Capítulo 2. 5.

Ventilación no
invasiva
4. METODOS
ALTERNATIVOS DE
VENTILACION NO
INVASIVA

4. 1. INTRODUCCION

En los últimos años, hemos asistido a un impresionante

incremento en el uso de la ventilación no invasiva mediante
presión positiva a través de mascarilla facial, como se ha
desarrollado extensamente. Otros sistemas han caído en desuso
ante la eficacia y relativa sencillez de manejo de estos sistemas,
pero pueden gran tener interés en situaciones concretas y no sólo
desde el punto de vista histórico.

Los primeros sistemas artificiales para sustituir eficazmente la

ventilación no precisaban el aislamiento de la vía aérea y se
basaban en mecanismos de presión negativa aplicados
externamente sobre el tórax. Hoy en día, se utilizan dispositivos
basados en esta técnica, modernizados y adaptados para un uso
más sencillo y versátil. Otras técnicas, aprovechan la fuerza de la
gravedad mediante ingeniosos cambios posturales, o la presión
aplicada sobre el abdomen del paciente, para, sin suplir la
función ventilatoria, facilitarla y mejorarla. Más recientes son los
métodos de estimulación eléctrica de los músculos respiratorios.
Todos ellos se siguen utilizando en la actualidad y
complementan el amplio abanico de posibilidades de la
asistencia ventilatoria no invasiva.

4. 2. VENTILACION POR PRESION NEGATIVA (NPV)

4. 2. 1. Concepto

A este método ventilatorio, le cabe el honor de ser el primer

dispositivo eficaz para la ventilación artificial: el mítico "pulmón
de acero". Consiste en la exposición de la superficie externa de
la caja torácica a presión sub-atmosférica durante la inspiración.
Esta presión, produce la expansión del tórax, generando presión
negativa en el alveolo y con ello la entrada de aire en los
pulmones. Durante la espiración, cesa la presión sub-
atmosférica, realizándose la salida del aire desde los alveolos,
generalmente de modo pasivo, aunque algunos equipos
administran presión positiva para facilitar el proceso.

4. 2. 2. Equipos

Muy diversos han sido los intentos por conseguir dispositivos

seguros y confortables. Su precursor fué la famosa máquina de
Woillez 64 accionada manualmente y que consistía básicamente
en un cilindro que incluía al paciente en su totalidad, dejando
fuera únicamente la cabeza mediante un ajuste hermético al
cuello. Posteriores desarrollos de este sistema se han venido
utilizando tanto para adultos como para neonatos con
funcionamiento automatizado.

Otros dispositivos, igualmente eficaces y mucho menos

aparatosos, lo constituyen los equipos de coraza que sólo
incluyen la cara anterior del tórax mediante una "concha" que
ajusta herméticamente 65, 66. Del mismo modo, se han
desarrollado trajes que, ajustados al cuerpo y conectados a una
bomba de vacío externa, consiguen el efecto deseado. Hay
distintos modelos, dependiendo de si se ajustan a la parte
superior del abdomen, o incluye incluso las extremidades
inferiores.

La mayoría de las bombas utilizadas, usan ciclado por presión,

de tal modo que generan presión sub-atmosférica hasta llegar a
un determinado nivel seleccionado. Existen fundamentalmente
tres modos ventilatorios: Presión negativa aplicada
exclusivamente durante el tiempo inspiratorio; presión negativa
en la inspiración y positiva en la espiración y presión negativa
continua: NEEP. Este último modo sería semejante a la PEEP
aplicada en los métodos convencionales de ventilación a presión
positiva, aunque con marcadas diferencias en sus efectos
cardiovasculares 67,68.

Poca utilidad han demostrado los sistemas que utilizaban

bombas cicladas por volumen 69. Existen diversos sistemas de
trigger para intentar adaptar al paciente y hacer la ventilación
más confortable.

4.2.3 Cambios sistémicos asociados a NPV

La instauración de este modo de asistencia ventilatoria, lleva

aparejado cambios en distintos órganos y funciones que deben
tenerse en cuenta.
Se han descrito episodios de apnea obstructiva por cierre de la
vía aérea superior ya que se interrumpe la coordinación de los
músculos inspiratorio y los responsables de mantener expedita la
entrada de aire. Estos episodios se dan exclusivamente durante el
sueño y en un porcentaje muy reducido de pacientes, pero
pueden suponer importantes caídas de la saturación arterial de
oxígeno en casos concretos 70.

La caída en la presión media intratorácica, provoca un aumento

en el retorno venoso. Por otra parte, aumenta la post-carga del
ventrículo izquierdo, con el consiguiente sobreesfuerzo para el
mismo. No es de extrañar que diversos autores hayan encontrado
en sus series tanto aumento como decremento 71 en el gasto
cardiaco e incluso en muchos estudios, no se modificó
significativamente 66. Algunos estudios en animales sugieren
que la NPV induce menores cambios hemodinámicos cuando se
aplica con presión negativa al final de la inspirtación (NEEP)
que la ventilación con presión positiva y PEEP.

