Sumário

Febre Reumática Seções

iv Carta do Presidente da SOCESP
Otávio Rizzi Coelho
Editor Convidado: v Carta do Editor Convidado
vi Eventos
Benedito Carlos Maciel viii Normas para Publicação

Artigos de Atualização
1 Epidemiologia da febre reumática no OSWALDO CÉSAR DE ALMEIDA FILHO,
século XXI BENEDITO CARLOS MACIEL
Epidemiology of rheumatic fever in the
21st century 47 Valor da cintilografia miocárdica com
ALEKSANDER SNIOKA PROKOPOWITSCH, gálio-67 na abordagem de pacientes com
PAULO ANDRADE LOTUFO febre reumática
Value of Gallium-67 myocardium scintigraphy
7 Etiopatogenia da febre reumática in the work up of patients with rheumatic
Pathogenesis of rheumatic fever and fever
rheumatic heart disease Carlos Alberto Buchpiguel,
LUIZA GUILHERME, KELLEN C. FAÉ, José Soares Júnior
JORGE KALIL
53 Tratamento clínico da febre reumática
18 Aspectos anatomopatológicos da febre Clinical treatment of rheumatic fever
reumática MARIA HELENA B. KISS
Pathological aspects of the heart in
rheumatic fever 61 Coréia reumática: aspectos diagnósticos
LÉA MARIA MACRUZ FERREIRA e terapêuticos
DEMARCHI, JUSSARA BIANCHI CASTELLI Sydenham’s chorea: diagnostic and
therapeutic aspects
28 Diagnóstico clínico da febre reumática: VITOR TUMAS
os critérios de Jones continuam
adequados? 71 Cardite reumática: peculiaridades
Clinical diagnosis of rheumatic fever: diagnósticas e terapêuticas
are the Jones criteria still adequate? Rheumatic carditis: diagnostic peculiarities
MARIA TERESA R. A.TERRERI, and treatment
MARIA ODETE E. HILÁRIO MARIA SUELY BEZERRA DIÓGENES,
ANTÔNIO CARLOS CARVALHO
34 Valor dos exames laboratoriais no
diagnóstico e no seguimento de pacientes 79 Manifestações articulares da febre
com febre reumática reumática
Laboratory in rheumatic fever Articular involvement in rheumatic fever
MARIA HELENA VIDOTTI, VIRGÍNIA PAES LEME FERRIANI
JOSÉ FRANCISCO KERR SARAIVA
85 Profilaxia da febre reumática
40 Papel da Doppler ecocardiografia no Rheumatic fever prophylaxis
diagnóstico e no prognóstico da febre FLÁVIO TARASOUTCHI,
reumática aguda GUILHERME SOBREIRA SPINA
Role of the Doppler echocardiography in
the evaluation of patients with acute 92 Indicação cirúrgica na febre reumática
rheumatic fever aguda
ANTONIO PAZIN-FILHO, ANDRÉ SCHMIDT, Surgical indication in acute rheumatic fever
MINNA MOREIRA DIAS ROMANO, MAX GRINBERG,
GUILHERME SOBREIRA SPINA
Edição Anterior: Síndrome Isquêmica Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST
Editor Convidado: Otávio Rizzi Coelho

Próxima Edição: Coração, Exercícios e Atividade Física

Editor Convidado: Nabil Ghorayeb

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 iii
 EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE REUMÁTICA
PROKOPOWITSCH AS NO SÉCULO XXI
e col.
Epidemiologia da febre
reumática no século XXI
ALEKSANDER SNIOKA PROKOPOWITSCH, PAULO ANDRADE LOTUFO

Divisão de Clínica Médica — Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência: Av. Professor Lineu Prestes, 2565 —

Cidade Universitária — CEP 05508-000 — São Paulo — SP

A febre reumática, complicação tardia não-supurativa de infecções por estrepto-

cocos do grupo A de Lancefield, continua a ser um relevante problema de saúde
pública, especialmente nos países em desenvolvimento. Este artigo aborda de ma-
neira geral aspectos epidemiológicos atuais da febre reumática e das infecções por
estreptococos do grupo A, salientando a importância dos sorotipos mais reumato-
gênicos dessas bactérias e o ressurgimento recente de infecções estreptocócicas
graves e invasivas, associado a surtos de febre reumática aguda em escolares e
adultos jovens, observados principalmente nos Estados Unidos e na Europa.

Palavras-chave: febre reumática, infecções estreptocócicas, epidemiologia.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:1-6)

RSCESP (72594)-1501

EPIDEMIOLOGIA E TENDÊNCIAS DA mente após a 2ª Guerra Mundial, ocorreu grande que-

DOENÇA REUMÁTICA NO MUNDO
A febre reumática é uma complicação tardia não-
supurativa de infecções por estreptococos beta-hemo-
líticos pertencentes ao grupo A de Lancefield. Geral-
mente, afeta indivíduos entre 5 e 18 anos de idade, de
qualquer raça e em qualquer parte do mundo(1). Essa
doença continua a ser um problema relevante de saú-
de pública nos dias atuais, especialmente nos países
pobres, nos quais estima-se que a febre reumática seja
responsável por cerca de 60% de todas as doenças
cardiovasculares em crianças e adultos jovens(2). Além
disso, trata-se de uma doença que produz alto custo
socioeconômico, não somente para os serviços de saú-
de como também para os pacientes e suas famílias.
Um recente estudo brasileiro demonstrou que 22% dos
pacientes com febre reumática em idade escolar apre-
sentaram alguma repetência, e que 5% dos pais de
pacientes perderam seus empregos em decorrência do
absenteísmo do trabalho(3).
Durante a segunda metade do século XX, especial-
da da incidência de febre reumática aguda, notada prin-
cipalmente nos Estados Unidos, no Japão e na Euro-
pa, explicável pelo maior acesso ao uso de antibióti-
cos, pela contínua melhora de condições de vida e,
provavelmente, pela menor virulência de cepas estrep-
tocócicas. Por exemplo, na Dinamarca, a incidência
anual de febre reumática aguda caiu de 200 para 11
casos por 100 mil pessoas entre os anos de 1862 e
1962, chegando a atingir cerca de um caso para cada
100 mil indivíduos após a introdução da penicilina(4, 5).
Durante a década de 1980, a incidência de casos agu-
dos de febre reumática manteve-se em 0,06 caso por
mil pessoas no Japão e na Grã-Bretanha, e em 0,7
caso por mil pessoas no Estados Unidos(1).
Nos países em desenvolvimento, também houve re-
dução da incidência de febre reumática aguda durante
a segunda metade do século XX, mas em menor mon-
ta que aquela observada no Primeiro Mundo. Na re-
gião Sul do Brasil, a incidência da doença chegou a
ser de um para cada mil habitantes durante a década
de 1970(6), e de 3,6 para cada mil habitantes em algu-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 1

 mas regiões do Centro-
Oeste durante a década
de 1990(7). Níveis ainda
PROKOPOWITSCH AS maiores de incidência fo-
e col. ram observados em outros
Epidemiologia da febre países, como, por exem-
reumática no século XXI
plo, a África do Sul, em So-
weto, em que chegaram a
ser registrados 19,2 casos
para cada mil escolares
durante a década de
1970(8).
A redução da incidência de casos agudos de febre
reumática foi acompanhada pela diminuição das taxas
de mortalidade pela doença. Por exemplo, nos Esta-
dos Unidos, houve queda dessas taxas da ordem de
14,5 para 6,8 por 100 mil casos entre os anos de 1950
e 1972(9). No Brasil, essa taxa manteve-se em 0,15 por
100 mil casos no final da década de 1980(6). Em 2000,
o número absoluto estimado de mortes decorrentes de
doença cardíaca reumática no mundo foi de 332 mil(10),
e os países que mais contribuíram para esse número
foram China, Índia, Paquistão, Indonésia e Bangladesh,
com mais de 10 mil mortes pela doença em cada um
deles no ano de 2002 (Tab. 1)(11). No Brasil, morreram
1.852 pessoas, a maioria com complicações da doen-
ça reumática, em 2002. Em 1979, o número de mortes
foi de 1.870, mostrando que o risco de morte foi signi-
ficativamente reduzido, considerando-se o aumento da
população em duas décadas.
A prevalência estimada de doença cardíaca reumá-
tica em crianças nas duas últimas décadas variou de
0,2 por mil escolares em Havana (Cuba), no ano de 1987,
até 77,8 por mil escolares em Samoa, em 1999(12, 13). Cal-

Tabela 1. Número absoluto de óbitos por cardiopatia reumática notificados por alguns países em 2002.

Número de óbitos em 2002 Países

Igual ou acima de 10.000 China, Índia, Paquistão, Indonésia, Bangladesh

5.000 a 9.999 Federação Russa
1.000 a 4.999 Brasil, Estados Unidos, México, França, Alemanha,
Reino Unido, Egito, Congo, Etiópia, Nigéria, Irã,
Vietnã, Filipinas
500 a 999 Romênia, Bielo-Rússia, Argélia, Sudão, Angola,
África do Sul, Casaquistão
100 a 499 Argentina, Colômbia, Canadá, Portugal, Hungria,
Suécia, Austrália
10 a 99 Grécia, Finlândia, Bélgica, Dinamarca

Fonte: Organização Mundial da Saúde(11).

Tabela 2. Número absoluto de casos notificados de cula-se que a cardiopatia reumática, em países em
cardiopatia reumática em crianças de 5 a 14 anos de desenvolvimento, seja responsável por 12% a 65% das
idade no ano de 2003. internações hospitalares relacionadas a doenças car-
diovasculares(14). Em 2003, a África subsaariana foi a
Região ou país Número de casos região que mais contribuiu com o número de casos de
cardiopatia reumática no mundo em crianças de 5 a 14
África subsaariana 1.008.207 anos de idade, com 1.008.207 casos, seguindo-se a
Ásia Central e Meridional 734.786 Ásia Central e Meridional (734.786 casos) e a China
China 176.576 (176.576 casos). A América Latina contribuiu com
Mediterrâneo Oriental e 136.971 casos e os países desenvolvidos, com 33.330
Norte da África 153.679 casos (Tab. 2)(11).
América Latina 136.971 Dados da Organização Mundial da Saúde dão con-
Ásia (restante) 101.822 ta de que, em 1994, cerca de 12 milhões de pessoas
Europa Oriental 40.366 no mundo sofriam de febre reumática e suas seqüelas
Países desenvolvidos 33.330 cardíacas. Três milhões delas apresentavam insufici-
Pacífico 7.744 ência cardíaca congestiva requerendo repetidas hos-
pitalizações, a maioria com indicação de cirurgia car-
Fonte: Organização Mundial da Saúde(11). díaca valvar num prazo de 5 a 10 anos(15).

2 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 Apesar do declínio glo-
bal da incidência de febre
reumática experimentado
PROKOPOWITSCH AS na segunda metade do sé-
e col. culo XX, nas últimas duas
Epidemiologia da febre décadas vem sendo nota-
reumática no século XXI
do aumento progressivo
do número de casos agu-
dos da doença, associa-
dos a formas agressivas e
invasivas de infecções es-
treptocócicas, principal-
mente na América do Norte e na Europa(16), conforme
será abordado a seguir.
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES
ESTREPTOCÓCICAS DO GRUPO A
E TENDÊNCIAS ATUAIS
Os estreptococos do grupo A são a causa mais co-
mum de faringite bacteriana, atingindo principalmente
crianças e jovens com idades entre 5 e 15 anos. Esti-
ma-se que a maioria das crianças desenvolva pelo
menos um episódio de faringite por ano, dos quais 15%
a 20% causados por estreptococos do grupo A e 80%
por patógenos virais(17).
Alguns estudos demonstraram que até 70% das cri-
anças em idade escolar em países europeus apresen-
tam títulos significativos (acima de 200 unidades Todd)
de antiestreptolisina O(14). A prevalência de estreptoco-
cos do grupo A em portadores assintomáticos é muito
heterogênea, tendo sido reportadas taxas que variam
desde 0,8% na Suíça(18) até 47% no Kuwait(19). Em nos-
so meio, já foram reportadas taxas de carreamento
assintomático em escolares de 0,8% no Recife (PE)(20),
2,6% na cidade do Rio de Janeiro (RJ)(21) e 23,7% em
Araraquara (SP)(22). Entretanto, apesar de haver rela-
tos de altas taxas de carreamento assintomático de
estreptococos do grupo A, é importante ressaltar que
apenas nos casos de doença verdadeira ocorre res-
posta significativa de produção de anticorpos, de modo
que se considera que somente pacientes com faringite
estreptocócica de fato apresentam risco de desenvol-
ver febre reumática(14).
Nem todas as infecções por estreptococos do gru-
po A causam febre reumática aguda, ou seja, nem to-
das as cepas dessas bactérias são reumatogênicas.
Geralmente, piodermites e infecções de tecidos moles
não levam ao surgimento da doença, assim como nem
todas as infecções estreptocócicas da faringe produ-
zem febre reumática(23). Além disso, algumas cepas cau-
sadoras de piodermites costumam causar glomerulo-
nefrite aguda, mas não febre reumática aguda(24). A
ocorrência de febre reumática e glomerulonefrite agu-
da simultaneamente num mesmo paciente é muito rara
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
após um episódio de faringite estreptocócica, ou seja,
a nefritogenicidade parece ser uma propriedade de ape-
nas algumas cepas de estreptococos do grupo A, que
geralmente guardam tropismo por infecções cutâne-
as(25).
Existem alguns fatores de virulência de tais bactéri-
as que parecem estar associados a sua reumatogeni-
cidade. Ao que tudo indica, as cepas de estreptococos
do grupo A capazes de produzir febre reumática são
mais ricas em proteína M, apresentam alto teor de áci-
do hialurônico em suas cápsulas (o que produz colôni-
as de aspecto mucóide nas culturas em ágar), são po-
bres em lipoproteinase (usualmente encontrada em
cepas causadoras de infecções cutâneas), são alta-
mente virulentas em ratos e têm grande tropismo pela
orofaringe(26). A reumatogenicidade das cepas de es-
treptococos do grupo A parece depender, acima de
tudo, das moléculas de proteína M encontradas em sua
superfície, já que algumas delas possuem epítopos que
apresentam reação cruzada com antígenos do hospe-
deiro(23), especialmente com tecidos cardíacos, sinovi-
ais e do sistema nervoso central.
Alguns sorotipos de estreptococos do grupo A têm
sido claramente associados a epidemias de febre reu-
mática aguda, dentre os quais o mais comum é o soro-
tipo M5. Outros sorotipos associados com freqüência
à ocorrência de febre reumática são M1, M3, M6, M14,
M18, M19 e M24(16, 23). Alguns sorotipos prevalentes em
infecções de orofaringe, tais como M2, M4 e M12, não
estão associados à doença(23).
Apesar de não terem sido conduzidos estudos lon-
gitudinais para avaliar a tendência das taxas de inci-
dência e prevalência de faringites estreptocócicas ou
de carreadores assintomáticos de estreptococos do
grupo A, os dados atualmente disponíveis sugerem que
as mesmas têm se mantido mais ou menos estáveis
na maioria dos países(14). Entretanto, têm sido relata-
das, ao longo dos últimos vinte anos, algumas altera-
ções na freqüência dos sorotipos de estreptococos do
grupo A, bem como na severidade de infecções por
tais bactérias, aparentemente mais virulentas e invasi-
vas. Tais relatos têm sido acompanhados por descri-
ções de surtos de febre reumática aguda em países
desenvolvidos, não confinados apenas a populações
social e economicamente desfavorecidas(16).
O declínio observado na incidência de febre reumá-
tica aguda durante a década de 1970 em quase todo o
mundo provavelmente deveu-se muito mais ao desa-
parecimento de cepas estreptocócicas reumatogênicas
que à melhoria das condições socioeconômicas e do
acesso à antibioticoterapia profilática, uma vez que não
houve redução concomitante da incidência de faringi-
tes estreptocócicas(23). Entretanto, desde meados da
década de 1980, após vários anos de desaparecimen-
to, têm sido identificadas cepas mucóides de estrepto-
3
 cocos do grupo A preva-
lentes em epidemias de
febre reumática aguda, es-
PROKOPOWITSCH AS pecialmente pertencentes
e col. aos sorotipos M3, M5 e
Epidemiologia da febre M18(27). Além disso, desde
reumática no século XXI
então têm sido relatados
vários casos de infecções
estreptocócicas graves e
invasivas, tanto nos Esta-
dos Unidos como em paí-
ses da Europa(28), causa-
das principalmente pelos sorotipos M1, M3 e M18. Fre-
qüentemente, as cepas relacionadas a essas infecções
apresentam produção mais acentuada da chamada
exotoxina estreptocócica pirogênica, a qual parece ter
participação importante na virulência e na invasivida-
de dessas bactérias(16).
Recentes relatos de tais infecções estreptocócicas
invasivas dão conta da ocorrência de bacteremia, sep-
se (inclusive puerperal), fasciíte necrotizante e miosi-
te, além da denominada síndrome do choque tóxico
estreptocócico, caracterizada por insuficiência de múl-
tiplos órgãos e choque, na vigência de infecção estrep-
tocócica(16). Essas infecções costumam acometer es-
pecialmente adultos jovens e previamente saudáveis,
com uma taxa de letalidade de cerca de 30%(29).
Diferentemente da síndrome do choque tóxico es-
tafilocócico, os pacientes com infecções estreptocóci-
cas invasivas costumam apresentar bacteremia e foco
infeccioso evidente. Na maioria das vezes (em até 70%
dos casos), o foco infeccioso original é cutâneo, muco-
so ou de tecidos moles. Foco respiratório (pneumonia,
sinusite ou otite) é identificável em até 18% dos casos,
e em 5% a 24% das vezes ocorre apenas bacteremia
isolada(16).
Concomitantemente a essa alteração da virulência
e do perfil das infecções estreptocócicas, no final da
década de 1980 começaram a surgir relatos de epide-
mias de febre reumática aguda, especialmente em vá-
rias localidades dos Estados Unidos(30-33). Em tais sur-
tos, crianças em idade escolar são as mais freqüente-
mente acometidas, porém nota-se aumento significati-
vo da incidência de febre reumática aguda em adultos,
chegando a 100% dos casos na localidade de San Di-
4 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
ego(32). Diferentemente de relatos anteriores, a maioria
dos indivíduos afetados era da raça branca, com ren-
dimentos familiares bem acima da linha da pobreza(16).
Clinicamente, artrite e cardite foram os achados mais
freqüentes nesses surtos. Foi relatada ocorrência de
artrite em 47% a 100% dos casos, de cardite em 30%
a 59%, e de coréia em até 30%. Vale ressaltar que cer-
ca de dois terços dos pacientes falharam em recordar
sintomas de faringite prévios ao surgimento da doen-
ça. Os sorotipos de estreptococos mais freqüentemen-
te isolados nesses casos foram M1, M3 e M18(16), clas-
sicamente relacionados à ocorrência de febre reumáti-
ca e muito prevalentes nas infecções estreptocócicas
invasivas recentemente descritas.
Assim, após longo período de desaparecimento, nos
últimos vinte anos ressurgiram cepas de estreptoco-
cos do grupo A com potencial reumatogênico conside-
rável, associadas a infecções mais graves e afetando
não somente crianças em idade escolar, mas também
adultos jovens. Não há dados brasileiros até o momen-
to sobre essa mudança de perfil das cepas estreptocó-
cicas, mas os relatos indicam que vigilância será ne-
cessária, no sentido de identificar sorotipos reumato-
gênicos em nosso meio e associar sua ocorrência a
possível aumento de casos novos de febre reumática
no Brasil.
Além disso, a erradicação da febre reumática de-
penderá em muito do desenvolvimento de vacinas con-
tra estreptococos do grupo A. Têm sido estudadas va-
cinas multivalentes recombinantes, compostas por epí-
topos de proteína M representativos dos mais freqüen-
tes sorotipos reumatogênicos, além de vacinas orais
capazes de induzir resposta imune IgA tipo-específica
antiproteína M(34). Considerando-se que a profilaxia pri-
mária (tratamento antibiótico de infecção estreptocóci-
ca aguda) é insuficiente para a prevenção da febre reu-
mática, uma vez que a maior parte dos indivíduos que
desenvolvem a doença não experimenta infecção es-
treptocócica prévia clinicamente significativa, e que
muitos dos sorotipos reumatogênicos de estreptoco-
cos estão atualmente relacionados a infecções graves,
o desenvolvimento de uma vacina contra estreptococos
do grupo A tem se tornado assunto de relevância, que certa-
mente terá impacto importante na epidemiologia da estrep-
tococcia e da febre reumática em todo o mundo.
 EPIDEMIOLOGY OF RHEUMATIC FEVER
PROKOPOWITSCH AS IN THE 21ST CENTURY
e col.
Epidemiologia da febre
reumática no século XXI
ALEKSANDER SNIOKA PROKOPOWITSCH, PAULO ANDRADE LOTUFO

Rheumatic fever, a non-supurative complication of infections by group A strepto-

cocci, remains a major health problem, especially in developing countries. This arti-
cle makes a global overview on the epidemiology of rheumatic fever and infections
by group A streptococci, highlighting the importance of the most rheumatogenic se-
rotypes of these bacteria and the recent reemergence of severe, invasive strepto-
coccal infections associated with outbreaks of acute rheumatic fever in school-aged
children and young adults, particularly described in United States and Europe.

Key words: rheumatic fever, streptococcal infections, epidemiology.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:1-6)

RSCESP (72594)-1501

REFERÊNCIAS of rheumatic heart disease in black school children

1. Silva NA, Pereira BAF. Acute rheumatic fever: still a
challenge. Rheum Dis Clin North Am. 1997;23:545-
68.
2. The socioeconomic burden of rheumatic fever. In:
Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Re-
port of a WHO expert consultation. WHO Technical
Report Series no. 923, Geneva, World Health Orga-
nization, 2001.
3. Terreri MT, Ferraz MB, Goldenberg J, Len C, Hilario
MO. Resource utilization and cost of rheumatic fe-
ver. J Rheumatol. 2001;28:1394-7.
4. Disciascio G, Taranta A. Rheumatic fever in children.
Am Heart J. 1980;99:635-58.
5. Vendsborg P, Faverholdt L, Olesen KH. Decreasing
incidence of a history of acute rheumatic fever in
chronic rheumatic heart disease. Cardiologia.
1968;53:332.
6. Achutti A, Achutti VR. Epidemiology of rheumatic fe-
ver in the developing world. Cardiol Young.
1992;2:206-15.
7. Meira ZMA, Castilho SR, Barros MVL, Vitarelli AM,
Capanema FD, Moreira NS, et al. Prevalência da
febre reumática em crianças de uma escola pública
de Belo Horizonte. Arq Bras Cardiol. 1995;65:331-
4.
8. McLaren MJ, Hawkins DM, Koornhof HJ, Bloom KR,
Bramwell-Jones DM, Cohen E, et al. Epidemiology
of Soweto, Johannesburg. Br Med J. 1975;3:474-8.
9. Mortimer EA. Control of rheumatic fever: how are we
doing? JAMA. 1977;237:1720.
10. Health system: improving performance. In: The World
Health Report 2001. Geneva, World Health Organi-
zation, 2001. p. 144-55.
11. Mapa.
12. Nordet P. Rheumatic fever in Havana: prevalence
and characteristics. Rev Cubana Pediatr.
1989;61:228-37.
13. Steer A. Rheumatic heart disease in school chil-
dren in Samoa. Arch Dis Child. 1999;81:373-4.
14. Epidemiology of group A streptococci, rheumatic
fever and rheumatic heart disease. In: Rheumatic
fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO
expert consultation. WHO Technical Report Series
no. 923, Geneva, World Health Organization, 2001.
15. Joint WHO/ISFC meeting on RF/RHD control with
emphasis on primary prevention. WHO Document
WHO/CVD 94.1, Geneva, World Health Organizati-
on, 1994.
16. Bronze MS, Dale JB. The reemergence of serious
group A streptococcal infections and acute rheuma-
tic fever. Am J Med Sci. 1996;311:41-54.
17. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagno-
sis. Pediatrics. 1996;97:S949-54.
18. Hoffmann S. The throat carrier rate of group A and
other hemolytic streptococci among patients in ge-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 5

 neral practice. Acta Pathol matic fever and acute glomerulonephritis. N Engl J
Microbiol Imunnol Scand. Med. 1970;283:561-5.
1985;93:347-51. 25. Wannamaker LW. Differences between streptococ-
PROKOPOWITSCH AS 19. Karoui R, Majeed HA, cal infections of the throat and of the skin. N Engl J
e col. Yousof AM, Moussa MA, Med. 1970;282:23-31, 78-85.
Epidemiologia da febre Iskander SD, Hussian K. 26. Stollerman GH. The changing face of rheumatic fe-
reumática no século XXI
Hemolytic streptococci ver in the 20th century. J Med Microbiol. 1998;47:655-
and streptococcal antibo- 7.
dies in normal children in 27. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Changing
Kuwait. J Epidemiol. epidemiology of group A streptococcal infection in
1982;116:709-21. the USA. Lancet. 1990;336:1167-71.
20. Maciel A, Aca IS, Lo- 28. Kaplan EL. Global assessment of rheumatic fever
pes ACS, Malagueño E, Sekiguchi T, Andrade GP. and rheumatic heart disease at the close of the cen-
Portadores assintomáticos de infecções por Strep- tury. Circulation. 1993;88:1964-72.
tococcus pyogenes em duas escolas públicas na 29. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infecti-
cidade do Recife, Pernambuco. Rev Bras Saúde ons. Clin Infect Dis. 1992;14:2-13.
Matern Infant. 2003;3:175-80. 30. Wald ER, Dashefsky B, Feidt C, Chiponis D, Byers
21. Pereira JAA, Plotkowiski MCM, Suassuna A, Suas- C. Acute rheumatic fever in western Pensylvania and
suna I. Faringite estreptocócica em população de the tristate area. Pediatrics. 1987;80:371-4.
escolares do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Brás. 31. Congeni B, Rizzo C, Congeni J, Sreenivasan VV.
1982;28:45-8. Outbreak of acute rheumatic fever in northeast Ohio.
22. Fracalanzza S, Benchetrit LC. Distribution of beta- J Pediatr. 1987;111:176-9.
hemolytic streptococci in pharyngeal specimens of 32. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC
normal children, Araraquara, SP, Brazil. Rev Micro- III. The return of acute rheumatic fever in young
biol. 1981;12:154-7. adults. JAMA. 1989;262:2557-61.
23. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet. 33. Mason T, Fisher M, Kujala G. Acute rheumatic fever
1997;349:935-42. in West Virginia. Arch Intern Med. 1991;151:133-6.
24. Bisno AL, Pearce IA, Wall HP, Moody MD, Stoller- 34. Stollerman GH. Rheumatic fever in the 21st cen-
man GH. Contrasting epidemiology of acute rheu- tury. Clin Infect Dis. 2001;33:806-14.

6 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 ETIOPATOGENIA DA FEBRE REUMÁTICA
GUILHERME L
e cols. LUIZA GUILHERME, KELLEN C. FAÉ, JORGE KALIL
Etiopatogenia da
febre reumática

Laboratório de Imunologia — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 —

9o andar — CEP 05403-900 — São Paulo — SP

A febre reumática é desencadeada pela infecção de orofaringe pelo Streptococ-

cus pyogenes em indivíduos geneticamente suscetíveis, não tratados. A suscetibili-
dade está associada a diversos alelos HLA de classe II. As reações auto-imunes
que geram as lesões teciduais reumáticas ocorrem por mimetismo molecular entre
S. pyogenes e proteínas teciduais. Na doença reumática cardíaca, as lesões valvu-
lares são caracterizadas por intenso infiltrado inflamatório, rico em células mononu-
cleares. Linfócitos T infiltrantes da lesão reconhecem simultaneamente segmentos
da proteína M do estreptococo e proteínas do tecido cardíaco por mimetismo mole-
cular. Tanto linfócitos T do sangue periférico como os infiltrantes das lesões, princi-
palmente em indivíduos portadores dos antígenos HLA-DR7 e DR53, reconhecem o
mesmo segmento da proteína M5 (resíduos de aminoácidos de 81-96). As células
mononucleares que infiltram o tecido cardíaco dos pacientes com doença reumática
cardíaca grave produzem principalmente citocinas inflamatórias do tipo Th1 (IFNγ e
TNFα). Curiosamente, raras células mononucleares infiltrantes das válvulas produ-
zem IL-4, citocina reguladora da resposta inflamatória. Considerando-se que as le-
sões valvulares reumáticas são lentas e progressivas, a baixa produção de IL-4, e,
conseqüentemente, a manutenção da inflamação local, está correlacionada com a
progressão das lesões valvulares na doença reumática cardíaca, enquanto no mio-
cárdio, onde há grande número de células produtoras de IL-4, ocorre cura da mio-
cardite após algumas semanas. Em conclusão, a patogênese da febre reumática/
doença reumática cardíaca é decorrente de uma rede complexa de interações imu-
nes desencadeadas pelo agente infeccioso (S. pyogenes), as quais levam a lesões
auto-imunes órgão-específicas, progressivas e permanentes mediadas por linfóci-
tos T e citocinas inflamatórias.

Palavras-chave: febre reumática, proteína M, mimetismo molecular, linfócitos T, ci-

tocinas.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:7-17)

RSCESP (72594)-1502

HISTÓRICO 1840, Jean Baptiste Bouillot descreveu que a febre reu-

Em 1798, foi publicada por Baillie a observação de
que havia correlação entre reumatismo e doença car-
díaca, feita dez anos antes por Pitcairn. Observações
subseqüentes indicaram que a febre reumática era uma
doença que acometia crianças e adolescentes. Em
mática “lambe as articulações, mas morde o coração”.
Em 1889, Cheadle observou que a doença era mais
freqüente em membros de uma mesma família, suge-
rindo um padrão genético de suscetibilidade. No perío-
do de 1900 a 1940, vários pesquisadores sugeriram a
participação de vírus ou bactérias no desencadeamento

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 7

 da doença. Em 1930, Co-
burn associou a infecção
por Streptococcus pyoge-
GUILHERME L nes como agente causal
e cols. da febre reumática.(1)
Etiopatogenia da
febre reumática
O AGENTE INFECCIOSO
(Streptococcus
pyogenes)
Estudos realizados por
Rebecca Lancefield per-
mitiram a classificação do estreptococo beta-hemolíti-
co como grupo A ou Streptococcus pyogenes, bem
como a definição de sua composição celular, levantan-
do questões a respeito de suas funções biológicas e
das relações com seu hospedeiro, o ser humano.
O estreptococo do grupo A contém, na camada ex-
terna da parede celular, as proteínas M, T e R e o áci-
do lipoteicóico (LTA), um polímero longo composto por
fosfoglicerol e responsável pela ligação da bactéria à
fibronectina presente na célula epitelial oral do hospe-
deiro, iniciando, assim, a colonização bacteriana (Fig.
1). As camadas média e interna são formadas por açú-
cares e conferem rigidez à parede, mantendo a morfo-
logia bacteriana. A proteína M apresenta propriedade
antifagocítica e é altamente antigênica. Sua estrutura
é fibrilar em alfa hélice dupla que se projeta da parede
celular, apresentando similaridade com proteínas fibri-
lares do tecido humano, como miosina cardíaca, tro-
pomiosina, queratina, lamina e vimentina (Tab. 1). A
proteína M contém aproximadamente 450 resíduos de
aminoácidos dispostos em quatro regiões (A, B, C e
D), que apresentam blocos de repetições (Fig. 1). A
porção N-terminal é a mais polimórfica (regiões A e B)
e diferenças nos 11 primeiros resíduos de aminoáci-
dos permitem classificar os diferentes subtipos ou ce-
pas do estreptococo do grupo A, que são aproximada-
mente 100 sorotipos. As regiões C e D são bastante
conservadas e fazem parte da porção C-terminal que
se insere à superfície da bactéria (Fig. 1). As regiões C
de proteínas M de diferentes cepas apresentam apro-
ximadamente 80% de homologia, sendo responsáveis
pela fixação da bactéria na mucosa de orofaringe(2).
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA
Estudos conduzidos em gêmeos demonstraram uma
taxa de concordância da doença de 18,7% em gême-
os monozigóticos e de 2,5% em gêmeos dizigóticos,
reforçando a idéia da participação de fatores genéti-
cos no desenvolvimento da doença bem como nas di-
ferentes manifestações clínicas(3). Com o progresso dos
estudos epidemiológicos e posteriormente imunológi-
cos, vários marcadores genéticos foram analisados,
8 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
entre eles os grupos sanguíneos ABO e os antígenos
HLA de classe I, porém esses marcadores não apre-
sentaram associações significativas com a doença(4, 5).
Posteriormente, com a identificação dos antígenos HLA
de classe II, na década de 80, buscaram-se associa-
ções com alelos dos genes HLA-DR e DQ localizados
na região de classe II do complexo principal de histo-
compatibilidade (CPH), no cromossomo 6 em huma-
nos (Tab. 2). Os primeiros relatos demonstraram que
pacientes americanos negros com doença reumática
cardíaca crônica apresentavam maior freqüência de
HLA-DR2 e pacientes de origem caucasóide, HLA-DR4
e DR9(6). A associação com HLA-DR4 e doença reu-
mática cardíaca em população americana de origem
caucasóide foi posteriormente confirmada(7) e essa
mesma associação foi descrita em população de ori-
gem árabe(8) e muçulmana da região da Kashmir(9). Em
negros da África do Sul, observou-se associação do
alelo HLA-DR1 com a febre reumática(10) e estudos
desenvolvidos na Índia demonstraram associação da
doença com os alelos HLA-DR3 e DQ2(11, 12). No Brasil,
foi descrita a associação dos alelos HLA-DR7 e DR53
com a febre reumática em mulatos claros e escuros(13) e
posteriormente com um grupo de origem caucasóide(14).
A associação com o alelo HLA-DR7 foi também encon-
trada na Turquia(15). Mais recentemente, por meio de
métodos moleculares para definição alélica, também
se observou associação significativa do haplótipo
DRB1*0701/DQA1*0201 na população egípcia(16) e do
haplótipo DRB1*07/DQB1*0302 e DQB1*0401-2 em
população da Latívia(17), sendo essas associações par-
ticularmente mais evidentes em pacientes com lesões
valvulares múltiplas e regurgitação da valva mitral. Na
população japonesa, a suscetibilidade à doença foi
descrita com os alelos DQA1*0104 e DQB1*05031(18).
Em população mestiça no México, a associação des-
crita foi com os alelos DRB1*1602, DQA1*0501 e
DQB1*0301(19).
Apesar da descrição de associações com distintos
alelos HLA, os resultados demonstram que a associa-
ção com o alelo DR7 parece ser a mais consistente,
independentemente da população estudada (Tab. 1).(13-
17, 21)
O fato de diferentes alelos terem sido encontrados
em associação com a febre reumática, em determina-
das populações, pode resultar do envolvimento de di-
ferentes cepas de estreptococo, da utilização de dife-
rentes métodos para identificação dos alelos ou da fal-
ta de análise de grupos de pacientes com definição da
manifestação clínica da doença homogênea.
Recentemente, tem-se estudado o polimorfismo de
genes de citocinas, que são moléculas envolvidas di-
retamente na regulação da resposta imune. TGF-ß2
(“transforming growth factor-ß2”), citocina envolvida na
fibrose e na calcificação do tecido valvular(22), foi avali-
ado em pacientes portadores de doença reumática
 GUILHERME L
e cols.
Etiopatogenia da
febre reumática

cardíaca na população chi-

nesa(23) e observou-se que
reduzido número de paci-
entes com insuficiência
mitral e/ou estenose mitral
apresentavam a variante
alélica associada à baixa
produção de TGF-ß1 e,
portanto, esses pacientes
estão predispostos a de-
senvolver alto grau de fi-
brose e calcificação.
TNFα (“tumor necrosis
factor-alpha”), uma citoci-
na pró-inflamatória, apre-
senta-se aumentada no
soro e no tecido cardíaco
em diversas cardiopati-
as (24). Em população de
mestiços mexicanos, por-
tadores de doença reumá-
tica cardíaca, foi mostrado
que alelos do gene TNFα
localizados na região que
promove aumento da
transcrição do gene TNFα
(região promotora) foram
predominantes nos paci-
entes quando comparados Figura 1. Desenho esquemático dos componentes estruturais do S. pyogenes. A. A
com indivíduos normais(25). estrutura do S. pyogenes é formada por uma cápsula de ácido hialurônico, que confere
No entanto, não foi obser- à bactéria sua aparência mucóide quando cultivada em ágar e contribui para sua ade-
rência à orofaringe. A parte externa da parede celular é composta de proteínas M, T e R
vada associação com o
e ácido lipoteicóico (LTA), um polímero composto de fosfoglicerol, que faz a ligação da
dano valvular(25). bactéria à fibronectina do epitélio oral. As camadas interna e média da parede celular
A análise do polimorfis- contêm carboidratos (N-acetil glucosamina e ramnose) que dividem os estreptococos
mo do gene da enzima nos diferentes grupos de Lancefield. Na parede ainda existem mucopeptídeos e a mem-
conversora da angiotensi- brana protoplasmática, com lipoproteínas antigênicas. B. A proteína M tem aproximada-
na-1, que tem alta ativida- mente 450 resíduos de aminoácidos dispostos em quatro regiões (A, B, C e D), que
de em tecido valvular, de- apresentam blocos de repetição. A porção N-terminal (NH2) é polimórfica e variações
nos resíduos de aminoácidos da região A definem os sorotipos de estreptococos. A
monstrou que pacientes
porção C-terminal (COOH) é composta pelas regiões C e D conservadas e fazem a
com febre reumática, por- inserção da proteína na superfície da bactéria. C. Células HEp-2 (carcinoma de laringe
tadores de uma variante humana) colonizadas por S. pyogenes, que se apresentam com aspecto de cocos ade-
alélica denominada “DD”, ridos à superfície celular. Aumento de 1.000X. (Foto cedida por Samar Freschi, Labora-
apresentavam maior risco tório de Imunologia do Instituto do Coração — InCor/HC-FMUSP.)

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 9

 de desenvolver lesões val-
vulares(26).
GUILHERME L AUTO-IMUNIDADE
e cols.
Etiopatogenia da A hipótese mais aceita
febre reumática
para explicar o mecanismo
de patogênese da febre
reumática/doença reumá-
tica cardíaca é a de que a
infecção da orofaringe
pelo estreptococo, em in-
divíduos predispostos, desencadeia uma resposta imu-
ne humoral e celular exacerbada contra a bactéria.
Posteriormente, por similaridade entre proteínas da
bactéria e do hospedeiro, essa resposta imune ocasio-
na lesões teciduais por um mecanismo chamado de
mimetismo molecular. Na doença reumática cardíaca,
o principal alvo dessas reações é o tecido cardíaco,
sendo as válvulas mitral e aórtica as mais lesadas.
Em meados da década de 40 surgiram os primeiros
relatos da presença de anticorpos dirigidos contra o
tecido cardíaco em pacientes com doença reumática
cardíaca. Em seguida observou-se que anticorpos diri-
gidos contra o tecido cardíaco reagiam com antígenos
do estreptococo, reconhecendo estruturas da parede
da bactéria e também a proteína M, bem como proteí-
nas tissulares de mamíferos (Tab. 1).(27) Esses acha-
dos levaram à formulação da hipótese auto-imune na
patogênese da doença reumática cardíaca. Posterior-
mente, outros grupos demonstraram reação cruzada
humoral entre proteína M do estreptococo e miosina,
tropomiosina, vimentina e laminina(28). Alguns trabalhos
demonstraram também que o carboidrato da parede
(N-acetil glucosamina) do estreptococo apresentava
reação cruzada humoral com proteínas cardíacas(28).
Esses anticorpos parecem ter papel importante du-
rante a fase inicial da doença, principalmente nas ma-
nifestações clínicas de artrite e coréia de Sydenham.
Na artrite, a presença de imunocomplexos nas articu-
lações e na coréia e a presença de anticorpos IgG que
reagem com o citoplasma e o núcleo de neurônios re-
forçam essa hipótese(29). Na cardite reumática, anticor-
pos de reação cruzada com o tecido cardíaco apare-
cem após a ativação de linfócitos T CD4+ na periferia e
se fixam no coração, corroborando para o desencade-
amento de lesão local. Recentemente foi demonstrado
que anticorpos de reação cruzada se ligam ao endoté-
lio valvular reumático, ocasionando o aumento da ex-
pressão de moléculas de adesão (“vascular cell adhe-
sion molecule-1”, VCAM-1), que, por sua vez, facilitam
a infiltração, principalmente por neutrófilos e células
mononucleares (monócitos, linfócitos T CD4+ e CD8+),
levando à inflamação local(30). Além disso, foi descrito
que anticorpos antimiosina obtidos de pacientes com
10 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
Tabela 1. Proteínas do estreptococo que apresentam
homologia com proteínas humanas.
Proteínas do estreptococo do grupo A
Componentes de membrana:
— Ácido hialurônico
Proteína M:
— Vários epitopos da região N-terminal
Parede celular:
— Ramnose
— N-acetil-glicosamina
— Complexos peptidoglicano-polissacarídeo
Proteínas solúveis:
— Exotoxinas pirogênicas
Proteínas humanas
— Laminina
— Queratina
— Actina
— Vimentina
— Miosina
— Tropomiosina
Outras proteínas cardíacas identificadas por PM e pI
PM: peso molecular; pI: ponto isoelétrico
febre reumática causavam o aumento da incorporação
e retenção de cálcio em cardiomiócitos de ratos neo-
natos, levando a disfunção e morte celular, sugerindo
que anticorpos antimiosina podem ser deletérios para
a função cardíaca(31).
Atualmente, sabe-se que a doença reumática car-
díaca é uma doença auto-imune mediada por célula. A
premissa dessa assertiva foi o fato de que as lesões
valvulares apresentavam intenso infiltrado inflamatório,
com a presença de linfócitos T CD4+ e CD8+, sugerin-
do que essas células têm papel direto na patogênese
da doença reumática cardíaca(32, 33).
O papel funcional das células infiltrantes do tecido
cardíaco foi pioneiramente demonstrado por nosso gru-
po, por meio do isolamento de clones de linfócitos T
obtidos diretamente das lesões cardíacas de pacien-
tes com doença reumática cardíaca grave. Esse traba-
lho demonstrou o reconhecimento simultâneo de pro-
teína M5 e proteínas do tecido cardíaco por linfócitos T
infiltrantes da lesão cardíaca, evidenciando o mimetis-
mo molecular mediado por células T no coração(34). As
proteínas cardíacas mais reconhecidas pelos clones
de linfócitos T intralesionais consistiram em proteínas
derivadas do miocárdio e da valva aórtica (Fig. 2). Os
segmentos de 81-96, 83-103 e 163-177 resíduos de
aminoácidos da proteína M5 foram preferencialmente
reconhecidos por reação cruzada com as proteínas car-
 Tabela 2. Associações descritas entre os alelos HLA de classe II e febre reumática/
doença reumática cardíaca.

GUILHERME L Grupo
e cols.
População clínico HLA Referência
Etiopatogenia da
febre reumática
África do Sul DRC DR1, DRw6 Maharaj e cols., 1987(10)
(negros)
Estados Unidos FR DR2 Ayoub e cols., 1986(6)
(negros)
Índia (região Norte) DRC DR3 Jhinghan e cols., 1986(11)
Índia (região Norte) DRC DR3, DQ2 Taneja e cols., 1989(12)
Estados Unidos FR DR4, DR9 Ayoub e cols., 1986(6)
(caucasóides)
Estados Unidos DRC DR4, DR6 Anastasiou-
(caucasóides) Nana e cols., 1986(7)
Arábia Saudita FR DR4 Rajapakse e cols., 1987(8)
Kashmir DRC DRB1*04 Bhat e cols., 1997(9)
(muçulmanos)
Brasil (mulatos) FR DR7, DR53 Guilherme e cols., 1991(13)
Turquia DRC DR7, DR3 Ozkan e cols., 1993(15)
Egito LVM DRB1*0701, Guedez e cols., 1999(16)
(região Norte) DQA02011*0401-2
Brasil FR DRB1*07 Visentainer e cols.,
(caucasóides) 2000(14)
Latívia LVM DRB1*07, Stanevicha e cols.,
DQB1*0302 2003(17)
RVM DRB1*07,
DQB1*0401-2
Turquia DRC DRw11 Olmez e cols., 1993(20)
México (mestiços) DRC/LVM DRB1*1602, Hernandez-
DQB1*0301, Pacheco e cols., 2003(19)
DQA1*0501
Japão EM DQB1*05031, Koyanagi e cols., 1996(18)
DQA1*0104

LVM: lesões valvulares múltiplas; RVM: regurgitação de valva mitral; EM: estenose
mitral; FR: febre reumática; DRC: doença reumática cardíaca. Destaques em negri-
to = associação mais freqüentemente descrita na literatura.

díacas acima referidas. Resultados similares de reco-
nhecimento de segmentos da proteína M foram encon-
trados em camundongos imunizados com miosina
cardíaca humana (Fig. 2)(35).
Linfócitos T de sangue periférico de 46% dos paci-
entes com doença reumática cardíaca grave analisa-
dos também reconheceram o mesmo segmento de 81-
96 resíduos de aminoácidos da proteína M5, enquanto
apenas 8,6% dos controles reconheceram esse seg-
mento (p = 0,0005)(36). Interessantemente, os indivídu-
os respondedores a esse segmento eram principalmen-
te os portadores dos antígenos HLA-DR7 e DR53, as-
sociados com a suscetibilidade à doença, conforme
mencionado. Esses resultados sugerem que as molé-
culas HLA-DR7 e DR53 presentes na superfície dos
monócitos e linfócitos B (células apresentadoras de an-
tígenos) estejam envolvidas no desencadeamento da
resposta imune, por meio da apresentação do peptí-
deo imunodominante da proteína M do estreptococo
(segmento 81-96) aos linfócitos T dos pacientes com
doença reumática cardíaca grave(36).
O fato de encontrarmos linfócitos T no sangue peri-
férico e no tecido cardíaco (miocárdio e válvulas) com
a mesma especificidade, isto é, capaz de reconhecer

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 11

 os mesmos antígenos,
mostra que populações de
linfócitos sensibilizados na
GUILHERME L periferia migram para o
e cols. coração, permanecem no
Etiopatogenia da tecido e são os principais
febre reumática
responsáveis pelo desen-
cadeamento de reações
auto-imunes no cora-
ção(37). Essas reações são
entes em fase crônica e alguns em atividade reumá-
tica). Um achado extremamente importante foi o fato
de observarmos que poucas células mononucleares
que infiltravam fragmentos de válvula mitral e aórtica
dos pacientes com doença reumática cardíaca grave
estudados eram capazes de produzir a citocina IL-4,
que é reguladora da resposta inflamatória (Fig. 3)(38).
Considerando-se que as lesões valvulares reumáti-
cas são lentas e progressivas, a baixa produção de
IL-4 e, conseqüentemente, a manutenção da infla-

Figura 2. Regiões da proteína M do estreptococo e proteínas cardíacas humanas reconhecidas cruzadamente

por linfócitos T. a. Clones de linfócitos T infiltrantes da lesão cardíaca obtidos de pacientes com doença reumática
cardíaca grave reconhecem simultaneamente peptídeos derivados da proteína M5 do estreptococo (regiões 1-
25, 81-96, 80-103 e 163-177) e proteínas derivadas de miocárdio e valva aórtica identificadas por peso molecu-
lar (95-150, 43- e 30-43 kDa). b. Linfócitos T murinos reconhecem cruzadamente epitopos da proteína M do
estreptococo (NT4/5/6, B1B2 e B2) e regiões da miosina cardíaca humana. As regiões da proteína M do estrep-
tococo preferencialmente reconhecidas por células T humanas são as mesmas reconhecidas por células muri-
nas. O desenho dos peptídeos da proteína M5 e dos peptídeos NT4/5/6, B1B2 e B2 foi baseado em seqüências
descritas previamente(28, 34).

mediadas e reguladas por citocinas. Recentemente
mostramos que no tecido cardíaco (miocárdio e vál-
vulas) há produção predominante de IFNγ e TNFα
por células mononucleares (monócitos e linfócitos T)
características de resposta do tipo inflamatória (Th-
1)(38). As citocinas IL-10 e IL-4 (Th-2) são regulado-
ras da resposta inflamatória e são igualmente produ-
zidas por células que infiltram o miocárdio de paci-
entes com doença reumática cardíaca grave (paci-
mação local estão correlacionadas com a progres-
são das lesões valvulares na doença reumática car-
díaca, enquanto no miocárdio, em que há grande
número de células produtoras de IL-4, ocorre a cura
da miocardite após algumas semanas(38).
MODELO ANIMAL
Recentemente, foi possível desenvolver lesões car-

12 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 díacas características da
febre reumática em ratos
Lewis por meio da imuni-
GUILHERME L zação desses animais
e cols. com proteína M recombi-
Etiopatogenia da nante e com miosina car-
febre reumática
díaca humana(39, 40). Obser-
vou-se a presença de in-
filtrado por células mono-
nucleares no miocárdio e
na válvula mitral de apro-
ximadamente 50% dos
animais imunizados. Células de Anitschikow e nódulos
de Aschoff foram encontrados na válvula mitral. A re-
produção da doença com o uso da proteína M, bem
como da miosina cardíaca humana, reforça o papel da
auto-imunidade desencadeada por mimetismo molecu-
lar no desenvolvimento das lesões reumáticas.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em função do conhecimento adquirido nos inúme-
ros trabalhos já publicados, podemos concluir que a
patogênese da febre reumática/doença reumática car-
díaca é formada por uma rede complexa de interações
imunes desencadeadas por um agente infeccioso (S.
pyogenes), que leva a lesões órgão-específicas pro-
gressivas e permanentes. Os principais eventos parti-
cipantes da patogênese da doença reumática estão su-
marizados na Figura 4.

