-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Actualizacin sobre Asma. Parte I. Diagnstico, manejo y prevencin de la progresin de la enfermedad Ttulo original: Asthma Update. Part I.

Diagnosis, Management, and Prevention of disease progression Esta primera parte revisa las guas actualizadas, examina las pruebas que sustentan los cambios y debate la importancia clnica del diagnstico y tratamiento del asma en nios y adultos. A pesar del amplio conocimiento de la fisiopatologa que se posee y de las opciones teraputicas con que se cuenta, el asma sigue siendo tratada en forma subptima. Las guas publicadas tienen la finalidad de atenuar la disparidad entre el conocimiento cientfico y el manejo real. Esta gua ha sido actualizada recientemente para dar respuesta a varios problemas clnicos fundamentales. Guas actualizadas El National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Expert Panel, organizado por National Institutes of Health's National Heart, Lung, and Blood Institute, fue organizado en 1989 para mejorar la atencin mdica del asma en Estados Unidos. El panel public su primer grupo de normas en 1991; seis aos despus public su segundo grupo de normas. Las guas clnicas son ms valiosas si estn basadas en investigaciones ms actuales, sobre todo por las medicaciones nuevas y la gran cantidad de estudios de los ltimos aos. El NAEPP consider que lo mejor era actualizar las normas en forma peridica, ms que nada para revisar las cuestiones clnicas fundamentales y no tanto toda la gua. El fruto de estas actualizaciones se publica en NAEPP Expert Report Updates. La actualizacin ms reciente fue publicada en 2002 y las actualizaciones futuras sern incorporadas en la versin on-line de la gua existente (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm). Diagnstico y clasificacin Los aspectos del manejo del asma que continan sin cambios en las actualizaciones son el diagnstico y el uso de un sistema de clasificacin para determinar la gravedad de la enfermedad. A diferencia de las enfermedades en las que el diagnstico se establece por cifras objetivas, (hipertensin, diabetes), el diagnstico del asma es clnico e incorpora el concepto de predisposicin gentica y sntomas clnicos como medidas objetivas de la funcin pulmonar. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 1

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabla 1 Diagnstico del asma infantil y del adulto ____________________________________________________________ Sntomas episdicos de obstruccin de la va area Disnea Opresin torcica Tos (peor a la noche) Sntomas que aparecen o empeoran a la noche despertando al paciente Sntomas que aparecen o empeoran con ejercicio, infecciones virales, cambios climticos, estrs emocional, menstruaciones o, en presencia de animales, caros, hongos, humo de cigarrillo, polen o sustancias qumicas Sibilancias Obstruccin de la va area, parcialmente reversible Variacin diurna del PEF ms del 20% en 1 a 2 semanas Aumento al menos del 12% y 200 mL del FEV1 pos broncodilatadores (indica reversibilidad) FEV1 y relacin FEV1/FVC reducidos en la espirometra (indica obstruccin) Otros diagnsticos alternativos excluidos (ver tabla 2) ______________________________________________________________ PEF = pico flujo espiratorio; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 seg; FVC = capacidad vital forzada. (Informacin de ref. 3) Antes de hacer el diagnstico de asma, los mdicos deben determinar si existen otras enfermedades que puedan estar ocasionando los sntomas Tabla 2 Diagnstico diferencial en presencia de tos y sibiliancias * _________________________________________ Lactantes y nios Rinosinusitis alrgica Fibrosis qustica Adenopatas Cuerpo extrao Cardiopata Tumor Bronquiolitis viral -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 2

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Disfuncin cuerda vocal Adultos

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Insuficiencia cardaca congestiva Tos por inhibidores enzima convertidora angiotensina Obstruccin mecnica va area Embolismo pulmonar Infiltracin pulmonar, con eosinofilia Disfuncin cuerda vocal ________________________________________________________________________ _______________________ * Adaptado del National Asthma Education and Prevention Program. Gua para el diagnstico y manejo del asma. Reporte 2 del panel de especialistas. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1997; NIH publication n 97-4051:22.

