MANUALRCP

REANIMACIN CEREBRO CARDIO PULMONAR BSICA Y AVANZADA PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS Y PREHOSPITALARIOS DE URGENCIAS.
(BAJO LOS NUEVOS CONSENSOS A.H.A. 2005).
EDITOR CENTRO DE ENTRENAMIENTO MDICO Y PARAMDICO CON SIMULADORES CEMPAS-CES. DIRECTOR CEMPAS Jorge Ivn Cohen Cajiao, Md. FOTOGRAFIAS Juan Camilo Rendn Jimnez, Md.
PRIMERA EDICIN 2006.

(Revisin y correcciones para el curso de Soporte Vital Avanzado 2007) Instituto de Ciencias de la Salud CES Medelln, 2007
AGRADECIMIENTOS.
El CEMPAS (centro de entrenamiento medico y paramdico con simuladores) es una familia al interior de una fortalecida comunidad llamada UNIVERSIDAD CES. Este centro tiene hoy la fortuna de presentar a ustedes una nueva edicin del libro de reanimacin cerebrocardiopulmonar bsica y avanzada, que se hizo posible por contar con un grupo de directivos pujantes liderados por el Dr. Jos Maria Maya Meja Rector, todos convencidos de la capacidad de creacin y desarrollo cientfico de la universidad, quienes valorando su casustica y las experiencias recopiladas en los servicios de urgencias aportaron decididamente a la creacin de este libro que hoy presentamos a todos. El esfuerzo convoc a profesores y mdicos especialistas quienes componemos esta gran comunidad cientfica y en especial a un grupo de urgentlogos de nuestra universidad que da a da trabajaron por lograr un producto que apoyar en su labor a cada uno de los profesionales. Finalmente contamos con la familia CEMPAS; un grupo de profesionales especialistas en temas afines a las urgencias mdicas y a los desastres quienes deseosos de crecer y crear nuevos productos, decidieron unir sus ideales para ofrecer hoy sus conocimientos y su profunda experiencia a todos los estudiantes universitarios, acadmicos, empresarios, representantes de la comunidad, O.N.G.s y entidades del estado Colombiano quienes constantemente solicitan nuestro apoyo docente. Estas guas se cien a los lineamientos internacionales de la A.H.A publicados en diciembre de 2005 en el journal circulation 2005. Especial reconocimiento a todos los residentes de ltimo ao de la especializacin de urgentologa de la universidad CES quienes lideraron con suma eficiencia la actualizacin, anlisis y revisin final todos los de textos aqu recogidos. Hacemos un reconocimiento especial a los anteriores autores del primer texto de reanimacin bsica y avanzada editado por el CEMPAS_CES en formato de cartilla, pues fueron ellos quienes fortalecieron nuestra conviccin de seguir trabajando hasta alcanzar el libro que hoy editamos y entregamos al publico acadmico de toda Colombia.
TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores - CEMPAS Medelln 2007
Autores.
Carlos Mario Bedoya Quintero, Md, Especialista en Gerencia de la Calidad en Servicios de Salud y Especialista en Medicina Laboral y del Trabajo. Jorge Ivn Cohen Cajiao, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Juan Camilo Rendn Jimnez, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Lus Conrado Federico Velsquez Posada, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Santiago Villegas Trujillo, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Lus Mauricio Torres Snchez, Md, Residente en Medicina de Urgencias. Claudia Mnica Neira Velsquez, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Diego Alejandro Muoz, Md, Residente en Medicina de Urgencias. Jos Lus Castillo Garca, Md, Residente en Medicina de Urgencias. Mario Andrs Arcila Lotero, Md, Especialista en Anestesia
INTRODUCCIN
LA REANIMACIN EN COLOMBIA Y EN NUESTRAS VIDAS.
Obvio. Soy el Dr. Distefano. Ya habamos vuelto a la vida a Tirano Banderas en nuestras instalaciones secretas con la ms alta tecnologa. Tambin a Bernarda Alba. La ltima pieza que nos hara los dueos del mundo en todos sus estratos era Pedro Pramo que nos entregara la potestad sobre los muertos o los casimuertos pero cuando trajimos su material gentico en el carro de uno de sus no-hijos, de nuevo se desmorono en un montn de piedras. ELTIRANICIDA
An cuando la ciencia perturba frecuentemente nuestra secuencia lgica de vida y su fin natural la muerte, hoy es la invitada de honor para; en su apoyo, lograr reivindicar el sano criterio de reanimar a quien lo necesita y tiene opciones de calidad de vida futura. Si la vida y su calidad son el culmen de nuestro sentido de existencia entonces los mnimos validos en la prestacin de un servicio medico sern, lograr que cada uno de nosotros como profesionales de la salud, propendamos por su excelsa practica y; aunque seguir siendo una utopa lograr cubrimientos plenos, mantenernos en su bsqueda nos llena de objetivos de marcha. En un sistema de salud en proceso de perfeccionamiento y en un pas con una casustica de trauma y violencia que todava nos hace tristemente celebres, reanimar a nuestros pacientes es no solo una responsabilidad asumida desde el da que tomamos el juramento hipocrtico sino tambin un compromiso tico con quienes se ponen en nuestras manos. Es tambin el momento de fortalecer esquemas de trabajo protocolizados que garanticen unos mnimos esenciales a los que todos debemos acceder oportunamente en la atencin de quin lo requiera, calidad que luego se ver reflejada en los estndares bsicos como los aos de vida saludables de nuestras comunidades.
Apoyados en la evidencia cientfica disponible y en los consensos internacionales validados por la medicina basada en la evidencia, la universidad ces ofrece hoy a la comunidad nacional una nueva edicin del libro de reanimacin bsica y avanzada. El libro de reanimacin bsica y avanzada en su segunda edicin, define los procesos, esquemas y procedimientos necesarios para implementar una adecuada atencin del paciente colapsado que llega a un servicio de urgencias o que es atendido prehospitalariamente por personal entrenado. El texto fue reescrito en su totalidad siguiendo el nuevo consenso de la asociacin americana del corazn (American Heart Association) publicado en diciembre de 2005 y contiene adems textos complementarios y captulos de apoyo que enriquecern su uso, pero este solo ser vlido si logramos inducir cambios y mejoras en los patrones del ejercicio mdico con resultados superiores en el manejo del paciente crticamente enfermo.
Dr. Carlos Mario Bedoya Quintero.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
Las maniobras de reanimacin se han desarrollado en un esfuerzo para mejorar la ventilacin y la perfusin durante el paro cardiorrespiratorio y por ltimo mejorar la sobrevida de estos pacientes, encontrando mayores beneficios cuando las maniobras de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) se inician tempranamente. La muerte cardaca sbita, es la primera causa de muerte en los Estados Unidos y Canad, estimando que anualmente mueren unas 330.000 personas tanto en el ambiente prehospitalario como en los servicios de urgencias a causa principalmente de la enfermedad cardiovascular, de los cuales hasta en un 70-75 % de los pacientes adultos en paro se evidencia una fibrilacin ventricular (FV), y en otro tanto, una Taquicardia Ventricular (TV) sin pulso donde la mayor efectividad de la reanimacin se presenta cuando las maniobras bsicas se inician tempranamente y la desfibrilacin se logra en los primeros 5 minutos luego del colapso. La Asociacin Americana del Corazn (American Heart Association AHA) ha usado 4 eslabones en secuencia denominados la Cadena de Supervivencia para ilustrar las acciones ms tiempo-sensibles en orden de importancia para las vctimas de FV TV sin pulso y al menos tres de ellos son aplicables para la mayora de las vctimas de paro cardiorrespiratorio por patologa mdica comn, por mecanismos de trauma, sobredosis de drogas, ahogamiento y en muchos casos, como predomina en la poblacin peditrica, por asfixia; donde los principales ritmos de paro son la Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) y la Asistolia. Estos eslabones estn basados en el Reconocimiento precoz de la emergencia y la activacin del sistema mdico de emergencias o Cdigo Azul, seguido por la RCP bsica que debe ser suministrada por los primeros auxiliadores, aplicar la desfibrilacin temprana en los primeros 3 a 5 minutos una vez se cuente con un desfibrilador manual o uno automtico externo, cuando est indicado segn el ritmo presente, y por ltimo iniciar las maniobras de RCP avanzada y los cuidados postreanimacin. La reanimacin bsica debe aplicarse de manera inmediata ya que puede proveer un pequeo pero fundamental flujo sanguneo cerebral y coronario prolongando el tiempo efectivo de reanimacin a la vez que permite aumentar las posibilidades de recuperar un ritmo de perfusin luego de descargas elctricas iniciales mientras que el corazn reasume un adecuado ritmo cardiaco y perfusin sistmica. El elemento ms relevante de la cadena de supervivencia y que ha demostrado durante los ltimos aos los cambios en mortalidad ms dramticos ha sido la desfibrilacin y en especial la reduccin del tiempo antes de administrar la primera
descarga, abriendo el campo para la implementacin de los Desfibriladores Externos Automticos (DEA) disponibles para brindar terapia elctrica salvadora de vidas a las victimas de paro cardaco por parte de primeros respondedores no tradicionales como el pblico en general. El tiempo de desfibrilacin es fundamental en la sobrevida de las vctimas de un paro cardaco, reducindose as de un 7 a 10% las posibilidades de resucitacin exitosa por cada minuto que transcurre luego del colapso. Los desfibriladores de acceso pblico brindan la oportunidad de desfibrilar oportunamente y en pocos minutos a estas personas, incluso en sitios distantes para la llegada de los servicios mdicos prehospitalarios. Las maniobras de reanimacin bsica se deben realizar tanto antes como despus de administrar las descargas. El anlisis del ritmo cardaco y el suministro de las descargas elctricas cuando estn indicadas no deben retrasarse una vez se cuente con un desfibrilador, excepto cuando no conocemos el tiempo que ha transcurrido desde el inicio del evento o si el paciente lleva en paro ms de cinco minutos sin haber recibido atencin inicial adecuada, donde se prefiere comenzar con maniobras de RCP bsica por dos minutos antes de administrar la descarga en caso de ser necesarias.
Cadena de Supervivencia en Adultos ( imagen AFO)
En pediatra, esta cadena de supervivencia cambia sus eslabones debido a las principales patologas que nos pueden llevar a un paro cardiopulmonar en este grupo de poblacin. Para los adultos es imperativa la activacin inmediata del sistema mdico de emergencias ya que en su mayora estos entran en paro por causas de origen cardaco y se necesita que rpidamente nos llegue un equipo de apoyo con un desfibrilador, as esta activacin implique dejar solo al paciente; diferente a lo que sucede con la poblacin peditrica en la que los paros que se presentan son producidos en su mayora por patologas respiratorias que llevan a hipoxia y consecuentemente a bradicardia y paro bradisistlico, hacindose necesaria la administracin inmediata de ventilaciones y compresiones de trax antes de
activar el Cdigo Azul cuando nos encontramos solos, valindonos de dispositivos bsicos de va area e idealmente con suplemento de oxgeno a travs de la respiracin Boca a Boca Boca a Nariz Boca o algn otro dispositivo de barrera. Cuando alguien nos acompaa y es una persona con la capacidad de atender ordenes simples, esta puede ser enviada a activar el sistema mdico de emergencias. Ms que definir un grupo etareo para decidir si realizo inicialmente la notificacin o si la aplazo mientras que procedo con maniobras bsicas de reanimacin, debo definir si el paciente present el evento en un contexto que me indique un paro de origen cardaco como en pacientes con un posible sndrome coronario agudo o cuando nos encontramos frente a un paciente con patologa cardiovascular de base que se desploma sbitamente, mientras realiza ejercicio o en cualquier situacin inesperada donde la necesidad inicial es tener un desfibrilador para identificar un ritmo potencialmente mortal susceptible a descargas elctricas con las que se pueda retornar a un ritmo de perfusin. Contrario a lo que sucede con los pacientes en paro secundario a intoxicaciones, ahogamientos y problemas respiratorios, cuyo origen ms probable es el pulmonar donde las maniobras de reanimacin bsicas son fundamentales para aumentar las opciones de sobrevida y brindar un tiempo prudencial para la activacin del sistema mdico de emergencias antes de iniciar las maniobras avanzadas y desfibrilacin si fuesen necesarias, cosa que sera ms infrecuente an.
Cadena de Supervivencia en Pediatra ( imagen AFO)
Es por eso que la Cadena de Supervivencia Peditrica hace nfasis en identificar con anterioridad factores de riesgo que puedan causar situaciones de emergencia fortaleciendo el componente inicial que es la Prevencin, seguido de la aplicacin de maniobras bsicas de RCP, para Activar posteriormente el Cdigo Azul y por ltimo la realizacin de maniobras avanzadas de RCP. Siempre debemos procurar activar este sistema de emergencias lo ms pronto posible e idealmente al mismo tiempo que identificamos la ausencia de respiracin, sobretodo cuando nos encontramos en el mbito intrahospitalario, donde fcilmente podremos encontrar a alguien ms que pueda dar la voz de alerta bajo nuestras instrucciones mientras que nosotros comenzamos la valoracin inicial del paciente.
La prevencin es fundamental en pediatra ya que epidemiolgicamente se ha demostrado como la gran mayora de las condiciones que llevan a que los nios entren en paro cardiorrespiratorio se deben a causas prevenibles y frecuentemente a desatencin por parte de los adultos. La mayora de lesiones comnmente fatales en la poblacin peditrica son secundarias a lesiones como pasajeros de vehculos, maltrato infantil, lesiones en bicicleta, ahogamiento, quemaduras y heridas por arma de fuego. Las lesiones relacionadas con accidentes de transito suman casi la mitad del total de casos mortales, siendo causados en su mayora por imprudencia de conductores adolescentes, el no uso de implementos de seguridad y accidentes relacionados con el consumo de alcohol y/o drogas alucingenas.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR PROTOCOLO DE CDIGO AZUL

La atencin hospitalaria de un paciente en paro cardiorrespiratorio exige el manejo de un grupo de personas que habitualmente no estn coordinadas como equipo. El cdigo azul es un sistema que requiere de entrenamiento para un personal con funciones previamente asignadas, logrando una mayor coordinacin entre todos ellos, con el objetivo de recuperar un enfermo en riesgo inminente de muerte, potencialmente reversible, el cual de otra forma probablemente morir.
Frente a dicho proceso, se ha creado el comit de cdigo azul con el objetivo de conseguir la forma ideal de armonizar todos los aspectos relacionados con la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) y para ello nos hemos basado en la atencin del paciente en paro segn las guas internacionales de reanimacin provenientes de la AHA (American Heart Association) en su versin 2005. Aquellas situaciones que llevan a que se presente un caso de paro cardiorrespiratorio, exigen que tanto el personal mdico como paramdico que labore a nivel hospitalario, est en capacidad de brindar de manera oportuna, adecuada y eficaz la mejor atencin posible a estos pacientes, valindose de los recursos humanos y tcnicos disponibles para lograr una mayor efectividad y mejoramiento continuo al aplicar las maniobras de reanimacin.
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La piedra angular para lograr que se cumplan todos estos objetivos es la capacitacin y educacin continuada de todas las personas directamente implicadas a nivel asistencial, el establecimiento de un protocolo nico de atencin en caso de paro cardiorrespiratorio y la realizacin constante de actividades prcticas, mejorando de esta manera el desarrollo de habilidades y destrezas necesarias para hacer frente a estas eventualidades optimizando la utilizacin de recursos, disminuyendo los costos reales de la atencin, reduciendo el nmero y gravedad de complicaciones y mejorando cada vez ms los resultados al egreso hospitalario aumentando la sobrevida y calidad de vida de nuestros pacientes. Es all donde nace el protocolo de Cdigo Azul, un sistema de alerta, llamado y respuesta inmediata que implica el esfuerzo en conjunto de un grupo de personas debidamente entrenadas para trabajar coordinadamente reduciendo as los tiempos de atencin y la morbimortalidad de los pacientes en paro cardiorrespiratorio. La ale rta de tod o C dig o Az ul co mi en za con el reconocimiento de un caso posible o real de paro cardiorrespiratorio por cualquier persona, idealmente del equipo de salud de la institucin, quien solicita ayuda cuando alguien se encuentra cerca y decide activar el cdigo una vez verifica la ausencia de respiracin espontnea, luego de realizar el MES (Miro Escucho Siento). Para dicho evento debe estar establecido un sistema de informacin y comunicacin interna efectivo que pueda activar el cdigo diciendo: Cdigo Azul en quirfanos o en la habitacin 302 ... o en el servicio de radiologa; bien sea por altoparlantes, telfonos o algn otro instrumento que haga posible el desplazamiento de todo el equipo de reanimacin al sitio donde se gener la emergencia asistiendo con los materiales e instrumentos necesarios para atender tal situacin, incluyendo un carro de paros con medicamentos y accesorios pertinentes para un acceso vascular, una fuente adecuada de oxgeno con sus respectivos dispositivos de ventilacin y un desfibrilador, idealmente manual, al menos para los servicios de
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urgencias y la unidad de cuidados intensivos y/o de ser posible uno automtico para los dems servicios o en la atencin prehospitalaria.
En donde est disponible el acceso a los altoparlantes marcando algn nmero a travs de cualquier telfono de la institucin, se podr activar inmediatamente el cdigo azul por este sistema diciendo: CDIGO AZUL en (Sitio especfico), en (Sitio especfico) CDIGO AZUL. En caso de existir inconvenientes con este sistema se proceder a salir de la habitacin y avisar en el puesto de enfermera, o al personal de la clnica ms cercano, de dicha situacin y ubicacin del evento. La clave para activar un cdigo azul est en la condicin del paciente, sospechando un posible paro cardiorrespiratorio o situacin de riesgo cuando EL PACIENTE NO RESPONDE AL LLAMADO O AL ESTMULO TCTIL. Una vez se ha activado el Cdigo Azul, la persona que se encuentra en el escenario comenzar a brindar el Apoyo Vital Bsico (AVB recomendado por las guas de la American Heart Association - AHA) como reanimador nico mientras llega el equipo de reanimacin para asistirlo. En el instante que comienza a llegar el personal de apoyo, comienzan a delegarse y distribuirse las funciones que han sido previamente asignadas para asumir la responsabilidad en cada uno de los puntos crticos durante el evento como la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP), el manejo circulatorio y masaje cardaco si fuese necesario, aseguramiento y sostenimiento de la va area asistida con una fuente de oxigeno suplementario y establecer un acceso vascular permeable para el suministro de los medicamentos ordenados; adems de aplicar los procedimientos necesarios acordes con cada escenario y llevar un muy buen registro de todos los acontecimientos y medidas instauradas.
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DISEO Y APLICACIN DEL CDIGO AZUL EN UNA INSTITUCIN HOSPITALARIA: Para crear un Sistema de Cdigo Azul se debe: 1. Conformar un comit de Cdigo Azul. 2. Brindar capacitacin en RCP bsica a todo el personal. 3. Brindar capacitacin en RCP avanzada a un grupo de profesionales con mayor compromiso y entrenamiento. 4. Dotar salas especficas de asistencia con carros de paro completos. 5. Determinar sistema de activacin y crear las claves de dicha activacin. 6. Asignar funciones especficas de acuerdo a la disponibilidad de personal.
ACTIVACIN DE UN CDIGO AZUL La activacin de un Cdigo Azul permite la rpida reunin de todos los miembros del equipo de reanimacin mediante el uso de una seal luminosa, sonora o de comunicacin, utilizando cdigos especiales. La buena respuesta y la efectividad de la reanimacin dependern en gran parte del mtodo utilizado. La activacin ser hecha por la persona designada o el primero que sospeche un paro cardiorrespiratorio y su notificacin generar una respuesta inmediata en la que el equipo de Cdigo Azul acudir a la sala donde est el paciente. Este equipo estar conformado por los mdicos de turno, enfermeras, auxiliares y/o dems personal de apoyo que hagan parte de este equipo bien sea por protocolo o cuya
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funcin haya sido delegada. Obviamente si alguno de estos se encuentra realizando una reanimacin simultnea seguir en su sitio de trabajo y deber esperarse a que se conforme un nuevo equipo o que se asigne un nuevo personal para atender dicha situacin. El carro de paros y el desfibrilador se desplazarn hasta la camilla donde se realiza la reanimacin y los trmites administrativos como autorizaciones, justificacin de medicamentos, diligenciamiento de cargos y otros, se aplazarn para el final de la reanimacin, mientras que los implementos requeridos para la atencin de la vctima se despacharn sin llenar la papelera de rutina exigida. Durante la reanimacin el equipo actuar de acuerdo a las funciones descritas a continuacin y siempre atendiendo a las instrucciones del Lder quien podr modificar las personas o funciones de estas durante la reanimacin de acuerdo a sus necesidades. EQUIPO DE REANIMACION CDIGO AZUL Y FUNCIONES El equipo y sus funciones se conformarn de manera diferente en cada hospital, dependiendo del tamao de la institucin y del nmero de empleados disponibles en cada turno. Por ejemplo, un equipo de reanimacin en un hospital universitario, donde hay habitualmente un nmero suficiente de personas podra realizarse algunas de las siguientes funciones: 1. Lder - Coordinador: Solamente Coordina. Ordena medicamentos. Vigila e interpreta los monitores. Asesora y constata que todas las personas cumplan sus funciones. Constata que la va area este adecuadamente manejada. Constata que el masaje se haga de una manera efectiva. Revisa la permeabilidad del acceso venoso. Podr cambiar las funciones de cualquier miembro del equipo y en caso necesario reemplazarlo. Es quien toma la decisin de continuar o terminar la reanimacin. Toma decisiones sobre el traslado del paciente a otras reas. Decide sobre las interconsultas a otros especialistas y la pertinencia de exmenes y procedimientos de acuerdo con los protocolos de atencin preestablecidas.
NOTA: Si el nmero de personas resulta insuficiente, la funcin del Lider o Coordinacin podr estar a cargo del responsable de la va area. 2. Asistente de la Va Area:
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Debe ser la persona ms hbil en el manejo de la va area o estar bajo supervisin de alguien con mayor entrenamiento. Es fundamental recordar que lo ms importante durante una reanimacin no es la utilizacin de un dispositivo de va area avanzada, como un tubo traqueal, si no lograr una va area permeable y sostenible que permita una adecuada ventilacin y expansin torcica; as esto implique la utilizacin solo de un dispositivo de Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM). Se encarga de escoger el acceso a la va area ms adecuada de acuerdo a las necesidades del paciente, sus destrezas y conocimientos pudiendo utilizar cualquiera de los aditamentos bsicos y avanzados de va area que tenga a su disposicin. Debe recordar que no se debe perder tiempo innecesariamente para la intubacin de pacientes en paro, sobre todo cuando se trata de una va area difcil, teniendo que suspender el masaje cardaco que es fundamental durante la reanimacin. Se asegura constantemente de revisar la permeabilidad de la va area cerciorndose de mantener una adecuada oxigenacin y observando la expansin del trax. Da ventilaciones de una manera coordinada con el masaje cardiaco durante el RCP Bsico con una relacin de 30:2 y de manera asincrnica una vez se asegura la va area con un dispositivo avanzado, asegurndose siempre que expanda lo suficiente el trax con cada ventilacin. Revisa constantemente que todas las conexiones estn permeables, verificando la fuente de oxgeno, el buen estado de los equipos, la correcta posicin de los dispositivos de va area y cuando no se logre brindar una adecuada ventilacin del paciente, debe descartar las principales causas de ello como el Desplazamiento de los accesorios, la Obstruccin de los mismos, el Neumotrax y las fallas en el Equipo (DONE).
3. Asistente de Masaje Circulacin: Inicia masaje cardiaco luego de haber verificado la ausencia de pulso. Debe ser relevado cada 2 minutos aunque no manifieste estar cansado. Es el encargado de aplicar las paletas del desfibrilador al trax del paciente luego de emplear el gel y de realizar las descargas cuando el lder lo indique, asegurndose que nadie se encuentre tocando al paciente evitando as una descarga accidental del personal que se encuentra en la reanimacin. Despus de cada desfibrilacin reinicia el masaje de inmediato sin revisar pulso ni el ritmo resultante de la descarga.
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4. Asistente de Medicamentos: Canaliza al menos una vena perifrica (dos en casos de trauma) con un catter grueso idealmente calibre 16 18. Utiliza Solucin Salina o Hartman de acuerdo con las instrucciones del lder y nunca debe usar Dextrosa (excepto en casos de hipoglucemia). Fija la venoclisis y verifica la permeabilidad. Administra los medicamentos ordenados por el lder a travs de una va endovenosa directamente durante el paro, sin diluir, seguidos por un bolo rpido de 20 c.c. de cristaloides y la elevacin de dicha extremidad con el objetivo de agilizar el flujo a travs del sistema venoso ya que el paciente en paro se encuentra sin circulacin efectiva. Durante la post-reanimacin debe aplicar los medicamentos en infusin de acuerdo a la gua de diluciones y protocolos establecidos. Verifica el tiempo transcurrido desde la aplicacin de la ltima dosis y el nmero de dosis de los diferentes medicamentos que se han repetido durante la reanimacin, Informndolo al Auxiliar de Historia Clnica.
5. Asistente Circulante: Consigue el desfibrilador si an no ha llegado. Permanece atento(a) a todas las instrucciones del lder. Retira las ropas del paciente, utilizando las tijeras adecuadas para tal fin. Inicialmente se encarga de la cadena de custodia con los elementos personales del paciente entregndolos a la persona designada para dicha funcin. No se deben conectar el brazalete de presin arterial y el oxmetro de pulso para monitorizacin durante la reanimacin ya que si el paciente se encuentra en paro no podrn darnos ningn valor por la ausencia de pulso. Conecta electrodos del monitor desfibrilador una vez este indicado por el lder. Revisa las conexiones como catteres, oxgeno, succin y sondas. Consigue los elementos o medicamentos requeridos que no se encuentren en el rea y hayan sido pedidos por el lder, permaneciendo atento(a) a los dems requerimientos de acuerdo a las necesidades de la reanimacin.
6. Auxiliar de Historia Clnica: Su funcin es llevar registro secuencial de la reanimacin. Describe en orden las actividades realizadas, medicamentos y dosis aplicadas, tiempos en los que se aplican, complicaciones y respuesta a las diferentes conductas tomadas. Debe llevar el tiempo que duran las maniobras e informar al lder de acuerdo a los tiempos estipulados por este o sus protocolos de reanimacin.
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Al finalizar la reanimacin realiza un informe detallado y lo entrega nicamente al lder quien le podr sugerir modificaciones y completar los registros para ser llevados en la secuencia de la historia clnica.
Una vez terminada la reanimacin y finalizados los tramites administrativos, cada uno de los integrantes regresar a su respectivo servicio y los enfermeros(as) designados en cada sala sern los encargados de reponer los materiales del carro de paros y de la Unidad de Reanimacin, con el fin que est todo listo para la prxima reanimacin.
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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO OVACE

