Valoracin del Paciente Hipertenso La hipertensin arterial (HTA) es el factor de riesgo ms importante para las enfermedades vasculares coronarias,

cerebrales y renales las cuales causan ms de la mitad de las muertes en los pases desarrollados. La padece alrededor del 25% de la poblacin general. En nuestra serie anterior, el 28% de 617 pacientes consecutivos, sometidos a ciruga programada, eran hipertensos reconocidos, y ms de la mitad de ellos ingresaron a quirfano con cifras de hipertensin arterial. A pesar de lo frecuente que es enfrentarse con esta poblacin de riesgo, en la prctica anestsica cotidiana surgen constantes interrogantes que ocasionan permanentes controversias. 1. Cules son las complicaciones perioperatorias que se observan en la poblacin de hipertensos sometidos a ciruga?. 2. Existen parmetros clnicos o estudios complementarios que tipifiquen la poblacin en riesgo. 3. La medicacin antihipertensiva previa. 4. Asegura estabilidad tensional en el perioperatorio. 5. Hay fundamentos para suspender una ciruga ante cifras tensionales elevadas? Se ha demostrado que el tratamiento crnico y permanente del paciente hipertenso reduce la mortalidad, disminuye el nmero de accidentes cerebro-vasculares (ACV) y eventos coronarios, y hasta logra regresin del compromiso de rgano blanco, como la hipertrofia ventricular. Con respecto a la conducta ante un paciente con hipertensin durante el acto anestsico, la literatura nos presenta variabilidad de enfoques, diversidad de criterios pero escasa fundamentacin, por lo que no resuelve nuestro dilema. No se ha demostrado que la cifra tensional de ingreso a quirfano sea por s misma ndice de riesgo para el paciente hipertenso. Nada se ha establecido con respecto a la medicacin antihipertensiva ideal preoperatoria. Por el contrario, nuevos reportes sugieren, como en el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, suspender la medicacin por riesgo de hipotensin. Con el propsito de esclarecer el problema, nos planteamos como objetivos: 1. Analizar el comportamiento del paciente hipertenso durante el acto anestsico.

2. Comparar estos hallazgos segn medicacin antihipertensiva previa, antecedentes y cifras tensionales al ingreso a, quirfano. 3. Establecer incidencia y tipo de complicaciones perioperatorias relacionadas a hipertensin. Se evalu el comportamiento de la Tensin Arterial (TA) desde el ingreso a quirfano y a lo largo de las distintas etapas del acto quirrgico, as como tambin la presencia de complicaciones relacionadas a su HTA durante la ciruga y en el postoperatorio. Dichas manifestaciones se analizaron segn los antecedentes del paciente y el tipo de teraputica antihipertensiva previo a la ciruga. Material y mtodos

Estudiamos en forma prospectiva 136 pacientes consecutivos, con historia de hipertensin arterial esencial, sometidos a intervenciones quirrgicas electivas, bajo anestesia general o regional estandarizada, durante el perodo de julio de 1999 a febrero del 2000. Los criterios de exclusin fueron:

1. HTA al ingreso a quirfano asociado a sntomas relacionados (angor, disnea, palpitaciones, mareos, cefalea, etc.) 2. Alergia a las drogas o sus excipientes. 3. Presuncin de intubacin dificultosa. 4. Embarazo. 5. Insuficiencia respiratoria grave. 6. Pacientes sometidos a ciruga cardiovascular central. 7. Obesidad mrbida. 8. Menores de 18 aos e HTA secundaria. Sujetos a la sistemtica del servicio, todos los pacientes haban sido evaluados previamente por un anestesilogo en el consultorio de visita pre-anestsica, o bien en su habitacin si estaban internados. Todos ellos fueron informados sobre el procedimiento anestsico. El protocolo de trabajo const de las siguientes etapas:

