USO DE DEA EN NIOS *Navarro Jos Ricardo, **Perea Solano Daro Jos jrnavarrov@unal.edu.

co RESUMEN El artculo revisa la literatura mdica publicada sobre el tratamiento de la fibrilacin ventricular con el desfibrilador automtico externo en nios, a partir de una bsqueda sistemtica en PUBMED y OVID desde julio de 1996 a octubre de 2004, utilizando las palabras Defibrilador automtico externo DEA y nios. SUMMARY This review evaluates published data regarding the treatment of pediatric fibrillation and use of pediatric automated defibrillators, on the basis of the published evidence to date, in PUBMED and OVID, since july 1996 to october 2004, with key words Automated External Defibrillator AED, Children. Palabras clave: Desfibrilador automtico externo (DEA), nios, fibrilacin ventricular Desde la primera descripcin de los desfibriladores automticos externos (DEA) hecha en 1979 (1), estos aparatos computarizados sencillos de utilizar han permitido analizar el ritmo cardiaco y determinar la posibilidad de dar un tratamiento a diferentes ritmos de colapso en el adulto, fundamentado en 4 aspectos (2): a. El ritmo de paro ms frecuente en el adulto es la Fibrilacin ventricular (FV) b. La desfibrilacin es el tratamiento definitivo de la FV c. La probabilidad de tratar exitosamente la FV disminuye con el tiempo d. La FV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos En adultos la tasa de supervivencia aumenta un 44% si adems de la desfibrilacin se efecta una reanimacin cardiopulmonar adecuada y una rpida respuesta del servicio mdico; si la desfibrilacin se realiza en los tres primeros minutos la sobrevida puede ser mayor del 50% (3). La seguridad en el manejo de estos aparatos ha sido evaluada incluso con nios, pudindose probar la facilidad y el poco entrenamiento que se requiere (4), valga la pena mencionar aqu la frase del doctor Hernando Matiz, estn hechos a prueba de imbciles. * Profesor asociadoe Universidad Nacional de Colombia.
**Estudiante X semestre. Facultad de medicina Universidad Nacional de Colombia Lnea de Profundizacin : Paro Cardiaco en el adulto, Qu hacer?

Desde su aparicin la AHA (Asociacin Americana del Corazn) ha recomendado el uso del DEA en adultos, pero ha puesto reparo para su aplicacin en nios menores de 8 aos de edad (o menores de 25 Kg de peso) (5) dada la baja incidencia de FV en ellos y la falta de estudios que avalen su seguridad y efectividad, sin embargo en los ltimos aos la tecnologa ha permitido avanzar en este sentido: . De acuerdo a las recomendaciones de la AHA, en 1992 se consider el uso del DEA en mayores de 12 aos como razonable. En 1997 la recomendacin segn la edad, pas a mayores de 8 aos segn un anlisis basado en guas de resucitacin peditrica (5). En Febrero de 1998 Atkins, Hartley y Douglas (6) publicaron un estudio en nios menores de 16 aos, quienes presentaron paro cardaco prehospitalario; se utiliz el DEA para identificar el ritmo cardaco, obtenindose resultados exitosos en el 100% de los casos para el reconocimiento de ritmos que no requeran descargas. Se obtuvo un reconocimiento de fibrilacin ventricular en el 88% de los casos, los cuales recibieron el tratamiento adecuado, la conclusin de este estudio fue que la sensibilidad y especificidad en el reconocimiento del ritmo cardaco fue del 88% y 100% respectivamente, sugiriendo que se pueden indicar en nios y adolescentes (12.1 +/- 3.7 aos) tanto para el reconocimiento del ritmo como para la liberacin de las descargas en ritmos que requieren desfibrilacin. Las recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia de la AHA-FIC otorgaron una clasificacin IIB al DEA (desfibrilador automtico externo) en nios menores de 8 aos (aceptable y til, pero sin evidencia suficiente), sin embargo para la identificacin del ritmo, la desfibrilacin fue considerada de clase indeterminada (no hay datos) Los estudios de Jorgenson y colaboradores (7) y de Berg (8) sirvieron para modificar el tamao de los electrodos y demostrar que las dosis de energa no dependen directamente del peso del paciente, y que los DEA pueden ser utilizados en nios de 1 a 8 aos de edad, en quienes se pueden realizar descargas cuando presentan un ritmo de FV y/o Taquicardia Ventricular sin pulso. Las dosis de energa ms apropiadas se consiguen con ondas bifsicas, y no necesariamente basadas en los kilos de peso. La incertidumbre que surge de estos estudios es que la dosis de energa suministrada de 2-4 Julios/Kg de peso, no ha sido lo suficientemente estudiada, y est basada en un nico estudio, con fibrilacin de corta duracin, en 27 nios en quienes el xito de la desfibrilacin o el estado postreanimacin no se conoci (8). Fibrilacin Ventricular en Nios El paro cardiaco en nios es un evento poco frecuente ya que la causa principal es el paro respiratorio. Cuando el nio presenta paro cardaco los ritmos ms frecuentemente encontrados son la asistolia y la actividad elctrica sin pulso (9). Por eso en los nios el nfasis de la resucitacin est enfocado en la