La mayora de las obstrucciones de va area por cuerpo extrao comunicadas en adultos se relacionan con la ingesta de alimentos mientras que las obstrucciones de la va area en nios y lactantes se producen durante el juego o durante la comida siendo presenciado por los padres o la persona adulta que esta a cargo. Para determinar si la obstruccin es parcial o completa debemos evaluar a cada paciente y si este es incapaz de expresarse preguntamos si se esta ahogando, si la respuesta ante esta pregunta es afirmativa (mediante seas o gestos) asumimos que requiere de apoyo para expulsar el cuerpo extrao e iniciamos las maniobras de Heimlich. Aunque el manejo es bsicamente el mismo para la obstruccin de la va area en adultos, lactantes y nios, es importante hacer precisiones inherentes a cada grupo de edad en particular y mencionar un cambio fundamental cuando sin lograr desobstruir la va area, el paciente se torna inconsciente. No se necesita intervenir la victima si esta es capaz de hablar o toser de forma enrgica, la tos es el mecanismo ms eficaz para expulsar el cuerpo extrao; simplemente apoye dando nimo al paciente y tranquilice a sus acompaantes abordando al paciente por su flanco o espalda luego de explicarle que usted le brindar su ayuda e intervenga solamente en el momento en que la tos se vuelva inefectiva, aumente la dificultad respiratoria o si la vctima se desvanece; si esto ltimo sucede, active el sistema de emergencias. Si hay un segundo reanimador, este activar el sistema de emergencias mientras que el primero se queda para auxiliar a la vctima. Si un adulto o nio conciente (1 a 8 aos) muestra signos de obstruccin grave o completa de la va area aplique una serie de compresiones abdominales subdiafragmticas en un punto medio entre el apndice xifoides y el ombligo sobre la lnea media (Maniobra de Heimlich). Estas compresiones aumentan la presin
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intratorcica llevando a que se expulse el aire desalojando el cuerpo extrao de la va area. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO EN EL ADULTO En una persona conciente los siguientes signos indican que existe una obstruccin completa de la va area: debe actuar. LIBERACIN DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Una compresin abdominal subdiafragmtica enrgica, puede elevar el diafragma y expulsar aire de los pulmones y en ocasiones esto podra ser suficiente para desalojar el cuerpo extrao de la va area. Cada compresin debe ser realizada con el propsito de liberar la obstruccin. Las compresiones abdominales rpidas y enrgicas pueden ocasionar ruptura de vsceras abdominales o torcicas, as que para minimizar este riesgo no coloque el puo sobre el apndice xifoides ni sobre el borde inferior de la caja torcica. 1. Prese detrs de la vctima y coloque los brazos por debajo de las axilas rodeando el torso. 2. Una de sus piernas debe ubicarla entre las 2 piernas del paciente y se hace un apoyo separando su otra pierna hacia atrs, para recostar sobre su tronco el cuerpo de la vctima. Realizar la maniobra con el paciente inclinado hacia delante es riesgoso, porque ste puede desfallecer y caer hacia adelante llevndose tambin al auxiliador hacia el piso. 3. Apoye el lado plano del pulgar de un puo contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo y por debajo del apndice xifoides. Seal universal de asfixia: la vctima se toma el cuello con el pulgar y el ndice. Tos dbil o inefectiva. Sonidos agudos o ausencia de sonido durante la inspiracin. Dificultad respiratoria creciente Cianosis. Pregntele a la vctima: Se esta asfixiando? Si la vctima asiente, asuma que hay una obstruccin de la va area grave y que usted
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4. Sujete el puo con la otra mano y realice una serie de 5 compresiones hacia adentro y hacia arriba con movimientos rpidos y enrgicos. 5. Cada movimiento debe ser bien definido y realizado con el fin de retirar el cuerpo extrao de la va area. Contine realizando series de 5 compresiones hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o hasta que pierda la conciencia. 6. Si el paciente pierde la conciencia, active inmediatamente el Cdigo Azul o active el sistema mdico de emergencias e inicie maniobras de RCP.
Maniobra de Heimlich en el trax con la vctima sentada o de pie: Las compresiones en el trax pueden ser una alternativa para cuando la vctima es notablemente obesa o cuando la vctima se encuentra en los ltimos meses de embarazo. Prese detrs de la victima, con los brazos debajo de las axilas de sta y rodele el trax coloque el puo de la misma manera como se describi anteriormente en medio del esternn de la vctima, con cuidado de evitar el apndice xifoides y los bordes de la caja torcica. Sujete su puo con la otra mano y practique compresiones hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o la victima pierda el conocimiento.
LUEGO DE LIBERAR LA OVACE:
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1. Suministre dos respiraciones artificiales lentas y verifique si hay signos de circulacin (pulso, respiracin, movimiento). Si no existen inicie compresiones torcicas y contine con el algoritmo universal de reanimacin. 2. Si existen signos de circulacin pero no hay respiracin contine con respiraciones artificiales (una cada 5 segundos) y verificando la circulacin cada dos minutos. 3. Si hay signos de circulacin y la vctima respira adecuadamente pngala en posicin lateral de seguridad (o en posicin de recuperacin) hasta que llegue el personal del servicio de emergencias. La posicin lateral de seguridad permite la salida por boca y nariz de secreciones, sangre o vmito que puedan obstruir nuevamente la va area o que predispongan a la aspiracin de estas sustancias adems que se asegura una posicin de reposo estable en el ambiente prehospitalario permitiendo una mejor excursin diafragmtica. Para colocar al paciente en esta posicin se debe proceder de la siguiente forma: 1. El auxiliador debe arrodillarse junto al paciente, idealmente del lado izquierdo, para darle vuelta hacia este lado poniendo el brazo y antebrazo izquierdo de la vctima a 90 grados del cuerpo y uno del otro con la palma hacia arriba en posicin de saludo. 2. La mano derecha del paciente debe ir con su parte dorsal en el cuello, justo bajo el ngulo mandibular contralateral. 3. Luego debe flexionarle la rodilla derecha hasta poner adyacentes el pie derecho con la rodilla izquierda sujetando la articulacin de la extremidad flexionada con la mano izquierda del reanimador. 4. Por ltimo, con la mano izquierda en posicin, se toma al paciente del hombro derecho con la mano derecha del reanimador para traer lentamente el cuerpo hacia su mismo lado dejndolo con la pierna derecha flexionada sobre la izquierda, el brazo izquierdo extendido sobre el suelo y la cara con el cuello extendido sobre la mano derecha.
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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO EN PEDIATRA Los signos de OVACE en lactantes y nios son: aparicin sbita de tos dbil o silenciosa asociada a dificultad respiratoria, imposibilidad para hablar, estridor y progresin de la dificultad respiratoria. Los anteriores sntomas pueden ser causados por procesos infecciosos de las vas respiratorias (epiglotitis, croup), pero en el contexto de OVACE estos sntomas se presentan en un nio que por lo dems no tiene ningn otro signo de enfermedad. SIGNOS DE OBSTRUCCION GRAVE O COMPLETA DE LA VIA AEREA Signo universal de asfixia: el nio se toma el cuello con el pulgar y el ndice. Imposibilidad de hablar. Tos dbil e ineficaz Sonidos agudos o ningn sonido al inspirar. Dificultad respiratoria creciente. Cianosis En el lactante conciente (menor de 1 ao) que muestra signos de una obstruccin completa de la va area, inicie una serie de 5 golpes secos en la zona interescapular, alternando con una serie de 5 compresiones cortas y enrgicas en el trax del bebe hasta que el objeto sea expulsado o la vctima pierda el conocimiento. No se recomienda aplicar la maniobra tradicional de Heimlich ya que existe riesgo de lesiones hepticas debido a que este rgano es relativamente grande en los lactantes y no se encuentra protegido por la parrilla costal, razn por lo cual se utiliza esta maniobra de Heimlich modificada (Golpes interescapulares Compresiones torcicas).
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LIBERACIN DE LA OVACE EN EL LACTANTE CONSCIENTE La siguiente es la secuencia de maniobras para liberar la obstruccin de la va area en el lactante. Por lo general se debe realizar sentados o arrodillados. 1. C o l o q u e a l lactante en decbito ventral sobre su antebrazo, con la cabeza ms baja que el trax y sostngale la cabeza protegiendo de movimientos bruscos la columna cervical; una vez logre esto apyese sobre el muslo. Aplique 5 golpes secos en medio de la espalda con el taln de la mano, entre las escpulas del lactante estas se deben realizar con la fuerza suficiente como para desalojar el cuerpo extrao. Coloque la mano que queda libre en la espalda del lactante y sostenga el occipucio con la mano, de este modo el lactante quedar bien sujeto entre los dos antebrazos; con la palma de una mano sosteniendo el occipital y con la otra mano se sostendr de la cara. Gire al lactante en bloque. Mantngalo en decbito dorsal y con el antebrazo apoyado sobre el muslo contrario dejando inclinado al paciente con la cabeza mas baja que el trax. Realice 5 compresiones cortas y bruscas en el trax en la misma localizacin que las compresiones torcicas para brindar masaje cardaco: tercio inferior del esternn, justo por debajo de la lnea entre ambos pezones, con una frecuencia de una compresin por segundo. La secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 golpes en el trax se realiza hasta que el cuerpo extrao sea desalojado o hasta que el lactante pierda la conciencia.
2. 3.
4. 5.
6.
SI EL LACTANTE PIERDE LA CONSCIENCIA 1. Abra la va area con traccin de lengua-mandbula y busque el objeto dentro de la cavidad oral y si alcanza a visualizar el objeto extrigalo con cuidado. No practique barrido digital a ciegas.
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2. Abra la va area mediante la extensin de la cabeza y la elevacin del mentn tratando de dar respiracin artificial; si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y vuelva a intentar la ventilacin. 3. Si an las ventilaciones no son eficaces, practique maniobras de reanimacin bsica intercalando compresiones de trax y ventilacin (30:2 si se encuentra solo o 15:2 cuando se encuentren dos reanimadores). 4. Repita los pasos 1 a 3 cada dos minutos o hasta que el objeto sea desalojado y la va area est permeable. Si el lactante contina inconsciente despus del primer ciclo de RCP, active usted mismo el sistema de emergencias (o el Cdigo Azul) si an no ha podido enviar a alguien ms. 5. Una vez las ventilaciones sean efectivas verifique pulso braquial y prosiga con la reanimacin, solo con ventilaciones o ventilaciones con compresiones, en caso de ser necesario o coloque en posicin de recuperacin si la ventilacin y la circulacin son adecuados.
LIBERACION DE LA OVACE EN EL NIO CONCIENTE Las maniobras para liberar la va area de los nios mayores de 1 ao con obstruccin por cuerpo extrao se realizan de la misma manera como son aplicadas en los adultos, teniendo en cuenta la energa con que se realizarn dichas maniobras y que adems debemos ponernos al nivel del nio segn su tamao siendo necesario en algunas ocasiones poner una de nuestras rodillas en el suelo y as sostener al paciente por detrs.
SI EL NIO PIERDE LA CONSCIENCIA 1. Colquelo en decbito dorsal, abra la va area con elevacin de la lenguamandbula y observe si hay cuerpo extrao en la cavidad oral, de ser as extrigalo, nunca intente extraer un cuerpo extrao que no est observando. 2. Abra la va area mediante la extensin de la cabeza y la elevacin del mentn tratando de dar respiracin artificial; si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y vuelva a intentar la ventilacin.
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3. Si an las ventilaciones no son eficaces, practique maniobras de reanimacin bsica intercalando compresiones de trax y ventilacin (30:2). 4. Repita los pasos 1 a 3 cada dos minutos o hasta que el objeto sea desalojado y la va area est permeable. Si el nio contina inconsciente despus del primer ciclo de RCP, active usted mismo el sistema de emergencias (o el Cdigo Azul) si an no ha podido enviar a alguien ms. 5. Una vez las ventilaciones sean efectivas verifique pulso carotdeo y prosiga con la reanimacin, solo con ventilaciones en el caso que retorne el pulso o ventilaciones con compresiones si contina en paro. Coloque al paciente en posicin de recuperacin si la ventilacin y la circulacin son adecuados.
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APOYO VITAL BSICO Y AVANZADO

