Escuela de enfermera UAEM

PROCESO DE ENFERMERIA
Portada

Profesor: LEO Juan Cristino Martnez Martnez. Alumno: Adiel Neftal Prez Granados. Cuernavaca; Mor a 20 de Junio del 2011

ndice.

Contenido
Portada ................................................................................................................... 1 ndice. ..................................................................................................................... 2 Introduccin. ........................................................................................................... 3 Objetivos. ............................................................................................................... 4 Objetivo general.................................................................................................. 4 Objetivos especficos. ......................................................................................... 4 Marco terico.......................................................................................................... 5 HNE ........................................................................................................................ 6 HNE ........................................................................................................................ 7 Historia clnica ........................................................................................................ 8 REDACCION POR PATRONES FUNCIONALES ................................................. 9 1.- PATRON PERCEPCION CONTROL DE SALUD ....................................... 9 2.- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO ...................................................... 9 3.-PATRON DE ELIMINACION: vesical.............................................................. 9 4.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO ...................................................... 9 5.- PATRON COGNITIVO: PERCEPTUAL ......................................................... 9 6.- PATRON DE REPOSO Y SUEO ..............................................................10 7.- PATRON DE AUTOIMAGEN Y AUTOCONCEPTO .....................................10 8.-PATRON DE ROL- RELACIONES ................................................................10 9.- PATRON DE SEXUALIDAD .........................................................................10 10.- PATRON DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS ...............10 11- PATRON DE VALORES Y CREENCIAS.....................................................10 Diagnsticos ..........................................................................................................11 Planes de cuidados. ..............................................................................................11 Plan de cuidados ...................................................................................................15 Conclusiones y sugerencias ..................................................................................16 Bibliografa ............................................................................................................16

Introduccin.
Se presenta el siguiente proceso enfermero de un paciente masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de litiasis ureteral derecha. Para su valoracin se utilizaran los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon: - Patrn 1: Percepcin de la salud. - Patrn 2: Nutricional - Metablico. - Patrn 3: Eliminacin. - Patrn 4: Actividad - Ejercicio. - Patrn 5: Sueo - Descanso. - Patrn 6: Cognitivo - Perceptivo. - Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto. - Patrn 8: Rol - Relaciones. - Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin. - Patrn 10: Tolerancia al estrs. - Patrn 11: Valores - Creencias. Historia natural de la enfermedad, diagnsticos y planes de cuidado con la taxonoma NANDA, NIC NOC y por ltimo la evaluacin del paciente con los cuidados o acciones de enfermera realizadas basadas en la evolucin paciente. del

Objetivos.

Objetivo general.
Se detectara las principales limitaciones de la litiasis ureteral pre y post quirrgicas para tratar de normalizar el estilo de vida diario del paciente.

Objetivos especficos.

Realizar una buena valoracin de los patrones funcionales. Detectar los problemas de adaptacin o aceptacin del paciente. Concientizar al paciente de su estado general de salud. Concientizar y educar al paciente y familiares de los cuidados que debe tener en su vida diaria. Aprender a utilizar la taxonoma NANDA NIC NOC.

Marco terico

Se realiza la valoracin de los 11 patrones con Marjory Gordon por que estos arrojan resultados en los cuales nos basamos para la realizacin de los diagnostico con la taxonoma NANDA NIC NOC.

La historia natural de la enfermedad se realiza para conocer el desarrollo de la enfermedad de manera general y nos ayuda a cumplir el objetivo general.

Se lleva a cabo el proceso enfermero para brindar una mejor atencin de las necesidades y problemas reales y potenciales del paciente.

Adems que es una forma de practicar el juicio clnico y decisiones independientes del gremio de enfermera.

