rodilla, la

mano craneal del fisioterapeuta fija a nivel de la rodilla, la mano caudal, haciendo toma en el taln, va a introducir parmetros de rotacin interna y abduccin (es decir, el movimiento de valgo), desde aqu vamos a ir hacia la extensin, si cuando llegamos aproximadamente a unos 30 de flexin se produce un resalte, el test sera considerado positivo; este resalte sera producido por una luxacin repentina del cndilo tibial externo. La existencia de este resalte nos indicara una lesin del LCA o del ligamento capsular externo. En este test se valora la positividad en los 30 de flexin porque es en este momento cuando se produce una traccin del tracto iliotibial ya que pasa a estar por delante del eje de flexo-extensin. De la misma forma pero en el sentido de la extensin hacia la flexin de 90 realizaramos el test de Pivot-Arif.

2.3 PRUEBAS FUNCIONALES DE CARTLAGO

El cartlago rotuliano presenta patologa tanto inflamatoria como degenerativa. 2.3.1.- Prueba de Mc Connell. Pone de manifiesto una condromalacia rotuliana. El paciente se coloca sentado con la cadera en RE. El fisioterapeuta, sentado lateral al paciente, coloca una mano sobre el muslo y la otra en la cara anterior del tobillo. Ejecucin: el fisioterapeuta pone la rodilla del paciente en varias angulaciones (0, 30, 60, 90 y 120) y solicita contracciones isomtricas en cada una de ellas, manteniendo la contraccin unos 10 segundos. Si aparece dolor en algn punto, el fisioterapeuta vuelve de manera pasiva la articulacin a la extensin completa. El paciente entonces apoya una pierna sobre la rodilla nuestra, y deslizaremos la rtula internamente y situaremos la rodilla nuevamente en el mismo arco doloroso, donde el paciente efecta otra contraccin isomtrica. El hallazgo ser positivo cuando aparece el dolor en la parte inicial de la prueba. Si al ejecutar la segunda parte el dolor decrece o desaparece, la primera impresin diagnstica se ve reforzada. Otra prueba para valorar la presencia o no de la condromalacia rotuliana es el Signo de Soler. El paciente se coloca en la misma posicin que la anterior con el fisioterapeuta a los pies y con ambos pulgares tracciona de la rtula en sentido caudal. La ejecucin es igual que la anterior. La prueba es positiva si aparece dolor. 2.3.2.- Prueba de condropata rotualiana. Durante la extensin de rodilla si al presionar la rtula existe dolor, es muy probable que exista condromalacia. 2.3.3.- Signo de Zohlen. El paciente se coloca en decbito supino con rodilla en extensin el fisioterapeuta fija la rtula presionndola en direccin distal; y se pide al paciente que contraiga el cudriceps, con lo que se produce una elevacin de la rtula hacia arriba presionando el cndilo femoral; si existe lesin del cartlago rotuliano se produce lesin local, aparecer dolor. Tpico en las condromalacias rotulianas y en la artrosis femoropatelar.

2.3.4.- Signo del cepillo. Realizamos desplazamientos de la rtula en sentido lateromedial y craneocaudal. La aparicin de dolor hace suponer la existencia de condropata rotuliana por lesin en la cara articular de la rtula.

2.4 PRUEBAS FUNCIONALES DE ESTABILIDAD

2.4.1.- Prueba de Godfrey. Con ella valoraremos la presencia de inestabilidad posterior de la rodilla. El paciente se coloca en DS, con ambas caderas y rodillas flexionadas 90. El fisioterapeuta se pone de pie, a la altura de la pelvis del paciente con la mirada a la altura de las rodillas. Ejecucin: el fisioterapeuta sostiene las dos piernas con la mano caudal asindolas por los talones y con la otra mantiene los muslos paralelos, con lo que asegura la completa relajacin del sujeto. En esta posicin observaremos el contorno de la rodilla lesionada comparndola con la sana. Es positiva cuando existe un desplazamiento posterior de la tibia del lado daado, por accin de la gravedad. La contraccin del cudriceps durante la medicin puede enmascarar una insuficiencia del LCP. 2.4.2.- Prueba de aprensin de Smille. Sirve para valorar la estabilidad de la rtula en el surco intercondleo. El paciente se coloca con las rodillas extendidas y el cudriceps relajado, en DS. El fisioterapeuta, desde el lado contralateral, coloca ambos pulgares en el borde interno de la rtula. El resto de los dedos reposan sobre el miembro inferior asegurando un contacto firme. Ejecucin: efectuaremos un desplazamiento de la rtula en sentido lateral intentando provocar una luxacin, al tiempo que se solicita una flexin activa de la rodilla. La reaccin temorosa o de malestar ante la prueba indican inestabilidad potencial o real en el seno del surco intercondleo. 2.4.3.- Prueba de Noyes. El objetivo es poner de manifiesto una inestabilidad anterolateral de la rodilla. El

paciente se coloca en DS, y el fisio de pie, homolateralmente a la rodilla estudiada, sostiene la tibia con ambas manos: una en la cara posterolateral del tercio superior y otra en la cara posteromedial del tercio medio. Para mayor control apresa el tobillo entre su brazo y el tronco. Ejecucin: llevamos pasivamente la rodilla a 20-30 de flexin con sta en rotacin neutra. Una vez ah empuja la tibia en sentido posterior.

El hallazgo ser positivo si aparece reduccin de la subluxacin anterior, merced al empuje posterior. 2.4.4.- Prueba de aprensin rotuliana o de Fairbank. El objetivo es saber si tiene tendencia a la luxacin lateral y producir dicha luxacin por medios manuales. El paciente se coloca en decbito supino, con rodilla en extensin y cudriceps contrado, con el pulgar se intenta desplazar la rtula hacia el exterior, se intenta una luxacin lateral de la rtula, y con la otra mano se intenta flexionar la rodilla del paciente. La prueba es positiva cuando el paciente ejerce una fuerza en contra de la del fisioterapeuta para evitar la flexin o si el paciente tiene la sensacin de que se le va a luxar la rtula. Tpico si previamente ha existido una luxacin rotuliana, aparece dolor intenso en flexin. Y cuando existe un desequilibrio muscular entre el vasto externo y el interno del cudriceps. 2.4.5.- Prueba de Slocum. Nos va permitir valorar la estabilidad de la rodilla tanto a nivel posteroexterna como posterointerna. 1. Valoramos la estabilidad posteroexterna. La posicin de partida del paciente en la camilla es DS con flexin de cadera y flexin de rodilla, introducimos unos 30 de rotacin externa tibial( punta del pie hacia fuera, pie apoyado en la camilla) y desde aqu fijamos sentndonos sobre el pie, hacemos una toma bimanual con los pulgares a ambos lados del tendn rotuliano y el resto de los dedos descansando en el hueco poplteo, desde aqu vamos a

realizar un empuje posterointerno juntando los codos al cuerpo del fisioterapeuta (lo hacemos varias veces); si el desplazamiento es exagerado, podemos sospechar de lesin en algunas de las siguientes estructuras: - LCA - LCP - Porcin posteroexterna de la cpsula. - Complejo arqueado poplteo - LLE - Cintilla iliotibial. 2. Valoramos la estabilidad posterointerna de la articulacin de la rodilla. Para ello partimos de la misma posicin inicial del paciente pero con una rotacin interna aproximadamente de unos 15 (punta del pie hacia dentro) desde aqu nos sentamos sobre el pie para fijar la posicin y realizamos la toma bimanual, juntamos los codos al cuerpo del fisioterapeuta y realizamos el empuje posteroanterior; si el desplazamiento es exagerado podemos sospechar de lesin en alguna de las siguientes estructuras: - LCA - LLI - Porcin posteroexterna de la cpsula. - Ligamento oblcuo posterior.

2.4.6.- Prueba del desplazamiento del pivote o pivot-shift. El paciente se coloca en DS con la rodilla en extensin, desde aqu haciendo presa en el taln vamos a introducir los parmetros de rotacin interna y abduccin (es decir, movimiento de valgo) y vamos a empezar a ir hacia la flexin; el test se considera positivo si se produce un resalte o una subluxacin anterior del cndilo tibial externo que sera producido por la traccin del tracto iliotibial. En este caso podramos encontrarnos con una lesin a nivel del LCA, del ligamento capsular externo y de la parte posteroexterna de la cpsula articular. El test no finaliza aqu, seguimos realizando flexin de rodilla (con toma de la mano proximal en hueco poplteo, la mano caudal sigue en taln, manteniendo la rotacin interna) y si al llegar entre los 30-40 de flexin se produce la reposicin del cndilo femoral externo, esto nos confirmara el test. Esta reposicin sera causada por la tensin del tracto iliotibial que a partir de los 30-40 pasa a estar posterior al eje de flexo-extensin.

2.5 OTRAS PRUEBAS FUNCIONALES

2.5.1.- Prueba del derrame o Prueba de la rtula bailarina o chapoteo rotuliano. Con esta prueba trataremos de averiguar si hay lquido intraarticular. El paciente se colocar en DS, con las rodillas extendidas y la musculatura relajada. El fisioterapeuta sita la primera comisura de su mano craneal sobre el muslo, a unos 5 cm del borde superior de la rtula; la otra mano queda libre. Ejecucin: se realiza una presin en sentido caudal y medial desde los fondos de saco suprarrotulianos y la cara externa de la rodilla. Con las yemas de los dedos de la mano que qued libre se deprime la rtula contra el surco intercondleo. Es positiva si observamos o tenemos una sensacin de rebote y, en ocasiones, del desplazamiento del lquido hacia los espacios libres. Este rebote se le conoce como chapoteo rotuliano

2.5.2.- Signo de Ludloff. Objetivo: Poner de manifiesto patologa insercional del psoas ilaco psotis. El paciente: se coloca sentado con el dorso apoyado y las rodillas extendidas, mientras que la posicin del fisioterapeuta es indiferente. Ejecucin: Se le pide al paciente que despegue los talones de la camilla unos 5 cm.

El hallazgo ser positivo si aparece dolor a nivel del iliopsoas, compatible con una psotis. Comentarios: Es importante respetar escrupulosamente la posicin de partida, donde acta selectivamente el psoas ilaco.

3. PATOLOGA DE MENISCOS.
Las lesiones traumticas de los meniscos son consecuencia de accidentes importantes (sobre todo en la prctica deportiva) o de microtraumatismos repetidos generalmente de origen laboral, por lo que presentan una mayor incidencia entre los hombres jvenes; aunque existe un tipo de rotura meniscal, debida a la degeneracin, que se produce en el anciano.