No hay movimiento No hay respuesta
Llame al servicio de Emergencias o Active Cdigo Azul y Consiga un Desfibrilador / DEA o enve a un 2 reanimador (si est disponible)
Abra la va area (Maniobra Frente-Mentn / Traccin Mandibular) MES (Miro Escucho Siento) No Respira De 2 ventilaciones de 1 segundo y observe que expanda el trax Expande
Respira
Apoye y valore el ABC MILO (Monitor IV LEV O2) ECG 12 Derivadas Valoracin Secundaria
Respira
Hay pulso Compruebe pulso carotdeo durante de 10 segundos No Hay pulso Reanime con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones Confirme PULSO cada 2 minutos (5 ciclos) hasta que llegue Desfibrilador/DEA o el paciente se recupere Comprima fuerte y rpido (100/min) Minimice las interrupciones entre las compresiones.
De 1 ventilacin cada 5 segundos Compruebe PULSO cada 2 minutos
Hay pulso
Desfibrilable
Llegada del DEA/Desfibrilador Compruebe RITMO NO APLICAR DESCARGA Reinicie RCP inmediatamente Compruebe RITMO cada 2 minutos (5 ciclos) ABC SECUNDARIO: Asegure la va Area cuando sea posible Verifique la adecuada Ventilacin Monitorice al paciente Obtenga un Acceso Vascular Aplique Medicamentos Verifique el RITMO
Aplique una descarga (360j Monofsico/ 200j Bifsico) Reinicie RCP inmediatamente Compruebe RITMO cada 2 minutos (5 ciclos) ABC SECUNDARIO: Asegure la va Area cuando sea posible Verifique la adecuada Ventilacin Monitorice al paciente Obtenga un Acceso Vascular Aplique Medicamentos
Desfibrilable No Desfibrilable
Verifique PULSO No Tiene PULSO TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS
Tiene PULSO
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Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores - CEMPAS Medelln 2007
Universalmente ha sido reconocida la nemotcnia del ABCD para valorar todo tipo de pacientes en las situaciones de urgencia mdica que de igual manera son aplicados a los pacientes en paro, pudiendo facilitar as la identificacin y resolucin temprana de problemas crticos que amenazan la vida de estos pacientes. Siempre que la vctima se encuentra inconsciente se procede a evaluar estos tems dando solucin a cada uno de ellos antes de continuar con el siguiente, al menos dentro del contexto de entrenamiento, para permitir establecer un esquema mental organizado que, aunque en la vida real puedan emplearse de manera desorganizada, siempre busca que no se olvide ninguno de los parmetros a examinar. Cuando el paciente se encuentra consciente o cuando durante la evaluacin nos percatamos que cada aspecto valorado est presente, debemos definir la calidad de cada uno de estos aspectos identificando rpidamente los problemas o patologas que pongan en riesgo su estabilidad y que puedan llegar a inestabilizar rpidamente a nuestro paciente. Por ejemplo todo paciente que se presente en un estado asmtico, evidentemente, respira y tiene pulso, sin embargo durante la evaluacin ABCD es de suma importancia aclarar si la respiracin es eficaz, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, expansin del trax, simetra del mismo, auscultacin de cada hemitrax, frecuencia de pulso y calidad de este, llenado capilar distal y perfusin de los rganos vitales, todo para clasificar su estado fisiolgico y estabilidad. Una vez activado el Cdigo Azul en los pacientes que no responden al llamado, se procede a la aplicacin del ABCD primario del paciente bajo los preceptos universales de la reanimacin:
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VA AREA: Valoracin de su adecuada permeabilidad mediante la maniobra Frente Mentn en la cual ubicamos nuestras manos en esta posicin para elevar el mentn y extender ligeramente el cuello. Cuando nos encontramos ante un paciente de trauma las maniobras cambian buscando movilizar mnimamente la columna cervical disminuyendo el riesgo de empeorar lesiones que pudieran encontrarse a este nivel; es por esto que siempre debemos preguntarnos al inicio de la evaluacin si el paciente ha sido vctima de trauma, ha recibido un golpe de importancia en la regin crneocervical, si ha sufrido una cada o algn tipo de accidente de transito, o cuando no se tienen datos concretos de los mecanismos que antecedieron la prdida de conciencia, siempre vamos a asumir un contexto de trauma. En dichas situaciones procedemos a permeabilizar la va area mediante la maniobra de traccin mandibular apoyando firmemente los dedos pulgares o la regin tenar de cada una de nuestras manos sobre los pmulos del paciente mientras que con los dedos ndices y/o medios empujando desde los ngulos de la mandbula del paciente hacia adelante con el objeto de lograr desplazar la lengua del fondo de la orofaringe como sucede al elevar el mentn extendiendo ligeramente el cuello ya que es esta la principal causa de obstruccin de la va area. Claramente despejar de esta manera la va area es mas compleja y por lo general se debe contar con ms de un reanimador para realizar este procedimiento fijando la mascarilla facial al paciente mientras que se protege la columna cervical a la vez que alguien ms suministra las ventilaciones cuando sean necesarias. Buena VENTILACIN. Una vez realizamos las maniobras adecuadas para permeabilizar la va area, acercamos nuestro rostro a la boca y nariz del paciente mientras que Miro si el trax se expande, Escucho si el paciente esta respirando y Siento si moviliza aire a travs de las vas areas superiores (MES). Si determinamos que el paciente no respira procedemos a dar dos (2) ventilaciones de rescate con un dispositivo de Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM) o bolsa autoinflable conectados a una fuente de oxigeno a 15 litros por minuto donde cada ventilacin debe darse
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en un segundo y empleando el suficiente volumen para que exista una adecuada expansin del trax con cada una de ellas. Estas respiraciones pueden ser administradas tambin boca a boca, boca a nariz o boca a nariz boca cuando no contamos con otros dispositivos para proporcionar ventilaciones artificiales, y aunque el riesgo de infecciones transmitidas a travs de estas maniobras es mnimo o casi nulo, se prefiere la utilizacin de dispositivos de barrera como las mscaras faciales teniendo en cuenta que al utilizar nuestra respiracin, la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) suministrada, 17% aproximadamente, es menor que la FIO2 ambiente (21%) por lo que su uso ser apropiado solo cuando no contamos con otros dispositivos para suplementar oxgeno.
En caso que el reanimador se rehusara a brindar ventilaciones sin dispositivos de barrera, est autorizado a no darlas y proseguir con las compresiones de trax si estn indicadas ya que este procedimiento puede proveer a la vctima de paro una mnima pero vlida probabilidad de intercambio gaseoso. Si en el paso siguiente encontramos pulso adecuado, nos encontramos ante un paro respiratorio y debemos continuar asistiendo solamente la ventilacin con el dispositivo de barrera conectado a la fuente de oxgeno con una frecuencia de 12 respiraciones por minuto (o sea, una ventilacin cada 5 segundos). CIRCULACIN. Luego de las dos ventilaciones de rescate procedemos a ubicar nuestros dedos ndice y medio por delante del msculo esternocleidomastoideo en el cuello del mismo lado que evaluamos al paciente y sobre el surco que se encuentra all justo detrs del cartlago tiroides debemos encontrar el pulso carotdeo para lo cual NO debemos emplear ms de 7 a 10 segundos. Si este pulso se encuentra ausente o cabe duda de su presencia, nos encontramos ante una clara indicacin de iniciar compresiones de trax con ambas manos sobre la mitad
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inferior del esternn; colocando preferiblemente la mano dominante sobre el trax, en la lnea intermamilar con precaucin de no apoyarse sobre el apndice xifoides, ubicndolas de forma perpendicular con los brazos y codos completamente extendidos comprimiendo firmemente el trax.
Para dar un masaje cardaco efectivo es necesario comprimir fuerte y rpido, a una frecuencia de 100 veces por minuto y deprimiendo aproximadamente un tercio a la mitad del trax permitiendo nuevamente la expansin completa del trax con cada movimiento, minimizando las interrupciones que retrasen la compresin del trax.
Adems como nuestro paciente no estaba respirando, estas compresiones deben ser alternadas con las ventilaciones en una relacin de 30:2 (30 compresiones de trax por 2 ventilaciones), verificando el retorno de la circulacin y la respiracin espontnea cada cinco ciclos o dos (2) minutos de RCP, cuando aprovechamos para relevar a quien se encuentra dando masaje cardaco y de esta manera prevenir la fatiga del reanimador evitando que se deteriore la calidad de las compresiones durante las maniobras. Las compresiones del trax deben ser suspendidas nicamente para evaluar ritmo, administrar las descargas elctricas y para suministrar ventilaciones al menos hasta que se asegure la va area con un dispositivo avanzado, momento en el cual dichas maniobras se realizarn continuamente hasta que se cumplan ciclos de dos minutos.
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Esta relacin al realizar la RCP esta dada con base en los cambios que ocurren durante el paro, diseando maniobras que incrementen el nmero de compresiones torcicas y disminuyendo el riesgo de hiperventilacin a la vez que estamos minimizando las interrupciones para brindar masaje cardaco. Dado que durante las maniobras de reanimacin el gasto cardaco es aproximadamente un 25 al 33% de lo normal, la toma de oxgeno por parte de los pulmones y su entrega de CO2 tambin se encuentra disminuida. Es por eso que la ventilacin minuto pude ser ms reducida administrando volmenes corrientes menores (6 a 7 mL/Kg) con una frecuencia respiratoria ms lenta durante la RCP (8 a 10 por minuto). DESFIBRILADOR DEA. Una vez instauradas estas medidas nos debemos quedar brindando apoyo vital bsico hasta que llegue un desfibrilador con el que podamos identificar rpidamente el ritmo de paro que presenta el paciente y poder determinar si se requiere la administracin de descargas elctricas como en el caso de una Fibrilacin Ventricular (FV) o de una Taquicardia Ventricular (TV) sin Pulso; de lo contrario, simplemente se debe continuar lo ms pronto posible con la RCP bsica, sin aplicar descargas para los casos de Asistolia y Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP), mientras que contamos con el equipo de apoyo y respuesta al Cdigo Azul para iniciar la RCP avanzada.
Si se trata de una Fibrilacin Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular (TV) sin Pulso, situaciones en las cuales est indicada la aplicacin de una descarga elctrica; debemos alistar el equipo aplicando gel a las paletas del desfibrilador (sin frotarlas entre s) antes de aplicarlas al pecho desnudo del paciente, colocando la paleta correspondiente al esternn justo por debajo de la clavcula derecha y la paleta correspondiente al pex en el hemitrax izquierdo cerca de la punta del corazn (punto de mximo impulso, PMI). Una vez en esta posicin seleccionamos el nivel de carga que depender del equipo que estemos utilizando, siendo de 360 J si se trata de un equipo de onda monofsica o la carga equivalente para los equipos de onda bifsica (120 J para onda Bifsica Rectilnea y de 150 a 200 J para onda Bifsica Truncada Exponencial). La mayora de los desfibriladores que hay en nuestro medio son monofsicos y en general cuando nos encontramos un equipo de onda bifsica podemos emplear en general descargas de 200 Joules. Cuando tenemos seleccionado el nivel de carga procedemos a cargar el equipo bien sea del botn lateral que posee la paleta del pex (en la mano derecha) o de
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la base del equipo si se cuenta con esta modalidad y antes de aplicar la descarga debemos cerciorarnos que nadie est tocando al paciente inclusive nosotros mismos mientras que decimos en voz alta las tres alertas antes de descargar: Estoy alejado, Estn alejados, Estamos todos alejados, verificando siempre que esto se cumpla ya que cualquier accidente que ocurra por una descarga inapropiada o indebida ser responsabilidad de quien la aplic, as haya cumplido con avisar en voz alta. Para poder administrar la descarga al paciente, es necesario que se opriman los dos botones que se encuentran en la parte anterior de ambas paletas y que se comprima el trax con las mismas de manera que ste alcance a deformarse mnimamente antes de suministrar la descarga. Una vez administrada, se debe reasumir inmediatamente la RCP comenzando con las compresiones de trax y continuarla sin retraso durante cinco ciclos o 2 minutos. La revisin del pulso y del ritmo son limitadas y no se recomiendan luego de cada descarga si no hasta que los reanimadores han realizado un nuevo ciclo de RCP momento en el cual se podr analizar nuevamente ritmo.
Cuando el paciente entra en paro y dicha situacin es presenciada por el personal de salud que le cuida se procede con la evaluacin ABC y al determinar que no tiene pulso se deben aplicar inmediatamente las paletas o parches adhesivos del desfibrilador al paciente para determinar el ritmo y de ser necesario (FV TV sin pulso) aplicar una descarga elctrica inmediatamente sin haber iniciado an los ciclos de masaje y ventilaciones; pero cuando se trata de un paciente cuyo paro no ha sido presenciado como en el ambiente prehospitalario o los servicios de hospitalizacin en alguna ocasiones, se debe asumir que el paciente lleva ms de cinco minutos en esta situacin y por lo tanto el reanimador de dar cinco ciclos de RCP antes de aplicar la descarga si fuese necesario ya que en los adultos con paros prolongados se ha demostrado que la desfibrilacin es ms eficaz despus de un periodo de compresiones efectivas. De hecho cuando la descarga es suficiente para revertir la FV o TV sin pulso a un ritmo de perfusin, la mayora de las vctimas muestran ritmos de no perfusin (AESP Asistolia) durante los primeros minutos luego de la desfibrilacin, en estas vctimas no se verifica ritmo ni pulso ya que requieren continuar con las maniobras de RCP y principalmente
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con las compresiones de trax durante dos minutos ms, antes de verificar el ritmo y si este ha cambiado se proceder a verificar la presencia de pulso carotdeo, de lo contrario se administrar una nueva descarga con el mismo nivel de energa seleccionado en la descarga anterior. No se ha demostrado que el masaje cardaco administrado inmediatamente despus de una descarga elctrica pudiera provocar una FV recurrente. Si al momento de evaluar ritmo nos encontramos a un paciente sin pulso y en el monitor no encontramos una arritmia que amerite desfibrilacin y se documenta una lnea isoelctrica, debemos proceder con el protocolo especfico para esta situacin verificando o excluyendo el diagnstico de Asistolia y tratndola como tal una vez se confirme. Si por el contrario encontramos un paciente sin pulso y con cualquier ritmo en el monitor que no sea Asistolia, Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular; se har el diagnstico de Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP). En ambos casos se proceder a guardar inmediatamente las paletas del desfibrilador, ya que est contraindicado cualquier tipo de descarga en este paciente y se proceder a continuar con las maniobras bsicas de reanimacin (30:2), mientras se inician maniobras avanzadas. Cuando se disponga de los elementos necesarios, las medidas de RCP secundarias pueden ser instauradas por el equipo de respuesta inmediata o incluso algunas de ellas se pueden comenzar a implementar por el equipo de primeros respondientes que se encuentran en la escena, como la canalizacin de un acceso venoso perifrico y alistar medicamentos como la adrenalina si estn entrenados, mientras que llega personal ms capacitado. Estos pasos incluyen la misma nemotecnia del ABCD de la reanimacin bsica solo que en este momento tienen un significado similar pero con rdenes y procedimientos diferentes: ASEGURAR VA AREA con un dispositivo avanzado, de preferencia, empleando la Intubacin orotraqueal para proteger la va area si esta es de fcil acceso y contamos con personal entrenado. Cuando no es factible utilizaremos otros dispositivos como la Mascara larngea, el Combitubo, o el tubo larngeo). Este procedimiento debe ser llevado a cabo por la persona que ms experiencia tenga
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en el manejo de la va area urgente, de lo contrario es mucho mejor mantener la permeabilidad de esta mediante dispositivos bsicos, como el BVM y la cnula orofarngea o nasofarngea procurando disminuir la insuflacin de la cmara gstrica con medidas como la maniobra de Sellick y ventilando con volmenes bajos hasta que se cuente con este personal para su manejo definitivo. BUENA INTUBACIN, Luego de aplicar un dispositivo avanzado para el manejo de la va area debo continuar verificando la correcta posicin del tubo orotraqueal y la adecuada ventilacin con fuente adicional de oxigeno; auscultando en epigastrio para descartar una intubacin esofgica y luego auscultando ambos hemitrax (en pices y en bases) buscando simetra al expandirse cada uno de ellos. En caso de intubacin esofgica se proceder a retirar el tubo orotraqueal y luego de ventilar y oxigenar adecuadamente se realizar un nuevo intento de intubacin con un nuevo tubo orotraqueal. Recordamos la importancia que tiene el no retrasar ni dilatar las compresiones torcicas prolongando los periodos y nmero de intentos para intubar en situaciones de va area difcil o falta de experiencia, siendo preferible continuar con las ventilaciones de una manera no invasiva y reasumiendo la RCP.
Una vez sea insertado cualquier dispositivo avanzado de va area es ideal contar con dispositivos de confirmacin secundaria como detectores cualitativos de CO2 o equipos de capnografia. Tambin es necesario recordar que luego de periodos prolongados de ventilacin debemos confirmar constantemente la adecuada ventilacin ya que en muchas ocasiones su ausencia es la causante de reanimaciones prolongadas, inefectivas y que lentamente llevan a un deterioro progresivo de los pacientes; es por eso que la nemotecnia del DONE, nos ayuda a descartar estas posibles causas de una inadecuada ventilacin: Desplazamiento del aditamento para va area pudiendo migrar hacia otra cavidad, monotraqueal o hacia el esfago, Obstruccin del dispositivo con parte del mismo o secreciones del paciente que requieren ser removidas, Neumotrax espontneo o iatrognico secundario a un desplazamiento del equipo o a volmenes altamente inapropiados siendo una urgencia su identificacin para resolverlos lo ms pronto posible mediante la descompresin con aguja y posterior tubo de toracostoma, y por ltimo descartar un Equipo que puede estar defectuoso o fallando por lo que se recomienda cambiarlo y especialmente cuando estamos ventilando al paciente a travs de un ventilador mecnico, donde lo debemos desconectar inmediatamente y reiniciar con un dispositivo BVM.
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CIRCULACIN, aqu solicitamos un acceso vascular perifrico, idealmente mediante la canalizacin de una vena perifrica o un acceso intraseo, aplicando los cables y electrodos del monitor en el lugar correcto para capturar continuamente el ritmo cardaco, mientras se preparan los lquidos y medicamentos a suministrar. En la actualidad, aunque sabemos que muchos medicamentos, como la Lidocana, Epinefrina, Atropina y Naloxona, pueden ser empleados y absorbidos por va traqueal, la va intravenosa o intrasea son preferidas para la administracin de ellos. Las dosis optimas de la mayora de los medicamentos por va endotraqueal son desconocidas, pero tradicionalmente se ha recomendado utilizar 2 a 2 veces la dosis empleada por va intravenosa, diluyendo la dosis recomendada en 5 a 10 cc de solucin salina normal e inyectando el medicamento directamente a travs del tubo endotraqueal; sin embargo, con este procedimiento se obtienen concentraciones sanguneas ms bajas que cuando se administran por va vascular ya que su absorcin es menos errtica y ms predecible. Cuando la administracin de medicamentos est indicada, estos deberan ser aplicados lo ms pronto posible luego de chequear el ritmo, administrndose durante la RCP cuando el desfibrilador se encuentra cargndose o durante la reanimacin luego de administrar la descarga elctrica sin interrumpir las maniobras de RCP, a la vez que las siguientes dosis deben estar listas para utilizarse antes de verificar nuevamente el ritmo y as aplicar el medicamento lo ms pronto posible luego de esta verificacin.
En cuanto a medicamentos, los agentes vasopresores deben ser empleados una vez se obtenga un acceso vascular permeable y generalmente luego de la primera o segunda descarga elctrica. La epinefrina puede ser utilizada aplicando 1 mg IV/IO cada 3 a 5 minutos en todos los casos de paro cardiopulmonar o vasopresina en dosis nica de 40 UI IV/IO en reemplazo de la primera o segunda dosis de epinefrina. Los antiarrtmicos como la amiodarona, solo podrn considerarse cuando la FV o la TV sin pulso persisten luego de la segunda o tercera descarga, con adecuadas maniobras de reanimacin y habiendo administrado un vasopresor. Si no se dispone de Amiodarona, podra considerarse el uso de Lidocana e incluso Sulfato de Magnesio para ciertos casos.
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La atropina continua siendo considerada durante la reanimacin en dosis de 1 mg IV/IO hasta un mximo de tres dosis, cuando se trata de Asistolia o AESP lenta (menor de 60 latidos por minuto), adems del uso convencional de vasopresores. Durante la RCP secundaria, es importante recordar que el acceso a una va area avanzada no es primordial y podra implementarse en cualquier momento de la reanimacin mientras que no retrase las compresiones de trax. Cuando se trata de un ritmo desfibrilable, dichas descargas elctricas deben administrarse indefinidamente cada dos minutos, mientras que se releva a quien se encuentra brindando el masaje, hasta que se resuelva la FV o TV sin pulso que indicaban la desfibrilacin o hasta que se suspendan las maniobras. Adems durante todo este proceso y una vez contemos con un dispositivo avanzado de va area, debemos seguir con las maniobras de RCP continuamente sin detener el masaje cardaco dando 100 compresiones por minuto y 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos sin necesidad de intercalarse. Diagnsticos diferenciales. Una vez logrados los objetivos del ABC primario, verificar ritmo, desfibrilar si es necesario y cumplir con los pasos del ABC secundario continuamos realizando las maniobras de RCP y aplicacin de medicamentos controlando cada 2 minutos los cambios en el ritmo del monitor y de pulso si el ritmo ha cambiado. Durante este tiempo y de aqu en adelante se debe pensar constantemente en los posibles diagnsticos diferenciales que llevaron el paciente a la situacin de paro en la que se encuentra o en condiciones subptimas de reanimacin que deban mejorarse para lograr un mejor resultado con estas maniobras. La nemotecnia de las 6 H y 6 T, se hace vlida paro todos los ritmos de paro pero fundamentalmente para la AESP y la Asistolia, representando aquellas patologas o condiciones tratables e indispensables para resolver que de otro modo llevarn a nuestro paciente en un profundo estado de deterioro hacia una muerte irreversible de la cual ser ms difcil rescatar entre ms tiempo nos demoremos en identificarlas y tratarlas.
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FV / TV sin pulso
Llega el Desfibrilador
RCP
RCP
RCP
Vasopresor
RCP
Antiarrtmico
RCP
Vasopresor Antiarrtmico
Asistolia / AESP
Llega el Desfibrilador
RCP
RCP
RCP
Vasopresor
RCP
RCP
Vasopresor
RCP
RCP
RCP Bsica 30:2
RCP
Identificar el Ritmo Desfibrilar 360 j Monofsico o Equivalente Descarga no Indicada
Los cuidados postreanimacin incluyen el soporte de la funcin miocrdica anticipandose a la posible aparicin del aturdimiento miocrdico utilizando soporte vasoactivo de ser necesario. Es de suma importancia mantener un control estricto de las cifras de glucemia aunque hacen falta mayores estudios con los que podamos trazarnos unas metas claras, por fuera de las cuales se requiera el uso de medidas teraputicas para su control. Los signos clnicos que se relacionan fuertemente con eventos fatales o de pobre pronstico neurolgico incluyen la ausencia de respuesta cortical bilateral a los potenciales somatosensoriales evocados del nervio mediano medidos 72 horas luego de la injuria hipoxico isqumica, ausencia de respuesta motora a las 24 y 72 horas, ausencia del reflejo corneal, ausencia de respuesta pupilar y ausencia de respuesta motora de retirada al dolor a las 24 horas. Los equipos de resucitacin deben tomar la conciencia de brindar a los pacientes una opcin de reanimacin cardiopulmonar y soporte cardaco de vida avanzado partiendo de la base que el paciente no ha expresado la decisin de rechazar las maniobras de reanimacin. La decisin final de suspender los esfuerzos no debe basarse simplemente en valores aislados como los intervalos de tiempo. El juicio clnico y el respeto por la dignidad humana tienen que jugar un papel importante al momento de tomar una decisin de estas.
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Todos los pacientes en paro cardiopulmonar deberan recibir maniobras de RCP excepto aquellos con orden legal de no resucitacin, los pacientes con signos evidentes de muerte irreversible como el Rigor Mortis, la decapitacin o amputaciones severas y mortales, la descomposicin, las livideces por gravedad o cuando no existe posibilidad de beneficio fisiolgico porque las funciones vitales se han deteriorado a pesar de los mximos esfuerzos teraputicos como ocurre en los estadios finales de pacientes crticamente enfermos con choque sptico o cardiognico severo. En el contexto peditrico se podra dar espera a las maniobras de resucitacin cuando en la sala de partos un recin nacido tiene una gestacin, peso al nacer o anomalas congnitas que estn asociadas con una certeza de mortalidad temprana y cuando una altsima tasa morbilidad es esperada e inaceptable dentro de los pocos que sobreviven; sin esto significar que no se deban iniciar los cuidados mnimos apoyando a este nuevo ser en su impredecible corto tiempo de vida.
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TERAPIA ELCTRICA
La desfibrilacin temprana es un punto crtico en la sobrevida de los pacientes con Muerte Cardiaca Sbita (MCS) ya que el ritmo ms frecuente que se encuentra es la Fibrilacin Ventricular (FV), siendo el tratamiento ms efectivo la desfibrilacin temprana con una probabilidad de xito que disminuye progresivamente a medida que transcurre el tiempo hasta convertirse en Asistolia en pocos minutos si no recibe tratamiento adecuado. La probabilidad de xito para convertir a ritmo de perfusin una fibrilacin ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso disminuye un 7 a 10% por cada minuto que pasa sin que el paciente reciba una desfibrilacin temprana y RCP bsico. Cuando el auxiliador suministra RCP bsica durante los primeros minutos, la disminucin en la tasa de sobrevida es ms gradual, siendo en promedio entre 3 y 4% por cada minuto que se tarde la desfibrilacin. As la RCP puede duplicar o triplicar la sobrevida en los eventos de muerte cardaca sbita presenciada, haciendo que los adultos vctimas de FV puedan sobrevivir y en muchas ocasiones neurolgicamente intactos, especialmente si recibe maniobras de reanimacin bsica y desfibrilacin en los primeros 5 minutos. Es claro que la probabilidad de revertir un ritmo de FV solo con las maniobras de RCP bsica es muy baja, pero s puede mantener un pequeo flujo sanguneo cerebral y coronario que los mantenga oxigenados por periodos cortos de tiempo. DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMTICA Los Desfibriladores Externos Automticos (DEA) son dispositivos computarizados que, mediante el uso de algoritmos y con microprocesadores que determinan internamente el ritmo cardaco del paciente analizando mltiples hallazgos en la superficie de la seal electrocardiogrfica como la frecuencia, amplitud y morfologa de las ondas, utilizan alarmas visuales y sonoras a travs de las cuales brindan una gua a los reanimadores para identificar los pacientes en paro cardaco que se benefician de recibir una desfibrilacin a la vez que hacen posible aplicar una descarga elctrica de manera ms segura. Estos e quipos pueden ser utilizados una vez se haya verificado la ausencia de pulso y de respiracin, por personal no mdico con mnimo entrenamiento y por personal de salud como parte del soporte vital bsico permitiendo administrar las descargas elctricas sin que el operador deba analizar las ondas electrocardiogrficas.
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Aunque existen diferentes modelos para estos equipos, por lo general todos funcionan de la misma manera y as algunos de ellos tengan pantalla para observar el ritmo cardaco que presenta el paciente, no es necesario identificarlo ya que los DEA lo hacen internamente y nos avisan si se debe dar una descarga y como aplicarla. Casi todos los equipos poseen tres botones numerados para cada uno de los pasos que deben seguirse y aquellos que solo poseen dos es porque han eliminado el segundo paso ya que lo incluyen dentro de su programa automtico. El primer botn es el de encendido marcado a su lado con el nmero 1 y aunque parezca muy obvio, es el que se debe oprimir de inmediato cuando nos llega el equipo antes de realizar cualquier otra maniobra. Al oprimir este botn el equipo estar encendido y comenzar a guiarnos mediante el uso de seales luminosas y de audio que nos indicarn los pasos a seguir. Una luz parpadeante nos indicar el lugar donde debemos conectar los electrodos o parches a la vez que nos dice que enchufemos el conector y que apliquemos los electrodos al pecho desnudo del paciente, sin dejar de emitir estas seales hasta que detecte una adecuada conexin del equipo y este recibiendo una seal electrocardiogrfica. Los electrodos se deben colocar en el trax desnudo del paciente segn muestren por convencin los parches adhesivos. El electrodo derecho o esternal debe ser colocado en el lado antero superior del hemitrax derecho (infraclavicular) y el electrodo apical debe ser colocado en el lado anterior inferior y lateral del hemitrax izquierdo, cercano al PMI (punto de mximo impulso). Otros aceptan la colocacin de los electrodos posteroanteriores con el electrodo izquierdo en la posicin apical estndar y el otro electrodo en la espalda infraescapular del lado izquierdo. Cuando el paciente tiene un dispositivo mdico implantable o cardiodesfibrilador en el sitio donde debera ir el electrodo, este se debe colocar a 2 centmetros de
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tal lugar. No coloque los electrodos del DEA directamente sobre un parche de medicacin transdrmica debido a que el parche puede bloquear el suministro de energa hacia el corazn y adems producir pequeas quemaduras en la piel. Remueva los parches y seque el rea antes de colocar los electrodos. Si el paciente est tendido sobre agua, el pecho esta hmedo o la victima se encuentra extremadamente sudorosa retrela del agua y seque el trax antes de colocar los electrodos. Si la victima tiene un pecho demasiado velludo puede ser necesario remover este vello antes de colocar los electrodos. Una vez se encuentre listo el equipo, este dar la seal para oprimir el segundo botn o de anlisis identificado con el nmero 2 y una luz iniciar a parpadear o simplemente se encender una luz en aquellos que asumen automticamente este paso mientras que se escucha una orden en la que nos indican no tocar al paciente ya que se encuentra analizando el ritmo. Pasados unos segundos, el DEA habr identificado si el ritmo es desfibrilable o no avisndonos que la descarga no est indicada en los casos de haber presenciado un ritmo organizado, semiorganizado o una lnea isoelctrica, interpretando que se trata de una asistolia o de una actividad elctrica sin pulso a la vez que nos recomienda verificar nuevamente el pulso y respiracin para iniciar maniobras de reanimacin en caso de no encontrarlos. Cuando por el contrario encuentra un ritmo completamente catico compatible con una fibrilacin ventricular o un ritmo semiorganizado de complejos anchos compatible con una taquicardia ventricular (sin pulso porque ya lo habamos revisado), comenzar a cargarse automticamente mientras que un tercer botn marcado con el numero 3 comienza a encenderse intermitentemente escuchndose la orden de alejarse y no tocar al paciente indicando que esta indicada dar una descarga. En este ltimo paso el reanimador debe intervenir alejando a todas las personas del paciente incluso el mismo, cerciorarse que nadie lo este tocando y luego de eso podr presionar el botn numero tres que se encuentra titilando para desfibrilar al paciente. Luego de esta descarga el equipo dar la orden de reiniciar las maniobras de reanimacin bsica o avanzadas segn sea el caso de atencin o transporte mientras que contabiliza internamente 2 minutos al cabo de los cuales dar nuevamente la orden de no tocar al paciente mientras analiza el ritmo y decide si se debe dar o no una nueva descarga seguida por masaje y ventilaciones o solo con maniobras de reanimacin sin descargas hasta que el paciente recupere espontneamente el pulso y la respiracin o hasta que se decida suspender la reanimacin. El paro cardiaco es menos comn en nios que en los adultos y sus causas ac son ms diversas. Aunque la FV no es una arritmia comn en los nios esta se
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presenta en un 15% de los paros en pacientes peditricos y adolescentes. En estos pacientes la desfibrilacin rpida puede tambin mejorar el pronstico. Muchos DEA pueden detectar la FV en nios de todas las edades y diferenciar ritmos desfibrilables de no desfibrilables, con un alto grado de sensibilidad y especificidad, y algunos de ellos estn equipados con sistemas peditricos atenuadores para reducir la energa suministrada a unas dosis adecuadas para nios. Estos dispositivos son ideales para uso en nios de 1 a 8 aos de edad. Si el rescatador esta suministrando RCP a un nio en paro cardiaco y no cuenta con un DEA peditrico o un DEA con atenuador de energa, est permitido el uso de un modelo estndar para adultos. No existen datos suficientes que estn a favor o en contra de usar un DEA en menores de 1 ao de edad, por ello no se recomienda el uso de estos dispositivos en este grupo poblacional. Durante la lactancia el riesgo de FV es desconocido, pero en su mayora los paros cardiacos se presentan como un Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) por inadecuadas posiciones de los bebes al dormir, o secundarios al empeoramiento de una falla respiratoria o del choque cardiovascular; en consecuencia las interrupciones repetidas en la RCP para intentar detectar o tratar una arritmia en este grupo de edad puede ser de mayor riesgo que beneficio. La desfibrilacin puede ser retardada cuando los pacientes desarrollan muerte sbita en reas de hospitalizacin no monitorizadas, reas de descanso, reas de diagnstico o en reas de consulta externa en las cuales pueden pasar varios minutos antes que el equipo de cdigo azul llegue y suministre las descargas a los pacientes que las requieren. A pesar de la poca evidencia que existe se debe considerar el uso de los DEA en los hospitales para aquellos sitios alejados en donde se pueda brindar con estos equipos una desfibrilacin temprana.
DESFIBRILACION MANUAL Los desfibriladores manuales son equipos ms complejos que deben ser utilizados por personal mdico o paramdico con el suficiente entrenamiento en el manejo de este y la interpretacin de ondas las electrocardiogrficas ya que es el reanimador quien debe analizar los trazados identificando los ritmos cardacos a los que se enfrenta y tomar la decisin de desfibrilar un paciente basado en su conocimiento; adems de conocer cada equipo y sus partes para poder aplicar las descargas de manera adecuada. Estos aparatos nos permiten de acuerdo con su complejidad monitorear los signos vitales de los pacientes que no se encentran en paro cardiorrespiratorio como pulso, oximetra y frecuencia cardaca, adems de tener un trazado
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electrocardiogrfico continuo en la derivacin escogida y en ocasiones segn las funciones disponibles poder imprimir dichos trazados. La segunda parte fundamental de estos equipos es la terapia elctrica que, a diferencia de los desfibriladores automticos, nos permite elegir el nivel de descarga para aplicar y el tiempo para aplicarla en relacin con el QRS pudiendo as decidir si se realizar una descarga sincrnica llamada cardioversin o una descarga asincrnica que se dar en cualquier momento del trazado sin tener en cuenta el QRS llamada desfibrilacin. Por ltimo, algunos equipos poseen unos parches y la funcin de marcapasos mediante la cual se puede administrar un tipo diferente de descargas intermitentes que pulsan con una frecuencia y energa que determinamos previamente para el tratamiento de las bradicardias sintomticas en situaciones especiales y en algunos casos excepcionales de taquicardias estables. Para observar el ritmo existen dos maneras de hacerlo, una es la que empleamos cuando llega un paciente en paro de quien tenemos que obtener un trazado en el monitor de la manera ms rpida y sta, es utilizando las paletas. El desfibrilador debe encenderse de un botn que se encuentra cerca del nmero 1, similar a como sucede con los DEA solo que en este caso no siempre encontramos un botn para oprimir si no que podemos encontrar un interruptor o una perilla para girar, de la cual tambin podemos elegir el nivel de energa para cargar las paletas al seguir girando. Una vez encendido el monitor debemos verificar que en la pantalla aparezca una seal indicndonos que observamos a travs de las paletas (PADS o PALS) y no a travs de los electrodos, de lo contrario aparecer una lnea isoelctrica que se puede confundir con una asistolia. Aplicamos gel a las paletas y las apoyamos firmemente en el trax desnudo del paciente sobre la zona paraesternal derecha y en el pex, como aparecen las marcas en cada una de ellas. Si el ritmo no es desfibrilable procederemos a guardar las paletas y cuando llegue el momento indicado, mientras continua la reanimacin, se utilizarn los cables de los electrodos para monitoreo continuo que por lo general son de tres colores y tienen dos iniciales indicando el lugar donde deben ir: Blanco para el hombro derecho (RA), Rojo para la parte inferior de las costillas izquierdas (LL) y Negro para el hombro izquierdo (LA); aunque estos electrodos y sus colores generalmente estn por convencin, algunos equipos traen ms electrodos e incluso pueden venir con colores diferentes por lo que debemos conocer bien los equipos que se encuentran en nuestros servicios. Cuando se trata de ritmos desfibrilables, como en los casos de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, se les aplica gel a las paletas cada vez que se utilicen y una vez puestas sobre el trax del paciente se presiona
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firmemente dando las mismas voces de alerta para verificar que nadie est tocando al paciente mientras que se cargan las paletas con el nivel de energa seleccionado, para esto existe la perilla que mencionamos anteriormente de la cual podemos incrementar hasta 360 joules para los adultos con equipos de onda monofsica o hasta 200 joules para los equipos de onda bifsica como son los de ltima generacin. Algunos desfibriladores no poseen perilla si no un botn o un par de botones con signos que nos indican como aumentar o disminuir el nivel de carga a seleccionar. Una vez seleccionado el nivel de energa, se carga el equipo de un botn localizado en el tablero cerca del nmero 2 o del botn accesorio que posee la paleta del pex, cuando estemos seguros que nadie se encuentre en contacto con el paciente aplicamos la descarga oprimiendo al mismo tiempo los botones que se encuentran en ambas paletas mientras que nos apoyamos con las mismas sobre el paciente tratando de deformar mnimamente el trax. Luego de esto retiramos las paletas, LAS GUARDAMOS EN EL DESFIBRILADOR, y reiniciamos inmediatamente las maniobras de RCP mientras que se monitoria con electrodos al paciente para observar en adelante los cambios del trazado electrocardiogrfico cada dos minutos. Las paletas peditricas accesorias que traen estos equipos se deben utilizar en todo paciente menor de un ao de vida o que pese menos de 10 Kg, para los dems se utilizarn las paletas estndar para adultos. Existen algunos reportes de casos donde se ha iniciado fuego gracias a algunas chispas generadas por la inadecuada aplicacin de las paletas al trax del paciente en presencia de una atmsfera rica en oxgeno. El uso de parches autoadhesivos para desfibrilar es probablemente la mejor forma de minimizar este riesgo durante la desfibrilacin. Se debe tener mucho cuidado al esparcir el gel y no permitir que se toque las dos paletas lo cual crear una chispa potencial; adems de usar un gel adecuado y no del tipo que se utiliza en ultrasonido. CARDIOVERSIN SINCRONIZADA La cardioversin es el suministro de una descarga elctrica al mismo tiempo del QRS evitando con esta sincronizacin que la descarga se suministre durante el periodo refractario relativo del ciclo cardiaco donde podra desencadenar una fibrilacin ventricular; adems la energa empleada durante la cardioversin es menor que en la desfibrilacin y se realiza de manera escalonada incrementando con cada descarga el nivel de energa. El suministro de descargas sincronizadas est indicado para tratar las taquiarritmias inestables asociadas con un QRS organizado y un ritmo de perfusin. Los pacientes inestables se presentan con signos de hipoperfusin, alteracin de la esfera mental, dolor torcico, hipotensin y/o signos de choque
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como edema pulmonar. Ejemplo de estas arritmias son la Taquicardia Supraventricular, Fibrilacin y Flutter Auricular, donde la descarga puede interrumpir algn patrn de reentrada. De igual manera la cardioversin sincrnica est indicada en el manejo de la TV monomrfica con pulso inestable y en algunas ocasiones cuando el equipo es capaz de sincronizarse con una TV polimrfica, de lo contrario en estos casos debera recurrirse al uso de la desfibrilacin. Debemos recordar que antes de iniciar una cardioversin elctrica el paciente debe estar informado acerca de procedimiento que se le va a realizar, que se puede llegar a sentir incmodo con este y que para ello le aplicaremos medicamentos para sedacin y analgesia como la Morfina, el Midazolam y/o el Fentanyl puesto que esta descarga puse ser dolorosa y aumentar la ansiedad del paciente. La cardioversin puede NO ser efectiva para el tratamiento de Taquicardias de la Unin, la Taquicardia Auricular Ectpica o la Taquicardia Auricular Multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco automtico (como en la Taquicardia Sinusal) y por el contrario el suministro de una descarga en estos casos de ritmos rpidos con foco automtico se puede incrementar la frecuencia de la taquiarritmia. Tampoco es til en el manejo de la FV, TV sin pulso, o en la mayora de los casos de TV polimrfica inestable ya que en estos ritmos por su alta frecuencia de disparo es difcil lograr una sincronizacin del equipo con las ondas del trazado para identificar un claramente un QRS adems que requieren un suministro de energa asincrnica ms elevada, una desfibrilacin. MARCAPASOS TRANSCUTNEO Su uso no se recomienda para pacientes en Asistolia como indicaban desde hace unos aos las guas anteriores. Puede ser considerado para el tratamiento transitorio de las Bradicardias sintomticas, tanto de origen sinusal como aquellas causadas por Bloqueos Auriculoventriculares de primer grado y segundo grado Mobitz I que no responden a Atropina. Adems es el tratamiento de primera lnea para los Bloqueos Avanzados de segundo grado Mobitz II y de tercer grado. Para los pacientes asintomticos, con Bloqueos Avanzados debemos tener extremo cuidado por el alto riesgo de muerte sbita y deben ser remitidos tempranamente a un centro especializado con un Marcapasos transcutneo a la mano en modo de espera mientras que es evaluado en el servicio de urgencias y durante el transporte. El Marcapasos Transcutneo nos sirve de puente o medida transitoria mientras que el paciente es llevado a un centro de atencin especializado donde se evale la necesidad de utilizar uno de tipo Transvenoso o uno definitivo.
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MANEJO BSICO DE LA VA AREA

Todo paciente que se encuentre con alteraciones del ritmo cardaco, frecuencia cardiaca, o de la frecuencia respiratoria, con alteraciones del sensorio, convulsiones, sangrado o politrauma deben recibir atencin inmediata e idealmente comenzar con Monitorizacin (de presin arterial, saturacin y electrocardiogrfica de ser necesario), un acceso vascular Intravenoso de calibre grueso y ojala dos en situaciones de trauma, Lquidos endovenosos de sostenimiento o segn su indicacin y Oxgeno a la mayor FIO2 posible de acuerdo con el cuadro clnico y compromiso hemodinmico para luego disminuirlo segn sean los requerimientos del caso (MILO). Suministro de oxgeno suplementario: se debe suministrar oxgeno suplementario a todos los pacientes con enfermedad cardaca o dificultad respiratoria aguda, con flujos que dependern de cada patologa y condicin clnica del paciente mediante los diferentes dispositivos que existen para manejo bsico de la va area. De acuerdo a la severidad de la dificultad respiratoria podemos emplear suplementos de oxgeno que van desde el uso de cnulas nasales que nos pueden suministrar una FiO2 de 3 a 4% ms sobre la FiO2 ambiente por cada litro por minuto fijado en la fuente de oxgeno con un lmite de 44% hasta mscaras faciales de no reinhalacin con reservorio que nos pueden brindar unas FiO2 cercanas al cien por ciento, pasando por los sistemas ventury que nos dan hasta un mximo de 50% y las mascarillas faciales convencionales con o sin reservorio que nos pueden suministrar FiO2 mayores del 60% dependiendo del flujo de oxgeno. Siempre que tengamos una dificultad respiratoria grave, una insuficiencia cardaca congestiva aguda o pacientes en paro cardiorrespiratorio debemos emplear FiO2 al 100% mediante el uso de mscaras faciales de no reinhalacin con reservorio conectadas a una fuente de oxgeno de 8 a10 litros por minuto o si el paciente se encuentra en paro, la ventilacin debe ser asistida con dispositivos BVM o dispositivos avanzados de va area con una bolsa autoinflable o inflables por flujo, conectada a un reservorio y con una fuente de oxgeno entre 12 a 15 litros por minuto. En los pacientes con exacerbaciones agudas de una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) debe permitirse una leve a moderada hipoxemia suministrndoles inicialmente suplementos de oxgeno con FiO2 bajas para evitar un efecto contrario de desaturacin llamado efecto Haldane, mientras que se monitorizan continuamente. Todos los reanimadores deben estar familiarizados con los dispositivos de Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM) y muy bien entrenados en la ventilacin asistida con
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estos equipos por su particular eficacia durante los primeros minutos de resucitacin o hasta que se instale un dispositivo avanzado de va area para lo que se requiere de un adecuado nivel de entrenamiento y de prctica continua. Cuando se utiliza un dispositivo de estos, el reanimador debe administrar un volumen corriente suficiente para producir una expansin efectiva del trax (unos 6 a 7 mL/Kg o 500 a 600 mL en total) en el lapso de 1 segundo. Este volumen de ventilacin disminuye el riesgo de insuflacin gstrica, asegurndose siempre de permeabilizar adecuadamente la va area mediante las maniobras de elevacin del mentn y extensin del cuello o la traccin mandibular cuando estamos en un contexto de trauma, a la vez que ajustamos la mandbula del paciente a la mascarilla sostenindola contra la cara creando un buen sello. Este sello lo podemos lograr de manera adecuada con la maniobra de la C y la E en la que utilizamos los dedos ndice y pulgar de una mano para sostener la mascarilla y los tres dedos restantes sobre la rama mandibular con mucho cuidado de no estar comprimiendo los tejidos blandos realizando elevacin del mentn y extensin del cuello mientras que con la otra mano sostenemos la bolsa del dispositivo para administrar las ventilaciones.
Mientras se sostengan las maniobras de reanimacin bsica y se cuente con suficiente personal, debemos aplicar de manera sostenida la maniobra de Sellick presionando con los dedos medio y pulgar de nuestra mano dominante el cartlago cricoides contra la columna cervical y fijando la traquea al posicionarla con el dedo ndice sobre el cartlago tiroides disminuyendo as la cantidad de aire que se dirige hacia la cmara gstrica y por ende el riesgo de regurgitacin. Tambin debemos administrar ventilaciones intercaladas con masaje cardaco para reducir la resistencia a las ventilaciones durante las compresiones y as evitar mayor insuflacin gstrica. En ocasiones un reanimador no es suficiente para realizar buen sello y dar ventilaciones al paciente mientras que da masaje cardaco desde la posicin lateral, por ello es ms til que alguien se encargue del masaje cardaco y un segundo reanimador aborde el manejo de la va area desde la posicin ceflica dominando la visn completa del paciente y las maniobras aplicadas a l. Sin embargo, algunos reanimadores son incapaces de realizar un buen sello con la mascarilla facial siendo necesaria la ayuda de un tercer reanimador que se dedique a la aplicacin del Sellick y a suministrar las ventilaciones mientras que el
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encargado de la va area sostiene el sello y la permeabilidad de esta con la maniobra de doble C y doble E. Existen adems dispositivos para mantener una mejor permeabilidad de la va area desde el abordaje bsico como son las cnulas orofarngeas y nasofarngeas. Estos dispositivos nos permitirn administrar de una manera ms cmoda las ventilaciones mientras que dan una mejor alineacin al eje de la respiracin. Las cnulas orofarngeas son aditamentos en forma de S que sujetan la lengua y la mantienen lejos de la pared posterior de la faringe; solo deben ser empleadas en pacientes inconscientes o con ausencia del reflejo nauseoso y adems de su fin principal nos permiten mantener abierta la boca para aspirar secreciones de la cavidad oral y garganta evitando que el paciente muerda y obstruya el tubo endotraqueal u otro dispositivo cuando se ha logrado un acceso secundario. Para su insercin se debe limpiar la boca y faringe de secreciones con un aspirador, seleccionar el tamao de la cnula ms apropiado para el paciente midindola desde la comisura labial hasta el ngulo de la mandbula e introducirla en posicin invertida con el extremo distal hacia arriba y empleando la parte cncava como baja lenguas mietras que se desplaza siguiendo el velo del paladar y a medida que se acerca a la parte posterior de la orofarnge se rotar 180 grados hasta la posicin anatmica. En los nios siempre se debe utilizar un baja lenguas e introducirla directamente para evitar lesiones del paladar blando. Debe tenerse precaucin con cnulas de menor tamao que pueden tirar la lengua hacia atrs o cuando son muy grandes ya que en ambas situaciones podra obstruirse la va area del paciente. Tambin debemos cerciorarnos que los labios y la lengua no queden aprisionados entre la cnula y los dientes para evitar traumatismos en estos tejidos blandos y por ltimo recordar que en los pacientes conscientes o semi-inconscientes el reflejo nauseoso pude estar presente ocasionando un laringe espasmo o regurgitacin. Las cnulas nasofarngeas son tubos de goma o plstico suave que no tienen neumotaponador y permiten el flujo areo entre las narinas y la pared posterior de la faringe. Se pueden utilizar en los pacientes conscientes o semi-inconscientes en quienes en imposible o contraindicado utilizar las cnulas orofarngeas como en los pacientes intoxicados, con trismos, trauma peribucal o mandibular, cerclaje mandibular y reflejo nauseoso intenso. Estas cnulas se seleccionan del tamao adecuado para el paciente al medirlas desde el ala nasal hasta el lbulo de la oreja siendo necesaria su lubricacin con gel hidrosoluble o jalea anestsica para introducirla a lo largo del piso de la fosa nasal hasta la parte posterior de la orofarnge como cuando se est pasando una sonda nasogstrica.
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Cnulas nasofarngeas muy grandes en pacientes muy pequeos pueden tomar una ruta esofgica y con la ventilacin de presin positiva distender la cmara gstrica, aunque es mejor tolerada en pacientes consciente tampoco esta indicado su uso si el paciente presenta vmito intenso o laringoespasmo.
MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA

Durante la atencin de pacientes con entidades que amenazan significativamente la vida es imperativo la administracin de oxigeno suplementario. Los dispositivos utilizados para tal fin dependern de la patologa que sufre el paciente y en general podran clasificarse como invasivos y no invasivos. Los no invasivos administran fracciones de oxigeno superiores a la del ambiente dependiendo del diseo de cada dispositivo y del flujo de oxigeno con el que se administre. En este grupo donde se encuentran la cnula nasal, las mascaras faciales con dispositivos ventury, las mascaras de no reinhalacin y las cmaras ceflicas en las que por razones obvias es necesario que el paciente cuente con un adecuado estado de conciencia, respiracin espontnea y permeabilidad de la va area para su uso. Sin embargo las victimas de paro cardiorrespiratorio requerirn de dispositivos invasivos para garantizar una adecuada permeabilidad asegurando un aporte suplementario de oxgeno cercano al 100% y la posibilidad de brindar ventilaciones con presin positiva a travs de dispositivos de Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM). RECONOCIMIENTO DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA En la vctima inconsciente, la causa ms comn de obstruccin de la va area superior es la prdida de tono de los msculos orofarngeos. Esto hace que la lengua caiga hacia atrs y ocluya la va area en la faringe llevando a que la epiglotis impida la entrada de aire en la laringe. En un paciente que aun mantiene la respiracin espontnea, la obstruccin se distingue por la entrada ruidosa de aire durante la inspiracin (estridor), la cianosis, el tiraje supraesternal, supraclavicular e intercostal. El paso inicial para permeabilizar la va area es el uso de tcnicas manuales, tan sencillo como extender la cabeza con la maniobra frente mentn. En vctimas de trauma no se recomienda de manera inicial dicha tcnica, por lo que se indica la maniobra de traccin mandibular con ambas manos. VA AREA DEFINITIVA Se define como la introduccin de un dispositivo en la traquea con neumotaponador inflado, que se encuentre conectado a una fuente de oxigeno y fijado de manera segura al paciente. Para tal fin contamos con un dispositivo como
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el tubo orotraqueal, para el que probablemente existan muchas dificultades en la prctica de la intubacin de pacientes por muchos motivos, principalmente durante la laringoscopia y ms an cuando se trata de una va area difcil. Por esto se han diseado en los ltimos 15 aos diferentes dispositivos alternativos para permeabilizar la va area en este subgrupo de situaciones aceptados para tal fin, como: la mscara larngea, el combitubo y el tubo larngeo. MSCARA LARNGEA. Es un accesorio supragltico que consta de un tubo con una mscara inflable en su extremo distal, con una luz que se abre hacia la traquea y que se introduce en la faringe creando un sello efectivo de la hipofaringe. Ventajas: su introduccin se realiza a ciegas simplemente abriendo la boca y pinzando la lengua con los dedos pulgar e ndice de una mano al mismo tiempo que se tracciona anteriormente la mandbula, e insertando la mscara con la otra mano, deslizndola por todo el paladar duro y blando, empujndola hasta que tope ubicndola de manera correcta en la hipofaringe. De esta manera se elimina la necesidad de practicar una laringoscopia facilitando as el acceso secundario a la va area en casos de va area difcil. La posibilidad de errores fatales con la mscara larngea es mucho ms baja que con el tubo traqueal y su adecuada colocacin es altamente exitosa an en manos inexpertas.
Por ser un dispositivo supragltico NO elimina el riesgo de aspiracin de contenido gstrico al mismo tiempo que puede llevar a distensin gstrica por entrada de aire en el estomago durante insuflaciones enrgicas. Las mscaras larngeas vienen de diferentes tamaos para ser aplicadas segn edad y peso de los diferentes pacientes desde recin nacidos hasta los adultos. Nmero 1 en neonatos y hasta los 6 meses de edad. Nmero 1.5 hasta el ao o 10 Kg. Nmero 2 para pacientes entre 11 y 20 Kg. Nmero 2.5 entre 21 y 30 Kg. Nmero 3 para mujeres < 80 Kg. Nmero 4 para hombres < 80 Kg. Nmero 5 para hombres y mujeres > 80 Kg.
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Existen mascaras larngeas especiales diseadas para situaciones especiales: Mscara gastrolarngea, con una ruta alterna que permite el paso de una sonda nasogstrica para la aspiracin del estmago y disminuir as el riesgo de aspiracin al reducir la inflacin gstrica, ms no es el dispositivo ideal para evitar de manera ms efectiva dicha situacin, para ello requerimos de un dispositivo como el tobo orotraqueal.
Mscara larngea de intubacin, con un diseo especial de gran adaptacin anatmica y que permite el paso de un tubo traqueal a travs de su luz para ser utilizada en casos de difcil intubacin; pudiendo pasar de esta manera en actos consecutivos de un accesorio de va area secundario de rpido acceso y con mnimas complicaciones a un dispositivo de mayor efectividad en proteccin de la va area sin perder en ningn momento la seguridad de poder ventilar eficazmente al paciente. COMBITUBO Se trata de un tubo traqueal unido por el costado con un obturador esofgico, constituyndose as en dos tubos unidos entre si para formar un tubo de doble luz con dos neumotaponadores que se insuflan por rutas individuales y forman un sello en el piso de la boca e hipofaringe. Cada luz tiene su correspondiente adaptador proximal y estn identificadas con un color que los diferencia, blanco para la luz traqueal y azul para la luz esofgica. La ventilacin se puede suministrar a travs de ambas luces dependiendo de la localizacin que tenga el extremo distal luego de su aplicacin. Su insercin cumple con las mismas ventajas que la mscara larngea pudindose introducir a ciegas, sin realizar una laringoscopia y con mnimas complicaciones incluso cuando es realizada por personal con entrenamiento mnimo. Se sabe que cuando se emplea esta tcnica un 90% de las veces el extremo distal del combitubo termina dentro del esfago, es por eso que luego de insuflar los 2 neumotaponadores, la ventilacin se debe practicar en primera instancia por la luz esofgica, identificada con color azul. Al ventilar a travs de esta luz, el aire ingresa a la va area por los orificios laterales que se encuentran en la parte distal del tubo por el que se est ventilando. Si al valorar su adecuada posicin no se observa la expansin del trax, es probable que el combitubo se encuentre en la trquea, por lo que las ventilaciones deben suministrarse por la luz identificada
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con el color blanco que dirige el aire de las insuflaciones haca la va area a travs del orificio que se encuentra en el extremo distal de este tubo ventilando eficazmente de manera directa dentro de la trquea. Luego debe observarse la adecuada expansin del trax, si no hay dicha expansin, el dispositivo debe verificarse nuevamente comprobando cada una de sus luces ya probablemente est muy adentro o los neumotaponadores no estn correctamente insuflados. Igual que lo descrito con la mscara larngea sucede con el combitubo, no ofrece proteccin contra aspiracin gstrica excepto en los exticos casos en los que su insercin quede en la luz traqueal. Debe evitarse su uso en pacientes con sospecha de lesin esofgica e ingestin de lcalis y custicos por el altsimo riesgo de ruptura esofgica. Una desventaja adicional es la imposibilidad de utilizarlos en pacientes peditricos, su presentacin es para pacientes mayores de 16 aos o de 1,50 mts de estatura.
TUBO LARNGEO. Diseado en Alemania en 1999, es un dispositivo supragltico que consta de un tubo de menor longitud que el combitubo y de un material menos traumtico, con una luz cuyo orificio distal es de ubicacin anterior, permitiendo la salida de aire a la glotis, y con dos neumotaponadores que se insuflan por una misma ruta. La tcnica de insercin es igual a la descrita en la mscara larngea y combitubo (a ciegas) y con una tasa de xito mayor que este ltimo. Su principal desventaja es la ausencia de proteccin contra la aspiracin gstrica, aun cuando sus neumotaponadores estn insuflados. Un porcentaje pequeo de inserciones conducen el tubo larngeo hacia la luz traqueal, con el posterior problema de impedir la salida de aire de la luz del tubo hacia la traquea por la presencia del neumotaponador distal insuflado, por lo que dos aos ms tarde la misma empresa alemana le adicion al tubo una pequea luz con abertura distal
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resolviendo dicho problema, dando lugar a lo que hoy conocemos como Tubo Larngeo de Succin, debido a que dicha luz permite el paso de sondas para la aspiracin del contenido gstrico en los casos que el tubo quede colocado en el esfago (la mayora de las ocasiones), disminuyendo pero NO aboliendo el riesgo de regurgitacin y posterior broncoaspiracin. Una ventaja adicional es su presentacin en diferentes tamaos para usarlo en pacientes de todas las edades identificando cada tamao con un color diferente.
TUBO OROTRAQUEAL Como lo expresamos en prrafos anteriores, la intubacin traqueal permite el manejo definitivo de la va area, asegura la administracin de una concentracin alta de oxgeno, asegurando la administracin de un determinado volumen corriente pulmonar a la vez que asla y protege la va area de la aspiracin gstrica o de sustancias que se encuentran en la boca, garganta o va area superior. Permite adems la aspiracin efectiva de secreciones intratraqueales y, aunque ha cado en desuso por la absorcin errtica y biodisponibilidad imprecisa, tambin ofrece una ruta alterna para la administracin de frmacos. La introduccin de un tubo orotraqueal requiere de un entrenamiento ms avanzado dada la necesidad de realizar la laringoscopia directa y en general las indicaciones aceptadas para la colocacin de este dispositivo son: Apnea o incapacidad para respirar adecuadamente. Incapacidad del paciente para proteger la va area (compromiso neurolgico, puntaje en la Escala de Coma Glasgow menor de 9, paro respiratorio o paro cardiorrespiratorio) Incapacidad del reanimador para ventilar al paciente inconsciente con los mtodos bsicos convencionales. Paro cardiaco prolongado con compresiones torcicas en progreso.
Para la intubacin orotraqueal es imperativo, adems de estar bien entrenado, contar con diferentes dispositivos sin los cuales se aumenta el riesgo de sufrir complicaciones y empeorar las condiciones del paciente. Tubo orotraqueal de tamao adecuado, previamente esterilizado e idealmente contar con tubos de un tamao menor y uno mayor en caso que el utilizado inicialmente no sea el ms apropiado.
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Verificar antes de la intubacin que el neumotaponador no presente fugas. Una jeringa para insuflar rpidamente el neumotaponador (que est conectada al tutor durante la intubacin). Una gua rgida dentro del tubo, correctamente posicionada sin que la punta sobresalga del tubo orotraqueal y con el extremo distal doblado en forma de palo de golf. Un laringoscopio, con la valva adecuada de acuerdo con el tamao del paciente y el tipo de va area. Verificar previamente que la fuente de luz del laringoscopio este buena y que el bombillo no est suelto. Siempre tener lista y verificada la fuente de oxigeno con una conexin adecuada a la pared o a un cilindro. Un aspirador con la respectiva cnula de aspiracin, encendido y a la cabecera del paciente. Otros dispositivos como fonendoscopio, cinta para fijacin, y diferentes dispositivos para confirmacin secundaria tambin son importantes y deben tenerse a mano.
Para la realizacin de la laringoscopia es necesario: Idealmente un ayudante que conozca el procedimiento para la instrumentacin. Suspender transitoriamente el masaje cardiaco durante el periodo ms corto de tiempo posible, evitando suspensiones innecesarias de las compresiones torcicas y ojal no se suspendan durante todo el proceso de intubacin si no en sus puntos ms crticos. Si se dispone de un tercer reanimador, ste puede encargarse de realizar presin cricoidea (maniobra de Sellick) hasta que se realice la intubacin y no deber liberarla hasta que se halla inflado el neumotaponador y se verifique la correcta posicin del tubo. Posicin cmoda de la persona que va a realizar el procedimiento con la posicin adecuada del paciente, teniendo todos los materiales disponibles a mano y siempre un segundo plan en mente en caso de una intubacin fallida. Abrir la boca del paciente mediante la extensin de la cabeza con presin frontal ms la apertura de la boca con los dedos de la mano derecha.
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Tomar el laringoscopio con la mano izquierda, ingresar la valva por la comisura derecha de la boca del paciente y orientar el mango del laringoscopio hacia el hombro derecho del paciente. Girar el laringoscopio hacia la lnea media para desplazar la lengua hacia la izquierda apuntando con el mango del laringoscopio en sentido caudal al paciente para luego avanzar la valva hasta la base de la lengua y ubicando su extremo distal en la vallcula. Luego se debe traccionar hacia arriba y adelante con la mano izquierda en direccin al eje del laringoscopio, evitando al mximo hacer palanca con la inclinacin posterior del mismo evitando as lastimar los dientes del paciente, principalmente los superiores. Con esta maniobra se visualiza la apertura gltica, a travs de la cual se debe avanzar el tubo orotraqueal, sin embargo este no debe introducirse sin tener una adecuada visibilidad confirmando directamente que este atraviesa las cuerdas vocales. En muchas ocasiones durante la laringoscopia o antes de ella debe realizarse aspiracin de la cavidad oral ya que puede encontrarse llena de secreciones o sangre que no permitan una buena visualizacin.
Una vez el extremo distal del tubo se encuentre entre las cuerdas vocales, se debe retirar la gua de alambre del tubo para evitar lesiones larngeas y traqueales. Se avanza el tubo lo necesario (unos 2 a 3 cm.) e inmediatamente se insufla el neumotaponador con el volumen adecuado (3 a 5 cc). Luego se retira el laringoscopio con la misma precaucin con la que se ingreso, porque en este punto tambin existe el riesgo de trauma oral y principalmente dental. Una vez llevado a cabo la intubacin orotraqueal el paso siguiente es la confirmacin de la posicin del tubo orotraqueal. Para tal fin existen diferentes mtodos, los cuales se clasifican en primarios y secundarios. METODOS PRIMARIOS. Es bsicamente lo que el reanimador pueda detectar con los rganos de los sentidos: visualizacin y auscultacin. El principal instrumento para confirmar la ubicacin traqueal del tubo es VER QUE EL TUBO PASO A TRAVS DE LAS CUERDAS.
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Posteriormente se debe confirmar a travs de la auscultacin en cinco puntos mientras que se ventila al paciente, al mismo tiempo que se inspecciona el trax para verificar su adecuada expansin. 1. Epigastrio: buscando escuchar gorgoteo gstrico, el cual nos indica la ubicacin esofgica del tubo. La conducta seguida es retirar el tubo y preoxigenar nuevamente al paciente y realizar un nuevo intento con otro tubo nuevo. 2. Vrtice pulmonar izquierdo. 3. Vrtice pulmonar derecho. 4. Base pulmonar izquierda. 5. Base pulmonar derecha. En los vrtices y las bases, la auscultacin siempre debe ser comparativa para garantizar que el tubo no se encuentra monobronquial (generalmente del lado derecho por el origen anatmico de este bronquio principal).
METODOS SECUNDARIOS Basado en el uso de instrumentos aportados por la tecnologa, pero teniendo claro que ningn dispositivo puede sustituir la visualizacin adecuada de las cuerdas vocales existen: 1. DETECTORES CO2 AL FINAL DE LA ESPIRACION: como su nombre lo dice detectan la salida de dixido de carbono a travs del tubo traqueal en la fase espiratoria. Estos detectores pueden ser: cualitativos o cuantitativos. Los primeros son dispositivos que reaccionan, habitualmente con cambio de color (colorimtricos), al CO2 espirado de los pulmones siendo positivo si el detector se torna amarillo (yellow=yes) o negativo si el color que muestra es morado (purple=problems). Los detectores cuantitativos son ms costosos pero ampliamente aceptados. Igualmente detectan la salida de CO2 a travs del tubo traqueal por medio de sensores directos o indirectamente por toma de pequeas muestras a travs de una manguerilla que conduce el aire espirado a un lector. Pueden mostrar solamente el valor de CO2 (capnmetro) o tambin dibujar una grafica de CO2 en el ciclo respiratorio (capngrafo).
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Los detectores de CO2 pueden tener lecturas falsas negativas debido a la baja perfusin pulmonar (pacientes en paro) que podra llevar a retirar innecesariamente el tubo bien posicionado. Peor aun, pueden tener falsos positivos por salida de CO2 desde el estmago y esfago por previa ingestin de lquidos carbonatados o ventilaciones con presin positiva excesiva antes de la colocacin del tubo, lo que origina intubaciones esofgicas prolongadas. 2. DISPOSITIVOS DETECTORES ESOFGICOS (DDE): fcilmente disponibles o incluso se pueden fabricar a partir de una pera de aspiracin neonatal con un adaptador universal de tubo traqueal en su extremo distal. La pera debe comprimirse antes de adaptarse al tubo, una vez conectado a ste se libera la presin: si el tubo est en esfago, se aspirar la mucosa esofgica contra el extremo distal del tubo e impedir la reexpansin de la pera (no hay llenado o llenado muy lento). Si el tubo est en traquea, la pera se reexpandir de manera inmediata porque los anillos traqueales no permiten el colapso de las paredes contra el tubo. A diferencia del detector de CO2, el DDE no depende del flujo sanguneo pulmonar, por lo que se prefiere en pacientes que se encuentren en paro cardiaco. Una vez garantizada la adecuada posicin del tubo en la trquea, el paso siguiente es su fijacin al paciente. Para tal fin existen dispositivos comerciales que aseguran el tubo alrededor del cuello del paciente impidiendo su desplazamiento. La alternativa es utilizar cintas (microporo, esparadrapo, etc) que lo fijan a la piel de la regin maxilar. Algunos recomiendan introducir una cnula orofarngea para impedir que el paciente muerda el tubo en el momento en el que recupere el estado de conciencia. ACCESOS QUIRRGICOS. Existen casos especiales en los que es imposible intubar al paciente y peor aun es imposible ventilar los pulmones con los dispositivos anteriormente descritos (va area difcil). La ltima alternativa es llevar a cabo un acceso quirrgico a travs de la estructuras infraglticas: traqueostoma y cricotiroidotoma. La primera reservada para personal entrenado. La segunda se realiza introduciendo una aguja de alto calibre (venocat #14) a travs de la membrana cricotiroidea, con mnimo riesgo de sangrado por ser una estructura avascular. Se confirma la posicin intratraqueal aspirando con una jeringa con lquido, obteniendo aire (burbujas), a continuacin se retira la gua del catter dejando este ltimo en posicin intratraqueal. El ingreso de aire (oxgeno) a travs del catter se realiza por medio una cnula de aspiracin neonatal: su extremo distal se adapta al catter y su extremo proximal se adapta a una fuente de oxgeno. Estas cnulas de aspirar tienen un puerto lateral que se ocluye para permitir el flujo de aire hacia los pulmones y se libera para permitir la exhalacin.
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Siempre hay que pensar que los pacientes tienen potencialmente una va area difcil y mas aun tratndose de una emergencia, lo que obliga a tener siempre listas las alternativas para su manejo.
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TERAPIA FARMACOLGICA
Aunque existe un gran nmero de medicamentos que pueden ser utilizados en reanimacin y situaciones de urgencias, solo trataremos los aspectos ms relevantes de algunos de ellos que son utilizados con mayor frecuencia, especialmente en situaciones como las de paro (FV, TV, Asistolia y AESP), bradicardias sintomticas y taquicardias estables. Debemos recordar que en situaciones de paro, los medicamentos deben utilizarse directos (sin diluir), idealmente administrarse por una vena perifrica canalizada con un catter de grueso calibre y realizarse un barrido con 20 cc de solucin salina normal o lactato de ringer con la posterior elevacin de la extremidad para permitir la llegada del medicamento a la circulacin central. Utilizar medicamentos con dosis al doble o triple para ser empleadas por va orotraqueal cuando el paciente se encuentra intubado, ya no es la ruta adecuada debido a su absorcin errtica limitacin para el uso de medicamentos (Nemotcnica: LEAN Lidocana, Epinefrina, Atropina y Naloxona) y en ocasiones difcil consecucin de una va area a travs de un tubo orotraqueal, idealmente debera utilizarse un acceso vascular perifrico y de no lograrse tempranamente utilizar un acceso intraseo el cual se comporta como cualquier otro acceso vascular y est permitido tanto para la poblacin peditrica como para los adultos, siempre y cuando se utilicen las normas establecidas para el uso de este medio y se cuente con el material necesario para dicho fin; siendo posible as la administracin tanto de medicamentos como la reposicin de volumen y toma de muestras sanguneas. Cuando nos proponemos tratar algn tipo de arritmia en pacientes estables utilizando medicacin parenteral debemos ser muy precavidos teniendo siempre a mano el carro de paros con el cardiodesfibrilador y todos los elementos necesarios para tratar a este paciente en caso de tornarse inestable o entrar sbitamente en paro cardiorrespiratorio. Adrenalina (Epinefrina): Medicamento ideal para todos los casos de paro cardaco, se administra en dosis de 1 mg IV/IO cada 3 a 5 minutos sin dosis tope, hasta que se obtenga nuevamente presencia de pulso carotdeo. Pediatra: 0,01 mg/Kg (1 ampolla hasta 10 cc de solucin salina y aplicar 0,1 cc por cada Kg de peso) Tambin puede emplearse como tercera opcin teraputica en el manejo de las bradicardias sintomticas no asociadas con Bloqueos Avanzados (Grado II Mobitz 2 o Grado III), luego de llegar a la dosis tope de atropina (0,04 mg/Kg.) y de agotar la dosis mxima de infusin recomendada para la dopamina (15 mcg/Kg./min.). Se administra en infusin a dosis de 2 a 10 mcg/min.
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Vasopresina: es un potente vasoconstrictor que puede llegar a tener los mismos efectos positivos que la adrenalina en trminos de vasoconstriccin aumentando el flujo sanguneo cerebral y coronario, pudindose utilizar en los cuatro ritmos de paro sin haberse podido demostrar beneficios extra sobre la adrenalina. La dosis de uso es 40 UI IV/IO dosis nica, pudiendo reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina y continuando el resto de la secuencia con las dosis indicadas de adrenalina. Atropina: es un parasimpaticoltico que aumenta el automatismo sobre el nodo sinusal, puede ser utilizada en situaciones de Asistolia o AESP cuando esta presenta una frecuencia menor de 60 por minuto en dosis de 1 mg IV/IO, mximo 0,04 mg/Kg. En casos de bradicardia sintomtica deben utilizarse dosis ms bajas: 0,5 mg IV/IO cada 3 a 5 minutos con igual dosis mxima. Pediatra: la dosis vara de acuerdo con el peso, siendo de 0,02 mg/Kg IV/IO cada 3 a 5 minutos pero con la condicin de no exceder los lmites para la aplicacin de cada dosis: Dosis mnima para aplicar: 0,1 mg y Dosis Mxima para aplicar: 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescentes. La dosis mxima total es de 1 mg para nios y 3 mg para adolescentes. Debemos recordar que el medicamento de eleccin para las bradicardias sintomticas en pediatra no es la atropina si no la adrenalina. Amiodarona: este medicamento tiene efectos alfa y beta adrenrgicos bloqueantes y acta sobre canales de sodio, potasio y calcio; pudiendo ser considerada para los ritmos de paro como FV y TV refractarias a las descargas elctricas y a la primera dosis de adrenalina. Se utiliza un primer bolo de 300 mg IV/IO pudindose repetir cada 3 a 5 minutos una dosis de 150 mg IV/IO en bolo. Se pude utilizar de igual manera para pacientes con taquicardias de complejos anchos estables para revertir a ritmo sinusal utilizando la misma secuencia y dosis mxima pero obviando la dosis de carga, comenzando entonces con dosis de 150 mg IV lentos (10- 20 minutos) tanto al inicio como en sus dosis subsecuentes, para dejar una infusin luego del retorno a ritmo sinusal de 1 mg/min por 6 horas y luego 0,5 mg/min por otras 18 horas. Pediatra: Dosis de 5 mg/Kg dosis, cada 3 a 5 minutos, mximo 3 dosis. Puede ser tambin efectiva para las taquicardias estables de complejos estrechos cuando estas no responden a las maniobras vagales, adenosina y dosis de calcioantagonistas o betabloqueadores. Una de las formas para preparar la Amiodarona en infusin es mezclar 6 ampollas (900 mg) con DAD 5% hasta completar 900 c.c. de volumen total, pudindose pasar a una rata de infusin de 60 c.c./hora por las primeras 6 horas (360 mg) y luego a 30 cc/hora por las 18 horas restantes (540 mg) o disminuyendo todos los volmenes a la mitad para pasar menor cantidad de lquidos, lo importante es que siempre debe diluirse en soluciones dextrosadas (las mismas 6 ampollas hasta
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450 cc DAD 5% para pasar a 30 cc/hora en 6 horas y luego a 15 cc/hora por 18 horas). Lidocana: igualmente la Lidocana es un antiarrtmico alternativo que no ha mostrado mayor beneficio cuando se utiliza en ritmos de paro como la FV y TV sin pulso, puede ser utilizado en arritmias ventriculares reemplazando la Amiodarona para estas situaciones sin pulso con una dosis inicial de 1,5 mg/Kg y continuar cada 5 a 10 minutos con dosis de 0,5 a 0,75 mg/Kg IV/IO, con una dosis mxima de 3 mg/Kg. Cada vez se tiene menos evidencia que apoye el uso de este medicamento en las taquicardias ventriculares estables pero de estar indicada su utilizacin, debe hacerse con dosis inicial o subsecuentes de 0,5 a 0,75 mg/Kg con mximo de 3 mg/Kg y una vez se resuelva el evento se debe dejar una infusin de 1 a 4 mg/min. Pediatra: deben utilizarse bolos de 1 mg/Kg y una vez resuelto el evento sostener una infusin de 30 a 50 mcg/Kg/min. La toxicidad por Lidocana incluye la depresin miocrdica y circulatoria, desorientacin y alteraciones de la conciencia, calambres musculares y convulsiones, principalmente en pacientes con bajo gasto cardaco, falla renal o falla heptica. Sulfato de magnesio: acta como bloqueador de los canales de calcio y pude terminar adecuadamente con las taquicardias de puntas torcidas (TV polimrficas o irregulares asociadas con intervalo QT prolongado), ms no es efectivo en terminar aquella TV polimrficas sin prolongacin del QT. Este medicamento es efectivo para puntas torcidas tanto en situaciones con pulso como en paro cardaco. La dosis es de 1 a 2 gramos diluidos en 10 cc de DAD 5% para pasar en bolo si l paciente est en paro o en 50 a 100 cc de DAD 5% para pasar en 10 a 60 minutos si el paciente se encuentra con pulso. Pediatra: 20 a 50 mg/Kg IV/IO para pasar en 10 a 20 minutos con una dosis mxima de 2 gramos, para pacientes con hipomagnesemia y puntas torcidas. Tambin puede ser til en pacientes con fibrilacin auricular de respuesta ventricular rpida, utilizndose con iguales dosis. Procainamida: pude ser til en ambos tipos de arritmias, ventriculares y auriculares, enlenteciendo la conduccin a travs del tejido miocrdico y puede ser utilizada para la taquicardia ventricular estable con funcin ventricular conservada (siendo mejor que la Lidocana) y para el control de la frecuencia en fibrilacin auricular y flutter auricular (con o sin Sndrome de WPW conocido) con funcin ventricular conservada. La dosis es de 20 mg/min hasta que la arritmia sea controlada, se presente hipotensin, prolongacin del QRS mayor del inicial o se llegue a una dosis tope d 17 mg/Kg. Pediatra: 15 mg/Kg IV/IO en 30 a 60 min. Adenosina: es el medicamento ideal para las taquicardias supraventiculares (complejos estrechos) estables, causando un bloqueo temporal del nodo AV e interrumpiendo los circuitos de reentrada que envuelven el nodo AV. Su aplicacin debe hacerse lo ms rpidamente posible (1 a 3 Segundos) seguidos de la infusin rpida de un bolo de 20 cc de solucin salina normal por un acceso
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venoso perifrico ya que su efecto y vida media son demasiado cortos. Es seguro y pude utilizarse durante el embarazo y aunque ms efectivo y con menos efectos adversos que otros medicamentos, debe tenerse en cuenta que pueden requerirse dosis mayores en pacientes que vienen recibiendo de manera crnica teofilina o cafena, o disminuirse a la mitad su dosis en pacientes con estn tomando dipiridamol, carbamazepina, en pacientes trasplantados cardacos o cuando es aplicada a travs de un catter venoso central. Nunca debe emplearse en taquicardias originadas por otros frmacos o como resultado de intoxicaciones agudas. Sus efectos adversos ms frecuentemente observados incluyen rubicundez, disnea y dolor precordial que aunque comunes son transitorios. Betabloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio: cuando las dosis repetidas de adenosina han fallado, estos agentes son los medicamentos de segunda mano al tratar las taquicardias supraventriculares estables actuando sobre el nodo AV para enlentecer su conduccin y as disminuir la respuesta ventricular de las arritmias auriculares. El Metoprolol, nuestro betabloqueador ms comn, disminuye el efecto de las catecolaminas circulantes y reduce tanto la frecuencia cardaca como la presin arterial, principales efectos adversos de este medicamento. Se utiliza para las taquicardias supraventriculares por mecanismos de reentrada o por focos autonmicos no controlados con maniobras vagales ni adenosina. Tambin pude controlar la respuesta ventricular para el manejo de las fibrilaciones y aleteos auriculares. Su dosis es de 5 mg IV/IO lento pudindose repetir cada 5 minutos con una dosis mxima de 15 mg. Esta contraindicado en enfermedad broncoespastica, insuficiencia cardiaca descompensada, hipotensin (PAS < 90) o bradicardia (FC < 60). El Verapamilo, escaso de por s en nuestro medio en su presentacin venosa, es un calcioantagonista no dihidropiridnico que puede causar hipotensin severa en pacientes con disfuncin ventricular izquierda y pude llegar a ser peligroso si se usa en pacientes con fibrilacin auricular o aleteo auricular asociados con sndrome de pre-excitacin (Wolff-Parhkinson-White). Su dosis es en bolos IV lentos (1 a 2 minutos) de 5 mg que pueden aplicarse cada 15 minutos hasta un mximo de 30 mg. Bicarbonato de sodio: actualmente solo se utiliza cuando se tiene una hiperkalemia documentada, si existe acidosis conocida de origen no hipercpnico, o cuando se trata de intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, cocana o difenhidramina y para alcalinizar la orina en la intoxicacin por aspirina. Debe tenerse en cuenta que este medicamento puede llevar a una alcalosis extracelular que podra desplazar la curva de saturacin de la oxihemoglobina inhibiendo la liberacin del oxgeno. Tambin pude producir un aumento marcado del sodio srico y adems producir un exceso de dixido de carbono que puede
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difundir fcilmente a las clulas miocrdicas y cerebrales llevando a una acidosis intracelular paradjica. Cuando el bicarbonato se utiliza para situaciones especiales se debe dar una dosis inicial de 1 mEq/Kg guindose por la concentracin de bicarbonato o el clculo del dficit de base obtenido de los gases arteriales. Calcio: aunque el calcio juega un papel muy importante en la contractilidad miocrdica y la formacin del impulso elctrico, no se ha demostrado un verdadero beneficio de su utilizacin en situaciones de paro. El uso de calcio podra se benfico, solo en aquellas situaciones documentadas de hiperkalemia, hipocalcemia ionizada (como en el caso de mltiples transfusiones sanguneas) y en la intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio. Cuando sea necesario, una solucin de cloruro de calcio al 10% (100 mg/mL) debe ser administrada en dosis de 8 a 16 mg/Kg de sal (5 a 10 mL) y repetir si es necesario como sucede en la bradicardia o hipotensin sostenida durante la intoxicacin con bloqueadores de los canales de calcio. Dopamina: es una agente catecolaminrgico precursor qumico de la noradrenalina que estimula tanto los receptores B como a adrenrgicos, adems de receptores dopaminrgicos DA1 y DA2. La dopamina es un potente agonista de los receptores adrenrgicos y un fuerte agonista de los receptores dopaminrgicos perifricos, teniendo efectos dosis dependientes. Este medicamento tiene un amplio uso en las bradicardias sintomticas que no han respondido a la atropina como terapia farmacolgica inicial y para la hipotensin que no responde a lquidos principalmente cuando se asocia con bradicardia o a estados post reanimacin. La dosis usual de dopamina es de 2 a 10 microgramos/Kg/min, pero dosis mayores de 10 microgramos/Kg/min estn asociadas con vasoconstriccin esplcnica y sistmica severa, mientras que dosis inferiores a 5 microgramos/Kg/min pueden ser insuficientes o deletreas una vez que no se ha demostrado beneficio en las dosis bajas de dopamina como proteccin del flujo renal.
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ARRITMIAS
Recordando nuevamente la cadena de supervivencia del adulto encontramos inicialmente el acceso y notificacin temprana (llamar o activar el cdigo azul), seguido por la RCP inmediata (aplicacin del ABCD primario) y la Desfibrilacin temprana como teraputica fundamental en los adultos antes para aplicar lo antes posible, culminando con los cuidados avanzados (aplicacin del ABCD secundario). Para la ejecucin del tercer eslabn, es preciso reconocer el ritmo que tiene el corazn del paciente mediante un monitor externo (cardioscopio) que se lleva a cabo en la mayora de los casos utilizando las paletas del desfibrilador inicialmente y luego con los electrodos, evitando de esta manera la necesidad de tomar un electrocardiograma de 12 derivadas que llevara a la prdida innecesaria de tiempo en una situacin de urgencia para el manejo inicial de las arritmias; igualmente, el reconocimiento de las arritmias debe ser un proceso rpido obviando muchos de los pasos en la lectura tradicional de un electrocardiograma. Por lo anterior, en este enfoque de las arritmias durante situaciones de emergencia se debe hacer el siguiente orden de preguntas: 1. Existe QRS normal? Si la respuesta es NO: existen tres posibilidades: - Fibrilacin ventricular (FV): no existe un complejo QRS claramente definido y se observa un ritmo catico y completamente desorganizado.
Taquicardia ventricular (TV): Se observan complejos QRS anormalmente ensanchados (>120 ms) muy similares unos con otros con una frecuencia cardaca elevada, por lo general por encima de 150 (TV Monomrfica).
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En ocasiones se pueden apreciar segmentos diferentes entre ellos pero guardando similitud dentro de cada segmento y conservando las caractersticas de frecuencia elevada y amplitud de sus complejos (TV Polimrfica). Asistolia: en realidad ms que ausencia de un complejo QRS es una ausencia de complejos o silencio elctrico (Lnea isoelctrica). Si la respuesta es SI: pasamos a la siguiente pregunta. -
2. Hay ondas P normales? Si la respuesta es NO: como ya tenemos un QRS normal, podemos descartar de entrada una asistolia, una FV o una TV y nos quedan las patologas ocasionadas en las aurculas ya que nos estn alterando la aparicin de una onda P normal dos posibilidades: Fibrilacin auricular: ausencia de ondas P con una lnea de base irregular y por lo general encontramos un segmento RR que es variable. Es una de las arritmias ms comunes en el servicio de urgencias y generalmente es debida a dao estructural del
corazn. Flutter auricular: en reemplazo de las ondas P normales encontramos una lnea de base conformada por ondas en dientes de sierra, llamadas ondas F y por lo general el segmento RR es regular aunque en varias ocasiones podra ser irregular y por lo general la frecuencia auricular es mayor de 250 latidos por minuto.
Si la respuesta es SI: continuamos con la siguiente pregunta.
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3. El segmento PR es normal? Si la respuesta es NO: cuando el segmento PR esta anormalmente prolongado debemos sospechar la presencia de alteraciones en la conduccin aurculo ventricular como sucede en los bloqueos A-V. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO: Encontramos un segmento PR mayor de 200 ms prolongado constantemente.
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I: Encontramos un segmento PR que se va prolongando latido a latido hasta que hay una onda P que se bloquea y no conduce un QRS.
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II: Encontramos un segmento PR normal y constante en cada latido y sbitamente, sin prolongarse, hay una onda P que se bloquea y no conduce.
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO: No existe ninguna relacin entre las ondas P y los QRS, con segmentos PR irregulares, pero conservando una relacin constante de los segmentos PP y los segmentos RR entre si.
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Si la respuesta es SI: nos preguntamos finalmente:
4. Cul es la frecuencia cardaca? Ya a este nivel hemos resuelto la gran mayora de las arritmias descartando la FV, la TV sin pulso, la asistolia, las arritmias auriculares ms frecuentes como el Flutter y la Fibrilacin Auricular y por ltimo descartando las principales causas de bradicardia (no sinusal) como son los bloqueos en sus diferentes grados. Ahora solo nos quedan faltando por identificar mediante estas 4 preguntas bsicas las bradicardias y las taquicardias sinusales. Bradicardia (<60). Taquicardia (>100). En algunas ocasiones nos encontrarnos ante una arritmia especfica que podra salirse de este enfoque y es la Taquicardia Supraventricular caracterizada por presentar complejos QRS estrechos y frecuencias cardacas tan elevadas, por lo general por encima de 150 latidos por minuto, que no nos permiten apreciar la presencia o no de una onda P normal. Muchas de estas podran fcilmente confundirse con una taquicardia sinusal porque alcanzamos a identificar trazados similares a una onda P o finalmente atascarnos sin avanzar en el algoritmo
planteado anteriormente al clasificarla como una Fibrilacin o Flutter Auricular donde no encontramos claramente una onda P, teniendo en cuenta que cuando estas dos arritmias se presentan con una respuesta ventricular rpida, pueden desencadenar en una Taquicardia Supraventricular. Unos detalles que nos pueden ayudar a diferenciar una taquicardia supraventricular de una taquicardia sinusal son la frecuencia cardaca que rara vez la encontramos por encima de 150 latidos por minuto y que generalmente existe una causa de base que nos est desencadenando la taquicardia sinusal como el miedo, dolor, fiebre o agitacin. Tambin podemos notar que en la taquicardia sinusal los intervalos RR pueden variar con los ciclos respiratorios y maniobras como valsalva, mientras que en las de origen supraventricular se mantiene un RR constante y no suele ser variada con movimientos respiratorios ni con maniobras. Es preciso anotar que el enfoque anterior nos permitir analizar rpidamente y realizar diagnstico muy acercados del trazado electrocardigrficodel paciente ms no es lo nico que debemos tener en cuenta para decidir la terapia a
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instaurar, si no, la relacin existente entre la lectura del monitor y la clnica del paciente pudiendo identificar as diversas formas de presentacin que guiarn nuestras decisiones. Podemos encontrar pacientes sin pulso (en paro) y las nicas opciones que encontramos son cuatro: FV (ausencia de QRS, ritmo completamente catico y desorganizado), TV (QRS anormalmente ensanchados, muy similares unos entre otros y con una frecuencia anormalmente elevada), Asistolia (silencio elctrico o ausencia de cualquier onda en el trazado electrocardiogrfico) y por ltimo CUALQUIER OTRO RITMO que no sea una asistolia, FV o TV sin pulso, se denominar Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP). Para los pacientes con pulso es necesario definir si se trata de un pulso lento o rpido. Si el pulso es lento y se asocia a sntomas de pobre perfusin como alteracin aguda del estado mental, dolor precordial en curso, convulsiones, signos de falla cardaca, hipotensin o cualquier otro signo de choque se denominar bradicardia sintomtica y requerir de tratamiento inmediato como la aplicacin de medicamentos o el uso de marcapasos transcutneo de ser necesario, mientras que las bradicardias asintomticas o con sntomas leves no requieren de algn manejo en especial. Por el contrario los ritmos rpidos se denominarn taquicardias y debemos clasificarlas en estables o inestables basados en la ausencia o presencia respectivamente de signos asociados con baja perfusin como suceda en los casos anteriores y teniendo en cuenta que frecuencias menores de 150 latidos por minuto difcilmente pueden ocasionar signos que comprometan la estabilidad de un paciente. Cuando se trata de taquicardias inestables cuya frecuencia sea directamente la responsable de la inestabilidad que presenciamos, se debe proceder de inmediato con una descarga sincrnica o cardioversin elctrica para reestablecer la estabilidad del paciente; mientras que al tratarse de taquicardias estables, debemos analizar un electrocardiograma de 12 derivadas para determinar, si es necesario con la ayuda de un especialista, si se trata de una taquicardia supraventricular (complejos estrechos en la mayora de las ocasiones), de una taquicardia ventricular (complejos anchos) o de ritmos irregulares que nos orienten a sospechar arritmias especificas o en algunas ocasiones con conducciones aberrantes, en las cuales es fundamental su correcta identificacin para iniciar el manejo farmacolgico ms adecuado.
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RITMOS DE PARO
Apoyo Vital Bsico Pida ayuda suministre RCP Encienda Monitor/Desfibrilador
FV/TV Desfibrilable
Cuadro # 1
Compruebe ritmo Ritmo desfibrilable?
Asistolia/AESP No Desfibrilable
DESFIBRILE Bifsico: 120-200J Monofsico: 360J Inicie RCP inmediatamente por 5 ciclos (2 Minutos)
Cuadro # 2
NO DESFIBRILE Inicie RCP inmediatamente por 5 ciclos (2 Minutos) Obtenga un acceso vascular IV/IO - Administre vasopresor Adrenalina 1 mg IV/IO y Repita cada 3-5 minutos o Podra reemplazar la 1 o la 2 dosis de Adrenalina con Vasopresina 40 U IV/IO Considere Atropina 1 mg IV/IO Para asistolia o AESP lenta. Repita cada 3-5 minutos (mximo 3 dosis)
Compruebe RITMO Ritmo desfibrilable? Desfibrilable Contine RCP hasta que cargue el Desfibrilador DESFIBRILE Bifsico: 120-200J Monofsico: 360J Inicie RCP inmediatamente
No Desfibrilable
Inicie RCP inmediatamente por 5 ciclos (2 Minutos) Obtenga un acceso vascular IV/IO - Administre vasopresor Adrenalina 1 mg IV/IO y Repita cada 3-5 minutos o Podra reemplazar la 1 o la 2 dosis de Adrenalina con Vasopresina 40 U IV/IO Lnea Isoelctrica: Protocolo de Asistolia Asistolia: contine como en el Cuadro # 3 Compruebe RITMO Ritmo desfibrilable? No Desfibrilable Desfibrilable No Lnea Isoelctrica: Verifique pulso Si no hay pulso, valla al Cuadro # 3 Si hay pulso presente, inicie Cuidados Postresucitacin
Compruebe RITMO Ritmo desfibrilable?
Desfibrilable No Desfibrilable
Contine en el Cuadro # 1
DURANTE TODA LA REANIMACIN Contine RCP hasta que cargue el Desfibrilador DESFIBRILE Bifsico: 120-200J Monofsico: 360J Inicie RCP inmediatamente Inicie RCP inmediatamente por 5 ciclos (2 Minutos) Considere el uso de antiarrtmicos Amiodarona 300 mg luego con 150 mg IV/IO Dosis Mxima 2.2 g / 24 horas o Lidocana 1 a 1,5 mg/Kg luego con 0,5-0,75 mg/Kg IV/IO Dosis Mxima 3 mg/Kg. Considere sulfato de Mg IV/IO para Puntas Torcida Despus de 5 ciclos de RCP continu como en el # 2 Comprima fuerte y rpido Rote al reanimador que da compresiones cada 2 minutos Compruebe Ritmo / Pulso cada 2 minutos Busque factores que contribuyan Hipoxia Trombosis (coronaria) Hipoglicemia Trauma Hipotermia Tromboembolismo pulmonar Hipovolemia Toxinas Hipo/ hiperkalemia Taponamiento cardiaco