La espirometra, y no el uso del pico flujo espiratorio, es muy importante para el diagnstico y el manejo del asma. El NAEPP recomienda usarla como evaluacin inicial, de la respuesta al tratamiento y de la funcin de va area, al menos cada 1 a 2 aos. Sin embargo, los mdicos se encuentran con pacientes asmticos que tien funcin pulmonar normal. La gravedad de la enfermedad se determina por las mediciones de la funcin pulmonar, los sntomas de asma y la necesidad de medicacin de rescate. Tabla 3 Clasificacin del asma en adultos y nios * ___________________________________________________________________________________ Frecuencia Frecuencia diaria de nocturna de sntomas sntomas

Clasificacin del asma Leve intermitente

Funcin pulmonar

2 das/semana o menos 2 noches/mes o PEF o FEV1: 80 % o ms de funcin esperada menos >2 das/semana pero < > 2 noches/mes PEF o FEV1: 80 % o ms de 1/da funcin esperada >1 PEF o FEV1: 60 a 80 % o

Leve persistente

Moderada persistente Diaria

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------noche/semana ms de funcin esperada Grave persistente Continua Frecuente PEF o FEV1: 60 % o menos de funcin esperada

PEF = pico flujo espiratorio; FEV1 = volumen espiratorio forazado en 1 seg. *-Clasificacin basada en sntomas y funcin pulmonar antes del tratamiento Varios factores pueden complicar la evaluacin de la gravedad del asma. Primero, la clasificacin de la enfermedad se basa en los sntomas que el paciente tena antes de comenzar el tratamiento. Una vez comenzado ste, la clasificacin es ms difcil. Segundo, el asma es una enfermedad variable. Los estudios han demostrado que los pacientes con asma raramente permanecen en la misma categora a travs del tiempo, y que los mismos pacientes suelen subestimar sus sntomas y, por lo tanto, quedar clasificados en forma incorrecta. Por otra parte, el sistema de clasificacin actual no toma en cuenta el nivel de actividad. Un estudio comprob que el asma que fue clasificada como leve al principio pas a ser mucho ms grave cuando se consideraron los niveles de actividad del paciente. Cuando el nivel de actividad fue incluido en el sistema de clasificacin, el 93% de los pacientes tena asma persistente y el 77%, asma moderada a grave. Por ltimo, las medidas objetivas de la funcin pulmonar, como el pico flujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) no siempre se correlacionan con la gravedad o la frecuencia de los sntomas asmticos. Por ejemplo, un estudio comprob que aunque una disminucin del FEV1 sea predictiva de un ataque de asma al ao siguiente, ms del 25% de los participantes del estudio con funcin pulmonar normal tambin tuvieron un ataque de asma posterior. La gua anterior del NAEPP hizo notar que el subdiagnstico y el tratamiento inapropiado contribuyen muchsimo con la morbilidad y la mortalidad del asma. A pesar de las actualizaciones recientes de la gua, el diagnstico del asma y la clasificacin de su gravedad (sobre todo en relacin con las medicaciones especficas para el asma) siguen siendo un problema. Monitoreo La actualizacin de la gua considera dos cuestiones clnicas fundamentales acerca del monitoreo de los pacientes con asma: si los planes escritos para actuar sobre el asma mejoran la evolucin, comparados con el manejo mdico solo y, si los planes de accin escritos basados en el monitoreo del PEF mejoran la evolucin ms que los planes basados en los sntomas. Sin embargo, los datos que avalan el uso de planes de accin con monitoreo del PEF o sin l no fueron concluyentes. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 4