Figura 3. Células produtoras de IL-4 em fragmentos de tecido cardíaco de pacien-

tes com doença reumática cardíaca. A determinação de células produtoras de IL-4
foi realizada em cortes histológicos de tecido valvular (mitral e/ou aórtico) e miocár-
dio (átrio esquerdo, átrio direito e músculo papilar) por imuno-histoquímica, confor-
me trabalho realizado por Guilherme e colaboradores(38). Foram analisados 20 frag-
mentos de tecido cardíaco (11 amostras de tecido valvular e 9 de miocárdio). Raras
células mononucleares (< 10%) produtoras de IL-4 foram detectadas em 82% dos
fragmentos de tecido valvular (p = 0,02) quando comparadas com células mononu-
cleares do miocárdio (22%). Inversamente, no miocárdio, 78% dos fragmentos apre-
sentam inúmeras células (> 10%) produtoras de IL-4. O baixo número de células
produtoras de IL-4 no tecido valvular contribui para a progressão da doença reumá-
tica cardíaca, levando ao dano valvular progressivo e permanente (OR = 15,8).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 13

 GUILHERME L
e cols.
Etiopatogenia da
febre reumática

Figura 4. Desenho esquemático dos principais eventos participantes da patogêne-

se da febre reumática/doença reumática cardíaca. A. Indivíduos geneticamente pre-
dispostos a febre reumática/doença reumática cardíaca, portadores de infecção de
orofaringe pelo S. pyogenes não-tratada, desenvolvem resposta imune humoral e
celular exacerbada que leva à ativação de linfócitos T e B, resultando na produção
de citocinas inflamatórias, anticorpos contra antígenos estreptocócicos e células T
e B de memória, que reconhecem estruturas do estreptococo e também proteínas
do tecido cardíaco por reatividade cruzada, por meio do mecanismo do mimetismo
molecular. B. Os anticorpos iniciam um processo inflamatório no coração, aumen-
tando a expressão da molécula de adesão VCAM-1 (“vascular cell adhesion mole-
cule-1”) no endotélio, facilitando a infiltração celular. VCAM-1 interage com seu li-
gante VLA-4 (“very late antigen-4”) expresso em linfócitos T ativados, levando ao
influxo de células T CD4+ e CD8+. A injúria no endotélio valvular pode levar a expo-
sição de novas estruturas subendoteliais, que são reconhecidas pelos linfócitos T
infiltrantes do tecido, desencadeando uma série de reações auto-imunes com des-
truição tecidual. C. Citocinas inflamatórias do tipo Th1 (IFNg e TNFa) produzidas
pelas células no local da lesão e a baixa produção de citocinas reguladoras (IL-4)
corroboram para a persistência e a progressão da doença nas válvulas.

14 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 PATHOGENESIS OF RHEUMATIC FEVER
GUILHERME L AND RHEUMATIC HEART DISEASE
e cols.
Etiopatogenia da
febre reumática
LUIZA GUILHERME, KELLEN C. FAÉ, JORGE KALIL

Rheumatic fever occurs as a delayed sequel of throat infection by Streptococcus

pyogenes, affecting 3-4% of untreated children. Genetic susceptibility is associated
with HLA class II alleles. Rheumatic fever patients presented an exacerbated humo-
ral and cellular response against streptococci antigens that by similarities between
the bacteria and host antigens, leads to heart tissue injury by a mechanism called
molecular mimicry. The mitral and aortic valves are the tissue most affected. Our
group has described by the first time the immunodominant segment of streptococci
M5 protein (81-96 amino acid residues) and some heart tissue derived proteins that
are simultaneously recognized by peripheral T cells and heart infiltrating T cell clo-
nes by molecular mimicry, mainly by HLA DR7 and DR53 rheumatic fever/rheumatic
heart disease patients. Mononuclear cells that infiltrated the heart lesions produced
essentially inflammatory cytokines (INFγ and TNFα). Interestingly, mononuclear ce-
lls from the valvular lesions presented scarce numbers of IL-4 positive cells, sugges-
ting that the most severe lesions present in the valves are due to low numbers of
cells producing the regulatory IL-4 cytokine. In conclusion, all the knowledge acqui-
red in the pathogenesis of rheumatic fever/rheumatic heart disease defines rheuma-
tic fever/rheumatic heart disease as a post-infection auto-immune disease mediated
by cross reactive T cells and inflammatory cytokines.

Key words: rheumatic fever, rheumatic heart disease, molecular mimicry, T lympho-
cytes, cytokines.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:7-17)

RSCESP (72594)-1502

REFERÊNCIAS
1. Baggenstoss AH, Titus JL. Rheumatic and collagen
disorders of the heart. In: Gould SE, ed. Pathology
of the heart and blood vessels. 3rd ed. Springfield,
Illinois: Charles C. Thomas Publisher; 1968. p. 649-
722.
2. Fischetti VA. Streptococcal M protein. Sci Am.
1991;264(6):58-65.
3. DiSciascio G, Taranta A. Rheumatic fever in children.
Am Heart J. 1980;99:635-58.
4. Clarke CA, McConnell RB, Sheppard PM. ABO blood
groups and secretor character in rheumatic carditis.
Br Med J. 1960;1:21-3.
5. Falk JA, Fleischman JL, Zabrieski JB, Falk RE. A
study of HL-A antigen phenotype in rheumatic fever
and rheumatic heart disease. Tissue Antigen.
1973;3:173-8.
6. Ayoub EM, Barrett DJ, MacLaren NK, Krischer JP.
Association of class II histocompatibility leukocyte
antigens with rheumatic fever. J Clin Invest.
1986;77:2019-26.
7. Anastasiou-Nana M, Anderson JL, Carlquist JF, Na-
nas JN. HLA-DR typing and lymphocyte subset eva-
luation in rheumatic fever and rheumatic heart dise-
ase: a search for immune response factors. Am He-
art J. 1986;112:992-7.
8. Rajapakse CN, Halim K, Al-Orainey I, Al-Nozha M,
Al-Aska AK. A genetic marker for rheumatic heart
disease. Br Heart J. 1987;58(6):659-62.
9. Bhat MS, Wani BA, Koul PA, Bisati SD, Khan MA,
Shah SU. HLA antigen pattern of Kashmiri patients
with rheumatic heart disease. Indian J Med Res.
1997;105:271-4.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 15

 10. Maharaj B, Hammond
MG, Appadoo B, Leary
WP, Pudifin DJ. HLA-A, B,
GUILHERME L DR and DQ antigens in
e cols. black patients with severe
Etiopatogenia da chronic rheumatic heart di-
febre reumática
sease. Circulation.
1987;76:259-61.
11. Jhinghan B, Mehra NK,
Reddy KS, Taneja V, Vai-
dya MC, Bhatia ML. HLA,
blood groups and secretor
status in patients with established rheumatic fever
and rheumatic heart disease. Tissue Antigens.
1986;27:172-8.
12. Taneja V, Mehra NK, Reddy KS, Narula J, Tandon
R, Vaidya MC, et al. HLA-DR/DQ antigens and reac-
tivity to B cell alloantigen D8/17 in Indian patients
with rheumatic heart disease. Circulation.
1989;80(2):335-40.
13. Guilherme L, Weidebach W, Kiss MH, Snitcowisky
R, Kalil J. Association of human leucocyte class II
antigens with rheumatic fever or rheumatic heart di-
sease in a Brazilian population. Circulation.
1991;83:1995-8.
14. Visentainer JE, Pereira FC, Dalalio MM, Tsuneto
LT, Donadio PR, Moliterno RA. Association of HLA-
DR7 with rheumatic fever in the Brazilian populati-
on. J Rheumatol. 2000;27(6):1518-20.
15. Ozkan M, Carin M, Sonmez G, Senocak M, Ozde-
mir M, Yakut C. HLA antigens in Turkish race with
rheumatic heart disease. Circulation.
1993;87(6):1974-8.
16. Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, Galal A, Thom-
son G, Zaher S, et al. HLA class II associations with
rheumatic heart disease are more evident and con-
sistent among clinically homogeneous patients. Cir-
culation. 1999;99(21):2784-90.
17. Stanevicha V, Eglite J, Sochnevs A, Gardovska D,
Zavadska D, Shantere R. HLA class II associations
with rheumatic heart disease among clinically ho-
mogeneous patients in children in Latvia. Arthr Res
Ther. 2003;5(6):R340-6.
18. Koyanagi T, Koga Y, Nishi H, Toshima H, Sasazuki
T, Imaizumi T, et al. DNA typing of HLA class II ge-
nes in Japanese patients with rheumatic heart dise-
ase. J Mol Cell Cardiol. 1996;28(6):1349-53.
19. Hernandez-Pacheco G, Aguilar-Garcia J, Flores-
Dominguez C, Rodriguez-Perez JM, Perez-Hernan-
dez N, Alvarez-Leon E, et al. MHC class II alleles in
Mexican patients with rheumatic heart disease. Int J
Cardiol. 2003;92(1):49-54.
20. Olmez U, Turgay M, Ozenirler S, Tutkak H, Duzgun
N, Duman M, et al. Association of HLA class I and
class II antigens with rheumatic fever in a Turkish
16 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
population. Scand J Rheumatol. 1993;22(2):49-52.
21. Weidbach W, Goldberg AC, Chiarella J, Guilherme
L, Snitcowski R, Pileggi F, et al. HLA class II anti-
gens in rheumatic fever: analysis of the DR locus by
RFLP oligotyping. Human Immunol. 1994;40:253-8.
22. Jian B, Narula N, Li QY, Mohler ER 3rd, Levy RJ.
Progression of aortic valve stenosis: TGF-ß1 is pre-
sent in calcified aortic valve cusps and promotes
aortic valve interstitial cell calcification via apopto-
sis. Ann Thorac Surg. 2003;75:457-65.
23. Chou HT, Chen CH, Tsai CH, Tsai FJ. Association
between transforming growth factor-beta1 gene C-
509T and T869C polymorphisms and rheumatic
heart disease. Am Heart J. 2004;148(1):181-6.
24. Mann DL, Young JB. Basic mechanisms in conges-
tive heart failure. Recognizing the role of proinflam-
matory cytokines. Chest. 1994;105(3):897-904.
25. Hernandez-Pacheco G, Flores-Dominguez C, Ro-
driguez-Perez JM, Perez-Hernandez N, Fragoso JM,
Saul A, et al. Tumor necrosis factor-alpha promoter
polymorphisms in Mexican patients with rheumatic
heart disease. J Autoimmun. 2003;21(1):59-63.
26. Atalar E, Tokgozoglu SL, Alikasifoglu M, Ovunc K,
Aksoyek S, Kes S, et al. Angiotensin-converting en-
zyme genotype predicts valve damage in acute rheu-
matic fever. J Heart Valve Dis. 2003;12:7-10.
27. Kaplan MH. Immunologic relation of streptococcal
and tissue antigens. Properties of an antigen in cer-
tain strains of group A streptococci exhibiting an im-
munologic cross reaction with human heart tissue. J
Immunol. 1963;90:595-606.
28. Cunningham MW. Pathogenesis of group A strepto-
coccal infections. Clin Microbiol Res. 2000;13:470-
511.
29. Kirvan CA, Swedo SE, Heuser JS, Cunningham MW.
Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell
signaling in Sydenham chorea. Nat Med.
2003;9(7):914-20.
30. Roberts S, Kosanke S, Terrence DS, Jankelow D,
Duran CM, Cunningham MW. Pathogenic mecha-
nisms in rheumatic carditis: focus on valvular endo-
thelium. J Infect Dis. 2001;183:507-11.
31. Bick RJ, Brian JP, Tong S, Kalils NN, Van Der Merwe
P, Gatchel J, et al. Effects of IgM from rheumatic
fever patients on intracellular calcium levels of neo-
natal rat cardiac myocytes. Life Sci. 2003;73:2101-
11.
32. Raizada V, Williams RCJ, Chopra P, Gopinath N,
Praskash K, Sharma KB, et al. Tissue distribution of
lymphocytes in rheumatic heart valves as defined
by monoclonal anti-T cell antibodies. Am J Med.
1983;74:90-6.
33. Kemeny E, Grieve T, Marcus R, Sareli P, Zabriskie
JB. Identification of mononuclear cells and T cell sub-
sets in rheumatic valvulitis. Clin Immunol Immuno-
 pathol. 1989;52:225-37. disease patients. Infect Immun. 2001;69:5345-51.
34. Guilherme L, Cunha- 37. Fae K, Kalil J, Toubert A, Guilherme L. Heart infil-
Neto E, Coelho V, Snitco- trating T cell clones from a rheumatic heart disease
GUILHERME L wsky R, Pillegi F, Kalil J. patient display a common TCR usage and a dege-
e cols. Human heart-infiltrating T nerate antigen recognition pattern. Mol Immunol.
Etiopatogenia da cell clones from rheumatic 2004;40(14-15):1129-35.
febre reumática
heart disease patients re- 38. Guilherme L, Cury P, Demarchi LM, Coelho V, Abel
cognized both streptococ- L, Lopez AP, et al. Rheumatic heart disease: proin-
cal and cardiac proteins. flammatory cytokines play a role in the progression
Circulation. 1995;92:415- and maintenance of valvular lesions. Am J Pathol.
20. 2004;165(5):1583-91.
35. Cunningham MW, An- 39. Quinn A, Kosanke S, Fischetti VA, Factor SM, Cun-
tone SM, Smart M, Liu R, Kosanke S. Molecular ningham MW. Induction of autoimmune valvular he-
analysis of human cardiac myosin-cross-reactive B- art disease by recombinant streptococcal M protein.
and T-cell epitopes of the group A streptococcal M5 Infect Immun. 2001;69:4072-8.
protein. Infect Immun. 1997;65:3913-23. 40. Galvin JE, Hemric ME, Kosanke SD, Factor SM,
36. Guilherme L, Oshiro SE, Fae KC, Cunha-Neto E, Re- Quinn A, Cunningham MW. Induction of myocarditis
nesto G, Goldberg AC, et al. T-cell reactivity against and valvulitis in Lewis rats by different epitopes of
streptococcal antigens in the periphery mirrors reacti- cardiac myosin and its implications in rheumatic car-
vity of heart-infiltrating T lymphocytes in rheumatic heart ditis. Am J Pathol. 2002;160:297-306.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 17

 ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS DA
DEMARCHI LMMF FEBRE REUMÁTICA
e col.
Aspectos
anatomopatológicos da
febre reumática LÉA MARIA MACRUZ FERREIRA DEMARCHI, JUSSARA BIANCHI CASTELLI

Laboratório de Anatomia Patológica — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 —

Cerqueira César — CEP 05403-900 — São Paulo — SP

A febre reumática é uma doença inflamatória, sistêmica e recorrente, que se

manifesta cerca de uma a seis semanas após a infecção aguda da orofaringe por
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Presume-se que seja uma resposta imu-
nológica a antígenos estreptocócicos ou uma reação auto-imune induzida pelos es-
treptococos, em indivíduos geneticamente suscetíveis. Acomete crianças de 5 a 15
anos, mas 20% dos surtos iniciais ocorrem em indivíduos de meia idade ou idosos.
No coração há comprometimento dos tecidos conjuntivos pericárdico, miocárdi-
co e endocárdico. A pericardite é exuberante e predominantemente fibrinosa, com
aspecto macroscópico de “pão com manteiga”. A miocardite causa aumento cardía-
co, principalmente por dilatação ventricular. No tecido conjuntivo cardíaco encon-
tram-se nódulos de Aschoff, que retratam histologicamente as fases evolutivas da
doença: exsudativa, proliferativa e cicatricial. O nódulo de Aschoff, na fase prolifera-
tiva, é patognomônico de atividade reumática, apresentando degeneração fibrinóide
do colágeno e acúmulo de células inflamatórias, dentre elas as células de Anitsch-kow.
Pequenas vegetações são encontradas nas linhas de fechamento valvar, mais co-
mumente mitro-aórticas. Histologicamente são elevações da superfície valvar, de-
correntes da deposição de fibrina e plaquetas ou da degeneração fibrinóide do colá-
geno local.
O dano cardíaco é cumulativo, aumentando a cada episódio de atividade. As
alterações reumáticas crônicas mais importantes resultam da cicatrização das le-
sões agudas valvares e podem ocorrer em todas as valvas. A estenose mitral é a
seqüela reumática mais freqüente, seguida pela estenose mitro-aórtica e pela este-
nose aórtica isolada. Pode haver associação de estenose e insuficiência valvar, que
é mais comum nas lesões aórticas.

Palavras-chave: infecções estreptocócicas/complicações, febre reumática/patolo-

gia, cardiopatia reumática/patologia, doenças das valvas cardíacas, nódulo reumáti-
co/patologia.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:18-27)

RSCESP (72594)-1503

INTRODUÇÃO faringe por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A(1, 2),

lesando, preferencialmente, o tecido conjuntivo do co-
A febre reumática é uma doença inflamatória sistê- ração(3, 4), das articulações, do sistema nervoso central
mica e recorrente, mediada imunologicamente, que se e da pele(2).
manifesta após um episódio de infecção aguda da oro- Atualmente, acredita-se que seja uma reação de hi-

18 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 persensibilidade em indiví-
duos geneticamente sus-
cetíveis(5, 6), que ocorre em
DEMARCHI LMMF cerca de 3% da população
e col. que apresenta orofaringi-
Aspectos te estreptocócica(7). A exa-
anatomopatológicos da
febre reumática
ta patogênese da doença,
porém, ainda não está to-
talmente esclarecida, ape-
sar de anos de investiga-
ção científica.
Embora seja uma do-
ença predominantemente da infância, o episódio inici-
al e suas recorrências podem ocorrer em indivíduos
adultos ou idosos, com acúmulo de alterações patoló-
gicas a cada nova recorrência(8).
A incidência e a taxa de mortalidade da febre reu-
mática aguda e da doença reumática crônica cardíaca
diminuíram acentuadamente em muitos países, nos úl-
timos trinta anos, por causa de melhoria das condições
socioeconômicas da população, do diagnóstico e do
tratamento precoces da orofaringite estreptocócica, e
da diminuição da virulência dos estreptococos do gru-
po A, ainda não muito bem compreendida(9).
Entretanto, a doença reumática continua a ser um
importante problema de saúde pública em países sub-
desenvolvidos e em desenvolvimento, entre eles o Bra-
sil, e também em países desenvolvidos, nos quais ain-
da é encontrada em áreas geográficas superpopulo-
sas e de baixo nível socioeconômico(10, 11). Supõe-se
que infecções orofaríngeas por linhagens mais virulen-
tas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A pos-
sam ser a causa da ocorrência de novos casos de do-
ença reumática nos países desenvolvidos, mas ainda
não existem estudos científicos conclusivos sobre esse
aspecto da doença(11).
Uma vez que as principais seqüelas da doença reu-
mática ocorrem no coração, neste artigo vamos nos
ater apenas à descrição das alterações morfológicas
cardíacas mais importantes causadas pela doença.
Não devemos nos esquecer, porém, de que na do-
ença reumática podem ser encontradas lesões vascu-
lares na aorta, nas artérias coronárias, nas artérias e
arteríolas pulmonares e até mesmo em veias(12).
FEBRE REUMÁTICA OU DOENÇA REUMÁTICA
EM ATIVIDADE
O quadro clínico da febre reumática pode surgir, ge-
ralmente, de 10 dias a 6 semanas após um episódio de
orofaringite por estreptococos beta-hemolíticos do gru-
po A(2). Acomete mais freqüentemente crianças de 5 a
15 anos de idade, mas cerca de 20% dos primeiros
surtos ocorrem em indivíduos de meia idade ou em
idosos(5).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
O episódio inicial da febre reumática dura cerca de
12 semanas, podendo se estender até 6 meses. Após
seu início, o indivíduo fica vulnerável à recorrência da
doença, em caso de novas infecções orofaríngeas, e
as mesmas manifestações clínicas e patológicas ten-
dem a aparecer a cada episódio de recorrência(8).
O diagnóstico de febre reumática é feito pelos crité-
rios de Jones (revisados), que incluem a infecção por
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, acompa-
nhada de manifestações clínicas ou laboratoriais, divi-
didas em grupos denominados maiores ou menores(13).
De maneira geral, o prognóstico do primeiro surto
de febre reumática é bom, e apenas 1% dos pacientes
morrem, principalmente em decorrência de miocardite
aguda e suas conseqüências, tais como arritmias car-
díacas e falência miocárdica(14).
Aspectos anatomopatológicos da febre reumática
ou doença reumática em atividade
As alterações morfológicas cardíacas do episódio
inicial da febre reumática são as mesmas observadas
nos episódios de recorrência ou atividade da doença,
também chamados de doença reumática ativa.
O comprometimento cardíaco na febre reumática ou
na doença reumática ativa é chamado de pancardite,
pois o processo inflamatório acomete o pericárdio, o
miocárdio e o endocárdio(5). Não devemos nos esque-
cer, porém, que, embora menos freqüentes, lesões reu-
máticas podem ocorrer na aorta, nas artérias coronári-
as, em artérias e arteríolas pulmonares e até mesmo
em veias(12).
O pericárdio apresenta exsudato predominantemen-
te fibrinoso e estéril. Quando muito exuberante, é des-
crito como pericardite em “pão com manteiga”, o qual
geralmente se organiza sem deixar seqüelas funcio-
nais importantes(9).
O coração tem volume aumentado, como resultado
da hipertrofia e da dilatação dos ventrículos, mais evi-
dente no ventrículo esquerdo. As valvas atrioventricu-
lares podem apresentar insuficiência funcional, depen-
dendo do grau de dilatação ventricular e da disfunção
miocárdica decorrentes da miocardite aguda(14). A mio-
cardite é inespecífica, intersticial e difusa, sendo mais
evidente na base das cúspides valvares. É constituída
por infiltrado inflamatório que contém linfócitos T e B,
plasmócitos, macrófagos, neutrófilos e alguns eosinó-
filos(15).
Nas valvas cardíacas, formam-se pequenas vege-
tações verrucosas, de 1 mm a 2 mm, róseo-acinzenta-
das, firmemente aderidas à superfície endocárdica ao
longo da linha de fechamento valvar (Figs. 1A a 1F)(16).
Raramente, essas vegetações se estendem sobre as
cordas tendíneas ou causam ruptura das mesmas(4).
Acredita-se que sejam resultado da reação imunológi-
ca desencadeada pela infecção estreptocócica, que
19
 lesa o tecido conjuntivo
valvar(9), causando erosão
endocárdica e levando à
DEMARCHI LMMF precipitação de fibrina e à
e col. formação de trombos nos
Aspectos locais de erosão(17). Essas
anatomopatológicos da
febre reumática
lesões são mais freqüen-
tes nas valvas mitral e aór-
tica, uma vez que sua
ocorrência é maior quan-
to maior for a pressão de
fechamento valvar, que,
em ordem decrescente, é: mitral, aórtica, tricúspide e
pulmonar(17).
Histologicamente, as pequenas verrucosidades po-
dem ser trombos constituídos por plaquetas e fibrina
que se depositam na superfície valvar (Fig. 2D) ou pro-
jeções de degeneração fibrinóide do colágeno valvar,
junto às quais encontram-se células mononucleares,
fibroblastos e, ocasionalmente, células gigantes (Fig.
2C)(16). É importante enfatizar que essas vegetações
ou trombos são abacterianos, pois não há relatos que
demonstrem a presença de estreptococos em tais le-
sões(18).

Figura 1. Macroscopia de valvas cardíacas com febre reumática ou doença reumá-

tica em atividade. A. Folheto anterior da valva mitral. B. Região da comissura póste-
ro-medial da valva mitral. As setas em A e B apontam pequenas vegetações fibrinói-
des sobre a linha de fechamento valvar. C. Valva aórtica aberta. A seta aponta vege-
tação na semilunar coronariana direita. D. Valva tricúspide retirada cirurgicamente.
As setas brancas e pretas indicam vegetações agudas presentes em toda a linha de
fechamento. E. Valva mitral com doença reumática crônica em atividade. Note as
comissuras já fusionadas. As setas brancas mostram vegetações na linha de fecha-
mento, indicação de atividade da doença. As setas pretas mostram vegetações na
comissura, que após organização levam ao agravamento da fusão comissural. F.
Valva mitral com doença reumática em atividade. As setas indicam a presença de
vegetações na linha de fechamento. Os asteriscos estão sobre cordas que apresen-
tam espessamento e fusão como seqüela de atividade prévia.

20 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 DEMARCHI LMMF
e col.
Aspectos
anatomopatológicos da
febre reumática

Figura 2. Histologia cardíaca na febre reumática ou doença reumática em atividade.

A. Nódulo de Aschoff, fase exsudativa no interstício perivascular do miocárdio. As
setas delimitam o centro da lesão composto por necrose de padrão fibrinóide (he-
matoxilina e eosina — objetiva x20). B. Nódulo de Aschoff, fase proliferativa. As
setas apontam o nódulo composto por células mononucleares macrofágicas tume-
feitas (células de Anitschkow), mais bem visibilizadas no detalhe no canto inferior
direito (hematoxilina e eosina — objetiva x40). C e D. Casos de biópsia em febre
reumática ou doença reumática em surto de agudização/atividade, mostrando ve-
getações valvares em diferentes estágios de organização. Os asteriscos estão so-
bre a vegetação valvar, composta por fibrina (o que predomina no caso D) e paliça-
da de células mononucleares organizando a lesão fibrinosa a partir da base (em
ambos os casos) (ambas as imagens: hematoxilina e eosina — objetiva x20). E.
Outro exemplo de nódulo de Aschoff, fase proliferativa, no interstício perivascular do
miocárdio, demarcado pelas setas (hematoxilina e eosina — objetiva x40).

No miocárdio encontram-se as lesões histológicas Na fase proliferativa ou granulomatosa, cerca de um

mais características do comprometimento cardíaco pela
doença reumática, que são os nódulos de Aschoff(19)
(Figs. 2A, 2B e 2E).
Os nódulos de Aschoff apresentam três fases mor-
fológicas distintas, classicamente descritas na febre reu-
mática ou nos episódios de atividade da doença(19).
Na fase inicial, ou exsudativa, cerca de 15 a 20 dias
após a infecção estreptocócica, há tumefação, fragmen-
tação e aumento da eosinofilia das fibras colágenas,
as quais apresentam aspecto semelhante à fibrina,
denominado degeneração ou necrose fibrinóide, que é
a principal característica dos nódulos de Aschoff nes-
sa fase(19), podendo acompanhar-se de quantidade va-
riável de infiltrado inflamatório linfomonoplasmocitário
(Fig. 2A).
mês após o início da doença, o nódulo de Aschoff é
representado por degeneração fibrinóide do colágeno
circundada por linfócitos, plasmócitos, macrófagos,
células gigantes e fibroblastos dispostos, grosseiramen-
te, em forma de paliçada (Figs. 2B e 2E). Alguns des-
ses macrófagos, denominados células de Anitschkow
(Fig. 2B — detalhe), são grandes, têm citoplasma ba-
sofílico e núcleo redondo ou oval. A cromatina dessas
células apresenta condensação central e aspecto on-
dulado, circundada por um halo claro, que dá às célu-
las a aparência de lagarta, ao corte longitudinal (“ca-
terpillar cells”), ou de olho de coruja, ao corte transver-
sal(9). Outros macrófagos, grandes e multinucleados,
conhecidos como células de Aschoff, também podem
fazer parte desse infiltrado inflamatório variado(9). O

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 21

 nódulo de Aschoff na fase
granulomatosa é patogno-
mônico do comprometi-
DEMARCHI LMMF mento miocárdico pela fe-
e col. bre reumática ou doença
Aspectos reumática ativa(20).
anatomopatológicos da
febre reumática
Na fase cicatricial, após
três a seis meses do iní-
cio da doença, há organi-
zação e cicatrização da
fase granulomatosa, com
aumento de fibroblastos,
formação de fibras colágenas e fibrose perivascular,
que, por vezes, tem aspecto de “chama de vela”(12).
Os nódulos de Aschoff são encontrados, predomi-
nantemente, no tecido conjuntivo perivascular do mio-
cárdio(21), nessa ordem decrescente de freqüência: sep-
to ventricular, parede posterior do ventrículo esquerdo,
músculo papilar posterior do ventrículo esquerdo e pa-
rede posterior do átrio esquerdo(15). Por vezes, são ob-
servados no sistema de condução(15, 22). Nos casos de
intensa atividade, também são encontrados no tecido
conjuntivo subendocárdico(15), nas valvas cardíacas(15)
e no pericárdio(23).
Apesar de a morfologia dos nódulos de Aschoff nem
sempre corresponder precisamente ao tempo de evo-
lução da doença reumática, sua associação aos dados
clínicos e laboratoriais é fundamental para o diagnósti-
co da doença reumática(24).
Estruturas histopatológicas semelhantes aos nódu-
los de Aschoff são eventualmente observadas no co-
ração de pacientes tratados com drogas vasoativas(25)
e em pacientes com outras doenças infecciosas(26).
Deve-se, portanto, tomar cuidado com a interpretação
dessas lesões, sempre considerando os dados clíni-
cos e laboratoriais, para não se fazer o diagnóstico er-
rôneo de febre reumática ou doença reumática ativa.
DOENÇA REUMÁTICA CRÔNICA
A doença reumática crônica cardíaca desenvolve-
se a partir da organização da inflamação aguda cau-
sada pela febre reumática e pelos episódios de ativi-
dade da doença. Uma vez que, num mesmo indivíduo,
os tipos de lesões da febre reumática tendem a ser os
mesmos a cada fase de atividade da doença(8,14), o dano
cardíaco é cumulativo, pois aumenta a cada episódio
de recorrência(5).
De maneira geral, a fibrose causada pela resolução
da inflamação aguda da doença reumática não acarre-
ta comprometimento importante nas estruturas cardía-
cas, com exceção das valvas.
A pericardite crônica reumática apresenta espes-
samento fibroso e áreas focais de neoformação vascu-
lar e infiltrado inflamatório linfomononuclear, mas rara-
22 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
mente causa sintomas clínicos ou alterações funcio-
nais importantes.
No miocárdio, encontramos infiltrado inflamatório lin-
fomononuclear, leve e inespecífico. Os nódulos de As-
choff são substituídos por cicatriz fibrosa e, raramente,
são encontrados em amostras de tecido obtidas por
cirurgia ou autópsia.
No endocárdio, uma área de espessamento, rugo-
sa e irregular, de 2 cm a 3 cm de diâmetro, pode estar
presente no átrio esquerdo, usualmente acima da in-
serção da cúspide posterior da valva mitral(27). É classi-
camente conhecida como placa de McCallum e é um
local propício para o desenvolvimento de endocardite
infecciosa(27).
Aspectos anatomopatológicos das valvas
cardíacas na doença reumática crônica
À medida que os episódios de atividade reumática
se manifestam, a doença reumática crônica progride e
se caracteriza, principalmente, por fibrose e calcifica-
ção valvar, que causam deformidades estruturais nas
valvas. Essas alterações acarretam disfunções valva-
res progressivas e permanentes. Podem ocorrer este-
nose ou insuficiência isoladas ou associação de este-
nose e insuficiência numa mesma valva(28, 29).
A disfunção valvar mais freqüente é a estenose mi-
tral, seguida por dupla lesão mitral e dupla lesão aórti-
ca(15).
A lesão isolada da valva mitral é a lesão mais fre-
qüente da doença reumática crônica (65% a 70% dos
casos), seguida da associação com a valva aórtica
(30% a 50%). A lesão conjunta das valvas mitral, aórti-
ca e tricúspide é pouco freqüente. O comprometimento
isolado da valva aórtica ou das quatro valvas em con-
junto é muito raro(15).
As deformidades valvares e as lesões da fase ativa
da doença reumática são locais propícios para o de-
senvolvimento de complicações, como trombos cavitá-
rios, mais comuns em átrios e aurículas(30), e endocar-
dites infecciosas(14). A cicatrização dessas complicações
também pode levar ao aparecimento de novas lesões
valvares, perpetuando o comprometimento cardíaco(31).
Usualmente, o paciente com doença reumática crô-
nica cardíaca apresenta manifestações clínicas, anos
ou décadas depois do primeiro episódio de febre reu-
mática. Em países desenvolvidos, o período de latên-
cia entre o surto agudo inicial e a disfunção valvar gra-
ve pode ser tão longo quanto 40 a 50 anos(5, 32). Já em
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, esse
período de latência é mais curto e, comumente, a este-
nose mitral grave se manifesta antes dos 20 anos de
idade(5, 32).
As cúspides das valvas atrioventriculares e as se-
milunares das valvas arteriais apresentam espessa-
mento fibroso, retração, fusão de comissuras e calcifi-
 cação freqüente, tornan-
do-se rígidas. Apesar de
essas alterações serem
DEMARCHI LMMF mais comuns nas valvas
e col. mitral e aórtica, elas po-
Aspectos dem ser observadas, em
anatomopatológicos da
febre reumática
menor intensidade, na val-
va tricúspide (Figs. 3G e
3H) e, mais raramente, na
valva pulmonar(32).
Alterações microscópi-
cas, como fibrose e neo-
formação vascular, podem estar presentes em todas
as valvas cardíacas de indivíduos com doença reumá-
tica crônica, inclusive nas valvas tricúspide e pulmo-
nar, mesmo que as alterações macroscópicas sejam
praticamente imperceptíveis(33).
Na fase crônica, o diagnóstico de valvopatia reumá-
tica pode ser feito, muitas vezes, apenas pelas altera-
ções macroscópicas da valva, uma vez que os acha-
dos microscópicos são inespecíficos.
Aspectos anatomopatológicos da valva mitral
na doença reumática crônica
A doença reumática é a causa mais freqüente de
estenose mitral e, por razões ainda desconhecidas, sua
ocorrência é duas vezes maior em mulheres que em
homens(9).
A estenose mitral é isolada em 65% a 70% dos ca-
sos de doença reumática e a estenose mitro-aórtica
ocorre em cerca de 25% dos casos(14).
Macroscopicamente, as alterações da estenose Figura 3. Macroscopia das valvas atrioventriculares
mitral reumática são caracterizadas por espessamen- com lesões de doença reumática crônica. A. Valva mi-
to das cúspides a partir da borda livre, fusão de comis- tral (M) na região da comissura e músculo papilar pós-
suras, espessamento, fusão e encurtamento das cor- tero-medial. As setas pretas indicam fusão e calcifica-
das tendíneas (Figs. 3A e 3C), diminuição dos espa- ção parcialmente ulcerada. As setas brancas mostram
ços intercordais (Figs. 3A e 3C) e calcificação distrófi- cordas fusionadas e encurtadas/retraídas, aproximan-
ca (Figs. 3A e 3E). do a cúspide ao topo do músculo papilar. B. Valva mi-
A fusão das comissuras, a fibrose e a calcificação tral com intenso espessamento fibroso das cúspides e
das cúspides da valva mitral estenótica, observadas cordoalha. As setas mostram as comissuras que foram
pela face atrial, têm o aspecto de “boca de peixe” (Fig. submetidas a comissurotomia. O átrio esquerdo (AE)
está intensamente dilatado e mostra espessamento fi-
3F). Pela face ventricular, as cordas estão espessas e
broso do endocárdio. C. Valva mitral retirada cirurgica-
fusionadas, deixando o aparelho valvar com mobilida-
mente. Os asteriscos apontam ambos os leques de
de bastante reduzida, e representam o componente
cordas tendíneas com fusão e retração. D. Outra valva
subvalvar da estenose mitral (Figs. 3A a 3D). Por ve- mitral submetida a comissurotomia (setas). Note o in-
zes, o espessamento, a fusão e o encurtamento das tenso espessamento da cordoalha (asterisco) prejudi-
cordas tendíneas são tão intensos, que as cúspides se cando o resultado funcional do procedimento. E. Valva
unem ao topo dos músculos papilares. Freqüentemen- mitral vista pelo átrio. As setas indicam calcificação ir-
te há placas de calcificação distrófica no tecido con- regular. F. Outra valva mitral vista pelo átrio, com o as-
juntivo das cúspides(Figs. 3A e 3E), que, quando muito pecto dito em “boca de peixe”, resultado do espessa-
acentuadas, podem ulcerar a superfície atrial, geral- mento das cúspides e fusão das comissuras. A seta
mente na região das comissuras (Fig. 3A). Essas le- apresenta trombose recente na fenda valvar. G. Valva
sões ulceradas favorecem a formação de trombos (Fig. tricúspide (T) vista pelo átrio. A seta aponta fusão da
3F) e, também, são locais propícios para a instalação comissura. H. Tricúspide aberta apresentando fusão e
de endocardite infecciosa(14). encurtamento de cordas (setas brancas) e fusão da
Na estenose mitral, o átrio esquerdo apresenta di- comissura (seta preta).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 23

 latação variável e progres- da borda livre, e fusão de comissuras. A calcificação dis-
siva (Fig. 3B). Em casos de trófica da estenose aórtica reumática ocorre sob a forma
dilatação muito acentua- de nódulos calcificados na base das semilunares, sem
DEMARCHI LMMF da, forma-se o chamado comprometer as bordas livres ou as comissuras, diferen-
e col. “átrio esquerdo gigante”, te da calcificação encontrada em estenoses aórticas de
Aspectos de parede extremamente natureza degenerativa(35).
anatomopatológicos da
febre reumática
delgada (34), o qual pode As alterações microscópicas mais freqüentemente en-
causar desvio do brônquio contradas nas lesões reumáticas da valva aórtica são a
principal esquerdo e com- fibrose, a neoformação de vasos pequenos com paredes
pressão do nervo laríngeo espessas, e quantidades variáveis de infiltrado inflamató-
recorrente. Em pacientes rio linfomononuclear e de calcificação distrófica.
que apresentam dilatação
atrial e fibrilação atrial concomitantes, é freqüente o
achado de trombos murais revestindo parcialmente o
endocárdio da aurícula ou do átrio esquerdos. Mais
raramente, um grande trombo em forma de bola pode
preencher praticamente toda a cavidade atrial esquer-
da, aderido ao septo atrial na maioria das vezes ou à
aurícula esquerda ou, até mesmo, livre(35).
Em pacientes com estenose mitral de longa dura-
ção, o ventrículo esquerdo é pequeno, quando compa-
rado ao ventrículo direito, que se torna hipertrófico em
decorrência da congestão passiva pulmonar. Histolo-
gicamente, observam-se espessamento fibroso das
paredes de capilares e veias pulmonares, e graus vari-
ados de muscularização e hipertrofia da túnica média
e espessamento fibroso da íntima, na parede de arte-
ríolas pulmonares. Não é rara a presença de placas
ateroscleróticas em ramos arteriais pulmonares(35).
A arquitetura valvar, habitualmente estratificada e
avascular, mostra-se desorganizada, em decorrência
de fibrose difusa e neovascularização, caracterizada
pela formação de pequenos vasos de túnica muscular
espessa(36). Quando presente, o infiltrado inflamatório
é focal, constituído por pequena quantidade de linfóci-
tos, macrófagos e plasmócitos. Os músculos papilares
geralmente mostram espessamento endocárdico e fi-
brose intersticial.
As deformidades macroscópicas e as alterações his-
tológicas valvares descritas devem ser interpretadas
como prováveis seqüelas de doença reumática, mes-
mo quando encontradas em pacientes sem dados clí- Figura 4. Macroscopia da valva aórtica com lesões de
nicos de febre reumática ou coréia. doença reumática crônica. A. Dupla lesão aórtica, com
Aspectos anatomopatológicos da valva aórtica predomínio de estenose. As setas indicam fusão e cal-
na doença reumática crônica cificação de duas das comissuras da valva aórtica. B.
A estenose aórtica, por razões desconhecidas e di- Nesse caso, também com predomínio de estenose, as
ferindo da estenose mitral, é duas vezes mais freqüen- três comissuras estão fusionadas, deixando um orifí-
te em homens que em mulheres(9). cio valvar triangular central. C. Valva aórtica com se-
A estenose aórtica isolada raramente ocorre na au- qüela de fusão comissural apenas em uma comissura
sência de lesão da valva mitral(15); porém, em alguns e predomínio de insuficiência. D. Fusão das três co-
indivíduos, a repercussão clínica da estenose mitral missuras, intenso espessamento das semilunares e
pode ser menos importante que a da lesão aórtica(36). focos de calcificação (asterisco) em caso de estenose
As alterações patológicas da doença reumática crôni- aórtica grave. E. Valva aórtica aberta. As setas apon-
ca na valva aórtica são análogas às descritas na valva tam a intensa retração e o espessamento das semilu-
mitral. Há espessamento difuso das semilunares, a partir nares nesse caso de insuficiência aórtica.

24 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 A fusão de uma ou
mais comissuras, mesmo
na ausência de fibrose das
DEMARCHI LMMF semilunares, já é fator su-
e col. ficiente para causar este-
Aspectos nose aórtica (Figs. 4A, 4B
anatomopatológicos da
febre reumática
e 4D). Nos indivíduos com
repetidos episódios de ati-
vidade reumática, a fibro-
se pode progredir rapida-
mente e resultar em acen-
tuada estenose aórtica,
mesmo com pouca calcificação.
A fusão das três comissuras e o orifício de abertura
valvar, de formato triangular ou circular (Fig. 4B), são
características típicas de valvopatia aórtica, reumáti-
ca, de longa duração. Nesses casos, há a associação
de estenose e insuficiência valvar, com predomínio de
estenose na maioria dos casos (Figs. 4A, 4B e 4D)(34).
A repercussão tanto clínica como funcional da insu-
ficiência aórtica será maior quando a fibrose e a retra-
ção das semilunares forem mais acentuadas que a fu-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
são das comissuras (Figs. 4C e 4E). A insuficiência
aórtica é a disfunção valvar que causa maior cardio-
megalia na doença reumática crônica(15).
CONSIDERAÇÕES SOBRE O PROGNÓSTICO
E O TRATAMENTO DOS PACIENTES
O prognóstico dos pacientes é bastante variável e,
principalmente, depende da intensidade da lesão val-
var, de quais valvas cardíacas foram comprometidas e
se ocorreram ou não complicações.
O tratamento clínico na fase ativa da doença con-
siste no uso de antibióticos, corticóides e drogas para
a insuficiência cardíaca.
Para a prevenção de surtos recorrentes da doença,
usam-se antibióticos, principalmente a penicilina, por
tempo prolongado.
O tratamento cirúrgico dos pacientes com lesões
valvares crônicas, seja por comissurotomia (Figs. 3B e
3D) ou substituição da valva por prótese valvar, muito
contribuiu para a melhor e maior sobrevida desses pa-
cientes(5).
25
 PATHOLOGICAL ASPECTS OF THE HEART
DEMARCHI LMMF IN RHEUMATIC FEVER
e col.
Aspectos
anatomopatológicos da
febre reumática LÉA MARIA MACRUZ FERREIRA DEMARCHI, JUSSARA BIANCHI CASTELLI

Acute rheumatic fever is an acute, recurrent, inflammatory disease, that deve-

lops in genetically susceptible individuals, within one to six weeks of a pharyngeal
infection with group a beta-hemolytic streptococci. It seems to be an immune res-
ponse to streptococcal antigens or a streptococcal-induced autoimmune reaction to
normal tissue antigens.
It is a childhood disease, with peak incidence between ages 5 and 15 years; but
20% of first attacks occur in adults, sometimes in advanced life.
The acute rheumatic inflammation may occur in pericardium, myocardium and
endocardium. The marked fibrinous pericarditis has a “bread-and-butter” gross appe-
arance. Myocarditis causes cardiac enlargement and ventricular dilation. Aschoff
bodies are microscopic lesions of cardiac connective tissue that undergo exsudati-
ve, proliferative and cicatricial phases. Myocardial Aschoff bodies in proliferative phase
are pathognomonic of acute rheumatic fever, showing fibrinoid degeneration of val-
var collagen with inflammatory cells, including the Anitschkow cells. Verrucae are
small vegetations consisted of platelets and fibrin, or extruded collagen with fibrinoid
degeneration, that may be seen along the lines of valvar closure. Heart damage can
accumulate with each recurrence and chronic rheumatic heart disease results from
healed, often recurrent acute lesions. Valvar deformities are the most important rheu-
matic chronic sequels and they may be found in any cardiac valves. Rheumatic dise-
ase is the most common cause of mitral stenosis, followed by the aortic valve steno-
sis in combination or alone. Association of stenosis and incompetence dysfunction
is frequently seen in aortic valves with rheumatic disease.

Key words: streptococcal infections/complications, rheumatic fever/pathology, rheu-

matic heart disease/pathology, heart valve diseases/pathology, rheumatic nodule/
pathology.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:18-27)

RSCESP (72594)-1503

REFERÊNCIAS chill Livingstone; 1983.

1. Decker JL, Bollet AJ, Duff IFif, Shulman I, Stollerman
GH. Committee of the American Rheumatism Asso-
ciation: primer on the rheumatic diseases. Parts I
and II. JAMA. 1964;190:127-444.
2. Barlow JB. Aaspects of active rheumatic carditis. Aust
N Z J Med. 1992;22 Suppl 5:592-600.
3. Kaplan MH. The cross-reaction of group A strepto-
cocci with heart tissue and its relation to induced
autoimmunity in rheumatic fever. Bull Rheum Dis.
1969;19:560-7.
4. Silver MD. Cardiovascular pathology. New York: Chur-
5. Schoen FJ, Sutton MS. Contemporary issues in the
pathology of valvular heart disease. Hum Pathol.
1987;18:568-76.
6. Davies JM. Molecular mimicry: can epitope mimicry
induce autoimmune disease? Immunol Cell Biol.
1997;75:113-26.
7. Zabriskie JB. Rheumatic fever: the interplay between
host, genetics, and microbe. Circulation.
1985;71:1077-86.
8. Jones TD, Bland EF. Rheumatic fever and heart dise-
ase: completed ten-year observation on 1,000 pati-
ents. Trans Assoc Am Phys. 1942;57:267-70.