HNE Periodo prepatognico

Periodo patognico
Muerte Rehabili tacin
Disminucin o

Agente: Infecciones urinarias donde se encuentra presente E. Coli. Sustancias normales de la orina, pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamao. Oxalato clcico, Fosfato clcico de la mezcla de ambas sales que es la composicin ms frecuente de los clculos. Las causas de su produccin pueden ser una o varias a la vez (beber poca agua, exceso de . calcio en las comidas o por herencia familiar). Los clculos de cido rico son menos Inflama frecuentes y se producen cuando la orina se acidifica. Los clculos de fosfato amnico cin de Desordenes magnsico, son muy agresivos por crecer los humorales muy rpidamente, se suelen asociar a Creatina, riones, infecciones renales. Los clculos de cistina aparecen en la infancia si existen Sobresatu- Urea cambios enfermedades asociadas con alteraciones del racin, cido rico en la metabolismo de la cistina. nucleacin, poliuria

Litiasis renal o Obstruccin al ureteral.

flujo de orina. Hemorragia Dolor muy intenso, sbito, (clico nefrtico),comi enza en la fosa renal (regin lumbar unilateral) luego se irradia hacia la regin inguinal y reas genitales del mismo lado (escroto en el hombre), suele acompaarse de nusea y vmito.

prdida de funcin en el rin afectado Dao renal, cicatrizacin, Obstruccin del urter, uropata obstructiva unilateral aguda, Reaparicin de los clculos, Infeccin de las vas urinarias

Recupe racin

orina, crecimiento, diuresis Husped: humano hematu agregacin HTA En algunos tipos de litos existe un factor anemia y ria hereditario como los de cistina, acido rico y acidosis retencin. oxalato de calcio. hemorra metablica Se presenta en todas las razas menos gias hiperkale frecuentes en individuos afroamericanos mia ,hipocal prurito Cualquier edad pero es ms frecuente a cemia los 20 y 50 aos, es ms frecuente en el cutneo
hombre que en la mujer. El clima y la profesin pueden ser un factor de riesgo. Predomina en personas con hbitos sedentarios o en personas con gran exposicin al calor. Ambiente: regiones de clima clido.

oliguria aliento urmico respiracin de kussmaul

HNE

PREVENCIN PRIMARIA ROTECCIN ESPECFICA

Ingesta hdrica abundante: de 2,5 a 3 litros de lquidos, preferentemente agua. Cualquier bebida tambin puede ser adecuada excepto el alcohol, leche, t, cerveza, visitas peridicas a su mdico. El aporte de la dieta debe ser menor, con restriccin de sal y de protenas al da: carne, pescado, leche o huevos. Algunos diurticos pueden ayudar a disminuir la eliminacin de calcio por la orina, consulte con un urlogo. l le prescribir y controlar el tratamiento con estos productos, evitar la vida sedentaria y el estrs, evitar el sobrepeso, evitar los climas excesivamente clidos o fros, acudir pronto al mdico si existe infeccin urinaria.

PREVENCIN SECUNDARIA DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO El diagnstico de litiasis urinaria se hace con base en la sintomatologa, el uroanlisis y algunos exmenes bsicos de laboratorio (calcio srico, cido rico). Se confirman con la ayuda de imgenes diagnsticas. Educacin al paciente que se sospecha que tenga algn tipo de lito ureteral, sobre los clculos situados en el urter que la mayora se expulsan espontneamente en 3 4 semanas, dependiendo de su tamao y posicin. Cualquier clculo no expulsado en 2 meses requiere una actuacin teraputica que se tendra que igualmente explicar el tratamiento (litotripcia, ureteroscopia).
Explicarle al paciente que es necesario antes de que la litiasis afecte mas su salud y pueda provocar complicaciones ms severas que una infeccin urinaria o el clico renal.

PREVENCIN TERCIARIA LIMITACIN DEL DAO

Prevencin de secuelas Los pacientes con urolitiasis aun despus de un tratamiento con la litrotipcia requieren revisiones peridicas. En general, los estudios en orina de 24 horas deben repetirse 2 meses despus de cada nuevo tratamiento. En los pacientes en los que persistan anomalas en estos anlisis se debe insistir en la importancia de la medicacin, el cumplimiento de la dieta y en la ingesta abundante de lquidos. En los pacientes en los que se normalizan los parmetros bioqumicos, las revisiones sern anuales. La TAC helicoidal sin contraste debe realizarse cada 6 a 12 meses para monitorizar la recurrencia o aumento en el tamao de las piedras existentes.

PROMOCIN A LA SALUD
Ingerir una cantidad abundante de lquidos (consumir un litro y medio de lquido al da), repartiendo esta ingesta de forma uniforme a lo largo del da, y preferiblemente fuera de las comidas; consumir dietas ligeras y variadas, de predominio vegetariano, y restringir el consumo de sal, productos crnicos y azcares refinados. Evitar la vida sedentaria y practicar ejercicio regularmente; evitar la sudoracin excesiva debida a la exposicin prolongada a los rayos solares, a menos de que realice una ingesta importante de lquidos para reponer las prdidas ocasionadas. En caso de infeccin de orina de repeticin, deber tener un control estricto por parte del urlogo. El paciente debe informar al urlogo de los medicamentos que toma por cualquier otra patologa, ya que en muchos casos estn implicados en el proceso de la formacin del clculo.

