Crisis Hipertensivaok

MONOGRAFIA: CRISIS HIPERTENSIVA
2011
Lic. Enf. Yanet Guevara Universidad Privada San Pedro 13/04/2011
Monografia: Crisis Hipertensiva
La hipertensin arterial en algunos casos es un sndrome y en otros es una enfermedad, que puede ser debido o desarrollarse asociada a mltiples entidades nosolgicas distintas. Por otra parte es quizs el principal factor de riesgo cardiovascular lo que nos puede llevar a que se desarrollen o faciliten nuevas enfermedades. A pesar de ser fcil de diagnosticar y en la mayora de los casos fcil de tratar, en un nada despreciable porcentaje de casos los pacientes desconocen que la padecen y con mayor frecuencia de la esperada est tratada de forma insuficiente o inadecuada. (1)
Las crisis hipertensivas son relativamente infrecuentes, pero cuando se presentan suponen una amenaza vital y demandan un diagnstico y tratamiento precoz para reducir al mnimo la morbimortalidad. Existen dos tipos de crisis hipertensivas: 1) emergencias hipertensivas, que se desarrollan con rapidez en el curso de horas o das y colocan al paciente en riesgo de lesin de los rganos diana y 2) urgencias hipertensivas, que se desarrollan en plazo de das a semanas y se caracterizan por una notable elevacin de la presin sangunea, pero no conllevan riesgo para los rganos diana. La crisis hipertensiva se caracteriza por elevacin de la presin sangunea diastlica por encima de 120 130 mmHg. (2)
Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensin arterial. La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mmHg. con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cual la presin debe ser disminuida en el trmino de minutos u horas .
Las
emergencias
hipertensivas
se
asocian
con
la
encefalopata
hipertensiva, hemorragia intracraneal, stroke y edema pulmonar agudo,

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infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos. La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial, que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuida progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. (3)
No
es
raro
encontrar
diferentes
tipos
de
situaciones
clnicas
acompaadas de crisis hipertensivas y elevaciones agudas de la presin arterial. As indudablemente, los diferentes especialistas mdicos se encontrarn con frecuencia con pacientes con hipertensin y crisis hipertensivas. Muchas veces es necesario el rpido control de la presin arterial (PA) en el departamento de urgencias, quirfano y unidad de cuidados intensivos. Las crisis hipertensivas son elevaciones agudas de la presin arterial asociadas con dao orgnico final el cual puede poner potencialmente en peligro la vida. Si las crisis no son tratadas, aumentar la incidencia de morbilidad, incluyendo sncope, eventos coronarios, insuficiencia cardaca congestiva, e insuficiencia renal, as como aumento de la mortalidad. Varios factores clnicos ejercen su influencia en el enfoque teraputico del mdico cuando maneja la presin arterial. Debido a la prevalencia y gravedad de las crisis hipertensivas as como a la variedad de opciones teraputicas disponibles, los mdicos anestesistas, de urgencias, ciruga y cuidados intensivos debern dirigir el manejo de las crisis hipertensivas. (4) Las enfermedades cardiovasculares continan siendo una de las principal causas de morbiletalidad e incapacidad en los pases industrializados y en los en vas de desarrollo, convirtindose en una epidemia en muchas partes del mundo.
La hipertensin arterial afecta alrededor de 1 billn de personas en el mundo, y aproximadamente 50 millones de personas en los estados
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Unidos, con una incidencia y prevalencia mayor en hombres que en mujeres, y con ms de un 30% de los casos con cifras tensionales no controladas.
La Hipertensin Arterial Sistmica (HTAS) como factor de riesgo cardiovascular tiene, un papel cada vez ms importante en la estadstica de enfermedad cardiovascular, contribuyendo con alto poder predictivo en la morbi-mortalidad y sumando mayor incidencia de enfermedad isqumica cardaca, cerebro vascular, renal y vascular en general, las cuales representan la primera causa de muerte en nuestro pas y en los pases desarrollados.
