Capitulo 32 Hemcias, anemia e policitemia Hemcias (eritrcitos)- A principal funo das hemcias, tambm conhecidas como eritrcitos, consiste

no transporte de hemoglobina que, por sua vez, leva oxignio dos pulmes para os tecidos . quando livre no plasma do ser humano, cerca de 3% do total da hemoglobina extravasa atravs da membrana capilar para o espao intersticial. Por conseguinte, para que a hemoglobina permanea na corrente sangunea, ela deve ficar retida no interior das hemcias. As hemcias desempenham outras funes alem do transporte da hemoglobina. Por exemplo, contem grande quantidade de anidrase carbnica , uma vez que catalisa a reao reversvel entre o dixido de carbono(CO2) e a gua para formar o acido carbnico(H2CO3),aumentando, por milhares de vezes, a velocidade dessa reao. A hemoglobina nas clulas e um excelente tampo acidobsico(como `e o caso da maioria das protenas) devido a isso, a hemcia `e responsvel pela maior parte da capacidade tamponamento acidobsico de todo o sangue. Forma de dimenses das hemcias As hemcias normais so discos bicncavos com dimetro mdio de cerca de 7,8 micrometros e espessura de 2,5 micrometros em sua rea mais espessa, e 1 micrometro. Volume mdio das hemcias `e de 90 a 95 micrometros cbicos. Concentrao de hemcias no sangue No homem normal, o numero mdio de hemcias por milmetro cbico `e de 520000 e na mulher `e de 4700000. Quantidade de hemoglobina nas clulas As hemcias tem capacidade de concentrar a hemoglobina na liquido celular por ate 34 graus em cada 100 mililitros de clulas . Essa concentrao no ultrapassa esse valor por se tratar do limite metablico do mecanismo celular formador de hemoglobina . Quando o hematocrito (a porcentagem de sangue constituda por clulas- normalmente 40% a 45%) e a quantidade de hemoglobina em cada clula respectiva esto normais, o sangue total do homem contem , em media, 15 gramas de hemoglobina em cada clula respectiva esto normais, o sangue total do homem contem, em media, 15 gramas de hemoglobina por 100 mililitros de clulas; nas mulheres, o sangue contem 14 gramas por 100 mililitros. Cada grama de hemoglobina pura `e capaz de se combinar com 1,34 mililitros de oxignio. O maximo de cerca de 20 mililitros de oxignio pode ser transportado em combinao com a hemoglobina em cada 100 mililitros de sangue, enquanto na mulher normal, podem ser transportados 19 mililitros de oxignio.

Produo de Hemcias reas do corpo que produzem hemcias Nas primeiras semanas da vida embrionria, hemcias nucleadas primitivas so produzidas no saco vitelino. Durante o segunda trimestre da gestao, o fgado passa a constituir o principal rgo de produo de hemcias, um numero razovel tambm seja produzido pelo Baco e pelos linfonodos. Durante o ultimo ms de gestao e aps o nascimento, so produzidas exclusivamente na medula ssea. Gnese das clulas sanguneas Clulas tronco hematopoiticas pluripotentes, indutores do crescimento e indutores da diferenciao. As hemcias iniciam suas vidas na medula ssea por meio de uma clula simples, referida como clula-tronco hematopoitica pluripotente, da qual derivam todas as clulas do sangue circulantes. As clulas em estagio intermedirio so bastante parecidas com as clulas tronco pluripotentes, apesar de j estarem comprometidas com uma linhagem particular de clulas, sendo referidas como clulas tronco comprometidas. Uma clula tronco comprometida produtora de hemcias `e referida como unidade formadora de colnia e eritrcitos e a sigla CFU-E `e usada para designar esse tipo de clula tronco. As unidades formadoras de granulocitos e de moncitos tem a designao CFU-GM. O crescimento e a reproduo das diferentes clulas tronco so controladas por mltiplas protenas, denominadas indutores de crescimento. Um desse indutores, a interleucina 3 promove o crescimento e a reproduo de praticamente todos os diferentes tipos de clulas tronco comprometidas, a passo que os outros induzem o crescimento de apenas tipos especficos de clulas. Os indutores de crescimento promovem o