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MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRA: EL MODELO DE KELLNER (1991) Bsicamente el modelo de Kellner (1991) parte de la idea de que el sujeto ha desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad fsica o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios fsicos. Este esquema se habra formado a partir de un contexto sociofamiliar donde el paciente habra sido expuesto a modelos familiares con enfermedades y habra realizado un aprendizaje por observacin ("imitacin identificativa"). Tambin podra haber estado expuesto a distintos factores yatrognicos como el logro de refuerzos (atencin, evitacin de responsabilidades, etc) de modo inadvertido por su entorno (sanitarios, familia..) a partir de diagnsticos errneos sobre enfermedades detectadas. Igualmente el sujeto al estar expuesto a enfermedades propias o ajenas podra haber realizado un aprendizaje de percepcin selectiva, prestando atencin a los signos de cambio fsico y atribuyendo esos cambios a enfermedad fsica. Ese esquema cognitivo sera "activado" por determinadas sensaciones internas (procesos corporales normales como cambios fisiolgicos asociados con la digestin, respiracin, cansancio fsico, etc; procesos patolgicos menores como cefaleas de tensin, dispepsia, retortijones abdominales, etc; variaciones emocionales como ansiedad, tristeza, ira, etc, y estmulos externos como noticias o informaciones sobre enfermedad y temas relacionados). La activacin producira un procesamiento selectivo de la informacin (abstraccin selectiva) centrndose en las seales internas y externas displacenteras y focalizando la atencin en ellas y realizando interpretaciones de amenaza sobre ellas (visin catastrfica: temor a las consecuencias del malestar). El resultado sera una sensacin de malestar personal real, atribuido por el sujeto a una enfermedad. El crculo vicioso resultante sera: el paciente observa una sensacin corporal (percepcin selectiva), interpreta errneamente a esta como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de bsqueda de seguridad (chequeos, tranquilizacin) que produce un efecto de tranquilidad pasajera. (Fig.36).

-MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRA (FIG.36)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLGICOS (1) --------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2) .Papel de los modelos de aprendizaje familiares enfermedad con enfermedades y aprendizaje por observacin padecerla .Factores yatrgenos: refuerzo familiar y sanitario inadvertido, diagnsticos errneos. .Aprendizaje de percepcin selectiva tras haber padecido una enfermedad u observarla en otros ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)-------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4) .Seales internas: -Procesos corporales normales selectiva -Procesos patolgicos menores .Seales externas: -Informacin relacionada con enfermedades CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5) Pensamiento--------------------------Afecto/Sensacin-----------------Conducta .Aprensin/Temores mdicos .Atribucin a enfermedad corporal 3. OBJETIVOS TERAPUTICOS Siguiendo a Kellner (1991) los objetivos de la terapia seran: (1) Reducir el temor a la enfermedad y a la muerte. (2) Reducir los sntomas y sensaciones de malestar fsico. (3) Reducir la ansiedad y/o depresin asociada. (4) Mejorar la comprensin de los sntomas por el paciente. .Sensaciones corporales .Ansiedad/Depresin .Tranquilidad pasajera .Autoobservacin .Chequeos .Visin catastrfica .Abstraccin .Creencia de padecer una o amenaza de

(5) Modificar la base cognitiva: Creencia de que se est enfermo, atencin selectiva a cambios corporales e interpretaciones amenazantes ligadas a cambios corporales normales o pasajeros. 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN Mencionamos como ejemplos relevantes: 1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122 items referentes a diversas situaciones que el sujeto evala en funcin del grado de aversin que le despierta. Contiene items referentes a la enfermedad, la muerte, y similares. Puede ser til para detectar constelaciones de temores. 2) Escala de Actitudes sobre la enfermedad (IAS; Kellner, 1986, 1987): Consta de nueve escalas, cada una con tres items-cuestiones que son valoradas de 0 a 4 (Desde no se presenta nunca -hasta-se presenta todo el tiempo). El mximo de puntuacin por cada escala es de 12 puntos. Las escalas valoran: (1) Preocupacin acerca de la enfermedad, (2) Preocupaciones a cerca del dolor, (3) Hbitos de salud, (4) Creencias hipocondriacas, (5) Tanatofobia o miedo a la muerte, (6) Trastornos fbicos, (7)Preocupaciones corporales, (8)Tratamientos experimentados y (9) Efecto de los sntomas. 5. PROCESO DE INTERVENCIN Los pasos a seguir seran: 1. Evaluacin y conceptualizacin de los problemas: Consistira en una detallada historia clnica, anlisis funcional cognitivo y conceptualizacin de los problemas. Fundamentalmente se tratara de detectar los temores a la enfermedad del paciente, su origen histrico (contexto personal,tratamientos anteriores), las cogniciones asociadas (creencias, atribuciones, expectativas de amenaza), estados emocionales relacionados (ansiedad, depresin..) y estrategias de seguridad del paciente (evitaciones fbicas consecuentes), as como las repercusiones interpersonales (atencin, evitacin de actividades desagradables, conflictos conyugales, etc). En general, las nuevas escalas sealadas por Kellner (1986, 1987) en el I.A.S pueden servir como puntos de referencia para conceptualizar parte de los problemas presentados.