26 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 9. Silver MD, Gotlieb AI,
Schoen FI, eds. Cardio-
vascular pathology. New
DEMARCHI LMMF York: Churchill Livingstone;
e col. 2001.
Aspectos 10. Hosier DM, Craenen
anatomopatológicos da
febre reumática
JM, Teske DW, Wheller JJ.
Resurgence of acute rheu-
matic fever. Am J Dis Child.
1987;141:730-3.
11. Klein JO. Reemergen-
ce of virulent group to
streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J. 1991;10
Suppl.:3-6.
12. Baggentoss AH, Titus JL. Rheumatic and collagen
disorders of the heart. In: Gould SE, ed. Pathology
of the heart and blood vessels. 3rd ed. Springfield:
Charles C. Thomas Publisher; 1968. p. 649-722.
13. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jo-
nes criteria, 1992 update. Special writing group of
the committee on rheumatic fever, endocarditis, and
Kawasaki disease of the council on cardiovascular
disease in the young of the American Heart Associ-
ation. JAMA. 1992;268:2069-73.
14. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran
pathologic basis of disease. 5th ed. Philadelphia: El-
sevier Saunders; 1994.
15. Higuchi ML, Aiello VD, Gutierrez PS. Coração. In:
Brasileiro Filho G, ed. Bogliolo Patologia. Rio de Ja-
neiro: Guanabara-Koogan; 2000. p. 345-92.
16. Coombs CF. The histology of rheumatic endocardi-
tis. Lancet. 1909;1:1377-8.
17. Hadfield G, Garrod lP. Recent advances in patholo-
gy. 5th ed. Philadelphia: Blakiston; 1947.
18. Macdonald RA, Robbins SL. The significance of
nonbacterial thrombotic endocarditis: an autopsy and
clinical study of 78 cases. Ann Intern Med.
1957;46:225-73.
19. Gross l, Ehrlich JC. Studies on the myocardial As-
choff body. Am J Pathol. 1934;10:467-88.
20. Aschoff l. The rheumatic nodules in the heart. Ann
Rheum Dis. 1939;1:161-6.
21. Tedeschi CG, Wagner BM, Pani KC. Studies in rheu-
matic fever. I. The clinical significance of the Aschoff
body based on morphologic observations. Am Arch
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
Pathol. 1955;60:408-22.
22. Gross l, Fried BM. Lesions in the auriculoventricu-
lar conduction system occurring in rheumatic fever.
Am J Pathol. 1936;12:31-44.
23. Friedberg CK, Gross l. Pericardial lesions in rheu-
matic fever. Am J Pathol. 1936;12:183-204.
24. Andrei G, Ravenna P. L’etiologia del reumatismo
articolare acuto. In: Atti Cong Naz di Microbiol. Mi-
lan, Italy. 1937;6:111-342.
25. Takkenberg JJ, Czer lS, Fishbein MC, Luthringer
DJ, Quartel AW, Mirocha J, et al. Eosinophilic myo-
carditis in patients awaiting heart transplantation. Crit
Care Med. 2004;32:714-21.
26. Clawson BJ. Relation of the Anitschkow myocyte to
rheumatic inflammation. Arch Path. 1941;32:760-3.
27. Maccallum WG. Rheumatic lesions of the left auri-
cle of the heart. The Johns Hopkins Hosp Bulletin.
1924;35:329.
28. Wood P. An appreciation of mitral stenosis. I. Clini-
cal features. Br Med J. 1954;4870:1051-63.
29. Wood P. An appreciation of mitral stenosis: II. Inves-
tigations and results. Br Med J. 1954;4871:1113-24.
30. Wallach JB, Borgatta EF, Angrist AA. Rheumatic
heart disease: pathology and clinical implications —
a summary of five hundred and nine autopsied ca-
ses. Springfield: Thomas; 1962.
31. Ranganathan N, Lam JHC, Wigle ED, Silver MD.
Morphology of the human mitral valve. II. The valve
leaflets. Circulation. 1970;41:459-67.
32. Clawson BJ. Rheumatic heart disease. An analysis
of 796 cases. Am Heart J. 1940;20:454-75.
33. Gross l, Friedberg CK. Lesions of the cardiac val-
ves in rheumatic fever. Am J Pathol. 1936;12:469-
910.
34. Roberts WC, Humphries JO, Morrow AG. Giant ri-
ght atrium in rheumatic mitral stenosis. Am Heart J.
1970;79:28-35.
35. Davies MJ. Pathology of cardiac valves. London:
Butterworth & Co. (publishers) Ltd.; 1980.
36. Pomerance A. The pathology of the heart. In: Po-
merance A, Davies MJ. Oxford: Blackwell Scientific
Publications; 1975.
37. Roberts WC. Morphologic features of the normal
and abnormal mitral valve. Am J Cardiol.
1983;51:1005-28.
27
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA FEBRE REUMÁTICA: OS
TERRERI MTRA e col. CRITÉRIOS DE JONES CONTINUAM ADEQUADOS?
Diagnóstico clínico da
febre reumática: os
critérios de Jones
continuam adequados? MARIA TERESA R. A.TERRERI, MARIA ODETE E. HILÁRIO

Setor de Reumatologia Pediátrica —

Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia —
Departamento de Pediatria — Universidade Federal de São Paulo — Unifesp/EPM

Endereço para correspondência: Rua Loefgreen, 2381 — ap. 141 —

CEP 04040-004 — São Paulo — SP

O diagnóstico da febre reumática ainda representa um grande desafio para os

pediatras em virtude da ausência de manifestação clínica ou prova laboratorial pa-
tognomônica. Os erros diagnósticos ainda são freqüentes em algumas populações.
Desde a criação dos critérios de Jones, em 1944, cinco revisões foram feitas pela
Associação Americana de Cardiologia, tendo a última sido em 2002. Apresentações
poucos usuais de febre reumática aguda com uma variedade de manifestações clí-
nicas que não preenchem os critérios revisados de Jones podem levar a erros ou
atrasos no diagnóstico. Mudar o conceito da artrite da febre reumática poderia aju-
dar a incluir os inúmeros casos em que ela se apresenta de forma atípica; a ecocar-
diografia, quando utilizada criteriosamente, pode ter boa acurácia em distinguir a
lesão patológica da fisiológica e diagnosticar, assim, a cardite subclínica; a evidên-
cia de infecção estreptocócica precedente nem sempre é obtida, e, por essa razão,
talvez fosse melhor considerar essa condição como parte importante para o raciocí-
nio diagnóstico e não como indispensável. Além disso, o estabelecimento de um
escore de acordo com a freqüência e a importância das manifestações poderia tor-
nar os critérios de Jones mais precisos.

Palavras-chave: febre reumática, critérios de Jones, diagnóstico.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:28-33)

RSCESP (72594)-1504

INTRODUÇÃO um grande desafio para os pediatras e clínicos em vir-

A febre reumática continua sendo um importante
problema de saúde pública em países em desenvolvi-
mento como o Brasil, em virtude de sua alta morbida-
de e mortalidade. É a causa mais freqüente de doença
cardíaca adquirida em crianças e adolescentes des-
ses países(1).
DIAGNÓSTICO — OS CRITÉRIOS DE JONES
O diagnóstico da febre reumática ainda representa
tude da ausência de manifestação clínica ou prova la-
boratorial patognomônica. O diagnóstico definitivo fica
muitas vezes difícil pela variabilidade das manifesta-
ções clínicas. A febre reumática ainda é subdiagnosti-
cada ou diagnosticada em excesso em algumas popu-
lações.
Há 50 anos, Duckett Jones estabeleceu critérios que
ainda são um guia importante para o diagnóstico da
doença (Tab. 1)(2). A grande contribuição do Dr. Jones
foi ter criado um conjunto de critérios que fossem fá-
ceis de aplicar, com boa acurácia diagnóstica, e que

28 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 pudessem ser utilizados do intervalo PR foi acrescentado como critério menor,
em todas as populações. não sendo considerado quando a cardite estivesse pre-
Como todas as inovações sente como critério maior.
TERRERI MTRA e col. científicas, os critérios não Em uma tentativa de evitar os excessivos diagnósti-
Diagnóstico clínico da eram perfeitos e, desde cos falsos positivos, uma nova revisão dos critérios de
febre reumática: os então, cinco revisões fo- Jones foi realizada em 1965 (Tab. 3)(4). A evidência de
critérios de Jones
continuam adequados?
ram feitas pela Associação infecção estreptocócica prévia foi retirada dos critérios
Americana de Cardiologia, e considerada essencial para o diagnóstico da febre
tendo a última sido em
2002 (3-7). A presença de
dois critérios maiores ou Tabela 1. Critérios de Jones (originais) — 1944.(2)
um maior e dois menores,
associada à evidência de infecção estreptocócica re- Critérios maiores Critérios menores
cente, leva ao diagnóstico da doença. É importante
enfatizar que um grupo grande de pacientes não pre- Cardite Febre
enche esses critérios na apresentação da doença e Artralgia (poliartrite Dor abdominal
outras doenças que preenchem esses critérios preci- migratória)
sam ser excluídas antes do diagnóstico definitivo de Coréia Dor precordial
febre reumática. Na presença de coréia isolada ou car- Nódulos subcutâneos Eritema marginado
dite insidiosa, o diagnóstico pode ser feito sem haver o História prévia de Epistaxe
preenchimento de outros critérios(6). febre reumática
A primeira descrição dos critérios de Jones é de definitiva ou doença
1944, quando as manifestações da doença foram se- cardíaca reumática
paradas em maiores e menores (Tab. 1)(2). As maiores, Achados pulmonares
quando presentes, levavam a maior probabilidade de Achados laboratoriais
diagnóstico certo e incluíam, naquela época, cardite, Alterações no ECG
alterações articulares, nódulos subcutâneos e coréia, Anemia microcítica
além de história de febre reumática ou doença cardía- Elevação de VHS
ca reumática. As manifestações menores eram consi- Leucocitose
deradas sugestivas da febre reumática, mas não espe-
cíficas, ou seja, comuns a outras doenças e incluíam ECG = eletrocardiograma; VHS =
febre, eritema marginado e alteração de provas de fase velocidade de hemossedimentação.
aguda, entre outras. Embora Jones tenha descrito o
comprometimento articular como artralgia, ele consi-
derou sob essa denominação o quadro de poliartrite Tabela 2. Critérios de Jones (primeira revisão) —
migratória. Naquela época, a associação entre febre 1956.(3)
reumática e infecção estreptocócica não foi considera-
da suficientemente importante para incluir a infecção Critérios maiores Critérios menores
nos critérios diagnósticos(8). Jones reconheceu que al-
guns erros diagnósticos poderiam ocorrer e que mu- Cardite Artralgia
danças nos seus critérios deveriam ser necessárias à Poliartrite Febre
medida que maiores conhecimentos sobre a doença Coréia História de febre
surgissem. reumática
Para melhorar a especificidade dos critérios de Jo- Nódulos subcutâneos Evidência de infecção
nes, mudanças significativas foram realizadas em 1956 estreptocócica
(Tab. 2)(3). Estas incluíram o eritema marginado como precedente
quinto critério maior, substituindo a febre reumática Eritema marginado Alterações
prévia ou a doença cardíaca reumática, que se torna- laboratoriais como
ram um critério menor. A denominação de poliartrite elevação de VHS,
substituiu a artralgia como critério maior e esta passou PCR e leucocitose
a configurar como critério menor, não sendo conside- Prolongamento do
rada critério quando a artrite estivesse presente. O mais intervalo PR no ECG
importante foi que a evidência de faringite estreptocó-
cica precedente passou a ser critério menor. Alguns ECG = eletrocardiograma; VHS = velocidade de hemos-
critérios menores foram retirados e o prolongamento sedimentação; PCR = proteína C-reativa.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 29

 reumática, associada à
presença dos mesmos.
Essa evidência poderia
TERRERI MTRA e col. ser comprovada por meio
Diagnóstico clínico da de história de escarlatina,
febre reumática: os cultura de orofaringe posi-
critérios de Jones
continuam adequados?
tiva ou elevação dos títu-
los de anticorpos estrep-
tocócicos. Isso foi uma ten-
tativa de afastar outras do-
pregressa de febre reumática foi excluído. Além disso,
a evidência de infecção estreptocócica precedente não
poderia mais ser confirmada por meio de história su-
gestiva de escarlatina e apenas por testes rápidos para
detecção dos antígenos estreptocócicos, cultura de
orofaringe ou elevação dos títulos de antiestreptolisina
O. Isso ocorreu pelo fato de a escarlatina ser comu-
mente confundida com outras infecções exantemáticas.
A leucocitose foi excluída como prova de fase aguda
por ser muito inespecífica. A evidência ecocardiográfi-

Tabela 3. Critérios de Jones (segunda revisão) —
1965.(4)
Critérios maiores Critérios menores
Cardite Artralgia
Poliartrite Febre
Coréia História de febre
reumática
Nódulos subcutâneos Alterações
laboratoriais como
elevação de VHS,
PCR e leucocitose
Eritema marginado
Evidência de infecção estreptocócica precedente: cul-
tura positiva, escarlatina ou elevação dos títulos de
anticorpos estreptocócicos.
VHS = velocidade de hemossedimentação; PCR = pro-
teína C-reativa.
enças que simulavam febre reumática, mas que não
tinham evidência de infecção estreptocócica prévia. O
aumento da especificidade comprometeu a sensibili-
dade. A única condição que não exigia a infecção es-
treptocócica era a coréia isolada ou a cardite insidiosa,
pelo seu longo período de latência.
Em 1984, o comitê para febre reumática, endocar-
dite e doença de Kawasaki da Associação Americana
de Cardiologia esclareceu algumas definições, mas não
ocorreram alterações significativas(5). Pela primeira vez
foi questionado o papel do ecocardiograma como uma
medida para diagnosticar a pericardite. O prolongamen-
to do intervalo PR foi classificado como uma manifes-
tação não-específica e não relacionada à cardite.
Na revisão de 1992, ficou estabelecido que os cri-
térios de Jones passariam a ser válidos apenas para o
diagnóstico inicial da febre reumática e não mais para
as recorrências (Tab. 4)(6). Esses critérios não seriam
utilizados para determinar a atividade ou estabelecer o
diagnóstico da doença inativa ou doença cardíaca reu-
mática crônica e, por isso, o critério menor de história
Tabela 4. Critérios de Jones (quarta revisão) — 1992.(6)
Critérios maiores Critérios menores
Cardite Artralgia
Poliartrite Febre
Coréia Elevação de provas
de fase aguda
Eritema marginado Prolongamento do
intervalo PR
Nódulos subcutâneos
Evidência de infecção estreptocócica precedente: cul-
tura positiva, teste rápido para antígeno estreptocóci-
co ou elevação dos títulos de anticorpos estreptocóci-
cos.
ca de alteração valvar sem ausculta cardíaca foi consi-
derada insuficiente para estabelecer a presença de
cardite.
Em 2000, os membros do Comitê para febre reu-
mática, endocardite e doença de Kawasaki da Associ-
ação Americana de Cardiologia se encontraram com
um grupo de especialistas internacionais para rever os
critérios de Jones e suas sucessivas revisões. O obje-
tivo do encontro foi rever a acurácia dos critérios para
o primeiro surto da doença e discutir se técnicas mais
modernas como a ecocardiografia Doppler colorida po-
deriam ser adicionadas aos critérios para o diagnósti-
co de cardite reumática. O grupo reafirmou a validade
dos critérios revisados de 1992, considerou-os como o
padrão para o diagnóstico de surto inicial agudo de fe-
bre reumática e nenhuma outra correção foi sugerida.
Entretanto, até agora nenhum valor preditivo foi atribu-
ído aos critérios de Jones.
Apresentações poucos usuais de febre reumática
aguda com uma variedade de manifestações clínicas
que não preenchem os critérios revisados de Jones,
podem levar a erros ou atrasos no diagnóstico. Os cri-
térios de Jones não podem substituir o julgamento clí-
nico em casos atípicos(9).
As primeiras críticas a esses critérios começam com

30 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 as características da artri-
te.
A artrite é a manifesta-
TERRERI MTRA e col. ção maior mais freqüente,
Diagnóstico clínico da porém é a mais inespecí-
febre reumática: os fica, sendo seu diagnósti-
critérios de Jones
continuam adequados?
co diferencial muito varia-
do. A exclusão de outras
artrites reativas ou outras
causas de artrite aguda é,
por vezes, muito difícil. Há
diversas publicações indi-
cando que as manifestações articulares são muitas
vezes diferentes das descrições clássicas(10, 11). A artri-
te aditiva ou de duração prolongada, o acometimento
de pequenas articulações, a monoartrite e a não res-
posta ao ácido acetilsalicílico são observados em mui-
tos pacientes. Em nosso estudo com 93 pacientes com
febre reumática, a artrite foi aditiva em 27% dos casos;
pequenas articulações, como as metacarpofalangea-
nas e as interfalangeanas proximais e distais, foram
acometidas com freqüência de 2% a 8%; artrite com
duração maior que seis semanas, caracterizando artri-
te crônica, foi observada em 10%; não resposta ao áci-
do acetilsalicílico ocorreu em 15% das artrites; e mo-
noartrite foi encontrada em 6% dos pacientes. Acha-
dos semelhantes foram descritos por outros autores(11, 12).
Em muitos desses casos, o diagnóstico só é possível
quando o acometimento cardíaco está associado. Mu-
dar o conceito da artrite da febre reumática poderia
ajudar a incluir os inúmeros casos em que ela se apre-
senta de forma atípica. Nos países com alta incidência
de febre reumática, a artrite deve ser considerada de
forma mais cuidadosa durante o diagnóstico.
A cardite tem sido objeto de grande polêmica, es-
pecialmente na última década. A cardite clínica é bem
específica e quadros com presença de sopro cardíaco
sugestivo de regurgitação mitral e/ou aórtica com con-
firmação ecocardiográfica não costumam deixar dúvi-
das sobre sua etiologia reumática. Cada vez mais au-
tores, porém, têm descrito a presença de achados eco-
cardiográficos de lesões valvares orgânicas, na ausên-
cia de manifestações clínicas de cardite(13-17). A ecocar-
diografia Doppler colorida é claramente aceita hoje
como uma técnica mais sensível que a ausculta cardí-
aca na detecção da regurgitação valvar. No entanto,
coloca-se em questão a acurácia desse exame quanto
à distinção entre a regurgitação patológica e a fisioló-
gica. De acordo com alguns autores, a inflamação val-
var subclínica demonstrada pelo ecocardiograma de-
veria ser aceita como evidência de cardite e ser consi-
derada como critério para o diagnóstico de febre reu-
mática(18). Entretanto, a ecocardiografia ainda não é
aceita como critério diagnóstico de febre reumática, por
ser um exame que carece de critérios mais específicos
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
para diferenciar o refluxo valvar orgânico leve do fisio-
lógico, podendo, desse modo, ser mais um motivo de
erro diagnóstico. Minich e colaboradores estudaram um
grupo de 68 pacientes com sopro cardíaco, dos quais
37 com febre reumática e 31 controles com sopro car-
díaco inocente, que apresentavam regurgitação valvar
à ecocardiografia Doppler(19). Esses autores propuse-
ram critérios ecocardiográficos para diferenciação da
regurgitação mitral orgânica da febre reumática da re-
gurgitação mitral fisiológica, os quais apresentaram
especificidade de 94% e valor preditivo positivo de
93%(19). Em um estudo cego prospectivo realizado por
nós com 56 pacientes com febre reumática aguda, 11
de 29 (37,9%) pacientes sem evidência clínica de car-
dite apresentaram alterações ecocardiográficas, carac-
terizando a cardite subclínica. Em 31 dos 56 pacientes
foram realizadas análises quantitativa e qualitativa mais
detalhadas e comparadas aos achados de 20 indivídu-
os controles. Observamos que variáveis quantitativas
como a espessura da valva mitral apresentaram valo-
res estatisticamente mais elevados nos pacientes com
cardite clínica e subclínica que em crianças controles.
“Vena contracta” e altura do jato aórtico tiveram valo-
res estatisticamente mais elevados na cardite clínica
que na cardite subclínica, demonstrando que, embora
pertençam ao mesmo espectro de lesão, a cardite clí-
nica apresenta maior magnitude da lesão valvar. Quanto
às variáveis qualitativas, como variância e convergên-
cia mitrais e regurgitação holodiastólica, foram estatis-
ticamente mais freqüentes nos dois grupos de pacien-
tes que nos controles. Esses resultados podem ser
mais uma evidência de que a ecocardiografia, quan-
do utilizada criteriosamente, pode ter boa acurácia
em distinguir a lesão patológica da fisiológica. Tais
achados vêm sendo alvo de debate em relação ao
diagnóstico de cardite reumática e também a suas
implicações terapêuticas, como utilização do corti-
cóide e modificações quanto à duração da profilaxia
secundária(20, 21).
A coréia de Sydenham é uma manifestação que
pode ser considerada como critério suficiente para o
diagnóstico de febre reumática mesmo quando isola-
da. É importante, entretanto, que outras causas de co-
réia sejam afastadas, como lúpus eritematoso sistêmi-
co, tumores, doença de Wilson e drogas, entre outras.
Em nossa casuística, observamos associação impor-
tante de cardite com coréia, alertando assim para a
necessidade de investigação do comprometimento car-
díaco nos pacientes com essa manifestação.
As outras manifestações maiores, como eritema
marginado e nódulos subcutâneos, embora sejam con-
sideradas critérios maiores, são muito pouco freqüen-
tes. Essa é outra crítica aos critérios de Jones e exis-
tem sugestões para que essas manifestações deixem
de ser consideradas maiores ou pelo menos não te-
31
 nham o mesmo peso que
os outros critérios maiores.
Outra grande dificuldade
TERRERI MTRA e col. que encontramos no diag-
Diagnóstico clínico da nóstico da febre reumáti-
febre reumática: os ca é a comprovação da
critérios de Jones
continuam adequados?
infecção estreptocócica
precedente. Segundo os
autores responsáveis pe-
las revisões dos critérios
de Jones, não pode haver
febre reumática sem essa
comprovação. Entretanto, sabemos que a cultura de
orofaringe carece de sensibilidade e os testes rápidos
para detecção de antígenos estreptocócicos não são
realizados de rotina em nosso meio. Quanto à determi-
nação dos títulos de anticorpos estreptocócicos, em
especial da antiestreptolisina O, que é a mais utilizada
em nosso meio, cerca de 20% a 25% dos pacientes
não alteram seus títulos. Embora os métodos para de-
terminação de outros anticorpos aumentem a possibi-
lidade de detecção da infecção estreptocócica recen-
te, eles não estão disponíveis na rotina de serviços
públicos e nem em laboratórios particulares. Talvez fos-
se melhor considerar essa condição como parte im-
portante para o raciocínio diagnóstico ao invés de co-
locá-la como indispensável.
Estudos prospectivos multicêntricos com participa-
ção das populações com maior incidência da doença
são necessários para que possamos aumentar a es-
pecificidade dos critérios de Jones. A redefinição da
artrite da febre reumática, a inclusão da cardite subclí-
nica, ou seja, da ecocardiografia, e o estabelecimento
de um escore de acordo com a freqüência e a impor-
tância das manifestações poderiam tornar os critérios
de Jones mais precisos.

CLINICAL DIAGNOSIS OF RHEUMATIC FEVER:

ARE THE JONES CRITERIA STILL ADEQUATE?

MARIA TERESA R. A.TERRERI, MARIA ODETE E. HILÁRIO

The diagnosis of rheumatic fever still represents a great challenge to pediatrici-

ans due to the absence of patognomonic clinical manifestation or laboratory test.
Misdiagnosis are also very frequent in some populations. Since their introduction in
1944 Jones criteria have been revised five times by the American Cardiology Asso-
ciation; the last one was in 2002. Unusual presentation of acute rheumatic fever with
a great range of clinical manifestations that do not fulfill the Jones criteria is respon-
sible for mistakes or delay of diagnosis. It would be of worth to change the arthritis
concept in an attempt to include the atypical forms; the echocardiography if utilized
with criteria could be an accurate instrument to distinguish pathologic from physiolo-
gic valvar lesions and therefore to diagnosis subclinic carditis; the evidence of strep-
tococcal infections not always is possible and for this reason would be better to
consider this condition as an important evidence for the diagnosis instead of consi-
der it indispensable. Otherwise the establishment of a score according to the fre-
quency and importance of the manifestations of rheumatic fever would turn Jones
criteria more precise.

Key words: rheumatic fever, Jones criteria, diagnosis.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:28-33)

RSCESP (72594)-1504

32 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 REFERÊNCIAS
1. Stollerman GH. Rheu-
TERRERI MTRA e col. matic fever. Lancet.
Diagnóstico clínico da 1997;349(9056):935-42.
febre reumática: os 2. Jones TD. The diagno-
critérios de Jones
continuam adequados?
sis of rheumatic fever.
JAMA. 1944;126:481-4.
3. Rutstein DD, Bauer W,
Dorfman A, Gross RE, Li-
chty JA, Taussing HB, et al.
Report of the committee
on standards and criteria for programs of care of
the Council of Rheumatic Fever and Congenital
Heart Disease of the American Heart Association.
Jones criteria (modified) for guidance in the diagno-
sis of rheumatic fever. Circulation. 1956;13:617-20.
4. Stollerman GH, Markowitz M, Taranta A, Wannamaker
LW, Whittemore R. Report of the Adhoc Committee
on Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease
of the American Heart Association: Jones criteria
(revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic
fever. Circulation. 1965;32:664-8.
5. Shulman ST, Kaplan EL, Bisno AL, Millard HD, Amren
DP, Houser H, et al. Committee on Rheumatic Fe-
ver, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Ame-
rican Heart Association. Jones criteria (revised) for
guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circu-
lation. 1984;70:204A-208A.
6. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ, Bisno AL. Guideli-
nes for the diagnosis of rheumatic fever: Jones cri-
teria, updated 1992. JAMA. 1992;268:2069-73.
7. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria
Workshop. Circulation. 2002;106:2521-3.
8. Shiffman RN. Guideline Maintenance and Revision.
50 years of the Jones Criteria for Diagnosis of Rheu-
matic Fever. Arch Pediatr Adolesc Med.
1995;149:727-32.
9. Khriesat I, Najada AH. Acute rheumatic fever without
early carditis: an atypical clinical presentation. Eur J
Pediatr. 2003;162:868-71.
10. Hilário MOE, Len C, Goldenberg J, Fonseca AS,
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
Ferraz MB, Naspitz CK. Febre reumática: manifes-
tações articulares atípicas. (“Rheumatic fever: aty-
pical articular involvement”). Rev Assoc Med Bras.
1992;38:214-6.
11. Pileggi GCS, Ferriani VPL. Manifestações articula-
res atípicas em crianças com febre reumática (“Aty-
pical articular involvement in children with rheuma-
tic fever”). J Pediatr. 2000;76(1):49-54.
12. Carapetis JR, Currie BJ. Rheumatic fever in a high
incidence population: the importance of monoarthritis
and low grade fever. Arch Dis Child. 2001;85(3):223-7.
13. Hilário MOE, Andrade JL, Gasparian AB, Carvalho
AC, Andrade CT, Len CA. The value of the echocar-
diography in the diagnosis and follow-up of rheuma-
tic carditis in children and adolescents: a two-year
prospective study. J. Rheumatol. 2000;27:1082-6.
14. Figueroa FE, Fernández MS, Valdés P, Wilson C,
Lanas F, Carrion F, et al. Prospective comparison of
clinical and echocardiographic diagnosis of rheuma-
tic carditis: long term follow up of patients with sub-
clinical disease. Heart. 2001;85:407-10.
15. Mota CC. Doppler echocardiographic assessment
of subclinical valvitis in the diagnosis of acute rheu-
matic fever. Cardiol Young. 2001;11:251-4.
16. Lanna CCD, Tonelli E, Barros MVL, Goulart EMA,
Mota CCC. Subclinical rheumatic valvitis: a long-term
follow-up. Cardiol Young. 2003;13:431-8.
17. Oskutlu S, Hallioglu O, Ayabakan C. Evaluation of
subclinical valvar disease in patients with rheumatic
fever. Cardiol Young. 2003;13(6):495-9.
18. Wilson NJ, Neutze JM. Echocardiographic diagno-
sis of subclinical carditis in acute rheumatic fever.
Int J Cardiol. 1995;50(1):1-6.
19. Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy
G. Doppler echocardiography distinguishes betwe-
en physiologic and pathologic “silent” mitral regurgi-
tation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol.
1997;20:924-6.
20. Veasy LG. Time to take soundings in acute rheuma-
tic fever. Lancet. 2001;357(9273):1994-5.
21. Narula J, Kaplan EL. Echocardiographic diagnosis
of rheumatic fever. Lancet. 2001;358(9297):2000-7.
33
 VALOR DOS EXAMES LABORATORIAIS
VIDOTTI MH e col. NO DIAGNÓSTICO E NO SEGUIMENTO
Valor dos exames
laboratoriais no DE PACIENTES COM FEBRE REUMÁTICA
diagnóstico e
no seguimento
de pacientes com
febre reumática MARIA HELENA VIDOTTI, JOSÉ FRANCISCO KERR SARAIVA

Disciplina de Cardiologia —
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas

Endereço para correspondência: Rua Dr. José Vicente, 130 — CEP 13101-536 —
Campinas — SP

Embora não haja provas laboratoriais patognomônicas para o diagnóstico de cer-

teza da febre reumática, existem alguns achados de laboratório e algumas conside-
rações que nos auxiliam tanto na conclusão de uma hipótese clínica como no acom-
panhamento e nos critérios de cura da doença. Por isso é sempre bom lembrar que
o diagnóstico dessa doença se faz com um conjunto de dados clínicos como história
e exame clínico, bem como de resultados de provas laboratoriais. Existem dois tipos
de exames laboratoriais que são úteis no diagnóstico e na avaliação da evolução,
assim como na cura: os que pesquisam processos imunogenéticos (celulares, mole-
culares e humorais) importantes para determinar a gênese da afecção, e os que
reconhecem a existência de um processo inflamatório agudo, que seriam as chama-
das reações da “fase aguda do soro”. Dentre estas últimas encontram-se as muco-
proteínas e a fração alfa-2-globulina, que se comportam como provas seguras e
sensíveis, devendo-se somente à normalização das mesmas o desaparecimento do
processo inflamatório agudo.

Palavras-chave: diagnóstico laboratorial, febre reumática, estreptococos do grupo

A de Lancefield.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:34-9)

RSCESP (72594)-1505

INTRODUÇÃO do pelo agente etiológico e as reações da fase aguda

Não existem sintomas ou sinais clínicos, nem mes-
mo provas laboratoriais específicas, para o diagnósti-
co de certeza da febre reumática. O diagnóstico se faz
na associação de ambos, o quadro clínico e o quadro
laboratorial. Na prática sabemos que essas provas la-
boratoriais não possuem caráter específico, ou seja,
nenhuma delas pode garantir a presença da doença,
exigindo sempre um diagnóstico diferencial. Existem
dois tipos de exames laboratoriais: os que vão mostrar
a resposta anticórpica do organismo ao produto libera-
da doença. São, portanto, testes que evidenciam res-
pectivamente a existência de um fator etiológico e o
comportamento de reações que medem a atividade do
processo inflamatório presente, podendo inclusive nos
informar o estado evolutivo da doença, até a cura. Sen-
do assim, podemos dividir a investigação laboratorial
em dois gupos: A, com exames que vão nos mostrar
se houve infecção prévia pelo estreptococo beta-he-
molítico do grupo A de Lancefield; e B, com exames
que documentam a presença de processo inflamatório,
isto é, que medem a “atividade” do processo inflamatório.

34 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 PROVAS QUE Randall, atingindo seu pico três a seis semanas após a
AVALIAM A RESPOSTA infecção, enquanto a anti-DNAse B atinge seu pico mais
IMUNITÁRIA DO tardiamente (seis a oito semanas). Na maioria dos ser-
VIDOTTI MH e col. ORGANISMO viços, seguem-se os critérios determinados por Décourt
Valor dos exames para a ASLO(1), considerando-se o nível de 250 unida-
laboratoriais no Em razão do processo des Todd (UT) como normal para crianças com menos
diagnóstico e
no seguimento
etiológico da febre reumá- de 5 anos de idade e, para finalidades práticas, como
de pacientes com tica, são encontrados no anormais taxas acima de 333 UT para crianças com
febre reumática plasma dos pacientes in- menos de 5 anos de idade e acima de 500 UT para
fectados elevados títulos crianças acima dessa idade.
de anticorpos contra subs- A experiência universal nos mostra que os níveis
tâncias liberadas pelo es- normais de ASLO podem variar com fatores ligados a
treptococo do grupo A. Essas bactérias fabricam vári- idade, classe socioeconômica e até condições do meio
os produtos extracelulares, como: estreptolisinas A e ambiente, como promiscuidade e estações do ano.
S; desoxirribonucleases A, B, C e D; hialuronidase; pro- A redução dos títulos é geralmente lenta, com vari-
teinases; nicotinamida-adenina-deaminase; estreptoqui- ação de paciente para paciente, ao contrário do que
nase; e exotoxinas pirogênicas. acontece nas estreptococcias simples, cuja queda é
Os anticorptos tituláveis na prática clínica são: an- mais rápida. Após o surto agudo de febre reumática,
tiestreptolisina O (ASLO), antiestreptoquinase (AEQ), os níveis voltam ao normal em quatro a seis meses,
anti-hialuronidase (AH) e antidesoxirribonuclease (anti- porém a permanência de títulos elevados por tempo
DNAse). prolongado não indica persistência da atividade da
O anticorpo mais utilizado na clínica diária é o ASLO, doença. Também podemos salientar que a determina-
pela facilidade de obtenção e homogeneidade dos re- ção de outros anticorpos aumenta a sensibilidade na
sultados. A anti-DNAse B pode ser útil nos casos de identificação da infecção estreptocócica, mas não são
síndrome coréica reumática. A ASLO é prova obtida usados na prática clínica.(2)
geralmente por variação da técnica original de Rantz e A anti-DNAse B tende a permanecer circulando por

Obs.: as exotoxinas pirogênicas altamente nocivas estão ligadas ao exantema da

escarlatina.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 35

 mais tempo, podendo ser
praticamente a única indi-
cação de infecção estrep-
VIDOTTI MH e col. tocócica nas manifesta-
Valor dos exames ções neurológicas tardias
laboratoriais no da febre reumática (coréia
diagnóstico e
no seguimento
de Sydenham).(3)
de pacientes com
febre reumática HEMOGRAMA
É pouco expressivo e o
achado de grandes altera-
ções pode sugerir presença de outras doenças.(4) É im-
portante, portanto, o diagnóstico diferencial com ou-
tras entidades mórbidas como anemia falciforme, artri-
te reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, leu-
cemias, etc.
Na fase ativa da febre reumática, o hemograma re-
vela discreta leucocitose, com predomínio de polimor-
fonucleares, com neutrofilia, além de um desvio para a
esquerda pouco acentuado. Com maior freqüência, e
em particular em crianças, manifesta-se anemia hipo-
crômica, normocítica ou discretamente microcítica,(5)
não-responsiva à terapêutica com ferro. Em determi-
nados casos pode servir de alerta em crianças com
outras manifestações muitos discretas.
PROVAS LIGADAS AO PROCESSO
INFLAMATÓRIO
As denominadas “reações da fase aguda do soro”,
sendo inespecíficas, não possuem e não pretendem
possuir valor diagnóstico de febre reumática entre di-
ferentes processos clinicamente comparáveis. São,
entretanto, muito úteis em sua capacidade de reve-
lar processo “ativo”, definindo-o em sua presença,
em sua permanência e em suas oscilações no tem-
po.
Na febre reumática, como em qualquer outra condi-
ção, as provas realmente expressivas são:
— as que se desviam da normalidade logo no início da
afecção;
— as que oscilam em seus valores de acordo com as
próprias oscilações desta;
— as que não se modificam artificialmente com o uso
de medicamentos;
— as que só se normalizam quando do desapareci-
mento da doença.
As diferentes provas laboratoriais apresentam, na
febre reumática, aspectos de comportamento muito ex-
pressivos para a avaliação clínica, ao contrário do que
é admitido por muitos autores.(1, 4, 6) As principais pro-
vas desse grupo são: velocidade de hemossedimenta-
ção, proteína C-reativa, mucoproteínas e eletroforese
de proteínas.
36 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO
A alteração da velocidade de hemossedimentação
geralmente ocorre de forma acentuada, sendo os des-
vios precoces, contemporâneos das manifestações ini-
ciais da doença. Valores mais elevados são observa-
dos em casos mais graves, embora não se tenha uma
correlação linear desse achado. Seus valores normais
situam-se abaixo de 10 mm a 20 mm. A velocidade de
hemossedimentação depende de múltiplos fatores,
como, por exemplo, tamanho das hemácias, presença
de macromoléculas que alteram a carga elétrica da
membrana celular das hemácias, nível de fibrinogênio,
alfa e gama globulinas (sobretudo da IgM), alteração
da viscosidade e da alimentação. Dessa maneira, em
processo inflamatório agudo como na febre reumática,
em que existe aumento significativo do fibrinogênio e
das mucoproteínas, ocorre aumento da velocidade de
hemossedimentação. Ressalte-se, no entanto, que vá-
rias outras doenças podem alterar a velocidade de he-
mossedimentação além da febre reumática, entre elas:
anemias graves, neoplasias, colagenoses, infecções,
traumatismos e processos inflamatórios em geral. Além
deles, na gestação, particularmente a partir do segun-
do trimestre, ocorre aumento progressivo da velocida-
de de hemossedimentação sem significado patológico.
O uso crônico de alguns fármacos também pode alte-
rar a velocidade de hemossedimentação, como antiin-
flamatórios hormonais e não-hormonais, contracepti-
vos e penicilina benzatina. Dessa forma, a velocidade
de hemossedimentação não constitui um instrumento
específico para o acompanhamento e a evolução no
tratamento da febre reumática. Outro fator que pode
induzir erro de interpretação é a persistência habitual
de valores elevados da velocidade de hemossedimen-
tação durante longo período, sem relação com a evo-
lução favorável do quadro clínico, que pode confundir
o médico e sugerir de maneira imprópria a continuida-
de da terapêutica.
Trata-se, portanto, de prova importante, mas não
fiel, por causa das circunstâncias limitantes da real ex-
pressividade dos resultados (Tab. 1).
PROTEÍNA C-REATIVA
A proteína C-reativa é sintetizada no fígado, cor-
rendo em baixas concentrações no plasma de indiví-
duos normais.(7) Trata-se de proteína imunitariamente
anômala, que precipita com o carboidrato C de pneu-
mococos. Pode-se elevar de forma sensível no início
do processo reumático, estando elevada em pratica-
mente 100% dos casos antes do final da segunda se-
mana de evolução.(6)
A não elevação seqüencial da proteína C-reativa do-
sada em dias alternados sugere ausência de febre reu-
 mática, ou seja, embora lismo é realizado no fígado e é excretado pelos rins. As
inespecífica, é extrema- técnicas utilizadas são trabalhosas, e com possibilida-
mente sensível nas fases de de erros, o que tem causado seu abandono em
VIDOTTI MH e col. iniciais da febre reumática. muitos centros e sua substituição pela alfa-1-glicopro-
Valor dos exames Entretanto, igualmente a teína ácida de mais fácil dosagem. A mucoproteína
laboratoriais no velocidade de hemossedi- encontra-se elevada em cerca de 95% dos pacientes
diagnóstico e
no seguimento
mentação constitui méto- com diagnóstico de febre reumática, mantendo-se al-
de pacientes com do apropriado para o se- terada enquanto durar a fase ativa. A normalização de
febre reumática guimento de pacientes seus níveis indica o final da fase ativa da doença. É
com febre reumática, e tí- importante comentar que não sofre alteração com a
tulos mais elevados não medicação antiinflamatória, mesmo com corticosterói-
representam necessaria- des,(8) sendo um bom guia para o critério de cura.
mente falta de controle da doença. Por outro lado, seus Como cifras superiores da normalidade, podem ser
níveis podem diminuir durante o curso ativo da doença aceitas(8) as de 4,0 mg% para a tirosina e de 14,5%
(Tab. 1). É importante lembrar que a proteína C-reativa para o polissacarídeo da mucoproteína; na prática,
não sofre habitualmente interferência da alimentação habitualmente é utilizada apenas a taxa de tirosina.
ou de medicação antiinflamatória. No seguimento do O retorno de seus níveis à normalidade costuma
paciente reumático, o reaparecimento da proteína C- refletir a regressão da doença e a manutenção de ní-
reativa no soro obriga a pesquisa de reativação do pro- veis persistentemente elevados indica atividade da do-
cesso inflamatório, exigindo cuidados na reavaliação ença. Portanto, apesar de suas limitações como rea-
do estado clínico. ção inespecífica, comporta-se, na prática clínica, como
prova sensível, expressiva e de confiança.
MUCOPROTEÍNAS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
As mucoproteínas elevam-se em qualquer proces-
so inflamatório, infeccioso ou neoplásico. Seu metabo- As modificações das proteínas do soro não diferem

Tabela 1. Comportamento das reações da “fase aguda do soro”.(4)

Períodos da doença
Provas Fases iniciais Período de estado Momento da “cura”

Eritrossedimentação Desvio freqüente Oscilações também Persistência eventual

dependentes de de desvios
outros fatores moderados, sem
significação
Proteína C Presença constante Desaparecimento (ou Ausência, já há dias
redução) em número ou semanas, em certo
progressivo de enfermos número de enfermos
Mucoproteína Elevação quase Manutenção dos Normalização dos
constante desvios níveis
Frações protéicas: Redução freqüente, Tendência à Valores normais já
— albumina em particular nas normalização presentes em certo
formas graves e em número de enfermos
crianças
— alfa1-globulina Elevação freqüente Normalização precoce Valores normais já
presentes há dias ou
semanas
— alfa 2- globulina Elevação quase Manutenção dos desvios Normalização dos
constante níveis
— gama-globulina Elevação inconstante Manutenção dos desvios Eventual persistência
e/ou discreta ou elevação progressiva dos desvios
dos níveis

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 37

 das alterações que ocor- tantes, mesmo diante da persistência de processo ativo.
rem em vários outros pro- Não apresentam valor prático.(9) As elevações da fração
cessos agudos e se exte- alfa-2-globulina são constantes e tendem a se manter
VIDOTTI MH e col. riorizam basicamente por durante toda a atividade reumática, sendo um indicador
Valor dos exames queda do teor de albumi- satisfatório da permanência da doença.(9)
laboratoriais no na e por elevação da taxa Em resumo, na prática clínica aconselha-se a utili-
diagnóstico e
no seguimento
das frações alfa-globulinas zação rotineira das determinações da mucoproteína e
de pacientes com e gama-globulinas(9) (Tab. da alfa-2-globulina do soro como provas realmente sa-
febre reumática 1). A redução importante tisfatórias no acompanhamento da evolução clínica de
da albumina pode ser pre- pacientes com febre reumática aguda. Essa constata-
coce, principalmente nas ção só admite o término da “atividade” da doença quan-
formas mais graves de cri- do da normalização de ambas as reações.
anças portadoras de febre reumática, sem relação com
seu estado nutricional. Uma redução dos níveis de al- ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA
bumina (valores < 3,5 g/dl) é habitual. A normalização
das taxas em qualquer situação é ocorrência de prog- A alfa-1-glicoproteína ácida seria outro componen-
nóstico mais favorável. A elevação da gamaglobulina é te mucoprotéico que se eleva em qualquer processo
lenta e em períodos tardios, principalmente quando inflamatório agudo.(10) É um excelente antígeno, poden-
ocorrem agressões viscerais. As elevações das alfa- do ser dosada por técnicas imunológicas e por turbidi-
globulinas são precoces e nítidas ao final da primeira metria sem grandes dificuldades, fato esse que tem
semana de doença, observando-se nítida diferença de permitido em muitos centros clínicos substituir a dosa-
comportamento entre os dois tipos dessas frações. A gem de mucoproteínas, cujas técnicas são mais traba-
fração alfa-1-globulina tem alterações transitórias e incons- lhosas e com possibilidade de erros.

LABORATORY IN RHEUMATIC FEVER

MARIA HELENA VIDOTTI, JOSÉ FRANCISCO KERR SARAIVA

The purpose of this review is to assist the physician, during clinical practice, to
deal with a suspicion of an acute case of rheumatic fever. Rheumatic fever often
presents with a wide spectrum of clinical symptoms, frequently unspecific or only
slightly related to the inflammatory aspect of the disease. The laboratorial screening
is a very helpful tool in the differential diagnosis. Despite their lack of specificity, the
laboratorial tests and clinical presentation together frequently guide the clinician to
the diagnosis. The laboratorial exams also should be monitored to determine the
evolution of clinical cases, as well as the eventual recurrence of symptoms

Key words: laboratory, rheumatic fever, inflammation, rheumatism, carditis.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:34-9)

RSCESP (72594)-1505

38 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 REFERÊNCIAS 1957;12:311-22.
7. Anderson CH, McCarty M. Determination of C-re-
1. Décourt LV. Nuestra ex- active protein in the blood as a measure of activity
VIDOTTI MH e col. periência com lãs prue- of disease process in acute rheumatic fever. Am J
Valor dos exames bas de laboratório en la Med. 1950;8:445-55.
laboratoriais no enfermedad reumática. I 8. Décourt LV, Ferri RG, Papaleo Neto M, et al. Pro-
diagnóstico e
no seguimento
Symposio Internacional vas sorológicas no diagnóstico da atividade reu-
de pacientes com Fiebre Reumática, Institu- mática. Determinação da mucoproteína. Arq Brás
febre reumática to Nacional de Cardiolo- Cardiol. 1955;8:361-78.
gia, México, 1958. p. 359- 9. Décourt LV, Cossermelli W. Electrophoretic study
77. of serum proteins in active rheumatic fever. Arch
2. Gerber MA, Wright LL, Intern Rheumat. 1958;1:53-80.
Randolph MF. Streptozyme test for antibodies to 10. Todd S, Davidsohn I. Clinical diagnosis and ma-
group A Streptococcal antigens. Pediatr Infect Dis. nagement by laboratory methods. Philadelphia:
1987;6:36. W.B. Saunders; 1979. p. 245-6.
3. Ayoub EM, Wannamaker LW. Evaluation of the 11. Kaplan EL. The rapid identification for group A
streptococcal desoxy ribonuclease B and diphos- beta-hemolytic Streptococci in the upper respira-
phopyridine nuceotidase antibody tests in acute tory tract. Pediatr Clin North Am. 1988;35:535.
rheumatic fever and acute glomerulonephritis. Pe- 12. Wannamaker LW, Ayoub EM. Antibody titers in
diatrics. 1962; 29:527-38. acute rheumatic fever. Circulation. 1960;21:598-
4. Décourt LV. Doença reumática. São Paulo: Sarvi- 614.
er; 1972. p. 81-95. 13. Rantz LA, Randall E. A modification of the techni-
5. Mauer AM. The early anemia of acute rheumatic que for the determination of the antistreptolysin
fever. Pediatrics. 1961;27:707. titer. Proc Soc Exp Biol Méd. 1945;59:22-5.
6. Décourt LV, Cossermelli W, Fava Neto C, et al. Es- 14. Gewurz H, Mold C, Siegel J, Fiedel B. C-reactive
tudo de alguns aspectos do soro na doença reu- protein and the acute phase response. Adv Intern
mática ativa. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo. Med. 1982;27:345.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 39

 PAPEL DA DOPPLER ECOCARDIOGRAFIA
PAZIN-FILHO A e cols. NO DIAGNÓSTICO E NO PROGNÓSTICO
Papel da Doppler
ecocardiografia no DA FEBRE REUMÁTICA AGUDA
diagnóstico e no
prognóstico da febre
reumática aguda
ANTONIO PAZIN-FILHO, ANDRÉ SCHMIDT, MINNA MOREIRA DIAS ROMANO,
OSWALDO CÉSAR DE ALMEIDA FILHO, BENEDITO CARLOS MACIEL

Divisão de Cardiologia —
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto —
Universidade de São Paulo — FMRP-USP

Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas da FMRP-USP —

Divisão de Cardiologia — Campus Universitário Monte Alegre —
Ribeirão Preto — SP

A cardite é a única manifestação da febre reumática aguda que gera seqüelas

tardias para o paciente. Esse comprometimento é responsável pelos altos índices
de morbidade e de mortalidade da doença reumática do coração a longo prazo. A
Doppler ecocardiografia contribui, nessa fase aguda, para a elucidação diagnóstica,
a determinação da extensão do envolvimento cardíaco, a indicação de procedimen-
tos cirúrgicos, bem como para o acompanhamento evolutivo dos pacientes. No en-
tanto, o método, ao identificar acometimento cardíaco subclínico, oferece elementos
morfológicos e funcionais cuja interpretação é alvo de controvérsia. Esta revisão
procura colocar esses pontos em perspectiva e propiciar melhor compreensão do
real papel do método nas avaliações diagnóstica e prognóstica dessa entidade no-
sológica.

