DIAGNOSTICO: Es muy importante la identificacin correcta y oportuna del S.F.A.

debido al riesgo de lesin neurolgica permanente, falla orgnica multisistmica y muerte. Actualmente contamos con indicadores clnicos, biofsicos y bioqumicos que permiten detectar el compromiso fetal temprano y establecer un tratamiento adecuado.

I.

INDICADORES CLINICOS:

1. Presencia de Meconio en lquido amnitico. En la actualidad se tiende a restar importancia a la presencia de meconio en L.A.; debido a que es un hallazgo inespecfico que puede asociarse a otros problemas fetales diferentes a la hipoxia, como son: malformaciones fetales cardiovasculares, Isoinmunizacin Rh, Corioamnionitis, preeclampsia, etc. Se considera el meconio como predictor de hipoxia cuando ocurre en pacientes de alto riesgo y su aspecto es grumoso y de color verde oscuro. (otro concepto)
3. MECONIO EN LQUIDO AMNITICO: Pocos temas en medicina maternofetal han atrado un inters tan diverso o creado tanta controversia como laexpulsin del meconio al Lquido Amnitico (L. A.). Tradicionalmente la tincin del L. A. con meconio ha sidointerpretado como un signo de compromiso fetal inminente o existente, a pesar de que la eliminacin neonatal delprimer meconio se interpreta como el inicio de una funcin gastrointestinal sana. Sin embargo, la composicin delmeconio representa la existencia de la deglucin fetal, secreciones intestinales y absorcin intestinal y su presenciaen el L. A. puede permitir una mejor comprensin de la maduracin y funcin gastrointestinal en condiciones de saludy enfermedad. Es por lo antes mencionado que en la actualidad se aceptan dos teoras que tratan de explicar la eliminacin del meconioin tero: Teora de la Maduracin: Antes de las 34 semanas de gestacin rara vez se elimina meconio, por lo que su presencia en Lquido Amnitico puede reflejar madurez gastrointestinal en la gestacin avanzada. El tiempo de trnsito hacia el colon fetal disminuye significativamente a medida que la gestacin avanza. La inmadurez de la inervacin intrnseca y extrnseca hacia el intestino, puede alterar la capacidad del feto prematuro de eliminar meconio. A medida que el feto madura, su tubo digestivo es ms respondedor a agentes simpaticomimticos exgenos.

Aunque estos sucesos madurativos no explican por qu el meconio es expulsado hacia el L. A., pueden ser considerados como una parte integral del proceso. Teora del estrs fetal: Por mucho tiempo se ha considerado la relacin entre hipoxia fetal, hiperperistaltismo intestinal y relajacin del esfnter anal y subsecuente eliminacin de meconio hacia el L. A. Sin embargo, la relacin entre eliminacin de meconio y stress fetal es inexacta, puesto que en el 12 a 25% de los partos en los que el meconio tie al L. A. no se encontr una causa demostrable de compromiso fetal. Resultados Perinatales: La incidencia de L. A. teido con meconio en el preparto, vara del 6 al 11 % segn diversos estudios, reflejando lostipos de estudios usados y la naturaleza de las poblaciones estudiadas, siendo la incidencia mayor en lasgestaciones de riesgo. La incidencia de meconio en L. A. intraparto oscila entre 1,5 a 18%, siendo su presencia de mayor significancia enaquellas pacientes con patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal. De los diversos estudios relacionandoexpulsin de meconio intraparto, frecuencia cardiaca fetal y cambios cidobase, surgen ciertas tendencias: El meconio fino en L. A., no parece tener un significado pronstico adverso per s. El meconio fino en L. A. asociado con anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal, puede acompaarse de acidosis fetal en el trabajo de parto avanzado. El meconio fino en la fase temprana del trabajo de parto se asocia a acidosis fetal y Apgar bajo al nacer. El meconio denso al inicio del parto aumenta significativamente la morbimortalidad perinatal. La hipoxemia y la acidosis fetal aumentan los riesgos de aspiracin intrauterina de meconio, por lo que una veznacido el producto, tiene mayores probabilidades de presentar el sndrome de aspiracin de meconio, requiriendo decuidados especiales y apropiados. En resumen, cuando el compromiso fetal es tan grave que impide que el feto tolere el trabajo de parto, quiz ocurraexpulsin de meconio, por lo que su presencia debe considerarse como un signo de alerta por la posibilidad dehipoxia previa que puede reagudizarse durante el trabajo de parto, debiendo estas gestantes ser sometidas amonitoreo electrnico continuo de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto para la deteccin tempranade patrones anormales.