1. Al ingreso a quirfano se complet un formulario donde constaban: * Atributos del paciente (edad, sexo, peso, ASA). Patologa de base y ciruga. * Fecha de inicio de la HTA. * Medicacin recibida, dosis y hora de la ltima toma. Esta informacin fue recabada por un profesional que no participaba del

acto anestsico, a fin de garantizar el carcter de ciego del estudio. * Estudios complementarios: laboratorio y ECG. Patologas concomitantes y sus tratamientos. 2. Se registr la TA por medio de monitores con insuflado y registro automtico, oxmetro de pulso, capngrafo y electrocardioscopio (ECG). Se registr la TA de ingreso y luego se coloc un acceso venoso en vena de miembro superior previo infiltracin de piel con lidocaana. 3. La anestesia se estandariz de la siguiente manera: Anestesia general Premedicacin: fentanilo 2 mg/Kg Precurarizacin: 0,8 a 1 mg de pancuronio Induccin: tiopental sdico: 3 a 5 mg/kg. Succinilcolina: 1 mg/kg Mantenimiento: sevofluorano 2 a 4%, fentanilo 5 a 10 mg/kg. Luego 1 mg/kg hora, de ser requerido. Pancuronio 0,08 a 0, 1 mg/kg como dosis de carga. Analgsicos: Ketorolac 1 mg/Kg intraoperatorio. Reversin de relajantes musculares: Neostigmina 2,5 mg previa administracin de 1 mg atropina. Anestesia regional Intradural: con bupivacana hiper o isobrica de acuerdo a la intervencin en dosis de 10 a 15 mg. Peridural: con lidocana con epinefrina en dosis estimadas para cada caso en particular. Hidratacin Ayuno: cristaloides 2ml/kg/hora de ayuno. Reposicin: cristaloides 5 a 10 ml /kg/hora segn el tipo de ciruga y el perfil hemodinmico. Transfusin de sangre: segn el valor de hemoglobina (Hb): mayor de 10 g/dl no se transfundi a ningn paciente; menor de 7 g/dl se realiz transfusin, y entre 7 y 10 g/dl se contempl el caso en particular (prdida aguda, estado hemodinmico, patologas concomitantes respiratorias o cardacas). Manejo de la hipertensin Cuando los pacientes mantenan valores de TA mayores de 160/100 mm de Hg. con dosis mxima de fentanilo y sevofluorano durante 10 minutos, se infundi nitroglicerina (NTG ) en dosis inicial de 1 pLg/kg/rnin, elevando la dosis cada cinco minutos segn respuesta, hasta 10 mg/kg/min.

Manejo de la hipotensin Si la TAS era menor de 70 mm de Hg menor de 90 mm de Hg. en pacientes vasculares o coronarios, se reduca la dosis de agentes anestsicos y se proceda a expandir con volumen segn el perfil hemodinmico, los antecedentes del paciente y la evaluacin de las prdidas sanguneas, Si con dichas medidas no se produca el aumento esperado de los valores de TA, se recurra al uso de vasopresores. (Metaraminol en dilucin de 10 mg en 10 ml de solucin, administrndose bolos repetidos de 1 mg segn respuesta). Si la hipotensin persista y el perfil hemodinmico lo justificaba, se administraban inotrpicos (Dopamina en dosis inicial de 3 a 5 mg/kg/min ajustndose la dosis segn respuesta). Si la hipotensin arterial se acompaaba de bradicardia, se administraba atropina 0,01 mg/kg. 4. Se registr la presencia de los siguientes eventos segn criterios preestablecidos: * Hipertensin: TAS igual o mayor de 160 y/o TAD mayor o igual a 100 mm Hg * Hipertensin severa: TAS mayor de 180 y/o TAD mayor de 120 mm Hg * Hipotensin: TAS menor de 90 mm Hg * Hipotensin Severa: TAS menor de 60 mm Hg Se defini como inestabilidad la situacin de que un mismo paciente presentara hipertensin e hipotensin durante la anestesia. La presencia de dichos eventos se registr especialmente en las siguientes etapas de la intervencin: * Al ingreso a quirfano. * Posterior a la premedicacin (10') * Posterior a la induccin, posterior a la intubacin (5') * Previo a estmulo quirrgico incisin en piel. * Posterior a estmulo quirrgico (incisin en piel (5'). * Durante el mantenimiento de la anestesia. (Se registr la TA cada 5 minutos). * En la recuperacin (10' posterior a la extubacin) 5. Se registr el uso de antihipertensivos o vasopresores segn protocolo durante el acto anestsico y la recuperacin. 6. Se registraron las complicaciones presentadas durante el acto quirrgico, en la recuperacin anestsica y en las 72 hs. El postoperatorio. La hipotensin o hipertensin arterial por s mismas, no fueron consideradas como complicaciones, sino como eventos susceptibles de un anlisis particular. 7. Segn el tratamiento de su HTA previo a la ciruga, la muestra evaluada fue dividida en dos grupos: * Medicados: aquellos que respetaron el tratamiento habitual de su