Se han informado diversos cambios sobre la función renal,

relacionados fundamentalmente con los cambios sobre el gasto
cardiaco ya comentados. Además, se han comunicado tanto
incremento como decremento en la temperatura corporal.

4. 2. 4. Uso actual de la NPV

La ventaja primordial del uso de la ventilación no invasiva

radica en que no presupone el aislamiento de la vía aérea como
se ha comentado repetidamente 23, 72. Sin embargo, no todos
los pacientes consiguen adaptarse a los distintos tipos de
mascarillas utilizadas para la ventilación no invasiva a presión
positiva, además del disconfort inherente a la aplicación de la
presión, dificultad para eliminar secreciones bronquiales o
necesidad de humedificación del gas suministrado.

La NPV soslaya todas estas dificultades y sin embargo su uso es

residual. La explicación de buscarse en la "aparatosidad" de los
diversos dispositivos que, además, impiden el fácil acceso del
personal al paciente. Por otra parte, en diversas series se han
comunicado efectos negativos derivados de la técnica nada
despreciables: poca sensación de alivio, importante dolor,
imposibilidad para dormir, reflujo gastroesofágico, e incluso
fracturas costales 73.
En cuanto a situaciones concretas en las que esta modalidad ha
demostrado eficacia, cabe destacar sobre todas ellas las
enfermedades neuromusculares y la hipoventilación de origen
central 74, 75. Muchas series destacan su utilidad en SDRA en
modelos animales implementando NEEP 68, con la ventaja de
una menor depresión hemodinámica. No se ha demostrado
mejoría en los enfermos con EPOC, ni en la reagudizaciones ni
en su uso ambulatorio y no parece tener papel en neonatología en
la que se usó asiduamente hace años 76, 77. Tampoco parece útil
como ayuda en el destete de la ventilación mecánica
convencional. Está contraindicada en patología aguda.

4. 3. OTRAS TECNICAS ALTERNATIVAS

4. 3. 1. Marcapaso Diafragmatico

El Marcapaso Diafragmatico, la estimulación Diafragmatica, o

también llamada estimulación del Nervio Frenico fué
inicialmente descrita hace unos 200 años. La técnica fué
introducida para uso clinico por Glenn y colaboradores durante
la decada de los 60 78, 79. Aunque requiere una intervención
quirurgica, el Marcapaso Diafragmatico (MD) es de alguna
manera considerado como una forma de VNI, en la que una via
aérea permanente no sería esencial para el soporte ventilatorio.
Sin embargo la traqueotomia es usada en el 90% de los casos
para aspirar y evitar la apnea obstructiva del sueño 80. Con esta
técnica se estimulan uno o dos nervios frenicos, contrayendose el
diafragma y consiguiendose un flujo inspiratorio eficaz. La
estimulación intermitente simula el movimiento diafragmatico
normal y genera ventilación. La principal ventaja de esta técnica
es liberar al enfermo de la dependencia de la presión positiva
permitiendole el uso normal de la via aérea alta para hablar y
deglutir. Incluso si la traqueotomia se realiza la incidencia de
infecciones bajas puede disminuir y el alta al domicilio puede
facilitarse.

Para indicar un MD el enfermo debe de tener insuficiencia

respiratoria con los nervios frénicos intactos, un diafragma
funcionante y las resistencias de la via aérea y las compliancias
pulmonar y torácica con valores cercanos a la normalidad. Antes
de proceder a la intervención se realiza una estimulación
percutánea del frenico. Los dos grupos principales de enfermos
en que esta situación es planteable son las hipoventilaciones
centrales y las lesiones medulares altas 80.
Existen varios tipos de MD en el mercado. Cada uno de ellos
está cosntituido por cuatro componentes: un electrodo y un
receptor que forman la unidad implantable, y un transmisor con
su antena que funcionan en el exterior. Actualmente dada la
reducción en el tamaño del receptor casi hasta la cuarta parte, se
puede introducir éste junto con el electrodo por una incisión
cervical con anestesia local. La estimulación se inicia varios dias
después de la intervención para permitir la cura de la herida. Este
es sin duda un procedimiento costoso que puede superar los tres
millones de pesetas excluyendo los gastos derivados de
hospitalización e intervención.

El Marcapaso Diafragmatico Unilateral se usa en enfermos con

sindrome de hipoventilación alveolar que tienen intacta la
función diafragmática y usan el marcapaso alrededor de 12 horas
diarias principalmente durante el sueño.

Algunos enfermos con lesiones cervicales altas tienen una

considerable atrofia diafragmática a la hora de la implantación y
se debe iniciar con ellos un plan progresivo de adaptación. Estos
enfermos lo usan 15 minutos cada hora inicialmente hasta ir
progresando según su tolerancia. Se monitoriza el volumen
corriente, significando su reducción la aparición de fatiga
diafragmatica y necesidad de descanso.