REHABILITACIN
Orientar de manera que la informacin que ofrecemos encamine al desarrollo de las acciones y medidas que le permitan disfrutar de una calidad de vida ptima teniendo en cuenta sus caractersticas.Apoyar al paciente mediante la integracin o participacin de la familia para as poder evolucionar de forma positiva hacia la aceptacin de su enfermedad. La familia es sin duda la mayor fuente de apoyo social y personal de que puede disponer el individuo como as tambin su entorno social (amigos y compaeros) y el equipo interdisciplinario.

Historia clnica
Datos generales UNIDAD DE ADSCRIPCION:H.G.R.C/MFN1 Cuernavaca Morelos Fecha de valoracin 31 de Mayo del 2011 en el servicio de ciruga ambulatoria 1 er piso especialidad de urologa N de cama: 10, # afiliacin 15824601151M1946OR EL paciente S.V.R.J. masculino de 65 aos de edad con nacionalidad mexicana, con domicilio Colonia Iturbide, interior centro Cocoyoc Morelos con hora de ingreso a urgencias: 6:41hrs, escolaridad primaria, su religin es catlica. Refiere que el Motivo de ingreso/principal dolor en el rin derecho, cefalea, taquicardia y diaforesis T/A 110/80. Con diagnostico medico de litiasis ureteral derecha. Con antecedentes actuales de tabaquismo (10 cigarros por da) y probable EPOC, niega alergias, eventos traumticos, transfusiones, hipertensin y diabetes. DESCRIPCION DEL PACIENTE. Paciente masculino de 65 aos de edad con antecedentes de herniopalstia inguinal izquierda hace 4 aos, pancreatitis en Noviembre del 2010, tambin en la misma fecha se realizo ureteroscopia y litotripcia baslica en lito localizado en tercio superior del urter derecho con migracin ceflica del lito, por lo que se dejo colocado un catter doble jota, acude al IMSS en Enero por IVU complicada, se maneja con antibiticos IV. En PSA se observa catter doble jota y lito de aproximadamente 2 cm en 1/3 superior del urter derecho. Se enva para ureteroscopia y se le programa para ciruga ureterolitotripsia. Signos vitales T/A 110/80, FC 65x, FR 18x, O2 96%. Hb 16.2, Leuc 9.2, plaq 277, gluc 100, urea 53.5 creat 1.7 Tp 14.0, TPT 28.4

REDACCION POR PATRONES FUNCIONALES

1.- PATRON PERCEPCION CONTROL DE SALUD
Conoce su diagnostico y pronostico, no acepta al 100 % su enfermedad, pero inconforme con el tratamiento ya que varias veces fue ingresado al hospital,

menciona vivir con su hijo el cual cuenta con su apoyo para su recuperacin.

2.- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Talla actual 1.70 cm. Peso actual 67,400 kg. En su alimentacin prefiere frijoles, carnes, tortilla, leche, huevo realizaba 3 comidas al da de. Tolera todo alimento no alergias de los mismos y toma un litro de agua. No refiere caries y sus piezas dentales completas, encas sin sangrado, lengua integra y limpia.

3.-PATRON DE ELIMINACION: vesical

Cantidad de micciones de 4 a 5 veces al da con una cantidad de 100 ml. Aproximadamente en cada miccin de color amarillo claro con dificultad a pesar de la instalacin del catter de doble J. Intestinal: 2 veces por da de consistencia dura y escaza.

4.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Depende econmicamente de uno de sus hijos. De ambulacin con marcha lenta pero estable (segura) sin ayuda en aseo, eliminacin y su arreglo personal. Su preocupacin es que todo salga bien en la ciruga y tener una pronta recuperacin. Su nivel de formacin: primaria, menciona que se agita al caminar ms de 15 minutos el seor S.V.R.J. lo atribuye a que a fumado toda su vida 10 cigarrillos diarios.