3.1 FUNCIONES Y CAUSAS DE RUPTURA DE LOS MENISCOS:

Si la rotura del menisco se produce en el borde ms interno, zona no vascularizada, y es pequea, el resto meniscal ser suficiente para cumplir sus funciones. Pero si la rotura se produce en la periferia, que es una zona vascularizada, y la edad del paciente lo permite, trataremos de conservar todo el menisco mediante una sutura o una reinsercin. Cuando la rotura es tan extensa que no solo no permite la sutura sino que nos obliga a resecar todo o gran parte del menisco, privaremos a la rodilla de las siguientes funciones: Absorcin del choque, del impacto entre el fmur y la tibia. Ayudar en la lubricacin de la rodilla. Aumento de la congruencia articular.

Transmisin de cargas a travs de la articulacin. Estabilizar la rodilla.

El menisco interno se lesiona con ms frecuencia que el externo, hasta tres veces ms, ya que debido a sus relaciones con la cpsula articular y el LLI, y a la distancia entre sus inserciones tiene menos movilidad que el menisco externo, lo que lo hace ms vulnerable a los atrapamientos entre el cndilo y la glenoides. La rotura de un menisco es consecuencia de fuerzas de compresin, traccin o una combinacin de ambas. El mecanismo de produccin mas frecuente es una rotacin brusca de rodilla estando sta en flexin. En el caso de que se produzca en bipedestacin una flexin seguida de extensin con rotacin interna, se lesionara el menisco interno, y con rotacin externa, el menisco externo. Tambin puede ser el resultado de una extensin rpida de la rodilla, de manera que el menisco no sigue su habitual desplazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el cndilo y la glenoides. La rotura meniscal se puede ver favorecida por una serie de factores como: - Un esfuerzo violento (un placaje en rugby) - La obesidad. - La desviacin en varo o en valgo de las rodillas, ya que se aumenta la presin proporcional que deben aguantar ambos meniscos. En varo, el peso del cuerpo recae sobre el compartimento interno y en valgo sobre el externo. - Una laxitud de los ligamentos. - Una insuficiencia muscular. * El envejecimiento de los meniscos: Con el paso del tiempo los meniscos pierden su proporcin inicial de agua. Esta deshidratacin hace que disminuya su elasticidad, volvindose quebradizos. Se hacen ms opacos y cambian el color blanquecino por un tono ms amarillo. Por ltimo, degeneran, pudiendo romperse con meros gestos de torsin y no con verdaderos traumatismos.

3.2 CLNICA DE LAS LESIONES MENISCALES

La clnica va a depender del tipo de rotura, de su extensin y de si hay invasin del tejido roto en la articulacin. En ocasiones, la gravedad de la rotura no guarda relacin con la sintomatologa que produce, pequeas lesiones pueden resultar muy dolorosas e invalidantes y grandes roturas presentan signo de evolucin prolongada que no han ocasionado grandes molestias o lo han hecho tardamente. El paciente describe un dolor difuso periarticular, que suele presentarse de forma inmediata, dificultando generalmente la deambulacin con carga. Cuando es capaz de localizar el dolor, suele sealar la parte posterior sobre el punto en que se rompen las fijaciones meniscales. Ya que el menisco en s no duele, sino la rotura de las fijaciones, con la interposicin de tejido entre los cartlagos de la tibia y el fmur y con la reaccin inflamatoria. No obstante si palpamos la interlnea articular externa, es posible palpar el menisco externo, provocando dolor cuando est roto; del mismo modo ocurre en la palpacin de la interlnea articular interna para el menisco interno. El dolor no suele ser constante, una vez que pasa la fase aguda, si no existe

interposicin de fragmento en la articulacin, puede trascurrir un largo perodo de tiempo asintomtico que pueda llevar a un error de diagnstico. Cuando la rotura es traumtica, se descubre un antecedente traumtico en relacin con los mecanismos descritos de flexoextensin y rotacin interna-externa de rodilla. Momentneamente, el dolor es intenso e incapacita a la rodilla para su funcin. Estos son algunos tipos de desgarros meniscales que se pueden producir: Longitudinal. Radial. Horizontal. En asa de cubo. En pico de toro. En colgajo. Ante la rotura de los meniscos, la rodilla presenta una reaccin inflamatoria cuya principal manifestacin consiste en un aumento de la secrecin sinovial, mayor que la cantidad que es capaz de reabsorber, por lo que se acumula dando lugar a lo que se conoce como derrame sinovial. El contenido del lquido de la rodilla puede provocar tal aumento de presin, distensin de tejidos y dolor, que obliga a una evacuacin mediante puncin articular. El bloqueo es otro de los sntomas caractersticos de las lesiones meniscales. El paciente explica episodios en los cuales la rodilla queda bloqueada en flexin; esto es consecuencia de la interposicin de una parte del menisco lesionado con las superficies articulares, lo que mecnicamente imposibilita el normal funcionamiento de la articulacin. Este bloqueo es repentino, como repentina puede ser su desaparicin. Cuando la rotura va amplindose, se produce un asa de cubo o un fragmento oscilante que se introduce entre los cndilos femoral y tibial e impide la extensin completa. El desplazamiento del cndilo sobre la superficie irregular del menisco produce un ruido o chasquido audible, espontneo o provocado por la exploracin (es importante diferenciarlo de los chasquidos habituales, sin trascendencia patolgica, originados en rtula o en la cadera). Un deportista en activo describe una torsin de rodilla acompaado de un chasquido claramente audible. En das sucesivos, junto al dolor, nota una sensacin de rodilla inflamada. Posteriormente desaparecen las molestias, pero al cabo de un tiempo, con un gesto de torsin intrascendente, se produce un bloqueo. Resulta imposible estirar la rodilla durante algunos das. Durante la exploracin de la rodilla, a la hora de la palpacin de las zonas dolorosas debemos recorrer todos los puntos que pudieran ser causa de dolor: Interlneas articulares. Ligamentos laterales y sus inserciones. Facetas rotulianas. Epicndilo, paso de cintilla ileopectinea. Tendones rotuliano y cuadricipital (inserciones en rtula y tuberosidad tibial)

 Msculos isquiotibiales, gemelos y bceps femoral. Respecto al edema, recordar que los dos tercios internos de los meniscos son de tejido cartilaginoso, y por tanto, avasculares; nicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigacin de unos pequeos vasos procedentes de la arteria genicular media. Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco presentarn edema, sino que ste depender de su localizacin y de las posibles lesiones asociadas. *Exploraciones complementarias: Podemos dividirlas en: Invasivas: artroscopia y la artrografa, esta ltima ahora en desuso. No invasivas: TAC, la artrografa de vibracin y la RMN.

3.3 PATOLOGAS MENISCALES QUIRRGICAS.

La lesin meniscal ha sido causa de sntomas sobre todo en dos grupos de pacientes, en funcin de la edad y de la actividad deportiva: los jvenes deportistas y los mayores de 50 aos con lesiones degenerativas. La ampliacin de estas dos variables ha hecho que la valoracin quirrgica de estas lesiones en ambos grupos haya cambiado y en la actualidad en muchas ocasiones, pueda superponerse. La mayora de las lesiones meniscales se inician en el cuerno posterior de los meniscos y ms frecuentemente en el menisco interno. Casi siempre esta lesin progresa a lo largo de las fibras del colgeno en direccin circunferencial. La lesin, con el tiempo, puede extenderse hacia el borde libre (pedunculada) o si contina a lo largo del cuerpo meniscal conducir a la rotura en asa de cubo. En ocasiones puede presentar una desinsercin perifrica, ms frecuente en el segmento posterior. - Las lesiones del menisco interno pueden ser divididas en: A) Desgarros circunferenciales (asa de cubo). B) Desgarros pedunculados (colgajos). C) Lesiones degenerativas. A- DESGARROS CIRCUNFERENCIALES: Suelen iniciarse en el segmento posterior (donde no son visibles desde la artrotoma anterior). Pueden progresar hacia el resto del cuerpo meniscal, provocando una rotura en "asa de cubo" o bien pueden progresar hacia el borde interno del menisco quedando como una lesin pedunculada. Completos (Tipo I): Cuando la rotura se produce hasta la insercin anterior, quedando el fragmento luxado en la escotadura intercondlea. Producen poca sintomatologa y se debe sospechar cuando vemos un menisco interno en la artroscopia. Incompletos (Tipo II): La rotura anterior del desgarro se encuentra a poca distancia de la insercin anterior del menisco y son las roturas que provocan el bloqueo de la extensin en funcin del tamao del asa. Incompletos (Tipo III): Aqu, la rotura queda oculta a la visin desde la ptica

anterolateral, por detrs del cndilo femoral y por tanto, debemos efectuar extensin casi completa y una fuerza valguizante con rotacin externa. Desgarros en el espesor del cuerno posterior: La rotura meniscal no se extiende a travs del menisco y solo con la palpacin mediante el gancho, podemos apreciar un cambio de consistencia al exprimir la superficie meniscal. Desgarro posterior meniscosinovial: Se debe a la rotura del ligamento menisco-tibial y es una forma de despegamiento perifrico que suele acompaar a las lesiones del ligamento cruzado anterior. Es difcil de visualizar porque est en el compartimento posterointerno.

Fragmentos desprendidos en asa de cubo (Tipo IV): Consiste en la formacin de un largo pednculo por desprendimiento de la insercin posterior de un asa de cubo. En el compartimento interno es muy raro el desprendimiento anterior, al revs que en compartimento externo. Suelen situarse en el surco interno y confundirse a la exploracin clnica con cuerpos libres articulares, aunque se diferencian de stos por su falta de movilidad. B- DESGARROS PEDUNCULARES: Cuando la rotura longitudinal, progresa hacia el borde libre del menisco pueden producirse uno o dos pednculos. El extremo del pednculo, modificado por el conflicto femorotibial, si est muy evolucionado suele condrificarse y dando una consistencia dura y aspecto en "badajo de campana". Suelen ser visibles y de fcil diagnstico. C- DESGARROS DEGENERATIVOS: El dolor en el compartimento interno de la rodilla en pacientes con edades superiores a los 55/60 aos se ha considerado durante mucho tiempo, y se sigue considerando, como un signo inequvoco de artrosis, y no digamos si adems se acompaa de algn signo radiolgico de degeneracin articular. En este caso, el paciente sale de la consulta con diagnstico de artrosis y un tratamiento a base de supuestos regeneradores del cartlago y cualquier AINE. Estos conceptos han ido cambiando progresivamente a medida que aumenta la calidad de vida, la persistencia de la prctica deportiva y el desarrollo de los mtodos endoscpicos articulares. El menisco, con la edad, sufre un proceso de envejecimiento similar al de otros cartlagos y al de la misma rodilla, pero son necesarias unas circunstancias desencadenantes para provocar lesiones o roturas como puede ser un traumatismo o una sobrecarga articular. - Las lesiones del menisco externo pueden ser divididas en cinco grupos: A) Roturas longitudinales. B) Roturas transversales. C) Roturas en clivaje horizontal. D) Meniscos anormales. E) Roturas degenerativas. A- ROTURAS LONGITUDINALES: Pequea rotura en cuerno posterior, que puede comprometer a las superficies superior, inferior o ambas y que suele acompaarse asociado a lesiones del ligamento cruzado anterior. Puede prolongarse hasta la entrada del tnel poplteo formando un asa de cubo corta o si abarca toda la superficie meniscal, se convierte en el

asa de cubo convencional. Intrameniscal. Fisura corta posterior (superior, inferior o completa). Asa de cubo corta (hasta el hiato). Rotura longitudinal completa (asa de cubo). En superficie inferior. En ambas superficies (superior e inferior).