Minimice intMantenga la va area permeable Soporte ventilatorio cuando lo requiera Hiperventile

MILO cuando lo requiera MILO
Clopidrogel Heparina (HNF o HBPM) B-bloqueadores
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FIBRILACIN VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Las intervenciones ms importantes durante los primeros minutos de una FV/TV sin pulso son las maniobras de reanimacin instauradas por el personal que presencia el evento iniciando las compresiones de trax y las descargas elctricas tan pronto como sea posible. En los casos de paro presenciado se deben aplicar las descargas elctricas, mediante un desfibrilador manual o uno automtico externo, una vez se han brindado las dos ventilaciones de rescate y se verifica la ausencia de pulso; en los casos donde el evento no ha sido presenciado se deben iniciar las maniobras de RCP (30:2) rpidamente, interrumpiendo al mnimo las compresiones de trax durante 2 minutos (o cinco ciclos) antes de administrar alguna descarga. La FV es el ritmo de paro ms frecuente en los pacientes que han sufrido un sndrome coronario agudo infarto agudo de miocardio o que sufren un paro cardiorrespiratorio en el contexto extrahospitalario y su tratamiento es idntico al de la TV sin pulso; es por eso que los abarcaremos bajo un solo algoritmo de manejo. La FV se caracteriza por no tener un QRS normal, son ondas bizarras e irregulares en las que no se puede determinar la frecuencia cardaca. La TV se presenta con un QRS anormal, ancho (>120 milisegundos) en los que unos son parecidos a otros con una frecuencia cardiaca por lo general > 150 latidos por segundo. Lo ms importante que debemos saber es que el tratamiento de la FV/TV sin pulso es la DESFIBRILACION temprana. La posibilidad de reanimar exitosamente a un paciente en esta situacin est directamente relacionada con la rapidez que se aplique la primera descarga elctrica; para lo cual se administrar solo una descarga inicial de 360 Joules con equipos de onda monofsica o su valor equivalente en los equipos de onda bifsica. Luego continuamos las maniobras de RCP y nos preparamos para comenzar con el Cuarto Eslabn: Cuidados avanzados aplicando el ABCD secundario: A: Asegurar va area con un tubo endotraqueal (o en su defecto mscara larngea o combitubo). B: Verificar la posicin del Tubo e iniciar ventilacin a travs del mismo con FiO2 lo ms cercana posible al 100%. C: Circulacin: Monitorizar el paciente, canalizar una vena perifrica e iniciar medicamentos. D: Diagnstico diferencial.
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Una vez obtenemos un acceso vascular permeable iniciamos la aplicacin de medicamentos que se encuentran indicados para la FV/TV sin pulso: Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minutos seguidos de un bolo de 20 cc de Solucin Salina 0.9% para empujar el medicamento, ya que no tenemos pulso y adems elevamos la extremidad donde se aplico por unos 5 a 10 segundos. La otra opcin en el algoritmo es la aplicacin Vasopresina 40 U IV como dosis inicial en reemplazo de la adrenalina o como reemplazo de la adrenalina en su segunda dosis pudindose continuar con adrenalina cada 3 a 5 minutos.
Observe que el algoritmo dice: Adrenalina o Vasopresina (alguna de las dos). Ambas tienen igual nivel de evidencia. La condicin bsica para usar Vasopresina es que la adrenalina se utilice cada 3 a 5 minutos, la Vasopresina solo se podr utilizar como primera o segunda dosis de vasopresor (en reemplazo de la adrenalina), nunca se aplicarn al mismo tiempo estos dos medicamento y siempre se aplicarn con intervalos de 5 minutos entre cada uno de ellos. Al cabo de dos minutos se vuelve a capturar el ritmo y si contina en FV o TV sin pulso se procede nuevamente a DESFIBRILAR al paciente con 360 J y as sucesivamente cada dos minutos si la FV o TV sin pulso persisten, considerando la aplicacin intercalada de vasopresores con algn antiarrtmico, aplicando estos medicamentos lo ms cercano posible a la administracin de una descarga. Los antiarrtmicos efectivos y aprobados para el uso en este tipo de paro son: Amiodarona: 300 mg IV en bolo como dosis inicial y se podr continuar con dosis posteriores de 150 mg IV cada 3 a 5 minutos hasta un mximo de 2.2 g en 24 horas como dosis total. Lidocaina: 1 1.5 mg/Kg. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos con dosis que varan entre 0.5 0.75 mg/Kg hasta un mximo 3 mg/Kg. Sulfato de Mg: Solo esta indicado su uso cuando se trata de una TV polimorfa del tipo puntas torcidas con un QT prolongado y hay evidencia o sospecha de hipomagnesemia como en los pacientes desnutridos y alcohlicos, aplicando 1 a 2 g IV en bolo.
Cada 2 minutos se deben suspender las maniobras de RCP para determinar rpidamente el ritmo y administrar nuevamente una DESFIBRILACIN mientras se conserve un ritmo idntico al observado anteriormente. El pulso generalmente solo deber ser buscado cuando en el monitor cambie el trazado y se observe un ritmo organizado. Si hay duda del pulso o no es perceptible se reasumirn las maniobras de reanimacin lo ms pronto posible sin retrasar las compresiones de trax. Si se encuentra pulso, inmediatamente se deben iniciar los cuidados
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postreanimacin y por el contrario si el ritmo ha cambiado y nos encontramos ante una AESP o una Asistolia ser necesario el cambio de algoritmo y continuar las maniobras de RCP sin administrar descargas elctricas. ASISTOLIA ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP) Dada la similitud de las causas y manejo entre estos dos ritmos de paro, su algoritmo se ha fusionado en la evaluacin del RCP secundario. Pacientes que presentan alguno de estos dos ritmos no se benefician de descargas elctricas y el principio de la reanimacin se centra en la instauracin de una muy buena RCP con mnimas interrupciones a la vez que se deben identificar factores que complican la situacin o causas reversibles. La Asistolia se define como toda ausencia de actividad elctrica del corazn, por lo tanto el trazado electrocardiogrfico est representado por una lnea isoelctrica, aunque en ocasiones podran apreciarse en el monitor pequeos periodos con complejos organizados pero la circulacin espontnea en dicha situacin es casi imposible. Generalmente se trata de un ritmo de muerte ms que un ritmo de vida, asociado con enfermedades terminales graves y en quienes las maniobras de reanimacin resultaran, con esfuerzos ftiles, en un ensaamiento teraputico, poco tico y deshumanizante. De todas formas existe un grupo de pacientes en los que las consideraciones anteriores no se presentan. De manera similar para todos, el enfoque teraputico incluye RCP bsica (ABC primario), identificacin del ritmo y cuidados avanzados (ABCD secundario). En el momento de detectar en el ritmo que nos encontremos ante una lnea isoelctrica es muy importante descartar otras causas de esta como: los electrodos mal conectados, falla en el equipo (bateras descargadas, desconexiones) o bajo voltaje del trazado y por lo tanto las medidas que se deben tomar a continuacin son: Verificar que las conexiones estn adecuadas. Aumentar el voltaje o la ganancia del equipo. Verificar en otra derivada si contina la lnea isoelctrica.
Es fundamental recordar que el ritmo que apreciamos en el monitor del desfibrilador pude ser observado tanto a travs de las paletas o parches como de los electrodos, es por eso que antes de cualquier cosa debemos cerciorarnos en la pantalla del monitor, que estamos empleando los equipos que corresponden para tal fin ubicando la lectura por medio de paletas o en derivadas. Una vez verificado este paso podemos proceder a cambiar de derivada para observar si contina la
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lnea isoelctrica. Para este fin debemos cambiar las paletas de posicin cuando las estamos utilizando o si el paciente ya se encuentra monitorizado con elctrodos, simplemente debemos cambiar desde el desfibrilador la derivada que estamos observando (I, II, III). Si despus de las medidas anteriores continuamos observando una lnea isoelctrica podemos concluir que nos encontramos ante una ASISTOLIA verdadera y es mandatorio en este punto recordar que la asistolia NO SE DESFIBRILA, por lo tanto pasamos al ABCD secundario mientras continuamos la RCP. Antes de pasar a los cuidados avanzados, debemos hacer un alto para identificar si existe alguna evidencia de que el personal NO deba intentar la reanimacin (orden de No iniciar reanimacin, signos claros de muerte o futilidad en los esfuerzos), de ser as, no debemos avanzar y se suspender los intentos de reanimacin. Si no existe dicha situacin procedemos a aplicar ABCD secundario como ya lo hemos visto. En cuanto a los medicamentos, iniciamos con Adrenalina 1 mg IV cada 3 5 minutos y se recomienda la Atropina a dosis de 1 mg IV cada 3 5 minutos por un mximo de 3 dosis. La D corresponde al diagnstico diferencial, donde el reanimador debe preguntarse: Por qu el paciente est en paro en este momento? Tratando de identificar y tratar oportunamente las causas reversibles ms comunes de paro, y para ello debe recordar nuevamente la 6 H y las 6 T. Si pasados 10 minutos de la reanimacin, persiste la asistolia podemos considerar suspender las maniobras, pero no sin antes preguntarnos si La calidad de la reanimacin ha sido adecuada? (ejecucin del ABCD primario y secundario). Hay presentaciones clnicas atpicas del paro? (hipotermia, intoxicacin, electrocucin, ahogamiento por inmersin). Existen protocolos para la suspensin de las maniobras? Adems, debe existir un procedimiento para la certificacin de la muerte, con instrucciones claras y apoyo para manejar la muerte por parte de los familiares y amigos. El trmino de Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) hace referencia a cualquier ritmo que se vea en el monitor diferente a FV, TV o lnea isoelctrica (asistolia) en un paciente que NO tiene pulso. Una vez detectado el ritmo es igualmente mandatorio recordar que los pacientes con AESP NO SE DEBEN DESFIBRILAR.
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Una vez pasamos al ABCD secundario, el tratamiento incluye una vez ms el uso de Adrenalina 1 mg IV cada 3 5 minutos. La Atropina est indicada nicamente para los casos de AESP bradisistlica (< 60 latidos por minuto), donde la dosis de atropina sigue siendo 1 mg IV cada 3 5 minutos por un mximo de 3 dosis. Lo ms importante para el manejo de estos pacientes es la D secundaria (diagnstico diferencial) que propone IDENTIFICAR LAS POSIBLES CAUSA REVERSIBLES Y TRATARLAS. Para esto se propone LA mnemotcnia de las 6 H y 6 T. Hipovolemia: Pacientes con deshidratacin importante, inanicin, diarreas y vmitos de alto dbito, sangrados profusos, hemorragias internas o externas y pacientes en estado de hipovolemia relativa como el choque distributivo. Se debe manejar con la administracin de lquidos IV. Hipoxia: Problemas pulmonares, asma, EPOC, neumona, bulas, iatrognica (Baja FiO2) o ahogamiento. Su manejo ms adecuado incluye una adecuada oxigenacin y ventilacin a la vez que se debe auscultar continuamente el trax del paciente para determinar calidad de la ventilacin pulmonar. Hipotermia: Pacientes con ropas hmedas, rescatados del agua, encontrados en la calle al amanecer, climas extremos, a la intemperie. Todos los pacientes se benefician de cubrirlos a la vez que se recomienda el uso de cristaloides tibios para evitar la hipotermia en ellos. Hipoglucemia: Pacientes diabticos, con inanicin, o alcohlicos. Se debe administrar bolo de Dextrosa y descartar de entrada en todos los pacientes. H+ Hidrogeniones (acidosis): Pacientes con trastornos hidroelectrolticos y acido base importantes de base como en la falla renal, la cetoacidosis diabtica y los pacientes con intoxicaciones. Su tratamiento con Bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV solo esta avalado para situaciones de acidosis previamente documentada, intoxicaciones con antidepresivos triciclitos y la hiperkalemia. Hipo o Hiperkalemia: Si se trata de hiperkalemia: se emplea el bicarbonato en iguales dosis, cloruro o gluconato de calcio 8 16 mg/Kg para la estabilizacin de membrana y las infusiones glucosa ms insulina para favorecer la entrada de potasio a la clula. Se presenta principalmente falla renal, y especialmente en aquellos que requieren de dilisis y que no han acudido a ella. En los casos de hipokalemia se recomienda la infusin de potasio para reponer el dficit.
Las 6 T y su manejo incluyen: Trauma: en el contexto del trauma es importantsimo tener en cuenta que los algoritmos de evaluacin y manejo se deben modificar aplicando las guas del ABCDE del trauma recomendadas en los cursos internacionales de soporte vital avanzado en trauma para mejorar todas las condiciones inherentes a este y principalmente en el Trauma Craneoenceflico. La mayora de los episodios que se presentan con este ritmo de paro son secundarios a lesiones de
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grandes vasos, trauma cardaco y/o lesiones vasculares pulmonares de gran importancia, que en su mayora mueren en el sitio del accidente. La gran mayora de los pacientes que llegan con signos de vida al servicio de urgencias y que luego se deterioran o aquellos que alcanzan a recibir un manejo prehospitalario oportuno, se pueden presentar con una AESP secundaria a patologas que se mencionan en este mismo proceso (6H 6T) como son la Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Neumotrax a Tensin y Taponamiento cardaco que deben ser evaluados y corregidos inmediatamente cuando nos enfrentamos a un paciente en el contexto de Trauma. Taponamiento cardiaco: la trada de Beck consistente en ruidos cardiacos alejados, ingurgitacin yugular e hipotensin solo se logra apreciar en un 10 a 30% de todos los pacientes con taponamiento cardaco con pulso, pero en aquellos que se encuentran en paro cardiorrespiratorio es casi imposible encontrar estos signos ya que su presin arterial no podr ser medida, es difcil encontrar la dilatacin de las venas yugulares y el frote puede estar ausente, sin embargo es importante sospecharlo en todos los pacientes con trauma precordial principalmente de origen penetrante o en aquellos de trauma cerrado o reanimaciones vigorosas y prolongadas que se asocian con fracturas costales que puedan lesionar el pericardio, hacindose necesaria una pericardiocentesis para liberar el corazn que se encuentra colapsado sin poder realizar una contraccin efectiva. Tensin (neumotrax a tensin): igual que en el caso anterior en su gran mayora son secundarios a un trauma de trax, en el que un neumotrax cerrado o abierto comienza a acumular grandes cantidades de aire en la cavidad pleural, colapsando el pulmn ipsilateral y que progresa peligrosamente hasta desplazar el mediastino, el pulmn contralateral y el corazn mientras que comprime la vena cava disminuyendo as de manera importante el retorno venoso. Es por eso que su tratamiento agudo se basa en la descompresin del neumotrax con una aguja que puede ser una medida transitoria salvadora de vida, mientras que puede realizrsele una toracostoma cerrada. El asma severa, las bulas congnitas, el neumotrax espontneo, la intubacin orotraqueal selectiva y la ventilacin artificial prolongada con grandes volmenes o presiones (barotrauma) pueden desencadenar el mismo cuadro clnico y requerir de las mismas maniobrar para tratarlo. Tabletas (intoxicaciones): debe sospecharse principalmente en los pacientes adolescentes y jvenes, previamente sanos, que han sido hallados inconscientes sin causa aparente, con antecedentes de problemas familiares, psicosociales o trastornos psiquitricos, y es nuestra obligacin indagar acerca del hallazgo de residuos como tabletas, blister, frascos, venenos o productos txicos que pudieran encontrarse cerca del paciente al momento de encontrarlo. Tambin es importante determinar ante la sospecha de una intoxicacin aguda el enfoque esquemtico por toxidromes y as poder instaurar un tratamiento general acorde con el txico sospechoso o un antdoto especfico en el caso que se logre identificar el txico especfico.
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Trombosis coronaria: por ltimo nos quedan dos patologas asociadas a eventos trombticos que son de difcil diagnstico en el paciente con paro cardiopulmonar, y ms an cuando no se encontraba hospitalizado, que deben analizarse a la luz de la evidencia y bajo un agudo ojo clnico luego de haber descartado el resto de posibles causas reversibles y tener un alto ndice de sospecha que soporte el diagnstico ya que su tratamiento est dirigido hacia el uso de agentes fibrinolticos que puedan disolver el coagulo, procedimiento que es muy discutido para este tipo de pacientes dada su dificultad tcnica y estrecho margen de riesgo beneficio con altas tasas de complicaciones. El sndrome coronario agudo por su parte, requiere de un cuadro clnico sugestivo como dolor precordial, la sospecha de un sndrome coronario agudo o arritmias postinfarto en las cuales como ltimo beneficio de la reanimacin se proceder a realizar una fibrinolisis; aunque es bien sabido que la reanimacin vigorosa y prolongada se convierte en un contraindicacin relativa para la realizacin de este procedimiento y que no ha sido bien documentado ni aprobado su uso en la AESP ocasionada por esta patologa. Tromboembolismo pulmonar: a diferencia de los casos en los que se sospecha una trombosis coronaria, el uso de la fibrinolisis para la AESP en que se cree que ha ocurrido un tromboembolismo pulmonar, existe un nivel de evidencia mayor que podra soportar su uso. Igual al caso anterior, se requiere de una alta sospecha clnica y haber descartado todas las causas previas en los diagnsticos diferenciales, adems de contar con factores de riesgo que predispongan la presentacin de este cuadro como el embarazo, los viajes largos recientes, coagulopatas, antecedentes de abortos a repeticin, antecedentes personales o familiares de TVP o TEP previo, reposo prolongado en cama, ciruga reciente (principalmente neurociruga y ortopedia), signos clnicos de TVP, fracturas de cadera, fmur, reemplazos de cadera o rodilla y enfermedad neoplsica principalmente cuando estn recibiendo quimioterapia.
No se debe olvidar que si no se identifican tempranamente las causas reversibles durante un paro, se perder la oportunidad de efectuar una reanimacin exitosa y salvar la vida del paciente.
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MANEJO DE LA BRADICARDIAS Y TAQUICARDIAS SINTOMATICAS