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Los planes de accin escritos y el monitoreo del PEF han sido considerados componentes esenciales de la educacin para el autocontrol del asma. Los planes de accin escritos orientan a los pacientes sobre cmo ajustar la medicacin y el control de su ambiente para manejar su asma en los das normales y durante los ataques, y los estimula a solicitar atencin mdica antes de que comience el ataque. El monitoreo del PEF suele estar incluido en esos planes, y los valores numricos sirven como indicadores de que el paciente debe tomar ciertas acciones. La evaluacin espiromtrica debe realizarse al comienzo del asma, en respuesta a los broncodilatadores y para determinar la funcin de la va area cada 1 a 2 aos. Sin embargo, los mdicos suelen usar las recomendaciones para el asma sin recurrir a una educacin especfica sobre el asma, como videos o cartillas. Por esta razn, el panel del NAEPP revis varios estudios sobre el manejo mdico con planes de accin escritos o sin ellos. Todos los estudios tuvieron limitaciones importantes: la mayora incluy poca o ninguna educacin sobre asma, solo uno incluy nios y muchas no pudieron demostrar diferencias significativas entre los grupos en estudio La revisin de Cochrane de 25 estudios sobre intervenciones educacionales en asma comprob que los pacientes que autocontrolaban su asma con planes de accin escritos obtuvieron beneficios significativamente ms importantes que los pacientes que no los usaron, calculado segn la cantidad de visitas mdicas de emergencia, hospitalizaciones y mejora de la funcin pulmonar. Por otra parte, los resultados de un estudio bien conducido, el cual fue mencionado en la gua actualizada pero no incluido en la revisin Cochrane debido a que no era aleatorizado, demostr que los planes de accin escritos se asociaron con un 70% de reduccin en la mortalidad de los pacientes asmticos que se presentaron con cuadros agudos en el hospital. Se han usado juntos el monitoreo del PEF y el plan de accin escrito porque se consider que las medidas objetivas ayudaran al paciente a tomar decisiones sobre el manejo de su asma. Sin embargo, no hubo evidencia clara de efectos beneficiosos. Pero, la incapacidad del paciente para reconocer los signos de empeoramiento del asma puede explicar que tal monitoreo sea necesario. El panel del NAEPP contina recomendando los planes de accin escritos como parte de un esfuerzo general para educar a los pacientes en el autocontrol del asma. Tambin recomienda hacer el PEF en los pacientes con asma persistente moderada a grave. Estas tcnicas de manejo tienen pocos riesgos y bajo costo, y pueden mejorar la comunicacin entre el paciente y el mdico. Prevencin de la progresin de la enfermedad El panel NAEPP tambin estudi los efectos del tratamiento precoz sobre la progresin del asma, especficamente si la intervencin precoz con tratamiento prolongado (por ej., -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 5

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------corticosteroides inhalados) evit la progresin de la enfermedad en los pacientes con asma leve a moderada persistente. Los hallazgos no fueron concluyentes pero s interesantes. La remodelacin de la va area posee un papel importante en la patogenia del asma. La inflamacin prolongada que el asma desencadena en la va area puede provocar modificaciones estructurales en la pared de la va area que puede causar limitacin adicional del flujo areo Tabla 4 Modificaciones en la pared de la va area de pacientes con asma ____________________________________ Hipertrofia del msculo liso de la va area Angiognesis Engrosamiento de la membrana basal Destruccin de las clulas epiteliales Vascularidad submucosa aumentada Depsito de colgeno subepitelial Este remodelado ha sido hallado an en pacientes con asma leve. Aunque generalmente el asma es una enfermedad reversible, estos cambios en la va area son permanentes. Se ha postulado que si la remodelacin de la va area pudiera ser detenida en las etapas iniciales del asma, reduciendo la inflamacin, los corticosteroides inhalados podran tener propiedades modificadoras de la enfermedad, adems de sus beneficios clnicos conocidos. El panel del NAEPP revis cuatro estudios, examinando los efectos de los corticosteroides inhalados tan pronto como se hace el diagnstico de asma. Los cuatro estudios comprobaron que los corticosteroides inhalados mejoraron la funcin pulmonar en los pacientes con asma, y que un retardo en la iniciacin del tratamiento se acompa de una disminucin en los beneficios. Sin embargo, el panel comprob varios errores metodolgicos en cada uno de los estudios, incluyendo la falta de comprobacin del significado estadstico, una tasa elevada de fallas, una proporcin elevada de fumadores comparado con no fumadores, y una falta de significado estadstico entre los grupos. Por lo tanto, no se pudo arribar a conclusiones acerca del efecto de los corticosteroides inhalados sobre la modificacin de la enfermedad. El panel revis el estudio Childhood Asthma Management Program (CAMP), un trabajo importante, prospectivo, de ms de 1000 nios con asma leve. El estudio CAMP, el cual compar la budesonida, un corticosteroide inhalado, el nedocromil (estabilizador de los mastocitos) y un placebo, comprob que los pacientes que recibieron budesonida mejoraron la evolucin, comparados con otros grupos. Este estudio tambin estableci -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 6