Perifrica (separacin menisco-capsular).

B- ROTURAS TRANSVERSALES: Es frecuente en el segmento anterior y medio, provocado frecuentemente por un mecanismo de rotacin entre fmur y tibia. Si la rotura llega hasta la superficie meniscal, la progresin la efecta en sentido longitudinal. Simple. Simple con pednculo anterior. Simple con pednculo anterior y posterior. Compleja.

C- ROTURAS EN CLIVAJE HORIZONTAL: La lesin divide al cuerpo meniscal en dos superficies, inferior y superior. A partir de aqu, la lesin progresa porque el movimiento de rotacin entre fmur y tibia se transmite al interior del menisco lesionado. D- MENISCOS ANORMALES Quistes meniscales: Los meniscos pueden degenerarse creando formaciones qusticas, apreciables desde el exterior cuando el tamao es bastante grande. Afecta de forma casi exclusiva al menisco externo, siendo excepcional su aparicin en el menisco interno. La etiologa es controvertida, unos autores se inclinan por una etiologa traumtica, y otros por una congnita o degenerativa. Los quistes pueden formarse en el interior de menisco debido a las pequeas roturas degenerativas en su espesor, o a la rotura meniscal que deja pasar al lquido sinovial, empujando e inflamando la cpsula como un globo. Se localiza en la cara lateral de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo, con la rodilla extendida el quiste encuentra espacio para alojarse y es cubierto por la cintilla iliopectnea. Meniscos discoides: Son infrecuentes, y patrimonio casi exclusivo del menisco externo. Adoptan la forma de un disco entre las superficies articulares de fmur y tibia en el compartimento externo, al engrosarse el menisco, aumenta la altura del espacio fmoro-tibial externo. Desde el menisco normal hasta el disco completo existe una enorme variedad de formas discoides. Se tratan de anomalas congnitas, por falta de resorcin del mesnquima que en un principio rellena todo el espacio articular. Segn el proceso de resorcin se detenga en una fase ms o menos avanzada, encontraremos discos de transicin, intermedios, completos, etc. La diferente anatoma del menisco externo los hace ms vulnerables a los traumatismos de rodilla, por lo que con frecuencia los encontramos con lesiones asociadas. Meniscos descolgados: consiste en un tipo meniscal que en su asta anterior cae por delante del borde tibial en lugar de conservar su posicin por encima de la tibia. Puede producir dolor en ciertas ocasiones y mala congruencia articular (se debe extraer).

 Ausencia parcial de meniscos. Reduplicacin. E- ROTURAS DEGENERATIVAS: Tanto la clnica como la clasificacin anatomopatolgica son superponibles a las lesiones que se han descrito para el menisco interno.

3.4. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Las lesiones meniscales son susceptibles de resolucin mediante su exresis por medios artroscpicos. Hasta ahora se ha efectuado la meniscectoma total como nica respuesta a las roturas meniscales. Sin embargo son mltiples los autores que han demostrado cambios degenerativos en rodillas estudiadas mediante radiologa tras meniscectoma totales o parciales. Los pacientes tratados mediante meniscectoma parcial presentan mejores resultados funcionales, menor nmero de signos objetivos, de complicaciones y de alteraciones radiolgicas. En consecuencia, la tendencia es extirpar solo la lesin, dejando la mayor cantidad posible de cuerpo meniscal estable. Desde hace ya algunos aos, el intento de preservar el menisco ha sido la respuesta a las meniscectomas totales o parciales al constatarse los cambios degenerativos articulares que su extirpacin produca.

3.5 TRATAMIENTO FISIOTERPICO.

3.5.1 Tratamiento Conservador Los objetivos en este caso sern la disminucin del edema y el dolor, y la potenciacin de la musculatura. El paciente llegar con un vendaje compresivo que se deber mantener hasta la desaparicin del edema. Como analgsico y antiinflamatorio se aplicar crioterapia durante los primeros das, y cuando empiece a remitir el edema podremos utilizar onda corta, y en los puntos ms selectivos de dolor aplicaremos ultrasonidos. La deambulacin estar autorizada con carga, aunque a veces ser aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta medida la articulacin, con lo que se evitar el incremento del edema y se lograr la disminucin de las molestias que la carga total provocara. Una vez instauradas las medidas antiedema, se iniciar la potenciacin isomtrica del cudriceps y los isquiotibiales, y cuando el edema disminuya se realizar la potenciacin contra resistencia del cudriceps. Si el paciente presenta una atrofia importante, estara indicada la electroestimulacin de la musculatura afectada hasta la consecucin de una buena contraccin muscular activa. 3.5.2 Tratamiento Postquirrgico Cuando se ha practicado una meniscectoma parcial (extirpacin parcial del menisco) o una meniscectoma total (exresis total), el tratamiento fisioterpico lo dividimos en tres fases: A. Fase de postoperatorio: En esta fase el paciente suele llevar como medida inmovilizadora una calza de yeso o

un vendaje compresivo almohadillado. Los objetivos sern disminuir el edema y el dolor. Si el medio de inmovilizacin lo permite, aplicaremos crioterapia varias veces al da. Pasadas 24 horas desde la intervencin se podrn realizar ejercicios isomtricos de cudriceps y, si es posible, se harn flexiones a favor de la gravedad sin forzar la articulacin; tambin se podr iniciar la incorporacin del paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y los tobillos para favorecer el retorno venoso. Para la deambulacin, esperaremos a las 48 horas despus de la intervencin, aunque si la meniscectoma se ha llevado a cabo por artroscopia es posible que se permita a las 24 horas; generalmente se realizar con carga pero aliviada con bastones. B. Fase de recuperacin funcional: Los objetivos sern los mismos que en la primera fase, aadiendo la ganancia del arco articular y la potenciacin de la extremidad. Las medidas antiedema anteriores siguen siendo vlidas, no obstante, el vendaje almohadillado se sustituir por una media elstica con la que el paciente se sentir ms cmodo. Para la ganancia de recorrido articular estar indicada la hidroterapia y poleoterapia a favor de gravedad o autoasistida. Durante los primeros das es importante evitar los movimientos bruscos o forzados, as como los movimientos de rotacin, ya que provocaran irritacin de la membrana sinovial pudiendo producir derrames. Si aparecen algias utilizaremos la electroterapia, en especial las diadinmicas por sus efectos trficos y analgsicos. La potenciacin global de la extremidad y especfica del cudriceps ser muy necesaria en los procesos crnicos, en los que la atrofia muscular que se produce suele ser importante y una complicacin relativamente frecuente. Para esta potenciacin podremos ayudarnos de la electroestimulacin muscular junto con un tratamiento intensivo y prolongado, variando con frecuencia el tipo de ejercicios a realizar. Finalmente, la deambulacin podr realizarse con carga total. C. Fase de resolucin: Los objetivos en esta fase sern la mejora de la propiocepcin y la coordinacin, y el inicio de la actividad deportiva, en el caso de deportistas. Realizaremos ejercicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva con la tcnica de Kabat. Realizaremos tambin ejercicios de estabilizacin de la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras desestabilizadoras) y posteriormente sobre tablas mviles, tipo plato de Bhler y/o Freeman. Se realizarn ejercicios de bicicleta para ganar resistencia muscular, y se entrenar la carrera sobre el tapiz de marcha. Tambin realizaremos subidas y bajadas por un plano inclinado. A las cuatro semanas, si el mdico lo autoriza, se iniciar la natacin, y a las seis u ocho semanas se permitir ya los deportes habituales, pero evitando las situaciones de riesgo.

4. PATOLOGA DE LIGAMENTOS
Los ligamentos proporcionan a la rodilla: La cintica clsica rodamiento/deslizamiento durante el movimiento de flexoextensin. Un bloqueo completo de la rodilla en extensin. La rotacin automtica externa de la tibia en los ltimos grados de extensin. Una relativa libertad de la rodilla en flexin (rotacin externa de 45 e interna de 30; varo-valgo de algunos grados; traslacin anteroposterior de algunos milmetros). Las lesiones que nos podemos encontrar en los ligamentos son: 1. Distensiones: se produce una elongacin excesiva del ligamento pero se mantiene la congruencia articular. 2. Esguinces graves: Dentro de este grupo incluiremos las famosas triadas, tpicas de los futbolistas, donde se asocia lesin del LLI, lesin del LCA y lesin del menisco interno; si a esta asociacin se aaden la lesin del LCP y las lesiones capsulares, estaremos ante una pntada. En los esguinces la lesin es mayor que en las distensiones producindose una rotura fibrilar. Distinguiremos 3 grados: Grado I o leve: Hay pequeas roturas fibrilares, se mantiene la estructura del ligamento y la rodilla permanece estable. Se acompaa de dolor, mnima hemorragia y derrame. Grado II o grave: La rotura fibrilar es ms importante, aparece dolor localizado al movimiento y un leve grado de inestabilidad e impotencia funcional moderada. Puede haber incluso afectacin de meniscos. Grado III: Se produce una rotura completa de fibras y una solucin de continuidad en el ligamento o una desinsercin en sus anclajes al hueso. La inestabilidad es marcada, demostrada en la exploracin mediante un bostezo, es decir, una abertura lateral en la articulacin cuando realmente debe permanecer inmvil. Pudiendo existir afectacin de nervios como el citico poplteo externo cuando se lesiona el LLE. 3. Laxitudes crnicas: debidas a insuficiencias de los ligamentos. 4. Roturas ligamentosas: La rotura de los ligamentos cruzados, en especial del LCA, se considera una lesin bastante grave en deportistas que practiquen deporte en carga articular de rodilla; el pronstico es mas favorable cuando el deporte que se realiza es en descarga, como por ejemplo el ciclismo. La rotura de los ligamentos laterales, sobre todo el LLI, es mucho ms tolerable que la de los cruzados adems de que estos pueden llegar a cicatrizar cuando la rotura lo permite, cosa que los cruzados no porque no tienen plano de apoyo capsular. Al producirse la rotura de uno o varios ligamentos, no es normal la rotura de todos, lo que se producira es una inestabilidad parcial de la rodilla, en la direccin que marca su funcin estabilizadora, que es la siguiente: * Estabilidad anteroposterior:

Anterior: LCA- menisco interno- LLI- capsula- LLE. Posterior: LCP- ngulo posterointerno (PAPI) ngulo posteroexterno (PAPE). * Estabilidad lateral: Valgo: LLI- LCA-LCP. Varo: LLE-LCA-LCP. * Estabilidad rotatoria: Interna: LCA y LCP y ligamentos laterales PAPI. Externa: PAPE LCA. La capacidad de estabilizacin de estas estructuras ser diferente dependiendo de la posicin de la rodilla, en el deporte son frecuentes dos mecanismos en causar lesin: El varo flexin rotacin interna (VARFI) en el que la rodilla est firme, estable. El valgo flexin rotacin externa (VALFE) en l la rodilla est desestabilizada y, por lo tanto, frgil.