Palavras-chave: febre reumática aguda, Doppler ecocardiografia, diagnóstico.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:40-6)

RSCESP (72594)-1506

INTRODUÇÃO zado por achados clínicos que envolvem, basicamen-

O acometimento cardíaco, que tem no processo in-
flamatório valvar sua maior expressão, é a única mani-
festação da febre reumática aguda que deixa seqüelas
tardias, determinando elevados índices de morbidade
e de mortalidade dos pacientes acometidos. A preva-
lência do acometimento cardíaco é variável, dependen-
do da localização geográfica, da população sob estu-
do e dos critérios utilizados para definir cardite. Classi-
camente, o acometimento cardíaco corresponde a uma
“pancardite”, embora a principal manifestação seja o
acometimento valvar; esse envolvimento é caracteri-
te, a detecção de sopro cardíaco decorrente de regur-
gitação mitral ou aórtica, a percepção de atrito pericár-
dico ou a ocorrência de insuficiência cardíaca de início
recente, sem outra explicação aparente. A introdução
da Doppler ecocardiografia, na prática clínica, bem
como sua ampla disseminação como método diagnós-
tico, possibilitou sua incorporação na investigação clí-
nica de casos agudos de febre reumática. A Doppler
ecocardiografia: 1) contribui para o diagnóstico diferen-
cial ao agregar informações anatômicas ou funcionais
apontando para outras causas que justifiquem as ma-
nifestações clínicas; 2) permite a caracterização preci-

40 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 sa da extensão do envol-
vimento cardíaco produzi-
do pela doença; 3) auxilia
PAZIN-FILHO A e cols. na indicação de procedi-
Papel da Doppler mentos cirúrgicos, nessa
ecocardiografia no fase aguda; e 4) oferece
diagnóstico e no
prognóstico da febre
informações essenciais no
reumática aguda acompanhamento evoluti-
vo dos casos a longo pra-
zo. No entanto, o método,
ao identificar acometimen-
to cardíaco subclínico, ofe-
rece elementos morfológicos e funcionais cuja inter-
pretação é alvo de controvérsia. Esta revisão procura
colocar esses pontos em perspectiva e propiciar me-
lhor compreensão do real papel do método na avalia-
ção diagnóstica e prognóstica dessa entidade nosoló-
gica.
DIFICULDADE DIAGNÓSTICA
O diagnóstico de cardite reumática, quando esse
envolvimento representa a única manifestação da do-
ença, não é simples. Nesse contexto, mesmo os crité-
rios de Jones, comumente aplicados para o diagnósti-
co, não são capazes, em muitas situações, de oferecer
elementos para um diagnóstico definitivo. Quando se
considera a recorrência da cardite reumática, esse di-
lema diagnóstico se torna ainda mais complexo(1).
A regurgitação valvar mitral e/ou aórtica representa
a manifestação mais freqüente da cardite reumática,
de tal modo que o acometimento cardíaco é raramente
diagnosticado na ausência dessas manifestações. As-
sim, do ponto de vista clínico, o exame físico cardio-
vascular, principalmente a ausculta cardíaca, é o prin-
cipal método de diagnóstico(2). Embora o exame físico
cardiovascular seja um método custo-efetivo para a
avaliação de cardiopatias, sua adequada utilização clí-
nica depende de uma curva de aprendizado prolonga-
da. Ao mesmo tempo, a mudança do perfil epidemioló-
gico de acometimento cardiovascular em diversas po-
pulações, em que se identifica declínio na incidência
de afecções valvares, faz com que o aprendizado des-
se método diagnóstico fique comprometido e ainda mais
demorado. Paralelamente, verifica-se crescimento ex-
pressivo da chamada “medicina defensiva”, que resul-
ta da combinação de fatores diversos, incluindo: 1) a
ampla disponibilidade de métodos diagnósticos com-
plementares; 2) a inadequada relação entre planos de
saúde e os médicos a elas vinculados; e 3) a pressão
exercida pelo crescente número de processos judiciais
envolvendo questões de responsabilidade profissional.
Em conjunto, esses elementos contribuem para menor
valorização da semiologia cardiovascular como méto-
do de investigação clínica. Nesse contexto, a Doppler
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
ecocardiografia, em face de sua ampla disponibilidade
e da elevada sensibilidade na detecção de lesões val-
vares, mesmo silentes do ponto de vista clínico, não
estimula o aprimoramento do aprendizado em técni-
cas de ausculta cardíaca.
Considerando essas limitações de ordem clínica, tor-
na-se necessária e inevitável a utilização de métodos
diagnósticos auxiliares para caracterizar o envolvimento
cardíaco da doença. Assim, algumas experiências ini-
ciais realizadas com marcadores séricos de lesão mio-
cárdica, como as troponinas(3, 4), não mostraram resul-
tados promissores, indicando que o componente de
miocardite é pouco expressivo. Os dados que confir-
mam o acometimento valvar como principal responsá-
vel pelas manifestações cardíacas da doença tornam
a Doppler ecocardiografia método essencial para iden-
tificação desse envolvimento, principalmente quando
são considerados seu caráter não-invasivo, a crescen-
te disponibilidade e o potencial para acompanhamento
evolutivo, ainda que essa técnica seja operador-depen-
dente.
COMPARAÇÃO DA DOPPLER ECOCARDIOGRAFIA
COM O EXAME FÍSICO
A prevalência de cardite clinicamente manifesta é
variável de acordo com a casuística. Embora sejam re-
latados valores entre 30% e 40% dos casos, em mé-
dia, existem dados mostrando taxas próximas a 90%(5).
A utilização da Doppler ecocardiografia em pacientes
com manifestações sugestivas de febre reumática, po-
rém sem manifestações clínicas inequívocas de cardi-
te, permite identificar alterações funcionais compatíveis
com cardite em 15% a 20% dos casos, que são consi-
derados subclínicos. Em um estudo multicêntrico, con-
duzido no Estado de São Paulo, a prevalência de car-
dite atingiu 50,4%, embora se identificasse a presença
de alterações ecocardiográficas em mais de 18,3% do
total de casos, sem que esses pacientes demonstras-
sem sinais clínicos evidentes de cardite(5). Detecção de
alterações ecocardiográficas potencialmente atribuíveis
a uma manifestação aguda de febre reumática, sem
manifestação clínica concomitante de cardite, tem sido
identificada em diversas séries da literatura, com ex-
ceção da série de Vasan e colaboradores(6), que não
identificou alterações ecocardiográficas no grupo de
pacientes sem manifestações clínicas de cardite. Essa
discrepância tem sido explicada pelo fato de que em
países em desenvolvimento, como a Índia, onde foi
conduzido tal estudo, o comparecimento da população
ao serviço médico, geralmente, é mais tardio.(7) Em
séries conduzidas nos países desenvolvidos, a detec-
ção é mais precoce, bem como o acesso ao exame
ecocardiográfico, de modo que o seguimento evolutivo
evidencia, naqueles pacientes sem sinais clínicos de
41
 cardite na fase inicial do
quadro, mas apresentando
alguma alteração ecocar-
PAZIN-FILHO A e cols. diográfica, o desenvolvi-
Papel da Doppler mento mais tardio de ma-
ecocardiografia no nifestações clínicas, na
diagnóstico e no
prognóstico da febre
maioria desses pacientes.
reumática aguda
PAPEL DA DOPPLER
ECOCARDIOGRAFIA
NO DIAGNÓSTICO
DE CARDITE SEM
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Várias alterações morfológicas ou funcionais podem
ser identificadas pela Doppler ecocardiografia em pa-
cientes com suspeita de febre reumática. Essas altera-
ções não são específicas da febre reumática, podendo
estar presentes em outras afecções. A detecção des-
sas alterações contribui para tornar a hipótese clínica
mais provável, mas nenhum dos achados é patogno-
mônico. O estudo de Vasan e colaboradores(6) docu-
mentou alterações nodulares nos folhetos valvares que
poderiam representar o equivalente ecocardiográfico
dos característicos nódulos de Aschoff. Esses acha-
dos poderiam ser mais específicos, ao se correlacio-
narem com alteração histopatológica reconhecidamente
associada à febre reumática, porém seus achados não
foram reproduzidos em outras séries.
Evidências de pericardite ou derrame pericárdico, es-
pessamento valvar e a controversa depressão da função
ventricular(3, 8 9), reportada em estudos mais antigos mas
não confirmada em estudos mais recentes, são alguns
exemplos das alterações ecocardiográficas que podem
ser encontradas, embora a detecção de regurgitações
valvares se constitua no elemento fundamental para o
potencial diagnóstico do método(1, 10, 11).
A Doppler ecocardiografia com mapeamento de flu-
xo em cores é um método muito sensível para a detec-
ção de regurgitações valvares. O exame permite iden-
tificar regurgitações valvares associadas a pouca ex-
pressão clínica, ainda que se deva registrar seu eleva-
do potencial para identificação de regurgitações valva-
res mínimas, mesmo em valvas estruturalmente nor-
mais. Embora, para regurgitações valvares expressi-
vas, num contexto clínico compatível, haja uma ten-
dência natural a caracterizar a febre reumática como
causa dessa regurgitação, a elevada sensibilidade do
método para detecção de regurgitações fisiológicas
coloca em questão a possibilidade de detecção de ca-
sos falsos positivos. Ou seja, quando se suspeita de
cardite reumática como manifestação isolada da febre
reumática em paciente em quem se detecta, no estudo
Doppler ecocardiográfico, a presença de mínima regur-
42 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
gitação valvar, como estabelecer a distinção entre uma
regurgitação decorrente de agressão do endocárdio
valvar pela febre reumática e uma regurgitação fisioló-
gica, silente do ponto de vista clínico, em paciente
manifestando quadro febril associado a outra etiologia?
Essa preocupação influenciou a utilização de critérios
mais específicos para se caracterizar regurgitações pa-
tológicas (Tab. 1)(1, 2, 6, 12, 13). Minich e colaboradores(14)
avaliaram a capacidade do ecocardiograma em dife-
renciar regurgitações patológicas de fisiológicas em 68
pacientes com surto agudo de febre reumática utilizan-
do os critérios expressos na Tabela 1. Encontraram es-
pecificidade de 94% e valor preditivo positivo de 93%,
o que levou os autores a concluir que o exame pode
realizar essa diferenciação e a sugerir que o método
deveria ser incluído como critério menor para o diag-
nóstico de casos suspeitos de febre reumática.
Tabela 1. Critérios Doppler ecocardiográficos utiliza-
dos para definir uma regurgitação valvar como patoló-
gica.
1. Presença de jato com mosaico (indicando fluxo caó-
tico de alta velocidade) em pelo menos duas projeções,
que se estenda além do plano valvar.
2. Fluxo regurgitante detectável durante toda a sístole
(para a regurgitação mitral) e durante toda a diástole
(para a regurgitação aórtica) pelo Doppler pulsátil ou
contínuo.
3. Velocidade do jato regurgitante mensurada pelo Dop-
pler pulsátil ou contínuo deve atingir valores próximos
dos esperados pela equação de Bernoulli para gradi-
ente entre o átrio e o ventrículo esquerdos.
Dois outros fatores complicam esse dilema. Em pri-
meiro lugar, o grau de regurgitação valvar considerado
“normal” aumenta com a idade. Em segundo lugar, des-
conhece-se a freqüência e o grau de regurgitação val-
var, sem expressão clínica, que podem ser detectados
em outras afecções que acometem crianças febris,
como miocardite viral, endocardite e lúpus eritematoso
sistêmico. Thomson e colaboradores(15) avaliaram 329
voluntários normais para estudar a prevalência e as
características de regurgitações valvares esquerdas.
Nesse estudo, a regurgitação mitral teve prevalência
de 1,87% dos casos, nunca ocorrendo antes dos 7 anos
de idade e apresentando algumas características par-
ticulares: 1) duração holossistólica; 2) curta extensão
(próximo aos folhetos da valva mitral); e 3) área do jato
em torno de 1,4 cm². Por outro lado, a regurgitação
aórtica foi rara. Esses dados confirmam a influência da
idade na avaliação de regurgitação valvar e colocam a
presença de regurgitação mitral como principal fator
 complicador no diagnósti- bre o prognóstico a longo prazo, uma vez que uma pro-
co diferencial com regurgi- porção desses pacientes irá desenvolver lesões valva-
tações fisiológicas. res residuais. Já a presença de cardite subclínica tem
PAZIN-FILHO A e cols. O uso de estudos Dop- implicações terapêuticas e prognósticas menos esta-
Papel da Doppler pler ecocardiográficos se- belecidas e ainda debatidas na literatura.
ecocardiografia no riados tem sido proposto A análise do impacto prognóstico fica bastante pre-
diagnóstico e no
prognóstico da febre
como alternativa para fa- judicada, por um lado, porque múltiplos estudos reali-
reumática aguda cilitar a diferenciação en- zados na literatura, quando não se dispunha do estudo
tre alterações fisiológicas Doppler ecocardiográfico, não foram capazes de esta-
e alterações patológicas belecer o diagnóstico de cardite reumática subclínica.
incipientes. Embora a de- Isso fez com que esses pacientes fossem incluídos no
tecção de anormalidades grupo sem evidências de cardite, mostrando bom prog-
persistentes, envolvimento de múltiplas valvas e pro- nóstico durante a evolução. Esse bom prognóstico po-
gressão da doença possa ampliar a especificidade dos deria, assim, ser, em parte, atribuído à possível resolu-
achados ecocardiográficos, os estudos seriados podem ção espontânea dessas alterações ecocardiográficas
retardar o diagnóstico. durante a evolução do quadro, o que tem determinado
o questionamento desses dados (Tab. 2).
IMPACTO DA DETECÇÃO DE Figueroa e colaboradores(16) estudaram 35 pacien-
CARDITE SUBCLÍNICA tes com diagnóstico de surto agudo de febre reumáti-
ca utilizando os critérios modificados de Jones, sub-
A presença de manifestações clínicas de cardite reu- metendo-os a avaliação clínica e Doppler ecocardio-
mática tem impacto sobre a conduta terapêutica, impli- gráfica. Esses pacientes foram acompanhados, repe-
cando a indicação de corticosteróides, bem como so- tindo a avaliação com um ano (32 pacientes) e cinco

Tabela 2. Prevalência de cardite clínica e subclínica, tempo de seguimento e persistência das lesões documen-
tadas pela Doppler ecocardiografia em estudos clínicos que avaliaram a evolução de pacientes com cardite
reumática subclínica no primeiro episódio.

Cardite Cardite Persistência

Estudo n clínica (%) subclínica (%) Seguimento das lesões

Figueroa 35 15 (43%) 10 (29%) 1 (32) e 5 (17) anos 3 em 6 avaliados

e cols.(16) com 5 anos de
evolução (50%)
Hilário 22 8 (36,4%) 2 (14,3%) 3, 6 e 24 meses 3 (60%)
e cols.(17) Fase inicial
5 (35%)
3 meses
Ozkutlu 26 — 14 (53,8%) 1 a 10 meses 10 (71,4%)
e cols.(9) (média 4,52 meses);
seguimento
ecocardiográfico a
cada 2 semanas nos
pacientes com cardite
Lanna 40 70% 2 (16,7%) 8,1 anos ± 0,6 ano 2 (100%)
e cols.(18) Fase inicial (7,7-9,7 anos);
seguimento com
1, 3 e 6 meses
inicialmente e
anualmente após
Ozkutlu 40 — 40 (100%) 18,1 + 13,9 meses 17 (42,5%)
e cols.(19)

n = número de pacientes

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 43

 anos (17 pacientes) de
evolução. Dos pacientes
avaliados inicialmente,
PAZIN-FILHO A e cols. 29% apresentavam cardi-
Papel da Doppler te subclínica, diagnostica-
ecocardiografia no da pela presença de regur-
diagnóstico e no
prognóstico da febre
gitação valvar ou aórtica
reumática aguda utilizando os critérios da
Tabela 1, e essas altera-
ções ainda estavam pre-
sentes em aproximada-
mente 50% dos casos ao
final de um ano e cinco anos de evolução. Essa propor-
ção foi semelhante à encontrada nos casos que se apre-
sentaram com cardite manifesta clinicamente durante
o surto inicial. Como esse estudo não utilizou os dados
ecocardiográficos para intervenção sobre a conduta do
surto agudo, nem para profilaxia de novos surtos, não
se podem extrair conclusões sobre a importância da
detecção precoce dessas alterações.
Em estudo similar em nosso meio, Hilario e colabo-
radores(17) acompanharam 22 pacientes com surto agu-
do de febre reumática, diagnosticados pelos critérios
modificados de Jones, que foram submetidos a avalia-
ção clínico-laboratorial e Doppler ecocardiográfica na
admissão, e no terceiro, no sexto e no vigésimo quarto
meses de evolução. Esses autores observaram cardite
subclínica em 14,3% dos casos na admissão, com au-
mento posterior para 35,7% no terceiro mês de evolu-
ção e persistência das alterações encontradas em 60%
dos pacientes no vigésimo quarto mês de acompanha-
mento.
Ozkutlu e colaboradores(9) realizaram estudo envol-
vedo 26 pacientes com diagnóstico de surto agudo de
febre reumática pelos critérios modificados de Jones,
sem documentar evidências clínicas de cardite, mas
reportando sinais ecocardiográficos de regurgitação
valvar em 53,8% dos pacientes na fase inicial. Durante
o seguimento médio de 4,52 meses, notou-se persis-
tência das lesões em 71,4% dos casos. Outro estudo
do mesmo autor(18), envolvendo o seguimento de 40
pacientes com cardite subclínica por um período de
18,1 + 13,9 meses, documentou persistência das le-
sões ecocardiográficas em 42,5% dos casos.
O estudo de Lanna e colaboradores(18), realizado em
Minas Gerais, é o que dispõe do maior tempo de se-
guimento. Foram acompanhados 40 pacientes com di-
agnóstico de primeiro surto agudo de febre reumática
de acordo com os critérios de Jones modificados e re-
alizado o acompanhamento clínico-laboratorial e eco-
cardiográfico por um tempo médio de 8,1 + 0,6 anos. É
importante registrar, nesse estudo, a documentação de
espessamento valvar como um achado freqüente en-
44 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
tre os pacientes com acometimento cardíaco, clínico
ou subclínico, sugerindo sua inclusão como um fator a
ser observado no diagnóstico diferencial de regurgita-
ções fisiológicas. Apesar de a cardite subclínica ter sido
documentada em cerca de 16,7%, essa proporção re-
fere-se a apenas dois pacientes, o que, sem dúvida,
caracteriza uma limitação desse estudo, de tal modo
que a persistência das lesões em 100% dos casos, ao
final do seguimento, pode representar um efeito dessa
limitação.
Considerados em conjunto, esses estudos questio-
nam a percepção, então prevalente, de que as regurgi-
tações valvares documentadas nos pacientes com surto
agudo de febre reumática, sem manifestações clínicas
cardíacas, desapareceriam na maioria dos casos du-
rante a evolução, uma vez que isso não ocorreu em
uma proporção de 40% a 70% dos casos. Estudos en-
globando maior número de pacientes e com seguimento
mais prolongado ainda são necessários para se docu-
mentar o real valor diagnóstico e prognóstico desse
método na febre reumática, especialmente nesse
subgrupo de pacientes. Não obstante os autores dos
diversos trabalhos citados argumentem a favor da in-
clusão dos achados ecocardiográficos entre os critéri-
os diagnósticos de febre reumática, a última revisão
dos critérios de Jones(1), anterior a alguns dos traba-
lhos mencionados, frente à luz dos dados disponíveis,
manteve a disposição anterior de não utilizar os dados
ecocardiográficos entre os critérios diagnósticos.
Um impacto clínico potencial da detecção de alte-
rações ecocardiográficas subclínicas, em pacientes
com suspeita de febre reumática, poderia envolver a
estratégia de profilaxia, uma vez que pacientes com
manifestações cardíacas da doença poderiam receber
indicação de profilaxia por tempo mais prolongado. Em-
bora a base racional dessa hipótese seja razoável, não
existem evidências suficientes para suportá-la.
CONCLUSÃO
A Doppler ecocardiografia é uma técnica não-invasiva
que vem ampliando seu espectro de indicações na avali-
ação diagnóstica e prognóstica dos surtos agudos de fe-
bre reumática. Embora apresente potencial para suprir
as limitações da avaliação clínico-laboratorial, descrita nos
critérios modificados de Jones, existem ainda lacunas na
caracterização ecocardiográfica do envolvimento cardía-
co da febre reumática, especialmente quando se consi-
dera o seguimento a longo prazo. A utilização rotineira da
técnica em casos suspeitos de surto agudo de febre reu-
mática tem sido recomendada por vários autores na lite-
ratura, muito embora não tenha sido incluída na última
revisão dos critérios de Jones.
 ROLE OF THE DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHY
PAZIN-FILHO A e cols. IN THE EVALUATION OF PATIENTS
Papel da Doppler
ecocardiografia no WITH ACUTE RHEUMATIC FEVER
diagnóstico e no
prognóstico da febre
reumática aguda
ANTONIO PAZIN-FILHO, ANDRÉ SCHMIDT, MINNA MOREIRA DIAS ROMANO,
OSWALDO CÉSAR DE ALMEIDA FILHO, BENEDITO CARLOS MACIEL

Cardiac involvement in rheumatic fever is the sole clinical manifestation which

implies in sequela and it is responsible for the disease high morbidity and mortality.
Doppler echocardiography contributes for the differential diagnosis, evaluate the ex-
tension of the cardiac involvement and helps in surgical indication and follow up.
Nevertheless, the characterization of subclinical involvement is controversial. This
revision looks forward to characterize the potential role of the Doppler echocardio-
graphy in the evaluation of patients with acute rheumatic fever.

Key words: rheumatic fever, Doppler echocardiography, diagnosis.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:40-6)

RSCESP (72594)-1506

REFERÊNCIAS
1. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria workshop.
Circulation. 2002;106:2521-3.
2. Narula J, Chandrasekhar Y, Rahimtoola S. Diagnosis
of active rheumatic carditis: the echoes of change.
Circulation. 1999;100:1576-81.
3. Kamblock J, Payot L, Iung B, et al. Does rheumatic
myocarditis really exists? Systematic study with
echocardiography and cardiac troponin I blood le-
vels. Eur Heart J. 2003;24:855-62.
4. Williams RV, Minich LL, Shaddy RE, Veasy LG, Tani
LY. Evidence for lack of myocardial injury in children
with acute rheumatic carditis. Cardiol Young.
2002;12:519-23.
5. da Silva CH. Rheumatic fever: a multicenter study in
the state of Sao Paulo. Pediatric Committee — Sao
Paulo Pediatric Rheumatology Society. Rev Hosp
Clin Fac Med Sao Paulo. 1999;54:85-90.
6. Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R,
Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation
of patients with acute rheumatic fever and rheuma-
tic carditis. Circulation. 1996;94:73-82.
7. Vijaykumar M, Narula J, Reddy KS, Kaplan EL. Inci-
dence of rheumatic fever and prevalence of rheu-
matic heart disease in India. Int J Cardiol.
1994;43:221-8.
8. Panamonta M, Chaikitpinyo A, Kaplan EL, Panton-
gwiriyakul A, Tassniyom S, Sutra S. The relationship
of carditis to the initial attack of Sydenham’s chorea.
Int J Cardiol. 2004;94:241-8.
9. Ozkutlu S, Ayabakan C, Saraclar M. Can subclinical
valvitis detected by echocardiography be accepted
as evidence of carditis in the diagnosis of acute rheu-
matic fever? Cardiol Young. 2001;11:255-60.
10. Narula J, Kaplan EL. Echocardiographic diagnosis
of rheumatic fever. Lancet. 2001;358:2000.
11. Ravisha MS, Tullu MS, Kamat JR. Rheumatic fever
and rheumatic heart disease: clinical profile of 550
cases in India. Arch Med Res. 2003;34:382-7.
12. Wilson NJ, Neutze JM. Echocardiographic diagno-
sis of subclinical carditis in acute rheumatic fever.
Int J Cardiol. 1995;50:1-6.
13. Veasy LG. Time to take soundings in acute rheuma-
tic fever. Lancet. 2001;357:1994-5.
14. Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy
LG. Doppler echocardiography distinguishes betwe-
en physiologic and pathologic “silent” mitral regurgi-
tation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol.
1997;20:924-6.
15. Thomson JDR, Allen J, Gibbs JL. Left sided valvar
regurgitation in normal children and adolescents. He-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 45

 art. 2000;83:185-7.
16. Figueroa FE, Fernan-
dez MS, Valdes P, et al.
PAZIN-FILHO A e cols. Prospective comparison of
Papel da Doppler clinical and echocardiogra-
ecocardiografia no phic diagnosis of rheuma-
diagnóstico e no
prognóstico da febre
tic carditis: long term follow
reumática aguda up of patients with subcli-
nical disease. Heart.
2001;85:407-10.
17. Hilario MO, Andrade
46 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
JL, Gasparian AB, Carvalho AC, Andrade CT, Len
CA. The value of echocardiography in the diagnosis
and follow-up of rheumatic carditis in children and
adolescents: a 2 year prospective study. J Rheuma-
tol. 2000;27:1082-6.
18. Lanna CC, Tonelli E, Barros MV, Goulart EM, Mota
CC. Subclinical rheumatic valvitis: a long-term fo-
llow-up. Cardiol Young. 2003;13:431-8.
19. Ozkutlu S, Hallioglu O, Ayabakan C. Evaluation of
subclinical valvar disease in patients with rheumatic
fever. Cardiol Young. 2003;13:495-9.
 TRATAMENTO CLÍNICO DA FEBRE REUMÁTICA
KISS MHB
Tratamento clínico da MARIA HELENA B. KISS
febre reumática

Departamento de Pediatria —
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Itápolis, 1624 — CEP 01245-000 —

São Paulo — SP

O tratamento de pacientes com febre reumática compreende três fases: a profilaxia

primária ou erradicação dos estreptococos da orofaringe, o tratamento sintomático das
manifestações clínicas, e a profilaxia secundária ou prevenção de novos surtos. Para a
profilaxia primária, a droga de escolha é a penicilina; em pacientes alérgicos à penicili-
na, a primeira opção é a eritromicina. As vantagens da penicilina benzatina são enfatiza-
das e a utilização de outros antibióticos como as cefalosporinas e azitromicina deve ser
evitada, pelo risco de desenvolvimento de resistência bacteriana. A artrite da febre reu-
mática deve ser tratada com antiinflamatórios não-hormonais, como o ácido acetilsalicí-
lico e o naproxeno, durante quatro a seis semanas. A cardite deve ser tratada com
prednisona na dose inicial de 2 mg/kg/dia, com reduções progressivas, dependentes da
evolução, até completar 12 semanas. O uso de corticosteróides por via oral ou parente-
ral e de gamaglobulina não interfere no prognóstico da cardite. Para o tratamento da
coréia utilizam-se o haloperidol ou os valproatos. Os barbitúricos, a prednisona em altas
doses e a carbamazepina apresentam eficácias comparáveis. A profilaxia secundária
deve ser realizada com a penicilina benzatina e, nos casos de alergia à penicilina, com
a sulfadiazina ou a eritromicina. Doses de 1.200.000 U devem ser recomendadas e
administradas a cada três semanas. A profilaxia secundária deve se estender até os 18
anos ou, no mínimo, durante cinco anos em pacientes sem cardite. A presença de car-
dite indica a profilaxia durante a vida inteira ou pelo menos até os 25 anos e no mínimo
durante dez anos.

Palavras-chave: profilaxia primária, artrite, cardite, coréia, profilaxia secundária.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:53-60)

RSCESP (72594)-1508

INTRODUÇÃO treptococo beta-hemolítico da orofaringe do paciente

Uma vez estabelecido o diagnóstico de febre reu-
mática, a terapêutica envolve três fases que, de modo
geral, são realizadas de forma simultânea:
— profilaxia primária ou erradicação do foco;
— tratamento sintomático;
— profilaxia secundária ou prevenção das recorrências.
PROFILAXIA PRIMÁRIA OU ERRADICAÇÃO
DO FOCO
O objetivo da profilaxia primária é erradicar o es-
com febre reumática. Para tanto é necessária a utiliza-
ção de um antibiótico com eficácia clínica e bacterioló-
gica comprovada, utilizado em regime terapêutico de
fácil aderência, com baixo custo, espectro de atividade
adequado e efeitos colaterais mínimos. É importante
enfatizar que nenhum antibiótico isoladamente erradi-
ca o estreptococo da orofaringe de 100% dos pacien-
tes tratados(1-4).
Levando em conta os aspectos acima menciona-
dos, o antibiótico de escolha para a profilaxia primária
ainda é a penicilina e nos casos de alergia, a eritromi-
cina permanece como primeira alternativa (Tab. 1).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 53

 Ambos os antibióticos de-
vem estar presentes em ní-
veis tissulares adequados
KISS MHB durante dez dias para a ob-
Tratamento clínico da tenção de taxas máximas
febre reumática de cura (erradicação do es-
treptococo da orofaringe).
A penicilina benzatina
em dose única, intramuscu-
lar, é suficiente para a erra-
dicação do estreptococo da
— interferência bacteriana — antibióticos orais, em espe-
cial a penicilina V, podem alterar a flora bacteriana nor-
mal da orofaringe, cujo equilíbrio (por exemplo, pre-
sença do Streptococcus viridans) parece ser impor-
tante na defesa contra o estreptococo.
Apesar desses fatos, o uso continuado da penicilina
nos últimos 40 anos não se acompanhou de aumento da
taxa de falhas bacteriológicas e os escapes bacteriológi-
cos observados após tratamento com penicilina não esti-
veram associados a complicações supurativas ou não-
supurativas(8).

Tabela 1. Profilaxia primária da febre reumática(2, 5).

Droga Dose Duração

Penicilina benzatina 600.000 (≤ 25 kg) Única

(intramuscular) 1.200.000 (> 25 kg)
OU
Penicilina V oral 250 mg 2-3 x dia (≤ 25 kg) 10 dias
500 mg 2-3 x dia (> 25 kg)
Para indivíduos alérgicos à penicilina
Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/dia, 2-4 x dia 10 dias
(oral) (máximo — 1g)
Etilsucinato de eritromicina 40 mg/kg/dia, 2-4 x dia 10 dias
(oral) (máximo — 1g)

orofaringe, com custo extremamente acessível. Infelizmen-
te, os temores às reações de hipersensibilidade (de modo
geral, superdimensionados e infundados), a administra-
ção parenteral bastante dolorosa da medicação e o sur-
gimento de novos antibióticos determinaram a acentua-
da diminuição de sua indicação pelos médicos e de sua
aceitação pelos pacientes e seus familiares(5).
A lidocaína a 1% utilizada como diluente para admi-
nistração da penicilina benzatina não modifica sua con-
centração sérica e reduz de maneira significativa a dor
local(6).
Outras penicilinas orais, como a ampicilina e a amoxi-
cilina isolada ou associada ao ácido clavulânico, adminis-
tradas durante dez dias apresentam eficácias iguais ou
superiores às da penicilina V em relação à erradicação
do estreptococo.
Recentemente, alguns fatores vêm sendo identifica-
dos como responsáveis por casos de respostas inade-
quadas ao uso das penicilinas(7):
— inativação da penicilina por bactérias produtoras de
betalactamase — o Staphylococcus aureus, o Bacte-
roides fragilis e, mais recentemente, a Moraxella ca-
tarrhalis são exemplos importantes de bactérias da
orofaringe produtoras de betalactamase;
Outros antibióticos, como as cefalosporinas e os ma-
crolídeos (claritromicina, azitromicina), vêm sendo pro-
postos como alternativas às penicilinas(9-11). Alguns estu-
dos demonstram eficácias adequadas na erradicação do
estreptococo da orofaringe com cursos de cinco dias de
cefdimir, cefpodoxime e azitromicina(1, 12, 13). Esses antibi-
óticos, porém, não devem ser considerados como drogas
de primeira escolha para a profilaxia primária. São dro-
gas de custos elevados, com efeitos colaterais freqüen-
tes, especialmente para o trato gastrointestinal, e cujo uso
indiscriminado pode levar ao rápido aumento da resistên-
cia bacteriana, o que já vem ocorrendo com a azitromici-
na, ampliando as dificuldades para o tratamento de paci-
entes alérgicos à penicilina.
Antibióticos bacteriostáticos como cloranfenicol, tetra-
ciclinas e sulfas não erradicam o estreptococo da orofa-
ringe, e, portanto, não são indicados para a profilaxia pri-
mária.
Concluindo, a penicilina benzatina mantém-se como
a melhor opção para a profilaxia primária da febre reumá-
tica; quando sua utilização não for possível pelas várias
razões citadas anteriormente, é importante que a esco-
lha seja direcionada para antibióticos bactericidas para o
estreptococo, com espectros de ação reduzidos (menor

54 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 possibilidade de surgimen-
to de resistência bacteria-
na), boa tolerância, esque-
KISS MHB ma posológico confortável e
Tratamento clínico da baixo custo.
febre reumática Contactantes domicilia-
res de um caso de febre
reumática devem ser sub-
metidos a cultura de orofa-
ringe e tratados quando o
resultado for positivo. Mui-
tas vezes, pela dificuldade
em realizar culturas, a profilaxia primária é recomendada
para todos os contactantes domiciliares, especialmente
crianças em idade escolar e adolescentes(2, 4).
Amigdalectomia não tem indicação em pacientes reu-
máticos com o objetivo de diminuir a freqüência das in-
fecções estreptocócicas e, portanto, as recorrências da
febre reumática(2).
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
Terapêutica antiinflamatória
Antiinflamatórios não-hormonais
De forma geral, os antiinflamatórios não-hormonais
são excelentes para o controle da febre e da artrite e suas
indicações na febre reumática estão limitadas aos casos
que não apresentam evidências de cardite, uma vez que
na presença de envolvimento cardíaco existe indicação
ao uso de corticosteróide, tornando desnecessária a in-
trodução simultânea de antiinflamatório não-hormonal.
O ácido acetilsalicílico costuma ter efeito dramático
na inflamação articular, com desaparecimento dos sinais
e sintomas em 24 a 48 horas. Outros antiinflamatórios
não-hormonais, como o naproxeno, parecem ser segu-
ros e igualmente eficazes.(14)
É nossa experiência que a poliartrite migratória carac-
terística da febre reumática responde muito bem ao uso
de ácido acetilsalicílico ou naproxeno, com melhora rápi-
da do processo inflamatório. No entanto, os quadros arti-
culares atípicos, mais prolongados, também observados
na febre reumática, podem não responder adequadamen-
te aos salicilatos e ao naproxeno, constatando-se melho-
res resultados com o uso de indometacina (Tab. 2).
Crianças com quadros articulares mal caracterizados,
em fases muito iniciais, poderão ser tratadas com anal-
gésicos, como o acetaminofen, de modo a permitir me-
lhor caracterização do quadro articular e, conseqüente-
mente, diagnóstico e tratamento mais adequados.
Como os antiinflamatórios não-hormonais são sinto-
máticos e não interferem no curso da febre reumática, a
duração do tratamento deve ser estimada de modo a co-
brir o período de atividade da doença, em geral, com du-
ração de seis a 12 semanas(15). Na ausência de cardite, o
tratamento com antiinflamatório não-hormonal deve ser
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
mantido por seis semanas, mas poderá ser diminuído
desde que as provas de atividade inflamatória (proteína
C-reativa e velocidade de hemossedimentação) estejam
normais.
CORTICOSTERÓIDES
Utilizados em todas as crianças com comprometimento
cardíaco. O corticosteróide de escolha é habitualmente a
prednisona, utilizada inicialmente em dose alta e fracio-
nada. Com a melhora dos sintomas e/ou tendência à nor-
malização das provas de atividade inflamatória (aproxi-
madamente duas semanas), passa-se para dose única
pela manhã até completar um mês; a seguir, inicia-se re-
dução lenta até a retirada completa da droga em cerca
de 12 semanas, tempo médio de duração do surto de
cardite.
O uso de corticosteróide para o tratamento da febre
reumática é antigo(16) e, ao longo dos anos, vários estu-
dos prospectivos(17) ou baseados em análises de bancos
de dados(18) não conseguiram demonstrar superioridade
evidente dos corticóides em reduzir o risco de lesão val-
var ou a duração da doença aguda. Sua utilização na
cardite prende-se a sua ação como antiinflamatório de
alta potência, existindo estudos que sugerem o uso de
antiinflamatórios não-hormonais (ácido acetilsalicílico)
para os casos de cardites leves, com bons resultados(19).
A pulsoterapia com metilprednisolona, na dose de 30
mg/kg/dose, máximo de 1 g, por três a quatro dias conse-
cutivos e eventual repetição, vem sendo utilizada para o
tratamento das cardites graves. E apesar da melhora la-
boratorial não diferir da observada com o uso de predni-
sona, a melhora clínica parece ser mais rápida e o perío-
do de internação hospitalar menor(20).
O uso de gamaglobulina por via endovenosa para o
tratamento da cardite apresenta resultados semelhantes
aos observados com os corticosteróides e a exemplo
destes não reduz o risco de lesão cardíaca em segui-
mentos de um ano(21). Para crianças com comprometi-
mento cardíaco, orienta-se o repouso no leito ou a limita-
ção das atividades físicas, por períodos variáveis (um a
seis meses), dependendo da gravidade da cardite.
Diuréticos, digitálicos, e restrição tanto hídrica como
sódica poderão ser necessários em casos de insuficiên-
cia cardíaca.
TRATAMENTO DA CORÉIA
Pacientes com coréia devem ser mantidos em am-
bientes tranqüilos, com poucos estímulos externos.
Várias drogas, como tranqüilizantes e sedativos, po-
derão ser utilizadas de forma isolada ou em associa-
ção.
Em nossa experiência, o haloperidol é a melhor op-
ção terapêutica no controle sintomático dos movimen-
55
 tos coréicos, com melho-
ra clínica após 5,6 dias em
média e desaparecimento
KISS MHB dos sinais em 37 dias(22),
Tratamento clínico da permitindo à criança o re-
febre reumática torno mais rápido às ativi-
dades diárias. Apesar de
não serem observadas re-
ações graves ou irreversí-
veis associadas ao uso de
nistração do haloperidol. O tempo de resposta é dis-
cretamente maior e apesar da possível hepatotoxici-
dade, em geral, nenhuma complicação importante está
associada ao uso da droga(5).
Carbamazepina na dose de 4 mg/kg/dia a 10 mg/
kg/dia acompanhou-se de melhora clínica evidente após
dois a 14 dias, com desaparecimento da coréia em duas
a 12 semanas e duração total do tratamento de um a
15 meses, desacompanhada de efeitos colaterais(23).
O uso de prednisona em altas doses (2 mg/kg/dia)

Tabela 2. Tratamento sintomático das manifestações clínicas da febre reumática.

Manifestação Tratamento Duração*

Artrite Ácido acetilsalicílico: 80 mg/kg/dia a 4-6 semanas

100 mg/kg/dia, via oral, 6 h/6 h, ou
Naproxeno: 15 mg/kg/dia, 4-6 semanas
via oral, 12 h/12 h, ou
Indometacina: 2 mg/kg/dia a 4-6 semanas
3 mg/kg/dia, via oral, 6 h/6 h
Cardite Prednisona:
— 1 mg/kg/dia a 2 mg/kg/dia, 2 semanas**
via oral, 6 h/6 h
A seguir
— 1 mg/kg/dia a 2 mg/kg/dia, 2 semanas
via oral, dose única
A seguir
— redução gradual (+ 20% por 8 semanas
semana) até suspensão
Coréia Haloperidol: iniciar com 2 mg/dia, 8-12 semanas
via oral, 12 h/12 h. Na ausência de
resposta após 72 h, aumentar
1 mg/dia até 4-6 mg/dia. Cautela
com sinais de impregnação, ou
Ácido valpróico: 20 mg/kg/dia a 8-12 semanas
40 mg/kg/dia, via oral, 6 h/6 h
ou 8 h/8 h, ou
Fenobarbital: 5 mg/kg/dia a 8-12 semanas
7 mg/kg/dia, via oral, 6 h/6 h ou 8 h/8 h

* A duração total do tratamento poderá variar, dependendo do quadro clínico e das provas de atividade inflama-
tória.
** Duração total do tratamento da cardite = 12 semanas.

haloperidol, é preciso ter cautela na sua administra-
ção. E quando doses superiores a 5 mg/dia forem ne-
cessárias, é recomendável a monitorização contínua
em ambiente hospitalar, pelos riscos de impregnação.
O ácido valpróico pode ser uma alternativa terapêu-
tica válida para crianças que apresentem toxicidade ou
que não podem ser supervisionadas durante a admi-
durante quatro semanas em crianças com coréia mos-
trou-se eficaz na redução da intensidade e da duração
dos sintomas, mas não impediu as recidivas(24).
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Independentemente da gravidade do surto inicial,

56 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 pacientes portadores de
febre reumática apresen-
tam riscos elevados (20%
KISS MHB a 50%) de recorrência da
Tratamento clínico da doença após infecções es-
febre reumática treptocócicas de orofarin-
ge. Novos surtos de ativi-
dade da doença poderão
agravar lesões cardíacas
preexistentes ou propiciar
seu surgimento, razão
pela qual a profilaxia se-
cundária é obrigatória e seu objetivo básico é prevenir
o aparecimento de infecções estreptocócicas de orofa-
ringe e, portanto, impedir as recorrências de febre reu-
mática(3, 15).
Há cerca de 40 anos, a droga de escolha para a
profilaxia secundária é a penicilina benzatina, por ser
a que fornece proteção mais efetiva contra a faringoa-
migdalite estreptocócica e contra recorrências de fe-
bre reumática, quando comparada a outras drogas,
como, por exemplo, a penicilina oral ou a sulfadiazina(2, 15).
Dúvidas quanto a intervalos de administração da
droga, dose e duração da profilaxia vêm sendo discuti-
das ao longo dos anos e várias controvérsias persis-
tem.
O estreptococo beta-hemolítico do grupo A apre-
senta sensibilidade elevada e mantida a níveis muito
baixos de penicilina, não havendo descrição do surgi-
mento de cepas resistentes na atualidade. Para uma
profilaxia secundária adequada, os níveis séricos de
penicilina benzatina devem ser mantidos acima de 0,02
µg/ml.
Com a utilização de 1.200.000 U de penicilina ben-
zatina a cada quatro semanas, a taxa de recorrência
da febre reumática situa-se entre 5% e 8% em segui-
mentos de cinco a seis anos, sendo esta a principal
razão para a Organização Mundial da Saúde e a Asso-
ciação Americana de Cardiologia recomendarem o uso
de penicilina benzatina a cada três semanas para o
tratamento profilático da febre reumática, em países
em desenvolvimento, como o Brasil(2, 3, 25) (Tab. 3).
Vários estudos(26-32) corroboram essa orientação, de-
monstrando de forma inegável a superioridade do es-
quema a cada três semanas quando comparado ao de
quatro semanas.
Alguns estudos(33, 34) propostos para avaliar a farma-
cocinética da penicilina benzatina determinaram os ní-
veis séricos da droga nos dias 1, 3, 10, 21 e 28 após
injeção intramuscular de 1.200.000 U, demonstrando
que após três semanas os níveis séricos eram iguais
ou superiores a 0,02 µg/ml em todos os pacientes e
após quatro semanas, em apenas 44%.
Comparações entre esquemas de duas e de quatro
semanas mostram taxas de infecções estreptocócicas
de orofaringe semelhantes nos dois grupos e taxas de
recorrências da febre reumática de 0,06 paciente/ano
e 0,12 paciente/ano, respectivamente(35). Esse estudo
não incluiu o esquema de três semanas para análise
comparativa.
Em nossa experiência, a comparação, durante cin-
co anos, entre os intervalos de duas e de três sema-
nas para a profilaxia secundária não mostrou diferen-
ças quanto às taxas de recorrência da febre reumáti-
ca.
Estudos preliminares demonstraram que com uma
única injeção intramuscular de 600.000 U, níveis séri-
cos baixos de penicilina poderiam ser detectados por
10 a 14 dias, e que com doses de 1.200.000 U os ní-
veis séricos persistiam por três a quatro semanas(29).
Vários outros estudos também demonstram que os
níveis séricos da penicilina benzatina e mesmo a ma-
nutenção desses níveis variam segundo a dose de pe-
nicilina administrada(29, 36, 37), referindo-se que com do-
ses de 1.800.000 ou 2.400.000, níveis séricos adequa-
dos poderiam ser mantidos mesmo após quatro sema-
nas. Com base nesses estudos, sugere-se que a dose
preconizada de penicilina benzatina deva ser de pelo
menos 1.200.000 U, mesmo para crianças, porque as
crianças com febre reumática são, em sua maioria, es-
colares com pesos superiores a 25 kg, ressaltando-se
que o cálculo da dose de penicilina para crianças é de

Tabela 3. Profilaxia secundária ou prevenção das recorrências de febre reumática.

Droga Dose Administração

Penicilina benzatina 1.200.000 U Intramuscular a cada

três semanas
Penicilina V 250 mg 2x dia Oral, diária
Para indivíduos alérgicos à penicilina
Sulfadiazina 500 mg/dia (< 27 kg) Oral, diária
1 g/dia (> 27 kg)
Eritromicina 250 mg 2x dia Oral, diária

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 57

 50.000 U/kg.
A duração da profilaxia
secundária baseia-se prin-
KISS MHB cipalmente na presença
Tratamento clínico da ou na ausência de cardite.
febre reumática Segundo a Associação
Americana de Cardiologia,
pacientes que tiveram car-
dite devem manter a profi-
laxia durante a vida inteira
e aqueles que não tiveram
cardite devem manter a
profilaxia até 18 anos e pelo menos durante cinco anos
após o último surto(2, 3).
Pacientes com regurgitação mitral leve ou cardite
curada e baixo risco de contato com o estreptococo
poderão suspender a profilaxia com 25 anos e após 10
anos do último surto(38).
Dessa forma, a duração da profilaxia secundária é
sempre prolongada e sua eventual suspensão deve
levar em conta os fatores de risco de recorrência de
cada paciente (idade, risco profissional de exposição
ao estreptococo, condições socioeconômicas, etc.), a
presença de cardite e sua gravidade, e, ainda, o fato
de as recorrências ocorrerem principalmente nos cin-
co primeiros anos após o surto da doença(8, 15, 39).
A profilaxia secundária realizada com penicilina oral
ou outras drogas, como as sulfas e a eritromicina, em
geral não apresenta boa eficácia, basicamente pelas
baixas taxas de aderência. Contudo, mesmo com boa
aderência, o risco de recorrência é maior com a profi-
laxia oral, habitualmente não recomendada.
A baixa aderência ao tratamento parece ser a prin-
cipal causa de recorrência da febre reumática. Alguns
fatores de risco devem ser considerados(15):
— adolescência;
— data do último surto (quanto maior o intervalo de
tempo após o surto, menor a aderência);
— baixo nível socioeconômico;
— baixo nível cultural da família;
— ausência de hospitalização no surto agudo;
58 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
— comparecimento às consultas médicas desacompa-
nhado dos pais ou responsáveis.
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
Procedimentos cirúrgicos ou dentários em pacien-
tes com cardiopatia reumática devem ser acompanha-
dos por doses suplementares de antibióticos. As reco-
mendações variam de acordo com o procedimento e
com a idade do paciente. Para a profilaxia do Strepto-
coccus viridans, responsável por 50% a 75% das in-
fecções endocárdicas, recomenda-se a utilização da
amoxicilina uma hora antes e seis horas após o proce-
dimento(2, 40).
ALERGIA À PENICILINA
Alergia à penicilina é rara. Estudos em populações
militares demonstram incidências de 0,8%, sendo as
reações em crianças ainda mais raras(2-4). O Grupo In-
ternacional de Estudos em Febre Reumática coloca a
freqüência de reações alérgicas à penicilina benzatina
em 3,2% e a anafilaxia em 0,2%, considerando ainda
que reações alérgicas graves são raras em pacientes
em profilaxia prolongada e os benefícios sempre su-
peram os riscos(41). Na ausência de reações após a pri-
meira aplicação de penicilina benzatina, a presença de
reações à segunda dose é extremamente rara, quan-
do esta for administrada um a dois meses após a dose
anterior.
Testes cutâneos para detecção de alergia à peni-
cilina costumam ser inadequados, pela não utiliza-
ção dos determinantes antigênicos primários ou mes-
mo secundários da penicilina e, ainda, por erros téc-
nicos. A utilização prévia de penicilina pelo paciente
e a informação de alergia nos familiares são dados
importantes na caracterização da provável alergia e
a primeira aplicação da penicilina benzatina deve ser
realizada em local com disponibilidade de recursos
para atendimento imediato de reações alérgicas gra-
ves.
 CLINICAL TREATMENT OF RHEUMATIC FEVER
KISS MHB
Tratamento clínico da MARIA HELENA B. KISS
febre reumática

Treatment of rheumatic fever patients involves three phases: primary prophylaxis

or eradication of streptococcus from throat, symptomatic treatment of clinical featu-
res, and secondary prophylaxis or prevention of recurrences. For primary prophyla-
xis, penicillin is the drug of choice and in cases of allergy, erythromicin is the first
option. The advantages of benzathine penicillin G are emphasized and the utilization
of cephalosporins or azithromycin should be avoided for the risk of increasing resis-
tance. Rheumatic fever arthritis should be treated with non steroidal anti-inflamma-
tory drugs, such as acetil-salycilic acid or naproxen for four to six weeks. Carditis
should be treated with prednisone, at initial dosis of 2 mg/kg/day with progressive
reductions based on evolutive parameters until 12 weeks . Oral or parenteral corti-
costeroids and gamaglobulin don’t seem to affect carditis prognosis. Chorea treat-
ment is based on the use of haloperidol or valproates. Barbiturics, high dosis of
prednisone and carbazepine present similar results. Secondary prophylaxis should
be performed with benzathine penicillin G and, in cases of allergy, with sulfadiazine
or erythromycin. Dosis of 1 200 000 U should be recommended each three weeks,
until 18 years and for a minimum of five years in patients without carditis. In the
presence of carditis, prophylaxis should be recommended for life or at least until 25
years or 10 years after the rheumatic fever attack.

Key words: primary prophylaxis, arthritis, carditis, chorea, secondary prophylaxis.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:53?-60)

RSCESP (72594)-1508

REFERÊNCIAS 6. Amir J, Ginat S, Cohen YH, Marcus TE, Keller N, Varsano I.