crescimento mas no sua diferenciao . Essa `e a finco de indutores de diferenciao . A formao dos indutores de crescimento e de diferenciao `e, por sua vez , controlada por fatores externos `a medula ssea. Por exemplo, no caso de hemcias, a exposio do sangue a baixas concentraes de oxignio por longo perodo resulta na induo do crescimento, da diferenciao e da produo de um numero muito aumentado de hemcias. Estgios da diferenciao das clulas da linhagem vermelha . A primeira clula que pode ser identificada Omo pertencente `a linhagem vermelha `e o proeritroblasto. Uma vez formado o proeritroblasto, ele se divide por diversas vezes, ate, por fim forma muitas hemcias maduras. As clulas da primeira gerao : eritroblastos basfilos. Nas geraes sucessivas as clulas tornam-se preenchidas com hemoglobina. O reticulo endoplasmtico `e reabsorvido. A clula nesse estagio `e denominada reticulocito por conter pequena quantidade de material basofilico. Durante esse estagio de reticulocito, as clulas saem da medula ssea, entrando nos capilares sanguineos por diapedese. O material basfilo

remanescente no reticulocito normalmente desaparece de um a dois dias, e , a partir dai , a clula passa a ser referida como hemcia madura. Oxigenao tecidual como o regulador mais essencial da produo de hemcias. Qualquer condio que cause diminuio da quantidade de oxignio transportado para os tecidos normalmente aumenta a intensidade da produo de hemcias. A destruio da medula ssea por meio da terapia por raios X, acarreta hiperplasia da medula ssea remanescente. Nas grandes altitudes o oxignio `e transportado para os tecidos em quantidade insuficiente, de modo que ocorre aumento significativo da produo d hemcias. Patologias que causam a reduo do fluxo sanguneo pelos vasos perifricos e provocam a reduo da absoro de oxignio , aparente na insuficincia cardaca crnica e em muitas doenas pulmonares, nas quais a hipoxia tecidual . A eritropoetina estimula a produo de hemcias, e sua formao aumenta em resposta `a hipoxia. O principal estimulo para a produo de hemcias, nos estados de baixa oxigenao, `e o hormnio circulante referido como eritropoetina. Quando o sistema da eritropoetina esta funcional, a hipoxia promove aumento importante da produo de eritropoetina, e a eritropoetina aumenta a produo eritrocitria ate o desaparecimento da hipoxia. A funo dos rins na formao de eritropoetina Na pessoa normal, cerca de 90 % de toda eritropoetina `e produzida pelos rins, sendo o restante formado, em sua maior parte, no fgado. No se conhece exatamente onde,nos rins,a eritropoetina `e produzida. Algumas vezes, a hipoxia em outras partes do organismo, mas no nos rins, tambm estimula a secreo renal de eritropoetina, o que sugere a existncia de algum tipo de sensor no renal que envia sinal adicional para os rins, para a produo desse hormnio. Quando os dois rins so removidos ou destrudos por doena renal, a pessoa invariavelmente fica muito anmica, visto que os 10% de erotropoetina normal, produzidos em outros tecidos , so so suficientes para estimular um tero `a metade da produo eritrocitria necessria ao organismo. Efeitos da eritropoetina na eritrogenese Quando animal ou pessoa `e colocado em atmosfera com baixa concentrao de oxignio, a eritropoetina comea a ser formada dentro de alguns minutos a horas atingindo sua produo mxima dentro de 24 horas . contudo, quase nenhuma hemcia nova aparece no sangue circulante ate cerca de cinco dias depois. O efeito principal da eritropoetina consiste na estimulao da produo de proeritroblastos. A rpida produo de clulas continua, contanto que a pessoa permanea no estado de baixo teor de oxignio ou ate que hemcias suficientes tenham sido produzidas. Na ausncia de eritropoetina, ocorre formao de poucas hemcias pela medula ssea. Quando grandes quantidades de eritropoetina so produzidas e a intensidade da produo eritrocitria talvez aumente 10 vezes ou mais, o mecanismo da eritropoetina para controle da produo de hemcias `e bastante potente.