4.1. MECANISMO LESIONAL

La elasticidad de los ligamentos permite una cierta distensin hasta la rotura del mismo, por lo cual los esguinces son las lesiones de rodilla ms frecuentes. Los mecanismos usuales de produccin son la rotacin del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el suelo, la extensin y flexin exagerada de la rodilla y la aplicacin con suficiente fuerza en un lado de la articulacin, para distender y romper el ligamento opuesto. Podemos clasificar los mecanismos lesionales en: A) Simples: en los que las fuerzas que actan sobre la rodilla siguen una sola direccin. 1. Choque frontal sobre la rodilla flexionada que causa un desplazamiento hacia atrs de la tibia que puede provocar una lesin aislada del LCP. Es caracterstico de las contusiones sobre el salpicadero del coche en los accidentes de trfico y en lesiones deportivas. 2. Hiperextensin de la rodilla, en caso de patada al vaco o por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensin y el pie fijo en el suelo. Puede producir una lesin aislada del LCP. 3. Hiperflexin de rodilla cuando se cae desde una altura con la rodilla flexionada, como en el esqu o en la halterofilia. Puede producir la lesin de ambos ligamentos cruzados o uno de ellos. B) Combinados: en los que las fuerzas siguen varias direcciones. 1. Valgo-rotacin externa: el pie queda fijado al suelo, mientras la pierna gira hacia afuera con la rodilla flexionada unos 30. Las estructuras que se lesionan empiezan desde el punto del ngulo posterointerno (PAPI), desinsercin del cuerno posterior del menisco interno, el ligamento oblicuo posterior, la porcin superficial y profunda del

LLI, el LCA y si la fuerza contina, se afecta el LCP. Suele ser el mecanismo habitual de las lesiones del esquiador cuando queda atrapado un esqu mientras el cuerpo sigue hacia adelante, tambin en jugadores de ftbol cuando reciben un golpe directo en la cara posteroexterna de la rodilla con el pie fijo en el suelo. 2. Varo-rotacin interna: ocurre en la recepcin despus de un salto, al caer hacia adelante forzando la rodilla en posicin de varo. En este caso se lesionan las estructuras desde el punto del ngulo posteroexterno (PAPE), desinsercin del menisco externo, el LLE, el LCA, la insercin femoral del tendn poplteo y al final el LCP. * Cmo prevenir las inestabilidades de rodilla: Potenciando la musculatura. La rodilla es ms estable cuanto ms consistentes sean las estructuras de contencin. Trabajando la elasticidad, ampliando los arcos de movimiento. Usando un material deportivo adecuado. Siendo prudentes al reiniciar la actividad tras la lesin. Una rehabilitacin inadecuada o un comienzo apresurado de la actividad deportiva, puede ser causa de una nueva lesin.

4.2 CLNICA DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS

Primero exploraremos mediante la palpacin los puntos laterales de la rodilla, provocando dolor en la regin topogrfica lesionada. Para el LLE palparemos sus puntos de insercin (cndilo externo y cabeza del peron), continuando con la palpacin del recorrido del propio ligamento. Del mismo modo, para el LLI palparemos sus puntos de insercin (cndilo interno y tibia) y su recorrido. Los ligamentos cruzados son inaccesibles a la palpacin debido a que su recorrido es intraarticular. En el caso del ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de leve duracin, con sensacin de crujido y que se acompaa de impotencia completa. El dolor del esguince est en relacin inversa al grado de severidad: a menos lesin, ms dolor El sntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados es la hemartrosis. Del 60-70% de hemartrosis de rodilla se deben a lesin del LCA. Es un derrame de aparicin rpida, que se instaura entre 1 h. y 4 h. despus del traumatismo y se acompaa de calor local. Los pacientes explican que la "rodilla se les va", que "se desencaja", es el giving-way de los americanos, esto es el fallo articular. *Exploraciones complementarias: Entre ellas podemos citar: Exploracin radiogrfica convencional en proyecciones de frente, perfil a 30 de flexin y axial de rtula, nos permite poner de manifiesto posibles avulsiones en los puntos de insercin ligamentosos, como

arrancamientos de la insercin femoral del ligamento lateral interno, de la cabeza del peron en las lesiones del complejo externo, arrancamiento de espinas tibiales, de particular importancia en nios (hacer siempre radiografas comparativas), desinserciones de la cpsula en platillo tibial interno y/o fracturas marginales en el reborde tibial externo, caracterstico de lesin del ligamento cruzado anterior. Exploracin dinmica Lachman activo radiolgico Exploracin radiogrfica forzada en varo, valgo y en cajn RMN

4.3 TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Dependiendo de la gravedad y tipo de lesin, los tratamientos quirrgicos que solemos ver son: Reparacin mediante sutura de los cabos. Reinsercin a nivel proximal o distal del ligamento. Sustitucin mediante una plastia procedente del tendn semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco. Actualmente estas intervenciones se realizan mediante artroscopia ya que al ser una tcnica menos agresiva la sintomatologa postquirrgica es mnima y por lo tanto la recuperacin ser ms fcil, precoz y con mejores resultados funcionales.

4.4 TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LIGAMENTOS LATERALES DE LA RODILLA.

4.4.1. Tratamiento Conservador Lesiones estables.

LESIONES

DE

LOS

Cuando la articulacin es estable, el paciente nos llega a la consulta de fisioterapia con un vendaje elstico compresivo desde la raz de los dedos hasta por encima de la rodilla, que se mantendr hasta que disminuyen el edema y el dolor, alrededor de una semana. Nuestros objetivos, adems de la disminucin del dolor y el edema, sern la recuperacin de la movilidad articular y del volumen y la potencia muscular. Utilizaremos la crioterapia como antiinflamatorio y anestsico, inicindose inmediatamente despus los ejercicios isomtricos de cudriceps e isquiotibiales. Debemos tener en cuenta que en las lesiones del LLE pueden asociarse lesiones del nervio citico poplteo externo que conlleva la postura de flexin plantar permanente del pie por inactividad de los dorsiflexores, por lo que para evitar una deformidad del pie en equinovaro, colocaremos una frula de antiequino durante los perodos de actividad, y en los perodos de reposo se procurar que el pie se mantenga en los 90 mediante el uso de almohadas. Durante los primeros das est recomendada la flexin de rodilla a favor de la gravedad

y una vez disminuido el edema, se iniciarn tcnicas para ganar recorrido articular, como la poleoterapia. Las posiciones de extensin y flexin completas son las ms dolorosas puesto que en ellas los ligamentos laterales estn en mxima tensin, permaneciendo distendidos en las posiciones intermedias. Los ligamentos laterales son ayudados en su funcin por los msculos de la pata de ganso, el tensor de la fascia lata y el cudriceps, por tanto, ser importante la potenciacin de los mismos. Empezaremos con resistencias mnimas, entre uno y dos kilos, que iremos aumentando progresivamente del mismo modo que el nmero de contracciones. Principalmente realizaremos ejercicios en cadena cerrada. Finalmente realizaremos la deambulacin con carga, los primeros das ayudado con bastones para no causar molestias ni aumento del edema. Lesiones inestables. Cuando la articulacin es inestable, el paciente ser remitido a nuestro servicio de rehabilitacin con una inmovilizacin: calza de yeso o frula. Calza de yeso: 1. Fase de inmovilizacin: nuestro objetivo ser prevenir las secuelas de la inmovilizacin mediante movilizaciones pasivas de las articulaciones del pie, tobillo y cadera; ejercicios isomtricos de la musculatura inmovilizada, especialmente del cudriceps, por su tendencia rpida a la atrofia y porque al contraerse produce una movilizacin longitudinal de la rodilla previniendo la formacin de adherencias. 2. Fase postinmovilizacin: los objetivos y tratamiento sern los mismos que los vistos para las lesiones estables. Frula: La ventaja que presenta es que puede ser retirada durante el tratamiento de fisioterapia y en los periodos de descanso, evitando los problemas originados por la inmovilidad. Los objetivos y tratamiento son los mismos que para las lesiones estables, excepto en lo que concierne a la deambulacin, que deber ser supervisada por el mdico que ser el que paute si puede o no cargar y con qu tipo de carga. 4.4.2. Tratamiento Postquirrgico. A los pacientes intervenidos quirrgicamente mediante suturas, reinserciones o transposiciones, se les colocar un dispositivo de inmovilizacin, tales como los vistos en el apartado anterior, y se les tratar como hemos descrito. * Secuelas: Las lesiones estables, no suelen causar secuelas, pero las inestables debido a la inestabilidad residual, puede generar una artrosis secundaria. Si se ha producido lesin del nervio citico poplteo externo, puede haber recuperacin en unas 6-8 semanas si slo ha sufrido un estiramiento; pero si la lesin ha sido ms grave, el pronstico depender de la degeneracin de las fibras nerviosas.