1. Pichichero ME. Group A beta hemolytic streptococcal
infections. Pediatr Rev. 1998;19(9):291-302.
2. WHO. Drugs used in the treatment of streptococcal
pharyngitis and prevention of rheumatic fever. World
Health Org Tech Rep Ser. 2004;923:1-122.
3. Bull World Health Organ. Strategy for controlling rheu-
matic fever/rheumatic heart disease, with emphasis on
primary prevention: memorandum from a joint WHO/
ISFC meeting. 1995;73:583-7.
4. Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, et al. Prevention of
rheumatic fever: a statement of health professionals
by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis
and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovas-
cular Disease in the Young. The American Heart Asso-
ciation. Pediatr Infect Dis J. 1989;8:263-9.
5. Kiss MHB, Goldenstein-Schainberg C. Febre reumática.
In: Yoshinari NH, Bonfá ESDO, editors. Reumatologia para
o clínico. São Paulo: Ed. Roca; 2000. p. 93-103.
Lidocaine as a diluent for administration of benzathine
penicillin G. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:890-3.
7. Scaglione F, Demartini G, Arcidiacono MM, Pintucci JP.
Optimum treatment of streptococcal pharingitis. Dru-
gs. 1997;53:86-97.
8. Markowitz M, Gerber MA, Kaplan EL. Treatment of strep-
tococcal pharyngitis: reports of penicillin’s demise are
premature. J Pediatr. 1993;123:679-85.
9. Shulman ST. Acute streptococcal pharyngitis in pedia-
tric medicine: current issues in diagnosis and mana-
gement. Paediatr Drugs. 2003;5 Suppl 1:13-23.
10. Gerber MA, Tanz RR. New approaches to the treat-
ment of group A streptococcal pharyngitis. Curr Opin
Pediatr. 2001;13:51-5.
11. Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalos-
porins versus penicillin for treatment of group A strep-
tococcal tonsillopharyngitis in adults. Clin Infect Dis.
2004;38:526-34.
12. Block SL. Short course antimicrobial therapy of strep-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 59

 tococcal pharyngitis. Clin
Pediatr. 2003;42:663-71.
13. Cohen R. Defining the
KISS MHB optimum treatment regimen
Tratamento clínico da for azithromycin in acute
febre reumática tonsillopharyngitis. Pediatr
Infect Dis J. 2004;23:S129-
S134.
14. Uziel Y, Hashkes PJ,
Kassem E, Padeh S, Gold-
man R, Wolach B, et al. The
use of naproxen in the tre-
atment of children with rheumatic fever. J Pediatr.
2000;137:269-71.
15. Stollerman GH, editor. Treatment and management in
rheumatic fever and streptococcal infection. New York:
Grune & Stratton, Inc.; 1975. p. 227-76.
16. United Kingdom and United States Joint Report: The
natural history of acute rheumatic fever and rheumatic
heart disease. Ten years report of a cooperative clini-
cal trial of ACTH, cortisone and aspirin. Circulation.
1965;32:457-76
17. Albert DA, Harel L, Karrison T. The treatment of rheu-
matic carditis: a review and meta-analysis. Medicine –
Baltimore. 1995;74:1-12.
18. Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H. Anti-inflamma-
tory treatment for carditis in acute rheumatic fever.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD003176.
19. Saxena A. Treatment of rheumatic carditis. Indian J
Pediatr. 2002;69:513-6.
20. Herdy GV, Couto AA, Fernandes JC, et al. Pulse the-
rapy (high doses of methylprednisolone) in children with
rheumatic carditis. Prospective study of 40 episodes.
Arq Bras Cardiol. 1993;60:377-816.
21. Voss LM, Wilson NJ, Neutze JM, Whitlock RM, Ame-
ratunga RV, Cairns LM, et al. Intravenous immunoglo-
bulin in acute rheumatic fever: a randomized control-
led trial. Circulation. 2001;103: 401-6.
22. Dornaus C, Jacob C, Kiss MHB, Oselka GW. Trata-
mento da coréia de Sydenham com haloperidol. Rev
Paul Med. 1984;102:81-3.
23. Harel L, Zecharia A, Straussberg R, Volovitz B, Amir J.
Successful treatment of rheumatic chorea with carba-
mazepine. Pediatr Neurol. 2000;23:147-51.
24. Paz JA, Silva CAA, Marques-Dias MJ. Sydenham’s
chorea treatment: double blind study with placebo and
prednisone. Arthr Rheum. 2003;48:S517.
25. WHO. Who programme for the prevention of rheu-
matic fever/RHD in sixteen developing countries. Re-
port from phase I (1986-1990). Bul WHO.
1995;73:583-7.
26. Daniels ED, Mohanlal P, Pethfor JM. Rheumatic fever
prophylaxis in South Africa — is bicillin 1,2 million units
every four weeks appropriate. S Afr Med J.
1994;84:477-8113.
60 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
27. Lue HC, Wu MH, Wong JK, et al. Long term outcome
of patients with rheumatic fever receiving benzathine
penicillin G prophylaxis every three weeks versus every
four weeks. J Pediatr. 1994;125:812-6.
28. Padmavati S, Gupta V, Prakash K, et al. Penicillin for
rheumatic fever prophylaxis: 3 weekly or 4 weekly sche-
dule. J Assoc Phys India. 1987;35:753-8.
29. Meira ZM, Mota CC, Tonelli E, et al. Evaluation of se-
condary prophylaxis schemes based on benzathine
penicillin G for rheumatic fever in children. J Pediatr.
1993;123:156-8.
30. Manyemba J, Mayosi BM. Penicillin for secondary pre-
vention of rheumatic fever. Cochrane Database Syst
Rev. 2002;CD002227.
31. Manyemba J, Mayosi BM. Intramuscular penicillin is
more effective than oral penicillin in secondary pre-
vention of rheumatic fever – a systematic review. —
Afr Med J. 2003;93:212-8.
32. Oran B, Tastekin A, Karaaslan S, Bas L, Aycicek A,
Ceri A, et al. Prophylatic efficiency of 3-weekly benza-
thine penicillin G in rheumatic fever. Indian J Pediatr.
2000;67:163-7.
33. Kaplan EI, Berrios X, Speth J, et al. Pharmacokinetics
of benzathine penicillin G: serum levels during the 28
days after intramuscular injection of 1 200.000 units. J
Pediatr. 1989;115:146-50.
34. Peloso UC, De Souza JC, Botino MA, Miniti A. Penici-
llin concentrations in sera and tonsils after intramus-
cular administration of benzathine penicillin G to chil-
dren. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:592-3.
35. Kassem AS, Zaher SR, Abou Shleib H, et al. Rheu-
matic fever prophylaxis using benzathine penicillin G
(BPG) two weeks x four weeks: comparison of two bran-
ds of BPG. Pediatrics. 1996;97:992-5.
36. Currie BJ. Are the currently recommended doses of
benzathine penicillin adequate for secondary prophyla-
xis of rheumatic fever. Pediatrics. 1996;97:989-91.
37. Currie BJ, Burt T, Kaplan EL. Penicillin concentrations
after increased doses of benzathine penicillin G for
prevention of secondary rheumatic fever. Antimicrob
Agents Chemother. 1994;38:1203-4.
38. Berrios X, Del Camp E, Gusman B, et al. Discontinu-
ing rheumatic fever prophylaxis in selected adolescents
and young adults. A prospective study. Ann Intern Med.
1993;118:401-6.
39. Wood HF, Simpson R, Feistein AR, et al. Rheumatic
fever in children and adolescents 1. Description of in-
vestigative techniques and the population studied. Ann
Intern Med.1964;60 Suppl 5:6-17.
40. Dajani AS, Bisno AL, Kyung JC, et al. Prevention of
bacterial endocarditis: recommendations by the Ame-
rican Heart Association. JAMA.1990;264:2919-22.
41. International Rheumatic Fever Study Group. Allergic
reactions to long-term benzathine penicillin prophyla-
xis for rheumatic fever. Lancet. 1991;337:1308-13.
 CARDITE REUMÁTICA: PECULIARIDADES
DIÓGENES MSB DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
e col.
Cardite reumática:
peculiaridades
diagnósticas e MARIA SUELY BEZERRA DIÓGENES, ANTÔNIO CARLOS CARVALHO
terapêuticas

Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Napoleão de Barros, 715 —

Vila Clementino — CEP 04024-002 — São Paulo — SP

A febre reumática é uma doença sistêmica inflamatória, não-supurativa, do teci-

do conjuntivo, de natureza auto-imune, desencadeada por infecção da orofaringe
pelo estreptococo ß-hemolítico do grupo A de Lancefield em indivíduos suscetíveis.
Dentre os órgãos que podem ser acometidos inicialmente pela doença, o coração é
o único que pode evoluir com seqüela. Reconhecida como uma doença dos países
em desenvolvimento, ainda representa para os brasileiros um dos mais sérios pro-
blemas de saúde pública, sendo a principal responsável pelas admissões hospitala-
res decorrentes de problemas cardiovasculares em indivíduos com menos de 40
anos de idade. A cardite reumática manifesta-se cerca de quatro semanas após o
surto infeccioso e pode variar amplamente em sua manifestação clínica, desde as
formas inaparentes até repercussões hemodinâmicas graves, com insuficiência car-
díaca congestiva refratária ao tratamento habitual. A cardite subclínica representa o
principal desafio diagnóstico, uma vez que pode passar despercebida e resultar em
seqüelas cardíacas importantes. As provas laboratoriais inespecíficas não auxiliam
na diferenciação com outras doenças inflamatórias de etiologia imunológica. Por
outro lado, não existe cardite em atividade sem provas laboratoriais alteradas. Dos
exames complementares, o ecocardiograma Doppler, aliado à clínica, desempenha
o papel mais importante no diagnóstico e sua inclusão nos critérios diagnósticos de
Jones está sendo universalmente cogitado. Quanto ao tratamento, a erradicação
primária e a prevenção da estreptococcia com penicilina benzatina ainda represen-
tam os meios mais eficazes no controle da doença. A corticoterapia oral com predni-
sona continua sendo o tratamento de escolha da cardite. A pulsoterapia com metil-
prednisolona é uma alternativa de tratamento para os casos graves, refratários ao
corticóide oral.

Palavras-chave: febre reumática, cardite, ecocardiografia, corticosteróides.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:71-8)

RSCESP (72594)-1510

INTRODUÇÃO em diversos órgãos como coração, articulações, pele,

A febre reumática é uma doença sistêmica, do teci-
do conjuntivo, de natureza inflamatória, não-supurati-
va, desencadeada em geral uma a duas semanas após
infecção da orofaringe pelo estreptococo ß-hemolítico
do grupo A de Lancefield nos indivíduos suscetíveis.
Caracteriza-se pela inflamação transitória e recorrente
tecido celular subcutâneo e sistema nervoso central.
Entretanto, a cardite é a única manifestação que pode
levar a danos permanentes. O diagnóstico de febre reu-
mática constitui um grande desafio para cardiologistas
e pediatras dada a grande semelhança clínica com
outras doenças reumáticas e não-reumáticas, e por não
dispormos de provas laboratoriais específicas(1, 2).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 71

 A febre reumática tem
distribuição universal, com
preferência pelos países
DIÓGENES MSB de clima tropical, e afeta
e col. predominantemente os in-
Cardite reumática: divíduos que vivem nos
peculiaridades
diagnósticas e
países em desenvolvimen-
terapêuticas to como Brasil e Índia. Re-
gistram-se anualmente de
10 a 20 milhões de casos
novos no mundo. As con-
dições socioeconômicas
precárias representam as principais dificuldades enfren-
tadas pelas autoridades de saúde na luta pela sua er-
radicação. Acomete 0,3% a 4% das crianças com in-
fecção de garganta não-tratadas suscetíveis genetica-
mente à doença. Desses, aproximadamente 30% evo-
luem com cardite reumática, a mais temida das com-
plicações. Nos estudos prospectivos, essa incidência
está acima de 50%. Predomina na faixa etária entre 5
e 15 anos, podendo ocorrer recidivas, particularmente
em pacientes que não fazem a profilaxia da estrepto-
coccia. Sua incidência decresce com a progressão da
idade e aumenta nas populações com alto risco de fa-
ringite estreptocócica como os ambientes escolares,
os promíscuos e em recrutas militares(3-5).
No Brasil ocorrem aproximadamente 30 mil novos
casos por ano de febre reumática, dos quais 50% evo-
luem para cardite. Os custos social e financeiro da fe-
bre reumática em nosso país são elevados. A cardio-
patia reumática, seqüela da febre reumática, representa
uma das causas mais freqüentes de morbidade e mor-
talidade cardiovascular em nosso meio, sendo respon-
sável pela maioria das admissões hospitalares de cau-
sa cardíaca e a principal indicação de cirurgia cardía-
ca nos indivíduos com menos de 40 anos de idade.
Nas faixas etárias superiores a essa, é superada ape-
nas pela hipertensão arterial sistêmica e pela doença
coronariana(5-7).
FISIOPATOLOGIA
Após uma epidemia de estreptococcia, apenas al-
guns indivíduos desenvolverão febre reumática, indi-
cando suscetibilidade genética. Atualmente ainda não
é possível detectar o indivíduo suscetível. Os mecanis-
mos que levam à doença não estão todavia bem escla-
recidos. A teoria imunológica é a mais aceita. Experi-
ências científicas evidenciam respostas imune humo-
ral e celular anormais. Ocorre uma interação entre os
anticorpos antiestreptococos e tecidos do hospedeiro
(reação cruzada). Foi documentada a existência de an-
ticorpos antitecido cardíaco — miosina e tropomiosina.
Os anticorpos de reação cruzada com estruturas car-
díacas atingem pico no início da doença e declinam
72 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
lentamente após dois ou três anos, sendo indetectá-
veis cinco anos após o episódio inicial. As manifesta-
ções agudas que se resolvem sem seqüelas tendem a
coincidir com resposta predominantemente humoral,
enquanto a resposta celular parece ser a responsável
pelo desenvolvimento da cardiopatia reumática crôni-
ca(8). O comprometimento cardíaco ocorre entre quatro
e oito semanas após a estreptococcia. O processo in-
flamatório envolve o endocárdio, o miocárdio e o peri-
cárdio, constituindo, portanto, uma pancardite. A endo-
cardite é a forma de manifestação mais comum, sendo
a valvulite a única alteração que aparentemente deixa
seqüela. A pericardite e a miocardite raramente ocor-
rem de forma isolada(1, 2).
QUADRO CLÍNICO
A cardite é a mais grave das manifestações clínicas
da febre reumática e pode levar ao óbito. Pode se ma-
nifestar até a sexta semana do surto agudo. Os princi-
pais sinais clínicos são: sopro cardíaco sistólico suges-
tivo de insuficiência valvar, taquicardia e insuficiência
cardíaca congestiva. Poderão ocorrer sopro diastólico,
atrito pericárdico e arritmias cardíacas. As valvas mais
acometidas em ordem de freqüência são: mitral, aórti-
ca, tricúspide e raramente a pulmonar. A insuficiência
aórtica raramente ocorre de forma isolada. Geralmen-
te existe em concomitância com a insuficiência mitral.
O mesmo ocorre com as insuficiências tricúspide e
pulmonar. O sopro de insuficiência mitral é sistólico,
suave, na região apical com irradiação para axila. É
causado inicialmente por edema valvar, podendo re-
gredir com o tratamento. Caso haja seqüela decorren-
te de deformidade fibrótica residual da valva, o sopro
pode não desaparecer. O sopro diastólico de estenose
no foco mitral não é próprio da fase aguda e, quando
presente, pode significar a existência de surto ativo
anterior. A insuficiência aórtica gera sopro diastólico
nos focos aórtico e aórtico acessório. A regurgitação
valvar de grau leve é bem tolerada. Aquelas que evolu-
em para grau moderado e/ou importante, porém, le-
vam à insuficiência cardíaca congestiva proeminente.
A pancardite reumática caracteriza-se por taquicardia
em repouso, na ausência de febre. Pode evoluir para
cardiomegalia, disfunção ventricular e insuficiência car-
díaca nos casos mais graves. Entretanto, há contro-
vérsia quanto ao valor da miocardite isolada no desen-
cadeamento de insuficiência cardíaca, uma vez que não
observamos a presença desta na ausência de envolvi-
mento valvar. Por conseguinte, a insuficiência valvar,
particularmente a mitral, parece ser a principal causa
de descompensação cardíaca. A pericardite é a forma
de apresentação clínica menos comum e não aparece
isoladamente. Pode ser assintomática ou se manifes-
tar como dor precordial atípica, com atrito pericárdico
 e abafamento de bulhas
quando há derrame peri-
cárdico de tamanho mode-
DIÓGENES MSB rado para importante. En-
e col. tretanto, o derrame peri-
Cardite reumática: cárdico costuma ser de
peculiaridades
diagnósticas e
pequeno volume. Durante
terapêuticas o surto de atividade reu-
mática com cardite pode-
rão ocorrer arritmias. As
mais freqüentes são as
extra-sístoles tanto supra-
ventriculares como ventriculares e o bloqueio atrioven-
tricular de 1º grau. Resumidamente, na presença de
comprometimento cardíaco restrito ao pericárdio e/ou
miocárdio, sem envolvimento do endocárdio valvar (au-
sência de sopro), o diagnóstico de cardite é imprová-
vel(1-3, 9, 10).
A cardite pode ser inaparente ou subclínica, ou seja,
aquela em que não existe expressão clínica — sopro
cardíaco ou sinais e sintomas de insuficiência cardía-
ca. Em estudo realizado por Hilário e colaboradores(11),
dos 14 pacientes com febre reumática sem evidência
clínica de cardite, dois apresentavam insuficiência mi-
tral leve ao ecocardiograma com Doppler e outros três
evoluíram após três meses com insuficiência mitral leve,
dos quais um caso evidenciava também insuficiência
aórtica. Espessamento da valva mitral foi evidenciado
em dois desses pacientes após 6 e 12 meses. Cardite
subclínica foi relatada por vários outros autores e cons-
titui a grande controvérsia para utilização obrigatória
da ecocardiografia como critério diagnóstico(11-16).
DIAGNÓSTICO
Clínico
O diagnóstico de faringoamidalite estreptocócica
deve ser considerado na presença de paciente em ida-
de escolar ou pré-escolar, com febre alta — tempera-
tura igual ou maior que 38oC —, dor e hiperemia da
orofaringe, adenopatia cervical anterior dolorosa, ex-
sudato e petéquias no pálato, crostas milicéricas e ero-
são nas bordas das narinas. A presença de tosse, rou-
quidão, coriza ou conjuntivite deve dirigir nossa sus-
peita diagnóstica para uma provável etiologia viral. A
idade do paciente merece nossa atenção, pois a ocor-
rência de febre reumática é rara antes dos 5 e após os
15 anos. A evolução da angina estreptocócica é autoli-
mitada, com desaparecimento dos sintomas e sinais
dentro de aproximadamente cinco dias, mesmo na au-
sência de tratamento. O estreptococo, porém, pode
permanecer na orofaringe por um período de até três
meses(1, 2).
O diagnóstico clínico de cardite é baseado nos sin-
tomas e sinais clínicos já descritos. A cardite é um dos
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
critérios maiores de Jones para o diagnóstico de febre
reumática. Os critérios maiores de Jones são cardite,
poliartrite, coréia, eritema marginado e nódulos subcu-
tâneos. Os critérios menores são febre, artralgia, ele-
vação de reagentes de fase aguda, como velocidade
de hemossedimentação e proteína C-reativa, e alon-
gamento do intervalo PR no eletrocardiograma. A pro-
babilidade de febre reumática é elevada quando há
antecedentes recentes de infecção estreptocócica com
níveis elevados de anticorpos antiestreptolisina-O, as-
sociada a dois critérios maiores ou de um maior e dois
menores. A ausência de evidência de estreptococcia
prévia torna o diagnóstico duvidoso, exceto nos casos
de coréia de Sydenham, que pode se apresentar como
única manifestação da doença após um período de la-
tência prolongado(1-3, 9).
Deve-se ter em mente que a infecção estreptocóci-
ca pode passar despercebida e os critérios revisados
de Jones devem ser utilizados como uma bússola que
orienta o diagnóstico, mas nunca como fórmula mate-
mática infalível. O diagnóstico baseado nos critérios de
Jones torna-se difícil quando a cardite é subclínica e/
ou quando a cardite reumática ocorre num paciente
com doença reumática preexistente. Para o diagnósti-
co de cardite em recorrência, recomenda-se que haja
evidência de mudança nos achados clínicos preexis-
tentes, como aparecimento de um novo sopro, aumen-
to da intensidade de sopro observado previamente,
aparecimento de pericardite ou aumento da área car-
díaca na radiografia de tórax. É importante lembrar que
a ausência de cardite no primeiro surto de febre reu-
mática não exclui a possibilidade de cardite em surtos
recorrentes. Diante dessas dificuldades diagnósticas, o
reconhecimento de cardite em alguns pacientes continua
um problema e a reestruturação dos critérios de Jones, já
revisados quatro vezes, sendo a última revisão de 1992,
com certeza não trará a solução(5, 9, 17, 18).
Quanto ao diagnóstico diferencial, a febre reumáti-
ca pode ser confundida principalmente com artrite reu-
matóide juvenil, endocardite bacteriana e lúpus erite-
matoso sistêmico(1, 2).
Exames complementares
Provas laboratoriais
Não existe diagnóstico laboratorial patognomônico
de febre reumática, isto é, as provas de atividade de
fase aguda são inespecíficas, podendo algumas de-
las, como, por exemplo, a velocidade de hemossedi-
mentação, estar elevadas em outros processos infla-
matórios reumáticos e não-reumáticos. Entretanto, a
dosagem sérica dessas provas é fundamental na ca-
racterização do surto agudo de cardite. Os níveis da
velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa
e α1-glicoproteína ácida e fração α2-globulina do soro
encontram-se invariavelmente elevados. Na ausência
73
 dessa elevação devemos
sempre questionar a exis-
tência de atividade reumá-
DIÓGENES MSB tica. A cultura da orofarin-
e col. ge positiva só tem valor na
Cardite reumática: presença de quadro clíni-
peculiaridades
diagnósticas e
co suspeito, uma vez que
terapêuticas o número de falsos positi-
vos na população sadia é
elevado. O hemograma
pode ser normal ou evi-
denciar anemia de grau
leve, com valores normais ou levemente diminuídos dos
leucócitos. Na presença de anemia de grau importante
associada ou não à linfocitose, o diagnóstico diferenci-
al com leucose deve ser lembrado. A detecção de ní-
veis aumentados de anticorpos antiestreptococos como
antiestreptolisina-O (ASLO), anti-hialuronidase, antide-
soxirribonuclease é de fundamental importância, pois
indica infecção prévia. A elevação desses anticorpos
inicia-se após duas semanas do começo da infecção.
O mais conhecido é a ASLO. Consideram-se anormais
valores acima de 333 U/ml para crianças até 5 anos, e
500 U/ml para crianças maiores de 5 anos. Para o di-
agnóstico de estreptococcia recente, deve-se solicitar
a dosagem seriada de ASLO a cada 15 dias, a fim de
se detectar a elevação dos níveis séricos dos mesmos,
pois uma única determinação laboratorial elevada não
tem valor diagnóstico, uma vez que alguns pacientes
que tiveram estreptococcia podem manter níveis ele-
vados de ASLO por período superior a um ano. Vale
lembrar que em 20% dos pacientes com febre reumáti-
ca os níveis de ASLO não se elevam(1, 2, 9).
Dosagem sérica de troponina T tem sido realizada
nos pacientes com cardite reumática na tentativa de
evidenciar lesão miocárdica durante o surto agudo. En-
tretanto, concentrações normais de troponina T ou ape-
nas discretamente aumentadas em pacientes com car-
dite reumática e insuficiência cardíaca proeminente
questionam a existência de lesão miocárdica, confir-
mando a presença de endocardite como alteração car-
díaca fundamental dentro de um quadro inflamatório
do tecido conjuntivo cardíaco, sendo a insuficiência
cardíaca mais uma conseqüência da regurgitação val-
var mitral(19-22).
Eletrocardiograma
Os achados são inespecíficos, podendo o eletro-
cardiograma ser inclusive normal. A alteração mais fre-
qüentemente encontrada é o aumento da duração do
intervalo PR. Esse achado é considerado uma expres-
são de atividade e pode se normalizar com o uso de
corticosteróide. Considera-se bloqueio atrioventricular
de 1º grau quando o intervalo PR for igual ou superior
ao valor considerado normal para a idade e freqüência
cardíaca, podendo mais raramente evoluir para níveis
74 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
maiores de bloqueios. A miopericardite pode causar
extra-sístoles e alterações da repolarização ventricu-
lar tipo supradesnivelamento difuso do segmento ST e
alterações da onda T. O alongamento do intervalo QT
corrigido para a freqüência cardíaca é considerado ín-
dice de atividade e de miocardite. A valvulite mitral e/
ou aórtica, dependendo do grau da lesão, pode levar à
sobrecarga de câmaras esquerdas, mais freqüentemen-
te encontrada nas lesões crônicas(1, 2, 18).
Radiografia de tórax
A área cardíaca pode estar normal ou aumentada.
A cardiomegalia é proporcional à gravidade do acome-
timento cardíaco. Sua ausência não exclui a presença
de cardite. Podemos encontrar sinais de congestão
pulmonar e pequeno derrame pleural à direita na pre-
sença de insuficiência cardíaca(2).
Ecocardiograma Doppler
O ecocardiograma cada vez mais se firma como mé-
todo complementar de suma importância para confir-
mação de cardite, particularmente nos casos de cardi-
te isolada, subclínica ou recorrente, além de ser extre-
mamente útil na avaliação de pericardite com derrame,
função ventricular esquerda e no grau de regurgitação
valvar. Estudos demonstram aumento da freqüência do
diagnóstico de cardite com o auxílio da ecocardiogra-
fia, principalmente em pacientes considerados como
tendo artrite isolada ou coréia. Na realidade, esses
pacientes eram portadores de cardite subclínica, diag-
nóstico que não poderia ter sido evidenciado sem o
emprego da ecocardiografia, tornando-se, portanto,
exame de alta sensibilidade e especificidade. A impor-
tância da ecocardiografia cresceu de tal forma que al-
guns autores preconizam sua inclusão entre os critéri-
os diagnósticos de Jones. Afirmam também que é pos-
sível diferenciar regurgitação mitral patológica subclí-
nica de regurgitação fisiológica usando critérios rigo-
rosos de Doppler e fluxo a cores. Como a valvulite é
condição “sine qua non” de cardite reumática, a docu-
mentação ecocardiográfica de regurgitação valvar pode
mudar o diagnóstico e o acompanhamento dos paci-
entes com cardite subclínica, principalmente porque
regurgitações leves nem sempre são detectadas na
ausculta cardíaca, particularmente na presença de ta-
quicardia. Entretanto, o diagnóstico de cardite reumáti-
ca somente pelo ecocardiograma ainda não é consen-
so geral, uma vez que a presença de sopro cardíaco
em indivíduos normais pode levar ao diagnóstico equi-
vocado de cardite. A presença de regurgitação valvar
de grau discreto, considerada normal com o aumento
da idade, restringe assim o valor diagnóstico do eco-
cardiograma. A prevalência de insuficiência mitral dis-
creta na população normal pode variar de 38% a 45%
e de insuficiência tricúspide, de 15% a 77%. Assim sen-
do, é preciso estarmos atentos para não superestimar-
mos o valor da ecocardiografia e procurarmos unir to-
 das as informações dispo-
níveis para o correto diag-
nóstico de cardite(9-18, 23-33).
DIÓGENES MSB Os achados ecocardio-
e col. gráficos de lesão valvar
Cardite reumática: mitral reumática mais fre-
peculiaridades
diagnósticas e
qüentemente encontrados
terapêuticas são espessamento das
cúspides, nódulos valvula-
res e mobilidade reduzida
dos folhetos, podendo ha-
ver falha de coaptação e
até mesmo rotura de cordoalhas, resultando em insufi-
ciência de grau variado. Já a valvopatia reumática, se-
qüela da cardite reumática, caracteriza-se por espes-
samento valvar, fusão comissural e insuficiência valvar
e/ou estenose valvar(31, 32).
TRATAMENTO
O processo inflamatório na febre reumática é geral-
mente autolimitado e evolui para remissão espontânea
num período médio de três meses ou mais rapidamen-
te com tratamento à base de antiinflamatórios. A profi-
laxia primária é obrigatória para a erradicação da es-
treptococcia das vias aéreas. Recomenda-se a penici-
lina G benzatina na dose de 600.000 UI, intramuscular,
para crianças com peso igual ou inferior a 25 kg, e
1.200.000 UI para crianças com mais de 25 kg. Nos
casos de hipersensibilidade à penicilina, poderá ser ad-
ministrada a eritromicina via oral, na dose de 40-50 mg/
kg/dia, dividida em quatro tomadas durante 10 dias. A
azitromicina na dose de 10 mg/kg em dose única diária
durante cinco dias e a claritromicina na dose de 7 mg/
k/dia a 8 mg/k/dia em duas doses diárias também têm
sido utilizadas(1, 2, 34)
A profilaxia secundária é mandatória para preven-
ção de novos surtos. A maioria dos casos de recorrên-
cia de cardite deve-se à falta de aderência ao trata-
mento. Utiliza-se a penicilina G benzatina, intramuscu-
lar, na mesma posologia da profilaxia primária, a cada
21 dias. Não é recomendada a utilização da penicilina
via oral por causa da baixa aderência ao tratamento.
Nos casos de hipersensibilidade, recomenda-se a sul-
fadiazina na dose de 500 mg/dia para crianças até 25
kg e 1 g para aquelas com mais de 25 kg. Nas crianças
que evoluem com cardite sem seqüela, a profilaxia de-
verá ser mantida durante 10 anos ou até o indivíduo
completar 25 anos. Nos casos com seqüela, deverá ser
mantida pelo resto da vida(1, 2, 34).
Pacientes com cardite ativa devem ficar em repou-
so relativo e proporcional ao grau do acometimento car-
díaco. O tratamento medicamentoso é feito com corti-
costeróides, com o objetivo de reduzir a resposta infla-
matória e obter efeito imunossupressor. O corticoste-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
róide de escolha é a prednisona, na dose de 1 mg/kg/
dia a 2 mg/kg/dia, dose máxima: 60-80 mg/dia, via oral,
em duas a três tomadas na primeira semana e, poste-
riormente, em dose única pela manhã. Deverá ser man-
tida nessa dosagem por três a quatro semanas com
posterior redução gradual semanal de 20% da dose
caso haja melhora clínica e das provas laboratoriais.
Suspende-se a medicação entre 8 e 12 semanas de
tratamento. Ainda não existe consenso sobre o trata-
mento de cardite subclínica com corticóide. Mas a ten-
dência é tratar esses pacientes(1, 2). Estudos demons-
tram que o uso de corticosteróides reduz rapidamente
os sintomas e sinais clínicos, ficando a maioria dos
pacientes assintomáticos na primeira semana de tra-
tamento. Entretanto, existe relato de que os antiinfla-
matórios tanto hormonais como não-hormonais, assim
como a imunoglobulina endovenosa, não diminuem o
risco de seqüela cardíaca em pacientes com cardite
após um ano de evolução(35).
Para os pacientes com insuficiência cardíaca con-
gestiva grave e refratários ao corticóide oral, tem-se a
opção do uso de pulsoterapia em série, forma terapêu-
tica essa bastante utilizada nas doenças auto-imunes.
A pulsoterapia consiste no uso de megadoses de corti-
costeróides, entre 500 mg e 2 g, com o objetivo de ob-
ter-se efeito imunossupressor e imunomodulador mais
proeminente e duradouro que a prednisona, além de
reduzir os efeitos colaterais do corticóide oral. Dá-se
preferência à metilprednisolona. Existem vários esque-
mas terapêuticos. Pode-se administrar 40 mg/kg/dia,
até no máximo 1 g, diluídos em 200 ml de soro glicosa-
do a 5% via endovenosa, em jejum, durante três dias
consecutivos, repetidos semanalmente até a normali-
zação das provas laboratoriais. Outro esquema seria
metilprednisolona na dose de 1 g diluído em soro gli-
cosado a 5%, por via endovenosa, em duas horas, du-
rante três dias consecutivos nas duas primeiras sema-
nas, dois dias na terceira semana, e um dia na quarta
semana. Apesar de o uso da metilprednisolona ter se
mostrado útil em casos de insuficiência cardíaca con-
gestiva refratária, alguns estudos realizados compa-
rando prednisona oral com pulsoterapia mostraram
melhor resultado em pacientes tratados com predniso-
na oral. Após o término da pulsoterapia, é recomenda-
do o uso de ácido acetilsalicílico na dose de 50 mg/kg/
dia durante quatro a seis semanas para evitar-se o efeito
rebote. É extremamente importante antes de iniciarmos
a corticoterapia tratarmos possíveis focos infecciosos,
realizarmos o PPD, com profilaxia com isoniazida em
reator forte e tratarmos estrongiloidíase, além de ad-
ministrarmos protetores da mucosa gástrica como an-
tiácidos e cimetidina durante o período de tratamento.
O corticóide não deve ser utilizado por períodos pro-
longados por causa de seus bem conhecidos efeitos
adversos(36-39).
75
 Na vigência de insufici-
ência cardíaca está indica-
do o uso de digital, diuréti-
DIÓGENES MSB co de alça — furosemida,
e col. espironolactona e vasodi-
Cardite reumática: latadores do tipo inibidores
peculiaridades
diagnósticas e
da enzima de conversão
terapêuticas da angiotensina. A admi-
nistração de um ou mais
desses medicamentos vai
depender do grau do com-
prometimento cardíaco. O
digital deverá ser usado com cautela, uma vez que
poderá desencadear ou precipitar bloqueios atrioven-
triculares e outras arritmias nos casos mais graves. Nos
casos de cardite com insuficiência cardíaca refratária
está indicada cirurgia cardíaca para troca da valva aco-
metida(1, 2, 40).
Como mensagem final da presente revisão, enfati-
zamos a importância do diagnóstico correto de cardite
reumática para conduzirmos adequadamente o trata-
mento. Erros diagnósticos podem levar tanto à profila-
xia secundária desnecessária com penicilina benzati-
na como à possibilidade de deixar uma abertura para
recorrência de cardite naqueles casos que não foram
diagnosticados. O acompanhamento cuidadoso e peri-
ódico, particularmente dos casos duvidosos, é reco-
mendação prudente.

RHEUMATIC CARDITIS: DIAGNOSTIC

PECULIARITIES AND TREATMENT

MARIA SUELY BEZERRA DIÓGENES, ANTÔNIO CARLOS CARVALHO

Rheumatic fever is an immunologic, non-suppurative, systemic inflammatory di-

sease of the connective tissue, triggered by a group A ß-hemolytic streptococcal
tonsillopharyngitis in susceptible individuals. It’s a multiorgan disease but the heart
is the only one that can be left with permanent damage. Well recognized as a disea-
se of developing countries, it still represents one of the major health problems for
Brazilians and is the main cause of hospital admissions for heart disease in patients
under forty years of age. Rheumatic carditis is manifested about four weeks after the
streptococcal attack. It’s clinical manifestation is broadly variable. It can be innapa-
rent or lead to refractory congestive heart failure. Indolent carditis represents the
main diagnostic challenge because of the absence of clinical symptoms and signs
and the probability of leading to important sequelae. The nonspecific laboratory tes-
ts do not help in differentiating rheumatic carditis from other inflammatory diseases
of immunologic etiology. On the other hand, rheumatic carditis can not be confirmed
without elevated acute-phase reactants. Two-dimensional echocardiogram and Do-
ppler ultrasound is the key complementary diagnostic tool for diagnosis of carditis as
long as associated with clinical findings and its inclusion among Jone’s criteria is
being universally discussed. The use of benzathine penicillin still represents the best
treatment for eradication and prevention of streptococcal infection in rheumatic fe-
ver. Oral prednisone is the antiinflammatory agent of choice in the treatment of car-
ditis. Pulsetherapy with methylprednisolone is an alternative for the treatment of se-
rious carditis that does not respond to oral corticosteroid.

Key words: rheumatic fever, carditis, echocardiography, corticosteroids.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:71-8)

RSCESP (72594)-1510

76 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 REFERÊNCIAS
1. Achutti AC. Febre reu-
DIÓGENES MSB mática. In: Macruz R, Sni-
e col. tcowsKy R. Cardiologia Pe-
Cardite reumática: diátrica. São Paulo: Edito-
peculiaridades
diagnósticas e
ra Sarvier; 1983. p. 609-15.
terapêuticas 2. Len CA. Febre reumáti-
ca. In: Carvalho ES, Car-
valho WB. Terapêutica e
prática pediátrica. 2 ed.
São Paulo/Rio de Janeiro/
Belo Horizonte: Editora Atheneu; 2000. p.1407-11.
3. Weksler C. Febre reumática. Rev SOCERJ.
2001;14(3):245-50.
4. English P. Rheumatic fever in America and Britain: a
biological, epidemiological, and medical history.
JAMA. 1999;284:892-3.
5. Carapetis JR, Currie BJ. Rheumatic fever in a high
incidence population: the importance of monoarthritis
and low grade fever. Arch Dis Child. 2001;85:223-7.
6. Steer ACC, Carapetis JR, Nolan TM, Shann F. Syste-
matic review of rheumatic heart disease prevalence
in children in developing countries: the role of envi-
ronmental factors. J Paediatr Child Health.
2002;38(3):223-34.
7. Silva CH. Rheumatic fever: a multicenter study in the
state of São Paulo. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo.
1999;54(3):85-90.
8. Terreri MTRA, Hilário MOE. Aspectos imunogenéti-
cos da febre reumática. Rev Bras Reumatol.
1996;36(6):391-4.
9. Special Writing Group of the Committee on Rheu-
matic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease
of the Council on Cardiovascular Disease in the
Young of the American Heart Association. Guideli-
nes for the Diagnosis of Rheumatic Fever. Jones
Criteria, 1992 Update. JAMA. 1992;268(15):2069-
73.
10. Oliveira SKF. Febre reumática: dificuldades diag-
nósticas. Arq Bras Pediatr. 1997;4(3):1997.
11. Hilário MOE, Andrade JL, Gasparian AB, et al. The
value of the echocardiography in the diagnosis and
follow-up of carditis in children and adolescents: a
two-year prospective study. J Rheumatol.
2000;27(4):1082-6.
12. Elevli M, Çelebi A, Tombul T, Gokalp AS. Cardiac
involvement in Sydenham’s chorea: clinical and Do-
ppler echocardiographic findings. Acta Paediatr.
1999;88:1074-7.
13. Williamson L, Bowness P, Mowat A, Östman-Smith
I. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever —
arthritis may be short lived and carditis silent. Br Med
J. 2000;320:362-5.
14. Figueroa FE, Soledad Fernández M, Valdés P, et al.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
Prospective comparison of clinical and echocardio-
graphic diagnosis of rheumatic carditis: long term
follow-up of patients with subclinical disease. Heart.
2001;85(4):407-10.
15. Chehab G. Subclinical carditis during an initial atta-
ck of acute rheumatic fever: contribution of color-
Doppler echocardiography and therapeutic advan-
tages. J Med Liban. 2001;49(6):311-5.
16. Khriesat I, Najada AH. Acute rheumatic fever wi-
thout early carditis: an atypical clinical presentation.
Eur J Pediatr. 2003;162:868-71.
17. Narula J, Chandrasekhar Y, Rahimtoola S. Diagno-
sis of active rheumatic carditis. The echoes of chan-
ge. Circulation. 1999;100:1576-81.
18. Guaruraj AK, Choo KE, Ariffin WA, Sharifah A. A
clinical, laboratory, and echocardiographic profile of
children with acute rheumatic fever. Singapore Med
J. 1990;31:364-7.
19. Alehan D, Ayabakan C, Hallioglu O. Role of serum
cardiac troponin in the diagnosis of acute rheumatic
fever and rheumatic carditis. Heart. 2004;90:689-90.
20. Kamblock J, Payot L, Iung B, et al. Does rheumatic
myocarditis really exist? Systematic study with echo-
cardiography and cardiac troponin I blood levels. Eur
Heart J. 2003;24(9):855-62.
21. Williams RV, Minich LL, Shaddy RE, Veasy LG, Ly
T. Evidence for lack of myocardial injury in children
with acute rheumatic carditis. Cardiol Young.
2002;12(6):519-23.
22. Gupta M, Lent RW, Kaplan EL, Zabriskie JB. Serum
cardiac troponin I in acute rheumatic fever. Am J Car-
diol. 2002;89:779-82.
23. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria
Workshop. Circulation. 2002;106:2521.
24. Veasy LG. Time to take soundings in acute rheuma-
tic fever. Lancet. 2001;357:1994-5.
25. Minich LL, Tany LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy
LG. Doppler echocardiography distinguishes betwe-
en physiologic and pathologic “silent” mitral regurgi-
tation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol.
1997;20:924-6.
26. Narula J, Kaplan EL. Echocardiographic diagnosis
of rheumatic fever. Lancet. 2001;358:2000-7.
27. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, et al. Color
Doppler evaluation of valvular regurgitation. Circu-
lation. 1988;78(4):840-7.
28. Kostucky W, Vandenbossche J-L, Friart A, Englert
M. Pulsed Doppler regurgitant flow patterns of nor-
mal valves. Am J Cardiol. 1986;58:309-13.
29. Brand A, Dollberg S, Keren A. The prevalence of
valvular regurgitation in children with structurally nor-
mal hearts: a color Doppler echocardiographic stu-
dy. Am Heart J. 1992;123(1):177-80.
30. Choong CY, Abascal VM, Weyman J, et al. Preva-
lence in valvular regurgitation by Doppler echocar-
77
 diography in patients with nals. Pediatrics. 1995;96(4):758-64.
structurally normal hearts 35. Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H. Anti-inflamma-
by two-dimensional echo- tory treatment for carditis in acute rheumatic fever.
DIÓGENES MSB cardiography. Am Heart J. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2:CD003176.
e col. 1989;117:636-41. 36. Miller III JJ. Prolonged use of large intravenous ste-
Cardite reumática: 31. Maheu B, Costes P, Li- roid pulses in the rheumatic diseases of children.
peculiaridades
diagnósticas e
onet P, et al. Apport de Pediatrics. 1980;65(5):989-95.
terapêuticas l’échographie-doppler car- 37. Herdy GVH, Pinto CA, Olivaes MC, et al. Cardite
diaque au diagnostic de la reumática tratada com altas doses de metilpredni-
premiére poussée de rhu- solona venosa (pulsoterapia). Resultados em 70
matisme articulaire aigu. crianças durante 12 anos. Arq Bras Cardiol.
Arch Mal Coeur Vaiss. 1999;72(5):601-3.
1995;88(12):1833-9. 38. Camara EJ, Braga JC, Alves-Silva LS, Camara GF,
32. Ramachandran SV, Savitri S, Vijayakumar M, Na- Lopes AS. Comparison of an intravenous pulse of
rang R, Bradford CL, Narula J. Echocardiographic methylprednisolone versus oral corticosteroid in se-
evaluation of patients with acute rheumatic fever and vere acute rheumatic carditis: randomized clinical
rheumatic carditis. Circulation. 1996;94:73-82. trial. Cardiol Young. 2002;12(2):119-24.
33. Saxena A. Diagnosis of rheumatic fever: current sta- 39. Couto AA. Pulsoterapia em cardite reumática ativa.
tus of Jones criteria and role of echocardiography. An Acad Nac Med. 1997;157(1):104-8.
Indian J Pediatr. 2000;67 Suppl 3:S11-4. 40. Couto AA, Isaías ES, Couto KPC, Oliveira GMM.
34. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Treatment of Clínica Cardiológica – Febre Reumática – Parte II –
acute streptococcal pharyngitis and prevention of Atualização, tratamento, profilaxia e evolução. Arq
rheumatic fever: a statement for health professio- Bras Med. 1997;71(5):175-7.

78 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES DA FEBRE
FERRIANI VPL REUMÁTICA
Manifestações
articulares da febre
reumática
VIRGÍNIA PAES LEME FERRIANI

Departamento de Puericultura e Pediatria/Serviço de Imunologia,

Alergia e Reumatologia —
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3900 — CEP 14049-900 —

Ribeirão Preto — SP

A artrite é a manifestação clínica mais freqüente, mas menos específica, da febre

reumática. Alguns pacientes podem apresentar quadros articulares atípicos, diferentes
da poliartrite migratória clássica descrita por Jones, o que dificulta a identificação
dessa doença, principalmente quando o paciente apresenta artrite como único sinal
maior.

Palavras-chave: febre reumática, artrite, artralgia, artrite reativa pós-estreptocócica.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:79-84)

RSCESP (72594)-1511

EPIDEMIOLOGIA sentam artrite isolada (sem cardite ou coréia) mais fre-

A artrite é, na maioria das séries descritas, a mani-
festação mais freqüente da febre reumática e ocorre
em 60% a 80% dos pacientes(1-3). Em um estudo reali-
zado pelo comitê de reumatologia pediátrica da Socie-
dade de Pediatria de São Paulo, envolvendo 786 crian-
ças atendidas em serviços terciários, 453 (57,6%) apre-
sentaram artrite, 396 (50,4%) apresentaram cardite, en-
quanto 274 (34,8%) apresentaram coréia(1). Um levan-
tamento feito no Serviço de Reumatologia Pediátrica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto-USP(2), analisando 120 surtos de febre
reumática aguda, em 109 pacientes, a artrite foi tam-
bém a manifestação mais comum (77%), seguida de
cardite (62%) e coréia (32%).
A artrite aparece, freqüentemente, acompanhada de
outros sinais maiores, principalmente a cardite (Tab.
1). No entanto, artrite isolada pode ocorrer em 8% até
42% dos pacientes(2, 4-6). Segundo um estudo recente
realizado nos Estados Unidos, crianças pequenas (com
menos de 5 anos de idade) com febre reumática (5%
das crianças com febre reumática desse estudo) apre-
qüentemente (41%) que crianças com mais de 5 anos
de idade (20%)(7). Outros estudos também demonstra-
ram incidência maior de artrite em crianças pequenas(8,
9)
. Quando a artrite aparece isoladamente, sem cardite
ou coréia, o diagnóstico de certeza da febre reumática
torna-se bastante difícil, já que várias outras doenças
podem apresentar comprometimento articular seme-
lhante.
CARACTERÍSTICAS DO COMPROMETIMENTO
ARTICULAR
A artrite típica da febre reumática geralmente é a
manifestação inicial da doença e aparece duas a qua-
tro semanas após a infecção estreptocócica. Usualmen-
te envolve várias articulações, de forma migratória (me-
lhora em uma articulação e começa em outra), dura de
um a cinco dias em cada articulação, é extremamente
dolorosa e responde muito bem aos antiinflamatórios
não-hormonais. As articulações estão geralmente ede-
maciadas, quentes, com limitação importante dos mo-
vimentos e podem apresentar eritema. A dor da artrite

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 79

 é muito intensa e, carac-
teristicamente, despropor-
cional à intensidade do
FERRIANI VPL edema, que pode ser dis-
Manifestações creto(10, 12).
articulares da febre A duração total do
reumática
quadro articular varia,
geralmente, de uma a
três semanas e a artrite
evolui para cura comple-
reumática avaliados(19). Vale a pena comentar também
o relato de um caso de febre reumática cuja manifesta-
ção inicial foi monoartrite de joelho, acompanhada de
febre e aumento de provas de atividade inflamatória,
sem qualquer outra alteração. Esse paciente (um me-
nino de 9 anos) desenvolveu uma lesão de válvula mi-
tral três semanas após o episódio de monoartrite, e,
nessa ocasião, os títulos de antiestreptolisina O (ASLO),
que inicialmente eram normais, estavam elevados(16).
Dessa forma, mesmo sabendo que a poliartrite é a

Tabela 1. Freqüência de artrite e associação com outros critérios maiores.

Kiss, 1993(10) Pileggi, 1997(11)

% do total % dos pacientes % do total % dos pacientes

de casos com artrite de casos com artrite
Manifestações (n = 344) (n = 177) (n = 120) (n = 92)

Artrite isolada 8 15 8 11
Artrite e cardite 37 71 50 65
Artrite e coréia 1,5 3 7 9
Artrite, cardite e coréia 3,5 6,5 8 11
Artrite, cardite e NSC 1 2 1 2
Artrite, cardite e EM 0,8 1,5 0,8 1

n = número de pacientes; NSC = nódulos subcutâneos; EM = eritema marginado.

ta, sem seqüelas. manifestação articular considerada como sinal maior

As articulações mais freqüentemente acometidas
são os joelhos e os tornozelos. O acometimento de pu-
nhos, cotovelos, pequenas articulações dos pés e das
mãos, coluna cervical e quadris ocorre em freqüências
variáveis, de acordo com a população estudada(2, 13-15)
(Tab. 2). Recentemente, foi descrito um caso de febre
reumática com comprometimento de articulações sa-
croilíacas(16).
O número de articulações acometidas, na maioria
dos surtos, varia de duas a 16(2, 17, 18). No estudo reali-
zado em nosso serviço, observamos comprometimen-
to de duas a cinco articulações em 58% dos casos e
de seis até 10 articulações em 30% dos surtos. Ape-
nas três pacientes apresentaram monoartrite: dois com
acometimento de joelho e o outro de coxofemoral. Nes-
ses casos, a presença de outros critérios maiores (dois
pacientes com coréia e cardite e um paciente com co-
réia) possibilitou o diagnóstico de febre reumática(11).
Outro estudo brasileiro descreveu monoartrite em 10%
dos 97 pacientes com febre reumática avaliados(15).
Recentemente, estudo realizado em população do norte
da Austrália revelou uma porcentagem de comprome-
timento monoarticular em 13% dos 555 casos de febre
dos critérios de Jones, dados consistentes de literatu-
ra sugerem que a febre reumática deve estar incluída
entre os diagnósticos diferenciais de monoartrite. O
seguimento desses pacientes é extremamente impor-
tante para que se possa identificar, de forma precoce,
o diagnóstico correto.
Alguns pacientes com febre reumática podem apre-
sentar apenas artralgia em uma ou mais articulações.
Essa é uma manifestação muito inespecífica, mas é
um dos sinais menores dos critérios de Jones modifi-
cados. No entanto, a artralgia só deve ser utilizada como
critério para o diagnóstico de febre reumática nos pa-
ciente que não apresentam artrite(20).
Foram descritos alguns casos de entesite em paci-
entes com febre reumática(21, 22).
Pacientes com febre reumática que apresentam qua-
dros de artrites atípicas têm sido descritos por diferen-
tes autores. Em 1975, Stollerman(17) já comentava que
32% das crianças portadoras de febre reumática não
apresentavam o padrão clássico do acometimento ar-
ticular, considerando-se o tempo maior de duração da
artrite, a presença de oligo ou monoartrite, o padrão
aditivo ou simétrico e/ou a resposta insatisfatória aos

80 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 salicilatos. Em estudo re-
alizado em nosso serviço
com 109 pacientes, 47%
FERRIANI VPL dos 92 pacientes com ar-
Manifestações trite apresentaram com-
articulares da febre prometimento articular atí-
reumática
pico: 28% dos 92 pacien-
tes tiveram duração da ar-
trite maior que três sema-
nas, 20% dos casos não
tocócica como uma entidade distinta da febre reumáti-
ca(26), e outros a consideram como parte do espectro
clínico da febre reumática(27-29). É importante enfatizar
que muitos pacientes descritos como portadores de
artrite reativa pós-estreptocócica desenvolveram val-
vulites durante o seguimento posterior(21, 30).
Considerando a alta prevalência de infecções es-
treptocócias e de febre reumática no Brasil, a dificulda-
de do diagnóstico dessa doença, o conhecimento de
que quadros articulares atípicos são freqüentes e de

Tabela 2. Articulações acometidas em pacientes com febre reumática.