2. Desaceleraciones de la FCF despus de la contraccin uterina (DIPS II). Existen 3 tipos de desaceleraciones de la FCF. DIPS I: Asociado a la contraccin uterina, y es debido a comprensin de la cabeza fetal. Ms frecuentes durante el perodo expulsivo y cuando existe Ruptura Prematura de Membranas. DIPS II: Se presentan despus de la contraccin uterina debido a alteraciones en la reserva de O2 fetal. Es uno de los signos ms confiables de compromiso fetal metablico. DIPS III: Asociado o no a la contraccin uterina. Es debido a la comprensin del cordn umbilical. Se caracteriza por formar imgenes en W en el monitoreo fetal. La presencia del DIP II con toda las contracciones uterinas es signo de alarma que obliga a descartar la presencia de S.F.A., Se relaciona con hipoxemia y no con acidosis. Su sensibilidad es mayor, especialmente cuando se asocia a la presencia del meconio y disminucin de la variabilidad. La vigilancia fetal con auscultacin peridica de la F.C.F. durante el trabajo de parto y partograma son mtodos clnicos excelentes para determinar la presencia de S.F.A.
II. METODOS BIOFSICOS:

1. MONITORIZACIN FETAL ELECTRNICA. Los elementos a tener en cuenta el trazado de monitoreo son: 1.1. Frecuencia Cardaca Fetal Basal (FCF Basal): Normalmente entre 120-160 lat/min. Bradicardia: Menor de 120 lat/min Bradicardia intensa. 100 lat/min Taquicardia 160 lat/min 1.2. Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por encima y debajo de la lnea basal. Se expresa en lat/min. Traducen integridad del S.N.C. y de la reserva fetal del O2. Ausente: 0 a 2.

Mnima: 3 a 5. Moderada: 6 a 25. Notoria o Aumentada: Ms de 25. 1.3. Aceleraciones de la FCF: Relacionados con movimientos fetales y contracciones uterinas. Son elevaciones de 15 lat/min de la FCF por encima de la basal y una duracin de 25 seg. 1.4. Desaceleraciones Tardas o DIPS tipo II: Es la cada transitoria de la FCF que se presenta despus del acm de la contraccin. Su frecuencia, duracin y amplitud se relacionan con hipoxia fetal; pero cuando se dan junto con la prdida de la variabilidad o con bradicardia, se relaciona ntimamente con acidosis fetal y compromiso serio del SNC. 1.5. Desaceleraciones variables o DIPS III. Es caractersticas patologa del cordn umbilical. Y su presentacin puede coincidir o no con la contraccin uterina y su forma muy diversa, de all su nombre. Leve: Duracin menor a 30 seg. y una amplitud mayor de 80 lat/min. Moderada: Duracin de 30 a 60 seg. y amplitud menor a 80 lat/min. Severa: Duracin mayor de 60 seg. y amplitud menor de 60 lat/min. Caractersticas de la FCF de un feto normal: 1. FCF basal entre 120 a 160 lat/min. 2. Variabilidad mnima a moderada. 3. Presencia de 2 o ms aceleraciones en 10 min. Caractersticas de Alarma de la FCF: 1.Taquicardia. 2. Bradicardia, con variabilidad conservada. 3. Ausencia de aceleraciones con variabilidad disminuida. 4. Desaceleraciones tardas (DIPS II) con variabilidad conservada. 5. Desaceleraciones variables moderadas o intensas con variabilidad conservada. Caractersticas o Patrn Ominoso en el SFA: 1. Bradicardia Intensa.

Ausencia persistente de la variabilidad. 3. Dips II con ausencia de la variabilidad. 4. Dips III moderado o intenso con ausencia de la variabilidad. Ante el SFA como las reservas de O2 fetoplacentarias estn comprometidas, el registro de la FCF se caracteriza por la presencia de desaceleraciones despus de las contracciones (DIP II) y una vez se establece la acidosis, estas desaceleraciones desaparecen y se presenta bradicardia con disminucin de la variabilidad. (Otro concepto )
. AUSCULTACIN DEL CORAZN FETAL: . Auscultacin Intermitente: Permite vaticinar una buena evolucin cuando se la utiliza de una manera juiciosa y debe ser empleada cuando elembarazo y el parto se desarrollan de manera favorable y se considera que es mnimo el riesgo de que ocurrasufrimiento fetal. Auscultacin Fraccionada: Es til para identificar clnicamente los diferentes tipos de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Contar la frecuencia cardiaca fetal durante varios periodos consecutivos de 15 segundos de duracin cada uno, con intervalos de 5 segundos . La cuenta debe de comenzar antes de que la contraccin uterina alcance su mxima intensidad y debe continuar 40 segundos despus de que el tero est completamente relajado