4.5. TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA.

4.5.1. Tratamiento Conservador El paciente acudir a nosotros con una calza de yeso o una frula para impedir la hiperextensin y las rotaciones. A. Fase de inmovilizacin. Nuestros objetivos sern disminuir el edema postraumtico y evitar la atrofia. Para favorecer el retorno venoso, se mantendr elevada la extremidad y se realizarn movilizaciones de tobillo y dedos. Se comenzar con ejercicios isomtricos de cudriceps e isquiotibiales, glteo medio y mayor. La deambulacin ser pautada por el mdico, que generalmente ser con carga. B. Fase postinmovilizacin. Los objetivos sern ahora evitar el edema postinmovilizacin, recuperar/aumentar el arco articular y la potencia muscular. Despus de la inmovilizacin, se colocar un vendaje elstico compresivo para evitar que se instaure el edema; ste vendaje ha de llevarlo hasta que su musculatura periarticular tenga un tono muscular aceptable. Utilizaremos la crioterapia como antiinflamatorio y analgsico. Para la ganancia articular, emplearemos la poleoterapia, en un primer momento a favor de la gravedad y progresivamente iremos aadiendo pesos. En un principio, emplearemos ejercicios de cadena cerrada para la tonificacin global de la extremidad, evitando de este modo someter al ligamento a situaciones de estrs. Tras 2 3 semanas potenciaremos en cadena abierta los isquiotibiales por su funcin anti-cajn anterior; posteriormente potenciaremos el cudriceps y la musculatura periarticular. 4.5.2. Tratamiento Postquirrgico. Tomaremos como ejemplo la sustitucin del LCA lesionado por una plastia mediante artroscopia. Nuestro primer objetivo y primordial ser la proteccin de la plastia, por lo que evitaremos ciertos movimientos como la hiperextensin y las rotaciones y movimientos bruscos. Otro objetivo ser minimizar las secuelas de la inmovilizacin, iniciando la movilizacin, la carga y la tonificacin en el postoperatorio inmediato. Y el objetivo final ser la reincorporacin del paciente en sus actividades habituales en el menor tiempo posible. A. Fase de postoperatorio inmediato. Tras la operacin se coloca un vendaje compresivo 2 3 das que sustituiremos por un vendaje elstico desde los dedos hasta por encima de la rodilla y pondremos una frula, que llevar en la realizacin de ejercicios y las distintas actividades que evitar las rotaciones y las desviaciones laterales, slo se retirar cuando la articulacin permanezca en reposo. Los objetivos a plantear son la disminucin del edema postquirrgico y la ganancia de arco articular. Las medidas antiedema sern la elevacin del miembro, vendaje elstico y crioterapia, adems de ejercicios isomtricos que tendrn efecto de bombeo por la contraccin-relajacin. Las movilizaciones comenzarn con la flexin de rodilla a favor de la gravedad o mediante hidroterapia; y la extensin de forma activo-asistida. En cuanto a la deambulacin,

ser en descarga hasta que lleve la frula, y una vez la lleve puesta, se iniciar la carga parcial con ayuda de unos bastones. B. Fase de recuperacin funcional. Ahora los objetivos ser recuperar todo el arco articular y la tonificacin muscular. Las medidas antiedema las emplearemos en el caso de que persista el edema o aparezca tras realizar alguna maniobra. Realizaremos movilizaciones de rtula longitudinal y transversalmente, para liberar posibles adherencias, en especial cuando la plastia procede del ligamento rotuliano. Utilizaremos la poleoterapia y el hold-relax, insistiendo en la extensin completa pero evitando la hiperextensin. Durante los cuatro primeros meses, en los cuales el injerto todava est dbil y se estn produciendo los fenmenos de revascularizacin, la tonificacin la realizaremos en cadena cerrada, para una mayor estabilidad, de este modo evitaremos la atrofia de la musculatura sin someter al nuevo ligamento a situaciones de estrs. La frula se podr retirar a los 2 meses, pudiendo llevarse nicamente cuando se realicen esfuerzos. C. Fase de potenciacin y coordinacin. Tras 4 meses, empezaremos con los ejercicios de potenciacin en cadena abierta, por lo que iremos aadiendo pesos progresivamente pero sin sobrepasar los 4kg, de igual modo iremos aumentando el nmero de repeticiones de cada serie. Se podr empezar con deportes de bajo riesgo articular como son la natacin, la bicicleta o la carrera. Un vez conseguida una adecuada potenciacin, empezaremos con los ejercicios de propiocepcin en los platos de Freeman, tabla de Bhler, cama elstica...En un primer momento estos ejercicios los realizar con la frula puesta. Tambin trabajaremos las desestabilizaciones manuales en posicin de caballero, por ejemplo. D. Fase de resolucin. En torno a los nueve meses, se considera que el injerto est revitalizado y el paciente puede volver a la prctica de sus deportes habituales. * Secuelas: La inestabilidad crnica, por una lesin no diagnosticada a tiempo o por un tratamiento inadecuado, puede derivar en una artrosis secundaria. La inmovilizacin prolongada en algunos tratamientos conservadores es causa de atrofia de cudriceps persistente.

4.6. TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR DE LA RODILLA.

4.6.1. Tratamiento Conservador A. Fase aguda. Realizaremos las medidas antiedema RICE: reposo, hielo, compresin y elevacin. Tambin podremos utilizar electroterapia analgsica como las corrientes interferenciales. Se colocar, como en el caso del LCA, una frula en total extensin y sin apoyar. B. Fase intermedia. En esta fase se seguir con la frula en extensin total para dormir durante dos semanas. Entre nuestros objetivos se encuentra la ganancia de arco articular. Realizaremos ejercicios de cudriceps en un arco de 30 a 0, tambin podemos emplear la electroestimulacin, en especial para el vasto interno combinados con isomtricos de cudriceps. Comenzamos con ejercicios de isquiotibiales de 0 a 10. A medida que el paciente vaya teniendo una mayor tolerancia al ejercicio, iremos combinando ejercicios de cadera en abd y add, realizaremos ejercicios de cadena cintica cerrada (sin abusar de la flexin de rodilla) con pies apoyados en posicin neutra o ligera dorsiflexin. Tambin se recomienda los ejercicios de hidroterapia. C. Fase final. En esta fase realizaremos, adems de los ejercicios de la fase anterior, ejercicios en cadena abierta y bicicleta; insistiendo en la potenciacin del cudriceps, ya que es ste el que estabiliza la tibia dinmicamente y contrarresta la traccin posterior. Generalmente estos pacientes retornan, en su gran mayora, aproximadamente a los 3 meses del tratamiento conservador. 4.6.2. Tratamiento Postquirrgico En el caso del LCP el tratamiento ser ms conservador que para el LCA. A. Fase de postoperatorio inmediato. El paciente llevar una inmovilizacin posterior de rodilla en extensin completa durante las 24 horas del da durante 6 semanas, luego se colocar nicamente por la noche, empleando un inmovilizador funcional durante el da. Emplearemos crioterapia como medida antiinflamatoria y analgsica. Realizaremos movilizaciones de rtula y las cicatrices para evitar las adherencias. Tambin empezaremos con los ejercicios isomtricos de cudriceps, los cuales podremos combinar con la electroestimulacin. Los ejercicios de cadera de abd y add en decbito lateral con la rodilla en extensin primero sin peso y progresivamente aadiendo peso debajo de la rodilla son muy recomendables tambin. Evitaremos la accin de la gravedad realizando los ejercicios inicialmente en decbito prono (8 a 12 semanas). Evitaremos la contraccin de los isquiotibiales, retardando la flexin activa de la rodilla durante las primeras 12 semanas. La progresin en la flexin de rodilla ser lenta: 0-20 grados primeras dos semanas 0-40 grados a las cuatro semanas

0-60 grados a las seis semanas

Iremos realizando estiramientos de la cadena posterior, el paciente se puede ayudar para ellos de una toalla o de un theraband (el cual nos va a servir tambin para realizar ejercicios de plantiflexin resistida). En la tercera semana podemos empezar con ejercicios en cadena cerrada de cudriceps, como las minisentadillas. Podemos comenzar a realizar bicicleta con el silln ligeramente alto. Debemos ir reeducando la marcha controlando el apoyo, en progresin creciente, con la frula funcional sin bloquear para permitir la flexin de rodilla (para dormir s que se puede bloquear como prevencin). B. Fase intermedia. A las 12-20 semanas, dependiendo de la evolucin de cada paciente, podremos empezar con los activos de isquiotibiales en cadena cerrada (step, mquina de remo) seguida de ejercicios de hidroterapia y propiocepcin bipodal y unipodal, as cmo trabajo de la marcha en las distintas direcciones (adelante, derecha...). C. Fase final. A los 5-6 meses incluiremos los ejercicios en cadena abierta, pudiendo iniciar el trote de carrera si la rodilla se muestra lo suficientemente estable y a los 6-8 meses podremos aumentar la velocidad en la carrera as como empezar el retorno a la actividad deportiva, en caso de que fuera prctica habitual del paciente, ya que la mayora entre los 9 y los 12 meses vuelven a prctica deportiva habitual.

4.7. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE RODILLA EN NIOS.

Las lesiones del ligamento lateral interno son consecuencia de un mecanismo en valgo. Se practica un examen radiogrfico convencional comparativo buscando posibles arrancamientos seos. En caso de ser negativa y continuar con la sospecha de lesin ligamentosa debemos efectuar un examen mediante radiografas forzadas para hacer el diagnstico diferencial entre rotura ligamentosa o epifisiolisis sin desplazamiento. La resonancia magntica es fundamental para descartar lesiones fisarias sin desplazamiento. El tratamiento de la lesin del ligamento lateral interno consiste en la inmovilizacin durante unos das seguido de un perodo de movilizacin controlada y bajo proteccin de rodillera articulada hasta las cuatro semanas. Puede efectuar apoyo desde una fase muy temprana y volver a la actividad deportiva moderada en funcin del programa de reeducacin funcional para fortalecer la musculatura y mejorar la propiocepcin. Se procurar evitar los deportes que precisen de giros bruscos o paradas, hasta que el paciente no tenga una cierta sensacin de seguridad. Puede quedar una cierta laxitud residual que no tiene una traduccin funcional clnica. Cuando se haya producido un arrancamiento seo, es mejor la reinsercin quirrgica y posterior inmovilizacin. Las lesiones del ligamento lateral externo son infrecuentes a estas edades y en ocasiones se diagnostican roturas aisladas, siendo normal la asociacin lesional del ligamento lateral externo, el complejo arcuato y el tendn del poplteo. El tratamiento de alguna de estas estructuras lesionadas siempre es conservador mediante inmovilizacin seguido de rodillera articulada hasta la remisin de la sintomatologa. La asociacin de varias lesiones requiere tratamiento quirrgico para evitar inestabilidades secundarias. Es muy rara la lesin en los nios del ligamento cruzado anterior, pero no as en

adolescentes con una incidencia cada vez mayor, debido al aumento de las actividades deportivas a edades ms tempranas y a la mayor sensibilidad de los medios diagnsticos actuales. Ante una hemartrosis aguda postraumtica siempre hemos de sospechar la rotura del cruzado anterior. El ligamento puede arrancarse con un fragmento de espina tibial, que es lo ms frecuente a estas edades o romperse en el espesor del ligamento o bien de forma ms rara con un fragmento femoral. Los arrancamientos muy poco desplazados, pueden ser tratados de forma incruenta, mediante inmovilizacin en ligera flexin para relajar el ligamento, durante cuatro semanas. Si existe desplazamiento del fragmento, el tratamiento es quirrgico con reduccin y sntesis por mtodos artroscpicos. El tratamiento de las roturas en el tercio medio del ligamento esta sujeto a controversia, pero diversos estudios han demostrado los malos resultados del tratamiento incruento de estas lesiones, por lo que recomendamos la reconstruccin quirrgica de la inestabilidad al acabar el crecimiento seo. El ligamento cruzado posterior, se lesiona de forma excepcional en los nios y adolescentes, y es necesario un mecanismo forzado hacia atrs de considerable magnitud. Es habitual que pasen desapercibidas porque suelen permanecer asintomticas durante mucho tiempo. Las roturas que se acompaan de un arrancamiento de la insercin tibial se tratan de forma incruenta si no est desplazado, en caso contrario se procede a reduccin quirrgica y osteosntesis. Las lesiones agudas que presentan un cajn posterior severo se tratan con ciruga ya que existen otras estructuras posteriores lesionadas. Si la rotura es del tercio medio aislada del ligamento, se procede a inmovilizacin hasta disminuir los signos inflamatorios, seguida de un programa de reeducacin funcional.