BRADICARDIA Frecuencia Cardiaca < 60 lpm Asociada a sintomatologa.
Mantenga la va area permeable Soporte ventilatorio cuando lo requiera MILO: M onitora ECG, Presin Arterial, SaO2 I .V. Obtenga Acceso venoso L quidos IV si es necesario O xgeno
Signos y Sntomas de hipoperfusin causados por la Bradicardia: Estado Mental Alterado Dolor Torcico Llenado Capilar Lento Signos de Falla Cardaca (Crpitos) Hipotensin (PAS < 90)
Bradicardia Sinusal Bloqueo AV de Primer grado o Segundo Grado Mobitz I PREPARE PARA MARCAPASOS TRANSCUTANEO (MTC) Considere Atropina 0,5 mg mientras espera el MTC Puede Repetir cada 3 5 minutos (Dosis mxima 0.04 mg/Kg) Si es inefectivo Utilice MTC Utilice infusiones mientras espera el MTC o si este es inefectivo Hipoperfusin Dopamina IV ( 2 a 10 mcg/kg/min) o Considere Adrenalina IV (2-10 mcg/min) Bloqueo AV Grado 2 Mobitz II o de 3er grado ACTIVE EL MARCAPASOS TRANSCUTANEO (MTC) No utilice Medicamentos En pacientes Asintomticos con Bloqueos Avanzados: UTILICE MTC EN MODO DE ESPERA
Observe Monitorice.
Perfusin Adecuada.
DURANTE EL TRATAMIENTO RECUERDE: Si desaparece el pulso, Inicie Soporte Vital Bsico Avanzado (ABCD) Evale y trate posibles causas que contribuyen al cuadro: - Hipovolemia - Hipoxia. - Hidrogeniones - Hipo-Hiperkalemia - Hipoglicemia - Hipotermia. - Toxinas - Taponamiento cardiaco. - Tensin Neumotrax. - Trombosis coronaria - TEP. - Trauma (Hipovolemia, PIC elevada) Prepare para Marcapasos Transvenoso. Trate Posibles Causas Considere Interconsultar a un Especialista
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En la valoracin del paciente con disminucin de la frecuencia cardaca la informacin aportada por el registro electrocardiogrfico es fundamental pero la interpretacin del ritmo y su frecuencia deben realizarse dentro del cuadro clnico de cada paciente analizando si es una bradicardia sintomtica o si los sntomas no tienen relacin con la alteracin del ritmo. La bradicardia esta definida como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto, sin ser anormal para todos los pacientes ya que los deportistas de alto rendimiento normalmente tienen frecuencias bajas, manteniendo un adecuado gasto cardiaco y una perfusin sistmica efectiva. El enfoque inicial esta dirigido a resolver el ABCD en un paciente consciente recordando la recomendacin que dice: Tratar al paciente y no al monitor. Esta revisin primaria incluye la valoracin de la va area, la calidad de la respiracin, las caractersticas de la circulacin y el ritmo visto a travs de los electrodos de un desfibrilador o de un monitor a la vez que aplicamos durante esta valoracin los conceptos en la nemotcnia del MILO (Monitor, Intravenosa, Lquidos y Oxgeno). El paciente bradicrdico asintomtico no requiere tratamiento especfico a menos que se trate de un bloqueo de alto grado (Segundo Grado Mobitz II o Tercer Grado) a quienes se les debe remitir inmediatamente a un centro cardiovascular e idealmente con un marcapasos transcutneo cerca o encendido en modo de espera por el gran riesgo que existe de hacer una muerte sbita. Cuando analizamos un ritmo cardiaco lento, podemos tener varias opciones y estar enfrentados ante un paciente con una bradicardia sinusal o con un bloqueo aurculo ventricular de diferente grado y causados en su mayora por alteraciones en el balance hidroelectroltico, patologas cardiacas estructurales y por intoxicaciones o el consumo de algunos medicamentos. Los Bloqueos Aurculoventriculares (AV) pueden definirse por la relacin existente entre las ondas P y el QRS, en trazados electrocardiogrficos que muestren complejos QRS normales, ondas P presentes pero cuyo intervalo PR se encuentra alterado y se clasifican en bloqueos de primer grado cuando el intervalo PR permanece constante con una duracin mayor de 200 ms, luego encontramos los bloqueos de segundo grado que se subdividen en Mobitz tipo I cuando el intervalo PR se va prolongando progresivamente hasta que una onda P se bloquea y no conduce para luego reiniciar con un PR corto que se va prolongando progresivamente de nuevo hasta repetirse el ciclo, mientras que en los bloqueos Mobitz tipo II el intervalo PR es normal y constante pero ocasionalmente encontramos una onda P que se bloquea sin conducir; y por ltimo los bloqueos de tercer grado en los cuales las aurculas y los ventrculos se despolarizan individualmente con frecuencias distintas por lo que no observamos ninguna relacin entre los diferentes intervalo PR pero los intervalo PP y RR se mantienen constantes entre s.
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Las arritmias cardiacas son una causa comn de muerte sbita y de manera primordial dentro de las bradiarritmias encontramos los bloqueos avanzados, por ello el monitoreo electrocardiogrfico debe ser establecido tan pronto como sea posible para todos los pacientes que colapsen sbitamente o que tengan sntomas de isquemia coronaria o infarto. El examinador debe identificar los sntomas y signos que son debidos a la bradicardia como intolerancia al ejercicio, dificultad respiratoria, dolor torcico, fatiga, mareo, depresin del sensorio y prdida del conocimiento o signos claros de hipoperfusin como llenado capilar lento, hipotensin, insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn y alteraciones significativas en el monitoreo cardaco. Luego de las medidas de soporte, el manejo inicial se basa en la lectura del trazado electrocardiogrfico para diferenciar las bradicardias sinusales, los bloqueos de primer grado y los bloqueos de segundo grado Mobitz I de los bloqueos avanzados de segundo grado Mobitz II y de tercer grado. Cuando nos encontramos ante una bradicardia sinusal o bloqueo NO avanzado en un paciente cuyos sntomas sean causados por la bradicardia, debemos iniciar lo ms pronto posible con el uso de Atropina como medicamento principal de primera lnea. Su dosis en bradicardias sintomticas es de 0.5 mg IV/IO cada 3 a 5 minutos con un mximo de 0.04 mg/Kg de dosis total. Debemos recordar que en los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio puede empeorarse la sintomatologa aumentando la frecuencia cardiaca, el consumo miocrdico de oxgeno y aumentando la zona de necrosis. Dosis de Atropina menores a las recomendadas pueden ser deletreas causando un resultado paradjico al disminuir la frecuencia cardaca. Si con esta medida el paciente no mejora podemos aplicar los parches del Marcapasos Transcutneo al trax desnudo del paciente mientras que iniciamos su programacin de disparo con una frecuencia de 70 a 80 impulsos por minuto y vamos aumentando su nivel de energa lentamente hasta que todos los complejos QRS capturen; o sea que luego de cada espiga del marcapasos que se grafique en el trazado, aparezca un QRS amplio (positivo o negativo) seguido de una onda T en sentido contrario al QRS, para que luego podamos dejar su descarga ligeramente por encima de los miliamperios (mA) en los que se logr la captura completa de los QRS. Si hemos llegado a las dosis mximas de Atropina y no poseemos un Marcapasos Transcutneo o no logramos hacer una adecuada captura del mismo pasamos al uso de medicamentos de segunda lnea como la Dopamina y la Adrenalina en infusin asegurndonos de tener un buen volumen intravascular en caso de no obtener una respuesta adecuada al tratamiento.
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La Dopamina en infusin continua se pude emplear sola o en adicin a la infusin de adrenalina y se inicia a una dosis de 2 mcg/Kg/min y se puede aumentar gradualmente hasta una dosis mxima de 10 mcg/Kg/min. Tambin podemos utilizar la Adrenalina en infusin a dosis de 2 mcg/min para titular de dos en dos hasta lograr aumentar la frecuencia cardaca o resolver los sntomas, sin pasar de una dosis tope de 10 mcg/min. Por ltimo en esta escala teraputica encontramos al Glucagn como frmaco de uso intrahospitalario (a una dosis inicial de 3 mg IV/IO, seguido por una infusin a 3 mg/h si fuera necesario) para el tratamiento de las bradicardias sintomticas inducidas por medicamentos como sucede en las sobredosis por bloqueadores de los canales de calcio o por beta-bloqueadores que no han respondido a las dosis iniciales de Atropina. Cuando nos enfrentamos a una bradicardia sintomtica por un bloqueo AV avanzado, el uso de atropina podra ser deletreo empeorando la situacin clnica del paciente llegando a generar un bloqueo completo de la conduccin e incluso muerte sbita, por lo que se recomienda el uso inmediato del Marcapasos Transcutneo y cuando se trata de la misma situacin pero ante un paciente estable y asintomtico, este debe ser remitido de inmediato e idealmente con un marcapasos en modo de espera a un centro cardiovascular para estudio y manejo definitivo.
TAQUICADIAS En la valoracin inicial de los pacientes que consultan al servicio de urgencias por alteraciones del ritmo cardiaco, es fundamental determinar la frecuencia cardiaca, las caractersticas electrocardiogrficas y los sntomas asociados para hacer un diagnstico adecuado y tomar la conducta teraputica ms indicada. El evaluador debe, a medida que revisa el paciente, apoyar la va area y la respiracin, suministrar oxgeno, obtener un electrocardiograma de 12 derivadas para identificar claramente el ritmo, monitorear los signos vitales y establecer un acceso vascular; adems de identificar las posibles causas reversibles que estn desencadenando la taquicardia. Todo paciente debe recibir de forma inmediata los elementos del MILO: Monitor, Intravenosa, Lquidos y Oxgeno. Lo ms importante ante una taquiarritmia, luego de realizar una evaluacin basados en el ABC, es determinar el ritmo cardiaco y la estabilidad hemodinmica al identificar la presencia o ausencia de sntomas y signos graves como la disnea, el dolor torcico, la alteracin del estado mental, la hipotensin o cualquier otro signo de choque que nos clasificaran al paciente como inestable y en cuyo caso
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se hara imperativa la necesidad de una cardioversin elctrica de inmediato previa sedacin y analgesia. TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS ESTRECHOS Cuando el paciente se encuentra estable y la taquiarritmia es la causa directa de estos signos y sntomas, el reconocimiento del ritmo se convierte en el punto de partida para el medico evaluador. Se debe hacer una clasificacin de las taquicardias basada en el aspecto de los complejos QRS para determinar de manera rpida si se trata de una Taquicardia Supraventricular (TSV) de complejos estrechos o de una Taquicardia Ventricular (TV) de complejos anchos. Aunque en algunas ocasiones ciertas TSV con conducciones anmalas o de reentrada pueden reflejar una taquicardia de complejos anchos en el electrocardiograma, siempre que nos encontremos ante un paciente inestable debemos asumir que se trata de una TV empleando la Cardioversin inmediata ya que es peor dar espera a realizar un anlisis complejo del trazado en una situacin que rpidamente podra llevar al paciente a un colapso cardiovascular. De lo contrario si el paciente se encuentra estable, tendremos pues la oportunidad de realizar un diagnstico ms preciso.
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MANEJO DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES TAQUICARDIA CON PULSO CON PULSO

Mantenga la va area permeable Soporte ventilatorio cuando lo requiera MILO: M onitora ECG, Presin Arterial, SaO2 I .V. Obtenga Acceso venoso L quidos IV si es necesario O xgeno Signos y Sntomas de hipoperfusin causados por la Bradicardia: Estado Mental Alterado Dolor Torcico Llenado Capilar Lento Signos de Falla Cardaca (Crpitos) Hipotensin (PAS < 90)
ANCHO 120 mS
Administre Sedacin y Analgesia CARDIOVERSIN INMEDIATA Considere Interconsultar un Especialista Si desaparece el pulso: Inicie Soporte Vital Bsico Avanzado (ABCD)
ECG de 12 derivaciones Evale Duracin del QRS
ESTABLE
INESTABLE
ESTRECHO < 120 mS
QRS ANCHO Es el ritmo Regular? Considere Interconsultar a experto.
QRS ESTRECHO Es el ritmo Regular?

IRREGULAR REGULAR
REGULAR
IRREGULAR
Maniobras Vagales Adenosina 6 mg IV Pueden Repetirse dos dosis ms de 12 mg IV
Probable: Fibrilacin Auricular vs Flutter Auricular vs Taquicardia Atrial Multifocal Interconsulte a un Especialista Controle frecuencia ( Bloqueadores vs Diltiazem)
Taquicardia Ventricular o Ritmo incierto Amiodarona 150 mg IV en 10 min Pueden repetirse bolos Dosis mxima 2,2 gr/24 horas Si no responde: Cardioversin Sincronizada. Si logra Identificar TSV Aberrante Administre Adenosina Fibrilacin Auricular con Aberrancia Tratar como Taquicardia Irregular de Complejos Estrechos Fibrilacin Auricular Con Pre-exitacin (FA + WPW) Interconsulte a un Especialista Evite Medicamentos que Bloqueen el nodo AV (Adenosina, Digoxina, Diltiazem, Verapamilo) Considere Amiodarona 150 mg IV en 10 min TV Polimrfica Recurrente Interconsulte a un Especialista Taquicardia de Puntas Torcidas Magnesio 1-2 gr IV en 30 minutos DURANTE EL TRATAMIENTO RECUERDE: Si desaparece el pulso, Inicie Soporte Vital Bsico Avanzado (ABCD) Evale y trate posibles causas que contribuyen al cuadro: - Hipovolemia - Hipoxia. - Hidrogeniones - Hipo-Hiperkalemia - Hipoglicemia - Hipotermia. - Toxinas - Taponamiento cardiaco. - Tensin Neumotrax. - Trombosis coronaria - TEP. - Trauma (Hipovolemia, PIC elevada)
Cardioversin Efectiva? (Interconsulte a un Especialista) SI Si el ritmo convierte: Posible TSV por reentrada Observe posible recurrencia Trate recurrencia con NO
Adenosina o Diltiazem o Bloqeador
Si el ritmo no convierte: Probable Fibrilacin Auricular vs Flutter Auricular vs Taquicardia Atrial Multifocal Interconsulte a un Especialista Controle frecuencia ( Bloqueadores vs Diltiazem) Tratar causas subyacentes. Interconsulta.
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Cuando tenemos una taquicardia de complejos estrechos en la cual su alta velocidad no nos permite identificar claramente una onda P, el primer diagnstico diferencial que debe hacerse es con una Taquicardia Sinusal, la cual por lo general siempre es menor de 150 latidos por minuto, los segmentos RR se hacen irregulares con el ciclo respiratorio y en su mayora tienen una situacin de base obvia que la est desencadenando como una infeccin, la fiebre, el miedo o el dolor. Cuando el segmento RR no se altera con la respiracin y la frecuencia cardaca es mayor de 150 podemos suponer con un alto ndice de sospecha que se trata de una TSV por su alta velocidad no alcanzamos a determinar su ritmo de base como ocurre en: Taquicardia sinusal. Fibrilacin Atrial. Flutter Atrial. Reentrada nodal AV. Taquicardia mediada por va accesoria. Taquicardia Atrial Ectpica y por reentrada. Taquicardia Atrial Multifocal. Taquicardia de la Unin. Recordemos que la cardioversin elctrica NO es efectiva para el tratamiento de Taquicardias de la Unin, la Taquicardia Auricular Ectpica o la Taquicardia Auricular Multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco automtico (como en la Taquicardia Sinusal) y por el contrario el suministro de una descarga en estos casos de ritmos rpidos con foco automtico se puede incrementar la frecuencia de la taquiarritmia. Por esto el tratamiento ideal de las TSV estables se basa en el uso de maniobras vagales como el masaje carotdeo; luego de haber auscultado el cuello y determinar un riego bajo para desprender una placa de ateroma que pueda embolizar, que en un gran porcentaje de estas arritmias puede ser suficiente para menguar su respuesta. Si por el contrario, esta maniobra no se puede realizar o es inefectiva podremos utilizar una serie de medicamentos que en escala de efectividad y seguridad van desde la utilizacin intravenosa de Adenosina, pasando por los calcioantagonistas como el verapamilo y el diltiazem hasta los betabloqueadores. TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS QRS ANCHOS Este grupo de taquiarritmias se definen por complejos QRS que son mayores de 120 milisegundos y en general se denominan Taquicardias Ventriculares, llamativamente de ms cuidado que las TSV y que por lo general requieren niveles mayores de energa para revertir a ritmo sinusal con cada descarga.
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Aunque en algunos casos las TSV con aberrancia y las Taquicardias con preexcitacin pueden presentarse como taquicardias de complejos anchos, es de vital importancia recordar que cuando el paciente presenta signos o sntomas de inestabilidad debe procederse a la cardioversin inmediata sin detenernos a cuestionar el origen de esta taquicardia de complejos anchos. El tratamiento ideal de las taquicardias de complejos anchos estables es la utilizacin de medicamentos antiarrtmicos como la Amiodarona en dosis de 150 mg intravenoso para pasar en 10 a 20 minutos diluido en 250 cc de dextrosa al 5% seguido por una infusin para 24 horas a 1 mg/hora por las primeras 6 horas seguido por una dosis de 0.5 mg/hora por otras 18 horas sin pasar nunca de 2.2 g de dosis total acumulada en 24 horas. Otros medicamentos utilizados son la Procainamida, principalmente cuando se trata de TV recurrentes y la Lidocana que ha sido desplazada por la Amiodarona ya que es ms efectiva y segura que esta, pero en los sitios donde no se cuenta con Amiodarona podemos utilizar Lidocana a las dosis convencionales. CARDIOVERSIN SINCRONIZADA La cardioversin sincronizada entrega una descarga en el QRS, evitndose el periodo refractario cardiaco para no generar una Fibrilacin Ventricular; la energa usada para la cardioversin sincronizada es menor que la usada para las descargas no sincronizadas. Se usa en casos de Taquicardia Ventricular Monomrfica Inestable en las Taquicardias Supraventriculares Inestables por Reentrada, Fibrilacin Atrial Inestable y Flutter Atrial Inestable. Se debe establecer un acceso vascular antes de la cardioversin si es posible y administrar sedacin si el paciente esta conciente, pero sin demorar la cardioversin; utilizando hipnticos y sedantes como el Diazepam, el Midazolam y el Pentotal con el uso concomitante de analgsicos como el Fentanyl, la Morfina y la Meperidina. Luego de iniciar el monitoreo e identificar un ritmo susceptible de cardioversin, active el equipo en el modo sincrnico (SYNC), verifique en la pantalla del equipo la marca sealadora que aparece sobre cada onda R del complejo QRS, seleccione el nivel de energa deseado aplique las paletas debidamente impregnadas de gel sobre el trax del paciente (en el mismo sitio donde se realizan las descargas para la desfibrilacin), verifique que ningn miembro del equipo se encuentre en contacto con el paciente y de el anuncio en voz alta: Cargando el desfibrilador! todos alejados, voy a suministrar una descarga! Se hace una ltima verificacin visual y se oprimen simultneamente los botones de DESCARGA sin despegar las paletas hasta que la seal sonora cambie indicando que se dio la descarga con la energa seleccionada.
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La dosis inicial recomendada para Cardiovertir una Fibrilacin Atrial es de 100 a 200 joules con un equipo Monofsico y de 100 a 120 joules con un equipo de onda Bifsico. La cardioversin del Flutter Atrial y de una Taquicardia Supraventricular requiere de 50 a 100 Joules con un equipo de onda monofsico. Si la descarga inicial falla, se debe hacer un incremento gradual de la dosis de descarga al igual que sucede con la cardioversin en la taquicardia ventricular monomrfica donde usando un equipo de onda monofsica se debe iniciar con 100 Joules e incrementar consecutivamente la dosis a 200, 300 y 360 Joules, si no hay respuesta con la descarga anterior. Debemos tener mucho cuidado, puesto que algunos equipo permanecen en el modo sincrnico hasta que nosotros mismos lo desactivemos, pero otros cambian inmediatamente a modo asincrnico luego de cada cardioversin pudiendo pasar inadvertidamente que intentemos dar inefectivamente una cardioversin a un ritmo desfibrilable si en cualquier momento nos cambia el ritmo y estamos ante un equipo en el que debemos activar los cambios manualmente o peor an que desfibrilemos a un paciente con pulso en vez de cardiovertirlo por no percatarnos del cambio que realizo automticamente el equipo a modo asincrnico luego de la cardioversin anterior. Si el paciente tiene una taquicardia ventricular polimorfa y est inestable es difcil que el equipo logre sincronizar la descarga con los QRS, as que trate de cardiovertirlo pero si no lo logra, oprima nuevamente el botn SYNC para desactivar la sincronizacin y poder aplicar una descarga asincrnica o desfibrilacin pero con la secuencia de niveles de energa mencionados anteriormente; este es el nico caso en el que est permitido desfibrilar a un paciente con pulso.
TAQUICARDIAS IRREGULARES Una taquicardia irregular de complejos anchos o estrechos podra ser probablemente una Taquicardia Atrial Multifocal, una Fibrilacin Auricular o con un flutter atrial respuesta ventricular no controlada, por lo que se recomienda realizar un electrocardiograma de 12 derivadas, siempre y cuando el paciente se encuentre estable hemodinmicamente y as poder definir el origen de la taquicardia interconsultando un especialista que pueda brindar mayor ayuda cuando sea necesario, mientras que continuamos con el soporte bsico. Si en cualquier momento el paciente se torna inestable, inmediatamente cambiamos en el protocolo de manejo a una taquiarritmia inestable para realizar una cardioversin elctrica. Como en la mayora de las ocasiones no es factible determinar el tiempo de evolucin de la arritmia o nos enfrentamos ante una alteracin paroxstica, en urgencias debemos asumir que el paciente lleva ms de 48 horas en este estado,
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lo que incrementa el riesgo de trombos intracardacos y cardioembolia; por lo tanto la piedra angular para el tratamiento de estas entidades se basa en el control de la respuesta ventricular (frecuencia). La cardioversin elctrica o farmacolgica no debe ser realizada en estos pacientes a menos que ste se torne inestable o que se demuestre por ecocardiografa transesofgica la ausencia de trombos intracardacos. El control de la frecuencia se puede hacer con Magnesio, Diltiazem y Betabloqueadores en fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. Pero si hemos descartado la presencia de trombos o la arritmia tiene menos de 48 horas de evolucin y lo que deseamos es realizar una cardioversin farmacolgica los medicamentos a utilizar pueden ser la Amiodarona, la Propafenona, la Digoxina o el sulfato de magnesio. Si se ha documentado previamente la presencia de un sndrome de preexcitacin como ocurre en el Wolff-Parkinson-White (WPW) donde se aprecia la aparicin de ondas delta durante el trazado electrocardiogrfico en ritmo sinusal; no se debe administrar adenosina, bloqueadores de los canales del calcio, digoxina o betabloqueadores ya que estos pueden inducir un aumento paradjico de la respuesta ventricular a los rpidos impulsos auriculares. La Taquicardia Ventricular Polimrfica estable es una taquicardia irregular que requiere de manejo farmacolgico inmediato por su alto de riesgo de deterioro a un ritmo de no perfusin y su tratamiento depende de la presencia o ausencia de un intervalo QT prolongado o no durante ritmo sinusal. Si el QT esta prolongado, deben suspenderse todas las medicaciones que prolonguen el intervalo QT, corregir las alteraciones hidroelectrolticas e identificar los desencadenantes de base. El Sulfato de Magnesio puede ser usado para tratar puntas torcidas y es efectivo para el tratamiento de las TV Polimrficas cuando de base tienen un QT prolongado, pero es completamente inefectivo cuando se trata de TV que en ritmo sinusal tienen un QT normal; para estas TV, el medicamento ideal es la Amiodarona. Aunque la cardioversin elctrica es el manejo ideal para las taquicardias inestables, en ocasiones no es posible cardiovertir a los pacientes por la dificultad que existe al identificar los QRS de algunas arritmias. Si un paciente con TV polimrfica se torna inestable, con alteracin en el nivel de conciencia, hipotensin u otros signos de choque como edema agudo de pulmn, se debe suministrar una descarga no sincronizada de alta energa (desfibrilacin con 150 a 200 joules para equipos de onda bifsica o 360 joules para equipos de onda monofsica) luego de sedar al paciente, ya que sera difcil sincronizar el equipo para administrar un cardioversin. Si existe alguna duda para diferenciar entre una TV Monomrfica y
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una Polimorfica en un paciente INESTABLE, debemos suministrar inmediatamente una descarga no sincronizada sin perder tiempo en el anlisis del ritmo cardaco. MEDICACIONES ANTIARRTMICAS ADENOSINA: Se recomienda en las siguientes situaciones: TSV inestable por reentrada (mientras se prepara para cardioversin). TSV de complejos estrechos estable no definida. Taquicardias de complejos anchos estables con una va de reentrada conocida previamente. Taquicardias de complejos estrechos con reentrada en el nodo A-V o del nodo sinusal.
AMIODARONA: Tiene efectos sobre los canales de sodio, potasio y calcio; adems de efectos bloqueadores alfa y beta, recomendndose para las siguientes situaciones: Taquicardias de complejos estrechos originadas por mecanismos de reentrada, si no se han logrado controlar con maniobras vagales, Adenosina y bloqueadores beta (Metoprolol) o de los canales del calcio como el Verapamilo o el Diltiazem, e idealmente para pacientes con funcin ventricular alterada. Para el control de las TV hemodinmicamente estable, TV polimorfica con intervalo QT normal y taquicardias de complejo ancho de origen incierto. Para controlar la respuesta ventricular rpida debida a una va accesoria en arritmias atriales con preexcitacin.
Los mayores efectos adversos de la amiodarona son hipotensin y bradicardia que pueden prevenirse con una infusin lenta del medicamento. VERAPAMILO Y DILTIAZEM: El verapamilo y el diltiazem son medicamentos bloqueadores de los canales de calcio, antagonistas no dihidropiridnicos que enlentecen la conduccin elctrica y aumentan el periodo refractario del nodo aurculoventricular; estos medicamentos se indican en las siguientes situaciones: Taquicardias de complejos estrechos estables por mecanismos de reentrada (TSV por reentrada) si el ritmo persiste no controlado o si no convierte a pesar de las maniobras vagales o la adenosina. Taquicardias con mecanismo de automaticidad de complejos estrechos estable (Ectpica, Multifocal o de la Unin) si el ritmo no es controlado o convertido a pesar de maniobras vagales o adenosina.
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Para controlar la respuesta ventricular en pacientes con Fibrilacin Atrial y Flutter Atrial.
El Diltiazem venoso no se comercializa en Colombia hasta el momento y el Verapamilo en la misma presentacin es bastante escaso en el pas, sin embargo deben considerarse para el manejo de estas arritmias nicamente va parenteral. Los calcioantagonistas afectan el nodo AV y son considerados perjudiciales para los pacientes con fibrilacin auricular o flutter auricular asociados con sndrome de preexcitacin conocido como el WPW. BETABLOQUEADORES: Estos agentes como el Atenolol, Metoprolol, Labetalol, Propanolol y Esmolol son ms conocidos y de ellos, el Metoprolol es el de ms fcil consecucin en nuestro medio en su presentacin venosa. Disminuyen los efectos de las catecolaminas circulantes y disminuyen la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Tienen efectos cardioprotectores en pacientes con sndrome coronario agudo y su uso en taquiarritmias agudas est indicado para el control de la respuesta ventricular en las siguientes situaciones: Taquicardias de complejos estrechos que se originan por mecanismo de reentrada (TSV por reentrada), focos automticos no controlados (ectpicos, juncionales o multifocales) por maniobras vagales o adenosina en pacientes con funcin ventricular conservada. Para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular o flutter auricular en pacientes con funcin ventricular conservada.
Los efectos adversos de los Betabloqueadores son bradicardia, retrasos en la conduccin AV e hipotensin. Las contraindicaciones para su uso incluyen el bloqueo AV de segundo y de tercer grado, hipotensin, falla cardiaca congestiva severa y enfermedad pulmonar asociada con broncoespasmo activo; estos medicamentos son considerados perjudiciales en pacientes con Fibrilacin Auricular o Flutter Auricular asociados con sndrome de preexcitacin conocido WPW. LIDOCANA: Aunque ha sido desplaza en gran parte por la Amiodarona ya que es ms segura y efectiva, puede ser considerada en las siguientes situaciones: TV Monomrfica estable con funcin ventricular conservada. TV Polimrfica con QT normal, cuando ya ha sido tratada la isquemia y se ha corregido el desequilibrio electroltico. TV Polimrfica con QT prolongado que sugiera puntas torcidas.
SULFATO DE MAGNESIO: Es recomendado para manejo de las TV Polimrficas de QT prolongado; este debe sospecharse en pacientes con desnutricin y alcoholismo crnico.
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PROCAINAMIDA: Suprime las arritmias auriculares y ventriculares enlenteciendo la conduccin en el tejido cardaco. Debe ser utilizada con precaucin en los pacientes con sndrome de QT prolongado y siempre debe monitorizarse el ritmo cardaco y la presin arterial durante su infusin, los bolos del medicamento pueden llevar a concentraciones txicas e hipotensin refractaria por lo que no se recomienda y por lo que salio del protocolo de manejo en los ritmos de paro, debido a que sus dosis deben aplicarse en infusiones lentas. Puede usarse en las siguientes condiciones: Para la TV Monomrfica en paciente con funcin ventricular preservada. Para control de frecuencia cardiaca en pacientes con flutter auricular y fibrilacin auricular en pacientes con funcin ventricular conservada. Para control del ritmo en pacientes con fibrilacin auricular y flutter auricular con sndromes de preexcitacin conocida (WPW) y funcin ventricular conservada.
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SINDROME CORONARIO AGUDO

