CONJUNTIVITIS BACTERIANA

Dra. rika Fernndez Muoz Becario II de Segmento Anterior, Hospital Dr. Luis Snchez Bulnes Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico, I. A. P. Fotografas: Dr. Alfredo Gmez Leal Hospital Dr. Luis Snchez Bulnes, Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico, I. A. P. La conjuntivitis bacteriana es una entidad clnica caracterizada por hiperemia conjuntival de inicio unilateral rpido, acompaada de edema palpebral y descarga mucopurulenta. El segundo ojo se afecta tpicamente al 1-2 das. La incidencia de la conjuntivitis bacteriana es muy difcil de determinar ya que la mayor parte de los pacientes se tratan empricamente sin realizar cultivos. La pelcula lagrimal ejerce normalmente un papel protector de la conjuntiva mediante barrido mecnico de partculas y microorganismos, adems de poseer inmunoglobulina A, factores del complemento, lisozima, B-lisina y lactoferrina. En el 90% de sujetos sanos es posible aislar un microorganismo y en le 35%, dos microorganismos. La flora normal en sujetos sanos se compone generalmente de Staphilococcus epidermidis (60%), seguido de Difteroides (35%) y finalmente de Propionibacterium acnes.

Etiologia
La disrupcin de los mecanismos de defensa predispone al desarrollo de la conjuntivitis bacteriana. As mismo, la inflamacin conjuntival secundaria a alteraciones sistmicas, como el pnfigo, el sndrome de Stevens-Johnson y la conjuntivitis atpica, altera la flora bacteriana normal. Frecuentemente, la conjuntivitis bacteriana es causada por inoculacin directa de una fuente exgena. Tambin puede resultar de la invasin y proliferacin de microorganismos endgenos posterior a una infeccin sistmica. Los estados de inmunodepresin contribuyen a la patogenia de la infeccin.

Cuadro clnico
Secrecin mucopurulenta Posterior a la invasin bacteriana, se da una respuesta de polimorfonucleares con descarga
serosa escasa que posteriormente se vuelve mucoide y luego mucopuruenta o purulenta. Los microorganismos que ms comnmente causan descarga purulenta son gonococo y meningococo.

Membranas y pseudomembranas

Una membrana se forma por coagulacin de epitelio conjuntival. Cuando se intenta desprender esta membrana, se provoca sangrado. Existe una pseudomembrana que es el resultado de la coagulacin del exudado sin inclusin del epitelio; cuando se desprende, no existe sangrado. Los microorganismos que ms comnmente causan membranas y pseudomembranas son el Clostridium diphteriae y Streptococcus pyogenes. Las membranas dejan como secuela simblfaron.

Papilas y folculos

La papila es una elevacin pequea, hexagonal, hipermica y opaca con un centro vascular. Es ms frecuente encontrarla en la conjuntiva palpebral que en la bulbar y es signo de inflamacin inespecfica. Se observa comnmente en la conjuntivitis bacteriana (figura 1). Un folculo es una elevacin lisa, translcida y sin un centro vascular. Tiene significado clnico si se encuentra en los 2 tercios inferiores del prpado superior o en la conjuntiva tarsal inferior. Aunque los folculos son tpicos de las conjuntivitis virales y por Clamidias, se observan tambin en la conjuntivitis por Moraxella y se han reportado en la conjuntivitis por N. meningitidis (figura 2).

Figura 1.Papilas

Figura 2 Folculos

Clasificacin

Las conjuntivitis bacterianas se clasifican de acuerdo con: *la duracin de la enfermedad en hiperaguda, aguda y crnica, +el tipo de exudado en purulentas y mucopurulentas y + la presencia de membranas y granulomas.

Conjuntivitis hiperaguda

Se trata de una entidad rpidamente progresiva, caracterizada por edema, hiperemia conjuntival marcada, quemosis y descarga purulenta abundante. Al inicio es unilateral y posteriormente se vuelve bilateral. Puede haber una membrana o pseudomembrana acompaada de adenopata preauricular. El patgeno que ms comnmente causa conjuntivitis hiperaguda purulenta es N. gonorrhoeae seguido de N. meningitidis. En adultos, la infeccin por N. gonorrhoeae puede estar asociada con infeccin genital. El periodo de incubacin vara desde unas horas hasta 3 das. La conjuntivitis neonatal por N.gonorrhoeae se adquiere durante el parto de una madre con la infeccin genital. La incidencia de la conjuntivitis neonatal por N. gonorrhoeae es del 0.04%. Inicia entre los 2 y 4 das posteriores al nacimiento y si no se da tratamiento puede haber ulceracin y perforacin corneal (figura 3).

