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A Atuao do Psiclogo no SUS: Anlise de Alguns Impasses

The Practice of the Psychologist at SUS: An Analysis of Some Impasses La Actuacin del Psiclogo en el SUS: Anlisis de Algunos Impases

Joo Leite Ferreira Neto Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Artigo

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2010, 30 (2), 390-403 PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2010, 30 (2), 386-399

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Resumo: Este estudo discute alguns impasses atuais vividos pelo psiclogo no Sistema nico de Sade SUS. Sua hiptese de que eles foram produzidos por dois fatores: (1) a porta de entrada dos psiclogos no SUS associada reforma psiquitrica; (2) o modelo prevalente de formao nos cursos de graduao que privilegiam a clnica privada. Esses fatores geraram aes profissionais que tendiam a reforar um modelo de identidade profissional clssico centrado no atendimento individual, em detrimento de uma atuao mais inventiva no campo da sade. Foi realizada uma discusso a partir da literatura que aborda essas questes. A apresentao de elementos da histria do programa de sade mental em Belo Horizonte serviu como campo particularizado de ilustrao e de contraposio a alguns tpicos encontrados na reviso bibliogrfica. O artigo reala a importncia da ampliao da ao dos psiclogos nas equipes de sade mental para alm da clnica, sem, entretanto, desprezar sua relevncia, e salienta a parceria com o Programa de Sade da Famlia nesse processo. Palavras-chave: Sade mental. SUS. Formao do psiclogo. Sade da famlia. Abstract: This study discusses some current impasses experienced by psychologists who work for the Sistema nico de Sade (SUS), the Brazilian public health system. Its hypothesis is that they were produced by two factors: (1) the admission of psychologists into the SUS was associated to the psychiatric reform; (2) the prevailing model of training in undergraduation courses privileged the private clinic. Those factors produced professional practices that tended to reinforce a classic professional identity model centred on the individual clinic, in detriment of a more inventive practice in the health field. It was proposed a discussion based on the literature that approaches these issues. The presentation of elements of the history of the Mental Health Programme in Belo Horizonte was used as a particular field for illustration and counterpoint of some issues approached in the bibliographic review. The article highlights the importance of the widening of psychologists practices on the health teams going further than the clinical practice, even though regarding its relevance and underlines the partnership with the Family Health Program in this process. Keywords: Mental health. SUS. Psychology training. Family health. Resumen: Este estudio discute algunos impases actuales vividos por el psiclogo en el Sistema nico de Salud SUS. Su hiptesis es de que stos fueron producidos por dos factores: (1) la puerta de entrada de los psiclogos en el SUS asociada a la reforma psiquitrica; (2) el modelo prevalente de formacin en los cursos de graduacin que privilegian la clnica privada. Esos factores generaron acciones profesionales que tendan a reforzar un modelo de identidad profesional clsico centrado en el atendimiento individual, en detrimento de una actuacin ms inventiva en el campo de la salud. Fue realizada una discusin a partir de la literatura que aborda esas cuestiones. La presentacin de elementos de la historia del programa de salud mental en Belo Horizonte sirvi como campo particularizado de ilustracin y de contraposicin a algunos tpicos encontrados en la revisin bibliogrfica. El artculo realza la importancia de la ampliacin de la accin de los psiclogos en los equipos de salud mental para ms all de la clnica, sin, no obstante, despreciar su relevancia, y resalta la aparcera con el Programa de Salud de la Familia en ese proceso. Palabras clave: Salud mental. SUS. Formacin del psiclogo. Salud de la familia.

Diversos estudos revelam que a presena crescente dos psiclogos na sade pblica no Brasil aconteceu em associao com a reforma psiquitrica, com a criao do campo chamado da sade mental (Dimenstein, 1998; Ferreira Neto, 2004; Lo Bianco, Bastos, Nunes, & Silva, 1994; Silva, 1992). Para Dimenstein (1998), ainda que em relao aos mdicos, maior fora de trabalho de graduao superior na sade, o contingente de psiclogos seja ainda pequeno, pode-se notar que, de 1976 a 1984, os empregos em Psicologia no setor sade experimentaram

uma taxa de crescimento muito acima da mdia das outras categorias profissionais, chegando a atingir 21,47%, s ocorrendo o mesmo fato com os sanitaristas (21,65%) (p. 56). Dados recentes contabilizam 14.407 psiclogos trabalhando no Sistema nico de Sade SUS, o que corresponde a 10% dos psiclogos registrados no Sistema Conselhos de Psicologia (Spink, 2007). Como esse crescimento ocorreu no contexto da crtica ao modelo asilar com a criao do programa de sade mental, por vezes a

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reflexo sobre a atuao do psiclogo na sade fica reduzida ao campo da sade mental. Nossa hiptese que essa porta de entrada na sade pblica, associada ao modelo prevalente de formao nos cursos de graduao, acarretou, como veremos adiante, alguns impasses na atuao do psiclogo na sade. Interessa a este trabalho discutir, atravs de reviso da literatura, alguns dos atuais impasses da atuao do psiclogo no SUS, notadamente em dois aspectos: o da relao da sade mental com o conjunto da sade pblica e o da construo da identidade/perfil do psiclogo na sade no contexto de sua formao. A apresentao de elementos da histria do Programa de Sade Mental na cidade de Belo Horizonte, atravs da anlise de alguns documentos centrais, servir como um campo particularizado de ilustrao e como contraposio a alguns elementos encontrados na reviso bibliogrfica.