Freqüência (%) de acometimento

Feinstein e Almedra Hilário Pileggi e

Spagnuolo, e cols., e cols., Ferriani,
Articulações 1962(13) 1992(14) 1992(15) 2000(2)

Joelhos 76 73,3 76 75
Tornozelos 50 41,5 62 79
Cotovelos 15 18,8 29 19
Punhos 15 20,7 28 25
Quadril 15 22,6 15 16
Pequenas articulações
dos pés 15 17 13 32
Pequenas articulações
das mãos 8 17 15 26
Ombros 8 —- 12 19
Coluna cervical 1 —- 15 26
Coluna lombar —- —- 7 4

responderam ao uso de salicilatos, e 3% apresenta-
ram monoartrite. O tempo decorrido entre o início dos
sintomas e o diagnóstico de febre reumática foi signifi-
cantemente maior nas crianças com artrite atípica,
quando comparadas àquelas que apresentaram qua-
dros articulares típicos de febre reumática(2).
Outras descrições de quadros articulares atípicos
de febre reumática foram publicadas(16, 19, 23), inclusive
em nosso país(15, 22).
A artrite atípica da febre reumática é muito seme-
lhante àquela descrita na artrite reativa pós-estrepto-
cócica. Essa entidade clínica, descrita principalmente
na literatura internacional, é definida pela presença de
artrite que aparece após quadro de infecção causada
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, mas di-
fere da artrite da febre reumática (que também é reati-
va e pós-estreptocócica) pelo menor período de latên-
cia após a infecção estreptocócica (até 10 dias), artrite
mais prolongada e má resposta aos salicilatos(21, 24, 25).
Alguns autores consideram a artrite reativa pós-estrep-
que a chamada artrite reativa pós-estreptocócica pode
evoluir com comprometimento cardíaco, é muito mais
prudente considerarmos que casos de febre reumática
atípica existem e devem ser tratados da mesma forma
que os quadros típicos, para que se possa prevenir as
complicações cardíacas, com o uso da profilaxia com
penicilina benzatina em todos esses casos.
EXAMES LABORATORIAIS
Não existem exames laboratoriais que confirmem o
diagnóstico de febre reumática. Alguns exames são
úteis para caracterizar o processo inflamatório e ou-
tros para auxiliar no diagnóstico diferencial com outras
doenças.
O hemograma pode revelar leucocitose e neutrofi-
lia e anemia leve a moderada. As plaquetas podem estar
aumentadas. Anemia severa e linfocitose sugerem ou-
tros diagnósticos, entre eles as leucoses e a anemia
falciforme(28).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 81

 As provas de ativida-
de inflamatória costumam
estar elevadas na maioria
FERRIANI VPL dos pacientes com febre
Manifestações reumática, exceção feita
articulares da febre àqueles que apresentam
reumática
coréia isolada. Em nossa
casuística, 83% dos ca-
sos com artrite e cardite
e 100% dos casos que se
apresentaram como artri-
te isolada tinham pelo
menos uma prova de atividade alterada. As muco-
proteínas estiveram elevadas em 82% dos casos, a
velocidade de hemossedimentação em 73% e a pro-
teína C-reativa em 55% de todos os pacientes avali-
ados(11).
A velocidade de hemossedimentação e a proteí-
na C-reativa geralmente estão elevadas nas primei-
ras semanas da febre reumática e sofrem influência
dos antiinflamatórios não-hormonais. Por outro lado,
os níveis séricos de alfa-glicoproteína 1 e alfa-2 glo-
bulina não sofrem influência do uso de antiinflamató-
rios não-hormonais. Essas proteínas também estão
elevadas na fase aguda da febre reumática, assim
permanecendo durante períodos prolongados de tem-
po e seus níveis têm sido utilizados para monitorizar
a atividade da febre reumática(28).
A análise do líquido sinovial é raramente solicita-
da em pacientes com febre reumática, com exceção
dos casos em que existe suspeita de artrite séptica
(principalmente na vigência de monoartrite e febre).
As principais alterações incluem aumento do núme-
ro de leucócitos (10.000/mm³ a 100.000/mm³), com
predomínio de neutrófilos, concentração de proteí-
nas por volta de 4 g e taxas de glicose normais(12).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da artrite da febre reu-
mática é extenso e inclui doenças infecciosas, he-
matológicas e do tecido conjuntivo (Tab. 3).
Uma das dificuldades diagnósticas mais freqüen-
tes na avaliação das poliartrites deve-se à introdu-
ção precoce de antiinflamatórios não-hormonais em
pacientes com manifestações articulares incaracte-
rísticas, em fases iniciais. Essa conduta impede a
observação e a caracterização da artrite (migratória,
poliarticular, de curta duração em cada articulação)
e o reconhecimento da febre reumática (31). Casos de
febre reumática cuja única manifestação maior é a
artrite constituem um dos grandes desafios diagnós-
ticos em pediatria.
Outra situação difícil acontece nos casos em que
o paciente conta uma história anterior de manifesta-
ções articulares mal definidas, às vezes artralgias ou
dores em membros, que foram interpretadas como
surtos de febre reumática, especialmente se associ-
adas a aumento das provas de atividade inflamatória
e/ou aumento dos títulos de ASO(31). Vale lembrar que
a artralgia é um sinal menor de febre reumática e só
deve ser valorizada na ausência de artrite. Além dis-
so, crianças com dores em membros, não articula-
res, não devem ser diagnosticadas como portadoras
de febre reumática.
TRATAMENTO
A medicação de escolha para o tratamento da ar-
trite continua sendo o ácido acetilsalicílico, na dose
de 80 mg/kg/dia a 100 mg/kg/dia (máximo de 3 gra-
mas) dividida em quatro doses(31, 32). Outros antiinfla-
matórios não-hormonais que também são eficazes
para o tratamento da artrite são a indometacina na
dose de 2 mg/kg/dia a 3 mg/kg/dia(10) e o naproxeno,
10 mg/kg/dia a15 mg/gk/dia(33). Essas doses devem
ser utilizadas até que haja melhora clínica da artrite,
o que ocorre geralmente em dois a três dias, e nor-
malização das provas de atividade inflamatória. Nes-
sa fase, a dose dos antiinflamatórios não-hormonais

Tabela 3. Diagnóstico diferencial da artrite da febre reumática.*

Artrites infecciosas Virais: rubéola, caxumba, hepatite B

Anemia falciforme
Leucemia linfoblástica aguda
Doenças do tecido conjuntivo
Bacterianas: artrite séptica, artrites causadas por
gonococos e meningococos, endocardite bacteriana
Artrites reativas pós-entéricas ou pós-infecções do
trato urinário
Lúpus eritematoso sistêmico, artrite
reumatóide juvenil, vasculites

* Segundo Kiss, 2003(31).

82 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 deve ser progressivamen-
te reduzida, completando
um período total de trata-
FERRIANI VPL mento de quatro a oito
Manifestações semanas(28).
articulares da febre Crianças com quadros
reumática
articulares mal definidos,
em fases muito iniciais,
devem ser tratadas com
analgésicos, como o ace-
taminofen, de modo a
permitir melhor caracteri-
zação do quadro articular, durante sua evolução, e,
conseqüentemente, diagnóstico e tratamento mais
adequados.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Como já foi comentado anteriormente, a artrite da
febre reumática evolui sem deixar seqüelas. No entan-
to, existe uma forma rara de artrite não erosiva defor-
mante — a artrite de Jaccoud — que foi descrita em
alguns casos de febre reumática em adultos. Trata-se,
na verdade, de uma fibrosite periarticular que leva a
deformidades caracterizadas por desvio ulnar, princi-
palmente do quarto e quinto dedos das mãos, subluxa-
ção e flexão das articulações metacarpofalangeanas e
hiperextensão das interfalangeanas proximais. Esse tipo
de artropatia também pode estar associado ao lúpus
eritematoso sistêmico em adultos. Não existem casos
descritos de artropatia de Jaccoud em crianças(10, 34, 35).

ARTICULAR INVOLVEMENT IN RHEUMATIC FEVER

VIRGINIA PAES LEME FERRIANI

Arthritis is the most common and less specific manifestation of rheumatic fever.
Some patients may present with atypical arthritis, adding an extra dilemma for the
diagnosis of this disease, mainly when arthritis is the sole major manifestation.

Key words: rheumatic fever, arthritis, arthralgia, post-streptococcal arthritis.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:79?-84)

RSCESP (72594)-1511

REFERÊNCIAS fever in western Pennsylvania: a persistent problem

1. Silva CHM, and the Pediatric Rheumatology Com-
mittee, São Paulo Society of Pediatrics. Rheumatic
fever: a multicenter study in the state of São Paulo.
Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1999;54:85-90.
2. Pileggi GCS, Ferriani VPL. Manifestações articula-
res atípicas em crianças com febre reumática. J Ped.
2000;76(1):49-54.
3. Ravisha MS, Tullu MS, Kamat JR. Rheumatic fever
and rheumatic heart disease: clinical profile of 550
cases in India. Arch Med Res. 2003;34:382-7.
4. Veasy LG, Tani L, Hill H. Persistence of acute rheu-
matic fever in the intermountain area of the United
States. J Pediatr. 1994;124:9-16.
5. Zangwill KM, Wald ER, Landino A. Acute rheumatic
into the 1990s. J Pediatr. 1991;118:561-3.
6. Mason T, Fisher M, Kajula G. Acute rheumatic fever
in West Virginia. Not just a disease of children. Arch
Intern Med. 1991;151:133-6.
7. Tani LY, Veasy LG, Minich LL, Shaddy RE. Rheuma-
tic fever in children younger than 5 years: is the pre-
sentation different? Pediatrics. 2003;112:1065-8.
8. Rosenthal A, Czoniczer G, Massell BF. Rheumatic
fever under 3 years of age. A report of 10 cases.
Pediatrics. 1968;41:612-9.
9. Majeed HA, Yousof AM, Shaltout A, Khuffash FA.
Acute rheumatic fever below the age of five years: a
prospective study of the clinical profile. Ann Trop Pa-
ediatr. 1984;4:37-40.
10. Kiss MHB. Comportamento articular na febre reu-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 83

 mática. Rev Soc Cardiol
Estado de São Paulo.
1993;3:26-31.
FERRIANI VPL 11. Pileggi GCS. Aspectos
Manifestações clínicos da febre reumáti-
articulares da febre ca em crianças atendidas
reumática
no Hospital das Clínicas
de Ribeirão Preto, 1997.
Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Univer-
sidade de São Paulo.
12. Gibofsky A, Zabriskie
JB. Acute rheumatic fever: clinical and immunopa-
thological aspects. In: Espinosa L, ed. Infections in
the rheumatic diseases. Orlando: Grune & Stratton,
Inc.; 1988. p. 367-73.
13. Feinstein AR, Spagnuolo M. The clinical patterns of
acute rheumatic fever: a reappraisal. Medicine.
1962;41:279-305.
14. Almedra CL, Carvalho MFF, Guapo RC, Souza MM,
Carvalho LCL, Netto RT, et al. Estudo retrospectivo
de pacientes com febre reumática no HU de Londri-
na-PR (1981 a 1991). Rev Bras Reumatol.
1992;32:100.
15. Hilário MOE, Len C, Goldenberg J, Fonseca AS,
Ferraz MB, Naspitz CK. Febre reumática: manifes-
tações articulares atípicas. Rev Assoc Med Bras.
1992;38:214-6.
16. Khriesat I, Najada AH. Acute rheumatic fever wi-
thout early carditis: an atypical clinical presentation.
Eur J Pediatr. 2003;162:868-71.
17. Stollerman GH. Rheumatic fever and streptococcal
infection. New York: Grune and Stratton; 1975.
18. da Silva NA, Pereira BAF. Acute rheumatic fever.
Still a challenge. Rheum Dis Clin North Am.
1997;23:545-68.
19. Carapetis JR, Currie BJ. Rheumatic fever in a high
incidence population: the importance of monoarthritis
and low grade fever. Arch Dis Child. 2001;85(3):223-
7.
20. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ, Bisno AL. Guide-
lines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones cri-
teria, updated 1992. JAMA. 1992;268:2069-73.
21. De Cunto CL, Giannini EH, Fink CW, et al. Progno-
sis of children with poststreptococcal reactive arthri-
tis. Ped Infec Dis Journal. 1988;7:683-6.
22. Oliveira SKF. Artrite reativa pós-estreptocócica ou
febre reumática atípica? Rev Bras Reumatol.
1977;37:103-8.
84 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
23. Williamson L, Bowness P, Mowat A, Ostman-Smith
I. Lesson of the week: difficulties in diagnosing acu-
te rheumatic fever-arthritis may be short lived and
carditis silent. Br Med J. 2000;;320(7231):362-5.
24. Moon RY, Greene MG, Rehe GT, Katona IM. Posts-
treptococcal reactive arthritis in children: a potential
predecessor of rheumatic heart disease. J Rheuma-
tol. 1995;22:529-32.
25. Arnold MH, Tyndall A. Poststreptococcal reactive
arthritis. Ann Rheum Dis. 1989;48:686-8.
26. Mackie SL, Keat A. Poststreptococcal reactive ar-
thritis: what is it and how do we know? Rheumatolo-
gy. 2004;43:949-54.
27. Tutar E, Atalay S, Yilmaz E, Ucar T, Kocak G, Ima-
moglu A. Poststreptococcal reactive arthritis in chil-
dren: is it really a different entity from rheumatic fe-
ver? Rheumatol Int. 2002;22:80-3.
28. Hilário MOE, Terreri MTSLR. Rheumatic fever and
post-streptococcal arthritis. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2002;16:481-94.
29. Gibofsky A, McCarty M, Veasy G, Zabriskie JB. “A
rose by any other name...”. J Rheumatol.
1995;22:379-81.
30. Gibbas DL, Gibbas DL, Broussard DA. Poststrepto-
coccal reactive polyarthritis (psra) — rheumatic fe-
ver or not? Arthr Rheum. 1986;29:S92.
31. Kiss MHB. Febre reumática. In: Marcondes E, Cosa
Vaz FA, Ramos JLA, Okay Y, editors. Pediatria Bási-
ca. 9 ed. Tomo II. Pediatria Clínica Geral. São Paulo:
Sarvier; 2003. p. 791-8.
32. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S,
and the American Academy of Pediatrics Commit-
tee on Infectious Diseases and the American Heart
Association Committee on Rheumatic Fever, Endo-
carditis, and Kawasaki Disease of the Council on
Cardiovascular Disease in the Young. Treatment of
acute streptococcal pharyngitis and prevention of
rheumatic fever: a statement for health professio-
nals. Pediatrics. 1995;96:758-64
33. Haskes PJ, Tauber T, Somekh S, Brik R, Barash J,
Mukamel M, et al. Naproxen as an alternative to
aspirin for the treatment of arthritis of rheumatic fe-
ver: a randomized trial. J Pediatr. 2003;143:399-401.
34. Zvaifler NJ. Chronic postrheumatic-fever (Jaccoud’s)
arthritis. N Engl J Med. 1962;267:10-4.
35. Ayoub EM. Acute rheumatic fever and poststrepto-
coccal reactive arthritis. In: Cassidy J, Petty RE. Tex-
tbook of Pediatric Rheumatology. Philadelphia/Lon-
don/New York: WB Saunders; 2001. p. 690-75.
 PROFILAXIA DA FEBRE REUMÁTICA
TARASOUTCHI F
e col. FLÁVIO TARASOUTCHI, GUILHERME SOBREIRA SPINA
Profilaxia da
febre reumática

Unidade Clínica de Valvopatia — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 —

Cerqueira César — CEP 05403-900 — São Paulo — SP

A prevenção de surtos iniciais de febre reumática depende do reconhecimento e

do tratamento rápidos da faringoamidalite. A erradicação do estreptococo do grupo
A da orofaringe é essencial. Na seleção de um regime terapêutico, vários fatores
devem ser considerados, incluindo eficácia bacteriológica e clínica, e facilidade de
aderência à terapêutica recomendada. A penicilina é o agente antimicrobiano de
escolha para o tratamento da estreptococcia, exceto em pacientes com história de
alergia à penicilina.
Para os pacientes que já apresentam o diagnóstico de febre reumática é indicada
a profilaxia secundária para a prevenção de novos surtos de febre reumática. Res-
salta-se a necessidade do diagnóstico correto, e a melhor ferramenta para fazê-lo é
a história clínica detalhada e o exame físico minucioso. Assim, em nosso meio, a
profilaxia secundária deve ser realizada com aplicações de penicilina G benzatina
com intervalo máximo de três semanas.

Palavras-chave: profilaxia, febre reumática, doença reumática cardíaca.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:85-91)

RSCESP (72594)-1512

INTRODUÇÃO munidade em geral, pois acomete indivíduos muito

A prevalência de febre reumática e de cardiopatia
reumática crônica em uma determinada comunidade
é reflexo do nível de cuidados preventivos primários
e do acesso à saúde. (1) Em muitos países desenvol-
vidos a doença tornou-se rara, enquanto em muitos
países subdesenvolvidos, como o Brasil, a cardiopa-
tia reumática crônica permanece como a maior cau-
sa de doença cardíaca entre crianças e adultos jo-
vens.(2)
A febre reumática é seqüela de uma infecção de
orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do gru-
po A de Lancefield, e acomete de 3% a 4% das cri-
anças não tratadas. A doença reumática cardíaca
aparece no período de quatro a oito semanas ou mais
tardiamente, em aproximadamente 30% das crian-
ças acometidas por febre reumática. A doença reu-
mática é uma das afecções que acarretam maiores
custos para o Sistema Único de Saúde e para a co-
jovens e freqüentemente determina múltiplas inter-
nações hospitalares e cirurgias(2). Estima-se que 30%
das cirurgias cardíacas no Brasil se devam a seqüe-
las de febre reumática, porcentual que se eleva a 90%
quando consideramos apenas as cirurgias cardíacas
infantis. Segundo dados do DATASUS(3) (Fig. 1), nos
últimos 10 anos temos tido uma média de 10 mil ca-
sos de febre reumática aguda por ano que necessi-
taram de internação hospitalar. Esse é um valor ex-
tremamente elevado, considerando-se que esta, en-
tre as doenças cardiológicas, é com certeza a mais
facilmente prevenível.(2)
PROFILAXIA PRIMÁRIA DA FEBRE REUMÁTICA
Para impedir que novos casos continuem surgindo,
o mais importante é realizar adequadamente a profila-
xia primária da febre reumática, impedindo que os indi-
víduos suscetíveis venham a contrair a doença. Infec-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 85

 TARASOUTCHI F
e col.
Profilaxia da
febre reumática
Figura 1. Número de casos de febre reumática aguda internados por ano.
ções (faringite reumática e amidalites) por estreptoco-
cos beta-hemolíticos do grupo A não diagnosticadas e
não tratadas adequadamente, em indivíduos sensíveis,
podem levar a um surto de febre reumática. Assim, é ne-
cessário um esquema eficaz não só de tratamento mas
de prevenção de infecções pelos estreptococos(2, 4).
Devemos lembrar que fatores socioeconômicos
estão relacionados a essas infecções e desenvolvem
a doença reumática. A febre reumática classicamen-
te é considerada uma doença derivada de más con-
dições de vida da população, de aglomerações e de
um sistema de saúde que não consegue dar à popu-
lação assistência adequada. Assim, o tratamento das
infecções estreptocócicas passa pela melhora das
condições de vida da população, especialmente as
de mais baixa renda, pelas condições favoráveis à
disseminação dos estreptococos (precárias condi-
ções de higiene, aglomerações e maior promiscui-
dade). Essa população sem acesso ao sistema de
saúde é a mais suscetível à febre reumática(4). Um
dos fatores que levaram ao declínio da febre reumá-
tica na Europa e na América do Norte foi a melhoria
das condições de vida da população, associada ao
adequado sistema de tratamento de infecções estrep-
tocócicas, com identificação e tratamento precoce dos
portadores de amidalites estreptocócicas (2).
A profilaxia primária é baseada no diagnóstico pre-
coce dos portadores de infecções de orofaringe pelo
estreptococo beta-hemolítico do grupo A e o tratamen-
to com antibióticos bactericidas(5). O diagnóstico rápi-
do é essencial, e o tratamento deve ser iniciado nos
primeiros dias do quadro, pois a persistência do mi-
crorganismo por mais de uma semana acarretará, nos
indivíduos suscetíveis, a seqüência de reações imuno-
lógicas, que poderá desenvolver o surto de febre reu-
mática(4).
O quadro clínico da amidalite estreptocócica inclui
dor de garganta, impedindo a deglutição, febre alta
(mais de 38oC), adenopatia cervical e submandibular,
e petéquias em palato e úvula. Geralmente não há se-
86 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
creção nasal ou tosse, sendo o diferencial feito com
outras infecções das vias aéreas superiores, como as
causadas por vírus. Podem ser realizados exames la-
boratoriais para o diagnóstico da estreptococcia, como
cultura de orofaringe (que em geral tem baixa positivi-
dade) e testes rápidos. Esses testes muitas vezes são
de difícil obtenção e retardariam o tratamento adequa-
do da estreptococcia, motivo pelo qual em geral em
saúde pública o procedimento mais adequado é tratar
com antibióticos todas as infecções de garganta com a
mínima possibilidade de serem bacterianas. Esse regi-
me mais agressivo de uso de antibióticos é adequado
a situações de alta prevalência de estreptococos no
ambiente ou em surtos epidêmicos de amidalite agu-
da(5).
O antibiótico de eleição para a profilaxia primaria
da febre reumática é a penicilina G benzatina em dose
única de 600.000 UI para crianças de até 25 kg e de
1.200.000 UI para pacientes acima desse peso, em
injeção intramuscular profunda, em dose única. A
grande vantagem desse regime é seu baixo custo e
grande eficácia e a vantagem de não haver necessi-
dade de repetir o tratamento. Considerando-se o tra-
tamento por via oral, a droga de escolha ainda é a
fenoximetilpenicilina (penicilina V)(2, 5) na dose de
500.000 UI de 12 em 12 horas para crianças e em
intervalo mais freqüente (de 8 em 8 horas ou de 6
em 6 horas) para adultos. Devemos lembrar que o
tratamento antibiótico deve ser mantido por pelo
menos 10 dias, com o objetivo de prevenir também a
ocorrência de febre reumática. Devemos lembrar que
as penicilinas ocupam lugar de destaque no comba-
te às estreptococcias também pela ausência de re-
sistência destes a essas drogas
Novos tratamentos para a amidalite, como, por
exemplo, com macrolídeos(6) ou cefalosporinas(7-10), po-
dem ser efetivos na erradicação do estreptococo, mas
por serem medicamentos de alto custo têm seu em-
prego limitado na amidalite estreptocócica, principal-
mente quando se tem um tratamento tão efetivo e de
 baixo custo disponível.
Além disso, até hoje não
foi descrita resistência dos
TARASOUTCHI F estreptococos à penicilina.
e col. Para pacientes alérgi-
Profilaxia da cos à penicilina pode-se
febre reumática
usar eritromicina na dose
de 10 mg/kg a 12 mg/kg a
cada 8 horas ou 500 mg a
cada 6 horas, também du-
fundamental e a melhor ferramenta para isso é a histó-
ria clínica detalhada e o exame físico minucioso. Esse
cuidado é fundamental para evitar que pacientes sem
febre reumática recebam profilaxia apenas por serem
portadores de altos títulos de ASLO e pacientes com
valvopatia grave não recebam a adequada profilaxia,
que pode melhorar o prognóstico do paciente a longo
prazo.(2)
A droga de escolha é a penicilina G benzatina, nas
mesmas doses de 600.000 UI para crianças com até

Tabela 1. Prevenção da febre reumática — profilaxia primária.

Agente Dose Via Duração

Penicilina G benzatina 600.000 IU para IM Dose única

pacientes < 27kg
1.200.000 UI para
pacientes ≥ 27kg
Penicilina V Crianças VO 10 dias
250 mg 2-3 vezes por dia
Adolescentes e adultos
500 mg 2-3 vezes por dia
Para pacientes alérgicos à penicilina
Eritromicina 40 mg/kg/dia VO 10 dias
2-4 vezes por dia
(máximo 1g/dia)

IM = intramuscular; VO = via oral.

rante 10 dias. As sulfas são inadequadas para o tra-
tamento das amidalites estreptocócicas, pois não são
bactericidas e assim não previnem a febre reumáti-
ca(5, 11) (Tab. 1).
Para o diagnóstico de febre reumática é necessário
quadro clínico típico compatível, que, em geral, se ins-
tala após a amidalite, e não durante a mesma. Em es-
tudos clássicos em populações confinadas em quar-
téis, verificou-se que após um surto de amidalites es-
treptocócicas apenas 3% dos infectados desenvolve-
ram quadro clínico compatível com febre reumática.
Assim, não basta a estreptococcia, o paciente tem que
ser suscetível à febre reumática. Títulos elevados de
antiestreptolisina O (ASLO) apenas demonstram es-
treptococcia anterior, mas não fazem diagnóstico de
febre reumática.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA DA FEBRE
REUMÁTICA
Nos pacientes com diagnóstico de febre reumática,
está indicada a profilaxia secundária para a prevenção
de novos surtos. O diagnóstico correto da doença é
27 kg e de 1.200.000 UI acima desse peso. A freqüên-
cia das doses de penicilina é motivo de controvérsia,
que vem ganhando mais definição graças a muitos es-
tudos comparando diversos regimes de profilaxia. Se-
gundo a “American Heart Association”(5), o uso de apli-
cações mensais seria adequado, reservado-se as apli-
cações a cada três semanas para localidades com alta
incidência de febre reumática ou de amidalites estrep-
tocócicas. Entretanto, vários trabalhos demonstram que,
ao menos fora dos Estados Unidos e da Europa, o re-
gime de uma aplicação de penicilina a cada quatro se-
manas é inadequado.(12-15) Em nosso meio, pela alta
prevalência de febre reumática e de infecções estepto-
cócicas, não devemos usar aplicações mensais de pe-
nicilina benzatina por não proporcionarem proteção
adequada aos portadores de doença reumática. O ris-
co de recorrência com aplicações a cada quatro sema-
nas é cinco vezes maior que com aplicações a cada
três semanas.(12)
Assim, a profilaxia secundária deve ser realizada
com aplicações de penicilina G benzatina com interva-
lo máximo de três semanas. Considerando-se que o
maior risco de recorrência da febre reumática ocorre

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 87

 nos dois primeiros anos
após o surto reumático, a
penicilina deve ser admi-
TARASOUTCHI F nistrada a cada 15 dias(2)
e col. nos dois primeiros anos
Profilaxia da após o surto reumático e
febre reumática
após isso deverá ser ad-
ministrada com intervalos
de 21 dias. A preferência
pelo regime de 15/15 dias
nos dois primeiros anos
deve-se ao fato de que
nesse período é maior a probabilidade de recorrência
da febre reumática, e com aplicações quinzenais a re-
corrência da febre reumática é próxima a zero.(14) Para
pacientes com alergia à penicilina está indicada a sul-
ção de grupos para o acompanhamento da profilaxia
secundária da febre reumática. Esses centros seguiri-
am os portadores de febre reumática e seriam capa-
zes de pesquisa ativa nos casos de absenteísmo, pois
a falta de aderência entre adolescentes e famílias mi-
grantes leva a grande incidência de recidivas. Em nos-
so meio, a Liga de Combate à Febre Reumática de-
senvolve, desde 1955, trabalho de acompanhamento
com especial atenção à orientação dos pacientes quan-
to ao correto uso da profilaxia(17) e cuidados globais ao
paciente reumático, como a disponibilidade de serviço
de odontologia integrado ao atendimento médico(18), que
é de extrema importância, visto que pacientes com fe-
bre reumática têm pouco acesso a serviços de saúde
e por isso, em geral, têm saúde bucal precária. A asso-
ciação de infecções dentárias a lesões valvares reu-

Tabela 2. Prevenção da febre reumática — profilaxia secundária.

Agente Dose Via

Penicilina G benzatina 1.200.000 UI a cada IM

2-3 semanas
Penicilina V 250 mg 2 x por dia VO
Sulfadiazina 0,5 g uma vez por dia VO
para pacientes < 27 kg
1 g uma vez por dia
para pacientes ≥ 27 kg
Para pacientes alérgicos à penicilina e à sulfadiazina
Eritromicina 250 mg 2 x por dia ‘ VO

IM = intramuscular; VO = via oral.

fadiazina(2), na dose de 1 g/dia, sendo necessário o con-
trole de possíveis quadros leucopênicos (Tab. 2). De-
vemos sempre lembrar que a antibioticoterapia intra-
muscular é mais efetiva que aquela por via oral na pre-
venção de novos surtos reumáticos.(16)
Os critérios de suspensão à profilaxia são(2): paci-
entes sem acometimento cardíaco, apenas com mani-
festação articular ou coréia “pura” — suspender aos 18
anos ou cinco anos após o surto reumático; pacientes
com cardite durante o surto agudo que não apresen-
tam seqüelas tardias ou apresentam seqüelas muito
discretas — suspender aos 25 anos ou dez anos após
o último surto reumático; pacientes nos quais é retira-
da a profilaxia e os sintomas retornam deverão ter pro-
filaxia mantida por mais cinco anos. Pacientes com aco-
metimento cardíaco, mesmo discreto, deverão ter pro-
filaxia prolongada, de preferência por toda a vida; quan-
do isso não for possível, até a quinta década.(2, 5)
Desde os primeiros trabalhos sobre a profilaxia,
vários centros acadêmicos têm incentivado a forma-
máticas pode ter conseqüências graves, notadamente
a endocardite Infecciosa.
DURAÇÃO DA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM
PACIENTES COM FEBRE REUMÁTICA
O risco aumenta com vários ataques prévios, en-
quanto o risco diminui quanto maior for o intervalo des-
de o ataque mais recente. A probabilidade de se ad-
quirir infecção estreptocócica de trato respiratório su-
perior é uma consideração importante. Pacientes com
aumento da exposição a infecções estreptocócicas in-
cluem crianças e adolescentes, pais de crianças jovens,
professores, médicos, enfermeiras, outros profissionais
de saúde em contato com crianças, recrutas militares
e outros em ambientes cheios e fechados (aglomera-
ções). Tem-se demonstrado alto risco de recorrência
em populações com dificuldades econômicas.
Médicos devem considerar cada situação individual
quando determinam a duração adequada da profilaxia.

88 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 Pacientes que tiveram car- Tabela 3. Duração da profilaxia antibiótica em pacien-
dite reumática são tam- tes com febre reumática.
bém de alto risco relativo
TARASOUTCHI F de recorrência de cardite Categoria Duração
e col. e provavelmente de man-
Profilaxia da ter um envolvimento cardí-
febre reumática Febre reumática com cardite Pelo menos dez anos
aco grave e crescente com e seqüela valvar após o último surto,
cada recorrência. Por isso, pelo menos até os 40
pacientes que tiveram car- anos
dite reumática devem re- Algumas vezes pela
ceber profilaxia antibiótica ‘ vida inteira
por longos períodos, talvez Febre reumática com cardite Dez anos ou até a
por toda a vida. A duração da profilaxia depende de sem seqüela valvar idade adulta,
haver ou não valvulopatia residual. A profilaxia deve o que for mais longo
ser mantida mesmo após a cirurgia valvular, incluindo Febre reumática sem cardite Cinco anos ou até os
colocação de prótese valvular. Pacientes que tiveram 21 anos, o que for
febre reumática sem cardite são consideravelmente de mais longo
menor risco para envolvimento cardíaco com recorrên-
cia. Portanto, a profilaxia pode ser interrompida nes-
ses indivíduos após vários anos. Em geral, a profilaxia PERSPECTIVAS
deve continuar até cinco anos após o último ataque de
febre reumática ou 21 anos de idade, conforme seja o O maior desafio para o controle efetivo da febre reu-
tempo. A decisão de interromper ou reiniciar a profila- mática é o desenvolvimento de uma vacina contra o
xia deve ser feita após discussão com o paciente dos estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Essa vacina
potenciais riscos e benefícios, além de cuidadosa con- traz muitos desafios, sendo o principal deles identificar
sideração dos fatores de risco epidemiológicos citados um peptídeo que ao mesmo tempo confira proteção e
anteriormente (Tab. 3). Em pacientes que possuam não desencadeie a reação imune tardia que causa a
exposição ocupacional ao estreptococo, como médi- febre reumática. No Instituto do Coração (InCor/HC-
cos, dentistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, FMUSP), o grupo do laboratório de imunologia tem fei-
professores, trabalhadores em creches e que tenham to pesquisas relevantes sobre a fisiopatologia da febre
seqüelas graves decorrentes da febre reumática, a pro- reumática(19) e trabalha atualmente para o desenvolvi-
filaxia deve ser mantida enquanto persistir a exposição mento de vacina, que poderá ser o desenvolvimento
ocupacional. Dessa forma, esse grupo de pacientes que vai erradicar definitivamente as complicações tar-
deve manter a profilaxia enquanto estiverem atuando dias de infecções estreptocócicas, como a febre reu-
profissionalmente. mática.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 89

 RHEUMATIC FEVER PROPHYLAXIS
TARASOUTCHI F
e col. FLÁVIO TARASOUTCHI, GUILHERME SOBREIRA SPINA
Profilaxia da
febre reumática

For the prevention of acute rheumatic fever, identification and early treatment of
streptococcal pharingoamigdalytis is essential. Erradication of group A streptococci
is achieved by a single dose of benzathine penicillin G or via a 10-day course of oral
antibiotics. In the antibiotic selection several factors must be considered, such as:
cost, clinical and bacteriological efficacy and compliance to the prescribed regimen.
Still today, penicillin is the antibiotic of choice for primary and secondary prophylaxis
of rheumatic fever, except in patients with penicillin allergy. Patients with a rheumatic
fever diagnosis must undertake secondary prophylaxis for the prevention of recur-
rent attacks which can lead to progression of the disease. In countries with high
prevalence of rheumatic fever and rheumatic heart disease secondary prophylaxis
must be achieved with benzathine penicillin G applications with 21-day intervals.

Key words: rheumatic fever, prophylaxis, valvular heart disease.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:85-91)

RSCESP (72594)-1512

REFERÊNCIAS ting the concept of microbial copathogenicity. Pedi-

1. Massel B. Rheumatic Fever and Streptococcal Infec-
tion: Unraveling the Mysteries of a Dread Disease.
Harvard University Press; 1997.
2. Snitcowsky R. Rheumatic fever prevention in indus-
trializing countries: problems and approaches. Pe-
diatrics. 1996;97(6 Pt 2):996-8.
3. Serviço de informações hospitalares SIH/SUS. Dis-
ponível em http://www.datasus.gov.br
4. Tanaka ACS. Febre reumática: critérios diagnósticos
e tratamento. In: Timerman A, Cesar LAM, editors.
Manual de Cardiologia — SOCESP. São Paulo: Edi-
tora Atheneu; 2000.
5. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S.
Treatment of acute streptococcal pharyngitis and pre-
vention of rheumatic fever: a statement for health pro-
fessionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocar-
ditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardio-
vascular Disease in the Young, the American Heart
Association. Pediatrics. 1995;96(4 Pt 1):758-64.
6. Hooton TM. A comparison of azithromycin and peni-
cillin V for the treatment of streptococcal pharyngi-
tis. Am J Med. 1991;91:23S.
7. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison of cepha-
losporins and penicillin in the treatment of group A
streptococcal pharyngitis: a meta-analysis suppor-
atr Infect Dis J. 1991;10:275.
8. Still JG. Management of pediatric patients with group
A beta-hemolytic Streptococcus pharyngitis: treat-
ment options. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:S57.
9. Block SL, Hedrick JA. Tyler RD. Comparative study of
the effectiveness of cefixime and penicillin V for the
treatment of streptococcal pharyngitis in children and
adolescents. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:919.
10. Dajani AS, Kessler SL, Mendelson R, et al. Cefpo-
doxime proxetil vs penicillin V in pediatric strepto-
coccal pharyngitis/tonsillitis. Pediatr Infect Dis J.
1993;12:275.
11. Markowitz M, Gerber MA, Kaplan EL. Treatment of
streptococcal pharyngotonsillitis: reports of
penicillin’s demise are premature. J Pediatr.
1993;123:679.
12. Lue HC, Wu MH, Wang JK, Wu FF, Wu YN. Three-
versus four-week administration of benzathine pe-
nicillin G: effects on incidence of streptococcal in-
fections and recurrences of rheumatic fever. Pedia-
trics. 1996;97(6 Pt 2):984-8.
13. Oran B, Tastekin A, Karaaslan S, Bas L, Aycicek A,
Ceri A, et al. Prophylactic efficiency of 3-weekly ben-
zathine penicillin G in rheumatic fever. Indian J Pe-
diatr. 2000;67(3):163-7.
14. Kassem AS, Madkour AA, Massoud BZ, Zaher SR.

90 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 Benzathine penicillin G for
rheumatic fever prophyla-
xis: 2-weekly versus 4-we-
TARASOUTCHI F ekly regimens. Indian J
e col. Pediatr. 1992;59(6):741-8.
Profilaxia da 15. Lue HC, Wu MH, Wang
febre reumática
JK, et al. Long-term outco-
me of patients with rheu-
matic fever receiving ben-
zathine penicillin G pro-
phylaxis every three weeks
versus every four weeks. J.
Pediatr. 1994;125:812.
16. Manyemba J, Mayosi BM. Intramuscular penicillin
is more effective than oral penicillin in secondary
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
prevention of rheumatic fever — a systematic re-
view. S Afr Med J. 2003;93(3):212-8.
17. Weiller C, Dias K, Spina GS, Pedrotti I, Zambon L,
Pavani L, et al. Consulta coletiva na Liga de Com-
bate à Febre Reumática: Uma ferramenta bioética
para educação. Arq Bras Cardiol. 2003;81:118.
18. Moscardi MF, Andrade ACP, Accorsi TAD, Zan-
bon L, PedrottiI CES, Prado EFGB, et al. Atendi-
mento odontológico da liga de combate da Febre
Reumática: uma experiência de integração multi-
disciplinar. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo.
2004;14:119.
19. Guilherme L, Kalil J. Rheumatic fever: from sore
throat to autoimmune heart lesions. Int Arch Al-
lergy Immunol. 2004;134:56-64.
91
 INDICAÇÃO CIRÚRGICA NA
GRINBERG M e col. FEBRE REUMÁTICA AGUDA
Indicação cirúrgica na
febre reumática aguda

MAX GRINBERG, GUILHERME SOBREIRA SPINA

Unidade Clínica de Valvopatia — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 —

CEP 05403-900 — São Paulo — SP

A febre reumática ainda tem alta prevalência em nosso meio, e sua manifestação
mais temível é a cardite reumática. A cardite acarreta inflamação de todos os folhe-
tos do coração, mas suas conseqüências manifestam-se de forma mais pronuncia-
da no miocárdio e no endocárdio. A insuficiência cardíaca na cardite grave ocorre
tanto por disfunção miocárdica como por aparecimento ou aumento de regurgitação
valvar. Nos raros casos de insuficiência cardíaca refratária, a pulsoterapia se faz
necessária; se houver insuficiências graves, pode ser necessária a abordagem ci-
rúrgica na fase aguda da doença. Tal intervenção, entretanto, deve ser realizada no
período de estado apenas em pacientes com insuficiência cardíaca refratária, pelas
dificuldades técnicas e alta mortalidade.

Palavras-chave: febre reumática, cardite reumática aguda, tratamento, indicação

cirúrgica.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:92-6)

RSCESP (72594)-1513

INTRODUÇÃO to jovens e freqüentemente determina múltiplas inter-

A prevalência de febre reumática e de cardiopatia
reumática crônica em uma determinada comunidade
são reflexo do nível de cuidados preventivos primári-
os(1). Em muitos países desenvolvidos a doença tor-
nou-se rara, enquanto em países em desenvolvimen-
to, como o Brasil, a cardiopatia reumática crônica per-
manece como a maior causa de doença cardíaca en-
tre crianças e adultos jovens.
A febre reumática é seqüela de uma infecção de
orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo
A de Lancefield, e acomete 3% a 4% das crianças não
tratadas. A doença reumática cardíaca aparece no pe-
ríodo de quatro a oito semanas ou mais tardiamente
em cerca de 30% das crianças acometidas por febre
reumática. A doença reumática é das que acarretam
maiores custos para o Sistema Único de Saúde e para
a comunidade em geral, pois acomete indivíduos mui-
nações hospitalares e cirurgias. Estima-se que 30% das
cirurgias cardíacas no Brasil se devam a seqüelas de
febre reumática, porcentual que se eleva a 90% quan-
do consideramos apenas as cirurgias cardíacas infan-
tis. Segundo dados do DATASUS (Fig. 1), nos últimos
dez anos houve uma média de 10 mil casos de febre
reumática aguda por ano que necessitaram de inter-
nação hospitalar. Esse é um valor extremamente ele-
vado, considerando-se que esta, entre as doenças car-
diológicas, é com certeza a mais facilmente evitável(2).
A Figura 1 analisa internações por febre reumática agu-
da, segundo dados do sistema DATASUS. Devemos
ressaltar que a internação por febre reumática aguda
é evento raro, que ocorre em menos de 5% dos casos.
Em geral, os surtos reumáticos podem ser acompa-
nhados e medicados ambulatorialmente. A quase tota-
lidade dos casos de artrite e de coréia reumáticas pode
ser acompanhada sem necessidade de internação.

92 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 Dessa forma, a maior
parte dos pacientes com
atividade reumática que
GRINBERG M e col. necessita de internação
Indicação cirúrgica na são aqueles com acome-
febre reumática aguda timento cardíaco de grau
importante. Esses pacien-
tes têm quadros que po-
dem variar de leve insufi-
ciência cardíaca até a car-
dite fatal, quadro que ain-
da ocorre em países com
Figura 1. Número de casos de febre reumática aguda internados por ano.
alta incidência de febre reumática, como o nosso. Em
casos raros, o acometimento cardíaco pode ser de tal
importância que há a necessidade de tratamento cirúr-
gico na fase de estado da doença.
QUADRO CLÍNICO DA CARDITE REUMÁTICA
A cardite é a mais grave das manifestações da fe-
bre reumática, por deixar seqüelas (cardiopatia reumá-
tica crônica). Em nosso meio, cada vez mais pacientes
têm quadros de cardite e se apresentam assintomáti-
cos ou oligossintomáticos, tornando cada vez mais di-
fícil o diagnóstico da cardite aguda. O fato de a cardite
ser uma manifestação predominantemente celular faz
com que possam não haver outros sintomas como ar-
trite e/ou coréia, manifestações predominantemente
humorais, dificultando assim o reconhecimento da do-
ença. Outras manifestações celulares como os nódu-
los subcutâneos podem acompanhar a cardite, e por
isso são classicamente marcadores de cardite grave.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
O uso precoce de antiinflamatórios não-hormonais tam-
bém pode dificultar o reconhecimento da cardite reu-
mática, impedindo seu reconhecimento e tratamento
adequados.
Freqüentemente a cardite aguda reumática é as-
sintomática, e nem por isso é menos grave: muitos pa-
cientes apresentam-se tardiamente com sintomas de-
correntes de seqüelas valvares reumáticas, não saben-
do relatar sintomas compatíveis com surto agudo reu-
mático. Como o uso de antiinflamatórios hormonais e,
principalmente, a instituição precoce da profilaxia se-
cundária podem mudar radicalmente o prognóstico des-
ses pacientes, o diagnóstico do surto de cardite aguda
é de extrema importância.
Hoje podemos dizer que há dois tipos de cardite
grave: a cardite considerada grave por ter sintomas de
insuficiência cardíaca e miocardite na fase aguda e a
cardite silente na fase aguda, mas que determina im-
portantes seqüelas valvares, que se tornam clinicamen-
te aparentes décadas após o surto agudo.
Pode ser didaticamente dividida em :
— Cardite leve — Paciente com quadro de taquicardia
desproporcional à febre, abafamento da primeira bu-
lha, sopros sistólicos regurgitativos discretos em
área mitral, aumento do intervalo PR no eletroardi-
ograma, com área cardíaca normal à radiografia. Na
quase totalidade dos casos é assintomática.
— Cardite moderada — Compreende os sintomas da
cardite leve acrescidos de pericardite (dor precordi-
al que melhora com a posição genopeitoral, e piora
com o decúbito e com a inspiração, acrescida de
atrito pericárdico à ausculta). Os sopros em geral
93
 são mais intensos e há au-
mento discreto a modera-
do da área cardíaca, po-
GRINBERG M e col. dendo haver imagem car-
Indicação cirúrgica na díaca sugestiva de derra-
febre reumática aguda me pericárdico. O eletro-
cardiograma pode revelar
prolongamento do interva-
lo QT, complexos QRS de
baixa voltagem e sobre-
carga de câmaras esquer-
das. A maioria dos pacien-
tes que não apresenta pericardite é assintomática.
— Cardite grave — O principal sintoma da cardite gra-
ve é a insuficiência cardíaca. Pode ocorrer já no pri-
meiro surto de febre reumática, mas é mais comum
nas recorrências desta. Pode se iniciar de forma
inespecífica, com anorexia, astenia, palidez e taquip-
néia, principalmente em crianças. Tais sintomas logo
são superajuntados àqueles da insuficiência cardí-
aca, como edema de membros inferiores, oropnéia,
dispnéia paroxística noturna e hepatomagalia dolo-
rosa.
FISIOPATOLOGIA DA CARDITE REUMÁTICA
Hoje na literatura há diversos relatos de que a dis-
função miocárdica na cardite reumática seria decor-
rente apenas do grau de regurgitação valvar. Essa teo-
ria foi baseada no fato de que não foram achadas ele-
vações dos níveis séricos de troponinas cardíacas na
fase aguda da febre reumática. Discordamos, entretan-
to, dessa interpretação. Na cardite aguda, o fator mio-
cárdico é somado ao fator valvar para, em conjunto,
produzirem os sintomas da insuficiência cardíaca.
Devemos lembrar que nem sempre é necessário que
haja necrose miocárdica para que a disfunção ventri-
cular se estabeleça. Fatores humorais presentes nos
estados inflamatórios, como as citocinas pró-inflama-
tórias, podem produzir disfunção ventricular reversível
sem necrose miocárdica. O fator de necrose tumoral
alfa (TNF) e a interleucina-6 (IL-6) podem produzir dis-
função ventricular por vias dependentes de esfingomi-
elinase(3, 4) neutra e de óxido nítrico. Assim, a fase agu-
da da febre reumática pode produzir disfunção ventri-
cular reversível sem necrose miocárdica.
É interessante também observarmos que a respos-
ta inflamatória que ocorre na valva é diferente da res-
posta inflamatória que ocorre no miocárdio na febre
reumática. A análise do perfil de citocinas no tecido
cardíaco de pacientes com doença reumática cardía-
ca grave mostrou predomínio de células mononuclea-
res secretoras de TNF alfa e IFNγ (padrão Th1), en-
quanto raras células mononucleares infiltrantes das
válvulas produzem IL-4, citocina reguladora da resposta
94 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
inflamatória. Considerando-se que as lesões valvula-
res reumáticas são lentas e progressivas, a baixa pro-
dução de IL-4 e, conseqüentemente, a manutenção da
inflamação local estão correlacionadas com a progres-
são das lesões valvares na doença reumática cardía-
ca, enquanto no miocárdio, em que há grande número
de células produtoras de IL-4, ocorre cura da miocardi-
te após algumas semanas(5).
QUADRO CLÍNICO
O exame físico na cardite grave em geral revela ta-
quicardia, sendo característicos os sopros mitrais. O
aumento do volume de sangue proveniente do átrio es-
querdo pode também gerar um sopro diastólico, espe-
cialmente quando os folhetos mitrais estão espessa-
dos, como acontece na doença reumática. Na fase ati-
va dessa doença, observamos hipofonese de B1, as-
sociada a sopro sistólico regurgitativo e sopro diastóli-
co em ruflar sem reforço pré-sistólico (sopro de Carey-
Coombs). A valvulite aguda leva à insuficiência mitral
aguda, que determina aumento do volume em átrio
esquerdo e aumento do fluxo sanguíneo na diástole
atrial, que faz vibrar a valva espessada pelo processo
inflamatório agudo. Pelos motivos acima descritos, esse
sopro é indicativo de valvulite reumática ativa. Diferen-
ciamos esse sopro da dupla disfunção mitral estabele-
cida por não haver hiperfonese de B1, estalido de aber-
tura de mitral ou reforço pré-sistólico no sopro diastóli-
co, além do quadro clínico, que é bastante diferente
nas duas doenças. O sopro mais comum na cardite
reumática é o sopro sistólico regurgitativo mitral.
O eletrocardiograma pode revelar sobrecarga de câ-
maras esquerdas e, por vezes, arritmias atriais. Um si-
nal importante nesse exame é a presença de bloqueio
atrioventricular do primeiro grau, que inclusive é crité-
rio menor de Jones para o diagnóstico. A radiografia
de tórax em geral apresenta grande aumento da área
cardíaca e da congestão pulmonar. O ecocardiograma,
especialmente o transesofágico, além do espessamento
valvar e das insuficiências valvares, pode mostrar as
pequenas verrucosidades reumáticas na borda das
valvas características de atividade reumática. Outro
exame de imagem que pode ser útil nessa fase é a
cintilografia cardíaca com gálio-67, que tem boa espe-
cificidade para a miocardite reumática.
TERAPÊUTICA
As medidas gerais são muito importantes, como res-
trição hidrossalina e repouso absoluto, por quatro a seis
semanas no caso da cardite leve e moderada e até o
controle da insuficiência cardíaca no caso da cardite
grave, com retorno gradual às atividades após esse
período. Embora alguns grupos tenham utilizado an-
 tiinflamatórios não-hormo-
nais no tratamento da car-
dite, entendemos que
GRINBERG M e col. como mais grave manifes-
Indicação cirúrgica na tação da doença reumáti-
febre reumática aguda ca, a cardite deve ser tra-
tada necessariamente
com antiinflamatórios hor-
monais. Também destaca-
mos que atualmente,
como a maioria (mais de
80%) dos casos de cardi-
te reumática aguda é assintomática, a identificação de
cardite reumática, mesmo que subclínica, demonstra
que há grande inflamação miocárdica, que deve ser
tratada vigorosamente por sua gravidade. Dessa for-
ma, não aconselhamos o uso de antiinflamatórios não-
hormonais para o tratamento da cardite.
O antiinflamatório de escolha é a prednisona, na
dose de 1 mg/kg para os casos leves e de 2 mg/kg nos
casos graves, máximo de 60 mg/dia, com uma dose
por dia, pela manhã. Em pacientes com insuficiência
cardíaca de difícil controle está indicada a pulsotera-
pia com metilprednisolona, na dose de 1 g por três dias
consecutivos (diluído em soro e administrado lentamen-
te), podendo ser repetida até quatro vezes. Em crian-
ças a dose é de 10 mg/kg a 40 mg/kg de metilpredni-
solona, e após a pulsoterapia os pacientes devem con-
tinuar com corticoterapia oral. Os corticóides devem ser
mantidos por três a quatro semanas em dose máxima,
quando então deve ser feita a retirada gradual, e mé-
dia de 20% por semana, não sendo necessária, em
nossa experiência, associação de ácido acetilsalicílico
na retirada do corticóide. A duração da corticoterapia
pode ser guiada por parâmetros clínicos, como a ta-
quicardia (o mais sensível marcador clínico de ativida-
de reumática) ou o grau de insuficiência cardíaca. Pa-
râmetros laboratoriais como mucoproteínas, alfa-1 gli-
coproteína ácida e fração alfa-2 da eletroforese de pro-
teínas também devem ser usados para acompanha-
mento da terapêutica.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico em pacientes com febre reu-
mática pode ser considerado uma medida de exceção.
A maioria dos pacientes tem boa resposta clínica quan-
do realizada corticoterapia, seja por via oral seja endo-
venosa, na forma de pulsoterapia, nos casos mais gra-
ves. Apenas pacientes que têm insuficiência cardíaca
refratária, associada a importante disfunção ventricu-
lar, devem ser considerados para tratamento cirúrgico
na fase aguda da doença. De modo geral, os pacientes
que são considerados para tratamento cirúrgico devem
ter ao menos realizado tratamento com corticóide em
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
altas doses (pulsoterapia com metil-prednisolona) an-
tes de serem considerados para cirurgia.
A valvulite reumática aguda pode produzir lesões
valvares de importante repercussão hemodinâmica na
fase aguda, podendo levar à rotura de cordas tendíne-
as da valva mitral. Essa insuficiência mitral aguda é de
difícil compensação clínica, e freqüentemente pode ne-
cessitar de correção cirúrgica ainda na fase aguda da
doença. A febre reumática aguda também pode levar,
embora mais raramente, a graves disfunções e até ro-
tura da valva aórtica.
O tratamento cirúrgico na fase aguda traduz-se em
maior risco para o paciente, pois, em decorrência da
inflamação, as estruturas estão mais friáveis e mesmo
o acesso ao campo cirúrgico pode estar prejudicado,
caso esteja presente a pericardite fibrinosa da febre
reumática.
CUIDADOS COM O CANDIDATO A CIRURGIA NA
FASE AGUDA DA FEBRE REUMÁTICA
Pacientes com febre reumática aguda que estão
sendo considerados para cirurgia cardíaca represen-
tam uma população de extrema gravidade e, dessa for-
ma, devem ser preferencialmente cuidados em ambi-
ente de terapia intensiva, com monitorização constan-
te. O uso de diuréticos venosos (digital) é útil e como a
quase totalidade das lesões agudas da febre reumáti-
ca consiste de regurgitações valvares, está indicado o
uso de vasodilatadores, como os inibidores da enzima
conversora de angiotensina ou, nos casos críticos, o
nitroprussiato de sódio venoso. Esses pacientes fre-
qüentemente necessitam também se suporte inotrópi-
co com dobutamina na dose de 5 µg/kg/min a 20 µg/
kg/min. Casos com congestão pulmonar refratária po-
dem se beneficiar de pressurização das vias aéreas
com ventilação não-invasiva e CPAP. Devemos ressal-
tar que não devem ser esperadas grandes melhoras
hemodinâmicas para a indicação cirúrgica.
Técnica cirúrgica
Apesar da gravidade do quadro, o tratamento cirúr-
gico na fase aguda da febre reumática nem sempre é
sinônimo de troca valvar. Em nosso meio, procedimen-
tos conservadores têm sido descritos para o tratamen-
to das lesões decorrentes da febre reumática aguda(6).
Crianças e adolescentes constituem a maioria dos pa-
cientes reumáticos com cardite grave, e sabe-se que
nessa faixa etária o implante de prótese biológica está
associado a alto índice de calcificação e necessidade
precoce de reoperação por disfunção protética. Como
solução alternativa, o implante de prótese metálica
mostra-se pouco satisfatória em nossa realidade, pois
o fato de serem portadores de febre reumática já de-
monstra que esses pacientes provêm de áreas e de
95
 realidades com difícil dificuldades para se adequar às necessidades de se-
acesso à assistência mé- guimento e cuidado demandadas pela anticoagulação
dica, e assim têm muitas oral.
GRINBERG M e col.
Indicação cirúrgica na
febre reumática aguda

SURGICAL INDICATION IN ACUTE RHEUMATIC FEVER

MAX GRINBERG, GUILHERME SOBREIRA SPINA

Rheumatic fever is still frequent and its most dreadful feature is the rheumatic
carditis. Carditis leads to inflammation of all layers of the heart, but the myocarditis
and the rheumatic endocarditis are the features that lead to severe consequences.
Heart failure ensues due to myocarditis and also due to new or increased valvular
regurgitation. In the rare cases of heart failure resistant to conventional treatment
high-dose intravenous corticosteroid therapy is essential and surgical correction of
the valvular regurgitations may be necessary. However, the surgery correction, due
to its high risk, must only be performed in patients who fail to improve with medical
treatment.