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------muy bien la seguridad de los corticosteroides inhalados en nios. Sin embargo, no hubo pruebas de una declinacin progresiva en la funcin pulmonar de los nios con asma, recibieran un tratamiento activo o no. Ni hubo evidencia de que los corticosteroides hubiesen prevenido el empeoramiento del asma. Al suspender el tratamiento, los sntomas y la hiperreactividad de la va area reaparecieron. El estudio CAMP comprob que los corticosteroides inhalados son seguros en nios y brindan un control excelente del asma, pero ese estudio no lleg a comprobar que pueden modificar la enfermedad subyacente. Los corticosteroides inhalados mejoran la funcin pulmonar en los pacientes con asma y son seguros en la poblacin infantil. En consecuencia, el NAEPP concluy que la evidencia es insuficiente para sostener que la intervencin teraputica precoz en el asma tenga influencia en la progresin de la funcin pulmonar. Sin embargo, la eficacia y seguridad de los corticosteroides inhalados, en particular en los nios, no puede dejar de mencionarse. Su uso precoz se recomienda en todos los pacientes con asma persistente y tambin en los lactantes y nios en quienes se sospecha el diagnstico de asma. Referencias 1. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Moorman JE, Gwynn C, Redd SC. Surveillance for asthma-1980-1999. MMWR Surveill Summ 2002;51:1-13. 2. Mintz M. Asthma update: Part II. Medical management. Am Fam Physician 2004. In press. 3. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert panel report 2. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1997; NIH publication no. 97-4051. 4. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report: guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selected topics-2002. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; NIH publication no. 02-5074. 5. Calhoun WJ, Sutton LB, Emmett A, Dorinsky PM. Asthma variability in patients previously treated with beta-agonists alone. J Allergy Clin Immunol 2003;112: 1088-94. 6. Asthma in America. Asthma statistics. Accessed online June 3, 2004, at: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 7

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Fuhlbrigge AL, Adams RJ, Guilbert TW, Grant E, Lozano P, Janson SL, et al. The burden of asthma in the United States: level and distribution are dependent on interpretation of the National Asthma Education and Prevention Program guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1044-9. 8. Management of chronic asthma. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; File inventory, Evidence report/technology assessment no. 44; AHRQ publication no. 01-E044, September 2001. Accessed online June 3, 2004, at: 9. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, Dockery DW, et al. FEV1 is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol 2001;107:61-7. 10. Abramson MJ, Bailey MJ, Couper FJ, Driver JS, Drummer OH, Forbes AB, et al. Are asthma medications and management related to deaths from asthma? Am J Respir Crit Care Med 2001;163:12-8. 11. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Selfmanagement education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001117. 12. Elias JA, Zhu Z, Chupp G, Homer RJ. Airway remodeling in asthma. J Clin Invest 1999;104:1001-6. 13. Chetta A, Foresi A, Del Donno M, Bertorelli G, Pesci A, Olivieri D. Airways remodeling is a distinctive feature of asthma and is related to severity of disease. Chest 1997;111:852-7. 14. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994;88:373-81. 15. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med 1994;331:700-5. 16. Overbeck SE, Kerstjens HA, Bogaard JM, Mulder PG, Postma DS. Is delayed introduction of inhaled corticosteroids harmful in patients with obstructive airways disease (asthma and COPD)? The Dutch Chronic Nonspecific Lung Disease Study Group. Chest 1996;110:35-41. 17. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228-34. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 8

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63. 19. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332:133-8. 20. Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Rate of decline of lung function in subjects with asthma. Eur J Respir Dis 1987;70:171-9. 21. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200. Fuente: The George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, D.C. Cita: Matthew Mintz. Asthma Update. Part I. Diagnosis, Management, and prevention of disease progression. American Family Physician. 1 set 2004. pag. 893. URL: http://www.aafp.org/afp/20040901/893 Traduccin y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Espec. Med. Int.