Figura 3 Conjuntivitis neonatal por gonococo

La infeccin conjuntival por N. meningitidis se adquiere frecuentemente por diseminacin hematgena. Sin embargo, se puede adquirir por inoculacin indirecta siendo la conjuntiva, adems del tracto respiratorio superior, una de las vas de entrada para la meningococcemia y meningitis; la quinta parte de los pacientes con conjuntivitis exgena por N. meningitidis desarrollan enfermedad meningo-cccica sistmica. En la infeccin por Neisseria, puede haber involucro de la crnea, presentando infiltrados perifricos y ulceraciones centrales. Aunque menos comn tambin puede presentarse iritis, dacrioadenitis y abscesos en prpados.

Diagnstico Se realiza clnicamente y se confirma con tincin de Gram, encontrando diplococos intracelulares Gram
negativos con polimorfonucleares. Los gonococos penicilinasa productores oscilan alrededor del 10% de todas las especies.

Tratamiento La conjuntivitis por N. gonorreae en el adulto se trata con 1 gramo de ceftriaxona IM en dosis nica, adems
de un lavado conjuntival con solucin salina. Debido a la frecuente incidencia de coinfeccin con Clamidia trachomatis, se complementa este tratamiento con la toma va oral de un 1 gramo de azitromicina o 100 mg de doxiciclina cada 12 hrs durante 7 das. La espectinomicina se usa en mujeres embarazadas infectadas por gonococo con historia de alergia a la penicilina. En el recin nacido, la conjuntivitis por N. gonorrhoeae se trata con ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM en dosis nica, seguida de irrigacin con solucin salina de la conjuntiva. La conjuntivitis por N. meningitidis se trata con 300,000 UI/kg de penicilina IV por da. Es necesario dar tratamiento a los contactos con rifampicina 600 mg cada 12 hrs por 2 das en adultos y 10 mg/kg en nios.

Conjuntivitis aguda
La conjuntivitis aguda se caracteriza por tener un inicio rpido pero menos severo que la conjuntivitis hiperaguda. La secrecin es mucopurulenta pero puede en ocasiones ser mucoide o purulenta. La conjuntiva bulbar se inflama con mayor intensidad que la tarsal. Los sntomas ceden generalmente entre los 10 y 14 das en muchas ocasiones sin tratamiento. Sin embargo, cuando el germen patgeno es Staphylococcus o Moraxella, la conjuntivitis puede volverse crnica debido al gran potencial de dichos grmenes de provocar blefaritis. La infeccin por S. pneumoniae ocurre en estaciones fras y puede presentarse en epidemias; habitualmente se autolimita. Se observa ms en nios que en adultos. Su periodo de incubacin es de 2 das, alcanzando la severidad mxima a los 2 o 3 das del inicio de los sntomas. Comnmente se notan hemorragias suboconjuntivales. La conjuntivitis aguda por S.pyogenes se presenta con quemosis y secrecin purulenta. La fuente de infeccin puede ser endgena o exgena; la fiebre escarlatina puede provocar conjuntivitis estreptoccica; o bien, puede darse por inoculacin debido a un imptigo de prpados. El H. influenzae (particularmente el biogrupo aegiptius) es la causa ms comn de conjuntivitis bacteriana en nios, aunque tambin se suele presentar en adultos. Normalmente se presenta de forma epidmica aunque es endmica en ciertas partes del mundo (costas de EUA). Generalmente aparece durante las estaciones calientes. La infeccin se resuelve de 7 a 10 das despus de iniciar el tratamiento. La C. diphteriae produce una conjuntivitis aguda membranosa o pseudomembranosa. Usualmente se presenta en nios despus de una faringitis membranosa diftrica. Pseudomona, E. Coli, Shigella, Borrelia vincentii y Fusobacterium pueden causar conjuntivitis bacteriana. Enfermedades oculares y sistmicas asociadas a conjuntivitis aguda: H. influenzae se puede asociar a celulitis periorbitaria, as como a malestar general, fiebre, otitis media, infeccin del tracto respiratorio superior y meningitis. Streptococcus puede ocasionar infiltrados corneales y necrosis as como lceras y perforacin. Cuando hay descarga