Key words: rheumatic fever, acute rheumatic carditis, treatment, surgical indication.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1:92-6)

RSCESP (72594)-1513

REFERÊNCIAS 4. Yokoyama T, Vaca L, Rossen RD, DuranteW, Hazarika

1. Massel B. Rheumatic Fever and Streptococcal Infec-
tion: Unraveling the Mysteries of a Dread Disease.
Harvard University Press; 1997.
2. Snitcowsky R. Rheumatic fever prevention in indus-
trializing countries: problems and approaches. Pe-
diatrics. 1996;97(6 Pt 2):996-8.
3. Cain BS, Meldrum DR, Dinarello CA, et al. Tumor
necrosis factor α and interleukin 1ß synergistically
depress human myocardial function. Crit Care Med.
1999;27(7):1309-16.
P, Mann DL. Cellular basis for the negative inotropic
effects of tumor necrosis factor-alpha in the adult mam-
malian heart. J Clin Invest. 1993;92:2303-12.
5. Guilherme L, Cury P, Demarchi LM, Coelho V, Abel
L, Lopez AP, et al. Rheumatic heart disease: proin-
flammatory cytokines play a role in the progression
and maintenance of valvular lesions. Am J Pathol.
2004;165(5):1583-91.
6. Pomerantzeff PM, Brandao CM, Faber CM, et al. Mi-
tral valve repair in rheumatic patients. Heart Surg
Forum. 2000;3(4):273-6.

96 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005

 FATORES DE RISCO EM PACIENTES COM INFARTO
AGUDO DO MIOCÁRDIO EM HOSPITAL PRIVADO
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em
pacientes com infarto
agudo do miocárdio em KELLI CRISTINA SILVA DE OLIVEIRA, MARIA LÚCIA ZANETTI
hospital privado

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Av. Bandeirantes, 3900 — Bairro Monte Alegre — Campus Universitário — USP —

CEP 14040-902 — Ribeirão Preto — SP

Este estudo descritivo teve como objetivo identificar os fatores de risco relaciona-
dos ao meio ambiente, à biologia humana, ao estilo de vida e aos serviços de saúde
dos pacientes internados em um hospital privado, até 48 horas após o infarto agudo
do miocárdio. Foram entrevistados 31 pacientes infartados, no período de janeiro a
julho de 2003. Os resultados apontam que, dos 31 (100%) pacientes investigados, a
maioria era alfabetizada (93,5%), do sexo masculino (61,3%), encontrava-se na fai-
xa etária de 40 a 49 anos (54,9%), com sobrepeso ou obesidade classes I e II
(58,1%), e apresentava antecedentes familiares de hipertensão arterial sistêmica
(74,2%). Observou-se que 93,6% deles utilizavam frituras nas refeições, 58,1% fazi-
am uso de bebida alcoólica, 32,2% eram fumantes e 29,0% eram ex-fumantes, 58,1%
não praticavam atividade física, e 54,8% estavam realizando tratamento de hiper-
tensão arterial e diabetes melito. Com isso, ficou demonstrada a necessidade de
implementação de programa educativo específico para a prevenção de condições
crônicas de saúde para essa clientela.

Palavras-chave: fatores de risco, infarto do miocárdio, enfermagem.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1 Supl A:1-11)

RSCESP (72594)-1514

INTRODUÇÃO população. Esse fenômeno, que foi observado princi-

As doenças não-transmissíveis são responsáveis
pelas principais causas de morte e incapacidade no
mundo e representam grande desafio para o setor de
saúde no que se refere ao desenvolvimento global(1, 2).
Na América Latina e no Caribe, as doenças não-
transmissíveis de maior importância para a Saúde Pú-
blica são as cardiovasculares, o câncer e o diabetes
melito. As doenças cardiovasculares abrangem a do-
ença isquêmica cardíaca, a doença cerebrovascular, a
hipertensão arterial, a falência cardíaca e a doença car-
díaca reumática(1-3).
Dentre as doenças cardiovasculares, destacamos
a doença isquêmica cardíaca, que está intimamente
ligada ao processo de aterosclerose, em decorrência
do aumento da vida média e do envelhecimento da
palmente nos países desenvolvidos, hoje vem ocorren-
do também nas áreas mais desenvolvidas dos chama-
dos países de Terceiro Mundo(4, 5).
Numa revisão da literatura, as pesquisadoras verifi-
caram que a classificação dos fatores de risco para as
doenças cardiovasculares, em particular o infarto agu-
do do miocárdio, tem sido ampliada. Dentre os fatores
de risco que predispõem as pessoas às doenças car-
diovasculares estão: hábitos do estilo de vida (aumen-
to da ingesta de gordura saturada, colesterol, sedenta-
rismo, tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemias,
intolerância à glicose, resistência à insulina) e história
familiar de doença cardiovascular prematura (obesida-
de, alcoolismo e estresse)(6).
Assim, quando as pessoas se expõem a esses fa-
tores de risco, ficam sujeitas a essas doenças. No en-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005 1
 tanto, devemos considerar
que a exposição a tais fa-
tores também é decorren-
te de pobreza, baixos ní-
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em veis de escolaridade, ali-
pacientes com infarto mentação inadequada, fal-
agudo do miocárdio em ta de saneamento básico
hospital privado e qualidade do ambiente
em que o indivíduo vive,
situações que levam à
maior exposição de agen-
tes patológicos(1).
Então, é necessário que o profissional de saúde e
os tomadores de decisão da área da saúde compreen-
dam o conceito de risco. Os fatores de risco referem-
se a qualquer atributo de exposição do indivíduo que
aumente a probabilidade de que ele padeça de enfer-
midade não-transmissível. No contexto da Saúde Pú-
blica, as verificações desses fatores nos auxiliam a
descrever a distribuição de uma enfermidade futura
numa população e não a predizer a saúde de uma pes-
soa em particular(2).
Cabe ressaltar que a construção do risco tem cará-
ter coletivo e, portanto, a associação de condições de
risco faz parte do processo de produção de doenças.
Outro ponto a considerar é que a concepção de risco
difere de pessoa para pessoa, pois a percepção acer-
ca desse mesmo risco é influenciada pela cultura, pelo
meio ambiente, pela mídia e por grupos de interesse e
acesso aos produtos, e motivada pelo processo de glo-
balização, que ocorre nas últimas décadas(2).
Mesmo considerando que não é possível modificar
muitos dos fatores de risco associados às doenças, os
pesquisadores têm procurado identificá-los e quantifi-
cá-los para a saúde.
Partindo dessas considerações, procuramos identi-
ficar, por meio deste estudo, o estilo de vida dos paci-
entes com infarto agudo do miocárdio, tendo em vista
os avanços tecnológicos e terapêuticos que auxiliam
no tratamento da doença isquêmica do coração, pro-
longando, assim, a vida do paciente.
REFERENCIAL TEÓRICO
Diante da abrangência dos fatores de risco que en-
volvem os pacientes com infarto agudo do miocárdio,
ou seja, os fatores biológicos, sociais, culturais e o sis-
tema de saúde, optamos por utilizar o referencial teóri-
co de Campo de Saúde(7). Essa escolha possibilitará a
análise de aspectos que abrangem o processo de do-
ença dos pacientes, os quais apresentam essa condi-
ção crônica sob diferentes formas, ou seja, meio ambi-
ente, biologia humana, estilo de vida e organização do
sistema de saúde.
O conceito de Campo de Saúde é composto por
2 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
quatro elementos principais: meio ambiente, biologia
humana, estilo de vida e organização do sistema de
saúde. Construídos a partir da identificação das cau-
sas e dos fatores que desencadeavam doenças e mor-
tes no Canadá, esses elementos possibilitaram esta-
belecer o nível de saúde da população, naquele país.
Quanto ao conceito de meio ambiente, este inclui
todos os aspectos relacionados à saúde externos ao
corpo humano e relacionados ao ambiente tanto físico
como social dos indivíduos. A biologia humana abran-
ge os aspectos físicos e mentais da saúde, que se re-
ferem ao corpo humano e à constituição orgânica do
indivíduo. Já o estilo de vida consiste no conjunto de
decisões tomadas pelo indivíduo, sobre as quais ele
possui maior ou menor controle e que afetam sua saú-
de. Do ponto de vista da saúde, decisões e hábitos
pessoais insatisfatórios criam os riscos autocriados. Por
fim, a organização do sistema de saúde é definido quan-
to a qualidade, quantidade, administração, natureza e
relações de pessoas e recursos, no oferecimento do
cuidado de saúde, do qual fazem parte a equipe e as
instituições de saúde.
OBJETIVO
Identificar os fatores de risco relacionados ao meio
ambiente, à biologia humana, ao estilo de vida e aos
serviços de saúde de pacientes internados em hospi-
tal privado, até 48 horas após o infarto agudo do mio-
cárdio.
MATERIAL E MÉTODOS
Delineamento do estudo
Utilizamos, para esse fim, o método descritivo.
Local do estudo
A pesquisa foi desenvolvida no Hospital São Fran-
cisco e no Hospital do Coração de Ribeirão Preto, no
Estado de São Paulo.
População e amostra do estudo
No período de janeiro a julho de 2003, 42 pacientes
foram internados na Unidade Coronariana do hospital
em estudo, com suspeita diagnóstica de infarto agudo
do miocárdio. A amostragem feita por conveniência
atendeu aos seguintes critérios de inclusão: o paciente
deveria apresentar diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio, confirmado mediante a realização de exa-
me clínico pelo médico; eletrocardiograma e alterações
dos exames laboratoriais de dosagem de enzimas da
creatina-cinase-CK com as isoenzimas; desidrogena-
se lática-LDH e músculo cardíaco-CKMB; encontrar-
se no segundo dia de infarto agudo do miocárdio, ou
seja, até 48 horas após o infarto agudo do miocárdio;
 estar sem dor e concordar
em participar da pesquisa
após assinatura do termo
de consentimento informa-
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em do. Assim, a amostra foi
pacientes com infarto constituída por 31 pacien-
agudo do miocárdio em tes internados com infarto
hospital privado agudo do miocárdio.
Variáveis do estudo
As variáveis do estudo
foram relacionadas à iden-
tificação (nome, registro, enfermaria, leito, endereço
completo e tipo de plano de saúde), ao meio ambiente
(nível de instrução, profissão, ocupação, turno de tra-
balho, número de empregos, renda familiar, estado ci-
vil, número de filhos, procedência e local de residên-
cia), à biologia humana (sexo, idade, peso, altura, índi-
ce de massa corporal, história familiar de doenças car-
diovasculares, antecedentes familiares de morte por
doença cardiovascular e uso de hormônio feminino),
ao estilo de vida (causas atribuídas pelo paciente para
a ocorrência do infarto agudo do miocárdio, hábitos ali-
mentares, consumo de bebidas alcoólicas, atividade
física, tabagismo, estresse e padrão do sono), e ao sis-
tema de saúde (informações referentes à doença atu-
al, conhecimento do diagnóstico, dúvidas quanto à do-
ença, tratamentos médicos e utilização de outro siste-
ma de saúde).
Elaboração do instrumento de coleta de dados
Elaboramos um roteiro sistematizado, consideran-
do as variáveis do estudo, a experiência pessoal do
pesquisador e a revisão da literatura. Esse instrumen-
to, composto de cinco partes, continha 42 questões
semi-abertas e três abertas.
Estudo piloto
O estudo piloto foi realizado na Unidade Coronaria-
na do hospital em estudo, em janeiro de 2003, com
cinco pacientes infartados.
Coleta de dados
Obtivemos os dados das variáveis do estudo medi-
ante entrevistas dirigidas, realizadas na Unidade Co-
ronariana, ocasião em que o pesquisador registrou no
instrumento os dados colhidos.
Organização dos dados para análise
Os dados contidos no formulário receberam códi-
gos específicos, quando selecionamos as variáveis, que
eram transportadas para uma planilha. Montamos a
estrutura do banco de dados a partir das planilhas,
sendo o mesmo formatado no programa SPSS 9.0 for
Windows. Para análise dos dados, utilizamos normas
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
preconizadas para um estudo descritivo, sendo a mes-
ma fundamentada no referencial teórico do Modelo de
Campo de Saúde.
Aspectos éticos
Submetemos o estudo à análise do Comitê de Ética
da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Uni-
versidade de São Paulo e, após sua aprovação, escla-
recemos aos sujeitos participantes os objetivos e a na-
tureza da investigação. Antes de iniciarmos as entre-
vistas, os participantes assinaram o termo de consen-
timento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Análise das variáveis relacionadas à identificação
e ao meio ambiente
Dos 31 (100%) pacientes investigados, 21 (67,7%)
receberam atendimento do plano de saúde São Fran-
cisco Clínicas; 2 (6,5%), da Cooperativa de Trabalho
Médico Unimed-Ribeirão Preto-SP; 1 (3,2%), particu-
larmente; e 7 (22,6%), de outros planos de saúde.
Em relação ao nível de instrução, os dados mais
expressivos apontam que 5 (16,1%) cursaram o pri-
meiro grau incompleto e 11 (35,5%), o primeiro grau
completo (Tab. 1).
Estudo randomizado realizado no Brasil, sobre os
fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio, de-
monstrou que, quanto ao grau de instrução, os pacien-
tes, em sua maioria, eram analfabetos ou com baixo
grau de escolaridade. Demonstrou, ainda, que não hou-
ve diferenças significativas entre os pacientes investi-
gados quanto ao nível de escolaridade e risco para o
desenvolvimento do infarto agudo do miocárdio(8).
Quanto à profissão, os dados desta pesquisa de-
monstraram que 12,9% e 9,7% dos pacientes eram em-
presários e comerciantes, respectivamente, o que leva
a pensar que esses indivíduos podiam estar de algu-
ma forma sob estresse ocupacional (Tab. 1).
Em relação ao turno de trabalho, 24 (77,4%) paci-
entes com infarto agudo do miocárdio desenvolviam
seu trabalho no período diurno; 1 (3,2%), no vesperti-
no; 4 (12,9%) deles encontravam-se sem trabalho; e 2
(6,5%), em outros turnos.
Em relação a estarem ou não empregados, dos 31
(100%) pacientes investigados, 24 (77,4%) tinham um
emprego; 2 (6,5%), dois; 1 (3,2%), quatro ou mais; e 4
(12,9%) encontravam-se sem trabalho.
A renda familiar dos pacientes com infarto agudo
do miocárdio variou de 2 a 15 salários mínimos ou mais
(Tab. 1). Em contrapartida, a renda familiar da maioria
dos pacientes com infarto agudo do miocárdio atendi-
da em hospital público era inferior a 3 salários-míni-
mos(9).
A associação entre um pobre estado de saúde e
3
 Tabela 1. Distribuição numérica e porcentual de pacientes com infarto agudo do
miocárdio, internados em hospital privado, segundo escolaridade, profissão, ocupa-
ção, renda familiar e estado civil — Ribeirão Preto, SP, 2003.
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em
pacientes com infarto
agudo do miocárdio em Escolaridade
hospital privado
— Analfabeto
— Primeiro grau incompleto
— Primeiro grau completo
— Segundo grau incompleto
— Segundo grau completo
— Nível superior incompleto
— Nível superior completo
Profissão
— Médico
— Professor
— Administrador de empresa
Ocupação
— Dona de casa
— Aposentado
— Empresário
— Comerciante
— Representante comercial
— Artesão
— Trabalhador rural
— Vendedor
— Outros
Renda familiar
— Menor que 3 salários mínimos
— 3 a 5 salários mínimos
— 5 a 10 salários mínimos
— 15 ou mais salários mínimos
Estado civil
— Casado/amasiado
— Viúvo
— Desquitado/divorciado
— Solteiro
n = número de pacientes.
baixo nível socioeconômico tem sido observada no úl-
timo século; assim, há fortes evidências de que a baixa
condição econômica constitui fator independente de
risco para a doença(10).
Analisando o estado civil (Tab. 1) dos pacientes com
infarto agudo do miocárdio, observou-se que 22 (70,9%)
eram casados/amasiados. Estudo realizado em um
hospital público universitário de grande porte demons-
trou que a maior parte dos pacientes era casada e ti-
nha filhos(9).
Além da relação entre situação conjugal do indiví-
duo e índices de morbidade e mortalidade por doença
4 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
n %
2 6,5
5 16,1
11 35,5
3 9,7
6 19,3
1 3,2
3 9,7
1 3,2
1 3,2
1 3,2
6 19,3
5 16,1
4 12,9
3 9,7
2 2,5
2 2,5
2 2,5
2 2,5
5 16,1
4 12,9
10 32,2
10 32,2
7 22,6
22 70,9
4 12,9
3 9,7
2 2,5
isquêmica cardíaca(11), ressaltamos a importância da
participação da família no processo de reabilitação da
pessoa acometida por infarto agudo do miocárdio para
sua reintegração social(12).
No que se refere ao número de filhos, 8 (25,8%)
pacientes tinham mais de três filhos; 7 (22,6%), três
filhos; 7 (22,6%), dois filhos; 6 (19,3%), um filho; e 3
(9,7%) não possuíam filhos. Ainda quanto ao número
de filhos, cabe ressaltar que em todo o mundo as ta-
xas de natalidade estão recuando, as expectativas de
vida avançando e as populações envelhecendo. Na
década de 50, por exemplo, a média de filhos em uma
 família era de seis, porém dos pacientes, se encontravam na faixa etária de 30 a
hoje a taxa de fecundida- 59 anos de idade. Cabe destacar, no entanto, que 2
de total diminuiu para três (6,5%) infartados se encontravam na faixa etária de 30
filhos. Os dados encontra- a 39 anos, mostrando uma tendência para o infarto
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em dos neste estudo também agudo do miocárdio em adultos jovens, uma vez que a
pacientes com infarto refletem essas mudan- ocorrência do infarto agudo do miocárdio no Brasil foi
agudo do miocárdio em ças(2). de 58 anos(8).
hospital privado Quanto ao local de mo- Considerando que ocorre maior freqüência de paci-
radia, os 31 (100%) paci- entes infartados entre os elementos do sexo masculi-
entes residiam em área ur- no e que tradicionalmente são as mulheres que mais
bana, com infra-estrutura procuram os serviços de saúde para os cuidados de
(rede de energia elétrica e prevenção e/ou tratamento, estratégias efetivas são ne-
pavimentação das ruas). No entanto, estudando a pro- cessárias para atingir a população masculina como um
cedência dos 31 (100%) pacientes com infarto agudo todo, no sentido de incentivá-la a buscar práticas de
do miocárdio, verificamos que 14 (45,2%) eram proce- saúde saudáveis. As estratégias reportam-se a inter-
dentes de Ribeirão Preto (SP); 7 (22,6%), da região de venções comportamentais e técnicas para aumentar a
Ribeirão Preto (SP DIR XVIII) e 10 (32,2%), de outras aderência do indivíduo ao autocuidado, visando a di-
cidades do Estado de São Paulo. minuir os fatores de risco para o infarto agudo do mio-
Achamos importante investigar os aspectos relaci- cárdio. Por outro lado, é preciso que, para aqueles pa-
onados ao meio ambiente, pois o bom estado de saú- cientes que já sofreram o primeiro infarto agudo do
de é influenciado pelo estilo de vida, que guarda rela- miocárdio, os enfermeiros busquem estratégias edu-
ção direta com qualidade de vida e com clima harmo- cativas que dêem autonomia ao paciente, envolvendo-
nioso no ambiente de trabalho e social e consigo mes- o e responsabilizando-o pelo seu cuidado, mediante
mo(13). interação efetiva paciente-enfermeiro.
No que se refere ao índice de massa corporal, cons-
Análise das variáveis relacionadas à biologia tatou-se que 13 (41,9%) pacientes com infarto agudo
humana do miocárdio apresentaram índice de massa corporal
Em relação à faixa etária, constatamos que, dos 31 normal; 8 (25,8%), sobrepeso; 8 (25,8%), obesidade
(100%) pacientes investigados, 2 (6,5%) se encontra- classe I; e 2 (6,5%), obesidade classe II.
vam na faixa etária de 30 a 39 anos; 7 (22,6%), de 40 a Cabe ressaltar que dos 31 (100%) pacientes inves-
49 anos; 10 (32,2%), de 50 a 59 anos; 6 (19,3%), de 60 tigados, 10 (32,2%) estavam com obesidade classes I
a 69 anos; 5 (16,1%), de 70 a 79 anos; e 1 (3,2%), de e II (Tab. 3).

Tabela 2. Distribuição numérica e porcentual de pacientes com infarto agudo do miocárdio, internados em um
hospital privado, segundo sexo e faixa etária. Ribeirão Preto, SP, 2003.

Faixa etária (em anos)

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 ou mais Total

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Sexo
— Masculino 1 (3,2) 5 (16,1) 7 (22,6) 3 (9,7) 2 (6,5) 1 (3,2) 19 (61,3)
— Feminino 1 (3,2) 2 (6,5) 3 (9,7) 3 (9,7) 3 (9,7) 0 (0,0) 12 (38,7)
Total 2 (6,5) 7 (22,6) 10 (32,2) 6 (19,3) 5 (16,1) 1 (3,2) 31 (100)

n = número de pacientes.

80 anos ou mais. No que diz respeito ao sexo, 19
(61,3%) eram do sexo masculino e 12 (38,7%), do sexo
feminino (Tab. 2).
Os dados do presente estudo apontam que 41,9%
dos homens e 19,4% das mulheres, ou seja, 61,3%
Também verificamos, na Tabela 3, que a obesidade
classe II foi encontrada somente entre pacientes com
infarto agudo do miocárdio do sexo feminino. A esse
respeito, estudo realizado em um hospital público de-
monstrou que a maioria dos pacientes apresentou ín-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005 5
 dice de massa corporal nor-
mal, enquanto estudo de
fatores de risco para infarto
agudo do miocárdio em
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em mulheres indicou presença
pacientes com infarto de sobrepeso e obesida-
agudo do miocárdio em de(14).
hospital privado Considerando que paci-
entes com sobrepeso ou
obesidade apresentam au-
farto agudo do miocárdio, como antecedente pessoal(15).
Ao analisarmos os antecedentes familiares dos paci-
entes infartados de um hospital privado, encontramos que
16 (51,6%) deles mencionaram os pais como hiperten-
sos.
Os filhos de pais hipertensos são mais propensos a
desenvolver a doença do que aqueles de pais normoten-
sos, pois quando pai e mãe são hipertensos a chance de
o filho desenvolver a doença fica em torno de 50%(16, 17).
Quanto aos antecedentes familiares para diabetes

Tabela 3. Distribuição numérica e porcentual de pacientes com infarto agudo do miocárdio, internados em um
hospital privado, segundo sexo e índice de massa corporal — Ribeirão Preto, SP, 2003.

Índice de massa corporal (kg/m²)

Obesidade Obesidade
Normal Sobrepeso classe I classe II Total
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Sexo
— Masculino 9 (29,0) 5 (16,1) 5 (16,1) 0 (0,0) 19 (61,3)
— Feminino 4 (12,9) 3 (9,7) 3 (9,7) 2 (6,5) 12 (38,7)
Total 13 (41,9) 8 (25,8) 8 (25,8) 2 (6,5) 31 (100)

n = número de pacientes.

mento da morbidade e da mortalidade cardiovasculares
quando comparados a pacientes com índice de massa
corporal normal, e que 58,1% dos pacientes estudados
se encontravam com sobrepeso ou obesidade, urge o
estabelecimento de protocolos de orientação que con-
templem a obesidade como fator de risco para infarto
agudo do miocárdio. No caso, os profissionais devem ini-
ciar tais orientações já no período de internação, com
acompanhamento durante o processo de reabilitação, evi-
tando assim novas recidivas. Devem, ainda, nortear sua
prática em evidências científicas e acreditar que os pro-
gramas de saúde que proporcionam aconselhamento,
educação, retroalimentação e outros auxílios aos pacien-
tes podem oferecer resultados satisfatórios.
Dentre os 31 (100%) pacientes investigados, as prin-
cipais doenças referidas na família estavam relacionadas
a hipertensão arterial, diabetes melito, angina do peito,
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e
morte súbita.
Em relação aos antecedentes familiares para doença
cardiovascular, a hipertensão arterial foi citada por 23
(74,2%) pacientes, na seguinte ordem: mãe, pai e irmãos.
Apenas 7 (22,6%) deles referiram que a família não apre-
sentava hipertensão arterial e 1 (3,2%) desconhecia essa
informação. A hipertensão arterial sistêmica foi a mais
prevalente nos hospitais públicos em pacientes com in-
melito, 15 (48,3%) referiram a doença entre seus familia-
res. Destes, 6 (19,3%) indicaram a mãe; 3 (9,7%), os ir-
mãos; 3 (9,7%), mãe/irmãos; 2 (6,5%), o pai; e 17 (54,8%)
desconheciam a presença de diabetes melito na família.
A mortalidade de pacientes diabéticos com infarto agudo
do miocárdio é maior que entre os não-diabéticos, em
decorrência da extensão da área de necrose, da freqüên-
cia de choque e de insuficiência cardíaca(18).
Cabe ressaltar que 17 (54,8%) dos pacientes investi-
gados não sabiam informar se havia diabetes melito na
família, o que nos leva a pensar que os pacientes infarta-
dos desconheciam a presença de diabetes melito como
fator de risco para o infarto agudo do miocárdio. A impor-
tância da educação em saúde na abordagem desse fator
de risco justifica-se, pois os indivíduos diabéticos apre-
sentam risco quatro a cinco vezes maior que a população
geral de desenvolver insuficiência cardíaca(19).
Ao considerarmos que 29,0% dos pacientes infarta-
dos participantes dessa investigação se encontravam na
faixa etária de 30 a 49 anos, e que 48,3% deles apresen-
tavam o diabetes melito como antecedente familiar, con-
sideramos necessário dispensar maior atenção aos cui-
dados com as doenças associadas às cardiovasculares,
no que se refere à prevenção e à exposição de novos
fatores de risco, por meio da implementação de progra-
mas educativos específicos para essa população.

6 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
 Quanto à angina do pei-
to, apenas 7 (22,6%) paci-
entes mencionaram ante-
cedentes familiares: 1
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em (3,2%) citou o pai; 5
pacientes com infarto (16,1%), a mãe; 1 (3,2%), o
agudo do miocárdio em irmão; 22 (70,9%) não ti-
hospital privado nham nenhum caso de an-
gina do peito na família; e 2
(6,5%) não souberam infor-
mar. No que se refere ao in-
farto agudo do miocárdio,
17 (54,8%) referiram ocorrência de infarto agudo do mio-
cárdio na família: 5 (16,1%) citaram a mãe; 8 (25,8%), o
pai; 2 (6,5%), os irmãos; 1 (3,2%), pai e irmão; 1 (3,2%),
mãe e irmão; e 14 (45,2%) não tiveram nenhum caso de
infarto agudo do miocárdio na família.
Verificamos que 15 (48,4%) pacientes infartados, in-
vestigados em hospital privado, apresentavam história
familiar para o infarto agudo do miocárdio, sendo o pai o
antecedente mais freqüente.
Quando indagamos a respeito dos antecedentes fa-
miliares para acidente vascular cerebral, apenas 6 (19,3%)
referiram história familiar: 3 (9,7%) indicaram o irmão; 2
(6,5%), a mãe; 1 (3,2%), o pai; 24 (77,5%) não tinham
antecedentes familiares para acidente vascular cerebral;
e 1 (3,2%) não soube informar.
Os dados deste estudo demonstram que apenas
19,3% dos pacientes infartados de um hospital privado
referiram antecedentes familiares para doença cerebro-
vascular. Isso se justifica porque no Brasil essa doença
supera a coronariana, exceto em cidades como São Pau-
lo, onde esta última representa contingente maior de víti-
mas que a afecção cerebrovascular(20).
Ao analisarmos o uso de hormônio feminino, consta-
tamos que das 12 (38,7%) pacientes do sexo feminino
com infarto agudo do miocárdio, 7 (22,6%) faziam uso de
hormônio. Quanto ao tipo de hormônio, 3 (9,7%) não sa-
biam o nome do medicamento; 2 (6,5%) usavam livial; 1
(3,2%), gincobiloba; e 1 (3,2%), estrogenol. Cabe menci-
onar que todas as mulheres que faziam uso de hormônio
feminino referiram encontrar-se na menopausa.
Quanto ao início da menopausa, 4 (12,9%) indicaram
tempo de 1 a 9 anos; 4 (12,9%), de 20 a 29 anos; 1 (3,2%),
de 10 a 19 anos; e 1 (3,2%), de 30 anos ou mais.
Investigar esse fator de risco é importante, pois a pro-
teção das mulheres em relação aos homens para o apa-
recimento do infarto agudo do miocárdio antes da meno-
pausa parece estar relacionada a alguns mecanismos da
fisiologia reprodutiva, responsável por menor tendência
trombolítica e proteção hormonal(21). Desse modo, o co-
nhecimento da história familiar do paciente é um dado
extremamente importante, uma vez que podemos esti-
mar riscos para a ocorrência do infarto agudo do miocár-
dio e, conseqüentemente, a adoção de medidas visando
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
a sua prevenção.
Análise das variáveis relacionadas ao estilo de vida
Ao investigarmos as principais causas para ocorrên-
cia do infarto agudo do miocárdio, observamos que 9
(29,0%) pacientes referiram o estresse; 5 (16,1%) não
souberam indicá-la; 3 (9,7%) mencionaram sedentaris-
mo e estresse; e 2 (6,5%) indicaram estresse e nervosis-
mo. Esses dados apontam que o estresse foi a causa
referida como a mais importante para o desencadeamento
do infarto agudo entre os pacientes investigados.
Estudo realizado com trabalhadores de uma destila-
ria demonstrou que a maioria deles tinha algum conheci-
mento sobre os fatores de risco para as doenças cardio-
vasculares, como dieta inadequada, falta de exercícios,
tabagismo, ingestão excessiva de sal, álcool, estresse e
obesidade(22). Desse modo, constatamos que os riscos
mais referidos estão ligados aos hábitos do estilo de vida
e que alguns grupos específicos conhecem os hábitos
autocriados. As principais causas atribuídas para a ocor-
rência do infarto, entre os pacientes de um hospital públi-
co, foram estresse e tabagismo(14).
Assim, torna-se necessária a realização de outros es-
tudos para conhecermos o significado da palavra estres-
se para os pacientes e quais as implicações para sua
qualidade de vida, considerando que as evidências cien-
tíficas acerca do estresse, como fator de risco para o de-
sencadeamento do infarto agudo do miocárdio, ainda são
inconclusivas.
Quando investigamos o número de refeições realiza-
das no dia anterior ao infarto agudo do miocárdio, verifi-
camos que dos 31 (100%) pacientes infartados, 24
(77,4%) realizaram o desjejum corretamente; 5 (16,1%),
incorretamente; e 2 (6,5%), nada ingeriram no desjejum.
No almoço, 24 (77,4%) alimentaram-se corretamente e 7
(22,6%), incorretamente. No jantar, 16 (51,6%) procede-
ram corretamente; 11 (35,5%), incorretamente; e 4 (12,9%)
nada ingeriram nessa refeição.
A maioria dos pacientes estudados informou que não
tinha o hábito de fazer lanche noturno. Os números obti-
dos nesse item foram: 18 (58,1%) pacientes não toma-
vam lanche noturno; 9 (29,0%) o faziam de forma correta;
e 4 (12,9%), de forma incorreta.
No entanto, sabemos que a alimentação saudável é
importante para a manutenção da qualidade de vida, para
a redução do peso corporal e, conseqüentemente, para o
bem-estar(13). Em relação ao consumo de gordura, dos
31 (100%) pacientes infartados, 27 (87,1%) faziam uso
de frituras e 4 (12,9%), não. Quando indagados a respei-
to da inclusão de frituras nas refeições, 12 (38,7%) as
ingeriam duas ou mais vezes por semana; 8 (25,8%), ra-
ramente; e 7 (22,6%), diariamente.
Quanto ao tipo de gordura utilizado no preparo das
refeições, 27 (87,1%) utilizavam gordura vegetal; 2 (6,5%),
gordura animal; e 2 (6,5%) não utilizavam qualquer tipo
7
 de gordura no preparo das
refeições.
Os dados obtidos nesta
investigação, acerca dos há-
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em bitos alimentares dos pacien-
pacientes com infarto tes infartados de um hospital
agudo do miocárdio em privado, levam-nos a pensar
hospital privado que a estratégia a ser adota-
da para a prevenção do in-
farto deve ter como foco um
modelo voltado à população
em geral. No entanto, propor-
cionar atenção à saúde e à educação a um membro da famí-
lia, durante o período de internação, pode resultar na redu-
ção de riscos para os membros mais próximos, visto que os
fatores de risco tendem a se concentrar nas famílias.
No que se refere à atividade física, dos 31 (100%) paci-
entes com infarto agudo do miocárdio, apenas 13 (41,9%)
realizavam algum tipo de atividade física: 9 (29,0%) faziam
caminhada; 1 (3,2%), caminhada e bicicleta; 1 (3,2%), mus-
culação; 1 (3,2%), caminhada e hidroginástica; 1 (3,2%), ca-
ratê; e 18 (58,1%) não praticavam qualquer atividade física.
Verificando a freqüência e a duração da atividade física, per-
cebemos que 7 (22,6%) pacientes realizavam uma vez por
semana, com duração de 60 minutos ou mais; 4 (12,9%),
três vezes por semana, com duração de 30 a 39 minutos; e 2
(6,5%), duas vezes por semana, com duração de 40 a 49
minutos.
A prática adequada e regular de atividade física tem sido
admitida como uma das mais importantes e eficazes medi-
das para a prevenção da doença arterial coronariana, para a
preservação da saúde e para a qualidade de vida das pes-
soas, uma vez que um dos fatores de risco para doenças
coronarianas é o sedentarismo(13, 23-25).
A falta de exercícios físicos regulares, caracterizando o
sedentarismo, foi o fator de risco mais prevalente encontrado
na maioria dos pacientes infartados de um hospital públi-
co(15).
Ao se constatar que a maioria, 18 (58,1%) pacientes in-
vestigados, era sedentária, foi apresentado a esses pacien-
tes um programa de orientação acerca da importância da
atividade física, antes da alta hospitalar, com o qual tentou-
se motivá-los a buscar apoio e engajamento em programas
dessa natureza oferecidos à comunidade.
Outro fator de risco autocriado que investigamos foi o ta-
bagismo. Dos 31 (100%) pacientes com infarto agudo do
miocárdio, 10 (32,2%) eram fumantes, sendo 6 (19,3%) do
sexo masculino e 4 (12,9%) do sexo feminino; 12 (38,7%)
não fumavam; e 9 (29,0%) eram ex-fumantes. Quanto à quan-
tidade de cigarros consumidos, 6 (19,3%) fumavam um maço
de cigarros por dia e 4 (12,9%), dois maços. Em relação ao
tempo que faziam uso de cigarro, 5 (16,1%) informaram um
período de 30 a 39 anos; 3 (9,7%), de 20 a 29 anos; e 2
(6,5%), de 10 a 19 anos. Quando investigamos qual motivo
levou os ex-tabagistas a pararem de fumar, todos apontaram
8 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
como justificativa o prejuízo que o cigarro trazia para a saú-
de.
O estudo com pacientes com infarto agudo do miocárdio
de hospital público demonstrou que os fumantes se encon-
travam, predominantemente, na faixa etária dos 50 aos 70
anos, sendo um quarto de ex-fumantes que haviam parado
de fumar há mais de cinco anos(15). Esse dado é relevante,
pois o tabagismo é mais prevalente entre os homens que
entre as mulheres, tanto no caso dos fumantes como no dos
ex-fumantes(2). Em contrapartida, o risco de primeiro infarto
para as mulheres fumantes é 3,6 vezes maior, quando com-
parado ao risco de mulheres não-fumantes(26). Ainda em re-
lação ao risco de infarto agudo do miocárdio em ex-fuman-
tes, esse risco decresce rapidamente nos primeiros cinco
anos, mas naqueles que consomem mais de 20 cigarros por
dia o risco se iguala ao dos não-fumantes após 15 anos de
abandono do vício(27). Já na tentativa do abandono do taba-
gismo pode-se constatar declínio imediato da freqüência car-
díaca(28, 29).
Considerando que 10 (32,2%) dos pacientes investiga-
dos eram fumantes e que o hábito de fumar tem forte asso-
ciação com a ocorrência de infarto agudo do miocárdio, o
profissional deve utilizar o período de internação hospitalar
para motivar o paciente a abandonar o tabagismo. No entan-
to, sabemos que resultados efetivos serão conseguidos so-
mente por meio de intervenções comportamentais, a longo
prazo.
No que se refere ao consumo de bebidas alcoólicas, dentre
os 31 (100%) pacientes investigados, observamos que 18
(58,1%) faziam uso de algum tipo de bebida alcoólica. Des-
tes, 5 (16,1%) a ingeriam todos os dias; 6 (19,3%), nos finais
de semana; 4 (12,9%), semanalmente; 3 (9,7%), esporadi-
camente; e 13 (41,9%) não faziam uso de bebida alcoólica.
Quanto ao tipo de bebida alcoólica, 11 (35,5%) pacientes
consumiam cerveja; 3 (9,7%), cerveja e vinho; 2 (6,5%), cho-
pe e cerveja; 1 (3,2%), cerveja e batidas; 1 (3,2%), cerveja,
whisky e vinho; e 13 (41,9%) não faziam uso de bebidas
alcoólicas.
O alcoolismo tem representado um problema de Saúde
Pública importante, na atualidade, pela sua alta prevalência,
que abrange cerca de 10%. Segundo dados do Ministério da
Saúde, 32,0% dos leitos em diversos hospitais foram ocupa-
dos por pacientes que apresentavam doenças decorrentes
do abuso de bebida alcoólica(30).
Analisando o consumo de bebida alcoólica em pacientes
infartados de um hospital privado, vimos que esse fator de
risco também deve ser contemplado no programa educativo
para prevenção dos fatores de risco para o infarto agudo do
miocárdio. Por isso, a abordagem ao paciente deve ser pau-
tada pelo valor calórico da bebida alcoólica, pelo ganho de
peso corporal e pelo risco de hipoglicemia naqueles com
diagnóstico de diabetes melito. A interação com a família é
fundamental para auxiliar na busca de ajuda nos grupos de
apoio da comunidade.
Em relação ao local que mais causava estresse nos 31
 (100%) pacientes infartados,
12 (38,7%) indicaram o local
de trabalho; 7 (22,6%), a
casa; 6 (19,3%), a rua; 1
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em (3,2%), a casa e o local de
pacientes com infarto trabalho; 1 (3,2%) sentia es-
agudo do miocárdio em tresse o tempo todo; e 4
hospital privado (12,9%), em lugar nenhum.
O estresse também tem
se constituído em fator de ris-
co importante para doença
isquêmica cardíaca, tema
que se encontra em discussão na atualidade. No entanto, ele
pode ser desencadeador de angina do peito, infarto agudo
do miocárdio e morte súbita(31). Pacientes infartados de um
hospital público denominaram o estresse de tensão nervo-
sa, nervosismo e angústia(15, 32).
Estresse é apontado, ainda, como fator importante para
o desenvolvimento da hipertensão arterial(33) e como um dos
fatores que afetam a qualidade de vida, estando relacionado
a doenças cardiovasculares(34). Estudos acerca do padrão
do sono dos pacientes demonstraram que 10 (32,2%) deles
referiram o hábito de dormir em torno de seis a sete horas
por noite; 10 (32,2%), de oito a nove horas; 6 (19,3%), de
quatro a seis horas; 2 (6,5%), de três a quatro horas; 1 (3,2%),
de duas a três horas; e 2 (6,5%), nove horas ou mais.
O estudo sobre o padrão do sono como fator de risco
psicossocial para a doença isquêmica cardíaca tem sido re-
comendado(21).
Variáveis relacionadas ao sistema de saúde
Ao investigarmos o conhecimento que os 31 (100%) pa-
cientes infartados tinham a respeito da doença, obtivemos
que a maioria, 16 (51,6%), mencionou algum conhecimento
sobre a doença e 15 (48,4%) nada sabiam sobre ela.
Mesmo considerando que vários fatores de risco para o
infarto agudo do miocárdio foram citados, é preciso salientar
que somente o conhecimento desses fatores não modifica
os hábitos de estilo de vida; é preciso ir além, ou seja, aplicar
intervenções comportamentais, as quais deverão despertar
o paciente para aderir ao processo educativo contínuo e per-
manente.
Investigando as dúvidas que os pacientes infartados ti-
nham em relação à doença, obtivemos que dentre os 31
(100%), 12 (38,7%) apresentaram dúvidas acerca do pro-
cesso de doença e 11 (35,5%), não.
O interesse do paciente de hospital público, quanto aos
aspectos relacionados à fisiopatologia da doença, ao prog-
nóstico e à recuperação, após a ocorrência do infarto agudo
do miocárdio também foi mensurado(15).
Assim, conhecer as dúvidas dos pacientes de um hospi-
tal privado acerca de determinada doença, em particular o
infarto agudo do miocárdio, também pode levar os enfermei-
ros a obter conhecimentos específicos para que saibam lidar
com as condições crônicas. A importância de iniciar o pro-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
cesso educativo, durante a internação, coloca o paciente com
infarto agudo do miocárdio como co-partícipe no gerencia-
mento de sua doença, pois seu envolvimento o responsabi-
liza pelo autocuidado.
Pesquisando tratamentos médicos para outras doenças,
observamos que 6 (19,3%) pacientes realizavam tratamento
para o controle da hipertensão arterial do e diabetes melito; 6
(19,3%), para hipertensão arterial; 2 (6,5%), para diabetes
melito; 2 (6,5%), para hipertireoidismo; 1 (3,2%), para catara-
ta/diabetes melitus; 1 (3,2%), para doença de Chagas/diabe-
tes melito; 1 (3,2%), para hipertensão arterial/enfizema pul-
monar; 5 (16,1%), para outras doenças; e 7 (22,6%) não
faziam nenhum tratamento.
Entre os 31 (100%) pacientes investigados, observamos
que 8 (25,8%), além de diabetes melito, eram portadores de
outras doenças; 7 (22,6%) apresentavam hipertensão arteri-
al em conjunto com outras doenças; e 17 (54,8%) eram por-
tadores de diabetes melito e/ou hipertensão arterial, doen-
ças desencadeadas pela exposição aos fatores de risco para
doenças cardiovasculares.
Grande parcela de pacientes infartados de hospital
público apresentou doenças associadas à isquemia car-
díaca, tais como hipertensão arterial, diabetes melito e
dislipidemia(14, 32).
A importância do tratamento e da manutenção dos níveis
pressóricos e glicêmicos dentro dos valores de normalidade
deve constituir preocupação constante tanto da equipe de
saúde como dos pacientes, pois a ocorrência de hiperten-
são arterial e diabetes melito multiplica os fatores de risco
para a doença micro e macrovascular, coronariana, insufici-
ência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular e doen-
ça vascular periférica(35).
Quando as pesquisadoras investigaram a respeito da uti-
lização pelos pacientes de outros serviços de saúde, além
dos prestados pelo seu plano de saúde, a maioria, 21 (67,7%),
referiu que utilizava somente os serviços oferecidos pelo pla-
no de saúde e 10 (32,2%) informaram utilizar outros servi-
ços.
Dos 10 (32,2%) pacientes infartados que faziam uso de
outros serviços, 5 (16,1%) mencionaram utilizá-los em situa-
ções de urgência e outros 5 (16,1%), esporadicamente.
Reconhecemos que o hospital em estudo tem serviço
especializado para o acompanhamento dos portadores de
condições crônicas de saúde; no entanto, verificamos que os
enfermeiros pouco têm indicado esse serviço aos pacientes
infartados. Diante desse fato, indagamos se os enfermeiros
reconhecem a importância da educação contínua e perma-
nente de pacientes que apresentam doenças desencadea-
das por exposição aos fatores de risco.
Assim, é papel do enfermeiro de uma unidade coronaria-
na motivar o paciente com infarto agudo do miocárdio a bus-
car ajuda para o gerenciamento de sua doença no serviço
especializado do hospital, pois no período de internação ele
se encontra fragilizado e sem condições de elaborar as mu-
danças comportamentais necessárias quanto a seu estilo
9
 de vida, a fim de manter boa
qualidade de vida.
CONCLUSÕES
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em
pacientes com infarto O conjunto de dados ob-
agudo do miocárdio em tidos nesta investigação,
hospital privado com base no referencial te-
órico adotado, possibilitou
identificar alguns fatores li-
gados aos elementos do
Campo de Saúde presen-
tes nos indivíduos estudados, dentre eles os hábitos au-
tocriados, que se constituem em agravos para a ocorrên-
cia da doença. Identificamos, ainda, que os pacientes in-
fartados possuíam certo conhecimento dos fatores de ris-
co cardiovasculares e que, mesmo conhecendo-os, se
expunham a eles, não incorporando atitudes saudáveis
em seu cotidiano. Cabe destacar o interesse das pesqui-
sadoras em buscar uma via de comunicação entre os
enfermeiros e os pacientes com infarto agudo do miocár-
dio, assim como fornecer subsídios para a elaboração
futura de um protocolo educativo específico para essa
população, durante o período de internação.