de base paraestatal, tinha ligaes com as diversas experincias internacionais, tais como a norte-americana e as europias preveno, comunidades teraputicas, psicoterapia institucional e de setor, psiquiatria democrtica e com o Movimento Nacional de Reforma Sanitria. importante observar que a relao entre as duas reformas, a psiquitrica e a sanitria, caminhou entre momentos de conjuno e de disjuno. Inicialmente, sua origem disjunta, mas a dcada de 80 marcou uma primeira conjuno a partir da ttica desenvolvida inicialmente no seio do movimento sanitrio, de ocupao de espaos pblicos de poder e de tomada de deciso como forma de introduzir mudanas no sistema de sade (Amarante, 1998, p. 91). A chamada Nova Repblica tornou-se o apogeu dessa ttica de ocupao, quando o movimento sanitrio, junto ao da reforma psiquitrica, se confundiu com o prprio Estado. O ano 1987 evidenciou uma nova disjuno entre os dois movimentos balizada pela I Conferncia Nacional de Sade Mental, e especialmente pelo II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, em Bauru. Nesse Encontro, foi produzida a consigna por uma sociedade sem manicmios e institudo o dia 18 de maio como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. A maioria dos trabalhadores presentes eram profissionais no mdicos, grande parte, psiclogos. Contando com a participao de intelectuais de diversas reas, elaborou-se uma pauta de conceitos para instrumentalizar a luta pela reforma psiquitrica, visando autonomia do movimento em relao ao Estado. As diretrizes apontavam um caminho de alargamento das fronteiras da luta para uma ao no interior da prpria cultura, trazendo a discusso sobre a loucura para o cotidiano da sociedade, em uma estratgia que ampliava a atividade puramente assistencial e criava pontes entre as aes no mbito do Estado com a sociedade

Reforma sanitria e reforma psiquitrica

Vale indicar alguns aspectos histricos das polticas pblicas de sade entre o final dos anos 1970 e durante a dcada de 1980, especialmente no que tange conexo entre os movimentos reforma sanitria reforma psiquitrica. O movimento de reforma sanitria se consolidou nos anos 70 como um dos vrios movimentos sociais que faziam frente ao regime militar na luta pela democratizao do Pas. Amarante (1998) aponta como incio do movimento de reforma psiquitrica o ano 1978, a partir da crise da DINSAM (Diviso Nacional de Sade Mental MS), quando uma onda crtica foi deflagrada no Rio de Janeiro em relao aos desmandos que ocorriam nos hospitais psiquitricos pblicos da cidade, e que repercutiu por todo o Pas, desencadeando o surgimento do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). Esse movimento,

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civil (Bezerra Jr., 1994). Prevaleceu, desde ento, um iderio de desinstitucionalizao ou da desconstruo/inveno (Amarante, 1998, p. 93), induzindo a uma disjuno com o movimento sanitarista em sua ttica de ocupao da mquina estatal. Desde essa nova direo, seriam visadas alianas com a sociedade civil e com os movimentos populares e com as associaes de usurios e de familiares, a busca da rua, da imprensa, da opinio pblica. Vale ainda mencionar que a reforma psiquitrica assumiu repercusso nacional com a interveno da Secretaria Municipal de Sade de Santos na Casa de Sade Anchieta, e a subsequente criao de dispositivos antimanicomiais na cidade, em gesto que inspirou vrias experincias posteriormente conduzidas por todo o Pas (Amarante, 1998, p. 83). A atual conjuno entre as reformas se deu com a transformao em leis das propostas do movimento, iniciadas em nvel estadual e que culminaram com a promulgao da Lei federal n 10.216/2001, proposta pelo Deputado Federal Paulo Delgado (PT MG) (Furtado & Onocko Campos, 2005). Podemos acrescentar a isso outro acontecimento poltico, o fato de, progressivamente, o Partido dos Trabalhadores, onde se originou o primeiro projeto de reforma psiquitrica, ter conquistado vrias prefeituras em cidades importantes, e, em 2002, o governo federal. Essa conjuno foi incrementada pela recente ampliao, em nvel nacional, do Programa de Sade da Famlia (PSF), visando a reorientar o modelo assistencial do SUS em todos os nveis, com marcada nfase na ateno bsica (Brasil, 2004a). A progressiva implementao desse programa tem operado mudanas em todo o SUS, inclusive na organizao do processo de trabalho em sade mental, que passa a ser responsvel pelo apoio matricial s equipes da ateno bsica, atravs de constantes parcerias de

trabalho conjunto de cor-responsabilizao pela clientela em comum (Brasil, 2004b), como veremos na anlise especfica da experincia de Belo Horizonte. Vemos, por conseguinte, na histria nacional da reforma psiquitrica, sua disjuno e conjuno com o movimento da reforma sanitria. Essa trajetria pendular de distanciamento e aproximao entre a sade mental e a sade pblica reverberou, como veremos adiante, nas experincias municipais de organizao dos servios e na atuao dos profissionais.