La complicaciones del MP han sido analizadas en varios estudios

80, 81, 82. Las complicaciones precoces ocurren entre un 10 y
un 15 por ciento de enfermos consistentes en umbrales de
estimulación muy altos o fallos en relación con la colocación del
electrodo, infección o trauma del nervio. Si el electrodo está
desplazado puede facilmente ser recolocado, pero si hay
infección o trauma, el electrodo debe de ser retirado y postponer
el marcapaso hasta la recuperación de la función del nervio
frenico lo que suele diferirse entre 2 y 16 meses después.

Las complicaciones tardías suelen estar en relación con fallos en

el receptor y rotura del electrodo. La vida media de sustitución
de sus componentes suele estar alrededor de los 56 meses. Sin
embargo recientes progresos están consiguiendo aumentar aun
más este periodo.

No existen estudios prospectivos que hayan comparado la

morbilidad, mortalidad, costes y aceptación por el enfermo del
MD con las otras alternativas más comunes de ventilación via
traqueostomia o no invasiva. El MD es capaz de suministrar
soporte ventilatorio prolongado y los resultados parecen estar
más en relación con la historia natural de la enfermedad base que
con la eficacia del MD en sí 80. Carter y cols 83 mostraron que
la mortalidad en 18 enfermos manejados con MD era similar a la
de 19 enfermos tratdos con ventilacion mecánica via
traqueostomia.

En resumen el MD tiene hoy dia un uso muy limitado, pero es

una opción a considerar en enfermos con hipoventilacion central
o lesiones medulares altas. Las ventajas incluirían liberación de
la presión positiva y facilidad para hablar y deglutir. Sin
embargo una traqueostomia permanente es normalmente
imprescindible. La técnica no ha sido estudiada
convenientemente en comparación con las otras disponibles.
Avances tecnológicos han conseguido alargar la vida media del
MD y mejorar la técnica y su seguimiento. Sin embargo el
también importante avance tecnologico de la VPPNI ha
resultado que disminuyan las indicaciones del MD.

4. 3. 2. EL Pneumobelt

Tanto el Pneumobelt como la Cama Basculante son formas

alternativas de Ventilación No Invasiva, desarrolladas durante la
etapa final de la epidemia de polio por los años 60. Su
mecanismo de acción se basa en la acción que la gravedad ejerce
sobre el diafragma. Ninguno debe de ser usado en el manejo del
Fallo Respiratorio y ambos tienen una aplicación muy limitada
en la actualidad.

El Pneumobelt es un cinturón neumatico que se fija sobre el

abdomen entre el ombligo y el arco púbico y es
intermitentemente inflado con el enfermo en posición sentada. Al
inflarse se empuja el contenido abdominal hacia dentro
moviendo el diafragma hacia su posición cefalica facilitando la
espiración. La descompresión por mecanismo contrario facilita
la inspiración. El aumento de la retracción elástica es pues el
resultado del desplazamiento del diafragma durante la
espiración. Volumenes corrientes de 300 ml pueden ser
alcanzados en la mayoria de los adultos, aunque muy raramente
se superan los 800 ml. Puede ser inflado con cualquier ventilador
de presión positiva que garantice un volumen corriente de entre
1500 y 2000 ml. Se necesita un pico de presión de unos 50 cm
H2O. Es efectivo como soporte parcial en enfermos con
procesos neurologicos o neuromusculares que requieran VPPNI
o invasiva permitiendo periodos de descanso que facilitan la
comunicación con el entorno.

Se han descrito casos en la literatura de excepcional adaptación a

este metodo de ventilar 84, 85. Aunque su uso en la actualidad se
considera excepcional, es nuestra recomendación disponer del
mismo dentro del armamentarium terapéutico de soporte
ventilatorio en una Unidad cualificada para su posible
disponibilidad.

4. 3. 3. La cama basculante

La Cama Basculante tiene los mismo principios e indicaciones

que el Pneumobelt. Es generalmente eficaz solo en enfermos sin
enfermedad pulmonar intrinseca. Consigue la ventilación
mediante el movimiento del diafragma en dirección cefálica y
caudal alternativamente mediante un movimiento de un arco de
unos 60º. El mayor problema en algunos enfermos está derivado
de la adaptación de su hemodinamica a este movimiento. Si el
enfermo puede ser manejado durante los primeros dias, luego se
adaptan con cierta facilidad. La indicación más concreta es la
disfunción frénica que ocurre tras la cirugía cardiaca que suele
requerir un soporte limitado en el tiempo. Se pueden mantener
frecuencias de unos 30 ciclos por minuto y unos volumenes
corrientes de unos 500 ml.

Como con el Pneumobelt, en casos clinicos concretos se debe de

valorar la posibilidad de usar la Cama Basculante, ya que
muchas consideraciones en torno a los enfermos como
limitaciones determinadas en los domicilios o excelentes
adaptaciones a los distintos metodos de soporte hacen variar las
indicaciones inicialmente previstas 86.