PROTOCOLOSDEPRCTICAASISTENCIAL

Prevencin secundaria en sndrome coronario agudo

S. Cabrera, I. Serrano, J. Sans y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
La enfermedad coronaria es una condicin crnica y los pacientes que se han recuperado de un infarto continan teniendo alto riesgo de nuevos eventos y de muerte prematura. Por tanto, la prevencin secundaria activa es un elemento esencial del manejo a largo plazo.

..........................................................................................................................................................................................

Hbito tabquico
El cese del hbito tabquico es la medida de prevencin secundaria potencialmente ms efectiva. Por tanto, el personal mdico debe dedicar un gran esfuerzo para conseguir este objetivo. En esta lnea, las unidades de tabaco son de gran ayuda.

Ejercicio fsico
El ejercicio fsico regular es beneficioso para los pacientes que han sufrido un sndrome coronario agudo (SCA), aunque debe adaptarse a las caractersticas clnicas del paciente. Para conseguir los beneficios cardiovasculares del ejercicio fsico se recomienda realizar 30 minutos de actividad aerbica de intensidad moderada, por lo menos 5 veces por semana.

Dieta, suplementos dietticos y control de peso

Las guas de la European Society of Cardiology (ESC) consideran ptimo un ndice de masa corporal (IMC) < 25 kg/ m2 o un dimetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres. Aunque stos son los objetivos a largo plazo, un primer paso puede ser una prdida de peso del 10% del de partida. La base para el tratamiento de la obesidad es la dieta hipocalrica y el ejercicio fsico. Hasta la fecha no se puede recomendar con firmeza ninguna farmacoterapia adyuvante. Las guas actuales recomiendan una dieta saludable, variada, pobre en sal y en grasas saturadas (el consumo de grasas debe ser < 30% del total de caloras, de las cuales menos de 1/3 deben ser saturadas). Se debe animar al paciente a consumir de forma regular frutas y verduras. En este sentido, la dieta mediterrnea ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. En cambio, no hay evidencia que apoye el uso de suplementos de antioxidantes, dietas con bajo ndice glucmico o bajas en homocistena.
2526 Medicine. 2009;10(37):2526-8

Control de la presin arterial

El objetivo es alcanzar una presin arterial (PA) < 140/90 mmHg tras infarto agudo de miocardio y < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o insuficiencia renal crnica. La farmacoterapia recomendada posinfarto (bloqueadores beta [BB], inhibidores de la enzima conversora de angiotensina [IECA], antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA-II]) as como la actividad fsica y la prdida de peso son medidas efectivas para conseguirlo.

Manejo de la diabetes
En pacientes con diabetes establecida el objetivo es hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%. Para ello es necesaria la modificacin del estilo de vida y la farmacoterapia. Pero adems, tras un infarto en paciente no diabtico conocido se deben buscar de forma activa anomalas en el equilibrio glucmico (glucemia basal alterada o intolerancia oral a la glucosa). En estos pacientes no existe un tratamiento especfico que pueda recomendarse, excepto los cambios en el estilo de vida.

PREVEnCIn SECUnDARIA En SnDRoME CoRonARIo AgUDo

Control del perfil lipdico

Las estatinas estn recomendadas en todos los pacientes tras un SCA (en ausencia de contraindicaciones), independientemente de la concentracin de colesterol, y el tratamiento debe iniciarse pronto (los primeros 1-4 das) despus del ingreso, con el objetivo de alcanzar una concentracin de colesterol < 175 mg/dl y de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL) < 100 mg/dl. El tratamiento hipolipemiante intensivo (atorvastatina 80 mg/da), iniciado en los primeros 10 das del ingreso, con el objetivo de alcanzar una concentracin de c-LDL < 70 mg/dl, conduce a un mejor resultado clnico despus de un SCA. Los datos disponibles sobre los beneficios de los fibratos, el cido nicotnico y ezetimiba son escasos. En algunos pacientes pueden ser necesarias otras intervenciones para corregir la baja concentracin de c-HDL o las altas concentraciones de triglicridos, aunque est peor establecido el impacto que tienen estas medidas en el resultado clnico a largo plazo.

bargo, en pacientes con tratamiento con ACo se deberan evitar los stents liberadores de frmacos.