Impasses entre formao e atuao

Vrios estudos tm sido feitos sobre a tradio de dcadas de ensino em Psicologia voltado para o exerccio autnomo e liberal da profisso em consultrios particulares (Ferreira Neto, 2004; Lo Bianco et al., 1994; Silva, 1992; Spink, 2003). Essa tradio da formao dos psiclogos foi absoluta at meados da dcada de 90, produzindo efeitos que at hoje se fazem sentir. Um deles o da identificao do perfil do psiclogo com o de um profissional que atua na clnica. O extenso debate em torno das Diretrizes Curriculares do Curso de Psicologia e sua aprovao final sinalizaram a mudana dos currculos, no quesito clnica, em duas direes. A primeira, na busca de um equilbrio maior entre a chamada rea clnica e as outras reas de atuao do psiclogo; a segunda, na formulao de uma nova compreenso de clnica, no mais centrada na do modelo clssico de consultrio privado, mas portando uma compreenso ampliada do campo, com destaque para a preocupao sobre o contexto social da prtica clnica (Lo Bianco, 1994, p. 12). A experincia dos psiclogos a partir da dcada de 80 na sade pblica trouxe elementos importantes para o

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incio da desconstruo do modelo anterior, ainda que essa virada ainda no se tenha feito de modo definitivo. Desde o final da dcada de 70, vrios estudos j alertavam para os problemas que a identidade no problematizada de psiclogo-psicoterapeuta produz nas diversas reas de atuao do psiclogo. Dimenstein (2001) avalia, a partir de pesquisa com psiclogos na rede pblica na cidade de Teresina, PI, que o compromisso, para os entrevistados, restringe-se ao cumprimento de tarefas que consolidam o modelo de identidade clssico (p. 62), ou seja, a atuao como psicoterapeuta. Segundo a autora, os psiclogos ainda no realizaram uma efetiva reviso dos pressupostos tericos e metodolgicos para atuao na sade, mantendo uma relao em que predomina a reproduo de saberes/ fazeres, em detrimento de sua produo. Confirma essa tendncia a j mencionada pesquisa nacional de 2006, que, em seu eixo qualitativo, indica que 80% dos psiclogos entrevistados descrevem suas atividades como essencialmente de atendimento direto ao usurio, negligenciando mencionar as variadas aes necessrias para a plena realizao dessa tarefa (Spink, 2007, p. 84), como se no reconhecessem como trabalho o que no estivesse diretamente associado sua imagem de psicoterapeutas. Lima (2005), em pesquisa realizada em Salvador, onde a insero dos psiclogos na rede pblica se deu mais tardiamente que em outros Estados brasileiros, salienta o peso da identidade profissional psicanalista como fator inibidor de prticas profissionais que rompam com o modelo clssico de clnica. L, como em outros lugares, houve uma forte influncia da psicanlise como viso de mundo, que orienta as prticas psicolgicas desenvolvidas pela maioria dos profissionais, o que traz como referncia para sua atuao o fato de serem mais

ou menos psicanalistas do que o so em seus consultrios particulares (p. 433). A autora considera que os profissionais ficam refns do preconceito tecnolgico, apresentando dificuldade de desenvolver aes que ultrapassassem o repertrio preconizado pela prpria formao. Uma profissional entrevistada se descreve ociosa, em decorrncia do fato de a clientela que buscava o servio no permanecer no tratamento psicanaltico oferecido. Mesmo assim, a psicloga resistia na manuteno de sua oferta de tratamento, sem problematizar a ausncia da demanda na unidade. A pesquisadora apresenta, como contraponto a esse quadro, outra profissional que se envolve no que chama de atuao psicolgica coletiva, atravs de prticas pedaggicas, de atendimento individual e de trabalho de grupo, relativas problemtica DST, HIV e AIDS. Segundo a autora, a profissional se formou mais recentemente, em 2001, tendo tido contato com professores que tm uma relao mais crtica sobre a formao de psiclogo (Lima, 2005, p. 436), o que lhe permitiu desenvolver uma atuao mais criativa e mais prxima das necessidades da unidade de sade onde trabalhava. Vale salientar que a fragilidade da organizao do programa de sade mental em Salvador descrito pela autora permitia uma situao de ociosidade dos profissionais face ao atendimento dos pacientes graves. Como veremos adiante, diferentemente de Salvador, a anlise do programa em Belo Horizonte, j consolidado, repercute no trabalho dos profissionais atravs de uma situao de sobrecarga na ateno ao portador de sofrimento mental, permitindo assim uma escassa margem de manobra na oferta de outros servios assistenciais. Em outro trabalho, Spink (2003) discute alguns dos impactos dos psiclogos ao sarem da relao protegida, forjada na clnica particular onde as normas so definidas