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Actualizacin sobre Asma. Parte II

Diagnstico, manejo y prevencin de la progresin de la enfermedad Ttulo original: Asthma Update. Part II. Diagnosis, Management, and Prevention of disease progression

Actualizacin de las recomendaciones teraputicas y anlisis de las controversias sobre el tratamiento combinado y el uso de antibiticos en las exacerbaciones asmticas. La gua de 1997 del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)1 destac que el tratamiento con corticosteroides inhalados ofreca muchos beneficios a los pacientes con asma persistente, pero en algunos pacientes los resultados son inciertos. La segunda actualizacin de la gua de 1997 aclara esos problemas teraputicos y modifica significativamente el modo de tratar el asma. En esta Parte II de la actualizacin, se actualizan las recomendaciones para el tratamiento del asma y debate los puntos controvertidos, como el tratamiento combinado y el uso de antibiticos en las exacerbaciones del asma. Corticosteroides inhalados Adultos. Las recomendaciones teraputicas para los adultos tambin han cambiado. La gua 1 anterior destacaba que el uso de corticosteroides inhalados estaba ms indicado en pacientes con asma moderada a grave pero lejos estaban de ser una medicacin de primera lnea para el asma leve. Adems de los beneficios conocidos previamente del tratamiento con corticosteroides inhalados en asmticos, datos recientes muestran que su uso regular puede reducir las internaciones y disminuir de manera importante las muertes por asma. Un estudio comprob que el cumplimiento del tratamiento con dosis bajas de corticosteroides inhalados prcticamente elimin el riesgo de muerte por asma. El uso regular de corticosteroides inhalados puede reducir las internaciones y disminuir significativamente las muertes por asma. Seguridad Aunque la gua 1 anterior destac que los corticosteroides inhalados eran los agentes ms efectivos en el tratamiento del asma, los problemas con los efectos adversos permanecieron. Los estudios con los corticosteroides inhalados ms antiguos como la beclometasona demostraron una reduccin pequea del crecimiento en los nios luego de 12 meses de uso, pero otros estudios ms nuevos, con agentes ms potentes, no mostraron riesgo.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La gua 1 del NAEPP estableci que los corticosteroides inhalados eran superiores a otros agentes para el tratamiento del asma. Sin embargo, su uso como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad leve o moderada ha sido controvertido. En la gua 2 se compararon los corticosteroides inhalados y otros agentes en adultos y nios con asma persistente leve a moderada. Una gran cantidad de datos demostr que los corticosteroides inhalados mejoran el control del asma en nios con asma persistente leve o moderada, como se determin por la mejora de los sntomas y el FEV1 y la reduccin de la hiperreactividad de la va area, consultas de emergencia, internaciones y uso de corticosteroides orales. Ninguna de las otras medicaciones utilizadas (cromoln, nedocromil, teofilina, modificadores de los leucotrienos) fueron tan eficaces como los corticosteroides inhalados. Recomendaciones teraputicas Nios. Las nuevas recomendaciones para el tratamiento del asma representan un cambio muy importante de la gua previa, en la cual se recomendaba el cromoln como terapia inicial de mantenimiento en nios. En la actualidad, los corticosteroides inhalados se recomiendan en nios mayores de 5 aos con asma persistente leve. El agregado de agonistas 2 de accin prolongada a la dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la funcin pulmonar y sntomas y reduce la necesidad del uso de agonistas 2 de accin corta. Tabla 1 Tratamiento mdico de eleccin del asma de adultos y nios mediante abordaje pasos Manifestaciones clnicas antes del tratamiento o control adecuado Clasificacin del asma Frecuencia de sntomas Funcin pulmonar* Medicacin requerida para mantener control a largo plazo