5.- PATRON COGNITIVO: PERCEPTUAL

Orientado y ubicado en persona, tiempo, lugar y espacio. Sus personas significativas sus hijos y su madre. Se encuentra consciente, y alerta. Tono de voz con nerviosismo pero clara. Memoria sin problema. Estado neurosensorial pupilas isocoricas. Sin problema, audicin, gusto, olfato, tacto, visin. Dolor ligero en rin derecho el da de hoy 31 de mayo del 2011 a las 7:00 hrs y espordicamente. Logra disminuir en la de ambulacin. 9

Expresin de su lenguaje en tono y modulacin inquieto - nervioso, en velocidad un poco lento en volumen moderado a bajo.

6.- PATRON DE REPOSO Y SUEO

No tiene problema para descansar adecuadamente, se observa alerta y consiente. Realizar sus funciones fisiolgicas (miccionar) es un poco molesto pero logra su relajacin, menciona dormir aproximadamente de 6 a 8 hrs nocturnas y duerme 2 hrs diurnas.

7.- PATRON DE AUTOIMAGEN Y AUTOCONCEPTO

Le gusta cuidar su persona (su imagen personal) se arregla. Se siente con impotencia y inutilidad, ansiedad al no poder realizar todo como antes lo realizaba.

8.-PATRON DE ROL- RELACIONES

Nivel de independencia econmica total de uno de sus hijos, las relaciones con sus hijos es buena adems que su nuera lo cuida y la relacin entre sus hijos es buena.

9.- PATRON DE SEXUALIDAD

Menciona no tener pareja sexual actualmente.

10.- PATRON DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

Estado de tencin/ansiedad es temporal Sentimientos asociados a depresin, frustracin, impotencia y tristeza. Su sistema de soporte o apoyo por parte de su hijo y nuera para su cuidado, no acude a drogas, si al tabaco para el estrs.

11- PATRON DE VALORES Y CREENCIAS

Tienen una fuente de creencia en la iglesia catlica, asiste a misa cada ocho das, sus valores y creencias personales y familiares son fuertes, refiere que saliendo del hospital realizara una visita a la iglesia a dar gracias a Dios antes de ir a su casa.

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Diagnsticos

Dominio 3 Eliminacin e intercambio Clase 1 Funcin urinaria Deterioro de la eliminacin urinaria (00016) R/C infeccin del tracto urinario y obstruccin anatmica, M/P retencin urinaria.

Dominio 4 Actividad / reposo Clase 4 respuestas cardiovascular / pulmonar Riesgo de intolerancia a la actividad (00094) R/C presencia de problemas respiratorios.

Dominio 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs Clase 2 respuestas de afrontamiento Ansiedad (00146) R/C cambios en el estado de salud y estrs M/P nerviosismo, temor, impotencia y preocupacin.

Domino 6 Autoperecepcin Clase 2 autoestima Riesgo de baja autoestima situacional (00155) R/C reduccin del control sobre el entorno y enfermedad fsica.

Planes de cuidados.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 3 Clase: 1
RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIN 1.-Nunca demostrado 2.-Raramente demostrado 3.-A veces demostrado 4.-Frecuentemente demostrado 5.-Siempre demostrado 1.-Gravemente comprometido 2.-sustancialmente comprometido. 3.-Moderadamente comprometido 4.-Levemente comprometido 5.- No comprometido PUNTUACIN DIANA Mantener a: 2 4 2 3 3 2 Aumentar a: 1 1 1 1 1 1

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): Deterioro de la eliminacin urinaria (00016) FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Infeccin del tracto urinario y obstruccin anatmica. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas) Retencin urinaria.

Continencia urinaria. Eliminacin urinaria. Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Dominio II Clase F Continencia urinaria (0502) 050213 infeccin del tracto urinario. Residuo postnacional > 100- 200ml. Domino II Clase F Eliminacin urinaria (0503) Patrn de eliminacin Cantidad de orina Retencin urinaria Quemazn al orinar

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES

INTERVENCION (NIC) ACTIVIDADES

Proporcionar intimidad para la eliminacin. Utilizar el poder de la sugestin haciendo correr agua. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frio en el abdomen, frotando la parte interior del muslo. Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min) Insertar catter urinario, si procede.

