Acta Odontolgica Venezolana - VOLUMEN 49 N 1 / 2011

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Trabajos Originales:

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR. CORRECCIN Y CONSIDERACIONES. CASO CLNICO CON 7 AOS DE SEGUIMIENTO Recibido para arbitraj : 06/07/2009 Aceptado para publicacin: 12/03/2010 Osmar Aparecido CUOGHI - Doctor del Departamento de Odontologa Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Marcos Rogrio DE MENDONA - Doctor del Departamento de Odontologa Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Rodrigo Castelazzi SELLA, Doctor en Ortodontia. Departamento de Odontologa Infantil y Social. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Ysselin Margot MIRANDA-ZAMALLOA, Estudiante de Maestra en Ortodoncia, Departamento de Odontologa Infantil y Social. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Direccin para correspondencia: Prof. Dr. Osmar Aparecido Cuoghi Disciplina de Ortodoncia Preventiva - Facultad de Odontologia de Araatuba - UNESP Rua Jos Bonifcio 1193, CEP 16015-050, Araatuba, SP, Brasil Tel: +55-18-3636-3236. Correo electrnico: osmarorto@terra.com.br RESUMEN El tratamiento precoz de la mordida cruzada posterior unilateral funcional durante la denticin mixta es extremadamente importante para la Ortodoncia contempornea porque provee un correcto posicionamiento de las bases seas, dientes y de la articulacin temporomandibular cuando el sistema estomatogntico est en pleno crecimiento y desarrollo. Estos resultados generalmente producen una adecuada relacin Craneofacial, reduciendo la necesidad de tratamientos cada vez ms complejos en la denticin permanente. El propsito de este artculo fue presentar el caso de un nio que a los 8 aos de edad fue diagnosticado, mordida cruzada posterior unilateral funcional, tratado por medio de un expansor fijo tipo Quad-helix donde enfatizamos la estabilidad a largo plazo. La maloclusin fue corregida en tres meses de uso activo del Quad-helix, tres meses de contencin y fue realizado un seguimiento post tratamiento por siete aos. La estabilidad a largo plazo del tratamiento de la mordida cruzada posterior unilateral funcional est ntimamente relacionada con el diagnostico precoz, la eliminacin del factor etiolgico asociado con la correcta aparatologa y la mecnica de tratamiento. Palabras clave: Quad-helix, mordida cruzada posterior unilateral funcional, estabilidad. ABSTRACT Early treatment of functional unilateral posterior crossbite during the mixed dentition is extremely important for contemporary Orthodontics, provides the correct positioning of osseous bases, teeth and temporomadibular joint when the stomatognathic system is in growth and development. These results generally develop into an adequate craniofacial relationship, reducing the necessity for more complex treatments at permanent dentition. The subject of this paper was to report patient 8 years old, diagnosed with functional unilateral posterior crossbite, and was treated by an expander appliance type Quad-helix emphasizing the long-term stability. The malocclusion was corrected in 3 months of active use of the appliance, 3 months for retention purposes and followed up during 7 years post-treatment. The stability in long term of functional unilateral posterior crossbite treated is closely related with early diagnostic, the elimination of the etiological factor associated with a correct appliance and the mechanic of treatment.

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Key Words: Quad-helix, functional unilateral posterior crossbite, stability.