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pelo prprio psiclogo e enfrentar a rede complexa de normas institucionais (p. 137). O autor discorre sobre as possibilidades de trabalho nesse contexto: trabalhar o conjunto da instituio e trabalhar com o paciente, cliente da instituio. Segundo a autora, essa segunda alternativa tem sido a mais comum, negligenciando-se a expanso tanto do referencial contextual, na maior compreenso da dinmica social e institucional do trabalho, quanto do prprio referencial terico. interessante apontar algumas das diferenas entre as prticas desenvolvidas em consultrios particulares e as desenvolvidas na sade pblica, a partir da anlise de um conjunto de novos encontros promovidos pela entrada dos psiclogos no SUS. O primeiro deles se d com uma nova clientela at ento distante da Psicologia clnica, oriunda das classes populares. As prticas clnicas, at ento, foram direcionadas aos padres de classe mdia, que tem servido de base para padronizao de seus instrumentos, mtodos e tcnicas, linguagens e valores em geral (Silva, 1992, p. 32). Temos, portanto, uma situao de endogamia social, na qual terapeuta e paciente oriundos da mesma classe social permanecem cegos para as determinaes sociais de tal prtica. O encontro com essa clientela indita, vinda dos segmentos mais pobres da populao, promoveu novos questionamentos e imps alteraes tanto na atuao quanto na formao dos psiclogos. O segundo foi o encontro com a condio de trabalho assalariado estatal e as vicissitudes que isso acarreta, em termos de regulao, horrio de trabalho, hierarquias, prestao de contas, avaliao de produtividade, etc. Aqui vale a pena lembrar que os psiclogos, junto a outros profissionais, ainda que estejam inseridos em uma relao de suposta igualdade nas equipes multiprofissionais,

vivem na condio de subalternidade na hierarquia interna do campo, dominada pela categoria mdica (Dimenstein, 2001, p. 61). Isso pode ser comprovado tanto na organizao do processo de trabalho quanto na diferena de remunerao das categorias. Finalmente, h o encontro com outros saberes/ fazeres mais antigos na sade pblica, cujo trabalho estabelece uma interdependncia com a qual o psiclogo, at ento senhor de si numa atuao solitria, no estava acostumado a conviver, e para a qual sua formao anterior pouco contribuiu. Essas so algumas das razes pelas quais a reproduo do modelo privado de atendimento, at ento prtica to frequente na rea da sade, comeou a se tornar insustentvel, demandando o desenvolvimento de uma articulao necessria entre a prtica clnica e o contexto mais ampliado da sade coletiva.

A experincia de Belo Horizonte

O Programa de Sade Mental foi oficialmente implantado em Minas Gerais, na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, em 1984, durante a gesto do governador Tancredo Neves, pelo PMDB. Nesse perodo, um nmero expressivo de profissionais de sade com perfil progressista ocupou postos importantes na Secretaria Estadual de Sade. Anteriormente a essa data, houve o Programa Integrado de Sade Mental (PISAM), que teve curta durao, entre 1977 e 1979, e grupos de profissionais que atendiam em unidades bsicas de sade (centros de sade) sem ligao com um projeto ou programa que organizasse as aes em sade mental (Mendona Filho & Alkimin, 1998). No Programa de Aes da Sade Mental da Regio Metropolitana (Secretaria Estadual de Sade, 1985), incio oficial do Programa

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na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (anterior municipalizao da sade), 23 equipes foram estabelecidas na condio de referncia secundria, ou seja, como atendimento especializado, conforme definio da poca. A princpio, os programas de sade mental buscavam formular, de modo ainda primrio, uma concepo integral de sade o famoso trinmio do biopsicossocial. Por isso, as primeiras equipes de sade mental respeitavam essa conformao: psiquiatra (bio), psiclogo (psico) e assistente social (social). A falta de maior experincia para uma formulao mais sofisticada do que seria um trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar conduziu a essa opo por uma alternativa mais bvia. Sua atuao teria seis eixos: atendimento demanda especfica (doena mental), apoio aos demais programas dos centros de sade integrando a sade mental no contexto global da sade apoio tcnico ao nvel primrio, articulao com os recursos das comunidades (escolas, creches, hospitais, associaes de bairro), atendimento criana e avaliao peridica do Programa. Apenas no primeiro eixo mencionada a necessidade de uma ateno especial aos egressos. Finalmente, as equipes foram formadas para um trabalho de integrao com os hospitais psiquitricos, no sentido de evitar internaes desnecessrias (Secretaria Estadual de Sade, 1985, p. 7). No se falava ainda em substituio do modelo hospitalar. A formao dos recursos humanos abordada no documento como item fundamental do Programa, visando a garantir profissionais aptos para a implementao da proposta. A nfase pela formao em servio: a formao desses profissionais passa por uma prtica desenvolvida em equipe e uma constante reflexo crtica dessa prtica atravs de encontros, discusses e debates