2. Socializacin terapetica: El terapeuta presentara un modelo de como funciona el trastorno (relacin pensamiento-afecto/sensacin-conducta) entendible para el nivel del paciente. Sera importante que el terapeuta no presentara el problema como "usted no tiene nada, solo son imaginaciones suyas", sino que partiera de la idea de que el paciente experimenta un malestar real, tan real como quien sufre una enfermedad fsica. Una conceptualizacin alternativa podra ser: "Usted tiene realmente una enfermedad, esa enfermedad consiste bsicamente en tener una sensibilidad muy grande a los cambios que se producen en su cuerpo" y mostrar al paciente en vivo, como se podra desarrollar el problema (ver tcnicas de informacin). El resto del proceso continua con el uso del autorregistro como va de apoyo a esta reconceptualizacin. 3. Intervencin: Terapeuta y paciente generan alternativas a los crculos viciosos implicados y su base cognitiva, en base a los objetivos del tratamiento.

6. TCNICAS DE INTERVENCIN 1- EXPLORACIN FUNCIONAL-COGNITIVA O PSICOLGICA: a- Se explica al paciente repetitivamente los crculos viciosos: cambios corporales----> atencin concentrada----->temor a la enfermedad-----> incremento de malestar corporal. b- Detectar las secuencias (p.e autorregistros): sntomas o indicios corporales-----> pensamientos automticos (V. catastrfica, atribuciones)-----> incremento de malestar corporal y emociones negativas-----> Conductas de tranquilizacin pasajeras. 2- TCNICAS DE INFORMACIN (RECONCEPTUALIZACIN COGNITIVA): a- Decirle al paciente que solo una pequea parte de los sntomas somticos que la gente experimenta tiene una causa orgnica, y que suelen tener un buen pronstico. b- Explicar crculos viciosos: sntoma-----> interpretacin errnea-----> incremento del sntoma. c- Explicar como ha podido el paciente aprender y mantener sus sntomas a partir de los datos de la historia clnica y el anlisis funcional-cognitivo. Se explicaran las influencias de los modelos o experiencias vividas, el papel del aprendizaje de prestar atencin; y como ejemplos en vivo se podra pedir al paciente que se concentre en como nota la presin del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la boca, el cinturn o el collar sobre la zona de contacto respectiva, etc). Otros ejemplos ms simblicos podran ser: "Afinador de pianos que ha aprendido a identificar timbres de tonos muy finos" y similares. 3- ACEPTACIN Y CORDIALIDAD: Se acepta el sufrimiento experimentado por el paciente como un malestar real, pero no de sus causas imputadas a organicidad. Es decir se le comunica que sufre un trastorno real, de tipo psicolgico donde su experiencia personal (aprendizaje) y lo que piensa son las causas del mismo. 4- USO DE LA RETRIBUCIN DEL MALESTAR Y DESCATASTROFIZACIN: Se generan pensamientos alternativos mas realistas a los cambios corporales sufridos, desdramatizacin de sus predicciones en base a la evidencia, distraccin..etc. 5- TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y/O DEPRESIN ASOCIADA: Ver captulos al respecto. 6- EXPLORACIONES FSICAS: Colaborar con el mdico del paciente de modo que las exploraciones fsicas que realice este, sean seguidas de recuerdos del crculo aceptando el malestar del paciente como enfermedad y sufrimiento real (pero de origen psicolgico). Si aparecen enfermedades fsicas en el enfermo, diferenciar las enfermedades fsicas de las psquicas. 7- EXPOSICIN A LOS TEMORES FBICOS A LA MUERTE Y/O ENFERMEDAD:

- Ver tcnicas de exposicin en las fobias. - Varias formas de exposicin: . Uso de jerarquas de temores (en vivo/imagen). . Repeticin descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis). . Pesar dirigido: relato de prdidas-muertes observadas. . Exposicin a tpicos sobre la enfermedad (diagnsticos, p.e). 8- MANEJO DE LOS SNTOMAS SOMTICOS DE MALESTAR: Se suele emplear tcnicas distractoras como el ejercicio fsico, relajacin o biofeedback.

Evaluacin Final
Instrucciones: Selecciona si es verdadero o falso segun las afirmaciones que se te presentan.
Cuestionario "Ideas Irracionales"

1. Las ideas irracionales no son rgidas ni absolutistas, y por lo general no incluyen afirmaciones tales como, siempre o nunca, debera, etc. Falso Verdadero 2. La siguiente expresin es una idea racional: Debo hacerlo todo muy bien Falso Verdadero 3. El autor de la TRE (Terapia Racional Emotiva) es Albert Ellis. Falso Verdadero 4. El resultado de pensar de manera irracional, puede causar ansiedad, depresin, culpa, ira, etc. Falso Verdadero 5. Segn el modelo ABC, A, no es consecuencia de C, pero B si es consecuencia de C. Falso Verdadero 6. Las personas no sufren por los hechos o acontecimientos sino por lo que piensan de ellos. Falso Verdadero 7. Una forma no adecuada de identificar tus ideas irracionales es que pienses en aquellas situaciones en las que hayas experimentado alguna emocin estresante.

Falso Verdadero