HTA hasta el momento de la ciruga. * No medicados: no reciban ningn tipo de tratamiento por su HTA, o bien haban hecho abandono del mismo hasta 48 horas previas a la ciruga.
DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA SEGN SEXO MASCULINO 52% FEMENINO 48% DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA SEGN EL ASA ASA II 63% ASA III 37%

DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA SEGN TIPO DE MEDICACIN ANTI-HTA DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA SEGN MEDICACIN ANTI-HTA BLOQUEANTES CALCICOS 13% IECA 43% MEDICADOS 76% NO MEDICADOS 24% OTROS 6% BETA BLOQUEANTES 12% COMBINADAS 26%

Tipo de Intervenciones Realizadas

TIPO DE CIRUGA ABDOMINAL VASCULAR GINECOLGICA NEUROQUIRURGICA TORCICA TRAUMATOLGICA UROLGICA OTRAS(cabeza y cuello, plsticas, safectomia) NMERO 52 15 17 7 2 10 17 16 PORCENTAJE 38,23 11,02 12,5 5,14 1,47 7,35 12,5 11,76

El 76,5 % de los pacientes reciba tratamiento antihipertensivo al momento de la ciruga. De ellos, el 43,2 % reciba inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el 12,5% beta bloqueantes, el 13,4% bloqueantes calcicos, el 26% medicacin combinada, y el 5% otras medicaciones. Segn los antecedentes clnicos de los pacientes, se pudo recabar que el 18,4 presentaba algn tipo de cardiopatia, y el 14 %, enfermedad coronaria demostrada. El 5% presentaba urea elevada y el 2,2% historia de insuficiencia renal crnica. Al evaluar los estudios complementarios, el 41 % de la poblacin presentaba ECG anormal y el 25 % hipertrofia ventricular izquierda. Se administro anestesia general en 118 pacientes (86,7)% y bloqueos centrales en 18(13,3%). En este grupo, 16 recibieron anestesia antradural y 2 peridural.
DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA SEGN TIPO DE ANESTESIA GENERAL 86% REGIONAL 14%