Leve intermitente Diurna: 2 das/semana Nocturna: 2 noches/mes Leve persistente Diurna:>2 das/ semana y <1vez/da Nocturna: > 2

No se requiere PEF o FEV1: 80% o ms de medicacin diaria. funcin esperada PEF o FEV1: Dosis bajas de 80% o ms de corticosteroides inhalados funcin esperada

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------noches/mes Moderada Diurna: diaria PEF o FEV1: 60 Nios 5 aos: dosis Nocturna: >1 persistente a 80 % de bajas corticosteroides noche/sem. funcin esperada inhalados y agonistas 2 de accin prolongada o, corticosteroides inhalados con dosis media Adultos y nios > 5 aos: dosis baja o media corticosteroides inhalados y agonistas 2 de accin prolongada Grave persistente PEF o FEV1: Dosis elevadas de 60% o menos de corticosteroides inhalados funcin esperada y agonistas 2 de accin prolongada _____________________________________________________________ PEF = pico flujo espiratorio; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 seg * Medicin de funcin pulmonar solo en mayores de 5 aos Adaptado del National Asthma Education and Prevention Program. Gua para el diagnstico y manejo del asma. Reporte 2 del panel de especialistas. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; NIH publication n 02-5074-115:22. El uso de modificadores de los leucotrienos tambin es comn, sobre todo en nios (julio 2003). Sin embargo, la gua actualizada establece que los mismos no deben usarse como terapia de primera eleccin sino que deben considerarse como tratamiento de segunda lnea o alternativo, como lo son el cromoln, el nedocromil y la teofilina. En los nios de 5 aos o menos, la gua tambin recomienda corticosteroides inhalados como medicamento de primera lnea, aunque el cromoln y los modificadores de los leucotrienos quedan como alternativas. Desdichadamente, existen pocos estudios en nios menores de 5 aos, y el diagnstico de asma en lactantes y nios es complicado por la dificultad de obtener mediciones objetivas de la funcin pulmonar. Muchos nios tienen sibilancias durante el primer ao de vida y no sufren luego asma; tampoco hay predictores para saber si el nio ser asmtico. Sin embargo, los mdicos se resisten a hacer el diagnstico de asma en lactantes o nios pequeos lo que puede estar negndoles a estos pacientes que salven su vida o recibir medicaciones modificadoras de la enfermedad. Para encarar este problema, la gua 2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 12

Diurna. continua Nocturna: frecuente

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------recomienda mucho comenzar el tratamiento prolongado para el control del asma en lactantes y nios pequeos con 4 o ms episodios de sibilancias en el ltimo ao y si las mismas duraron ms de un da y afectaron el sueo del nio y, si el paciente tiene factores de riesgo para asma (antecedentes familiares de asma, dermatitis atpica, rinitis alrgica o, sibilancias). Tabla 2 Objetivos del tratamiento del asma _________________________________________________________________ Mantener los niveles de actividad normales Mantener la funcin pulmonar normal Prevenir los sntomas crnicos Prevenir las exacerbaciones recurrentes Brindar una farmacoterapia ptima con efectos adversos mnimos o ausentes. __________________________________________________________________ Informacin en ref. 1 En el pasado, los mdicos pueden haber estado equivocados sobre la precaucin que deban tener al usar agentes menos potentes en pacientes con enfermedad leve. Sin embargo, revisando los trabajos clnicos en nios mayores de 6 aos, el panel 2 del NAEPP tuvo muchas pruebas de que el uso de corticosteroides inhalados en las dosis recomendadas no tienen efectos adversos clnicamente significativos a largo plazo o irreversibles. La evidencia ms importante citada por el panel NAEPP provino del estudio Childhood Asthma Management Program (CAMP), en el cual ms de 1000 nios recibieron budesonida inhalada, el estabilizador de mastocitos nedocromil o placebo. Aunque el estudio CAMP y otros estudios revisados por el panel mostraron que las dosis bajas o medias de corticosteroides inhalados disminuan la velocidad de crecimiento de los nios (causando una pequea diferencia en una velocidad de crecimiento de aproximadamente 1 cm por ao en el primer ao de uso), este efecto no fue sostenido y no hubo diferencias en el target de la talla de la edad adulta al final del estudio. Un estudio similar que incluy menos nios pero que fueron seguidos durante 10 aos, comprob resultados similares. No es de sorprender, que los nios con asma leve que recibieron corticosteroides inhalados tuvieran una evolucin mejor en ambos estudios. Por lo tanto, el escaso riesgo de reduccin del crecimiento es muy superado por los beneficios obtenidos por ese tratamiento. Otros 16 estudios revisados por el mismo panel 2 donde se estudi densidad mineral sea, cataratas subcapsulares, glaucoma y supresin del eje hipotlamo-hipofisariosuprarrenal en adultos y nios tratados con corticosteroides, tambin demostraron que los -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 13