purulenta severa, se forman membranas y pseudomembranas. Moraxella puede causar lceras corneales bilaterales. La xerosis, simblefarn, triquiasis y entropin son complicaciones comunes de la infeccin por C.diphteriae as como la parlisis de los msculos extraoculares. El diagnstico de la conjuntivitis aguda es clnico sin ayuda del laboratorio. El tratamiento se realiza con gotas cada 1 a 4 horas y ungentos por las noches. Los aminoglucsidos cubrenen un buen espectro; sin embargo, pueden ser poco efectivos en las infecciones por Streptococcus, siendo ms efectiva, en este caso, la polimixina B, trimetroprim en gotas y la bacitracina-polimixina en ungento. En los casos de Staphylococcus resistente a meticilina se utiliza vancomicina en gotas 5/mg/ml. En las conjuntivitis por H. influenzae con enfermedad sistmica en nios se requieren antibiticos sistmicos. El tratamiento de la conjuntivitis por C. difteriae se realiza con eritromicina sistmica y antitoxina diftrica.

Conjuntivitis crnica
La conjuntivitis crnica se caracteriza por presentar un curso prolongado. Los sntomas incluyen sensacin de cuerpo extrao, pestaas pegadas entre s y escasa secrecin. Los signos incluyen hiperemia conjuntival difusa, papilas y descarga mucopurulenta escasa. Los grmenes patgenos ms comunes son S. aureus seguido de M. lacunata.

En la infeccin por S. aureus existe prdida de pestaas, adems de ulceraciones en el canto interno y medial as como en el borde palpebral. En la conjuntivitis por Moraxela lacunata existe tambin ulceracin de cantos medial e interno y caractersticamente una conjuntivitis folicular con adenomegalias preauriculares.

Los microorganismos entricos como Proteus, Klebsiella y E.coli tambin pueden causar conjuntivitis crnica. La canaliculitis unilateral tambin es una causa probable de conjuntivitis bacteriana crnica. Las complicaciones oculares asociadas a conjuntivitis crnica por S.aureus incluyen queratitis epitelial punteada, infiltrados corneales marginales y ulceraciones. En los casos de Moraxela se ha reportado queratitis punteada, infiltrados y ndulos esclerales cerca del canto lateral. El diagnstico se basa en la historia y los hallazgos clnicos. En los casos resistentes a tratamiento se puede realizar cultivo de la secrecin del borde palpebral. Se requiere un tratamiento a largo plazo. Debe incluir el lavado de margen palpebral con shampoo de beb diluido al 50% y la aplicacin de un ungento con buen espectro para microorganismos Gram positivos (eritromicina). Se agregan gotas de antibiticos como trimetoprim-polimixina B, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina u ofloxacina. Se sugiere terapia VO con doxiciclina dos veces al da durante varios meses en casos refractivos o asociados a acn roscea. Sndromes asociados a conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis-otitis media Caracterizado por el desarrollo de otitis media posterior a conjuntivitis bacteriana por H. influenzae. El tratamiento indicado es amoxicilina/clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol o eritromicina/sulfametoxazol durante 10 das. Inmunodeficiencias La conjuntivitis bacteriana puede presentarse en pacientes con SIDA aunque es ms comn en pacientes con sndromes de inmunodeficiencia primaria. El patgeno ms frecuente es H. influenzae. La Malakoplaquia es una infeccin bacteriana persistente que da una reaccin conjuntival granulomatosa (figura 4) cuyo patgeno ms frecuente es la E. Coli.

Figura 4 Conjuntivitis granulomatosa

Bibliografa 1.

Krachmer, Manis, Holland. Cornea and External Disease: Clinical Diagnosis and Management, Vol II. Mosby, 1997. 2. Yanoff, Ophtalmology. Mosby, 1999.