RESULTADOS

1. Comportamiento de la tensin arterial al ingreso a quirfano El 48 % del total de pacientes ingreso con TA normal a quirfano. Del grupo de pacientes que estaban previamente medicados, ingresaron normotensos el 51% y de los que no estaban, el 40 %. El 51% restantes ingresaron con hipertensin; 26 pacientes (el 19 % ) lo hicieron con HTA severa. N o se encontraron diferencias estadsticas significativas entre pacientes medicados con respecto a los medicamentos. 2. Comportamiento de la tensin arterial durante el acto anestsico. La presencia de los cuatro eventos predefinidos durante todo el acto anestsico y en cada una de las etapas, su incidencia en toda la muestra y la comparacin entre pacientes medicados y no medicados. Cmo evoluciona la incidencia de hipertensin y de hipotensin en las distintas etapas de la anestesia. En la totalidad de la muestra y alo largo de todo el acto anestsico, se utilizaron vasopresores, segn lo indica el protocolo, en el 19,8% de los casos (ms casos en pacientes medicados que en no medicados aunque sin significacin estadstica). En el 2,2% de los casos se recurri a drogas antihipertensivas durante la anestesia. Todos estos pacientes recibirn medicacin antihipertensiva previa. De los 26 pacientes que tenan HTA severa al ingresar a quirfano, durante el mantenimiento de la anestesia el 38,4% presento hipertensin, en ningn caso se utiliz medicacin antihipertensiva. De este grupo, el 26,9% presento hipotensin durante el mantenimiento y se recurri a vasopresores en el 11,5% de los casos. Se comparo la presencia de hipertensin, hipotensin, inestabilidad, uso de antihipertensivos, vasopresores y la complicaciones intra postoperatorias en pacientes que haban ingresado a quirfano con TA normal y los que hicieron hipertensos. Se encontr mayor incidencia de HTA e inestabilidad con significacin estadstica en aquellos pacientes que haban ingresado hipertensos a quirfano. Para todos estos parmetros, se compararon los pacientes que recibieron anestesia regional, hallando mayor incidencia de hipotensin e inestabilidad, estadsticamente significativa, durante anestesia general. No se encontr diferencias cuando se compar a los pacientes que presentaban hipertrofia ventricular izquierda en el ECG con los que no la tenan. Se analizaron todos los eventos segn loa medicacin antihipertensiva que reciban los pacientes previo al acto quirrgico, agrupada por familia de drogas (IECA, beta bloquequeantes, bloquequeantes calcicos y la combinacin de ellas). COMPLICACIONES. Intraoperatorias: Se registraron en cuatro pacientes, todos bajo anestesia general. Tres de ellos reciban medicacin antihipertensiva. Un paciente presento una arritmia ventricular, alteraciones de QRS y de la repolarizacion, lo cual fue interpretado cmo isquemia miocrdica por sus antecedentes de coronariopatia y tratado con lidocaina y NTG. Otro paciente presento extrasistolia ventricular, que resolvi con lidocaina. Los dos restantes presentaron arritmia supraventricular, sin descompensacin hemodinmica, y no requirieron de tratamiento alguno. Postoperatorias: Se presentaron en cuatro pacientes que tuvieron anestesia general; tres con medicacin antihipertensiva. Un paciente present angor inestable y posteriormente,