(Secretaria Estadual de Sade, 1985, p. 16). A formao considerada, para as equipes de sade mental e para as equipes de sade no nvel primrio, com o objetivo de discutir amplamente as questes de sade mental e as alternativas de trabalho. O Programa antecipava, portanto, o movimento que s seria efetivado dcadas depois com o apoio matricial ao PSF, e propunha a integrao da sade mental com a sade geral. Somente durante a gesto municipal do prefeito Patrus Ananias PT (93-96) a Secretaria de Municipal de Sade de BH definiu e conduziu suas aes para priorizar, essencialmente, a assistncia aos pacientes graves, impedindo assim que as agendas dos profissionais ficassem comprometidas e congestionadas com a inesgotvel demanda espontnea ou o encaminhamento de crianas com dificuldade escolar, pacientes neurticos comuns e aqueles pertencentes clientela cativa dos Centros de Sade. Nessa gesto, foi nomeado para a Secretaria Municipal de Sade o psiquiatra Csar Campos, engajado, j de longa data, com os movimentos de luta contra o aparato asilar, e, nesse perodo, foram construdos os primeiros Centros de Convivncia e os Centros de Referncia em Sade Mental CERSAM (verso mineira dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS), dispositivos substitutivos ao hospital. Dois documentos-chave sero analisados visando compreenso das particularidades da experincia mineira, o primeiro datado de 1998 (um balano final da gesto), e o segundo, de 2003 (sobre a integrao com o Programa de Sade da Famlia). O primeiro documento que avalia esse perodo foi publicado em uma coletnea escrita por tcnicos, com a assessoria do professor Emerson Merhy, sobre a gesto da sade. O captulo que nos interessa assinado pela coordenadora do Frum Mineiro de Sade Mental e pela prpria

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coordenadora municipal de sade mental (Lobosque & Abou-Yd, 1998). Com o ttulo A cidade e a loucura entrelaces, o projeto de sade mental apresentado em uma verso marcadamente antimanicomial, cuja perspectiva a extino do hospital psiquitrico e sua substituio por outro modelo de ateno (p. 244). O texto, que possui uma funo de relatrio da gesto, porta um marcado tom poltico de ruptura com o que se fazia anteriormente. Essa ruptura afirmada em pelo menos quatro aspectos. O primeiro deles, de cunho mais ideolgico-organizacional, era a postulao de uma incompatibilidade com certa vertente do movimento sanitrio com seu acento nos cuidados primrios, em detrimento do tratamento das doenas. Segundo as autoras, esse modelo sanitarista, considerado autoritrio, estabelece uma diviso indesejada nos hospcios, os loucos; nos centros de sade, os pequenos desviantes crianas ditas problemticas, mulheres ditas deprimidas e as prticas preventivistas em geral (p. 245). O projeto prope o abandono do modelo americano de psiquiatria comunitria, adotado anteriormente pelo Programa da Regio Metropolitana de 1985, com seus nveis primrio (rede bsica), secundrio (servios especializados) e tercirio (hospital), pois ele valida a permanncia do hospital no topo do modelo assistencial, por isso afirma que os CERSAM no se caracterizam como servios intermedirios ou secundrios (p. 252), mas compem uma rede de assistncia que visa a substituir os hospitais psiquitricos, sem hierarquizar os nveis de ateno. O segundo tem componentes de gesto de pessoal, uma vez que a coordenao encontrou certa oposio por parte de profissionais de sade mental, que se mostravam resistentes a assumir as novas diretrizes do trabalho (Lobosque & Abou-

Yd, 1998, p. 253). A proposta aponta uma mudana do foco da ateno das crianas robustas e gestantes saudveis, considerados clientela majoritria das unidades bsicas, para os psicticos e neurticos graves, que passam a ser qualificados como prioridades assistenciais (p. 247). Isso acarretou, por parte da gesto, uma ao de desestmulo ao atendimento dos casos considerados mais leves bem como a participao em grupos de outros programas, como aqueles voltados para gestantes ou diabticos (p. 246). O tom depreciativo de avaliao do trabalho em grupos e da participao em outros programas de promoo da sade, sem dvida questionvel, deve ser entendido a partir do contexto de uma gesto que se compromete com o objetivo antimanicomial da sade mental. O terceiro aspecto, de carter polticoadministrativo, se revelou um passo fundamental para garantir a reorganizao da assistncia a partir das diretrizes antimanicomiais: a nova relao estabelecida da Secretaria Municipal da Sade SMS com os hospitais psiquitricos. Isso envolveu a gesto dos hospitais privados conveniados por parte da Secretaria. Nesse sentido, foram realizadas vrias aes visando a efetivar a desmontagem do aparato manicomial: superviso hospitalar efetiva nos hospitais privados conveniados ao SUS, proibio de novas internaes fora dos dois hospitais pblicos e disponibilizao de todos os leitos hospitalares privados conveniados na Central de Internao municipal. Uma das medidas mais eficazes para a organizao da nova rede de assistncia em sade mental foi o procedimento de garantir a cada paciente, antes de sua alta hospitalar, o agendamento de consulta, via Distritos Sanitrios, com um profissional de sade mental no centro de sade mais prximo de sua residncia. A organizao desse fluxo impediu que os pacientes em alta ficassem sem atendimento