5. PATOLOGA DE LA RTULA Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS. 5.1 SNDROME DE HIPERPRESIN ROTULIANA EXTERNA (SHER).
Consiste en el desplazamiento externo de la rtula con la rodilla en flexin, los factores predisponentes para que esto suceda son la hiperlaxitud ligamentosa y la insuficiencia del cudriceps, suele ser bilateral y el grupo de riesgo es el sexo femenino por presentar ambos factores de riesgo y tambin los jvenes al tener una mayor demanda articular. En la clnica encontramos que aparece dolor en la cara anteroexterna de la rodilla empeorando con las actividades que requieren su flexin. Este dolor se produce por la compresin de la rtula contra el cndilo femoral externo en la flexoextensin y por un aumento de la tensin sobre el alern rotuliano externo. El dolor aumentar al subir y bajar escaleras y con la flexin prolongada de la rodilla. Tambin aparecen episodios de fallo ocasional de la rodilla En la exploracin encontraremos la rtula centrada en el surco femoral, un ngulo Q>20 grados, retraccin del alern externo, el borde medial de la rtula ascendido y signo del cepillo (+). En el SHER el diagnstico nos lo da la proyeccin radiolgica axial (30, 60 y 90 grados) en la que observamos un desplazamiento progresivo de la rtula hacia el borde

externo, tambin se puede observar un aumento de la densidad sea subcondral por el aumento de presin a ese nivel. La mala evolucin de este sndrome puede conducir a la lesin del cartlago articular (se ver en la RM) El tratamiento inicial de esta patologa ser conservador, con reposo en fase aguda, ejercicios de potenciacin de vasto interno (ejercicios isomtricos e isotnicos en cadena abierta y cerrada), AINES y condroprotectores. Un tratamiento semi-invasivo sera la inyeccin intraarticular de cido hialurnico. En aquellos casos que no responden al tratamiento conservador, persistiendo los sntomas despus de 6 meses de ste y demostrndose la existencia de tensin en el alern rotuliano externo, se recomienda tratamiento quirrgico liberndolo mediante artroscopia o va subcutnea.

5.2 CONDROMALACIA ROTULIANA.

Consiste en el reblandecimiento y degeneracin del cartlago que se encuentra por debajo de la rtula pudindose producir prdidas parciales del mismo. Se suele dar en adultos jvenes, mujeres y deportistas y se produce por las siguientes causas: Sobrecarga de la articulacin por el uso repetido de la misma. Traumatismos ( luxacin rotuliana, fractura osteocondral, contusin del cartlago) Problemas de la esttica de la rodilla: Rtula alta, subdesarrollada o protruda ngulo Q > 20 Mala alineacin por alteracin del aparato extensor. Debilidad muscular del cudriceps Genu valgo, genu varo, recurvatum. Anomalas estructurales en el fmur, p ej, aumento de la anteversin del cuello del fmur. Aumento de la pronacin del pie que altera la direccin de traccin del cudriceps al llevar la tibia a rotacin interna. Anomalas estructurales de la rtula: displasia etc.. Torsin tibial externa que favorece la subluxacin de la rtula. Condropata postquirrgica: por inmovilizacin prolongada que impide la correcta nutricin del cartlago o rehabilitacin inadecuada (excesiva carga en los ejercicios). Enfermedades sistmicas: artritis reumatoide. Sinovitis de repeticin, infecciones locales. Yatrogenia: infiltraciones con corticoides. Para establecer el alcance de la lesin del cartlago utilizamos la clasificacin de Outerbridge que es la ms aceptada en la bibliografa internacional y establece 4 grados de lesin:

Grado 0: ausencia de lesin. Grado I: ablandamiento del cartlago. Grado II: fibrilacin. Grado III: fisura. Grado IV: exposicin del hueso subcondral.

En la clnica encontramos: Dolor de tipo mecnico que aumenta al subir y bajar escaleras, al ponerse de cuclillas etc. Dolor a la presin y movilizacin de la rtula que es un signo claro de afectacin condral. La movilidad articular tanto activa como pasiva ser normal aunque aparecer inflamacin con episodios de derrame articular. Aparecern inestabilidad y bloqueos en la rodilla y tambin crepitaciones (sensacin de arenilla y crujidos en fases ms avanzadas). Se observar una ligera atrofia del cudriceps, sobre todo del vasto interno, que aumentar con los episodios de derrame en los cuales el paciente requiere reposo articular. El ngulo Q suele estar aumentado. Es frecuente encontrar pronacin del retropie. Los test exploratorios que realizaremos sern la prueba de Smillie, la de Zohlen y la de aprehensin de Fairbank. El diagnstico diferencial con el resto de afecciones rotulianas ser difcil. Se realizarn radiografas de proyeccin anteroposterior y lateral (permite descartar lesiones asociadas como tumores etc.) axial (permite visualizar desalineaciones femororrotulianas y lesiones que afectan al hueso subcondral), RMN (es til para establecer el diagnstico de lesin de cartlago en estados ms avanzados, grados III y IV) aunque el diagnstico definitivo se har mediante exploracin artroscpica. El tratamiento ser conservador con periodos de reposo, toma de AINES orales, en caso de gente deportista con el uso de vendajes funcionales para contener la rtula y reducir el dolor durante la prctica del ejercicio. Se emplearn ortesis correctoras en caso de pie pronador aunque su uso es controvertido se reservar a pacientes que no mejoren con los ejercicios de fortalecimiento. Tambin se utiliza la toma oral de colgeno, mucopolisacridos, condroitn sulfatoy la inyeccin de cido hialurnico en la articulacin cuya efectividad es poco concluyente. En la fase aguda, el objetivo ser disminuir o eliminar el dolor y la inflamacin para lo que utilizaremos:

electroterapia (microondas, ultrasonidos; iontoforesis con AINES; lser en puntos dolorosos; electroestimulacin; analgesia con TENS, interferenciales bipolar y tetrapolar) y magnetoterapia. masoterapia de descarga en cudriceps y tensor de la fascia lata, realizaremos drenaje para reducir el edema, tambin realizaremos masaje de liberacin de tejidos blandos (reduciendo la tensin de los mismos). Hidroterapia: movilizacin activa bajo el agua en descarga. Termoterapia: infrarrojos, parafango, crioterapia. Prevencin e higiene: evitar subir y bajar escaleras repetidamente, evitar flexin y extensin extremas de rodilla (posicin de cuclillas).

En la fase subaguda habr que hacer un tratamiento reeducador y potenciador, se realizarn ejercicios isomtricos de cudriceps (sobre todo vasto interno) y de isquiotibiales (se realizar en ngulos no dolorosos donde no existe hiperpresin articular), y despus se realizarn ejercicios isotnicos de los mismos siempre evitando los grados extremos de flexin y extensin. Cuando se trabaje en cadena cintica abierta acortaremos los brazos de palanca con pesas, manualmente, mquinas etc. Tambin se realizarn ejercicios de estiramiento de cudriceps, bceps femoral, tensor de la fascia lata, psoas etc. Y adems se trabajar la propiocepcin (colchonetas, plato Bohler etc.). En la fase avanzada cuando existe mnimo dolor, no hay inflamacin y la amplitud de movimiento es normal se busca el aumento mximo de la fuerza, en esta fase habr que conducir al paciente progresivamente de vuelta a la actividad habitual. En cuanto al tratamiento quirrgico se realizar cuando haya fracasado el tratamiento conservador, la ciruga no tiene resultados satisfactorios en cuanto al tratamiento del dolor rotuliano por eso se aconseja seguir con el tratamiento fisioterpico hasta que sea posible. Con la ciruga se podr corregir la desalineacin que origina inestabilidad y se podr abordar la condropata con distintos tipos de procedimiento (desbridamiento, esponjalizacin, condroplastia por abrasin, hemiartroplastia, avance del tubrculo tibial, patelectoma como ltimo recurso). Como ejercicios contraindicados en esta patologa estaran: ABD de cadera. F-E de rodilla de 0-90 contra resistencia. Bicicleta esttica de reeducacin con resistencia y silln bajo. Nadar a braza. Escaleras

 Carrera en superficies duras, subidas o bajadas bruscas. Estar mucho tiempo sentado con rodillas flexionadas a 90.