Bloqueadores beta
Los metaanlisis y los datos de los registros han demostrado que el tratamiento a largo plazo con BB en pacientes tras SCA puede producir una reduccin significativa del riesgo de muerte. Por este motivo el tratamiento con BB debe iniciarse en todos los pacientes y mantenerse indefinidamente en caso de funcin ventricular izquierda reducida, con o sin sntomas de insuficiencia cardaca, a menos que haya contraindicaciones formales.

Calcioantagonistas
Algunos ensayos clnicos han sugerido que verapamilo y diltiazem pueden prevenir el reinfarto y la muerte. El uso de verapamilo y diltiazem puede ser apropiado cuando los BB estn contraindicados, especialmente en enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPoC), aunque se deben utilizar con precaucin cuando existe disfuncin ventricular. Los ensayos con dihidropiridinas no han demostrado beneficio pronstico. Por tanto, los antagonistas del calcio de la familia de dihidropiridinas slo deberan prescribirse con la indicacin de angina o hipertensin arterial (HTA).

Tratamiento antiagregante y anticoagulante

Antiagregacin
Se recomienda el tratamiento a largo plazo con cido acetilsaliclico (AAS) 75-100 mg/da en todos los pacientes tras infarto de miocardio (con o sin elevacin de ST) tras haber demostrado disminucin de la mortalidad. El clopidogrel ha confirmado en el estudio CURE, durante un seguimiento de 9 meses, que disminuye las complicaciones cardiovasculares al aadirlo al AAS en los pacientes que han sufrido un SCA. La duracin ptima del clopidogrel despus del infarto no se ha determinado. Por este motivo, actualmente se recomienda una duracin del tratamiento de 12 meses, independientemente de la implantacin o no de stent. Tambin se deber administrar clopidogrel si existe contraindicacin de AAS.

nitratos
no hay evidencia de que los nitratos orales o transdrmicos mejoren el pronstico. Los nitratos continan siendo un tratamiento de primera lnea en la angina.

Anticoagulacin
Los anticoagulantes orales (ACo) son efectivos en la prevencin de reinfarto y muerte en los pacientes que han sufrido un infarto. As pues, el AAS puede ser sustituido por los ACo si hay indicacin (fibrilacin auricular [FA], trombo en ventrculo izquierdo [VI], vlvula protsica mecnica), o si existe intolerancia al AAS o clopidogrel. La combinacin de AAS + ACo (doble terapia) parece razonable en pacientes supervivientes de infarto que tienen alto riesgo de eventos tromboemblicos. Algunos pacientes pueden tener temporalmente indicacin de doble antiagregacin + ACo (por ejemplo, tras stent y FA). En ausencia de estudios aleatorizados prospectivos no se pueden dar recomendaciones firmes. La triple terapia parece tener un ratio aceptable riesgo-beneficio si el tratamiento con clopidogrel es corto y el riesgo de sangrado es bajo.Si el riesgo de sangrado es alto se podra considerar como alternativa ACo + tanda corta de clopidogrel. Sin em-

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II

Los IECA son beneficiosos para reducir el remodelado y mejorar la supervivencia de los pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) reducida. Adems, se ha demostrado efecto antiaterognico en pacientes con factores de riesgo de aterosclerosis o enfermedad aterosclertica establecida. Por este motivo, los IECA estn indicados para el tratamiento a largo plazo de todos los pacientes con FEVI 40% y pacientes con diabetes mellitus (DM), HTA o enfermedad renal crnica, a menos que estn contraindicados (I-A). Para todos los dems pacientes deben considerarse para prevenir la recurrencia de los episodios isqumicos (IIa-B). A diferencia de los IECA, no hay datos firmes de los ARA-II como agentes antiaterognicos. Por este motivo, slo se debe considerar el tratamiento con ARA-II en pacientes que no toleran los IECA y/o que tengan insuficiencia cardaca o infarto de miocardio con una FEVI < 40% (I-B)
Medicine. 2009;10(37):2526-8 2527

EnFERMEDADES CARDIoVASCULARES (III)