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ambulatorial e fossem reinternados aps nova crise, e garantiu tambm a chegada dos egressos nas unidades bsicas de sade, rompendo o circuito alta-residncia-crisenova internao. Pacientes e familiares passaram a conhecer uma nova possibilidade de ateno profissional, prxima de casa. Vale acentuar que, para romper o circuito hospitalar, no suficiente a implantao de equipes nas unidades necessria uma poltica de organizao do fluxo da demanda, caso contrrio, os profissionais tm sua atividade drenada com a clientela cativa do servio, sem que os egressos faam parte de sua clientela habitual. O quarto aspecto, de carter tico-tcnico, diz respeito concepo de clnica que subsidia um projeto antimanicomial. De um lado, existe o destaque psicanlise: sem a psicanlise, ...sem a referncia que nos inspira, nossas prticas de pensamento e de trabalho no seriam o que so (Lobosque & Abou-Yd, 1998, p. 249). As autoras reconhecem que a psicanlise usualmente no est presente em momentos polticos incisivos, sendo, portanto, essa uma rara articulao. Ainda necessrio se fazer uma anlise mais acurada dos limites e das dificuldades oriundos da hegemonia da psicanlise no campo da sade mental. De qualquer modo, a contribuio da psicanlise isoladamente no suficiente para se avaliar a atuao na sade pblica. Permanece a dificuldade presente no despreparo para conduzir uma clnica sem setting definido. Faz-se, ento, necessrio desfazer sua colagem com a clnica de consultrio, uma vez que os espaos da primeira so mltiplos abordagem de um paciente morador de rua, visita domiciliar, etc. Isso no se apresenta como tarefa simples, uma vez que a formao prevalente ainda atende a esse modelo. As autoras reconhecem que os profissionais

no receberam anteriormente esse tipo de formao, e perguntam: quem a recebe, alis?! (p. 263). O texto aborda tambm duas importantes aes extraclnicas desenvolvidas pela sade mental junto demanda infantil. A primeira foi a criao de fruns regionais de ateno sade mental da criana e do adolescente, envolvendo variados segmentos, tais como os tcnicos de sade mental e da educao, membros de Conselhos Tutelares e de outras instncias comunitrias, com o objetivo de criar espaos de dilogo e busca de solues na ateno infncia tanto individual quanto coletivamente; o segundo foi o projeto Arte na Sade, como estratgia de no psicologizar as dificuldades infantis, utilizando espaos comunitrios com monitores da prpria comunidade e desenvolvendo atividades com crianas idealizadas por uma psicloga de unidade bsica.

Sade mental e a estratgia sade da famlia

O segundo documento municipal a ser analisado neste artigo, datado de 02/07/2003, intitulado Sade Mental na Assistncia Bsica (Secretaria Municipal, 2003), e busca estabelecer parmetros para as relaes entre o projeto de sade mental e o BH-Vida, verso belorizontina da sade da famlia. Seu contorno visa a atender funo de apoio matricial preconizada pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2004), e seu diferencial em relao a outros documentos sua redao conjunta entre a coordenao de sade mental e as gerncias de ateno sade, ainda que a linguagem e o iderio que ele apresenta tenham clara ligao com o MTSM. Os princpios e diretrizes do Projeto de Sade Mental so apresentados com a clareza conceitual prpria da experincia de um projeto consolidado. Segundo o documento,

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trata-se, mais do que desospitalizar o paciente, de desmontar o manicmio ampliado, instituio que engendrou um conjunto de dispositivos no plano da poltica, da cultura, do mundo do trabalho, da contratualidade e sociabilidade em geral, que excluem e segregam a loucura (p. 2). Trata-se, essencialmente de uma desinstucionalizao. Apesar de essa bandeira datar de 1987, existe um diferencial no documento em relao ao anterior: a busca de um avano para alm do trabalho na rede assistencial, na direo de maior insero comunitria e social. Visa ao desenvolvimento de aes que vo da assistncia e da clnica s dimenses relativas reabilitao/reinsero no mundo do trabalho, da cultura, da reproduo social ampla (p. 2), e discute tambm a importncia do atendimento na crise, evento que alimenta o sistema manicomial, sem a busca apressada da internao. Afinal, no h provas de que servios com alta densidade tecnolgica e aparato mdico-psiquitrico sejam mais eficazes do que dispositivos e iniciativas mais leves, centrados no acolhimento, na escuta e na presena dos cuidadores. Finalmente, aponta o trabalho em equipe como instrumento para superao do paradigma mdico, alargando competncias comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos (p. 3).

No que tange formao, o documento cita a discusso conjunta dos casos entre ESM/ESF, como forma de intercambiar cotidianamente, no trabalho concreto, saberes e competncias, bem como, progressivamente, ir delimitando a clientela (p. 5).

Cinco anos depois da elaborao desse documento, a SMSA de Belo Horizonte publicou um livro contendo textos escritos por trabalhadores da rede do Municpio abordando diversos aspectos do Programa de Sade Mental (Nilo et al., 2008). Um dos temas mais abordados a precisamente a relao entre sade mental e sade da famlia, em um total de seis artigos. Nos ttulos, as palavras parceria, integrao e interface do o tom dos textos que testemunham os impactos da trajetria inicial do apoio matricial nas prticas de sade do Municpio.