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------efectos adversos son insignificantes. Un estudio reciente de mujeres de 18 a 45 aos con dosis elevadas de triamcinolona tuvieron una disminucin estadsticamente significativa de la densidad mineral sea en la cadera (no en la vrtebra) en las mujeres de ms edad. Sin embargo, la disminucin no fue clnicamente significativa porque la velocidad de prdida fue muy baja y este estudio ha recibido crticas. Por lo tanto, el panel 2 de NAEPP concluy que los corticosteroides inhalados son seguros y los recomienda como tratamiento de primera lnea en nios y adultos con asma persistente. Terapia combinada El panel 2 NAEPP consider que el agregado a los corticosteroides inhalados de otro agente de accin prolongada para el control del asma mejorara la evolucin de los pacientes con asma persistente moderada. La primera gua ofreca varias sugerencias pero no recomendaba un agente especfico. Ahora hay muchas pruebas de que el agregado de agonistas 2 de accin prolongada a una dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la funcin pulmonar y los sntomas y reduce la necesidad de usar agonistas de accin corta. La duplicacin de la dosis de corticosteroides inhalados o el agregado de modificadores de leucotrienos, teofilina o cromoln tambin mejora la evolucin, pero no tanto como la combinacin de corticosteroides inhalados y agonistas 2 de accin prolongada. Estudios individuales y metaanlisis Otros estudios y metaanlisis demostraron que la combinacin de agonistas 2 de accin prolongada y corticosteroides inhalados comparados con dosis doble de corticosteroides inhalados reduce las exacerbaciones del asma. Esa combinacin tambin fue superior que los modificadores de los leucotrienos. Adems, qued comprobado que la terapia combinada puede ahorrar dosis de corticosteroides. Aunque la seguridad de los corticosteroides inhalados ha sido establecida, los mdicos los prescriben en las dosis ms bajas posibles. Por otra parte, puede ser necesario aumentar la dosis y agregar agonistas 2 de accin prolongada en pacientes con alto riesgo de las exacerbaciones, como los que tienen antecedentes de muchas internaciones o consultas de emergencia por su asma. La terapia combinada de corticosteroides inhalados con agonistas 2 de accin prolongada tiene mejor relacin costo eficacia que el tratamiento con corticosteroides inhalados y modificadores de leucotrienos. El uso de agonistas 2 de accin prolongada fue cuestionado recientemente debido a los resultados del Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART). Este estudio evalu la seguridad del agregado de salmeterol a la terapia actual del asma en pacientes que nunca haban recibido agonistas 2 de accin prolongada. Este estudio de 26.353 pacientes fue interrumpido a las 28 semanas por problemas de un subgrupo de pacientes. No hubo diferencias significativas entre el salmeterol y el placebo en el punto final -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 14

