REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA

UNEFA-VAC FORMATO DDE-002 N DE PLANILLA (C.I.)

PLANILLA DE INSCRIPCION O RENOVACIN PARA LOS PROGRAMAS SOCIOECONMICOS

(Favor llenar en tinta negra o azul y en letra molde) FECHA DE SOLICITUD MES AO INSCRIPCIN RENOVACIN

DA BECA COMEDOR BECA AYUDANTE ADMINISTRATIVO BECA PREPARADORES BECA ALTO RENDIMIENTO OTRAS (ESPECIFIQUE)

En caso de ser Beca Preparadores Indique la (s) Materia (s) que Desea Dictar:

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN PERSONAL.Apellidos Y Nombres Cdula de Identidad Nacionalidad Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil Talla Edad Etnia o Poblacin Peso

II.- DATOS ACADMICOS.Ao de Ingreso ndice Acadmico Cdigo de la Carrera Carrera Turno Ncleo Trmino o Semestre Seccin Sede o Extensin

III.- DATOS DE DOMICILIO-.

Direccin Familiar Pas Estado Ciudad Municipio

Telfono de Habitacin y/o Celular Correo Electrnico

EN EL CASO DE ESTAR RESIDENCIADO (ESTUDIANTES QUE PROVIENEN DEL INTERIOR O EXTERIOR DEL PAS) INDIQUE LA SIGUIENTE INFORMACIN:
Direccin de la Residencia Estudiantil

Telfono de Habitacin y/o Celular Costo Mensual de la Residencial Estudiantil (Bs.-) Servicios que Ofrece la Residencia Cmo te trasladas a la universidad? Vehiculo Propio ( ) Compaero ( ) Transporte UNEFA ( ) Familiar ( ) Transporte Pblico ( ) Caminando ( )

IV. DATOS FAMILIAR.Apellidos y Nombres del Padre Vives con tu Padre SI ( ) NO ( ) Cdula de Identidad Trabaja SI ( ) NO ( ) Estado Civil

Edad

Ocupacin

Apellidos y Nombres de la Madre Vives con tu Madre SI ( ) NO ( ) Cdula de Identidad Trabaja SI ( ) NO ( ) Estado Civil

Edad

Ocupacin

SI VIVE CON SU PAREJA, INDIQUE.Apellidos y Nombres de la Pareja Cdula de Identidad Trabaja SI ( ) NO ( ) Tiene Hijos SI ( ) NO ( ) Edad Ocupacin N de Hijos Estado Civil Profesin

V. DISTRIBUCIN DEL GRUPO FAMILIAR (Iniciar con el Jefe o Responsable del Grupo Familiar)
Nombres Apellidos Edad Instruccin Ocupacin Ingresos Mensuales Vive en hogar el

Observaciones

VI.- ESTADO DE SALUD DEL GRUPO FAMILAR

Hay Algn Enfermo del Grupo Familiar? SI ( ) NO ( ) Especifique (Tipo de enfermedad que se padece):

Usted sufre del alguna enfermedad? SI ( ) NO ( ) Especifique (Tipo de Enfermedad que se padece): Recibe tratamiento? SI ( ) NO ( ) Especifique (Nombre del Tratamiento que consume):

VII.- CARACTERISTICAS Y DISTRIBUCIN DE SU VIVIENDA FAMILIAR

Zona en que habita Urbana ( ) Rural ( ) Semi-Rural ( ) Especifique la Situacin Actual Quines Habitan en la Vivienda? Distribucin de la Vivienda (N de habitaciones, baos, etc) Servicios que Posee (Luz, Agua, electricidad, Cable, Internet, etc) Condicin de la Vivienda Propia ( ) Propia Pagndose ( ) Alquilada ( ) De un Familiar ( )