Maturao das hemcias-necessidade de vitamina B12 e acido flico. Sua maturao e intensidade de produo so acentuadamente afetadas pelo estado nutricional da pessoa. Duas vitaminas a vitamina B12 e o acido flico, so de linhagem vermelha . ambas so essenciais `a sntese de DNA. As clulas eritroblaticas da medula ssea, alem de no conseguirem se proliferar com rapidez, produzem hemcias maiores que as normais , referidas como macrocitos, sua fragilidade faz com que tenham sobrevida curta, a deficincia de vitamina B12 ou de acido flico provoca falha de maturao durante o processo da eritropoese. Maturao anormal causada pela deficincia na absoro de vitamina B12, no trato gastrointestinal anemia perniciosa. Umas causa comum da maturao anormal das hemcias `e a falta de absoro da vitamina B12, com grande freqncia , na anemia perniciosa, em que a anormalidade bsica consiste na atrofia da mucosa gstrica. Maturao anormal causada pela deficincia de acido flico . O acido flico `e um constituinte normal dos vegetais verdes, de algumas frutas e de carnes ( em especial, fgado). Entretanto, `e facilmente destrudo durante o cozimento. Alem disso, as pessoas com absoro gastrointestinal anormal, como ocorre com freqncia na doena do intestino delgado, denominada espru, muitas vezes apresentam grande dificuldade em absorver acido flico e vitamina B12. Formao da hemoglobina A sntese de hemoglobina comea nos proeritrobastos e prossegue ate mesmo no estagio de reticulocitos. Por conseguinte , quando os reticulocitos deixam a medula ssea e penetram na corrente sangunea, continuam formando quantidades diminutas de hemoglobina, ate que, aps um dia ou mais, se transformem em hemcias maduras. Combinao da hemoglobina com oxignio A caracterstica mais importante da molcula de hemoglobina consiste em sua capacidade de combinao, frouxa e reversvel, com o oxignio. A funo primaria da hemoglobina no organismo reside em sua capacidade de se combina com o oxignio nos pulmes e libera-lo imediatamente nos capilares teciduais perifricos, onde a tenso gasosa do oxignio `e muito mais baixa que nos pulmes. Metabolismo do ferro A quantidade total de ferro no corpo `e em media de 4 a 5 gramas , com cerca de 65% na forma de hemoglobina, 1 % na forma de vrios compostos de heme que promovem a oxidao intracelular, 0,1 % esta combinado com a protena transferrina no plasma sanguineo,e 15% a 30 % esto armazenados para uso futuro, em sua maior parte no sistema reticuloendotelial e nas clulas parenquimatosas do fgado, sobretudo na forma de ferritina.