infarto agudo de miocardio. Era coronario reconocido, estaba medicado y haba evidenciado isquemia en el intraoperatorio. Tres pacientes presentaron sangrado postoperatorio; dos de ellos fueron reoperados. La presencia de complicaciones fue similar en pacientes medicados (2,8%) y no medicados (3,2%). DISCUSIN. La hipertensin arterial produce lesiones de rgano blanco, tales como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, fallo cardaco y renal. La medicacin antihipertensiva ha demostrado aumentar la sobrevida a largo plazo de los pacientes hipertensos. Sin embargo la hipertensin arterial perioperatoria no ha podido establecerse an como un factor independiente de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Tampoco existen datos que indiquen en forma definitiva si el tratamiento preoperatorio de la hipertensin reduce el riesgo perioperatoriol. En nuestro estudio, las muestras de pacientes medicados y no medicados se comportaron en forma similar durante todas las instancias del acto quirrgico. No existieron diferencias significativas en los valores de tensin arterial al ingreso al quirfano en ninguna de las dos muestras. La medicacin antihipertensiva no modific la incidencia de HTA perioperatoria, la decisin de medicar o no a un paciente hipertenso y la eleccin del tratamiento antihipertensivo no han sido responsabilidad del anestesilogo. Por lo tanto, si existiera un sesgo poblacional, es anterior al ingreso a protocolo. De la misma manera que Prys-RobertsIO realiza un anlisis crtico del estudio de Goldman y Caldera, podramos nosotros discutir acerca del control de la teraputica de los pacientes que, an estando medicados, ingresaron hipertensos al quirfano (48,8%), Es posible argumentar que la eficacia de la medicacin antihipertensiva se evala por el decremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, y por la disminucin del riesgo de accidentes cerebrovasculares y de enfermedad renal. Por lo tanto, una cifra de presin sangunea elevada, asociada especialmente a una situacin de estrs, no indica que el tratamiento farmacolgico sea efectivo o no. En cuanto al mtodo utilizado, debemos aclarar que incluimos intervenciones tales como las neurocirugas o las cirugas urolgicas porque stas se ajustaban en forma estricta a nuestro protocolo y no mediaba ningn factor que pudiera alterar los valores de TA, tales como otros frmacos no especificados, hiper o hipocapnia, soluciones de lavado, etc. Decidimos no incluir en protocolo la premedicacin del paciente previo al ingreso a quirfano, debido a que coincidimos en que esta prctica est sujeta a consideraciones individuales. La visita preanestsica es la mejor alternativa para disminuir la ansiedad en el paciente hipertenso y descender el grado de hiperreactividad simptica. Los mtodos anestsicos propuestos fueron aquellos que practicamos diariamente y no se opt por ellos con el objetivo de establecerlos como estndar en el manejo del paciente hipertenso. La mayor parte de la bibliografa explica que no existe una tcnica anestsica ptima para el paciente con HTA. El control de la hemodinamia, as como la titulacin prudente de los frmacos administrados, son las medidas ms aceptadas. Luego de la induccin anestsica en la muestra total, la incidencia de HTA descendi de un 70% al 30%. Los frmacos anestsicos producen una disminucin significativa en los

valores de presin sangunea. Las variaciones en la profundidad anestsica son una herramienta valiosa para combatir la HTA. Utilizamos un valor predeterminado de TA (160-100 mm Hg) intraoperatorio para definir medidas teraputicas. Si durante diez minutos de profundizacin del nivel anestsico los pacientes no respondan, se instauraba la medicacin antihipertensiva. Excepcionalmente se recurri a esta ltima estrategia. La administracin de tratamiento antihipertensivo o la profundizacin de la anestesia es una decisin que depende de cada anestesilogo. Un estudio sobre ciruga cardiaca, seala que los anestesilogos de los Estados Unidos son ms propensos a tratar la HTA intraoperatoria con vasodilatadores que sus colegas europeos, los cuales prefieren administrar ms dosis de opioides o aumentar los niveles de inhalatorios. Sea cual fuera la tctica, existe consenso en mantener los valores de TA en 20% por encima o por debajo de los valores de base. Nosotros observamos un aumento de la incidencia de hipotensin posterior a la induccin anestsica, tanto en pacientes medicados como en no medicados. Los pacientes que presentaron hipertensin al ingreso al quirfano mostraron mayor inestabilidad hemodinmica que aquellos que ingresaron normotensos. Algunos estudios sugieren que la hipotensin intraoperatoria y la inestabilidad hemodinmica en pacientes hipertensos se correlaciona mejor con las complicaciones cardacas y renales que los episodios de hipertensin, hecho probablemente relacionado con los cambios en la curva de autorregulacin del flujo sanguneo. El grupo de pacientes que ingres con HTA severa no se comport diferente de aquellos que ingresaron normotensos o hipertensos moderados. El valor de presin arterial preoperatoria, no es, por s mismo, un predictor de riesgo de complicaciones cardiovasculares. La gravedad de la hipertensin arterial no se mide por cifras sino por la magnitud de la enfermedad vascular ocasionada por el aumento crnico de la presin sangunea. Los pacientes que presentaban signos de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG no presentaron una incidencia mayor de complicaciones perioperatorias. Si el incremento de la masa ventricular izquierda produce disfuncin diastlica y sistlica, aumenta los requerimientos de oxgeno del miocardio y produce una incidencia mayor de arritmias y muerte sbita, resulta lgico pensar que los pacientes con HVI presentan un factor de riesgo cardiovascular adicional. Como explica Hollenberg, la magnitud del QRS puede alterar la medicin del segmento ST. Por lo tanto es necesario utilizar un factor de correccin para valorar los episodios isqumicos en estos pacientes. Es probable que nuestros mtodos de monitorizacin no hayan sido lo suficientemente sensibles; no obstante ello, en el seguimiento postoperatorio los eventos de origen coronario fueron excepcionales (solo un caso en la muestra) y fue detectado con el monitoreo convencional. Los pacientes bajo anestesia regional presentaron mayor estabilidad hemodinmica. la bibliografa indica que no existen beneficios mayores de una tcnica anestsica sobre otra. Sin embargo, la anestesia regional puede disminuir las respuestas presoras ocasionadas por la intubacin y otros estmulos nociceptivos. Si bien no se encontraron diferencias significativas en el comportamiento de las poblaciones que estaban medicadas con diversos antihipertensivos, los pacientes que tomaban IECA presentaron una incidencia alta de hipotensin. Existen numerosos reportes de hipotensin refractaria en pacientes medicados crnicamente con IECA,. Pascal Colson y col. Sugieren que en estos pacientes la presin arterial se vuelve