Las razones que explican la expansin epidmica de la enfermedad cardiovascular est dada por : a) el aumento de la supervivencia de la poblacin, provocando la emergencia de enfermedades crnicas, que ocurren en los grupos etarios que pasan a la edad media, b) el progreso econmico, con la declinacin de las enfermedades infecciosas, c) disponibilidad de alimentos en abundancia y ricos en grasas saturadas, d) aumento de los niveles de pobreza en los pases en vas de desarrollo, e) disminucin de la actividad fsica y expansin del sedentarismo. f) aumento del tabaquismo sobre todo en los pases en vas de desarrollo g) el crecimiento desordenado de la poblacin y proliferacin de la marginalidad. g) la interaccin de otros factores de riesgo, como el aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus, resistencia a la insulina, obesidad. h) El stress que se ha estudiado en la enfermedad cardiovascular y endocrina como generador o agravamiento de las enfermedades cardiovasculares i) factores genticos, geogrficos, tnicos, diferencias alimentaras, diferentes factores ambintales y socioeconmicos. (5)
Hay que distinguir estos cuadros con la hipertensin arterial severa aislada en pacientes asintomticos o con sintomatologa inespecfica como
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mareos, inestabilidad malestar general sin dao agudo de rgano blanco. Sucede en Pacientes hipertensos mal controlados o con antecedentes de consumo de sustancias presoras, descongestivos o AINES la semana previa y/o abandono de la medicacin antihipertensiva. (6)
La frecuencia de crisis hipertensivas ha disminuido en forma progresiva en los ltimos 25 aos, como consecuencia de un mejor tratamiento de la hipertensin arterial esencial y de la disponibilidad de frmacos ms eficaces y con menos efectos colaterales. Se ha calculado que entre el 1 y el 2% de los hipertensos esenciales presentan en su evolucin un episodio de crisis hipertensiva. Antes del advenimiento de la teraputica
antihipertensiva, esta complicacin afectaba al 7% de la poblacin de hipertensos.
Las crisis hipertensivas afectan habitualmente a hipertensos conocidos de larga data, pero tambin pueden producirse en pacientes con diagnstico reciente o de corta evolucin. El 60% de las emergencias hipertensivas se produce en pacientes con hipertensin esencial, en relacin con una deficiente atencin mdica o con el abandono del tratamiento. La prevalencia de emergencias hipertensivas es mayor en pacientes de sexo masculino, fumadores, alcohlicos, toxicmanos e individuos de raza negra o amarilla.
La elevacin de la presin arterial puede estar relacionada con dolor, discontinuacin de drogas anestsicas y el periodo de recuperacin, discontinuacin hipoglucemia, de drogas antihipertensivas, y hipercapnia, de acidosis,
estrs
psicognico
cuidados
enfermera.
A pesar de haber disminuido la incidencia de crisis hipertensivas, continua siendo un problema de gran importancia que requiere de un manejo adecuado por parte del terapeuta lo cual constituye la motivacin
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fundamental
para
la
realizacin
de
este
trabajo.
La Atencin Primaria de Salud ocupa un lugar esencial en las Ciencias Mdicas. Una de las temticas de mayor discusin en sta estrategia lo constituye la relacin entre las dimensiones del enfoque salubrista y el cuidado del adulto mayor hipertenso en la comunidad. Abordar este fenmeno desde la perspectiva de enfermera permite describe la sistmia que se establece entre ellas, utilizando para tal efecto los constructos: origen, estructura y funcionamiento lo que aport la gnesis, el hbitat y la articulacin de elementos en la bsqueda de una propuesta atinada al problema de la insuficiencia objeto de descripcin. Se concluye que la relacin descrita se realiza a partir de una necesidad local concerniente con el insuficiente cuidado del adulto mayor hipertenso en la comunidad. sta, se nutre en su estructura del nexo enfermero-pacientecontexto, la cual funciona de forma integrada donde cada componente de este enfoque aporta a la relacin el logro del objetivo propuesto. (7)
En el mundo, se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias del corazn y 4,6 millones por enfermedad vascular enceflica. La HTA est presente en la mayora de ellas. Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida en la mayora de los pases, ha propiciado que una gran cantidad de personas transite hacia el envejecimiento. En la mayora de los pases la prevalencia se encuentra entre 15 y 30 %. Es la causa ms frecuente de consulta mdica y de mayor demanda de uso de medicamentos, su incidencia aumenta con la edad, a partir de los 50 aos. Que se produce cada ao es de alrededor de 40 mil casos, lo que dara una incidencia de 0,4 % de 5 anual. Esta afeccin es ms frecuente en hombres que en mujeres hasta los 40 aos, a partir de este momento se encuentra ms hipertensas mujeres que hombres, adems es ms frecuente en la raza negra que en la blanca (38,2 y 25,6 % respectivamente). (8)
A nivel internacional:
EE. UU.: Las enfermedades cardiovasculares continan siendo la principal causa de mortalidad en EE.UU. se cobran ms de 950.000 vidas cada ao y representan un carga econmica y emocional muy pesada para la sociedad. El conocimiento de la fisiopatologa de las enfermedades cardiovasculares, de las reas de evaluacin en las que centrarse y los actuales tratamientos mdicos y de enfermera permiten a los enfermeros de cuidados intensivos anticipar y planificar sus acciones con precisin. (2)
La Hipertensin Arterial (HTA) es un proceso crnico que presenta una prevalencia de ms del 25% en la poblacin occidental adulta (Kannel WB, 1969). Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos
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desarrollarn una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) en algn momento de su vida (Calhoun DA, 1990). El tratamiento y el adecuado seguimiento de estos pacientes aumentan su esperanza de vida y disminuye la incidencia de complicaciones.