permeabilizacin de la va area, la oxigenacin y la ventilacin. La intubacin y un buen acceso vascular ( o intraseo) en la mayora de los casos son prioritarios si se compara con la desfibrilacin en el algoritmo de reanimacin inicial. Excluyendo el sndrome de muerte sbita del lactante, cuya etiologa y manejo son completamente diferentes, la fibrilacin ventricular es responsable hasta de un 20% de los casos de paro cardiaco (10), cifra que aumenta con la edad, diferente a los adultos que representa un 80% de los casos. Sin embargo a diferencia de otros ritmos, la Fibrilacin Ventricular es la arritmia causante de paro cardiaco con mayores probabilidades de supervivencia (11), Por lo cual el temprano reconocimiento y tratamiento de FV en nios es un factor pronstico muy importante. En Febrero del 2001 Cecchim (12) public un estudio de evaluacin de arritmias peditricas en 696 trazados divididos en segmentos de 5 segundos, obteniendo unos excelentes resultados para el anlisis de sensibilidad (96%) y especificidad (100%) en todos los grupos de edad de menores de 12 aos, que presentaron fibrilacin ventricular o ritmos que no requeran manejo elctrico (ritmo sinusal normal, arritmias supraventriculares, ritmos idioventriculares y asistolia). La conclusin de este estudio fue que los DEA permitan identificar ritmos de descarga elctrica en nios, de una manera tan segura y efectiva como en los adultos. Solo hubo resultados un poco negativos para el reconocimiento de la taquicardia ventricular rpida (71%), siendo esta sensibilidad menor que la que exige la AHA, de ms del 75%. En otro estudio realizado por Atkinson y colaboradores en el 2003 (13) con mtodos similares pero con otro algoritmo de deteccin, se encontr una especificidad del 99% y una sensibilidad del 94% pero para taquicardia ventricular rpida solo una sensibilidad del 61%. En ambos estudios se encontr que la sensibilidad y principalmente la especificidad no cambi cuando los electrodos fueron colocados en la posicin apex/anterior vs anterior/posterior, tambin los dos estudios concluyen que la dosis de energa recomendada de 2-4 Julios/kg de peso, no tiene la evidencia suficiente para ser usada de acuerdo a la edad. Los ritmos encontrados en el DEA peditrico difieren un poco de los ritmos de los adultos (12). Algunas caractersticas del EKG son comparadas y se encuentran cambios, que incluso hacen pensar que cada DEA debiera incluir algoritmos para las diferentes edades Las dosis empleadas tambin podran cambiar gracias al uso de ondas bifsicas que tanto en estudios en animales como en humanos han demostrado mayor eficacia, menor dosis de energa empleada y mayor seguridad, incluso en pacientes peditricos de alto riesgo (14)

