Capítulo 5. 6.

Complicaciones agudas
de la Diabetes Mellitus.
El enfermo diabético
ingresado en UCI
4. APROXIMACION AL
PACIENTE DIABETICO
INGRESADO EN UCI

La diabetes mellitus (DM) es un problema de

salud importante en nuestra sociedad
representando un porcentaje importante de
los pacientes que ingresan en el Hospital por
encima de los 40 años. Además la DM es una
enfermedad que predispone a patologías
cardiovasculares, renales e infecciosas,
patologías que con frecuencia requieren
Cuidados Intensivos. Así pues, los pacientes
diabéticos ingresados en UCIs presentarán un
aumento en su morbi-mortalidad.

4. 1. FISIOPATOLOGIA

Los individuos normales presentan unos

niveles de glucemia en sangre estables entre
60 y 120 mg/dl, bien sea con la ingesta o con
el ayuno. Esta estabilidad en la glucemia está
controlada por una serie de mecanismos
hormonales y metabólicos, donde la pieza
central sería la insulina, tanto sus niveles
sanguíneos como su efecto sobre los tejidos
diana.

Tras la ingesta se elevan los niveles de

glucemia en sangre, produciéndose a la vez
un aumento en la secreción de insulina. El
aumento en la liberación de insulina provoca
un paso de la glucosa al interior de las
células, así como favorece la producción de
glucógeno y síntesis proteica. Una vez que los
depósitos de glucógeno están saturados el
exceso de glucosa se almacena en forma de
triglicéridos.

Durante el ayuno hay una serie de

mecanismos que posibilitan una glucemia
estable. Inicialmente se produce una
movilización de los depósitos de glucógeno
hepático, si persiste el ayuno durante más de
12-18 horas se comienzan a movilizar los
depósitos periféricos, principalmente del
músculo, utilizando los aminoácidos como
fuente de energía. Los bajos niveles de
insulina circulante en esta situación favorecen
una situación lipolítica con la consiguiente
liberación de ácidos grasos.

Si la falta de nutrientes se prolonga más de

72 horas, incluso el cerebro empieza a utilizar
substratos alternativos a la glucosa para
obtener energía, tales como los cuerpos
cetónicos. En esta situación los depósitos de
aminoácidos periféricos disminuyen,
empezando a utilizar el hígado substratos
como el lactato, pirúvico y glicerol para
realizar la gluconeogénesis. Así pues, en
cualquier situación, los niveles de insulina se
adaptan a las diversas situaciones
controlando la lipolisis, transporte de glucosa
y gluconeogénesis.

En los pacientes críticamente enfermos, o

aquellos que son sometidos a una cirugía
mayor, se produce una situación de
sobrecarga metabólica; estas situaciones
producen una liberación de hormonas que
pretenden mantener la homeostasis orgánica.
Estas hormonas incluyen la adrenalina,
noradrenalina, cortisol, hormona del
crecimiento y glucagón. Estas hormonas
producen un aumento de las cifras de
glucemia, activan rutas metabólicas que
liberan aminoácidos y ácidos grasos, así
como aumentan la resistencia de los tejidos
periféricos a la acción de la insulina. Además
en las UCIs sus efectos se potencian con la
administración exógena de drogas presoras y
de glucocorticoides.

En situación normal, estas alteraciones

metabólicas son compensadas por un
incremento en la liberación de insulina que
permite la utilización periférica de la glucosa,
así como impide rutas metabólicas
alternativas. En sujetos diabéticos no se
produce esta compensación metabólica
producida por el aumento en la secreción de
insulina, por lo que puede producirse una
amplia variedad de complicaciones
metabólicas.

Así pues las situaciones de sobrecarga a la

que está sometida un paciente crítico puede
hacer aparecer una diabetes previamente
desconocida, así como una cetoacidosis y
shock puede presentarse en un diabético
previamente bien controlado. Por lo tanto el
paciente diabético ingresado en Intensivos
deberá recibir un aporte insulínico cuidadoso
y un aporte hidroelectrolítico adecuado de
manera que se prevengan las posibles
complicaciones metabólicas derivadas de su
diabetes.

4. 2. DIAGNOSTICO

La mayoría de los pacientes diabéticos que

están ingresados en Intensivos son conocidos
previamente a su ingreso; aunque hay una
serie de pacientes, que bien por una historia
clínica incompleta o imposible de realizar, o
bien por el desarrollo de una diabetes
secundaria a su enfermedad primaria, o a la
aplicación de alguna terapéutica, se llega al
diagnóstico por la aparición de una
hiperglucemia en la analítica. Los criterios
específicos para el diagnóstico de Diabetes
en Cuidados Intensivos son los siguientes:

Niveles de glucemia en ayuno por encima de

los límites abajo expuestos en más de una
ocasión:

1. Glucemia en plasma venoso igual o mayor

a 140 mg/dl.
2. Glucemia en sangre total igual o mayor a
120 mg/dl.
3. Glucemia en sangre capilar por encima de
120 mg/dl.

Un diagnóstico de diabetes en Cuidados

Intensivos no necesariamente implica que la
hiperglucemia persistirá tras la mejoría del
paciente, aunque debería alertar al médico
para monitorizar estrechamente las posibles
complicaciones metabólicas derivadas de
ésta, así como otras complicaciones que
pueden presentar los pacientes diabéticos.