Dolor torcico sugestivo de isquemia Valoracin Inmediata en Urgencias (<10 min)
Mantenga la va area permeable Soporte ventilatorio cuando lo requiera MILO
Tratamiento inmediato en Urgencias - Oxigeno a 4 Lt/min; mantener Sat >90% o Durante las primeras 6 horas - ASA 160 a 325 mg - Nitroglicerina IV (Si est Indicada) - Morfina IV si no se alivia el dolor con NTG
- ECG de 12 derivadas. - Historia Clnica y Examen Fsico Dirigidos - Revise lista para fibrinolisis (Fig 2.) Verifique Contraindicaciones - Obtenga niveles de Biomarcadores Cardacos - Electrolitos y Pruebas de Coagulacin - Rayos X trax porttil (<30 min)
Revise ECG de 12 Derivadas
Elevacin del ST o nuevo Bloque de Rama Izquierda IAM con Elevacin del ST
Depresin del ST InverNitroglicerina. B-bloqueador. Clopidrogel. Heparina (HNF o HBPM). Inhibidor Glicoproteina IIb/IIIa ST
ECG Normal o Cambios NO Diagnsticos en el ST o en la Onda T Angina Inestable de Riesgo Intermedio o Bajo
Inicie Terapia Adjunta Indicada No demore Terapia de Reperfusin B-bloqueadores Clopidrogel Heparina (HNF o HBPM)
Inicie Terapia Adjunta indicada Nitroglicerina. B-bloqueador. Clopidrogel. Heparina (HNF o HBPM). Inhibidor Glicoproteina IIb/IIIa (Si va a Terapia Invasiva)
SI
Desarrolla criterios para Riesgo Alto o Troponinas positivas NO Ingreso a Unidad de Dolor Torcico
Tiempo de Inicio de los sntomas?

< 12 HORAS
> 12 HORAS
Estratificacin de riesgo
Seguimiento: Biomarcadores cardiacos seriados (Incluyendo Troponinas) Repetir ECG/ Monitoreo Continuo de ST Considere momento para Prueba de Esfuerzo
ESTRATEGIA DE REPERFUSION Terapia Segn Protocolos Hospitalarios

Tiempo puerta baln 90 min Tiempo puerta aguja (fibrinolisis) 30 min (Tiempo puerta baln) (Tiempo puerta aguja)
Contine Terapia Adjunta en las primeras 24 h +

IECAS/Bloqueador del Receptor de Angiotensina Inhibidor del HMG Coenzima A Reductasa
Paciente de Alto Riesgo: Dolor toracico refractario Desviacin del S-T recurrente/persistente Taquicardia ventricular Inestabilidad hemodinmica Signos de falla de bomba ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA (Coronariografa PCI en las primeras 48 h) Continuar con
ASA, Heparina y otras Terapias Indicadas + IECAS/Bloqueador del Receptor de Angiotensina Inhibidor del HMG Coenzima A Reductasa
SI
Desarrolla criterios para Alto Riesgo o Troponinas Positivas NO No hay evidencia de isquemia o infarto, puede darse de alta con seguimiento
Paciente de Riesgo Intermedio o Bajo: Evaluacin por cardiologa para estratificacin de riesgo
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En el ao 2001, hubo mas de 5.6 millones de visitas a los servicios de urgencias en los Estados Unidos por dolor torcico y sntomas relacionados con ste. De estos pacientes 1.4 millones fueron admitidos por sndromes coronarios agudos. El trmino sndrome coronario agudo ha ido evolucionando en el tiempo hasta convertirse en un trmino apropiado para describir los diferentes sntomas asociados a la isquemia miocrdica relacionada con la obstruccin parcial o total de la circulacin coronaria. Este trmino agrupa la angina inestable y el infarto agudo de miocardio con y sin elevacin del segmento ST. El infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST es diagnosticado cuando los marcadores cardiacos (enzimas) son positivos; esto lo diferencia de la angina inestable. El SCA (sndrome coronario agudo) es la causa ms comn de muerte sbita. Las intervenciones en los SCA son extremadamente sensibles al tiempo, por lo que la intervencin temprana tiene un gran impacto en la sobrevida si se provee con eficiencia una estratificacin de riesgo, estabilizacin Inicial y buena referencia al centro medico adecuado. Las metas que se deben cumplir dentro del manejo del sndrome coronario agudo son: Disminuir la necrosis miocrdica que ocurre en los pacientes con infarto de miocardio, preservar la funcin ventricular y prevenir que los pacientes lleguen a presentar falla cardiaca. Tratar las complicaciones que ocurren como consecuencia del sndrome coronario agudo, en especial arritmias. Prevenir los eventos adversos asociados: muerte, infarto no fatal y revascularizacin urgente.
El medico de urgencias debe clasificar al paciente rpidamente en los primeros 10 minutos, realizando una historia clnica dirigida mientras se le conecta un monitor y se obtiene un trazado electrocardiogrfico de 12 derivadas (ECG). Esta evaluacin inicial debe centrarse en el tipo de dolor toracico, signos y sntomas asociados, historia de enfermedad cardiaca previa, factores de riesgo asociados y caractersticas clnicas que contraindiquen el uso de fibrinolticos. Si el paciente tiene un infarto agudo de miocardio con elevacin del ST, la meta es poder administrar agente fibrinoltico en los primeros 30 minutos o poder llevarlo a una intervencin coronaria percutanea (Angioplastia) en los primeros 90 minutos de su llegada al servicio de urgencias segn las indicaciones, contraindicaciones y facilidades que se tengan para cada opcin teraputica.
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Clsicamente el dolor torcico precordial de tipo opresivo, irradiado hacia el hombro, brazo izquierdo o mandbula y su asociacin con sntomas vgales como las nuseas y la diaforesis, sugieren la posibilidad de un evento coronario agudo ms aun si la duracin del dolor es mayor de 20 minutos, pero la ausencia de los signos y sntomas anteriores no descarta la presencia de un sndrome coronario agudo, siendo importante recordar que las presentaciones atpicas como la disnea o la epigastralgia son comunes en los ancianos, las mujeres y los pacientes diabticos. Los signos y sntomas que presenta el paciente, sumados a otra informacin bsica como enzimas cardacas, factores de riesgo, hallazgos electrocardiogrficos y otras pruebas diagnsticas son fundamentales al realizar la estratificacin del riesgo y tomar decisiones crticas para su manejo dentro del servicio de urgencias. No obstante, estos datos aislados no son suficientes para realizar un adecuado diagnstico del sndrome coronario agudo. No todos los pacientes con dolor torcico tienen enfermedad coronaria, pero tampoco existe un signo claro que nos oriente a su diagnstico, por ello en el servicio de urgencias debemos estratificar en tres grupos el riesgo individual de cada paciente para que ese dolor torcico sea de origen coronario y de estos tres grupos, a los de riesgo alto e intermedio se les debe someter a un seguimiento ms estricto. Cuando el paciente se presenta con signos sugestivos de un sndrome coronario agudo, los hallazgos electrocardiogrficos permiten clasificarlo en tres grandes grupos: 1. Paciente con elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo; definiendo como elevacin del segmento ST un supradesnivel mayor de 1mm (0.1mV) en dos o ms derivaciones contiguas de precordiales o de las extremidades. 2. La depresin del segmento ST 0.5 mm (0.05 mV) o la inversin dinmica de la onda T con dolor o discomfort se clasifica como una angina inestable o un infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST. Las elevaciones no persistentes o transitorias del segmento ST 0.5 mm por menos de 20 minutos se incluyen tambin en esta categora. 3. Electrocardiograma normal o cambios no diagnsticos en la elevacin del ST no son concluyentes y requieren de una estratificacin posterior del riesgo. Los nuevos biomarcadores miocrdicos, mas sensibles que las CPK-MB, son tiles para el diagnostico, estratificacin de riesgo y pronostico; donde adems, niveles elevados de troponina se correlacionan con un riesgo mayor de muerte. Estos biomarcadores deben ser obtenidos durante la evaluacin inicial del
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paciente, pero las decisiones teraputicas y la reperfusin no deben ser demoradas por falta del resultado de alguna de estas enzimas cardacas (CPK o Troponinas).
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST Los pacientes con elevacin del segmento ST tienen una arteria coronaria epicrdica agudamente ocluida. La piedra angular del tratamiento se basa en resolver prontamente la obstruccin a travs de la administracin de fibrinolticos (reperfusin farmacolgica) o angioplastia coronaria (reperfusin mecnica). Ambas terapias son efectivas, teniendo mayores y mejores resultados de la angioplastia sobre la fibrinolisis cuando se dispone de ambos mtodos y los tiempos de aplicacin son ptimos para cada situacin. La decisin sobre la terapia a emplear se basa en los tiempos de presentacin, disponibilidad de recursos para cada caso y las contraindicaciones existentes para cada una de ellas principalmente cuando nos disponemos a realizar una fibrinolisis. Si el paciente cumple con los requisitos y se ha decidido utilizar una tcnica de reperfusin farmacolgica es deseable que esta se realice dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente al servicio de urgencias (tiempo Puerta/Aguja) o si por el contrario se ha decidido realizar una terapia invasiva como la angioplastia lo ideal sera poder realizarla en los primeros 90 minutos de llegada al servicio (tiempo Puerta/Baln). El primer paso para definir el manejo de estos pacientes es evaluar el tiempo de inicio de los sntomas, el riesgo de tener un infarto agudo de miocardio con elevacin del ST, los riesgos del paciente para recibir terapia fibrinoltica y el tiempo requerido para transportar al paciente hasta una sala de coronariografa donde puedan realizar una angioplastia. Si la presentacin clnica es menor de 3 horas no hay grandes diferencias para preferir una estrategia sobre la otra ms que la disponibilidad de recursos y el entrenamiento del personal para atender estas situaciones. Para seleccionar la terapia ms adecuada debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: Se prefiere la fibrinolisis si: o o o o o Es de presentacin temprana (< 3 horas). No hay opcin para adoptar una estrategia invasiva o esta se demora. Tiempo Puerta/Baln > 90 minutos. (Tiempo Puerta/Baln) (Tiempo Puerta/Aguja) > de una hora. Ausencia de contraindicaciones para realizar una fibrinolsis.
Se prefiere una estrategia invasiva si:
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o o o o o o o
Si la presentacin es tarda (Sntomas por ms de 3 horas). Disponibilidad de intervencin coronaria percutnea. Tiempo puerta baln < 90 min. (Tiempo Puerta/Baln) (Tiempo Puerta/Aguja) < de una hora. Contraindicaciones para realizar una fibrinolsis. IAM de alto riesgo (falla cardaca congestiva, clasificacin de Killip > 3) Diagnostico de IAM en duda.
Contraindicaciones para la terapia fibrinoltica: Contraindicaciones Absolutas: Hemorragia intracraneana previa. Lesin vascular cerebral conocida. Neoplasia intracerebral maligna (Primaria o metastsica). ECV isqumico en los tres meses anteriores, excepto en las ltimas tres horas. Sospecha de diseccin de aorta. Sangrado activo o ditesis hemorrgica (se excluye la menstruacin). Trauma encfalo craneal o trauma maxilofacial importante en los ltimos 3 meses.
Contraindicaciones relativas: Historia de hipertensin crnica, severa, mal controlada. Hipertensin no controlada en el momento (PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg). ECV isqumico hace ms de 3 meses, demencia, o patologa intracraneana conocida no cubierta dentro del las contraindicaciones absolutas. RCP prolongada o traumtica (>10 min.) o ciruga mayor en las ltimas 3 semanas. Sangrado interno reciente (2 a 4 semanas). Punciones vasculares en sitios no compresibles. Reaccin alrgica a streptokinasa/aniestreplasa o exposicin previa hace ms de 5 dias a estos medicamentos. Embarazo. Ulcera pptica activa. Uso de anticoagulantes: a mayor INR mayor riesgo de sangrado.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL ST / ANGINA INESTABLE En ausencia de elevacin del ST, los pacientes con dolor torcico de tipo isqumico pueden presentarse con infradesnivel del ST, cambios inespecficos o
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un trazado completamente normal, donde los pacientes con infradesnivel del ST representan un grupo poblacional con mayor riesgo de presentar eventos coronarios adversos mayores (muerte, infarto no fatal y necesidad de revascularizacin urgente). Estos pacientes NO se benefician de fibrinolisis y por el contrario, podra ser perjudicial. El tratamiento ideal de este grupo se basa en la terapia Antiplaquetaria, Antitrombnica y Antianginosa dado que por lo general presentan con un trombo parcialmente oclusivo o intermitente. El seguimiento enzimtico es una ayuda diagnstica que debe solicitarse durante la evaluacin inicial, incluyendo CPK total MB y Troponinas, donde la elevacin de las troponinas enmarca un mayor riesgo para la presentacin de eventos coronarios adversos mayores recordando que tambin pueden encontrarse elevadas en otras patologas como miocarditis, falla cardaca y tromboembolismo pulmonar. Adems de las terapias mencionadas anteriormente existe un grupo de pacientes, IAM sin elevacin de ST / Angina Inestable de Alto Riesgo, que se benefician de una terapia invasiva temprana (coronariografa en menos de 48 horas), es por esto que a todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y que no han elevado el ST en el electrocardiograma, debemos realizar una nueva valoracin basados en la historia, la clnica, el ECG y el laboratorio, para estratificar el riesgo de muerte o infarto no fatal pudiendo as intervenir oportunamente al paciente adems de realizar una terapia Antiagregante y Antitrombnica ms agresiva. Indicaciones para una estrategia invasiva temprana: La siguiente clasificacin nos ayuda a definir en que grupo podemos ubicar al paciente; identificando aquellos de alto riesgo, quienes se beneficiarn de una coronariografa temprana adems de angioplastia en caso de ser factible, sobretodo para los que cumplan con las siguientes caractersticas: Nueva depresin del segmento ST o elevacin de troponinas. Sntomas recurrentes o persistentes. Inestabilidad hemodinmica o Taquicardia ventricular. Depresin de la funcin miocrdica (FE <40%). Enfermedad coronaria multivaso sugerida por ECG.
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PROBABILIDAD QUE EL DOLOR TORCICO SEA DE ORIGEN CORONARIO Y RIESGO A CORTO PLAZO. B. Probabilidad intermedia A. Alta probabilidad Alguno de los siguientes Ninguno de la columna A Ms Alguno de los Siguientes Sntoma cardinal: Dolor torcico o en el brazo izquierdo o discomfort. Edad mayor de 70 aos. Sexo masculino. Diabetes mellitus. C. Baja probabilidad Ninguno de la columna A o B. Ms Alguno de los Siguientes
HISTORIA
Sntoma cardinal: Dolor torcico o en el brazo izquierdo o discomfort ms: Dolor actual de caractersticas similares a la angina previa y enfermedad coronaria conocida incluso historia de IAM previo. Insuficiencia mitral transitoria Hipotensin Diaforesis Edema pulmonar o crpitos
Sntomas probablemente isqumicos Uso reciente de cocana
EXAMEN FISICO
Enfermedad vascular extracardaca. Ondas Q establecidas Ondas T o Segmentos ST anormales que no son nuevas
Dolor torcico que es reproducido por la palpacin.
ELECTROCARDIOGRAMA
Desviacin nueva o posiblemente nueva del ST (0.5 mm) o Inversin de la T (2mm) con sntomas
ECG normal o aplanamiento de la onda T o inversiones de la onda T en derivadas con ondas R dominantes
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ENZIMAS CARDIACAS
Elevacin de Troponinas I o T CPK-MB elevadas
Cualquiera de los anteriores en la columna y enzimas Normales
Normales
Modificado de Braunwald et al. Circulation 2002; 106: 1893-1900 RIESGO DE MUERTE O IM NO FATAL A CORTO PLAZO EN PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL CLASIFICADOS COMO DE ALTA O INTERMEDIA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA (Columnas A y B del cuadro anterior).
Riesgo alto Riesgo intermedio HISTORIA Sntomas isqumicos que aumentan en las ltimas 48 horas CARACTERSTICAS DEL DOLOR Dolor en reposo continuo o > de 20 minutos Edema pulmonar secundario a isquemia Insuficiencia mitral nueva o peor Hipotensin, bradicardia, taquicardia S3, Nuevos crpitos o su empeoramiento Edad > 75 aos IAM previo o Enfermedad arterial perifrica o enfermedad cerebrovascular o Cx de Revascularizacin previa o Uso de aspirina Angina de reposo (<20 min) resuelta con reposo o nitratos SL Angina de reposo prolongada (>20 minutos) ahora resuelta Riesgo Bajo
Episodio nuevo de angina de esfuerzos en las ltimas 2 semanas, sin dolor en reposo prolongado
EXAMEN FISICO
Edad>70 aos
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ECG MARCADORES CARDIACOS
Infradesnivel del ST > 0.5 mm con angina en reposo Bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo. Taquicardia Ventricular sostenida
Inversin de las onda T 2mm Ondas Q o T patolgicas que no son nuevas
ECG normal o sin cambios durante el episodio de dolor torcico Normal
Elevacin de Troponinas I o T CPK-MB elevadas
Normal
Modificado de Braunwald et al. Circulation 2002; 106: 1893-1900
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Intervenciones teraputicas en el manejo del sndrome coronario agudo Algunas medidas son comunes a todos los sndromes coronarios como el oxigeno, el monitoreo cardaco continuo, establecer una acceso vascular y la aplicacin de algunos medicamentos que discutiremos a continuacin. Oxigeno: Nos sirve para limitar la isquemia miocrdica y puede reducir la elevacin del segmento ST. Se debe suministrar a todos los pacientes con congestin pulmonar o SaO2 < 90%, y con un menor nivel de evidencia a todos los pacientes durante las primeras 6 horas de tratamiento. Aspirina: Su efecto antiplaquetario es mediado por inhibicin del Tromboxano A2 y su administracin se ha asociado con una gran disminucin de la mortalidad adems de reducir las tasas de reoclucin coronaria y los eventos isquemicos recurrentes, razn por la cual todos los pacientes con sndrome coronario agudo deben recibirla siempre y cuando no existan antecedentes de alergia al medicamento. Su dosis vara de 160 a 325 mg orales en dosis nica e idealmente debe ser masticada para una mayor absorcin. La Nitroglicerina es un analgsico efectivo para tratar los pacientes con dolor precordial de origen isqumico; adems de tener efectos hemodinmicos benficos como vasodilatador coronario, sobre el lecho arterial perifrico y sobre el sistema venoso de capacitancia, teniendo en cuenta que puede producir hipotensin significativa y su uso se contraindica en tales situaciones. No es un medicamento de uso rutinario y su beneficio teraputico debe ser cuidadosamente considerado cuando cifras de presin arterial bajas limitaran el uso de otros medicamentos que si han demostrado tener beneficio en la reduccin de la morbilidad y mortalidad como los betabloqueadores o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS). Su uso intravenoso est indicado en los pacientes con dolor o discomfort precordial persistente, para el tratamiento de la hipertensin arterial o de la congestin pulmonar en pacientes con IAM con elevacin del ST asociado a falla ventricular izquierda. En pacientes con isquemia recurrente los nitratos estn indicados en las primeras 24 a 48 horas. Su uso esta contraindicado en los pacientes hipotensos (PAS <90 mmHg o > 30 mmHg de lo normal), bradicardicos (<50 lpm) o taquicardicos (>100 lpm) y deben ser administrados con extremo cuidado en aquellos pacientes con infarto de cara inferior y ms an cuando sospecha infarto de ventrculo derecho o aquellos que estn utilizando inhibidores de la fosfodiesterasa para disfuncin erctil en las ultimas 24 a 48 horas. Sulfato de Morfina: Es el analgsico de eleccin para el dolor precordial refractario al tratamiento con nitroglicerina, adems es efectivo como coadyuvante en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos complicados con congestin vascular pulmonar. La morfina es un venodilatador que reduce la precarga
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ventricular y los requerimientos de oxigeno, no debe ser usado en pacientes con hipovolemia y de presentarse esta complicacin, debe reponerse inmediatamente el volumen vascular con cristaloides, elevar los miembros inferiores y monitorizar al paciente buscando signos que demuestren empeoramiento de la congestin vascular pulmonar. Su dosis inicial es de 2 a 4 mg IV por dosis y se pueden aplicar dosis adicionales de 2 a 8 mg IV cada 5 a 15 minutos.
Terapias adjuntas para los sndromes coronarios agudos Clopidogrel: Inhibe el receptor adenosin difosfato de las plaquetas evitando su agregacin por un mecanismo diferente al de la aspirina. Debe administrarse una dosis de carga de 300 mg VO, en compaa de la aspirina, heparinas e inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa si esta indicado. Betabloqueadores: Reducen el tamao del infarto, la incidencia de ruptura cardaca y mortalidad en los pacientes que no reciben terapia fibrinoltica, tambin reducen la ectopia y la fibrilacin ventricular. En los pacientes que recibieron algn agente fibrinoltico, disminuyen la isquemia post infarto y los IAM no fatales. Los Betabloqueadores orales se deben dar a todos los pacientes con un sndrome coronario agudo SCA de cualquier tipo y se pueden utilizar va intravenosa para el tratamiento de las taquiarritmias y la hipertensin. Se contraindica su uso en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, edema pulmonar, bradicardia (FC <60 lpm), hipotensin (PAS <100 mmHg), signos de hipoperfusin perifrica, reactividad de vas areas y bloqueos cardiacos de segundo y tercer grado. Las Heparinas son inhibidores directos de la trombina, se utilizan como coadyuvantes en la fibrinolsis y en combinacin con los antiagregantes plaquetarios para el tratamiento de la angina inestable y el IAM sin elevacin del ST, teniendo mayor beneficio las heparinas de bajo peso molecular (en especial la Enoxaparina) que las heparinas no fraccionadas, cuando se administran en las primeras 24 a 36 horas. Inhibidores de Glicoproteina IIb/IIIa: Son inhibidores plaquetarios que se utilizan como terapia auxiliar solo para los pacientes que van a terapias de reperfusin mecnica (angioplastia). Los agentes disponibles en el mercado son: Axicimab, Eptifibatide y Tirofiban, que tienen indicaciones especficas de acuerdo al tipo de estrategia empleada. Calcioantagonistas: se utilizan solo como terapia alternativa a los Betabloqueadores cuando estos estn contraindicados, pudiendo llegar a ser peligrosos en cierto tipo de pacientes adems de no mostrar un beneficio claro en la reduccin de la morbilidad y mortalidad luego de un infarto de miocardio.
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IECAS: Recomendados para uso oral en las primeras 24 horas sobretodo en pacientes con infartos anteriores, congestin pulmonar, FE<40% y ausencia de hipotensin. Inhibidores de la HMG Coenzima A reductasa: Se debe iniciar su uso en las primeras 24 horas ya que se ha documentado una reduccin de la inflamacin y de complicaciones como reinfarto, angina recurrente y arritmias.
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ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Identifique los signos de una posible ECV.
Evaluaciones y Acciones crticas en APH: Soporte del ABC y suministre O2 si es necesario. Realice la evaluacin APH en ECV (ECS EPLA) Determine el momento hasta el cual el paciente estuvo normal. Considere el traslado a un centro con Unidad de ECV si es apropiado. Informe al hospital del traslado. Evale nivel de glucosa.
Evaluacin general e inmediata estabilizacin: Evale el ABC y los signos vitales. Suministre Oxgeno si el paciente est Hipoxmico. Obtenga Acceso vascular y muestras de sangre. Evale el nivel de glucosa y trate segn est indicado. Realice una evaluacin neurolgica de tamizaje. Active el equipo de ECV. Ordene una TAC simple de crneo urgente. Obtenga un ECG de 12 derivaciones.
Evaluacin Neurolgica Inmediata por el Equipo de ECV Revise Historia Previa. Determine el inicio de los sntomas. Realice el examen neurolgico (Escala de NIH o Escala Canadiense)
El TAC muestra algn signo de Sangrado? NO SI
Probable ECV isqumico; considere Terapia Fibrinoltica. Descarte Contraindicaciones de Trombolisis. Repita el examen neurolgico El dficit mejora rpidamente o se normaliza?
Interconsulte al Neurlogo o al Neurocirujano.
Es el paciente an candidato a Terapia Tromboltica?