Las crisis hipertensivas constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, con una clara tendencia al aumento de su incidencia en los ltimos aos. (9)
En un extenso estudio de hipertensin grave no urgente en un servicio de urgencias, 269 de 11.531 (2,3%) pacientes tenan una presin arterial sistlica > 180 mmHg o diastlica > 110 mmHg. Los principales y frecuentes problemas eran dolor osteomuscular en el 18% y cefalea en el 12% de los casos. Slo 56 de los 269 fueron tratados de forma aguda, normalmente con un antagonista del calcio. La correlacin ms firme con la decisin de tratar no fueron los sntomas, sino la gravedad de la lectura de la presin arterial. En muchos casos no se alter el tratamiento domiciliario del paciente. Este patrn clsico de asistencia sugiere que muchos mdicos no dan una prioridad especial al tratamiento de la cefalea inespecfica. (7)
Cuba: Con el propsito de caracterizar los pacientes con crisis hipertensivas que acuden al Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, se realiz un estudio observacional prospectivo en 128 pacientes consecutivos con cifras elevadas y sntomas atribuibles de ataque a rgano diana. De los 128 pacientes 12 (9,3 %) fueron emergencias y 86 (67 %) fueron urgencias. Las crisis hipertensivas fueron significativamente ms frecuentes en mujeres que en hombres. Veintiocho pacientes con crisis no tomaban medicamentos, 49 reciban un solo medicamento y 17 haban abandonado el tratamiento por ms de 3 vidas medias de excrecin. El sntoma ms frecuente al ingreso fue dolor precordial seguido de cefalea. Los medicamentos ms eficaces para ocasionar normotensin resultaron ser la nifedipina y la clonidina. El captopril fue significativamente
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menos eficaz (p < 0,05). La nifedipina tuvo un riesgo relativo de modificar la onda T del electrocardiograma 12,3 veces mayor (p < 0,0001) que el resto de los medicamentos. Los pacientes con crisis hipertensivas que acuden al Cuerpo de Guardia del ICCV, son en su mayora urgencias que deben tratarse en la consulta externa, las emergencias se presentan con sntomas y signos atribuibles al ataque a rgano diana, no por la hipertensin en s. Las crisis o elevaciones bruscas de la presin arterial se dividen de acuerdo con el V Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial Elevada en urgencias y emergencias. Las urgencias son crisis sintomticas que no requieren disminuir la presin arterial inmediatamente. En las emergencias ocurre ataque a un rgano diana (corazn, rin, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presin debe reducirse con rapidez relativa, pero sin causar una hipotensin que pudiera agravar la isquemia. El concepto del tiempo en que debe disminuirse la presin arterial en las emergencias fue modificado a finales de 1997 por el VI Reporte que sugiri reducirla en 1 hora hasta 160 mm Hg y 100 mm Hg de presin sistlica y diastlica para despus, lentamente, tratar de alcanzar la normotensin.
La causa de esta modificacin fue el aumento de la isquemia que suele ocurrir por la cada brusca de la presin de perfusin. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reducindose en relacin con el avance de las medidas farmacoteraputicas y en la actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas.
Por el contrario, las urgencias hipertensivas continan siendo frecuentes, y en el Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular (ICCV) constituyen aproximadamente entre el 15 y el 20 % de todas las consultas (observaciones no publicadas extradas de los reportes del Departamento de Admisin del Instituto). Las crisis
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hipertensivas son la causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo de Guardia.
El presente trabajo se realiz con el propsito de establecer la prevalencia de emergencia y urgencia hipertensiva, as como determinar las caractersticas demogrficas, clnicas y teraputicas de las urgencias en el Cuerpo de Guardia del ICCV. (10)
Las principales causas de muerte en entre los adultos mayores, se corresponden con las afecciones propias de las edades avanzadas. Las tres primeras causas son: enfermedades del corazn, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares, las cuales en el ao 2004 reportaron cifras superiores a las del ao precedente. Las consecuencias derivadas de los planteamientos antes expuestos, requieren de un anlisis desde una perspectiva biopsicosocial que permita enfocar los cuidados en correspondencia las limitaciones biolgicas, psicolgicas y sociales que se presentan de cada paciente. En tal sentido, el desarrollo de cuidados de enfermera y de habilidades para el autocuidado a estimular en el individuo sano y enfermo, se fundamenta en la teora de Dorothea Orem para lo cual se hace necesario tomar en consideracin que en el estado de salud del adulto mayor hipertenso influyen distintos factores tales como: influencia gentica, habilidades cognoscitivas, edad, sexo, ambiente, estilos de vida, localizacin
geogrfica, cultura, creencias religiosas, prcticas sanitarias, estndar de vida, experiencias previas de salud, sistemas de apoyo, entre otras determinantes. (11)
Espaa: La hipertensin es tremendamente ubicua. Existe en todos los pases del mundo y con prevalencia muy prximas, variando segn las estadsticas, ms por los criterios empleados que por diferencias en si mismas.