Alguns elementos de discusso

A hegemonia da psicanlise como saber presente no setor, refletindo a nfase dos cursos de graduao, um fator que merece ser avaliado. Vale lembrar que a hegemonia da orientao psicanaltica na discusso das prticas clnicas em sade mental ocorre em outras capitais brasileiras (Lima, 2005; Onocko Campos, 2001). Se, por um lado, importa reconhecer o carter politicamente original que a psicanlise, de modo criativo, vem exercendo no contexto da sade pblica brasileira (Lobosque & Abou-yd, 1998), fato reconhecido, inclusive, por autores estrangeiros: em certos pases (eu penso no Brasil), a psicanlise desempenhava um papel poltico positivo de denncia da cumplicidade entre os psiquiatras e o poder, enquanto, na maioria dos lugares, ela exercia uma funo normalizadora (Foucault, 1979, p. 150), por outro lado, essa presena macia da psicanlise na sade tem seus efeitos colaterais. A condio de psicanalista exerce

No mbito da integrao das equipes de sade mental (ESM) com as equipes de sade da famlia (ESF), o documento preconiza que as primeiras priorizaro o atendimento aos portadores de sofrimento mental grave e persistente, e as ESF se responsabilizaro pelas necessidades clnicas dessa clientela (p. 4). As ESM continuariam acolhendo outras demandas mais leves, mas estas seriam atendidas pelas ESF, com o apoio das ESM. As ESM seriam compostas de um psiquiatra e dois tcnicos superiores de sade. Os usurios e familiares devem participar da formulao dos projetos teraputicos e do controle e planejamento das aes de sade mental.

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Nesse sentido, portanto, no h, em relao psicanlise, a possibilidade de um conhecimento multidisciplinar, pois esta apresentada pelos profissionais entrevistados como um saber completo autossuficiente, ainda que mantenha dilogo com disciplinas como a Filosofia, a Lingstica, etc. (Lo Bianco et al., 1994, p. 23).

inegvel atrativo de ideal de identidade, levando os profissionais a sobre-valorizarem, em sua atuao, aes compatveis com esse modelo, ou seja, aes clnicas, e a se recusarem com isso a exercer outras importantes aes na sade pblica, por no serem suficientemente psicanalticas (Lima, 2005). A pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Psicologia em 1994 apontava uma tendncia do trabalho multidisciplinar em vrias reas da clnica, exceo feita exatamente psicanlise. Nesse sentido, portanto, no h, em relao psicanlise, a possibilidade de um conhecimento multidisciplinar, pois esta apresentada pelos profissionais entrevistados como um saber completo autossuficiente, ainda que mantenha dilogo com disciplinas como a Filosofia, a Lingstica, etc. (Lo Bianco et al., 1994, p. 23). Na experincia de Belo Horizonte, atualmente encontramos um movimento, no desprovido de tenso, por parte da coordenao de sade mental, de sinalizar a necessidade de um debate interdisciplinar no campo da sade mental (Jornal Sirimim, 2004, p. 4), ainda que o discurso de grande parte dos profissionais nos servios seja eminentemente norteado pela psicanlise (Ferreira Neto, 2008).

esforos para sua efetivao. O mesmo ainda no ocorreu em outros Municpios brasileiros, como o caso de Salvador, conforme o relato da pesquisa de Lima (2005). Dessa forma, l encontramos uma ociosidade do profissional que atua exclusivamente na ateno clnica do paciente grave, e, em consequncia, maior espao para atuao em outros programas da sade em geral. Esse no o caso de Belo Horizonte atualmente e de uma srie de outros Municpios. Uma pesquisa realizada com profissionais psiclogos em um distrito sanitrio dessa cidade aponta, na verdade, uma demanda excessiva no trabalho de atendimento e manejo das articulaes da rede assistencial, inclusive na integrao com as ESF (Ferreira Neto, 2008). O mesmo ocorre em outros Municpios com o mesmo perfil de organizao da rede assistencial. Segundo Barros, existe uma sobrecarga de trabalho entre os profissionais na sade mental (2003, p. 205).