CANDIDATO
NO ES CANDIDATO
Suministre Aspirina.
Revise los riesgos y beneficios con el paciente y la familia. Si los aceptan: Suministre tPA No Administre Anticoagulantes ni Antiplaquetarios en 24 horas.
Admita a la Unidad de ECV. Monitorice PA y trate si es necesario. Monitorice estado neurolgico. TAC urgente si hay deterioro. Monitorice nivel de glucosa; trate si es necesario. Inicie terapia de soporte; trate comorbilidades.
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En los ltimos aos se han hecho varios avances en la prevencin, manejo y rehabilitacin del paciente con Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) como la terapia fibrinoltica con la que se disminuye la extensin del dao neurolgico mejorando el pronstico, pero cuyo uso tiene una ventana teraputica muy limitada por el tiempo. Es por esto que se ha desarrollado un sistema de atencin que nos recuerda la nemotecnia de las 7 D, en donde encontramos puntos claves para identificar los sitios donde puede existir una mayor demora al momento de evaluar y manejar estos pacientes. Deteccin. Despacho. Delivery (Transporte). Door (Puerta: llegada y triage en la sala de urgencias). Datos. Decisin. Drogas. Una vez identificados es puntos clave, y como el objetivo principal del manejo del ECV es disminuir el dao cerebral y maximizar la recuperacin del paciente, se implementa la cadena de supervivencia del paciente con ECV que incluye: Rpido reconocimiento y reaccin ante los signos de alarma de una ECV. Rpido despacho del sistema de Atencin Pre Hospitalaria (APH). Rpido transporte y notificacin al hospital receptor. Rpido diagnstico y manejo intrahospitalario.
RECONOCIMIENTO DEL ECV Y CUIDADO PREHOSPITALARIO. Signos de Alarma de un ECV. La identificacin de los signos clnicos de un posible ECV es importante debido a que la trombolisis debe ser suministrada en las primeras horas de inicio de los sntomas. La mayora de los ECV ocurren en casa y solamente la mitad de los pacientes con ECV usan el servicio de APH para ser transportados al hospital. Adems el paciente generalmente racionaliza sus sntomas lo que demora la activacin del sistema de APH, llevando a un aumento de la morbi-mortalidad; por lo que toma importancia hacer nfasis en la educacin y sensibilizacin de la comunidad en este tema. Los signos y sntomas de un ECV pueden ser muy sutiles como la aparicin Sbita de debilidad muscular, entumecimiento de la cara, brazo o pierna, principalmente cuando es unilateral; confusin, problemas para ver por uno o
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ambos ojos, dificultad para hablar o comprender lo que se le dice, dificultad para caminar, vrtigo, prdida del equilibrio o coordinacin o inicio repentino de cefalea severa de causa desconocida. Despacho del Sistema de APH. Actualmente menos del 10% de los pacientes con ECV isqumico son finalmente elegibles para fibrinolisis debido a la demora en llegar al centro hospitalario y hacerlo as en menos de tres horas. Los despachadores del sistema deben identificar las vctimas potenciales de ECV y as darle una alta prioridad al despacho hacia una vctima con esta posible patologa. El personal de prehospitalaria debe estar en la capacidad de dar el soporte en la funcin cardiopulmonar, realizar una evaluacin rpida, establecer el tiempo de inicio de los sntomas, hacer el triage y transporte del paciente, notificando al centro hospitalario antes de llegar. Herramientas para evaluacin en ECV. El personal de APH puede identificar los pacientes de ECV con razonable sensibilidad y especificidad usando escalas prehospitalarias abreviadas como la de Cincinnati donde se toma nicamente como base el examen fsico: desviacin facial, debilidad del miembro superior afectado y dificultad para el habla. La presencia de cualquier anormalidad en la evaluacin de esta escala tiene una sensibilidad del 59% y una especificidad del 89% para el diagnstico de un ECV. La Escala Prehospitalaria de Los ngeles (EPLA) requiere que el examinador descarte otras causas de alteracin en el nivel de conciencia como convulsiones e hipoglucemia, para luego identificar asimetra en cualquiera de las tres categoras a examinar: sonrisa facial o gesto, apretar o empuar la mano o disminucin en fuerza muscular del brazo. La EPLA tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 93%. El personal de APH debe ser entrenado en el reconocimiento de ECV ya sea usando la ECS o la EPLA, dado que los estudios han demostrado que con este entrenamiento la sensibilidad aumenta de un 61% a un 86% y la especificidad aumenta de un 66% a un 97%.
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Escala de Cincinnati de Stroke (ECS) CARACTERISTICA NORMAL Desviacin Facial Ambos lados de la cara se mueven simtricamente. Elevacin del Ambos brazos se mueven Brazo. de igual manera. ANORMAL Un lado de la cara NO se mueve tan bien como el otro. Un brazo NO se mueve o tiende a caerse al compararlo con el otro. Habla. Articula adecuadamente las NO articula adecuadamente palabras. las palabras, usa mal las palabras o NO puede hablar. Nota: Si uno de los signos es anormal, la posibilidad de ECV es del 72%.
Transporte y Cuidado. Una vez el personal de APH sospeche el ECV, debe interrogar inmediatamente por el momento exacto en que iniciaron los sntomas; este ser el tiempo cero para los pacientes. Si el paciente estaba durmiendo y se despierta con los sntomas, el tiempo cero ser el ltimo momento en el cual el paciente fue observado como normal. El personal de APH debe rpidamente trasladar al paciente a un centro hospitalario donde pueda recibir el manejo para ECV y adems suministrar la informacin antes del traslado al centro hospitalario. Una vez en ruta al centro hospitalario, el personal de APH debe soportar la funcin cardiopulmonar, monitorizar el estado neurolgico del paciente y determinar el valor de glucosa. Los pacientes con ECV agudo estn en alto riesgo de comprometer el sistema respiratorio por broncoaspiracin, obstruccin de la va area superior, hipoventilacin y edema pulmonar neurognico, donde la combinacin de hipoperfusin e hipoxemia exacerbarn la lesin extendiendo el territorio cerebral isqumico empeorando su pronstico. Tanto el personal hospitalario como el prehospitalario deben suministrar Oxgeno suplementario los pacientes hipoxmicos (SaO2 <92%) con ECV o en aquellos con saturacin de Oxgeno arterial desconocida aunque en general se podra considerar el suministro de oxgeno suplementario a todos los paciente aunque NO estn hipoxmicos con un nivel de evidencia menos soportado. Todos los hospitales con una Sala de Urgencias deben tener escrito un plan para el manejo de los pacientes con ECV aguda donde se deben detallar los roles del personal mdico y definir cuales pacientes son candidatos a terapia fibrinoltica para manejar en el centro asistencial y cuando remitir. Mltiples estudios evidencian la mejora en la sobrevida a un ao, pronstico funcional y calidad de
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vida cuando los pacientes son manejados en unidades especializadas de ECV por un equipo multidisciplinario, justificando el traslado de estos pacientes a una unidad especializada cuando sea factible. MANEJO HOSPITALARIO. Evaluacin inicial y estabilizacin en la Sala de Urgencias. Se deben tener establecidos protocolos en la sala de urgencias para minimizar la demora en el diagnstico e inicio de la terapia. El personal de Urgencias debe evaluar al paciente con sospecha de ECV en los primeros 10 minutos de llegada a la sala. El manejo general incluye evaluacin y soporte de la va area, respiracin y circulacin adems de evaluar los signos vitales basales. Se recomienda administrar oxgeno a los pacientes hipoxmicos en la sala de urgencias y considerarlo en todos los pacientes con ECV, incluso para los no hipoxmicos. Se debe obtener acceso endovenoso y muestras de sangre para los estudios bsicos, tratar prontamente la hipoglicemia y realizar un examen neurolgico de tamizaje antes de ordenar la escanografa cerebral urgente y activar el equipo para manejo de ECV. El EKG de 12 derivaciones no ser de mayor prioridad que la escanografa, pero en este se pueden detectar un infartos recientes o arritmias como complicacin o causa de un ECV emblica. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, el manejo de las arritmias puede esperar. Evaluacin. El equipo mdico debera revisar la historia clnica del paciente y el tiempo de inicio de los sntomas a la vez que realiza una evaluacin neurolgica utilizando la Escala de la NIH (National Institutes of Health) o la Escala Neurolgica Canadiense. El manejo de la hipertensin arterial en este grupo de pacientes es controversial; sin embargo cuando se piensa en terapia fibrinoltica (nicamente autorizada con tPA) la presin arterial debe estar controlada para disminuir el riesgo de sangrado buscando tener una PAS < 185 mmHg y la PAD < 110 mmHg. Debido a que el intervalo mximo de tiempo desde el inicio de los sntomas hasta la fibrinolisis es limitado, la mayora de los pacientes con presiones arteriales por encima de los valores mencionados no logran ser tratados. Un TAC cerebral simple (sin contraste) debe ser tomado idealmente en los primeros 25 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias y debe ser ledo en los primeros 45 minutos por un mdico con experiencia en la lectura de estos estudios. Si el TAC es completamente normal, el paciente puede ser
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candidato para fibrinolisis. Si existe evidencia de signos tempranos de infarto o hemorragia se contraindica la trombolisis debiendo ser valorado y manejado por Neurocirujano/Neurlogo. Si el TAC del paciente es normal y por cualquier motivo no es candidato a fibrinolisis, nicamente se le debe suministrar Aspirina va oral en el servicio de urgencias. Terapia Tromboltica. Si el TAC es completamente normal, se deben revisar cuidadosamente los criterios de inclusin y exclusin para fibrinolisis y as determinar el riesgo/beneficio de dicha conducta repitiendo la evaluacin neurolgica, ya que si el paciente est recuperando parte de su dficit neurolgico no estar indicado este procedimiento. LISTA DE CHEQUEO PARA TERAPIA TROMBOLITICA
Edad 18 aos Dx clnico de ECV isqumico + dficit neurolgico medible. Inicio de sntomas 3 horas antes del inicio del tratamiento. Evidencia de hemorragia intracerebral en el TAC cerebral. Clnica sugestiva de HSA an con TAC normal. TAC infartos multilobares (hipodensidad > 1/3 del hemisferio cerebral) Historia de Hemorragia intracraneal. Hipertensin NO controlada: PAS >185 o PAD > 110 Neoplasia, Aneurisma o Malformacin AV conocida. Convulsin presenciada al inicio de la ECV. Sangrado interno activo o trauma agudo (Fractura) Ditesis hemorrgica aguda (Plaquetas < 100 000; Heparina en las ltimas 48 horas; uso Warfarina con INR > 1,7) Ciruga de columna o intracerebral, o TCE en los ltimos 3 meses ECV previo. Puncin arterial en sitio No comprimible < 7 das. Sntomas leves o rpida recuperacin de los sntomas. Ciruga mayor o trauma serio en los ltimos 14 das. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das. Infarto del miocardio en los ltimos 3 meses. Pericarditis post infarto. Glicemia anormal (< 50 > 400 mg/dL)
CRITERIOS DE INCLUSION
CRITERIOS DE EXCLUSION
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
NOTA: los criterios de inclusin deben ser cumplidos en su totalidad, los de exclusin no.
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La principal complicacin de la fibrinolisis es la hemorragia intracerebral sintomtica que ocurre entre el 4,6% y el 6,4% de los pacientes con ECV que son llevados a esta terapia de reperfusin. Otras complicaciones reportadas son el angioedema orolingual (1,5%), la hipotensin aguda y el sangrado sistmico. Siempre se debe discutir el riego-beneficio de esta conducta con el paciente y/o la familia tomando la decisin en conjunto. Si la decisin est a favor del procedimiento, se debe administrar tPA lo ms pronto posible dentro de los tiempos adecuados de ventana teraputica y NO se debe iniciar ningn anticoagulante, ni terapia antiplaquetaria hasta 24 horas de terminar la terapia fibrinoltica, e idealmente hasta que el TAC de control 24 horas post-fibrinolisis no evidencie hemorragia. La evidencia muestra que hay una mayor probabilidad de obtener un mejor resultado entre ms temprano se inicie la terapia de reperfusin dentro de las tres primeras horas de inicio de los sntomas. Estos resultados son obtenidos cuando se administra tPA por personal mdico en hospitales con protocolos claros de intervencin en ECV y equipos de trabajo entrenados en el manejo de esta patologa. Manejo general de ECV. Si est disponible, el paciente debe ser hospitalizado en una unidad Stroke, incluyendo la monitoria de Presin Arterial y Estado Neurolgico, y tratamiento de la HTA si est indicado. Si el estado neurolgico se deteriora, se debe tomar un TAC cerebral en bsqueda de hemorragia o edema cerebral. La asociacin de ECV con la hiperglucemia est relacionada con un empeoramiento del pronstico neurolgico y la administracin IV o SC de Insulina debe ser considerada para tratarla cuando su valor es > 200 mg/dL. Adicionalmente de instaurarse un soporte nutricional enteral temprano junto a los cuidados de la va area y con una adecuada oxigenacin y ventilacin. La administracin de solucin salina normal a 75-100 mL/h debe ser iniciada para mantener una adecuada volemia y perfusin cerebral. La terapia anticonvulsivante debe ser instaurada solo cuando se presenten convulsiones, nunca de manera profilctica y la fiebre debe manejarse tempranamente cuando la temperatura sobrepase los 37,5 C; de lo contrario, no hay evidencia que recomiende el uso de hipotermia para manejar los pacientes con ECV.
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REANIMACIN BSICA PEDITRICA

La mayora de las muertes en la poblacin peditrica son a causa de la falla respiratoria, el sndrome de muerte sbita del lactante, la sepsis y las lesiones. Muchas de estas lesiones son prevenibles, adems que son una causa frecuente de muerte en infantes y adolescentes jvenes. Las causas mortales ms comunes en esta poblacin y que son susceptibles de prevencin se dan en: los accidentes de trnsito, las lesiones como peatones, las lesiones en bicicleta, el ahogamiento, las quemaduras y las lesiones por arma de fuego. Las lesiones por vehculo automotor representan ms del 50% de las muertes en los pacientes peditricos en los Estados Unidos con factores que contribuyen al incremento de estas cifras como la falta de medidas de seguridad adecuadas para los pasajeros, el incremento de conductores adolescentes inexpertos y la ingesta de alcohol. Estas medidas a implementar incluyen el uso de sillas adecuadas para nios menores de 9 Kg. y/o menores de 1 ao de edad; restricciones de seguridad para nios de 1 a 4 aos de edad y asientos adicionales con cinturn adecuado para nios de 4 a 7 aos de edad. Muchos accidentes fatales en pediatra asociados con el air bag ocurren cuando nios menores de 12 aos de edad estn sentados en el asiento frontal sin las medidas adecuadas para su edad. Los adolescentes conductores son responsables de un nmero desproporcionado de lesiones asociadas con vehculos automotores. El riesgo es mayor en los dos primeros aos de conduccin y el riesgo adicional es por no uso del cinturn de seguridad, la ingesta de licor y la conduccin agresiva a altas velocidades. Las lesiones como peatn son la tercera parte de las lesiones asociadas con accidentes de transito y en su mayora son debidas a supervisin inadecuada de los nios en la calle porque las lesiones ocurren tpicamente cuando los nios se mueven de manera rpida en los cruces de las calles o se baja del autobs. Los choques en bicicleta son responsables de 200.000 accidentes y cerca de 150 muertes al ao entre nios y adolescentes, teniendo las lesiones de crneo como la mayor causa de morbimortalidad; estimando que los cascos de bicicleta podran reducir la severidad de las lesiones en un 80%.
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El 80 % de las muertes asociadas a quemaduras resultan de incendios en las casas y la inhalacin de humo. Los detectores de fuego son la va ms efectiva de prevenir estas muertes y lesiones. Los Estados Unidos tienen la ms alta frecuencia de lesiones asociadas con arma de fuego entre los pases industrializados y dos veces ms que los dems pases; sabiendo que la presencia de un arma en el hogar, aumenta la probabilidad de suicidios y homicidios en los adolescentes y adultos. El pico de incidencia mximo para el sndrome de muerte sbita del lactante ocurre entre los 2 y 4 meses de edad. Su etiologa permanece desconocida y dentro de los factores de riesgo ms frecuentes, estn la posicin en prona del bebe para dormir, dormir en superficies muy abollonadas y un vivir en un ambiente de fumadores. El ahogamiento es la segunda causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 5 aos y la tercera causa de muerte en adolescentes. Muchos nios mueren al caer en piscinas sin supervisin, y los adolescentes se ahogan ms fcilmente en lagos y ros al nadar en ellos o navegar. El ahogamiento puede prevenirse al instalar mallas de aislamiento alrededor de las piscinas con puertas que deben estar cerradas con llave y el uso de chaleco salvavidas mientras se esta alrededor de la piscina o en el agua.
SOPORTE BSICO DE VIDA EN EL PACIENTE PEDITRICO Para efectos de estas guas el lactante es el paciente menor de 1 ao de edad y los nios se encuentran entre 1 ao y los ocho aos de edad, aunque en algunos casos nos podemos extender hasta la pubertad cuando el paciente que estamos reanimando sobrepasa los 8 aos pero an no ha comenzado a tener los cambios propios de la adolescencia, comportndose como un paciente peditrico. El inicio de la pubertad, que es el final fisiolgico de la niez, es el lmite superior para usar las guas peditricas. Obviamente es inapropiado e innecesario establecer formalmente el inicio de la pubertad; si el reanimador cree que la vctima es un nio, debe iniciar el protocolo de reanimacin peditrica. Si se comete un error y la vctima es un adulto joven, el riesgo que se correr ser mnimo dado que los estudios han mostrado que el patrn peditrico de paro se repite incluso hasta la adultez temprana. Estas guas delinean una serie de habilidades organizadas en diferentes pasos que son llevados a cabo simultneamente. Es importante recordar que la secuencia de acciones incluye de dos a cinco ventilaciones iniciales, seguidas por un minuto de RCP bsico antes de dejar solo al paciente y buscar ayuda. Cuando nos encontramos acompaados, es obvio que debemos permanecer reanimando
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al paciente mientras que indicamos claramente a quien nos acompaa que active el Cdigo Azul, si nos encontramos en el ambiente intrahospitalario, o que active el sistema mdico de emergencias cuando estamos por fuera de este. Siempre asegrese que el rea es segura tanto para el rescatador como para la victima y antes de entrar en contacto con ella debe estar utilizando su bioseguridad. Estimule tactlmente a la vctima y pregntele en voz alta: Est usted bien?; llame al nio por su nombre si lo sabe y no sacuda al paciente. Si el nio responde o se mueve djelo en la posicin encontrada, evale su condicin y consiga la ayuda que necesite. Reevalelo peridicamente. Si el nio no responde: Grite por ayuda. Coloque al paciente en decbito supino. Abra la va area con la maniobra frente-mentn con una mano en la frente desplazando suavemente la cabeza del nio hacia atrs y los dedos ndice y medio bajo la parte sea del mentn desplazndolo hacia delante. Evale la ventilacin durante 10 segundos haciendo el MES (Miro si el trax se expande, Escucho si existe exhalacin y Siento dicha exhalacin). Si el nio respira NORMALMENTE, djelo en posicin de recuperacin y reevale peridicamente. Si el nio NO respira o tiene respiraciones agnicas: Remueva cualquier cuerpo extrao evidente (NUNCA haga barrido digital a ciegas) Suministre 5 ventilaciones de rescate. Mientras ventila, evale si el nio tose o se mueve como respuesta a su accin. Evale la circulacin durante 10 segundos: Busque signos de circulacin (Respiracin NORMAL, Tos o cualquier Movimiento) Palpe el pulso, no por ms de 10 segundos, carotdeo en mayores de 1 ao y Braquial en menores de 1 ao. Si el nio SI tiene signos de circulacin contine con soporte ventilatorio hasta que llegue el soporte avanzado o hasta que vuelva a ventilar normalmente. Si el nio NO tiene signos de circulacin o si tiene un pulso lento (menor de 60 por minuto e hipoperfundido) o si usted NO est seguro de encontrar pulso: inicie compresiones torcicas. En NIOS comprima a nivel del tercio inferior del esternn por encima de la apfisis xifoides con el taln de la mano dominante, dando una profundidad de un tercio del dimetro anteroposterior del trax y a una frecuencia de 100 por minuto, intercalando 30 compresiones por 2 ventilaciones. Cuando usted se
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encuentra acompaado de otro reanimador, pueden hacer secuencias de 15 compresiones por 2 ventilaciones. En los LACTANTES suministre las compresiones con el pulpejo de 2 dedos de la mano de igual manera que en el nio. Si son 2 o ms reanimadores usted podra rodear el trax del paciente con sus 2 manos soportando la espalda con sus dedos y comprimiendo el trax con los pulgares en el mismo sitio que en el nio, con la misma frecuencia y relacin (30:2 o 15: segn el nmero de reanimadores). Cuando existan 2 o ms reanimadores, uno inicia la reanimacin mientras el otro busca ayuda. Si slo existe un reanimador, este debe realizar dos minutos de reanimacin antes de ir a buscar ayuda. Solamente cuando usted sospeche que el colapso sea de origen arritmognico y que requiera de una desfibrilacin, usted debe acudir inmediatamente por ayuda. Contine con la reanimacin hasta que el nio muestre signos de vida (respiracin espontnea, pulso, movimiento), llegue el soporte avanzado o usted se canse y ya no sea capaz de continuar.
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BIBLIOGRAFIA.
1- GUIDELINES: Advanced cardiovascular life support, circulation 2005. 2- ZAMBRANO P, LOPEZ J, reanimacin bsica. Medelln 2002. 3- Centro de Entrenamiento Medico y Paramdico con Simuladores, CEMPAS, manual de reanimacin cardio pulmonar avanzada y cdigo azul. Medelln 2004. 4- Braunwald et al. Circulation 2002; 106: 1893-1900. 5- GUIDELINES 2000. For cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. 2000. 6- ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT FOR DOCTORS, faculty manual American college of surgeon trauma comitee. Septima edicin, 2004. 7- THE FARMACOLOGICAL BASIC OF THERAPEUTICS, Goodman and Gilmans eleventh edition. Mc GRAW HILL. 2006. 8- TRAUMA, Mattox, Feliciano, Moore. Fourth edition. Mc GRAW HILL. 2006. 9- HEART DISEASE. A text book of cardiovascular medicine. Brumwalds. ELSERVIER SAUDERS. 2005. 10- FISIOLOGIA HUMANA, Stuart Ira Fox. Mc GRAW HILLINTERAMERICANA. 2003.
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REANIMACIN CEREBRO CARDIO PULMONAR BSICA Y AVANZADA PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS Y PREHOSPITALARIOS DE URGENCIAS.

(BAJO LOS NUEVOS CONSENSOS A.H.A. 2005).

PRIMERA EDICIN 2006.

Dr. Carlos Mario Bedoya Quintero.

Cadena de Supervivencia en Adultos ( imagen AFO)

Cadena de Supervivencia en Pediatra ( imagen AFO)

REANIMACIN CARDIOPULMONAR PROTOCOLO DE CDIGO AZUL

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO OVACE

LUEGO DE LIBERAR LA OVACE:

APOYO VITAL BSICO Y AVANZADO

De 1 ventilacin cada 5 segundos Compruebe PULSO cada 2 minutos

Verifique PULSO No Tiene PULSO TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS

Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores - CEMPAS Medelln 2007

MANEJO BSICO DE LA VA AREA

MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA

Si la respuesta es SI: continuamos con la siguiente pregunta.

Si la respuesta es SI: nos preguntamos finalmente:

Compruebe ritmo Ritmo desfibrilable?

Compruebe RITMO Ritmo desfibrilable?

Minimice intMantenga la va area permeable Soporte ventilatorio cuando lo requiera Hiperventile

Clopidrogel Heparina (HNF o HBPM) B-bloqueadores

MANEJO DE LA BRADICARDIAS Y TAQUICARDIAS SINTOMATICAS

MANEJO DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES TAQUICARDIA CON PULSO CON PULSO

ECG de 12 derivaciones Evale Duracin del QRS

ESTRECHO < 120 mS

QRS ANCHO Es el ritmo Regular? Considere Interconsultar a experto.

QRS ESTRECHO Es el ritmo Regular?

Maniobras Vagales Adenosina 6 mg IV Pueden Repetirse dos dosis ms de 12 mg IV

SINDROME CORONARIO AGUDO

Revise ECG de 12 Derivadas

Tiempo de Inicio de los sntomas?

ESTRATEGIA DE REPERFUSION Terapia Segn Protocolos Hospitalarios

Contine Terapia Adjunta en las primeras 24 h +

Se prefiere una estrategia invasiva si:

Sntomas probablemente isqumicos Uso reciente de cocana

Dolor torcico que es reproducido por la palpacin.

Elevacin de Troponinas I o T CPK-MB elevadas

Cualquiera de los anteriores en la columna y enzimas Normales

ECG MARCADORES CARDIACOS

Inversin de las onda T 2mm Ondas Q o T patolgicas que no son nuevas

ECG normal o sin cambios durante el episodio de dolor torcico Normal

Elevacin de Troponinas I o T CPK-MB elevadas

Modificado de Braunwald et al. Circulation 2002; 106: 1893-1900

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

El TAC muestra algn signo de Sangrado? NO SI

Interconsulte al Neurlogo o al Neurocirujano.

Es el paciente an candidato a Terapia Tromboltica?

REANIMACIN BSICA PEDITRICA

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