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Habitualmente oscilan los datos de prevalencia entre un 10% y un 20%. Tambin se observa que a lo largo de la edad hasta los 55 aos en los varones y los 65 en mujeres va aumentando la presin diastlica, disminuyendo algo posteriormente. La presin sistlica, tiende a aumentar despus de estas edades, sin que se sepa muy bien porque, en el clebre estudio "Framingham" y en otros posteriores se encontraba a un 20 % de la poblacin adulta con presiones iguales o superiores a 160/95 y a casi la mitad por encima de 140/85. Simplemente comentar que razones de raza, ms en la negra; sexo, ms en varones hasta los 50-55 aos; con la edad, aumenta desde el nacimiento hasta los 7 aos y luego ms lentamente hasta los 60-65 aos; herencia, ms en familiares con relacin de primer grado; dieta, obesidad e ingesta media de sodio, -hecho este ltimo, controvertido en los ltimos meses; ambientales, stress, as como la personalidad ansiosa y depresiva, se han estudiado en mltiples estudios epidemiolgicos. (12)
La incidencia de crisis hipertensiva es mayor entre la poblacin Afroamericana y en los pacientes ancianos. A la mayora de los pacientes que debutan con crisis hipertensiva, se les ha diagnosticado recientemente hipertensin y muchos tienen antihipertensivos formulados con un inadecuado control. La incidencia de la preeclampsia vara de acuerdo a las caractersticas de la paciente, ocurriendo en el embarazos, de ellas 70% son primigestantes y 7% de todos los
30% multigestantes. En
los embarazos molares la preeclampsia se ha descrito en hasta el 70% de los casos. (13)
Este estudio pone de manifiesto que es de esperar tres Crisis Hipertensivas por cada mil habitantes y ano y una por cada 69 urgencias hospitalarias. El 27% de las Crisis Hipertensivas son Emergencias Hipertensivas. Estos datos dan una idea de la importancia que dicha afeccin tiene en los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Son escasos los trabajos que
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analizan la frecuencia con que se presentan las crisis hipertensivas, habindose estimado que un l% de los pacientes hipertensos la desarrollaran a lo largo de su enfermedad. En un estudio reciente realizado en un Servicio de Urgencia Hospitalaria, se encontr Crisis Hipertensiva al 3% de los pacientes que acudieron durante un periodo de un ao. En Espaa observaron que el 7% de los pacientes atendidos en el rea mdica de urgencias de un hospital de tercer nivel, presentaban HTA, cursando con Crisis Hipertensiva el 2,8% de los casos, de los cuales 1,3% eran Urgencias Hospitalarias y un 1,5% eran EH. La menor prevalencia encontrada por nosotros, as como una menor proporcin de EH, puede justificarse por diferencias geogrficas o, ms probablemente, demogrficas, ya que en los diez anos que han transcurrido desde el citado estudio la poblacin ha envejecido y, como comentaremos, con la edad aumenta la adherencia al tratamiento antihipertensivo, aunque tambin la frecuencia de la Crisis Hipertensiva es mayor con la edad. As, en nuestro estudio el porcentaje de pacientes que presentaron Crisis Hipertensiva fue del 1,45% del total de urgencias (1,05% UH y 0,40% EH). La poblacin mayor de 60 anos ha resultado la ms vulnerable para desarrollar Crisis Hipertensiva (un 70% de los registrados superaban dicha edad) y el grado de control no es tan bueno como en la poblacin general (el 67% de los mayores de 60 anos con Crisis Hipertensiva, reciban tratamiento habitual antihipertensivo). Dado que los ancianos constituyen un segmento de poblacin creciente de nuestra sociedad, y en la clientela de los SUH, los mdicos de urgencias deberemos estar informados de las peculiaridades de estos tratamientos.