volumen dependiente y, por tal motivo, los episodios de hipotensin pueden tratarse correctamente con la administracin de fluidos. Nuestra incidencia de complicaciones postoperatorias fue similar a la de otros estudio. No se pudo realizar un procesamiento estadstico de otros factores de riesgo que presentaban los pacientes, tales como enfermedad cardiovascular, renal o historia de accidentes cerebrovasculares, debido al pequeo nmero d la muestra. En este sentido, cabe destacar que todos aquellos pacientes que sufrieron morbilidad cardiovascular presentaban historia de enfermedad coronaria. Es en extremo difcil realizar un estudio sobre hipertensin perioperatoria que no est libre de errores de mtodo. Como explica Howell, las dismiles conclusiones a las que arriban los trabajos sobre hipertensin perioperatoria pueden ser el resultado de fallas en la randomizacin de las muestras o por diferencias reales en las poblaciones estudiadas. Los dos eventos ms difciles de sortear son: * El grado de evolucin de la enfermedad: la asociacin entre el historial de hpertensn y la morbimortalidad cardiovascular puede reflejar que la enfermedad arterial desarrollada comenz a comportarse como un factor de riesgo independiente. En otros trminos, el dao ocasionado por la HTA es el que aumenta la incidencia de complicaciones. * La asociacin de otros factores de riesgo, diferentes a la HTA. Nuestro trabajo no escapa a la premisa de Howell. Sin embargo, si bien el nmero de la muestra es pequeo y no permite extrapolar conclusiones a poblaciones similares de otros centros, explica en forma vlida cmo se comportan los pacientes hipertensos de la muestra analizada. CONCLUSIONES Segn el anlisis de nuestra muestra, la medicacin antihipertensiva previa al acto anestsico no garantizara el ingreso a quirfano con TA normal. El acto anestsico por s mismo disminuy en forma categrica la incidencia de HTA. Fue excepcional recurrir a antihipertensivos durante la anestesia para manejar la TA, El comportamiento del paciente hipertenso durante la anestesia fue similar en los medicados y no medicados. El ingresar a quirfano con HTA severa no implic peor evolucin, y fue alta la incidencia de hipotensin arterial durante la anestesia en este grupo de pacientes. Fueron escasas las complicaciones y no parecieron estar relacionadas con la ausencia de medicacin preoperatoria. Por lo tanto, no parece fundamentado suspender una ciruga slo por una cifra de TA elevada al ingreso a quirfano y cambiar la teraputica antihipertensiva de base.