VARIABLES
Instrucciones: Marca con una x, en la casilla correspondiente segn sea el caso que te corresponda (slo se debe seleccionar una opcin por variable planteada) VIII.- PROFESIN DEL JEFE DE LA FAMILIA 1. Profesin Universitaria, financista, banqueros, empresario, comerciante, todos de alta de alta productividad, oficiales de las fuerzas Armadas Nacionales (si tiene rango de educacin superior). Se considera dentro de este grupo a las personas con ttulos universitarios, ttulos pedaggicos o politcnicos universitarios, o a los propietarios de empresas o industrias de gran productividad y a los grandes productores agrcolas y/o pecuarios. 2.- Profesin Tcnica Superior o Medianos Comerciantes o Productores. Se considera aquellas personas con ttulos de escuelas tcnicas, escuelas normales o instituto de formacin docente, escuelas tcnicas de la Fuerza Armada, institutos universitarios, as como tambin a los peritos, los artistas de teatro, pintores y a fines, segn curso realizados despus de bachillerato y/o la notoria aceptacin de sus creaciones. 3. Empleados sin profesin universitaria con su tcnico medio aprobado, pequeos comerciantes o productores. Se considera a las empresas o pequeas industrias que emplean al menos cinco (5) personas y a los dueos de pequeos negocios. Egresados de escuelas normales y escuelas tcnicas (escuelas tcnicas de la fuerza Armada) y todos los egresados de bachillerato diversificado (ejemplo: bachilleres asistenciales, docentes mercantiles, etc.) 4. Obreros especializados. Se considera en este grupo a todos aquellos obreros calificados o especializados, (ejemplo tractorista, chofer, pintor, agricultor especializado, carpintero, electricista, plomero, etc.). 5. Obreros no especializados. Se considera en este grupo a todos aquellos obreros no clasificados o especializados, (ejemplo: jornaleros, pisatarios, vendedores ambulantes, buhoneros, servicios domsticos, trabajador de aseo urbano, obreros de la construccin y similares personas que ejercen actividades diversas sin preparacin previa o estudio).