Respecto a los frmacos utilizados existen diferencias segn el nivel donde se realiza la asistencia. Los ms utilizados fueron los IECAS, tanto a nivel prehospitalario como en el SUII. Los antagonistas del calcio se usaron predominantemente a nivel extrahospitalario, circunstancia explicable por la utilizacin ms frecuente en ese medio de la va oral y sublingual, pese a
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las criticas recibidas en los ltimos anos al uso de los antagonistas del calcio de la va sublingual, dado que se han comunicado descensos muy bruscos de la TA que ocasionaron isquemia de rganos vitales. Comprobamos tambin en nuestro estudio que el porcentaje de pacientes tratados con vasodilatadores es el mismo en ambos niveles asistenciales, no ocurriendo as con los antiadrenrgicos, de uso casi exclusivo en los Servicios de Urgencias Hospitalarias.
En nuestros resultados observamos la tendencia al uso de la va parenteral ante Emergencia Hipertensiva, y al uso de la va oral en Urgencias Hospitalarias, en coincidencia con otros trabajos, sin que esta practica se sustente en estudios bien diseados y documentados, ya que no existe evidencia cientfica suficiente para decidir cual es el tratamiento idneo para las crisis hipertensivas.
Se observa en nuestro estudio un alto grado de abandono del TAH, un 17% de los pacientes haba abandonado su tratamiento antes de comenzar con Crisis Hipertensiva, siendo menor la adhesin a los distintos tratamientos entre los menores de 60 anos, un 29% de abandonos frente al 12,3% en los que superan dicha edad; por tanto, se hace necesario fomentar la educacin sanitaria para conseguir un mejor cumplimiento de los tratamientos prescritos. Este cometido constituye una tarea a aadir a los profesionales de Urgencias.
A la vista de los resultados debemos de considerar ante unas cifras elevadas de TA la posibilidad de una elevacin tensional reactiva. Un 35% de los enfermos desarrollaron elevaciones de la TA reactivas,
principalmente a dolor (18%) y a ansiedad (16%). Por ello, ante un a Crisis Hipertensiva se deben aadir medidas teraputicas no farmacolgicas (humanizacin, mejora de espacios, reduccin de demoras, informacin, etc...) a la medicacin antihipertensiva, que a veces no es necesaria, si la HTA es reactiva.
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La alta cifra de ingresos hospitalarios que han motivado las Crisis Hipertensivas (29%), adems del alto numero de pruebas complementarias que originan (el 52% de los pacientes precisaron mas de cuatro exploraciones) y la multiplicidad de criterios ante la solicitud de estudios de ayuda al diagnostico, obliga a sistematizar y racionalizar estos. Un ejemplo de ello es el elevado nmero de determinaciones de CPK solicitadas (48%), frente al 15% de pacientes que presentaron dolor torcico. Por contra, la exploracin del fondo de ojo, de fcil realizacin, bajo coste y alta rentabilidad solo se realizo en un 7% de los pacientes. Esto supone un incremento en el costo y en el tiempo de permanencia del paciente en los Servicios de Urgencias Hospitalarias, hechos que van en contra de los criterios de calidad y de eficiencia, aumentando las cargas de trabajo de estas unidades. Un 27% de los enfermos comenz con lesin de rgano diana (Emergencia Hospitalaria). En estos la angina fue la forma de aparicin mas frecuente, sobre todo en el grupo de edad comprendido entre los 50-60 anos (12%), seguido de la isquemia cerebral, que adquiere su mayor relevancia a partir de los 60 anos y alcanza su acm por encima de los 80 (13%). (8)
Venezuela: En Venezuela en estado Tchira en un estudio del ao 2005 existi un predominio del color blanco con 73.81%, seguido del mestizo y el negro con 22.62 % y 3.57 % respectivamente. Un estudio retrospectivo acerca del comportamiento de la Hipertensin Arterial en mujeres hospitalizadas en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de Las Tunas, en el trienio 1999-2001 mostr un predominio de la raza blanca de un 53.9%. De manera general el resto de la literatura abarca este aspecto de forma global haciendo hincapi en la raza negra y en la asociacin de esta con el tipo de hipertensin y el tratamiento.
Sin embargo la autora cree que esta variable depende del tipo de poblacin que se estudie por ejemplo en este estudio predomin la raza mestiza debido que es el color de mayor frecuencia en la poblacin, resultados que
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variaran si el estudio se hubiese llevado a cabo en otro estado o comunidad donde la raza que predominara fuera otra. Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrs puede afectar al corazn manejando hiptesis que relacionan las situaciones estresantes con el aumento de la frecuencia cardaca y la presin arterial. Tambin se enuncia que en los momentos de estrs, el sistema nervioso libera ms hormonas (principalmente adrenalina).
Estas hormonas aumentan la presin arterial, lo cual puede daar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, stas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitndose as la acumulacin de placa; por ltimo aumenta la concentracin de factores de coagulacin en sangre, aumentando as el riesgo de que se forme un cogulo y ocasionar un ataque al corazn de manera secundaria.