Transporte e armazenamento de ferro Quando o ferro `e absorvido pelo intestino delgado, ele imediatamente se combina, no plasma sanguneo , com a beta globulina apotranferrina, para formar transferrina, que `e, em seguida, transportada pelo plasma . O ferro , na transferrina, esta ligado frouxamente e, por conseguinte, pode ser liberado para qualquer clula em qualquer ponto do corpo . o excesso de ferro no sangue `e depositado , de modo especial nos hepatocitos e, e, menor quantidade, nas clulas reticuloendoteliais da medula ssea . No citoplasma das clulas , o ferro se combina principalmente com uma protena, apoferritina, formando ferritina. Esse ferro armazenado sob uma forma extremamente insolvel , denominada hemossiderina. Isso ocorre, de organismo `e superior `a que pode ser acomodada no reservatrio de deposito da apoferritina. Quando a quantidade de ferro no plasma diminui, parte do ferro no deposito de ferritina consiste `e mobilizado com facilidade e transportado sob forma de tranferrina pelo plasma, para as reas do corpo onde `e necessrio . Quando as hemcia completam seu tempo de vida e so destrudas, a hemoglobina libera pelas clulas `e fagocitada pelas clulas do sistema de moncitos-macro-fagos . O ferro `e liberado e , a seguir, em sua maior parte , armazenado no reservatrio de ferritina para ser usado conforme seja necessrio, para formao de nova molcula de hemoglobina. Perda diria de ferro. Um homem excreta cerca de 0,6 miligrama de ferro por dia, principalmente nas fazes.Para a mulher, a perda adicional sangunea menstrual leva , a longo prazo `a media de cerca de 1,3 mg/dia. Meia vida e destruio das hemcias Quando as hemcias so transportadas da medula ssea para o sistema circulatrio, elas normalmente circulam por 120 dias, em media, antes de serem destrudas. Contem enzimas citoplasmticas capazes de metabolizar glicose e formar pequenas quantidades de trifosfato de adenosina. Quando a membrana das hemcias fica frgil, a clula se rompe durante sua passagem por algum ponto estreito da circulao. Muitas das hemcias se autodestroem no Baco. Anemias A anemia significa deficincia de hemoglobina no sangue. Anemia por perda sangunea Aps a hemorragia rpida , o corpo repe a poro liquida do plasma em um a trs dias. Na perda crnica de sangue , a pessoa com freqncia no consegue absorver ferro suficiente no intestino, para formar hemoglobina na mesma na velocidade em que ela `e perdida. Como conseqncia , as celulas vermelhas produzidas so , ento , muito menores eu as normais, contendo menos quantidade de hemoglobina e dando origem `a anemia microcitica hipocromica.

Anemia aplasica A aplasia da medula ssea esta relacionada `a falta d medula `ssea funcionante. Por exemplo, a pessoa exposta `a radiao gama, originada de exploso d artefato nuclear, pode , provavelmente, ter destruio completa de sua medula ssea, seguida, em poucas semanas, por anemia letal. Anemia megaloblstica A vitamina B12, o acido flico pode levar `a reproduo lentificada dos eritroblastos na medula ssea. Como conseqncia, as hemcias crescem de modo excessivo, assumindo formas anmalas, sendo denominadas megaloblastos. A atrofia da mucosa gstrica, como a que ocorre na anemia perniciosa, ou a perda do estomago aps gastrectomia total, pode levar ao desenvolvimento de anemia megaloblstica . Anemia hemoltica Diversas anormalidades das hemcias, muitas das quais so hereditrias, tornam as clulas frgeis a ponto de se romperem facilmente quando passam pelos capilares, de forma especial, pelo baco . Embora o numero formado de hemcias seja normal ou ate mesmo maior do que o normal em algumas doenas hemolticas, o tempo de vida das hemcias frgeis `e to curto que as clulas so destrudas muito mais rapidamente do que podem ser formadas, com o conseqente desenvolvimento de anemia grave. Na esferocitose hereditria , as hemcias so muito pequenas e esfricas, em lugar do discos bicncavos normais. Na anemia falciforme as clulas contem tipo anormal de hemoglobina, denominado hemoglobina S . Efeitos da anemia sobre o sistema circulatrio A viscosidade do sangue pode cair 1,5 vezes a da gua. Isso diminui a resistncia ao fluxo sanguneo nos vasos perifricos , e modo eu a quantidade de sangue muito maior do que a normal flui pelos tecidos e retorna ao corao , aumentando , de modo considervel ,o debito cardaco. Policitemia Policitemia secundaria Toda vez que os tecido ficam hipoxicos devido `a baixa tenso de oxignio no ar inspirado, como nas grandes altitudes ou devido ao suprimento deficiente de oxignio para os tecidos, como ocorre na insuficincia cardaca, os rgos hematopoeticos automaticamente comeam a produzir grandes quantidades de hemcias extras. Essa condio `e denominada policitemia secundaria. Policitemia Vera A contagem de hemcias pode atingir de 7 a 8 milhes / mm 3 e o hematocrito pode estar em 60% a 70% , em vez do normal de 40 a 45 %.