5.3 ARTROSIS FEMOROPATELAR.

Consiste en la degeneracin del cartlago articular quedando el hueso subyacente al descubierto y la nueva formacin de hueso a nivel de hueso subcondral y mrgenes articulares denominado osteofito. En las primeras fases no aparece alteracin en la cpsula ni en la membrana sinovial, pero la sobrecarga repetida a la que queda sometida la articulacin provoca una hipertrofia de la membrana sinovial, formndose unos mamelones sinoviales, que a la larga sufren un proceso de condroificacin y osificacin. La separacin de stos mamelones lleva a veces a la formacin de cuerpos libres intra-articulares. El hueso subcondral, sometido a presiones anormales, por la prdida del cartlago articular, sufre una progresiva osificacin o esclerosis como fenmeno protector. En el interior del hueso subcondral a menudo se forman quistes (geodas), que posiblemente, representan una descalcificacin por la hiperemia local y la necrosis por presin excesiva. En la cpsula sinovial tambin habr cambios en los estadios avanzados. Se hace gruesa y fibrosa y finalmente el proceso de osificacin puede tambin invadir la cpsula cerca de sus inserciones seas. En la rodilla existen la articulacin femoropatelar y la femorotibial, la artrosis puede producirse en una o ambas articulaciones, aqu hablaremos concretamente de la femoropatelar aunque la clnica es similar en ambos casos. Las causas que producen la artrosis femoropatelar seran por traumatismo (fractura de rtula, luxacin recidivante de rtula) o idiopticas (relacionadas con el desgaste normal de la articulacin). Los sntomas que se presentan son dolor, derrame articular, bloqueos y fallos de la rodilla, a la exploracin encontramos atrofia del cudriceps y derrame articular. Los movimientos estarn disminuidos y sern dolorosos en posiciones lmite. Al palpar la rtula percibiremos crujidos y existir dolor. En la exploracin radiolgica veremos la presencia de osteofitos, estrechamiento del espacio interarticular (tardamente), en ocasiones cuerpos libres intraarticulares. En cuanto al diagnstico la artrosis puede ser asintomtica, por lo que la aparicin de lesiones tpicas de la misma en una radiografa no indica obligatoriamente que sta sea la causa de los sntomas. El tratamiento conservador es eficaz para aliviar los sntomas aunque las alteraciones estructurales sean irreversibles. ste incluira:

Disminucin de la actividad fsica ya que agrava la artrosis. Se debe mantener cierto grado de actividad, siempre que el dolor lo permita, ya que est demostrado que las personas que mantienen un cierto grado de actividad obtienen a la larga ms beneficios que los que no la mantienen. La inactividad provoca atrofia muscular, descalcificacin sea y mayor rigidez de la articulacin. Adems ayuda a disminuir el sobrepeso, factor que agrava la artrosis. Potenciacin del cudriceps. Su buen tono estabiliza la articulacin y mejora su funcin, disminuyendo el dolor. Bastn de apoyo contralateral. As se disminuye la carga de la articulacin afectada habr que llevarlo a una altura adecuada. Disminucin de peso en caso de tener sobrepeso. La obesidad dificulta la ciruga de la rodilla, aumenta los riesgos quirrgicos y empobrece los resultados de la ciruga de la artrosis. Inyeccin intraarticular de cortisona. Mejora los sntomas de la artrosis. No se recomienda inyectar con una frecuencia superior a una infiltracin cada 2-3 meses. Esta inyeccin tiene menos efecto en caso de estados avanzados de artrosis. AINES y Condroprotectores: condroitn sulfato, sulfato de glucosamina inhiben la fibrilacin y erosin del cartlago mejorando la retencin de proteoglicanos (son los componentes normales del cartlago articular y del lquido sinovial) por l mismo. A su vez tienen un efecto antiinflamatorio al bloquear las enzimas condrodestructoras que aparecen en los procesos degenerativos. Inyeccin de cido hialurnico intraarticular: es el componente principal del lquido sinovial (el que se utiliza comercialmente es sinttico). Cuando se inyecta en una articulacin artrsica aumenta la viscosidad del mismo, mejorando la lubricacin y la nutricin del cartlago. Permanece en la articulacin 48 horas, pero la duracin de la mejora es de 6 a 12 meses. Se inyectan una serie de 3-5 inyecciones intraarticulares. La administracin de cido hialurnico se har en fases iniciales o intermedias de la artrosis. Se ha demostrado que, la inyeccin intraarticular de cido hialurnico en la rodilla mejora los parmetros de calidad de vida, como andar, subir escaleras o entrar y salir de vehculos, y que despus de un ao del ciclo de inyecciones no se han observado prdidas adicionales de espacio articular radiolgico. Termoterapia por conduccin, calor local, para aliviar el dolor y la inflamacin o la crioterapia en caso de compromiso vascular. Tambin aplicaremos electroterapia de alta (onda corta) media (interferenciales) baja frecuencia (diadinmicas) las alternaremos o elegiremos dependiendo de las contraindicaciones. Contenciones elsticas (vendas, medias, rodilleras) sern tiles para tratar la inflamacin con cuidado de no comprimir la circulacin de retorno. Se realizarn movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y se potenciar la musculatura del cudriceps y de isquiotibiales con ejercicios isomtricos e isotnicos resistidos. Normas de higiene postural: no permanecer mucho tiempo de pie ni en la misma posicin un tiempo prolongado para no sobrecargar la rodilla ni favorecer la rigidez de la misma, evitar transporte de objetos pesados y no subir y bajar escaleras

repetidamente, no llevar zapatos de tacn alto que contribuyen al acortamiento de isquiotibiales y trceps sural, realizar perodos de reposo con la rodilla en extensin para facilitar retorno venoso. El tratamiento quirrgico se llevar a cabo cuando exista deformidad importante y dolor intenso. Las tcnicas ms utilizadas son: Seccin del alern rotuliano externo. Realineacin rotuliana proximal. Realineacin rotuliana distal. Realineacin rotuliana proximal y distal combinadas. Actuaciones sobre el cartlago. Gestos sobre la trclea y osteotomas patelares. Osteotomas desrotativas.

5.4 FRACTURA DE RTULA

Podemos realizar distintas clasificaciones hablamos de fracturas extraarticulares que se producen por un mecanismo indirecto al contraerse violentamente el cudriceps, es un mecanismo poco habitual. Por otro lado estn las fracturas intraarticulares que son la mayora, se producen por un mecanismo directo (cada o golpe de la rodilla contra un objeto cuando esta est en flexin) y suelen producir fractura transversal de rtula aunque tambin puede aparecer fractura conminuta. En las fracturas intraarticulares sucede que a medio o largo plazo se produce una condromalacia o artrosis femoropatelar por la afectacin del cartlago articular. No hay que confundir la fractura de rtula con rtula bipartita para lo cual realizaremos una correcta exploracin y una radiografa de la rodilla contralateral. El paciente presentar dolor e incapacidad funcional y en la exploracin observaremos derrame intenso y movilidad patolgica de la rtula. En cuanto al tratamiento encontramos las siguientes posibilidades: Reduccin abierta y osteosntesis: tratamiento de eleccin para fracturas desplazadas o conminutas. Se har un cerclaje simple, en ocho, o fijacin con clavos o tornillos segn sea la fractura. Patelectoma parcial o total: se har cuando la fractura conminuta es tan importante que no se puede reparar adecuadamente. El problema de esta intervencin es que el cudriceps tarda en recuperarse porque disminuye el brazo de palanca del aparato extensor. Inmovilizacin con yeso en fracturas no desplazadas. Se pone yeso crurotibial con la rodilla en extensin de 4 a 6 semanas. El tratamiento de fisioterapia lo dividiremos en las siguientes fases:

Inmovilizacin absoluta: esta fase durar de 6 a 8 semanas. En ella habr que prevenir las secuelas de la inmovilizacin e iniciar la deambulacin lo antes posible. Se elevar la extremidad para facilitar el retorno venoso y disminuir el edema. Se realizarn movilizaciones de todas las articulaciones libres. Tambin se harn ejercicios isomtricos de cudriceps para mantener el tono muscular y la irrigacin de la zona. Se iniciar la deambulacin con carga, el apoyo se llevar a cabo desde los primeros das utilizando dos bastones. Postinmovilizacin: aqu disminuiremos el edema postinmovilizacin, recuperaremos la movilidad articular e iniciaremos la potenciacin. Al retirar la inmovilizacin se pondr al paciente un vendaje elstico tubular que llevar todo el da. Aplicaremos crioterapia antes de las movilizaciones por su efecto anestsico y despus por su efecto antiinflamatorio. El paciente realizar ejercicios isomtricos para recuperar el tono muscular y ejercicios de flexin de rodilla a favor de gravedad (la extensin la har de forma asistida). Se aplicar poleoterapia a favor de gravedad y movilizaciones pasivas de rtula en direccin longitudinal y transversal. Recuperacin funcional: en esta fase los objetivos sern aumentar el arco articular, potenciar la extremidad y mejorar coordinacin neuromuscular. Estarn indicadas la terapia manual, la poleoterapia contra gravedad, la flexin puede hacerse de forma activa y la extensin se asistir los ltimos 30. Puede aparecer dolor por nuestras manipulaciones para disminuirlo usaremos la termoterapia (por conduccin o conversin si el tratamiento ha sido conservador y por conversin si el tratamiento ha sido quirrgico). Tambin aplicaremos ultrasonidos. Se iniciar la potenciacin de toda la extremidad y se realizarn ejercicios de FNP y de coordinacin en el plato de Freeman, cama elsticaContinuaremos con la crioterapia como anestsico. Resolucin: en esta fase se iniciar la marcha rpida y despus la carrera. Las complicaciones que nos podemos encontrar son rigidez articular por las retracciones de los tejidos blandos periarticulares y las adherencias. Si despus de 1 mes no hemos llegado a los 90 de flexin de rodilla, es posible que haya que realizar movilizacin bajo anestesia. *Secuelas: Seran la disminucin de la fuerza muscular, la inestabilidad articular y la artrosis femoropatelar.

5.5 RUPTURA DEL TENDN ROTULIANO.

Se suele producir en personas que han sufrido previamente tendinitis donde el tendn ha degenerado o bien pacientes que han sufrido un traumatismo en el tendn. Tambin hay muchas enfermedades que debilitan el tendn y favorecen su rotura como son las enfermedades reumticas, insuficiencia renal, y medicamentos como los corticoides por va general y usados de manera prolongada. Se rompe generalmente a nivel de su insercin en el polo distal de la rtula, las rupturas en la porcin media cerca de la tuberosidad anterior de la tibia son menos frecuentes. El mecanismo de ruptura habitual es una contraccin brusca del cudriceps con la rodilla en flexin mxima. El paciente notar un latigazo con un dolor agudo unido a una incapacidad de apoyo de la extremidad lesionada. La rtula se encuentra elevada especialmente si se contrae el cudriceps. La reparacin quirrgica mediante sutura termino-terminal asociada a un cerclaje de descarga, es el tratamiento de eleccin aunque existen diferentes tcnicas de reconstruccin. El tratamiento de fisioterapia ser similar al de las fracturas de rtula.