Diabetes secundaria

Tipo Ejemplo

Inducida por drogas---> Tiazidas, diazóxido,

isoniacida, litio, fenitoína, glucocorticoides,
anticonceptivos orales, indometacina,
furosemida, antidepresivos tricíclicos,
simpaticomiméticos. Tabla 4

Enfermedades pancreáticas---->
Hemocromatosis, cáncer de páncreas,
pancreatitis, cirugía pancreática.

Endocrinopatías-----> Síndrome de Cushing,

Feocromocitoma, Acromegalia.

La objetivación de una hiperglucemia en

Cuidados Intensivos debe llevarnos
rápidamente a valorar la gravedad del
proceso, y para ello deberemos hacernos dos
preguntas:

- ¿Está el paciente cetoacidótico?

- ¿ Presenta una situación

hiperosmolar?.

La primera pregunta se contestará con la

historia clínica, el examen físico y la
determinación de acidosis con anión gap
aumentado con cetonemia. Con respecto a la
segunda pregunta la hiperosmolaridad deberá
ser calculada con la concentración de glucosa
en sangre, el nitrógeno uréico (bun), sodio y
potasio. También esta situación se asocia con
una deshidratación severa, aunque esto ya ha
sido motivo de otro apartado de este capítulo.

4. 3. TRATAMIENTO

4. 3. 1. Objetivos

Unas cifras razonables de glucemia en el

paciente crítico serían entre 150 y 250 mg/dl.
Unos valores por debajo de 100 mg/dl harían
fácil el desarrollo de hipoglucemias en
pacientes con una gran inestabilidad, cifras
por encima de 250 mg/dl requieren
intervención por nuestra parte, así valores
entre 150 y 250 mg/dl serían cifras que
podrían denominarse de seguridad en este
tipo de pacientes.

4. 3. 2. Control del paciente diabético en

Cuidados Intensivos

El control de estos pacientes tiene su

importancia por varios motivos. En los
pacientes diabéticos insulín-dependiente de
larga evolución mal controlados el desarrollo
de cetoacidosis con la aparición de una
enfermedad grave es muy frecuente. Además
la cetoacidosis diabética puede generar
rápidamente complicaciones que pongan en
peligro la vida, tales como deshidrataciones
severas y shock. Del mismo modo la
hiperglucemia produce múltiples alteraciones
electrolíticas, pues la diuresis osmótica que
ésta produce pérdida de sodio a nivel renal e
hiponatremia secundaria, así como por su
efecto osmótico cada elevación de 100 mg/dl
de glucosa produce un descenso de 1,6 mEq /
l de sodio.

La hipokalemia y la hipofosfatemia son otras

alteraciones electrolíticas que pueden
evitarse manteniendo la glucemia en niveles
aceptables. La hipokalemia puede producir
arritmias, y la hipofosfatemia produce
alteraciones en la motilidad de las células
blancas, así como interfiere en las funciones
de las plaquetas. También puede descender
el 2-3 DPG con lo que se reduciría la cesión
de oxígeno a los tejidos por parte de los
hematíes24.

La predisposición de los diabéticos a

desarrollar infecciones es bien conocida25.
Sabemos que la hiperglucemia altera la
función de los leucocitos, así como la de los
linfocitos y la producción de anticuerpos.
También el control de la diabetes favorecería
la curación de las heridas.

4. 3. 3. Uilización de insulina y
antidiabéticos orales en el paciente
crítico

4.3.3.1. Paciente insulíndependiente

Los pacientes estables y que previamente
estaban controlados con insulina pueden ser
controlados en la UCI con una pauta similar a
la utilizada por el sujeto, con los ajustes
necesarios según la situación y con la
utilización de insulinas de acción corta e
intermedia administradas por vía subcutánea.

Los pacientes inestables deberían ser

tratados con insulinas de acción corta o
rápida y administradas por vía intravenosa.
La administración de estas insulinas puede
realizarse en forma de bolos o por infusión
continua. La administración por bolos de
insulina rápida permite un control adecuado
del paciente diabético inestable, requiriendo
para su control frecuentes controles de
glucemias y ajustes continuos de las dosis
necesarias.

Aunque el método de elección para

administrar insulina en paciente crítico sería
la perfusión continua de insulina. Esta forma
de administración evita las posibles
alteraciones en la absorción dependiendo de
la perfusión del paciente, permite un ajuste
fino del nivel de insulinización y permite más
fácilmente el control de los niveles de
glucemias deseados. La perfusión continua de
insulina aumenta el riesgo de hipoglucemias,
aunque la monitorización continua del
paciente hace mínimo este riesgo. Por lo
tanto la monitorización de los niveles de
glucemias en estos pacientes será horaria.

Después de suspender la perfusión de

insulina no debe olvidarse que el paciente
sigue necesitando insulina, por lo que la
administración de insulina con otra pauta
debería ser rápidamente iniciada. El cese de
la perfusión de insulina sin iniciar otra pauta
puede precipitar hiperglucemias importantes
y cetosis.

4.3.3.2. Paciente no insulíndependiente

Algunos pacientes ingresados en Cuidados
Intensivos que previamente no necesitaban
insulina para el control de su diabetes,
pueden no necesitarla en la UCI23.
Hiperglucemias moderadas pueden no
necesitar tratamiento insulínico y controlarse
simplemente con dieta o antidiabéticos
orales. Sin embargo, a pesar del control
previo del paciente, glucemias por encima de
250 mg/dl en Cuidados Intensivos deberían
tratarse con insulina.