IX.- NIVEL DE INSTRUCCIN DE LA MADRE 1. Enseanza universitaria o su equivalente. Se considera dentro de esta clasificacin a las egresadas de universidades, politcnicos, y pedaggicos. 2. Enseanza secundaria completa o tcnica superior completa. Se considera dentro de esta clasificacin a las egresadas de bachillerato con titulo equivalente al bachillerato diversificado o al titulo de formacin docente. 3. Enseaza secundaria incompleta o tcnica inferior. Se considera como secundaria incompleta a aquellas personas al menos el 2 ao de educacin media o normal. 4. Educacin primaria o alfabeto. Se considera como primaria o alfabetos aquellas personas que han estudiado algn grado de educacin primaria y que saben leer y escribir y tambin aquellas personas que han cumplido 1er ao o 2do ao incompleto de educacin media. 5. Analfabeta. Se considera aquellas personas que no saben leer ni escribir. Nota: Se hace notar que si en la entrevista informa haber cursado algn grado de primaria, pero no sabe leer ni escribir pertenece a este tem. X.- PRINCIPAL FUENTE DE INGRESO DE LA FAMILIA 1. Fortuna heredada o adquirida. La familia vive de rentas producidas por dinero heredado o adquirido, (ejemplo Herencia importantes, grandes empresas que producen fortuna). 2. Ganancia, beneficios y honorarios profesionales. El ingreso familiar proviene de las utilidades de una empresa o negocio, o bien honorarios profesionales percibidos por personas que ejercen profesiones liberales (siempre que dichos honorarios alcen niveles de alta productividad) no depende de un sueldo. 3. Sueldo mensual. Ingreso principal proviene de la remuneracin mensual todos los empleados perciben sueldo. 4. Salario semanal. Ingreso que se obtiene de la remuneracin por trabajos diarios, semanal, de ganancias o beneficios pequeos provenientes de negocios pequeos y por trabajos a destajos, o aun cuando los beneficios sea en algunos casos, de cierta cuanta. Se incluye en este grupo a personas que ejecutan trabajos ocasionales, vendedores en pequeas escala (tipo buhoneros), tambin los taxistas. 5. Donacin de Origen Pblico o Privado. Ingreso que se obtiene de ayudas o subsidios otorgados por organismos pblicos o Privados, o donaciones de origen familiar. As padres sostenidos por los hijos, hermanas sostenidas por sus hermanas. Nota: Las indemnizaciones de Seguridad Social no son consideradas donaciones. Personas que en el momento de la encuesta viven indemnizaciones (por ejemplo, cesantes jubilados o pensionados), se clasifican segn la categora a la que pertenecen en la poca en que todava trabajan XI.- CONDICIONES DE ALOJAMIENTOS 1. Viviendas con ptimas condiciones sanitarias y ambientales de gran lujo y grandes espacios. Vivienda ubicada en urbanizaciones residencias elegantes, donde el valor del terreno y de la vivienda es elevado y donde es costumbre disponer de transporte para movilizarse. Se hace referencia a vivienda (quintas) muy lujosas con grandes jardines, muy bien mantenidos, interior y exterior, amplios espacios de construccin con materiales de lujo. Se incluye apartamentos tipo pent-house muy lujosos: con terrazas, ms de un recibo (sal o saln) y en ambos casos las habitaciones deben ser amplias y suficientes para el nmero de miembros de la familia y con un bao por habitacin. 2. Vivienda con ptimas condiciones sanitarias en ambientes con lujos, sin excesos, y suficientes espacios. Viviendas con reas bien diferenciadas y espacios al menos dotadas de un jardn bien cuidados y de los servicios residenciales elegantes donde el valor del terreno es elevado, pero se utiliza una cantidad menor que el caso anterior para la construccin de la vivienda. Se incluye apartamentos espaciosos con habitaciones suficientes para los miembros de la familia y un nmero adecuado de baos. No se requiere un lujo excesivo. 3. Vivienda con buenas condiciones sanitarias en espacios sanitarios en espacios no tan amplios como los anteriores. Vivienda con reas mas reducidas que las de la anterior, con buenas condiciones sanitarias y ubicadas en zonas residenciales, comerciales o industriales, el terreno y su precio son menor que el anterior. En general las habitaciones son compartidas y el lujo es tambin es menos que el anterior .el numero de bao disminuye notoriamente en relacin al anterior punto. Se incluye los apartamentos en las mismas condiciones. 4. Viviendas con ambientes espaciosos o reducidos y con deficiencias en las condiciones sanitarias. Casa o apartamento de construccin dolida, pero con deficiencias en algunas condiciones sanitarias numero de baos, agua, electricidad, hacinamiento, ventilacin y luz natural. Generalmente esta ubicada en urbanizaciones o barrios obreros o similares en zona comerciales o industriales. 5. Rancho o vivienda con espacios insuficientes y condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas. Vivienda improvisada, construida con materiales de desechos (ranchos, barracas,

casas de vecindad) o vivienda de construccin de relativa solidez pero falta mantenimiento y con condiciones sanitaria s asentadas inadecuadamente. Carecen de generalmente de agua corriente, disposicin para la excretas y la mayora de los casos, se ocupan sin derecho legal. DECLARO QUE LA INFORMACIN Y DATOS QUE HE SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y AUTORIZO A LA UNEFA A LA COMPROBACIN DE LOS MISMOS.

_________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE

_____________________ FECHA

SOLO PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL.

DIAGNOSTICO PRELIMINAR (SE REALIZA UNA VEZ CONCLUIDA LA ENTREVISTA) .ASPECTO RESALTANTE DEL ENTREVISTADO).

Escala de Estratificacin (Graffar Mendz Castellano) I___________ II___________ III___________ IV__________V ___________

Entrevistado por: Lugar, Fecha y Hora: Firma del Responsable

REQUISITOS SOLICITADOS (VERIFICACIN)

Fotocopia de cdula de identidad laminada vigente. (Ampliada) Fotocopia de carnet de la institucin vigente. (Ampliada). Record de Notas Acadmicas. Foto tipo carnet vigente. (No Escaneada) Fotocopia de la cdula de identidad del representante en caso de ser menor de 18 aos Constancia de trabajo del Padre y de la Madre Constancia de desempleo o Pensin. (En caso de poseer pensin consignar fotocopia de la primera y ltima hoja de la libreta de ahorro) Fotocopia de Alquiler de la Residencia Estudiantil si es el caso Fotocopia del recibo de luz, condominio, o telfono del mes actual

OBSERVACIONES.-

FLM/AF/ye