TABLA 1

Prevencin secundaria en sndrome coronario agudo

Nivel de evidencia A todos Abandono de tabaquismo Dieta pobre en sal y grasas saturadas Ejercicio fsico regular IMC < 25, dimetro abdominal < 102/88 cm (h/m) PA < 140/90 mmHg en SCASEST/ < 130/80 mmHg en SCACEST Investigar alteraciones del metabolismo de la glucosa Vacunacin de la gripe AAS 100 mg/da indefinidamente Clopidogrel 75 mg/da 12 m Estatinas LDL< 100 LDL < 70 si alto riesgo Bloqueadores beta (verapamilo o diltiazem si CI BB, sin FEVI deprimida) Si hipertensin arterial IECA Si ICC o FEVI deprimida Bloqueadores beta de forma indefinida IECA ARA-II Eplerenona si FEVI 40% + ICC o DM (si creatinina < 2,5/2 (h,m) y K+ < 5) Resincronizacin si FEVI 35% + QRS>120 ms + NHYA III-IV a pesar de tratamiento DAI si FEVI < 30-40% + NYHA II-III, 40 d pos-SCACEST Si DM HbA1c < 6,5% PA < 130/80 mmHg IECA Eplerenona si FEVI 40% (si creatinina < 2,5/2 (h,m) y K+ < 5) Si enfermedad renal crnica PA < 130/80 mmHg IECA
AAS: cido acetilsaliclico; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; DAI: desfibrilador automtico implantable; DM: diabetes mellitus; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HbA1c: hemoglobina glusodilada; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; IMC: ndice de masa corporal; LDL: lipoprotenas de baja densidad; NHYA: New York Heart Association; PA: presin arterial; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del ST; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del ST.

Terapia de resincronizacin cardaca

Existe indicacin de terapia de resincronizacin cardaca (TRC) en los pacientes con FE < 35%, dilatacin VI, ICC con clase funcional III-IV de New York Heart Association (nYHA) a pesar de tratamiento mdico ptimo, ritmo sinusal normal y complejo QRS ancho (> 120 mseg) si la expectativa de vida es superior a 1 ao, habiendo excluido previamente el fenmeno de miocardio aturdido.

IB IB IB IB IA

IA IA (SCASEST)/ IIA (SCACEST) IA IIa-A

Implantacin profilctica del desfibrilador automtico implantable

El desfibrilador automtico implantable (DAI) es el nico tratamiento antiarrtmico que ha demostrado ser efectivo en reducir el riesgo de muerte sbita y muerte total. Las indicaciones del DAI como profilaxis primaria son las siguientes: 1. Pacientes con disfuncin ventricular con FE < 40%, taquicardias ventriculares (TV) no sostenidas espontneas y TV monomrficas sostenidas inducibles en un estudio electrofisiolgico. 2. Pacientes con disfuncin ventricular con FE < 30% e ICC con clase funcional II-III tras un infarto agudo de miocardio, como mnimo 40 das despus. A continuacin, mostramos una tabla resumen de las medidas de prevencin secundaria tras un infarto agudo de miocardio (tabla 1).

IA IA IB IB IA IA

IB IA IB

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa DeBackerG,AmbrosioniE,Borch-JohnsenK,BrotonsC,CifkovaR,DallongevilleJ,etal.Europeanguidelinesoncardiovascular
diseasepreventioninclinicalpractice.ThirdJointTaskForceofEuropean and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention inClinicalPractice.EurHeartJ.2003;24:1601-10. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento del sndromecoronarioagudosinelevacindelsegmentoST.RevEsp Cardiol.2007;60(10):1070.e1-e80. Alonso Martn JJ, et al. Manual de sndrome coronario agudo. SeccindecardiopataisqumicayunidadescoronariasdelaSociedadEspaoladeCardiologa;2004. SmithSCJr,AllenJ,BlairSN,BonowRO,BrassLM,Fonarow GC, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006update:endorsedbytheNationalHeart,Lung,andBloodInstitute.Circulation.2006;113:2363-72. VandeWerfF,BaxJ,BetriuA,Blomstrom-LundqvistC,Crea F, FalkV, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task ForceontheManagementofST-SegmentElevationAcuteMyocardialInfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ. 2008;29:2909-45.

Antagonistas del receptor de aldosterona

El bloqueo del receptor de aldosterona debe considerarse en pacientes con infarto de miocardio (con o sin elevacin del ST), que ya estn siendo tratados con IECA y BB, que presenten una FEVI < 40% y que tengan DM o insuficiencia cardaca congestiva (ICC), siempre que la creatinina sea < 2,5mg/dl (hombre)/2 mg/dl (mujer) y K+ < 5mEq/l. La indicacin se estableci en el estudio EPHESUS con eplerenona.

Vacunacin de la gripe
Se indica en todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria.
2528 Medicine. 2009;10(37):2526-8