Capítulo 1. 4.

Valoración pronóstica
después del infarto
agudo de miocardio.
Viabilidad miocárdica
1. INTRODUCCIÓN
El número de españoles que sufren un infarto agudo de
miocardio (IAM) cada año es del orden de 50,000 (entre
100 y 137 / 100,000 habitantes), esto supone una
prevalencia de cardiopatía isquémica diagnosticada de
varios cientos de miles. A pesar de los avances de los
últimos años, con fuertes campañas divulgativas, es un
sentir generalizado lo mucho que queda por hacer en la
prevención primaria y secundaria del infarto de miocárdio.

Despues de un IAM la mortalidad anual oscila entre el 8-15

% pero la mayoría de las complicaciones (30-50%) suceden
en los primeros tres meses de evolución (1, 2) .

Estos datos epidemiológicos nos indican la gran

trascendencia socioeconómica de esta enfermedad, y
probablemente por ello, hay que consignar la gran cantidad
de pruebas diagnósticas disponibles. Estas son
frecuentemente sofisticadas y caras, además nos vemos
sometidos a una evolución tecnológica tan acelerada, que
prácticamene no da tiempo a estudiar y evaluar a fondo una
prueba cuando aparece otra, del mismo sentido, pero más
moderna y que se basa en una supuesta demostración
anterior, no demostrada, de su utilidad. Al abordar una
revisión comparativa de test diagnósticos, tomamos
conciencia de la inconsistencia de nuestras seguridades; la
mayoría de las publicaciones adolecen de fuertes defectos
metodológicos, grupos tan diversos que son incomparables,
sesgos de selección y de confusión, series cortas, muy
escasos estudios comparativos, ausencia de información
sobre prevalencias, puntos finales de estudio distintos, etc.
Todo esto hace, que a pesar de la enorme cantidad de
literatura disponible, en realidad nuestras selecciones
personales son fuertemente intuitivas ó basadas en pautas
de comportamiento científico excesivamente localista y
posibilista.

La pregunta clave que nos ha llevado a escribir este capítulo

es: ¿para que sirven los llamados test diagnósticos después
de un IAM?, evidentemente el objetivo fundamental no
debe ser diagnosticar, sino que nos deben de servir
principalmente para estratificar a los pacientes según el
riesgo de presentar complicaciones graves ulteriores y,
mejor aún, para identificar aquellos que se vayan a
beneficiar significativamente de las medidas terapéuticas
desde el punto de vista de utilidad médica (cantidad y
calidad de vida) (fig 1).

Deberíamos asumir, desde ya y de forma inapelable, que la

estratificación pronóstica es más importante que la
evaluación diagnóstica en el manejo de la patología
coronaria. Sin embargo, todavía existen muchos más
análisis en clave diagnóstica (número de vasos afectados)
que pronóstica (¿la estenosis de un vaso conlleva peor
pronóstico con una determinada actitud terapéutica?). Esta
cuestión tiene una enorme trascendencia en el proceso de
toma de decisiones; se está avanzando mucho en el esfuerzo
diagnóstico, sin que necesariamente signifique una mayor
utilidad en la valoración de riesgos ó de beneficios
terapéuticos. Las pruebas diagnósticas responden a la
dicotomía -enfermedad si ó no-, por el contrario el
pronóstico valora una escala de probabilidad de
complicaciones ó riesgos. Debemos tener claro que los test
disponibles no tienen la misma utilidad, según el objetivo
que deseemos.

Aún reconociendo que la estrategia para identificar el riesgo

se basa en la asunción tácita de que los médicos podemos,
con seguridad, predecir una evolución desfavorable de
pacientes individuales y además disponemos de soluciones
efectivas para mitigar ese mal pronóstico, lo cual, es
bastante discutible en la actualidad. Debemos insitir más en
los esfuerzos encaminados a identificar a los enfermos con
mayor necesidad de nuestra ayuda. La estratificación de
riesgo debe ser considerada como el primer paso para
evaluar el beneficio de los tratamientos; si este es nulo, los
esfuerzos para estratificar son inútiles y costosos. Hoy hay
que incidir más en lo que se debería hacer, para la obtención
del mayor beneficio, que en lo que podemos hacer
(agotamiento medios disponibles). Por lo tanto, el
pronóstico se establece para: a) minimizar los riesgos
relacionados con la enfermedad y sus procesos y b)
rentabilizar, en lo posible, los costes de las múltiples ofertas
diagnóstico/terapéuticas.

Es preciso recalcar aunque parezcamos reiterativos, que en

la actualidad, la evaluación de riesgo se hace de forma
heurística, es decir relacionada con hallazgos fortuitos ó
anecdóticos e invenciones poco sólidas y contrastadas