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------primario de muertes por causa respiratoria y eventos con riesgo de vida que requirieron intervenciones como intubacin o ventilacin. Sin embargo, el nmero de muertes por asma fue significativamente superior en pacientes (n=13) que reciban salmeterol que en los que reciban placebo, pero 8 pacientes de raza negra con ese tratamiento murieron comparado con 1 solo de la misma raza, que recibi placebo. El agregado de agonistas 2 de accin prolongada a una dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la funcin pulmonar y los sntomas y reduce la necesidad de agonistas 2 de accin corta. Aunque los hallazgos del estudio SMART son de un peligro potencial, debe destacarse que el nmero de muertes por asma fue significativamente inferior en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados (6 de 12.254 comparado con 11 de 14.099 no tratados con corticosteroides inhalados) independientemente del tratamiento con salmeterol. Las muertes relacionadas con asma tambin ocurrieron con ms frecuencia en los pacientes tratados con salmeterol pero no con corticosteroides inhalados. En conclusin, el estudio SMART estableci que los agonistas 2 de accin prolongada no deben usarse sin corticosteroides inhalados, que el asma es una enfermedad grave y que pone en riesgo la vida y que los pacientes de raza negra parecen tener mayor riesgo de evolucin grave. Por lo tanto, se revisaron las recomendaciones del NAEPP para el asma persistente moderada tambin fueron revisadas. El tratamiento de eleccin para adultos y nios mayores de 5 aos es una combinacin de agonistas 3 de accin prolongada con una dosis baja o media de corticosteroides inhalados. El uso de tratamiento combinado en nios de 5 aos o menos est siendo investigado. Sin embargo, dada la gran evidencia extrada de nios mayores, la gua 2 del NAEPP ofrece dos opciones para el tratamiento del asma moderada en este grupo: el agregado de un agonista 3 de accin prolongada a una dosis b aja de un corticosteroide inhalado o, el uso de una dosis media de un corticosteroide inhalado solo. Tratamiento antibitico El panel2 NAEPP tambin analiz los beneficios del tratamiento con antibiticos de las exacerbaciones del asma. Dos trabajos clnicos comprobaron que los antibiticos fueron indicados en forma sistemtica o con un ndice bajo de sospecha de infeccin bacteriana (por ej., neumona, sinusitis), y no se hallaron beneficios secundarios a su administracin. Aunque las infecciones virales suelen estar asociadas con exacerbaciones asmticas, la gua 2 actualizada destaca que tanto las infecciones por clamidias, micoplasma y otras bacterias no suelen estar relacionadas con esas exacerbaciones. En efecto, los datos no avalan el uso de antibiticos en pacientes con asma, aun cuando la sospecha clnica de infeccin bacteriana sea elevada. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 15

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Referencias 1. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert panel report 2. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1997; NIH publication no. 97-4051. 2. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report: guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics-2002. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; NIH publication no. 02-5074. 3. Mintz M. Asthma update: Part I. Diagnosis, monitoring, and prevention of disease progression. Am Fam Physician 2004;70:893-8. 4. Kemp JP, Kemp JA. Management of asthma in children [published erratum appears in Am Fam Physician 2002;65:386]. Am Fam Physician 2001;63:13418,1353-4. 5. Taussig LM, Wright AL, Holberg HJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson Children's Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75. 6. Donahue JG, Weiss ST, Livingston JM, Goetsch MA, Greineder DK, Platt R. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma. JAMA 1997;277:88791. 7. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6. 8. Busse W, Raphael GD, Galant S, Kalberg C, Goode-Sellers S, Srebro S, et al. Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2001;107:461-8. 9. Ducharme F, Hicks G, Kakuma R. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003133. 10. Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med 1997;337:1659-65. 11. Allen DB, Bronsky EA, LaForce CF, Nathan RA, Tinkelman DG, Vandewalker ML, et al. Growth in asthmatic children treated with fluticasone propionate. Fluticasone Propionate Asthma Study Group. J Pediatr 1998;132(3 pt 1):472-7. 12. Shapiro G, Mendelson L, Kraemer MJ, Cruz-Rivera M, Walton-Bowen K, Smith JA. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroid-dependent, persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina 16

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