Sin embargo es preciso aclarar que la hipertensin arterial no est directamente relacionada a las condiciones laborales. No obstante, puede existir una conexin entre las circunstancias personales del individuo y el medio ambiente que le rodea como son: estado de nimo, relaciones interpersonales, ambiente de ruido o presencia de txicos en la atmsfera, por citar tan solo algunos. Todos estos factores ocasionan un efecto desfavorable que agrava la enfermedad en pacientes que ya padecen hipertensin arterial. Es el criterio de la autora que los resultados pudieran estar relacionados con el stress mantenido, el sedentarismo y el acceso fcil a alimentos, muchas veces ricos en caloras y grasas saturadas por parte del grupo ms afectado. (14)
Chile: La Hipertensin Arterial en Chile y a nivel mundial es el factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular ms comn existente, su incidencia se encuentra en franco aumento fundamentalmente en las poblaciones de edades avanzadas y obesos, y su control es inadecuado en
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todos
los
pases.
Al aumentar la esperanza de vida y por tanto ocurrir el envejecimiento poblacional, la prevalencia de Hipertensin Arterial se incrementar en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos obtenidos del estudio de Framinghan Hearth Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar Hipertensin Arterial.
Segn la Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2009-2010 la hipertensin arterial es la principal enfermedad crnica declarada en la poblacin y la prevalencia de presin arterial elevada en personas de 17 aos y ms es 26.9% ( 28.7% hombres, 25.3% mujeres). (15)
A nivel nacional:
El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la presin arterial (PA) con la edad estn ocasionando que la hipertensin arterial sistmica sea uno de los principales motivos de consulta de la poblacin geritrica en la prctica mdica, as como uno de los mayores problemas de salud pblica.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) concluy, recientemente, que la Hipertensin Arterial (HTA) es la causa ms comn de muerte prevenible en los pases desarrollados. Por otro lado, el principal factor de riesgo de muerte cardiovascular asociado a hipertensin en la poblacin general es la edad. La hipertensin constituye el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular y uno de los principales de la enfermedad coronaria en los ancianos. Datos epidemiolgicos demuestran que la principal causa de prdida funcional, con impacto nefasto en la calidad de vida y sobrecarga de uso de los servicios sanitarios y sociales, y de muerte de los ancianos son las complicaciones de la HTA. (16)
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En nuestro pas que cuenta con un modelo de salud muy avanzado y al nivel de los pases desarrollados, donde se ha logrado incrementar el nivel de vida de las personas a ms de 70 anos las cifras se comportan como en el mundo desarrollado. Es mas frecuente en la poblacin negra que en la blanca 38,2% y 25,6% respectivamente, encontrando que su frecuencia aumenta notablemente con la edad.
Estadsticas del Ministerio de Salud informan que el aumento que se produce anualmente es de alrededor de 40000 nuevos casos, lo cual seria una incidencia de un 0,4% anual. Despus de analizar estos datos podemos afirmar que la hipertensin arterial es el diagnostico primario mas frecuente (35millones de visitas en consulta). Los actuales niveles de control (PAS menor de 140 mm y PAD menor de 90mm de mercurio), aunque mejorados estn todava demasiado por debajo de los objetivos del 50% de salud poblacional para el 2010, pues el 30% de las personas desconocen ser hipertensos. Recientes ensayos clnicos han demostrado que un control efectivo de la presin arterial se puede conseguir en la mayora de los pacientes, pues el objetivo de la teraputica antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad y mortalidad por las complicaciones de esta enfermedad en la esfera cardiovascular, cerebrovascular y renal.
La frecuencia de crisis hipertensivas ha disminuido en forma progresiva en los ltimos 25 aos, como consecuencia de un mejor tratamiento de la hipertensin arterial esencial y de la disponibilidad de frmacos ms eficaces y con menos efectos colaterales. Se ha calculado que entre el 1 y el 2% de los hipertensos esenciales presentan en su evolucin un episodio de crisis hipertensiva. Antes del advenimiento de la teraputica
antihipertensiva, esta complicacin afectaba al 7% de la poblacin de hipertensos. Las crisis hipertensivas afectan habitualmente a hipertensos conocidos de larga data, pero tambin pueden producirse en pacientes con diagnstico reciente o de corta evolucin. El 60% de las emergencias hipertensivas se produce en pacientes con hipertensin esencial, en
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relacin con una deficiente atencin mdica o con el abandono del tratamiento. La prevalencia de emergencias hipertensivas es mayor en pacientes de sexo masculino, fumadores, alcohlicos, toxicmanos e individuos de raza negra o amarilla.