INTRODUCCIN La mordida cruzada posterior (MCP) se caracteriza por la alteracin en la relacin transversal entre los arcos superior e inferior. Esta condicin puede estar asociada a un compromiso esqueltico, y/o, presentar inclinaciones dentoalveolares inadecuadas. Adems, la interferencia dentaria durante el movimiento mandibular en mxima intercuspidacin habitual, puede causar desplazamiento lateral de la mandbula establecindose una mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCUPF). La MCUPF puede originarse a partir de la respiracin bucal, resultando un paladar estrecho por la deficiencia de crecimiento maxilar. Entre los principales hbitos se destaca la succin digital y de chupn, que altera el "mecanismo del buccinador" localizndose la lengua en una posicin ms inferior, ampliando transversalmente las estructuras mandibulares. Las prdidas precoces, la retencin prolongada de dientes deciduos tambin pueden establecer una MCUPF. Estudios realizados con tomografas y radiografas, demostraron asimetra condilar en nios con mordidas cruzadas (1,2,3,4), por lo cual, la asimetra es corregida despus del tratamiento. Por otro lado, si no fuera tratado, el cndilo podr sufrir remodelacin durante el crecimiento para compensar la asimetra (1,5). En 1999, Silva Filho y colaboradores 6 y colaboradores destacaron los siguientes motivos para una intervencin precoz: a-Aprovechamiento de la mayor bioplasticidad sea, obtenindose respuestas ms favorables con mecnicas ms simplificadas. b- Redireccionamiento de los grmenes de los dientes permanentes para una posicin normal sin interferir en la odontognesis; c- Proporciona una mejor relacin entre las bases seas apicales, en casos de mordida cruzada posterior esqueltica; d- eliminar posiciones desfavorables de la articulacin temporomandibular, estableciendo una relacin simtrica de la posicin del cndilo en la fosa articular evitando dolores musculares y articulares; e- proporciona una trayectoria de cierre mandibular normal, sin desvos en relacin cntrica. En los casos de compromiso esttico, la correccin de la MCPUF puede establecer una auto-imagen ms favorable del nio (7). A pesar de que algunos investigadores defienden la posibilidad de auto-correccin hasta la fase de la dentadura mixta tarda 8,9, se observan mejores resultados con mayor estabilidad cuando son tratadas durante la dentadura primaria o mixta precoz (10). Leighton evalu 19 pacientes con MCP en fase de transicin de dentadura primaria para permanente encontranado que siete de ellos exhibieron autocorreccin a los 11 aos de edad, particularmente por la eliminacin del hbito de succin digital (10). Kurol y colaboradores (8) observaron que el 45% de los casos puede presentar autocorreccin. Estas correcciones espontneas de las MCPUF pueden deberse a la interrupcin de algn hbito deletreo (8). El tratamiento precoz interceptivo por medio de desgastes selectivos, principalmente en el canino, puede producir un funcionamiento adecuado inmediato durante el cierre mandibular (10,11). Este tratamiento puede iniciarse a los 2 3 aos de edad hasta los 6 aos, con la eliminacin completa de los contactos prematuros durante los movimientos mandibulares (12). Entretanto, se puede proponer un tratamiento despus de la erupcin de los primeros molares permanentes, posibilitando la correccin y se incluye estos dientes como parte de retencin en la aparatologa. Los tratamientos indicados para eliminar las interferencias oclusales tambin pueden ser por medio del aumento transversal del arco dental superior y gran parte de las MCUP necesitan del empleo de aparatologa. Una opcin adecuada y frecuentemente utilizada es el aparato tipo quad-helix que acta por medio de la expansin y rotacin distal de los molares y, los brazos del aparato, expanden tambin los molares primarios durante la denticin mixta, o premolares y caninos permanentes. Como resultado de la expansin, ocurre compresin del ligamento periodontal que desplaza los procesos alveolares, inclina los dientes para vestibular (13,1). Ocurre un aumento transversal del arco dental por medio de fuerzas suaves y continuas. Cuando se aplica en la denticin primaria y mixta, estimula un efecto ortopdico con una pequea abertura de la sutura palatina en 75% de los casos (6).

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Varios trabajos establecieron que las correcciones obtenidas por el quad-helix y por la tcnica de desgaste selectivo presentan el mismo grado de xito a largo plazo (14,15). Los tratamientos realizados solamente con quad-helix se mostraron ms estables durante la denticin primaria y mixta en 75% de los casos (6). La cantidad de fuerza de expansin depende directamente del tipo de aleacin metlica utilizada en la confeccin de la aparatologa, as como la cantidad de su activacin de antes de cementar. La Tabla 1 demuestra la relacin entre la cantidad de expansin y la fuerza liberada. Tabla 1 Relacin de la cantidad de activacin con el tamao del Quad-helix prefabricado. (Alambre Elgiloy azul - Rocky Mountain Orthodontics, Inc, Denver, CO)

Tabla modificada de Ruel W. Bench16 THE QUAD HELIX APPLIANCE. (Seminars in Orthodontics vol.4, n.4. Dec. 1998) La activacin del quad-helix produce un aumento de la dimensin transversal del mismo cerca de 10mm, lo que corresponde a la dimensin aproximada vestibulolingual de un molar superior y debe ser activado fuera de boca Despus de ser cementado se estima un tiempo de 28 40 das entre cada activacin y el tiempo total del tratamiento varia de 1 a 6 meses, establecindose una media de 3 meses de uso activo. Cabe resaltar la importancia de una sobrecorreccin de 2 a 3 mm, o cuando las cspides palatinas del molar superior contacten con las cspides vestibulares del molar inferior (6). La fase de contencin envuelve el uso del aparato de forma pasiva por aproximadamente 2 meses. Despus de este perodo, se instala una placa Hawley como contencin, que deber ser utilizada de 4 a 6 meses, controlando la erupcin de los dientes permanentes (17,1). El xito de esta modalidad de tratamiento debe ser analizado a largo plazo con supervisin continua al paciente, hasta el estabelecimiento de la denticin permanente y al trmino de la fase de crecimiento. A pesar del gran nmero de artculos relacionados con la correccin de la MCPF, pocos son los relatos que dan atencin especial al acompaamiento clnico del tratamiento a largo plazo (1,5,16,17,18,19,20). CASO CLINICO Este relato trata de un paciente de sexo masculino con 8 aos y 6 meses de edad al inicio del tratamiento. Los datos de la historia mdica mostraron caractersticas de normalidad. Al examen facial frontal se percibe equilibrio entre los tercios faciales y un suave relajamiento de los labios; y al examen de perfil se verifica una suave convexidad facial sin llamar atencin para problemas sagitales. Al examen clnico intrabucal se verific que el paciente est en la etapa inicial de la denticin mixta, con