5.6 TENDINITIS DEL TENDN ROTULIANO.

Afecta en el 90 % de los casos a la insercin del tendn en el polo inferior de la rtula causando una epifisitis de insercin con microrrupturas. Es la patologa ms frecuente del aparato extensor de la rodilla. Dentro del mundo deportivo se conoce como rodilla del saltador por su gran predominio en deportes como atletismo, voleibol, etc. El paciente referir un dolor en la zona de la rtula o por debajo de la misma sin traumatismo previo y que ir instaurndose progresivamente. Presentar molestias con la flexin pasiva total de rodilla y con la extensin resistida. El dolor se reproducir al pasar de sedestacin prolongada a bipedestacin. Este dolor evoluciona en 3 fases: - Tras la actividad fsica. - Durante y despus de la actividad. - Durante la actividad, despus y que llega a ser constante. La tendinitis se produce por sobrecarga, traccin repentina o tracciones repetidas en mala direccin, por una posicin anmala de la rtula. La rtula tiene menor irrigacin en su polo inferior. La traccin mantenida en esa zona provoca necrosis local que explica la tendinitis. Aunque el ngulo femorotibial se ajuste a la medida normal se puede alterar por un mal apoyo en la marcha (pie cavo, pie plano). Si la posicin de la rtula se ve alterada el tendn rotuliano traccionar en una posicin inadecuada, como ocurre en el caso de rtula alta, ngulo Q>20, inestabilidad rotuliana, falta de desarrollo de la rtula En el tratamiento fisioterpico podremos emplear: La crioterapia, aplicando fro mientras realizamos movilizaciones activas o pasivas de la rodilla. Primero pondremos un cubito en el tendn rotuliano y moveremos pasivamente la rtula, se favorece as la reorganizacin de las

fibras de colgeno disminuir la inflamacin. Despus se realizarn ejercicios de flexoextensin pasivos masajeando la zona con una bolsa de hielo. Tambin utilizaremos masaje con hielo, en decbito lateral sobre el miembro contralateral realizaremos un masaje sobre todo el vientre muscular con hielo. La aplicacin de hielo local despus de la sesin de tratamiento tambin ayuda a disminuir la inflamacin. El vapor fro se usa para reducir el espasmo muscular y aumentar la amplitud de movimiento. La termoterapia, se puede utilizar el calor superficial para preparar al tendn para la actividad, el calor hmedo se usa bastante pero hace difcil mantener una temperatura constante en el tejido. Tambin utilizaremos compresas de calor hmedo, baos de inmersin, parafina, terapia con calor de penetracin (diatermia por onda corta, por microondas, terapia con ultrasonidos). Lser, que tiene efectos antilgicos, antiinflamatorios, y de regeneracin tisular. Electroterapia, por sus efectos analgsicos, antiinflamatorios, vasculares y excitomotores. Las corrientes excitomotoras mejoran y favorecen la revascularizacin intratendinosa ejercitando la musculatura cuadricipital de forma isomtrica. Masaje transverso profundo realizando una friccin y compresin sobre la zona lesionada. Con la rodilla en flexin de 10 a 30, con estiramiento del tendn, mejora la vascularizacin. Ortesis existen rodilleras de estabilizacin de rtula que tienen una ventana anterior, que se ajusta al permetro de la rtula. Vendaje funcional inmovilizando las zonas daadas dndoles soporte y refuerzo. Masoterapia realizando un masaje de la musculatura cuadricipital en preestiramiento y tcnicas neuromusculares.

5.7 BURSITIS ROTULIANA.

Las bolsas serosas son cavidades que presentan una capa externa de tejido fibroso denso, recubierta internamente por sinovial. Se encuentran en zonas de friccin entre diferentes tejidos corporales con el fin de disminuir la misma. Pueden sufrir una reaccin inflamatoria a consecuencia de un traumatismo o microtraumatismos repetidos, de un depsito de microcristales o por colonizacin de un microorganismo. Existen tres bursas prerrotulianas: 1. Prerrotuliana subcutnea: situada en el tejido conjuntivo subcutneo por delante de la fascia lata o aponeurosis de los msculos. Una bursitis aqu ocasionar piel roja, caliente y sensible. Habr inflamacin y crepitacin al movilizar la piel. Los movimientos de la rodilla sern indoloros, solo el final de la flexin ser dolorosa.

2. Prerrotuliana profunda: est separada de la articulacin por tejido adiposo y no est sujeta a traumatismos ya que est entre el tendn rotuliano y la tibia. La bursitis aqu es la consecuencia de un exceso de actividad. Los sntomas son: Dolor en la flexin completa pasiva de la rodilla o en la extensin completa de la misma. Dolor en respuesta a la friccin del tendn rotuliano, sobre todo al hacerlo en sus bordes laterales. 3. Prerrotuliana superficial: es una bursa inconstante. Los sntomas de una bursitis aqu son dolor localizado a la presin sobre tuberosidad anterior de la tibia. La funcin activa de la rodilla no cambia ya que no se afecta la insercin del tendn rotuliano. Los signos y sntomas ms habituales de bursitis son: tumefaccin, bien delimitada, fluctuante y adherida a planos profundos, se apreciar con menor intensidad cuando afecta a bolsas ms profundas. El dolor depender de la etiologa de la bursitis. Puede ser muy dolorosa y restringir gravemente el movimiento si el lquido se acumula en grandes cantidades, tras un traumatismo agudo por ejemplo. Existen tres tipos de bursitis: Bursistis serosa: provocada por microtraumatismos repetidos. Al abrir la bolsa adems del lquido seroso encontraremos depsitos de fibrina (grnulos blanquecinos) que indicarn la evolucin crnica del proceso. Bursitis hemtica: aparece tras un violento traumatismo, quedando una coleccin sanguinolenta en el interior de la bolsa. La aspiracin de la misma y la colocacin de un vendaje compresivo pueden ser la solucin definitiva. Bursitis purulenta: aparece en personas que habitualmente se apoyan sobre las rodillas. La piel se vuelve rugosa y con grietas. Desde estas grietas puede producirse una contaminacin de la bolsa serosa, con un derrame previo en su interior o sin l, se infecta y se produce una coleccin purulenta. Aqu aparecern signos inflamatorios agudos de calor, enrojecimiento, impotencia funcional y dolor. El tratamiento fisioterpico de estas bursitis consiste en aplicar crioterapia, uso de rodilleras y vendajes para evitar los impactos y fricciones a nivel de las bursas, el uso de termoterapia, sobre todo US, en procesos subagudos y crnicos, etc. En caso de no responder a estas medidas conservadoras puede intentarse la puncin evacuadora del lquido, la administracin de un corticoide y colocacin posterior de un vendaje compresivo. En casos rebeldes es aconsejable tratamiento quirrgico en el que se realizar la extirpacin de la bolsa.

5.8 PLICA SINOVIAL.

La plica sinovial es un remanente del septum embrionario, que separa la rodilla durante la vida intrauterina en tres compartimentos y que comienza a reabsorberse al cuarto mes de vida intrauterina permitiendo convertirse a la rodilla en una sola cavidad. La reabsorcin incompleta de esta membrana da como resultado una plica sinovial remanente.

La plica sinovial ocurre en un 20% de las rodillas sin ser patolgica, pero puede llegar a serlo cuando sta afecta al cndilo femoral medial pudiendo llegar a producir un reblandecimiento del cartlago del mismo. Existen varios tipos de plica: medial, suprapatelar, infrapatelar y lateral (muy rara). La ms comn es la medial. Es frecuente la existencia de esta patologa en deportistas. Las causas por las que se desarrollan los sntomas son los traumatismos repetitivos o irritacin que pueden llevar a la inflamacin y fibrosis de la plica. La fibrosis de la plica disminuye su elasticidad. Los signos y sntomas son: dolor agudo, punzante; edema, chasquido al flexionar la rodilla, se puede palpar una banda dolorosa en la parte medial y el sntoma clsico es el dolor al estar sentado durante largo tiempo. El diagnstico se realizar mediante la historia clnica, un examen fsico (localizando el dolor y palpando la banda), un examen radiolgico (RMN se realizar cuando hay dudas en el diagnstico o se quieren descartar otras patologas), la artroscopia confirma el diagnstico y resuelve la patologa mediante la eliminacin de la plica. El tratamiento fisioterpico sin intervencin quirrgica consistir en: - Fortalecimiento del cudriceps y de toda la musculatura de la rodilla. - Estiramientos. - Crioterapia 2-3 veces al da durante 10 minutos. - Masaje transverso profundo. - Analgsicos y AINES pautados por el facultativo. En cuanto al tratamiento fisioterpico tras la intervencin tendremos que el paciente llevar un vendaje compresivo elstico durante siete das, una vez que se le retiren los puntos se empieza la recuperacin.. De 7 al 10 da el objetivo ser evitar la formacin de adherencias para ello se aplicar: - Lser en la cicatriz quirrgica para evitar formacin de tejido cicatricial retrctil. - Crioterapia tres veces al da durante 10 minutos. - Movilizacin de la articulacin femoropatelar y femorotibial. Movilizacin pasiva y activa asistida en flexoextensin y levemente en rotaciones. - Electroestimulacin del aparato extensor sobre todo vasto interno. - Fortalecimiento del resto de la musculatura del miembro inferior. - Estiramientos miembro inferior e inicio de la carga hasta conseguir apoyo total. A partir de la segunda semana el objetivo ser trabajar la propiocepcin (ejercicios de flexoextensin de rodilla en cadena cintica cerrada con apoyo parcial y de propiocepcin en cadena cintica cerrada en carga total) y continuar con el programa anterior.

A partir de la cuarta semana el objetivo ser recuperar la fuerza (aumento de cargas en cadena cintica cerrada y ejercicios activos en cadena cintica abierta).

5.9 LUXACIN DE RTULA.

La rtula puede luxarse por una contraccin violenta del cudriceps con la rodilla en valgo. Se luxar siempre hacia afuera. El paciente presentar dolor y derrame articular. Para reducir la luxacin se flexionar la cadera para relajar el cudriceps y se extender la rodilla. Puede acompaarse de fractura osteocondral de cndilo femoral externo y carilla interna de la rtula. En la exploracin podemos encontrar: desplazamiento lateral de la rtula, elevacin del borde medial, ngulo Q aumentado, atrofia de vasto interno, hiperlaxitud ligamentosa y rtula muy mvil. En cuanto al tratamiento fisioterpico, una vez reducida la luxacin el objetivo es disminuir la inflamacin y prevenir la recidiva. En principio se aplicarn: crioterapia, compresin, elevacin y reposo. La rehabilitacin consistir como eleccin, en caso de personas que realicen actividad fsica, en la colocacin de una rodillera estabilizadora rotuliana durante 6 semanas realizando sesin de fisioterapia retirando el dispositivo y volvindolo a colocar una vez terminada la sesin. Un tratamiento ms conservador sera la inmovilizacin con yeso, despus del perodo de inmovilizacin se valorar la movilidad y estabilidad de la rtula. Para minimizar las secuelas de la inmovilizacin y restablecer la movilidad de la rtula en extensin de rodilla se realizarn movilizaciones craneocaudales y lateromediales de rtula ya que existir rigidez tras la inmovilizacin. Se ir recuperando la movilidad de la musculatura extensora y flexora de la rodilla progresivamente y habr que potenciar el vasto interno y los rotadores internos de la tibia para corregir la tendencia a la luxacin externa de la rtula. Si el tratamiento es quirrgico (liberacin del alern rotuliano, realineacin proximal variando las inserciones musculares sobre la rtula o distal trasponiendo la tuberosidad anterior de la tibia en sentido medial) habr un perodo de inmovilizacin tras la misma y despus se realizar fisioterapia precoz en funcin de la intervencin realizada, el paciente tendr que llevar ortesis despus del periodo de inmovilizacin.

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