La epidemiologa de las urgencias o emergencias hipertensivas en las Unidades de Terapia Intensiva no ha sido claramente definida, pero parecen ser problemas frecuentes. La elevacin de la presin arterial puede estar relacionada con dolor, discontinuacin de drogas anestsicas y el periodo de recuperacin, discontinuacin de drogas antihipertensivas, hipercapnia, acidosis, hipoglucemia, estrs psicognico y cuidados de enfermera. (17)
Algunos trminos que seguimos empleando, como, hipertensin maligna, deberan de estar proscritos, ya que su nacimiento viene de los aos 20, en donde no existan teraputicas eficaces para controlar las cifras tensionales, en aquellos casos en que se manifestaban lesiones orgnicas (fase III) de tal forma que en menos de un ao los pacientes fallecan al igual que ocurra con las neoplasias. (18)
La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria.
Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140
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mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida.
Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas.
La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial. (19)
Hospital Casimiro Ulloa
Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensin arterial. La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg. con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cual la presin debe ser disminuida en el trmino de minutos u horas .
Las
emergencias
hipertensivas
se
asocian
con
la
encefalopata
hipertensiva, hemorragia intracraneal, stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas, el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia. Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos. La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial, que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuida progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas. La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes
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que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %.
Los pacientes sin evidencia de dao de rgano blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial. Existe una conviccin errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacin por va oral tales como la nifedipina, en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta. Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente. (20)
Hospital Cayetano Heredia
La pre-eclampsia, es el desorden hipertensivo ms frecuente del embarazo, variando un incidencia entre 2% y 25% en diferentes partes del mundo. En Estados Unidos de Norteamrica la frecuencia est entre 6% y 7%, mientras que en Puerto Rico se calcula en 30%. En el Hospital Nacional Cayetano Heredia en los aos 1992 y 1993 fue 7% y 9% respectivamente. Las enfermedades hipertensivas del embarazo son la tercera causa de mortalidad materna en el Per, convirtindose en un grave problema de salud. Su efecto no solo altera la salud materna, pues la elevada tasa de prematuridad y el retardo de crecimiento fetal intrauterino asociado a este desorden incrementan la mortalidad perinatal.
Numerosos estudios han investigado los factores de riesgo para preeclampsia en diferentes poblaciones, llegando en algunos casos a conclusiones controversiales. El objetivo del presente estudio es identificar los factores de riesgo para pre-eclampsia y su cuadro ms grave la eclampsia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Se excluyeron del estudio a las pacientes con pre23
eclampsia en quienes posteriormente se hizo el diagnstico de hipertensin transitoria de la gestacin, hipertensin transitoria de la gestacin, hipertensin crnica sola o asociada a pre-eclampsia. Igualmente fueron excluidas las pacientes que no tuvieron su parto en el hospital. Durante el periodo de estudio se encontr 96 gestantes con hipertensin arterial. Siete pacientes fueron excluidas por diagnstico de hipertensin arterial transitoria de la gestacin y un paciente por hipertensin arterial crnica. En consecuencia se seleccionaron 88 controles para igual nmero de casos.
Los desrdenes hipertensivos del embarazo ocupan la tercera causa de muerte materna en el Per. En el HNCH en 1975 y 1984 el 8% de la mortalidad materna correspondi a desrdenes hipertensivos, y en el periodo entre 1985 y 1992 se elev a 24% segn Castro. Durante el presente estudio no hubo muertes maternas atribuibles a pre-eclampsia, a pesar de registrarse 10 pacientes con eclampsia y una con sndrome HELLP. Siete pacientes con hipertensin transitoria fueron excluidas del estudio. El diagnstico diferencial entre las dos entidades muchas veces no se realiza, incrementando el diagnstico de pre-eclampsias. La importancia de este sndrome, radica en el mayor riesgo de hipertensin en embarazos subsecuentes as como de hipertensin arterial esencial en el futuro. (21)
Piura: Ttulo: Comparacin entre captopril y nifedipina en el tratamiento de urgencias hipertensivas. Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de captopril y nifedipina administradas va sublingual en el tratamiento de las urgencias
hipertensivas. Diseo: Servicio de Emergencia del Hospital III Cayetano Heredia-IPSS-Piura. Ambiente: muestra secuencial de 45 pacientes con urgencias hipertensivas. Treinta y siete pacientes (82.22 por ciento) completaron el estudio. Inversin: se administr captopril 25 mg en forma aleatoria. Se control la presin arterial y frecuencia cardiaca cada 10 minutos despus de la administracin de la droga durante dos horas. Si a
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los 30 minutos no disminuy la presin arterial, se repiti una segunda dosis. Mediciones y resultados: en 20 y 21 pacientes que recibieron una segunda dosis. El efecto hipotensor de captopril fue ms rpido que el de nifedipina (10 vs. 20 min. para la presin arterial sistlica y diastlica). La presin arterial sistlica, diastlica y media baj desde 203+/-15 (media+/-DS) a 144+/-12 mm Hg (p mayor 0.05), desde 112+/-10 a 84+/-6 mm Hg (p mayor 0.05) y desde 142+/-10 a 104+/-16 mm Hg (p mayor 0.0.5) a los 120 min., respectivamente (cada mxima de presin arterial). Un paciente (5 por ciento) present rubicundez.