Ensear al paciente / familia a registrar la produccin urinaria, si procede. Vigilar peridicamente el grado de distencin de la vejiga mediante la palpacin y percusin. Extraccin de orina residual por sonda vesical. Implementar cateterizaci intermitente, si procede. Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede. 12

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Dominio: 4 Clase: 4

RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Mantener a: Aumentar a:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): Riesgo de intolerancia a la actividad (00094) FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Presencia de problemas respiratorios.

Creencias sobre la salud: percepcin del control.

Domino II Clase E Estado respiratorio: ventilacin (0403)

1.- Gravemente comprometido. 2.-Sustancialmene comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.- Levemente comprometido 5.- No comprometido

4 3 3 3 3 3

5 5 5 5 5 5

Estado respiratorio: Frecuencia respiratoria Ventilacin. Ritm respiratorio Tolerancia de la actividad.

Profundidad de la respiracin Expansin torcica simtrica Facilidad de la inspiracin Expulsin del aire Ruidos respiratorios Dificultad respiratoria

4 5 3 5

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES

INTERVENCION (NIC)

ACTIVIDADES

Fomentar una respiracin lenta y profunda. Auscultar sonidos respiratorios, tomando notas de las zonas de la disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos extraos. Observar si hay fatiga muscular espiratoria. Deambular de 4 a 5 veces al da si procede.

Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio de gases. Ensear tcnicas de respiracin, si procede.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Dominio: 9 Clase: 2

RESULTADOS (NOC) INDICADORES Dominio III Clase O Autocontrol de la ansiedad. ESCALA DE MEDICIN 1.- Nunca demostrado 2.- Raramente demostrado. 3.- A veces demostrado. 4.- Frecuentemente demostrado. 5.- Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Mantener a: Aumenta r a: 1 1 1 1 5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

Afrontamiento de problemas Aceptacin: estado de salud

Ansiedad (00146)
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

Cambios en el estado de salud y estrs

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas)

Nerviosismo, temor, impotencia y preocupacin.

Eliminar precursores de la ansiedad. Buscar informacin para disminuir la ansiedad. Planear estrategias para superar las situaciones estresantes. Utilizar tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad. Conserva las relaciones sociales.

3 3 3 2 4

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES

INTERVENCION (NIC)

ACTIVIDADES

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Proporcionar informacin objetiva diagnostico, tratamiento y pronostico. Escuchar con atencin. respecto del

Crear un ambiente que facilite la confianza. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si estn indicados. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Reforzar el comportamiento si procede.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Dominio: 6 Clase: 2

RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIN 1.- Nunca positivo 2.- Raramente positivo 3.- A veces positivo 4.- Frecuentemente positivo 5.- Siempre positivo 3 3 3 1 1 1 PUNTUACIN DIANA Mantener a: 2 Aumenta r a: 1

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

Riesgo de baja autoestima situacional (00155)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

Afrontamiento de problemas Recuperacin tras el abuso fsico Resolucin de la afliccin. Control del riesgo.

Dominio III Clase M Autoestima(1205) Aceptacin de las propias limitaciones. Comunicacin abierta. Nivel de confianza Sentimientos sobre su propia persona.

Reduccin del control sobre el entorno y enfermedad fsica.

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES

INTERVENCION (NIC)

ACTIVIDADES

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Comentar la experiencia emocional con el paciente. Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.

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Conclusiones y sugerencias
Al realizar este proceso aprend a realizar una valoracin mas objetiva y subjetiva de una manera mas rpida y a utilizar los libros para realizar los diagnsticos y los planes de cuidados no las ava utilizar me di cuenta que es una forma de hacer el proceso enfermero de una forma mas ordena, rpida y fcil, ya no tengo la idea de que hacer el proceso de esta manera era tedioso y todo lo contrario.

Bibliografa
http://www.encolombia.com/medicina/urologia/urologia11102-litiasisurinaria.htm http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/importancia_lenguajes.html http://www.ocenf.org/ciudadreal/03_formacion/oposicion/materiales/TEMA_12.pdf Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2009-2011 NANDA International Espinosa i Fresnedo, Carme, Elsevier Espaa, S.A. 1 ed., 1 imp.(01/2010) CLASIFICACIN DE RESULTADOS EN ENFERMERA (NOC) 4 ED.

Moorhead, Sue Editorial: Elsevier Ao de edicin: 2009 Ttulo: Autor/a: Editorial: Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) Mccloskey Elsevier Espaa S.A.

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