A experincia de Belo Horizonte na sade mental no vis antimanicomial se encontra hoje em fase de consolidao, depois de desenvolver uma longa trajetria que envolveu, entre outras coisas, a implantao de uma poltica de ateno, uma organizao dos servios, enfim, a construo da rede assistencial coordenada. No foi suficiente, portanto, a simples lotao de profissionais em unidades de sade para que o projeto de sade mental efetivamente acontecesse. O fluxo histrico dos pacientes com transtornos severos e persistentes corre na direo do hospital psiquitrico, e sua reverso demandou a construo de uma rede assistencial, de fato, resolutiva, que exigiu um conjunto de

Podemos hoje afirmar que as prticas assistenciais em sade mental contriburam, em muito, para a construo de novas referncias clnicas diferentes do modelo clssico (Ferreira Neto, 2008; Lo Bianco et al., 1994). Existem prticas clnicas na sade mental que se afastam do modelo clssico de consultrio gestadas no campo da sade pblica, e que trazem importantes contribuies para a discusso sobre o campo da Psicologia clnica no Brasil. Isso permitiu aos psiclogos o desenvolvimento de novas competncias e habilidades clnicas no tratamento de pacientes graves, prtica a que, em geral, no tiveram acesso em sua formao nas clnicas-escola universitrias. Em vrios contextos, a sade mental rompeu o modelo de uma clnica alicerada no atendimento individual, para incluir em seu campo o trabalho em equipe, as interfaces interinstitucionais e a aliana com recursos da comunidade, que tem trazido contribuies inclusive para a formao universitria em

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Psicologia. Tal fato ocasionou a tendncia de requalificar a expresso clnica, sendo que a que mais se estabeleceu foi a de clnica ampliada, que inclusive passou a ser utilizada, a partir de uma redefinio, no campo da sade coletiva (Campos, 2003). Entretanto, essa contribuio tem sido pouco discutida em grande parte da literatura que este trabalho explorou sobre a formao em Psicologia e o campo da sade.

sade mental em cada NASF (Brasil, 2008, p. 39). No caso da sade mental, deve-se priorizar as abordagens coletivas. Temos, portanto, uma sinalizao clara do ensejo de fortalecer outras formas de interveno alm da prtica clnica, convocando o conjunto dos profissionais da sade, inclusive os psiclogos.

Consideraes finais
Os impasses na atuao dos psiclogos na sade pblica surgem na confluncia de diversos vetores, dos quais dois foram destacados e discutidos por este trabalho. O primeiro seria a tradio da formao em Psicologia no Brasil calcada em um modelo clssico de clnica, liberal, privada, curativa e individual, inspirado na clnica mdica; o segundo, a porta de entrada preferencial dos profissionais contratados na rede pblica na sade mental, na esteira do movimento da reforma psiquitrica. Como vimos, essa dupla ocorrncia gerou sintomas inibidores no trabalho, em que as aes profissionais tendiam a reforar um modelo de identidade clssico e individualista, ao invs de uma insero mais inventiva no conjunto da sade. A progressiva e permanente transformao do SUS e a prtica requerida aos psiclogos nesse setor permitiram significativos avanos no desenvolvimento de uma atuao mais pertinente e resolutiva por parte dos psiclogos; entretanto, como mostra parte da literatura recente, ainda h muito a ser revisto. Temos um cenrio que aponta a importncia da ampliao das aes no trabalho dos psiclogos na sade mental, ampliando no somente a clnica mas tambm as intervenes extraclnicas. Nessa direo, vale ressaltar o impacto da implantao da sade da famlia como principal estratgia para reorientao do modelo assistencial de ateno sade (Brasil, 2004a). Entre outros resultados, essa estratgia tem se mostrado um elemento promotor de integrao entre a atuao especfica das

Nessa direo, poderamos perguntar se haveria lugar para uma dupla atuao programa de sade mental e outros programas na sade pblica em Municpios onde o projeto est consolidado e a presso da demanda e do servio se apresenta intensa. De fato, em Municpios onde profissionais psiclogos esto lotados com certa ociosidade na ateno clientela grave, em decorrncia da no consolidao da rede assistencial, que ocorrem interessantes experincias de aes de sade coletiva (Lima, 2005) ou ainda em projetos de alunos de extenso universitria localizados (Souza & Carvalho, 2003). Seria difcil esperar, por parte de profissionais inseridos em programas consolidados, o exerccio dessa dupla atuao, face diversidade de aes clnicas e extraclnicas que a atuao em sade mental exige, em uma conjuntura de demanda crescente e de contratao decrescente de novos quadros. Por essa razo, geralmente, sua atuao nos outros programas nas unidades , em geral, espordica. A recente aprovao da portaria que estabelece os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), fortalecendo as aes de apoio matricial, aponta outras possibilidades de mudana dessa questo. Preconiza a criao de ncleos multiprofissionais, em composio escolhida entre 13 opes profissionais, com nfase nas aes de planejamento, educao continuada, promoo da sade e atendimento de casos. Recomenda tambm a presena de pelo menos 1 profissional de

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equipes de sade mental e as aes das equipes de sade da famlia. A ligao entre as ESF e as ESM no apoio matricial tem permitido uma integrao ampliada das aes

de sade mental e de sade geral, cujos efeitos ainda esto por ser adequadamente avaliados em pesquisas futuras.

Joo Leite Ferreira Neto Doutor em Psicologia. Professor do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Brasil. Endereo para envio de correspondncia: Rua Planetides, 271/102 Bairro Santa Lcia - Belo Horizonte, MG Brasil - CEP 30360-440. E-mail: jleite.bhe@terra.com.br Recebido 20/5/2009, 1 Reformulao 15/8/2009, Aprovado 12/9/2009. A Atuao do Psiclogo no SUS: Anlise de Alguns Impasses

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