RISK FACTORS IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL

INFARCTION IN A PRIVATE HOSPITAL

KELLI CRISTINA SILVA DE OLIVEIRA, MARIA LÚCIA ZANETTI

This is a descriptive investigation, which intended to identify the risk factors rela-
ted to the environment, human biology, life style and health services of patients
admitted in a private hospital, until 48 hours after the myocardial infarction. We inter-
viewed 31 internee patients in a private hospital, from January through July 2003.
Results showed that 93.5% of the patients were literate; 61.3% were male; 54.9%
were aged between 40 and 49 years old; 58.1% were over weighted or fat, belonging
to classes I and II; related to familiar antecedences 74.2% presented systemic arte-
rial hypertension; 93.6% were accustomed to eat fried food; 58.1% used to drink
alcoholic drinks; 32.2% were smokers and 29.0% were ex-smokers; 58.1% were
sedentary; and 54.8% were under arterial hypertension and mellitus diabetes treat-
ment. Data showed the existence of “self created” habits, which may be modified. It
is important to mention the necessity of raising educative programs searching for
chronicle diseases prevention.

Key words: risk factors, myocardial infarction, nursing.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1 Supl A:1-11)

RSCESP (72594)-1514

REFERÊNCIAS 3. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mé-

1. Organização Mundial da Saúde. Cuidados Inovado-
res para Condições Crônicas: componentes estru-
turais de ação. Relatório mundial/Organização Mun-
dial da Saúde (OMS). Brasília, 2003. 105p.
2. Organização Pan-Americana da Saúde. Carmen-Ini-
ciativa para a prevenção integrada de doenças não-
trasmissíveis nas Américas. Brasília, 2003. 32p.
dica e cirúrgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2000. v.1-4.
4. Laurenti R. Epidemiologia das doenças cardiovas-
culares no Brasil. Arq Bras Cardiol. 1982;38(4):243-
8.
5. Luepker RV. Epidemiologia das enfermidades ate-
roscleróticas em grupos populacionais. In: Ameri-
can Heart Association. Compêndio de Cardiologia

10 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
 Preventiva: 1. São Paulo:
Publicações Científicas;
1997. p. 143-57.
6. Kannel WB. Natural his-
OLIVEIRA KCS e col.
Fatores de risco em tory of cardiovascular risk.
pacientes com infarto In: Hollenberg NK, editor.
agudo do miocárdio em Hypertension: mechanis-
hospital privado ms and therapy Philadel-
phia: Current Medicine;
1995. p. 2-22.
7. Lalonde M. A new pers-
pective on the health of
Canadians: a working document. Otawa: National
Health and Welfare; 1974. 76 p.
8. Silva MAD, Sousa AGMR, Schargodsky H. Fatores
de risco para infarto do miocárdio no Brasil: Estudo
de Fricas. Arq Bras Cardiol. 1998;71(5):1-22.
9. Dantas RAS. Reabilitação de pacientes após cirur-
gia de revascularização do miocárdio. 1999. 178p:
Dissertação (Doutorado) – Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Pro-
grama Interunidades, Ribeirão Preto, 1999.
10. Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factor and car-
diovascular disease: Review of the literature. Circu-
lation. 1993;88:1973-88.
11. Koskenvuo M, Caprio J, Kesaniemi A, Sarna S. Di-
fferences in mortality from ischemic heart disease
by marital status and social class. J Chron Dis.
1980;33:95-106.
12. Kellerman JJ. Long-tern comprehensive cardiac
care: the perspectives and tasks of cardiac rehabili-
tation [editorial]. Eur Heart J. 1993;14:1441-4.
13. Silva MA, Marchi R. Saúde e qualidade de vida no
trabalho. São Paulo: Editora Best Seller; 1997. 181
p.
14. Dantas RAS. Perfil de pacientes com infarto agudo
do miocárdio na perspectiva do Modelo de “Campo
de Saúde”. 1996. 156 p. Dissertação (Mestrado) –
Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, Universi-
dade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1996.
15. Dantas RAS, Aguilar OM. Perfil de pacientes com
infarto agudo do miocárdio na perspectiva do Mo-
delo de “Campo de Saúde”. Rev Bras Enferm.
1998;51(4):571-88.
16. Lopes HF. Patogênese da hipertensão em filhos de
hipertensos. Rev Bras Cardiol. 2000;2(1):14-22.
17. Bartosh SM, Aronson AJ. Childhood hypertension:
an update on etiology, diagnosis and treatment. Pe-
diatr Clin North Am. 1999;46:235-52.
18. Braunwald E. Heart Disease. Philadelphia: W.B.
Saunders; 1992.
19. Abbott RD, Donahue RP, Kannel WB. The impact of
diabetes on survival following myocardial infarction
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
in men versus women: the Framingham study. JAMA.
1988;260:3456-60.
20. Brasil — Ministério da Saúde. Estatística de Morta-
lidade-Cenepi, Brasília-DF, 1996.
21. Kannel WB. New perspectives on cardiovascular risk
factors. Am Heart J. 1987;114(1):213-9.
22. Simão M. Fatores de risco para as doenças cardio-
vasculares em trabalhadores de uma destilaria do
interior paulista. 2001. 88p. Dissertação (Mestrado)
– Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP.
Ribeirão Preto, 2001.
23. Passos LCS, Lopes AA, Costa U, Lobo N, Rabelo
A. Difference in the in-hospital mortality of unstable
angina pectoris between men and women. Arq Bras
Cardiol. 1999;72(6):1-7.
24. Galvão R, Kohlman O. Hipertensão arterial no paci-
ente obeso. Rev Bras Hipertens. 2002;9(3):262-7.
25. Berlin JA, Colditz GA. A metanalysis of physical
activity in the prevention of coronary heart disease.
Am J Epidemiol. 1990;132(4):612-28.
26. McBride PE. The health consequences of smoking
cardiovascular diseases. Med Clin North Am.
1992;76(2):333-53.
27. Rosenberg L, Shapiro S, Kaufman DW, Slone B,
Miettinen OS, Stolley PD. Cigarrete smoking in rela-
tion to the risk of myocardial infarction in young wo-
men. Modifying influence of age and predisposing
factors. Int J Epidemiol. 1983;9:57.
28. Ward KD, Garvey AJ, Bliss RE. Evidence of transi-
ent heart rate change after smoking cessation.
Psychopharmacology. 1992;106:337-40.
29. Gidding SS, Xie X, Lin K, et al. Função cardíaca em
tabagistas e não-tabagistas: o estudo Cardia. J Am
Coll Cardiol. 1995;1:378-81.
30. Brasil Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de
Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional
de Saúde Mental. Normas e Procedimentos na Abor-
dagem do Alcoolismo/Brasília, 1990.
31. Mancilha-Carvalho JJ. Antecedentes da doença
coronariana: os fatores de risco. Arq Bras Cardiol.
1992;58(4):263-7.
32. Dantas RAS, Colombo RCR, Aguilar OM. Perfil de
mulheres com infarto agudo do miocárdio, segundo
o modelo de Campo de Saúde. Rev Lat-Am Enferm.
1999;7(3):63-8.
33. Tavares A, Kohlmann O. Tratamento da crise hiper-
tensiva Rev Hiper Ativo. 1998; 5(2):120-5.
34. Lipp M. Stress, hipertensão arterial e qualidade de
vida: um guia de tratamento para o hipertenso. 2 ed.
Campinas: Papirus; 1996. 130p.
35. Faria NA, Zanella MT, Kohlman O, Ribeiro AB. Trata-
mento de diabetes e hipertensão no paciente obeso.
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2002;46(2):137-42.
11
 EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO E DA
DIETA HIPOCALÓRICA NA OBESIDADE
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico
e da dieta hipocalórica
na obesidade IVANI CREDIDIO TROMBETTA, PAULO HIRAI SUZUKI

Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício —

Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 —

1º subsolo — Cerqueira César — CEP 05403-900 — São Paulo — SP

A obesidade é uma doença multifatorial complexa, que se associa a outros fato-

res de risco cardiovascular. O aumento da prevalência global da obesidade resulta
da combinação de suscetibilidade genética com fatores ambientais. O tratamento
não-farmacológico da obesidade por meio de dieta hipocalórica e com baixa quanti-
dade em gorduras associada à atividade física regular constitui a base do tratamen-
to para a diminuição dos riscos de doenças cardiovasculares em indivíduos obesos.
Os principais efeitos do treinamento físico referem-se às adaptações metabólicas
que favorecem o controle dos fatores de risco de doença cardiovascular. Pode-se
dizer que a prática regular de exercício físico, apesar de não provocar perda de peso
corporal tão intensa quanto a dieta hipocalórica, preserva a massa magra, atenua
expressivamente outros fatores de risco cardiovascular e evita o reganho de peso. A
prática regular de exercício físico, portanto, constitui-se em benefício independente
nas várias co-morbidades da obesidade, notadamente na hipertensão arterial, na
hiperglicemia e na resistência à insulina. Dessa forma, um estilo de vida ativo, com
conseqüente aumento da capacidade física, pode atenuar o risco de morbidade e
mortalidade em indivíduos com sobrepeso ou obesos.

Palavras-chave: obesidade, treinamento físico, dieta hipocalórica, risco cardiovas-

cular.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1 Supl A:12-20)

RSCESP (72594)-1515

INTRODUÇÃO da pela razão do peso (em quilogramas) dividido pela

A obesidade caracteriza-se por excesso de tecido
adiposo, e ocorre pelo balanço energético positivo de
forma crônica, isto é, uma ingestão calórica que sobre-
passa o gasto calórico. É obeso o indivíduo do sexo
masculino com quantidade de gordura corporal maior
que 20% do peso corporal, sendo o ideal de 12% a15%,
e do sexo feminino com quantidade maior que 30%,
sendo o ideal de 22% a 25%(1). No entanto, em estudos
epidemiológicos e na clínica é muito utilizado o índice
de massa corporal (IMC) como determinante dos ní-
veis de obesidade, pois é uma medida facilmente obti-
altura ao quadrado (em metro). Na população em ge-
ral, essa medida tem alta correlação positiva com a
quantidade de gordura corporal. Embora os mecanis-
mos que determinam a obesidade não sejam totalmente
conhecidos, sabe-se que alguns fatores interagem e
caracterizam a multifatoriedade da doença.
Parte do mais recente levantamento do “Nutrition
Examination Survey” (NHANES) demonstrou aumento
significativo da prevalência de obesidade de 22,9%
(NHANES III — 1988-1994) para 30,5% (1999-2000),
e do sobrepeso de 55,9% para 64,5%, numa amostra
representativa da população americana(2). Dados recen-

12 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
 tes demonstram compor-
tamento semelhante no
Brasil, com aumento da
prevalência da obesidade
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico em todos os grupos popu-
e da dieta hipocalórica lacionais. Em nosso país,
na obesidade porém, observou-se redu-
ção do número de casos
de obesidade em mulhe-
res de nível socioeconômi-
co mais elevado que habi-
tam áreas urbanas(3).
É consenso que o aumento da obesidade em níveis
epidêmicos no mundo é causado pelo consumo de
grande proporção de calorias derivadas da gordura(4),
que são alimentos de baixo custo e mais saborosos,
associado a um estilo de vida sedentário(5, 6). De forma
simplista, pode-se dizer que a obesidade resulta de um
desequilíbrio entre ingestão e gasto calórico. No en-
tanto, os mecanismos que levam ao fenótipo obesida-
de são muito mais complexos. Fatores de suscetibili-
dade, como os fatores genéticos (genes suscetíveis),
desempenham importante papel de ação permissiva
para os fatores ambientais, e, em alguns casos, po-
dem ser determinantes da obesidade. Além disso, ou-
tros fatores participam das variações interindividuais
da composição corporal. São eles: idade, sexo, meta-
bolismo de repouso, oxidação lipídica, atividade ner-
vosa simpática, metabolismo do tecido adiposo e do
músculo esquelético, tabagismo, e níveis hormonais de
leptina, insulina, esteróides sexuais e cortisol(7).
Apesar das evidências de que fatores genéticos têm
grande importância na etiologia da obesidade, é evi-
dente que o fator ambiental é o principal determinante
da epidemia da obesidade, uma vez que algumas dé-
cadas, período em que houve o aumento expressivo
da obesidade no mundo, não seriam suficientes para
estabelecer alterações genéticas substanciais, enquan-
to a mudança nos hábitos e no estilo de vida foram
enormes.
EXERCÍCIO FÍSICO E PERDA DE
PESO CORPORAL
O exercício físico adiciona um déficit calórico sinér-
gico à dieta hipocalórica, que produz equilíbrio ener-
gético negativo expressivo com efetiva redução do peso
corporal, potencializando a redução do peso corporal.
Alguns estudos têm demonstrado o efeito da dieta
e do exercício isoladamente ou combinados sobre a
perda de peso corporal. Há consenso na literatura so-
bre o efeito da dieta na redução do peso corporal; en-
tretanto, a inclusão de exercícios nem sempre resulta
em perda adicional de peso(8-10).
O exercício produz gasto de energia por meio do
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
efeito direto no nível metabólico. Entretanto, esse nível
é pequeno em relação ao balanço energético. O au-
mento do gasto energético por meio do exercício, sem
o aumento correspondente do consumo energético,
pode reduzir o peso corporal. No entanto, qualquer
perda de peso alcançada com exercício físico modera-
do pode ser facilmente revertida por pequeno aumento
compensatório no consumo de alimentos. Na maioria
dos estudos, o treinamento físico provoca gasto calóri-
co adicional pouco expressivo na redução do peso cor-
poral em indivíduos obesos sob orientação dietética hi-
pocalórica. Não podemos esquecer, no entanto, que
pessoas que se mantêm ativas ao longo da vida têm
menores chances de se tornar obesas e melhor distri-
buição corporal, com menores depósitos de gordura
intra-abdominal.
Outro aspecto de interesse é o papel do exercício
no reganho de peso após programas de emagrecimen-
to. Nesse sentido, o exercício físico regular têm se mos-
trado extremamente eficiente. A manutenção do peso
corporal após um período de dieta hipocalórica é mais
efetivamente alcançada com o treinamento físico(11).
Mais importante de que seu efeito direto na perda
de peso corporal, a prática de exercício físico apresen-
ta aspectos importantes relacionados ao efeito agudo
e também crônico sobre a mobilização e a utilização
de gordura, que influenciam o emagrecimento. Além
do efeito direto no gasto calórico, a atividade física man-
tém o metabolismo aumentado por longo período após
sua execução. Isso significa dizer que, mesmo após o
exercício, a mobilização e a oxidação de lípides per-
manece aumentada. Os principais efeitos do treinamen-
to físico no controle do peso corporal, porém, são obti-
dos cronicamente. Alguns efeitos de grande importân-
cia referem-se ao aumento da atividade da enzima li-
pase hormônio sensível (enzima responsável pela maior
mobilização de lípides no tecido adiposo)(12) e ao au-
mento da densidade mitocondrial, potencializando a
oxidação de lípides e favorecendo, assim, o emagreci-
mento(13).
Na célula adiposa, o exercício físico aumenta a sen-
sibilidade ß-adrenérgica(14), o que sugere maior modu-
lação do sistema nervoso simpático no tecido adipo-
so(15). Além disso, o treinamento físico acelera a perda
de massa gorda em decorrência do aumento da capa-
cidade de oxidação de ácidos graxos livres nas células
musculares(12, 13).
Outro benefício alcançado pela associação de die-
ta hipocalórica e treinamento físico diz respeito à re-
distribuição da gordura corporal. Observa-se em pro-
gramas de exercício físico que, apesar da redução de
todos os depósitos de gordura, há uma preferência para
a redução de gordura na região abdominal. Essas cé-
lulas são ricas em receptores ß3-adrenérgicos e, por
isso, mais suscetíveis à lipólise(16).
13

TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico
e da dieta hipocalórica
na obesidade
Portanto, combinar res-
trição calórica ao treina-
mento físico é uma exce-
lente intervenção não-far-
macológica para se tratar
a obesidade.
EXERCÍCIO FÍSICO
E METABOLISMO
DE REPOUSO
Em nossa experiência, um programa de doze se-
manas de associação de treinamento físico aeróbio de
intensidade moderada e dieta hipocalórica foi capaz
de preservar a massa magra e o metabolismo de re-
pouso, reduzidos no emagrecimento por dieta hipoca-
lórica isoladamente(26). A inclusão de treinamento físi-
co em programas de emagrecimento, portanto, pode
atenuar a redução de massa magra e minimizar a dimi-
nuição do metabolismo de repouso ocasionados pela
perda de peso(1).

Está bem documenta- EXERCÍCIO FÍSICO E FATORES DE

da, na literatura, a redução do metabolismo de repou-
so com a perda de peso por dietas hipocalóricas(17-20).
Essa redução é de cerca de 20% e permanece em ní-
veis inferiores por longo período, mesmo após a inges-
tão calórica normal ser restabelecida(18).
Os mecanismos que regulam a menor taxa meta-
bólica por baixo consumo calórico não estão totalmen-
te esclarecidos. No entanto, sabe-se que seu decrésci-
mo é proporcional à perda de massa magra, represen-
tada na sua maior proporção pelo tecido muscular es-
quelético(21, 22). Isso ocorre porque qualquer perda de
peso resulta em perda de tecido muscular, adquirido
para suportar o excesso de tecido adiposo(18). Além dis-
so, outras adaptações ocorrem durante a diminuição
de peso corporal, como a diminuição do efeito térmico
dos alimentos, pela diminuição da quantidade total de
calorias ingeridas, e a menor quantidade de energia
gasta nos movimentos e deslocamentos corporais pela
obtenção de um peso corporal menor(22).
É proposto que esse ajuste energético do metabo-
lismo de repouso nas diversas situações nutricionais
serviria como defesa do organismo contra o ganho ou
a perda do peso e representaria uma característica in-
dividual de cada ser humano, talvez de origem genéti-
ca.
Há evidências de que a inclusão de exercícios físi-
cos nos programas de controle do peso corporal pode
minimizar a redução da taxa metabólica de repouso
que ocorre como conseqüência das dietas hipocalóri-
cas(17, 19, 23). No entanto, a interferência do exercício físi-
co no metabolismo de repouso é ainda controversa em
razão de diferenças quanto ao tipo, à intensidade e à
duração do programa de treinamento(24). Os mecanis-
mos que norteiam o efeito protetor do treinamento físi-
co sobre o metabolismo de repouso ainda não são to-
talmente claros. Entretanto, é possível que a preserva-
ção de massa magra, provocada pelo exercício físico,
auxilie na manutenção do metabolismo de repouso, uma
vez que a musculatura esquelética é um dos compo-
nentes corporais que mais contribui para o metabolis-
mo energético(21). Além disso, alguns estudos associ-
am o aumento do metabolismo de repouso pelo treina-
mento físico a maior “turnover” de noradrenalina(24, 25).
RISCO CARDIOVASCULAR
Mesmo havendo consenso na literatura sobre os fa-
tores de risco associados ao sobrepeso e à obesida-
de, ainda se discute muito sobre o melhor tratamento,
já que a maioria deles falha na manutenção da perda
de peso em longo prazo. Os freqüentes insucessos na
manutenção da perda de peso e a realização de dietas
consecutivas, levando ao conhecido efeito “iô-iô”, têm
um potencial efeito negativo para a saúde.
Dados epidemiológicos demonstram haver várias
co-morbidades ligadas à obesidade, entre elas o dia-
betes tipo II, a hipertensão, a dislipidemia e a doença
coronária. Além disso, a obesidade está associada com
o aumento de mortalidade por todas as causas(27).
A distribuição do tecido adiposo influencia na mor-
bidade e na mortalidade causadas pela obesidade. A
obesidade andróide, ou seja, a obesidade com distri-
buição central de gordura, observada na circunferên-
cia abdominal acima de 88 cm na mulher e de 102 cm
no homem, tem importante papel no risco de morte
por doença cardiovascular(28, 29). Esse tipo de obesida-
de compõe o quadro de alterações metabólicas que
caracterizam a chamada síndrome metabólica, e são
elas intolerância à glicose, diabetes, hipertensão, bai-
xos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), al-
tos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e
de triglicérides, e resistência insulínica, que parece ser
o mecanismo primário da síndrome(30, 31). As alterações
fisiológicas e, conseqüentemente, da saúde na obesi-
dade são atribuídas, em parte, a maior ativação do sis-
tema nervoso simpático, resistência à insulina e hipe-
rinsulinemia(32, 33).
Muitas vezes, a diminuição do peso corporal é sufi-
ciente para normalizar a glicemia sanguínea e os ní-
veis de pressão arterial(34). No entanto, a prática regu-
lar de exercício físico tem efeitos favoráveis nos fato-
res de risco de doenças cardiovasculares, mesmo quan-
do não há diminuição do peso corporal(35). Estilo de vida
ativo e capacidade física elevada podem atenuar o ris-
co de morbidade e mortalidade em indivíduos com so-
brepeso e obesos. Além disso, existem evidências re-
centes de que a taxa de mortalidade é menor em indi-

14 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
 víduos com sobrepeso ou
moderadamente obesos
ativos que em indivíduos
sedentários(36).
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico Um dos principais me-
e da dieta hipocalórica canismos de diminuição
na obesidade de risco após emagreci-
mento está na redução da
atividade nervosa simpáti-
ca(26).
DIABETES MELITO
TIPO II
Embora a relação entre obesidade e diabetes meli-
to tipo II não esteja totalmente clara, dois fatos são in-
discutíveis. Excesso de gordura corporal leva ao au-
mento da resistência à insulina, e resistência à insuli-
na predispõe ao diabetes(37, 38).
Tem sido demonstrado que a redução do peso cor-
poral em indivíduos obesos promove diminuição da re-
sistência à insulina(39, 40), prevenindo o aparecimento da
intolerância à glicose e do diabetes melito tipo II(41). Da
mesma forma, dados epidemiológicos(42) têm indicado
que a prática regular de atividade física está associa-
da a menor peso corporal e maior sensibilidade à insu-
lina. O efeito sobre a sensibilidade à insulina, porém,
ocorre mesmo sem o emagrecimento, o que sugere
que o exercício físico isoladamente ou associado à
perda de peso corporal retarda a transição da diminui-
ção da tolerância à glicose para o diabetes tipo II(35).
O aumento da sensibilidade à insulina ocasionado
pelo treinamento físico já é observado 14 a 48 horas
após uma única sessão de exercícios(39, 40). Dados de
literatura, porém, fortalecem a hipótese de que o efeito
do treinamento físico sobre a sensibilidade à insulina
reflete uma adaptação crônica(43).
Cizmic e colaboradores(44) demonstraram que duas
semanas de atividade física com freqüência de cinco
vezes por semana são suficientes para se ter melhora
da sensibilidade da insulina e da capacidade aeróbia.
Acredita-se que os mecanismos responsáveis pelo
efeito do treinamento físico em aumentar a ação da
insulina sobre a captação de glicose são: aumento do
fluxo sanguíneo muscular(45); aumento da agregação
da insulina a seu receptor, em decorrência de maior
número de receptores(46); aumento do metabolismo não-
oxidativo da glicose, em decorrência do aumento da
atividade da enzima glicogênio-sintase(47); e aumento
da concentração de transportadores de glicose
(GLUT4) na membrana celular(45).
Em resumo, a redução de peso corporal por dieta
auxilia nesse contexto, aumentando a tolerância à gli-
cose e a sensibilidade à insulina. Da mesma forma, a
prática regular de exercícios físicos, mesmo na ausên-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
cia de perda de peso corporal, promove aumento da
ação da insulina, o que reflete adaptação crônica ao
treinamento. A associação dessas duas condutas, por-
tanto, é a melhor recomendação para o aumento da
sensibilidade à insulina na população obesa.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Tem sido descrito que existe alta associação entre
a obesidade e a hipertensão arterial, e que indivíduos
normotensos obesos apresentam maior chance de se
tornarem hipertensos que indivíduos normotensos não-
obesos(48). Além do efeito direto da perda de peso na
tolerância à glicose, uma pequena redução do peso
corporal (5% a 10% do peso inicial) pode normalizar
os níveis de pressão arterial, mesmo quando não se
alcança o peso corporal ideal(49). A diminuição da pres-
são arterial como causa da perda de peso corporal é
resultado do aumento da sensibilidade à insulina e da
diminuição da atividade nervosa simpática, e ocorre
independentemente da restrição dietética de sal(50).
A prática regular de exercícios físicos tem sido fre-
qüentemente recomendada como uma conduta não-
farmacológica no tratamento da hipertensão arterial,
tanto em obesos como em não-obesos. O treinamento
aeróbio entre 50% e 70% do VO2máx pode resultar no
decréscimo de 4 mmHg a 10 mmHg da pressão arteri-
al sistólica(51). No entanto, os dados de literatura são
controversos sobre a relativa contribuição do exercício
físico e da dieta hipocalórica sobre o efeito hipotensor
em indivíduos obesos.
Os mecanismos responsáveis pela diminuição da
pressão arterial após o treinamento físico têm sido bas-
tante estudados. Reid e colaboradores(52) observaram
que a queda pressórica em indivíduos obesos, alcan-
çada com o treinamento físico ou com a associação de
treinamento físico e dieta hipocalórica, se deve à redu-
ção da resistência vascular periférica, em decorrência
da diminuição dos níveis de norepinefrina plasmática.
Também com relação à maior redução pressórica,
os estudos apontam como melhor conduta a associa-
ção da dieta hipocalórica e do exercício físico regular
em obesos.
DISLIPIDEMIA
Os indivíduos obesos geralmente apresentam per-
fil lipídico desfavorável, isto é, hipertrigliceridemia, bai-
xo HDL-colesterol e alta concentração de partículas pe-
quenas e densas de LDL-colesterol, com grande po-
der aterogênico(53).
As dislipidemias estão associadas particularmente
à obesidade abdominal e, conseqüentemente, relacio-
nam-se a distúrbios metabólicos. A obesidade visceral
leva ao aumento da oferta de ácidos graxos livres para
15
 o fígado. Esse aumento
estimula diretamente a
produção de glicose hepá-
tica, ocasionando hiperin-
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico sulinemia. Essa combina-
e da dieta hipocalórica ção de hiperinsulinemia e
na obesidade aumento da oferta de áci-
dos graxos livres para o
fígado pode resultar em
produção exacerbada de
partículas ricas em triglicé-
rides(33).
Embora existam ainda pontos controversos quanto
ao efeito específico do exercício físico sobre os lípides
sanguíneos, sabe-se que a associação do exercício fí-
sico regular à dieta hipocalórica é uma conduta impor-
tante para a redução do peso corporal, o que leva, in-
dubitavelmente, à redução dos níveis de lípides circu-
lantes(54).
O exercício físico melhora o perfil lipídico a partir de
mudanças na atividade da enzima lipase lipoprotéica
presente no músculo esquelético. Essa enzima, que é
responsável pela reposição dos estoques de triglicéri-
des intramiofibrilares, tem sua atividade aumentada
após uma sessão de exercício. Isso explica a diminui-
ção aguda dos níveis plasmáticos de triglicérides após
o exercício físico. Tal efeito ocorre, principalmente, após
exercícios prolongados e com intensidade moderada,
situação caracterizada pelo aumento da utilização de
gordura como fonte energética. O aumento da ativida-
de da lipase lipoprotéica e o catabolismo de triglicéri-
des também resultam em um dos maiores efeitos do
exercício no colesterol plasmático, que é o aumento do
HDL-colesterol(55).
Programas de exercício físico com gasto energéti-
co de 1.200 kcal a 2.200 kcal por semana podem au-
mentar o HDL-colesterol e diminuir os triglicérides. No
entanto, o colesterol total e o LDL-colesterol melhoram
quando se associa exercício físico a uma dieta balan-
ceada. Um interessante estudo, com 18 mulheres obe-
sas, demonstrou que um programa de exercício físico
a 70% do VO2máx diminui os níveis de ácidos graxos
não esterificados, de gordura corporal, de triglicérides,
do “pool” de lipoproteínas de densidade muito baixa
(VLDL) apoB, além de melhorar a sensibilidade à insu-
lina(56).
Dados recentes demonstram que exercício físico
moderado a intenso em longo prazo melhora o quadro
de dislipidemia, com melhora do HDL e diminuição dos
triglicérides em adultos com sobrepeso e obesos com
síndrome metabólica(57).
Devemos atentar também para a gravidade da pre-
valência da obesidade infantil. Um estudo australiano
demonstrou que mais de 20% das crianças e adoles-
centes desse país são obesas ou estão com sobrepe-
16 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
so(58). Para essa população jovem também é aconse-
lhada a dieta hipocalórica associada ao treinamento
físico em conjunto com mudança comportamental(58).
Dentro desse quadro, as famílias devem ser motivadas
a mudar os hábitos sedentários, aumentando os níveis
de atividade física e melhorando a alimentação(59).
PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO
PARA O PACIENTE OBESO
Em nossa experiência, quatro meses de treinamento
físico aeróbio associado a dieta hipocalórica, mesmo
sem haver a normalização do peso corporal, propiciam
grandes benefícios adaptativos, principalmente pelo
aumento da capacidade física representado pelo au-
mento do consumo de oxigênio de pico(26).
Sugerimos para o paciente obeso que, antes de ini-
ciar um programa de exercício físico, se submeta a um
teste ergométrico ou, melhor ainda, a um teste ergoes-
pirométrico, para a avaliação do funcionamento do sis-
tema cardiovascular durante o exercício e a análise da
capacidade física de pico. A avaliação cardiovascular
tem por objetivo diagnosticar uma doença cardiovas-
cular subclínica, enquanto a avaliação cardiopulmonar
serve para determinar a capacidade física, além de for-
necer parâmetros para a prescrição mais adequada de
treinamento físico.
O programa de treinamento físico tem como parte
principal exercícios aeróbios, cíclicos e contínuos, que
envolvam grandes grupos musculares, tais como ca-
minhada, ciclismo, natação. É importante a inclusão de
exercícios de resistência muscular localizada, de bai-
xa sobrecarga e muitas repetições, pois auxiliam na
manutenção da massa magra.
O volume e a intensidade do exercício físico devem
ser aumentados gradativamente, para que haja adap-
tações adequadas ao exercício. O tempo total da ses-
são de exercício físico é de aproximadamente 60 mi-
nutos, podendo progredir para uma duração de 90 mi-
nutos. A sessão pode ser subdividida em um período
de aquecimento, em torno de 5 minutos, seguido por
período específico de exercício aeróbio, com duração
de 40 minutos, período de exercícios de resistência
muscular localizada, com duração em torno de 15 a 20
minutos, e período de relaxamento com duração apro-
ximada de 5 minutos. O tempo gasto pode aumentar,
principalmente no exercício específico aeróbio, com a
finalidade de aumentar o gasto energético e melhorar
a adaptação cardiovascular.
A freqüência sugerida é de no mínimo três dias por
semana, podendo chegar à freqüência de cinco ou mais
dias semanais.
A intensidade do exercício deve se basear no resul-
tado do teste ergométrico/ergoespirométrico. Com base
no teste ergométrico, a intensidade do treinamento fí-
 sico deverá ser de 50% a tados na tentativa de se evitar lesões durante a sessão
70% da freqüência cardíaca de treinamento.
de reserva. Essa freqüência
cardíaca de treino é calcula- CONSIDERAÇÕES FINAIS
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico da pela fórmula de Karvonen,
e da dieta hipocalórica que corresponde a: Em conjunto, uma dieta hipocalórica e baixa em
na obesidade gorduras, associada ao exercício físico regular, cons-
FCALVO = titui a base do tratamento para diminuição dos riscos
(FCMÁX - FCREP) x % + FCREP, de doenças cardiovasculares em indivíduos obesos.
Os benefícios obtidos com a inclusão de um pro-
onde FCALVO = freqüência grama de exercícios nos programas de emagrecimen-
cardíaca de treino, FCMÁX = to podem favorecer o controle metabólico, facilitando
freqüência cardíaca máxima atingida no teste ergomé- a manutenção da perda de peso, além de provocar
trico, e FCREP = freqüência cardíaca de repouso. Quan- adaptações favoráveis, diminuindo com isso o qua-
do for possível o teste ergoespirométrico, a intensida- dro geral do risco cardiovascular associado à obesi-
de de exercício deve progredir do limiar anaeróbio até dade.
10% abaixo do ponto de compensação respiratória.
Essa intensidade poderá ser aferida nas sessões de CLASSIFICAÇÃO DE OBESIDADE
treinamento pela freqüência cardíaca correspondente
ao limiar anaeróbio e os 10% abaixo do ponto de com- A Organização Mundial de Saúde(60) classifica o adulto
pensação respiratória. como obeso de acordo com o cálculo do peso relacionado a
Cuidados preventivos relativos a problemas osteo- sua altura (índice de massa corporal) e correlaciona tais nú-
mioarticulares, comuns na obesidade, devem ser ado- meros a riscos de saúde para o indivíduo (Tab. 1).

Tabela 1. Índice de massa corporal e risco de morbidade e de mortalidade.

IMC (peso/
Classificação altura² = kg/m²) Riscos de co-morbidades

Baixo peso < 18,5 Baixo (porém maiores riscos

de outros problemas clínicos)
Normal 18,5-24,9 Ausente
Excesso de peso > 25
Pré-obeso ou com sobrepeso 25-29,9 Aumentado
Obeso classe I 30-34,9 Moderado
Obeso classe II 35-39,9 Grave
Obeso classe III > 40 Muito grave

IMC = índice de massa corporal.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005 17
 PHYSICAL EXERCISE AND HYPOCALORIC DIET
EFFECTS ON OBESITY
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico
e da dieta hipocalórica
na obesidade IVANI CREDIDIO TROMBETTA, PAULO HIRAI SUZUKI

Obesity is a multifactorial disease that is associated with other cardiovascular

risk factors. The increased prevalence of obesity has been caused by combination of
genetic susceptibility and environmental factors. The non-pharmacological treatment
of obesity by low fat hypocaloric diet, associated to physical exercise, has been
considered as basic treatment for the reduction of cardiovascular disease risk fac-
tors in obese individuals. The main effects of physical exercise are the metabolic
adaptations, which benefit the control of cardiovascular risk factors. Despite the fact
that exercise training does not provoke as great body weight reduction as hypocalo-
ric diet, it preserves lean body mass during hypocaloric diet, attenuates significantly
other cardiovascular risk factors, and avoids body weight regain. In consequence,
exercise training can be considered an independent benefit in some co-morbidity of
obesity, such as hypertension, hyperglicemia and insulin resistance. Therefore, an
active life style, and consequently, a high physical capacity can attenuate morbidity
and mortality in obese individuals.

Key words: obesity, physical training, hypocaloric diet, cardiovascular risk.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;1 Supl A:12-20)

RSCESP (72594)-1515

REFERÊNCIAS 7. Perusse L, Chagnon YC, Weisnagel J, Bouchard C.

1. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Obesity and weight
control. In: McArdle WD, Katch FI, Katch VL, editors.
Exercise Physiology: Energy, Nutrition, and Human
Performance. 4 ed. Maryland: Williams & Wilkins;
1996. p. 603-33.
2. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Pre-
valence and trends in obesity among US adults,
1999-2000. JAMA. 2002;288:1772-3.
3. Monteiro CA, Benício MH, Conde WL, Popkin BM.
Shifting obesity trends in Brazil. Eur J Clin Nutr.
2000;54:342-6.
4. Bray GA, Popkin BM. Dietary fat intake does affect
obesity! Am J Clin Nutr. 1998;68:1157-73.
5. French AS, Story M, Jeffery RW. Environmental in-
fluences on eating and physical activity. Annu Rev
Public Health. 2001;22:309-35.
6. Jebb AS, Moore MS. Contribution of a sedentary li-
festyle and inactivity to the etiology of overweight
and obesity: current evidence and research issues.
Med Sci Sports Exerc. 1999;31:S534-S541.
The human obesity gene map: the 1998 update.
Obes Res. 1999;7:111-29.
8. Skender ML, Goodrick GK, Del Junco DJ, Reeves
RS, Darnell L, Gotto AM, et al. Comparison of 2-
year weight loss trends in behavioral treatments of
obesity: diet, exercise, and combination interventi-
ons. J Am Diet Assoc. 1996;96:342-6.
9. Weinstock RS, Dai H, Wadden T. Diet and exercise in
treatment of obesity. Arch Intern Med.
1998;158:2477-83.
10. Wing RR. Physical activity in the treatment of the
adulthood overweight and obesity: current evidence
and research issues. Med Sci Sports Exerc. 1999;31
Suppl II:S547-552.
11. Pavlou KN, Krey S. Exercise as an adjunct to wei-
ght loss and maintenance in moderately obese sub-
jects. Am J Clin Nutr. 1989;49:1115-23.
12. Seip RL, Semenkovich CF. Skeletal muscle lipopro-
tein lipase: molecular regulation and physiological
effects in relation to exercise. Exerc Sport Sci Rev.
1998;26:191-218.

18 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
 13. van Aggel-Leijssen DP,
Saris WH, Wagenmakers
AJ, Senden JM, van Baak
MA. Effect of exercise trai-
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico ning at different intensities
e da dieta hipocalórica on fat metabolism of obe-
na obesidade se men. J Appl Physiol.
2002;92(3):1300-9.
14. De Glisezinski I, Cram-
pes F, Harant I, Berlan M,
Hejnova J, Langin D, et al.
Endurance training chan-
ges in lipolytic responsiveness of obese adipose tis-
sue. Am J Physiol Endocrinol Metab. 1998;38:E951-
956.
15. Crampes F, Beauville M, Riviere D, Garrigues M.
Effect of physical training in human on the response
of isolated cells to epinephrine. J Appl Physiol.
1986;61:25-9.
16. Wilmore JH, Despres JP, Stanforth PR, Mandel S,
Rice T, Gagnon J, et al. Alterations in body weight
and composition consequent to 20 wk of endurance
training: the HERITAGE family study. Am J Nutr.
1999,70:346-52.
17. Ballor DL, Poehlman ET. A meta-analysis of the
effects of exercise and/or dietary restriction on res-
ting metabolic rate. Eur J Appl Physiol Occup Physi-
ol. 1995;71(6):535-42.
18. Elliot DL. Sustained depression of resting metabo-
lic rate after massive weight loss. Am J Clin Nutr.
1989;49(1):93-6.
19. Mole PA. Exercise reverses depressed metabolic
rate produced by severe caloric restriction. Med Sci
Sports Exerc. 1989;21(1):29-33.
20. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in
energy expenditure resulting altered body weight. N
Engl J Med. 1995;332(10):621-8.
21. Ballor CE. Exercise training attenuates diet-indu-
ced reduction in metabolic rates. J Appl Physiol.
1990;68:2612-7.
22. Kathleenmahan L, Escott-Stump S. Weight mana-
gement and eating disorders. In: Krause’s Food,
Nutrition, & Diet Therapy. 9 ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 1996. p. 451-88.
23. Saris WHM. The role of exercise in the dietary treat-
ment of obesity. Int J Obes. 1993;17 Suppl 1:S17-
21.
24. Poehlman ET. The impact of exercise and diet res-
triction on daily energy expenditure. Sports Med.
1991;11:78-101.
25. McInns KJ. Exercise and obesity. Coron Artery Dis.
2000;11:111-6.
26. Trombetta IC, Batalha LT, Rondon MU, Laterza MC,
Kuniyoshi FH, Gowdak MM, et al. Weight loss im-
proves neurovascular and muscle metaboreflex con-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
trol in obesity. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2003;285:H974-H982.
27. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath
CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospec-
tive cohort of U.S. adults. N Engl J Med.
1999;341(15):1097-105.
28. Björntorp P. Abdominal fat distribution and decea-
se: an overview of epidemiological data. Ann Med.
1992;24:15-8.
29. Sharma AM. Adipose tissue: a mediator of cardio-
vascular risk. Int J Obes Relat Metab Disord.
2002;26:S5-7.
30. Bosello O, Zamboni M. Visceral obesity and meta-
bolic syndrome. Obes Rev. 2000;1:47-56.
31. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr,
Clark LT, Hunninghake DB, et al. National Heart,
Lung, and Blood Institute/American College of Car-
diology Foundation. Implications of recent clinical
trials for the National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation.
2004;110(2):227-39.
32. Scherrer URS, Sartori C. Insulin as a vascular and
sympathoexcitatory hormone: implications for blood
pressure regulation, insulin sensitivity, and cardio-
vascular morbidity. Circulation. 1997;96:4104-13.
33. Ribeiro MM, Trombetta IC, Batalha LT, Rondon MU,
Forjaz CL, Barretto AC, et al. Sympathetic nerve
activity and hemodynamic alterations in middle-age
obese women. Br J Med Biol Res. 2001;34(4):475-
8.
34. Tuck ML, Sowers JR, Dornfeld L, Whitfield L, Axwell
M. Reductions in plasma catecholamines and blood
pressure during weight loss in obese subjects. Acta
Endocrinol. 1983;102:252-7.
35. Grundy SM, Blackburn G, Higgins M, Lauer R, Perri
MG, Ryan D. Physical activity in the prevention and
treatment of obesity and its comorbidities. Med Sci
Sports Exerc. 1999;31:S502-508.
36. Lafontan M, Berlan M. Fat cell adrenergic receptors
and the control of white and brown fat cell function.
J Lipid Res. 1993;34:1057-91.
37. Koleterman OG, Insel J, Saekow M, Olefsky JM.
Mechanisms of insulin resistance in human obesity:
evidence for receptor and postreceptor defects. J Clin
Invest. 1980;65:1272-84.
38. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin
resistance in human disease. Diabetes.
1988;37:1595-607.
39. Arciero PJ, Vukovich MD, Holloszy JO, Racette SB,
Kohrt WM. Comparison of short-term diet and exer-
cise on insulin action in individuals with abnormal
glucose tolerance. J Appl Physiol. 1999;86:1930-5.
40. Dengel DR, Pratley RE, Hagberg JM, Rogus EM,
Goldberg AP. Distinct effects of aerobic exercise trai-
ning and weight loss on glucose homeostasis in
19
 obese sedentary men. J
Appl Physiol. 1996;81:318-
25.
41. Bloomgarden ZT. Insu-
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico lin resistance, exercise,
e da dieta hipocalórica and obesity. Diabetes
na obesidade Care. 1999;20:517-22.
42. Mayer-Davis EJ,
D’Agostino R Jr, Karter AJ,
Haffner SM, Rewers MJ,
Saad M, et al. Intensity and
amount of physical activi-
ty in relation to insulin sensitivity: the Insulin Resis-
tance Atherosclerosis Study. JAMA. 1998;279:669-
74.
43. Rice B, Janssen I, Hudson R, Ross R. Effects of
aerobic or resistance exercise and/or diet on gluco-
se tolerance and plasma insulin levels in obese men.
Diabetes Care. 1999;22:684-91.
44. Cizmic M, Zivotic-Vanovic M, Zivanic S, Dragojevic
R. Effect of a two-week program of individually mo-
nitored physical activity on insulin resistance in obese
non-insulin-dependent diabetics. Vojnosanit Pregl.
2003;60:683-90.
45. Hardin DS, Azzarelli B, Edwards J, Wigglesworth J,
Maianu L, Brechtel G, et al. Mechanisms of enhan-
ced insulin sensitivity in endurance-trained athletes:
effects on blood flow and differential expression of
GLUT4 in skeletal muscles. J Clin Endocrinol Me-
tab. 1995;80:2437-46.
46. Soman VR, Koivisto VA, Deibert D, Felig P, DeFron-
zo RA. Increased insulin sensitivity and insulin bin-
ding to monocytes after physical training. N Engl J
Med 1979;301:1200-4.
47. Perseghin G, Price TB, Petersen KF, Roden M, Cli-
ne GW, Gerow K, et al. Increased glucose trans-
port-phosphorylation and muscle glycogen synthe-
sis after exercise training in insulin-resistant subjects.
N Engl J Med. 1996;335:3157-62.
48. Qiao Q, Rajala U, Keinanen-Kiukaanniemi S. Hyper-
tension, hyperinsulinemia and obesity in middle-aged
Finns with impaired glucose tolerance. J Hum Hyper-
tens. 1998;12:265-9.
49. Reisin E, Abel R, Modan M, Silverberg DS, Eliahou
HE, Modan B. Effect of weight loss without salt res-
triction on the reduction of blood pressure in overwei-
20 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
ght hypertensive patients. N Engl J Med. 1978;98:1-
6.
50. Mertens IL, Van Gaal LF. Overweight, obesity, and
blood pressure: the effects of a modest weight re-
duction. Obes Res. 2000;8:270-8.
51. Dubbert PM, Martin JE, Cushman WC, Meydrech
EF, Carroll RG. Endurance exercise in mild hyper-
tension: effect on blood pressure and associated
metabolic and quality of life variable. J Hum Hyper-
tens. 1994;8:1-7.
52. Reid CM, Dart AM, Dewar EM, Jennings GL. Inte-
ractions between the effects of exercise and weight
loss on risk factors, cardiovascular hemodynamics
and left ventricular structure in overweight subjects.
J Hypertens. 1994;12:291-301.
53. Denke MA, Sempos CT, Grundy SM. Excess body
weight. An under-recognized contributer to dyslipi-
demia in white American men. Arch Intern Med.
1993;153:1093-103.
54. Durstine JL, Grandjean PW, Davis PG, Ferguson
MA, Alderson NL, DuBose KD. Blood lipid and lipo-
protein adaptations to exercise: a quantitative analy-
sis. Sports Med. 2001;31:1033-62.
55. Trombetta IC, Ribeiro MM, Gowdak MMG, Negrão
CE. O papel do exercício físico no tratamento da
obesidade. In: Halpern A, Mancini MC, editors. Ma-
nual de Obesidade para o Clínico. São Paulo: Ed.
Roca; 2002. p. 181-204.
56. Alam S, Stolinski M, Pentecost C, Boroujerdi MA,
Jones RH, Sonksen PH, et al. The effect of a six-
month exercise program on very low-density lipo-
protein apolipoprotein B secretion in type 2 diabe-
tes. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:688-94.
57. Carroll S, Dudfield M. What is the relationship be-
tween exercise and metabolic abnormalities? A re-
view of the metabolic syndrome. Sports Med.
2004;34:371-418.
58. McLennan J. Obesity in children. Tackling a growing
problem. Aust Fam Phys. 2004;33:33-6.
59. Ariza AJ, Greenberg RS, Unger R. Childhood
overweight: management approaches in young chil-
dren. Pediatr Ann. 2004;33:33-8.
60. World Health Organization. Obesity: preventing and
managing the global epidemic. Report of a WHO
consultation on obesity. Geneva: World Health Or-
ganization, 1998.