ALGORITMO DE ACUERDO AL CONSENSO DEL ILCOR (15) Segn los datos obtenidos y analizados hasta Octubre del 2002 en un Task Force de Julio del 2003 se hicieron las siguientes recomendaciones: Los DEA pueden ser usados en nios de 1-8 aos que no presenten ningn signo de circulacin. Idealmente el aparato debe liberar dosis peditricas. El aparato debe tener una alta especificidad en la identificacin de ritmos que no requieren descargas. Clase IIB Actualmente, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso del DEA en nios menores de 1 ao Cuando hay un solo reanimador frente a un nio en paro, es recomendable reanimar (realizando ventilacin y masaje cardiaco) por un minuto, antes de activar al sistema de emergencia o accionar un DEA. La desfibrilacin es Clase I cuando se documenta una FV o una taquicardia ventricular sin pulso. As mismo ILCOR destaca las principales limitaciones que se encontraron en el desarrollo del Task Force En torno al uso de nuevos aparatos hechos para adultos que se utilicen en los nios reducindoles el nivel de energa, persiste una gran discusin por sus riesgos y beneficios, aun no demostrados Los datos experimentales son incompletos para aplicarlos a los nios ms pequeos Nios muy pequeos pueden recibir dosis de energa mayores a las necesarias pudiendo ocasionar dao miocrdico. La incidencia de ritmos de colapso que requieren desfibrilacin y no responden a sta es ms alta a mayor edad, probablemente porque las dosis no se ajustan bien cuando se hace el clculo por el peso del paciente. CONCLUSIN Aunque la fibrilacin ventricular es un evento infrecuente como causa de paro cardiaco en nios, puede suceder hasta en un 20% de los casos, siendo su reconocimiento y tratamiento oportuno (precoz) un determinante importante de sobrevida, secuelas y muerte. La tecnologa ha desarrollado nuevos dispositivos para el reconocimiento y tratamiento adecuado como los DEA peditricos, que cuentan con una sensibilidad aceptable y una excelente especificidad para la identificacin de ritmos de colapso en nios entre 1 y 8 aos de edad; sin embargo el ltimo Task Force y el ILCOR le dan una recomendacin IIB, esperando ms estudios que respalden su uso y que ofrezcan efectividad con el nivel de energa de las descargas, especialmente en nios mayores.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. Diack AW, Welborn WS, Rollman RG, Walter CW, Wayne MA. An Automatic Cardiac Resuscitator for Emergency Treatment of Cardiac Arrest, Med Instrum, 13: 78-83, 1979 The American Heart Association in collaboration with the international Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): The automated external defibrillator, part 4, Circulation 102 (suppl 1); 1-60, 2000 Larsen MP. Elsemberg MS, Cummins RO, Hallstron AP. Predicting Survival from out of Hospital Cardiac Arrest: A graphic Model. Ann Emerg Med; 22: 1652-1658, 1993 Gundry JW, et al: Comparison of Nave sixth-grade Children with trained Proffessionals in the use of an automated external defibrillator. Circulation 19; 100 (16): 1703-1707, 1999 Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional. FIC_AHA. Circulation vol 102 (8), agosto 22, 2000. Edicin en Espaol, I 320, 2001 Berg RA. Attenued adult biphasic shocks for prolonged pediatric ventricular defibrillation: Support for pediatric automated defibrillators. Crit Care Med (32), No. 9 (suppl) s352-s355, 2004. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, Griesser H, Solosko T, Chan K, Skarr T. Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator. Crit Care Med (30), No. 4 (suppl) s145-s147, 2002 Gutgesell HP, et al: Energy dose for ventricular defibrillation of children peditrics. 58: 898-901, 1976 Young KD, Seidel JS. Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: a Collective Review. Ann Emerg Med; 33: 195-205, 1999 Hickey RW, Cohen DM, Straushaugh S, et al. Pediatric Patients Requiring CPR in the Prehospital Setting. Ann Emerg Med; 25: 495-501, 1995 Mogayzel C, et al. Out of Hospital ventricular Fibrillation in Children and Adolescents causes and outcomes. Ann Emerg Med. 25: 484-491, 1995 Cecchin F, Jorgenson D, Berul CH, Perry J, et al. Is Arrhythmia Detection by Automatic External defibrillator Accurate for Children? Sensitivity and specificity of an Automatic External Defibrillator Algorithm in 696 Pediatric Arrhythmias. Circulation. 103: 2483-2488, 2001 Atkinson E, et al. Specificity and sensitivity of Automated External defibrillator Rhythm Analysis in Infants and Children. Ann Emerg Med. 42: 185-196, 2003 Gurnett CA, Atkins DL. Sucessful Use 0f a Biphasic Waveform Automated External Defibrillator in a High Risk Child. The American Journal of Cardiology. 86, nov 1. 1051-53, 2000

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

15.

Samson RA, Berg RA, Bingham R. FRCA ILCOR, PALS Task Force. Use of Automated External Defibrillators for Children: An update an advisory statement from the pediatric advanced life support task force, International Liaison Committee on Resuscitation. Pediatrics Julio 112, 163 8, 2003.