2. - PERFIL BIOFSICO FETAL (PBF): Esta prueba determina la presencia o ausencia de asfixia fetal valorando ecogrficamente varios parmetros; unos indicadores de compromiso fetal agudo como son: reactividad fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y otro indicador de compromiso fetal crnico como es el volumen de liquido amnitico. El valor predictivo de esta prueba es alto; sin embargo, su utilidad es mayor en el control del embarazo de alto riesgo. Actualmente tambin contamos con el PBF modificado como la mejor prueba para control fetal primario que combina PNS + EVA (indicador de compromiso agudo) y volumen de L.A. (indicador de compromiso crnico) pero en cuanto a resultados y tasas de intervencin muy similares a la monitorizacin de la FCF con C.U. y al PBF. (Otro concepto)
PERFIL BI0FSIC0 FETAL: La vida fetal est lejos de ser una existencia pasiva y serena, como la describen en la literatura antigua, por elcontrario, el feto humano presenta una amplia variedad de actividades biofsicas especficas dentro de periodosrtmicos generados por el Sistema Nervioso Central (SNC). Estas actividades biofsicas resultan de sealesgeneradas dentro del SNC fetal, las cuales son moduladas por un sinnmero de interacciones nerviosas complejascon el medio ambiente que lo rodea, de tal manera que cuando la variable biofsica est presente, podemos asumirque los mecanismos que la producen estn intactos y funcionando. Los tejidos nerviosos son adems los ms sensibles al suministro de oxgeno y cuando ste es deficiente, respondecon prdida de la funcin generadora de signos biofsicos, o sea, que cuando la expresin biofsica es observada,podemos concluir con considerable certeza que la fuente donde se originan las seales est normalmenteoxigenada. Las variables biofsicas pueden ser observadas simultneamente, haciendo posible el conocimiento de lacondicin fetal inmediata, ya que el uso de mltiples variables, reducir considerablemente la posibilidad de unresultado falsamente positivo. Se espera que en un feto normal, se observe la presencia de todas las variables ultrasnicas en un periodo de 30 minutos de observacin continua. Una de las mayores ventajas de este mtodo, consiste en que algunas de sus variables permanecen constantes porun tiempo ms o menos prolongado; como es el caso del volumen del lquido amnitico, que resulta de la regulacinen la produccin y eliminacin de fluidos por parte del feto. Es conocido que la asfixia crnica se asocia con unareduccin del volumen de L.A., debido en parte, al reflejo de redistribucin del flujo sanguneo lejos del pulmn yrin fetal, que son las principales fuentes de produccin de L.A., y a la liberacin de hormonas como la vasopresinaen respuesta a la asfixia fetal, la cual reduce el flujo urinario; por lo que la determinacin del volumen del L. A., ya seasemicuantitativamente o cualitativamente, constituye un parmetro importante en la evaluacin de la asfixia fetal crnica. La combinacin de ndices agudos y crnicos de asfixia fetal, son las que le dan una alta especificidad y sensibilidadal escore del perfil biofsico fetal. Adems, este mtodo ultrasnico brinda informacin acerca de la integridadestructural fetal, sus patrones de crecimiento y la identificacin de complicaciones potencialmente letales, como unprocbito de cordn.

Es por esta razn que la introduccin de imgenes ultrasnicas dinmicas en medicina perinatal, ha permitido aplicar al feto los principios de la medicina extrauterina.

III.

INDICADORES BIOQUIMICOS:

Se considera la presencia de asfixia fetal cuando los gases arteriales estn por debajo del percentil 5 de la poblacin normal; son concluyentes y definitivos para establecer en ltimas el diagnstico de SFA. Es as, como hoy en da se considera universalmente que los valores indicadores de asfixia fetal son los siguientes: pH igual o inferior a 7.12; una pO2 de 6,5 mmHg o menor, pC02 igual o mayor de 71,2 mmHg y un exceso de base menor a 10. Siendo el pH normal de 7.25 a 7.35, valores entre 7,20 y 7,25 se consideran preacidticos. Si es menor de 7,20 es concluyente de acidosis fetal. El nivel crtico de PO2 es de 18 mmHg (V.N. 20-25 mmHg), por debajo de este se establece la acidosis. Niveles de PO2 menores o iguales a 10 mmHg se relacionan firmemente con un pH fetal de 7,10 menos. Los valores normales de PCO2 oscilan entre 40-50 mmHg. Y el exceso de base superar -10. Las muestras se pueden obtener de sangre del cuero cabelludo o del cordn umbilical. La acidosis fetal se desarrolla como resultado de la hipoxia y esta se cuantifica mejor por pH que por determinaciones de oxgeno. MANEJO: Al establecer l diagnostico de S.F.A. deben considerarse las siguientes medidas: 1.Paciente en decbito lateral: con esta posicin, si confirmamos la persistencia del patrn ominoso de la FCF tendremos la gran sospecha de estar ante el S.F.A., adems esta posicin mejora la perfusin tero placentaria y disminuye la intensidad de las contracciones uterinas. 2. Oxigenacin adecuada de la madre. 3. L.E.V.: Prefiriendo los cristaloides. 4. Uteroinhibicin: esta es con el fin de tratar de desaparecer las contracciones uterinas que son las que agravan la hipoxia, mejorar la perfusin tero placentaria (al disminuir la cu) y el gasto cardaco del feto. Entre las drogas uteroinhibidoras utilizadas estn los betamimticos y siendo de ellos el ms empleado la terbutalina 5-10 mcg/min y/o fenoterol 1-4 mcg/min, de este ltimo no se dispone en Colombia de la presentacin parenteral. Estas en infusin intravenosa contina, precedidas de una dosis IV de ataque. Con estas drogas debe tenerse en cuenta:

a) Buscar dosis mnimas para inhibir las contracciones uterinas. b) Evitar taquicardias mayores de 120 lat/min. c) Evitar variaciones de la presin arterial superiores al 15% de los valores previos a la administracin de la droga. En caso de SFA se trata de estabilizar la homeostasis fetal antes de su extraccin, por lo tanto solo es necesario la administracin de una dosis de ataque bien sea terbutalina 1 mg IV Lento diluido en 8 cc de A.D. y pasar a razn de 1cc por minuto 250 mcg S.C., fenoterol 2,5 mg S.L. Una vez se toman estas medidas que permiten la recuperacin intrauterina del feto (aproximadamente en 40 minutos) debe elegirse la va del parto, la cual solo ser por parto vaginal instrumentado si se alcanzan a llenar los requisitos para la aplicacin del forceps, en caso contrario se realizar siempre CST.
MICRONALISIS DE SANGRE FETAL: Fue Saling, quien en 1962 introdujo la toma de muestras sanguneas del capilar del tegumento craneal del feto,siendo este el primer mtodo que permiti un examen directo del feto durante el trabajo de parto. El perinatlogoalemn defini la preacidosis como un pH comprendido entre 7,25 y 7,20 y a la acidosis como un pH menor a 7,20siendo los valores normales los comprendidos entre 7,45 a 7,25. Se recomienda que cada institucin establezca supropia escala de valores normales, por la amplia disparidad debida entre otras cosas a la seleccin del grupo testigo,la precisin de la tcnica y la mezcla de sangre arterial y venosa en los estudios de las muestras. El pH fetal podrahallarse influido por el estado de equilibrio cidobsico materno, por lo que es necesario proceder a una valoracinde la sangre venosa materna juntamente con la muestra fetal, pudindose definir la acidosis fetal como un pH de0,20 ms por debajo del nivel materno. La acidosis se puede clasificar en dos categoras distintas: respiratoria o metablica. Bajo los efectos de una levecompresin intermitente del cordn umbilical, el C02 se acumula con rapidez y termina produciendo un estado deacidosis respiratoria. Al aumentar el grado de compresin aparece la hipoxia fetal, teniendo el feto que recurrir a losprocesos anaerbicos para generar energa, acumulndose cido lctico que acaba por producir la acidosis metablica. La asfixia se define como la combinacin de hipercapnea, hipoxia y acidosis metablica. Entre los criteriosenunciados por Wood para definir la acidosis asfctica figuran un p02 menor de 16 mm Hg y un pC02 mayor de 60mm Hg. Por lo general, este tipo de acidosis conlleva un carcter de gravedad y hace perentoria la viabilidad del feto.Varios investigadores comprobaron un mayor grado de acidosis concomitante con desaceleraciones variablesagudas o desaceleraciones tardas. Por otra parte, Hon y Kazin demostraron que el sistema regulador de laconcentracin de hidrogeniones presenta una rpida respuesta y una memoria corta a las compresiones delcordn umbilical de ocurrencia irregular. A medida que empeora este cambio peridico o que comienzan a aparecerlas desaceleraciones tardas, el dao se hace ms profundo y la depresin del pH podra llegar a durar hasta unahora. Por ello, no debe olvidarse que las muestras sanguneas del tegumento craneal slo permiten valorar el estadodel feto en un momento dado, siendo necesario tal vez, que a medida que progrese el parto se realicen nuevasevaluaciones bioqumicas. Los mtodos biofsicos y bioqumicos para el diagnstico de sufrimiento fetal se complementan entre si. Si la FCFpermanece normal, es mnima la posibilidad de que exista un grado significativo de acidosis fetal y en caso de que seproduzcan cambios peridicos en

la FCF, la toma de muestras sanguneas del tegumento craneal fetal puede ayudara verificar el diagnstico de asfixia fetal. www.scribd.com/doc/.../Apunte-Clase-12-b-Sufrimiento-Fet.