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la presencia de MCPUF con desvo de la lnea media dental inferior para el lado derecho, asociada a una suave mordida abierta anterior (Figura 1-A). En el lado derecho se nota que los primeros molares permanentes estn en relacin de Clase II, los segundos molares deciduos con escaln distal y los caninos primarios en Clase II (Figura 1-B). En el lado izquierdo, los primeros molares permanentes presentan relacin Clase I, los segundos molares deciduos con escaln mesial y los caninos primarios bien posicionados (Figura 1-C). El arco maxilar presenta una suave asimetra entre los lados derecho e izquierdo, en cuanto que el arco mandibular presenta caractersticas de normalidad. Figuras 1 A, B y C

En la radiografa panormica se verific las condiciones de normalidad en relacin a la etapa de la denticin y numero de dientes (Figura 1D). En la evaluacin de la telerradiografa lateral se verific una buena relacin de la maxila y la mandbula con el ngulo SNA=80; SNB=78 y ANB=2; con patrn de crecimiento equilibrado con SNGoGn=30 y los dientes suavemente vestibularizados en su base apical.(Figura 1E) Figuras 1 D y E

Al anlisis dinmico de la oclusin se demostr la diferencia de posicin mandibular entre las situaciones de la relacin cntrica y mxima intercuspidacin habitual, hecho que fue decisivo para determinar el carcter funcional de esta mordida cruzada. El diagnstico definitivo para este caso fue de mordida cruzada posterior unilateral funcional, y el pronstico considerado favorable. Para el tratamiento se utiliz un expansor fijo quad-helix, confeccionado con alambre de acero inoxidable 0,9mm, cementado sobre los segundos molares deciduos, y con extensin de los brazos hasta los caninos

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deciduos. La activacin del quad-helix fue realizada expandiendo la distancia entre las bandas en 3mm, y luego cementado con ionmero de vidrio (Figura 2). El perodo entre las consultas fue de 30 das para el control clnico y reactivacin del quad-helix. Para la reactivacin fue cuidadosamente removido, reactivndolo en la misma intensidad y nuevamente cementado.

El efecto inicial del quad-helix es inclinacin de los dientes posteriores para vestibular, lo que mejora el cuadro clnico inicial rpidamente. Despus de 60 das de tratamiento el aparato fue removido, reactivado hasta obtener una sobrecorreccin en la regin de los molares. En ese momento el quad-helix es removido, readaptado de forma pasiva y nuevamente cementado por un perodo de 90 das como contencin. A los 6 meses post contencin se pudo notar la normalidad entre los lados derecho e izquierdo con la prdida de la sobrecorreccin (Figura 3A-C). Figura 4

A partir de este momento se presenta las imgenes relacionadas con el proceso normal de desarrollo hasta la denticin permanente completa (Figura 4).

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CONCLUSIN Se verific por medio de los datos obtenidos en la literatura as como el acompaamiento de casos clnicos que la estabilidad a largo plazo despus de la correccin de la MCPUF est directamente relacionada con la identificacin y eliminacin de los factores etiolgicos as como con la utilizacin de la tcnica/aparatologa adecuada. Una evaluacin minuciosa de los elementos de diagnstico, modelos de estudio, radiografas y un examen clnico detallado, permiten que la MCPUF sea detectada y tratada en una fase precoz. En el momento que sea detectada, los dientes deben presentar estructura suficiente para instalar la aparatologa y el nio mostrarse receptivo al tratamiento. Cabe resaltar que muchas investigaciones relataron casos de correccin espontnea de la MCPUF, entre tanto, no fue demostrada una estandarizacin de la muestra en relacin al grado de inversin de las cspides de los dientes posteriores, en lo que se refiere a las caractersticas relacionadas con el padrn de crecimiento facial. No nos parece sensato aguardar la "posible autocorreccin", pues en caso que esto no ocurra, los ideales de la correccin precoz estaran comprometidos, y el paciente, sujeto a una serie de problemas que pueden ser evitados por medio del tratamiento.

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