Nifedipina sublingual baj la presin arterial sistlica en todos los 16 pacientes que recibieron esta droga. La mxima cada de presin arterial sistlica, diastlica y media fue a los 100 min, desde 206+/-24 a 148+/-14 mm Hg (p mayor 0.05); a los 90 min, desde 98+/-10 a 78+/-13 mm Hg (p mayor 0.05); y a los 100 min., desde 129+/-11 a 98+/-12 mm Hg (p mayor 0.05), respectivamente. Dos pacientes (12.5 por ciento) presentaron rubicundez y otros dos (12.5 por ciento) taquicardia refleja. No se encontraron diferencias significativas en la magnitud del efecto hipotensor en la presin arterial sistlica, diastlica y media, ni sobre la frecuencia cardiaca durante el tratamiento. Conclusin: captopril y nifedipina administradas va sublingual disminuyen en forma eficaz y segura la presin sangunea arterial en pacientes con urgencias hipertensivas. (22)
La emergencia hipertensiva es un sndrome clnico rpidamente progresivo de lesin de rganos diana, asociado con un aumento significativo de la
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presin arterial. Est indicado disminuir de forma inmediata la presin arterial con potentes frmacos intravenosos para reducir la tasa de mortalidad, que, histricamente, ha llegado a ser de hasta el
90%.Tradicionalmente, se ha definido la crisis hipertensiva como una elevacin de la PAD > 120 mmHg. Este grupo incluye pacientes con emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva e hipertensin grave. El trmino crisis sugiere la necesidad de intervenir de forma inmediata, con frecuencia contraindicada en estos ltimos grupos. Por esta razn, no debe darse tanto nfasis al uso de este trmino.
La emergencia hipertensiva se define por una lesin aguda y de rpida evolucin de rganos diana, asociada con hipertensin significativa, normalmente una PAD > 120 mmHg. Es deseable controlar la presin arterial en horas, y requiere el ingreso en cuidados crticos. La urgencia hipertensiva se define como una PAD > 120 mmHg que requiere mejorar el control de la presin arterial en un perodo de 24-48 horas. Esta definicin es problemtica porque, en ausencia de una lesin evolutiva de los rganos diana, existen pocas pruebas de que se observe un beneficio clnico con el control de la presin arterial en este perodo. Con frecuencia, la urgencia est ms en la mente del mdico que en el cuerpo del paciente. A veces es necesario mejorar el control de la presin arterial a corto plazo, como sucede ante un control inminente en un procedimiento con anestesia, pero el mdico debe sopesar cuidadosamente los beneficios del control de la presin arterial frente a los riesgos conocidos de alcanzarlo. Como trmino descriptivo general, la urgencia hipertensiva tiene las mismas desventajas que la crisis hipertensiva y, por tanto, tampoco debe darse tanto nfasis.
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Tabla 1 N. de informe del JNC [Ref. n.] y fases Intervalo de PAS/PAD (mmHg)
JNC VI [1] Alta normal Fase 1 Fase 2 Fase 3 JNC VII [2] Prehipertensin Fase 1 Fase 2
130-139/85-89 140-153/90-99 160-179/100-109 180+/110+ 120-139/80-89 140-159/90-99 160+/100+
Cambios en la clasificacin de la hipertensin del Joint National Committee
La hipertensin grave se define, normalmente, como una presin arterial sistlica (PAS) > 180 mmHg o una PAD > 110 mmHg, con cierta variabilidad de uno a otro estudio. La definicin clave de hipertensin grave es la falta de lesin de rganos diana de rpida evolucin y de una indicacin concomitante para controlar gradualmente la presin arterial. Hipertensin maligna es un trmino antiguo que ya no se utiliza. Se refera originalmentea una presin elevada asociada con retinopata de Keith-Wagener-Barker de grupo IV,
papiledema, hemorragias y exudados en la retina y, a veces, se utiliza para describir la emergencia hipertensiva asociada con hallazgos en el sistema nervioso central. Hipertensin acelerada es otro trmino antiguo, aplicado originalmente a la hipertensin asociada con retinopata de Keith-WagenerBarker de grupo III y hemorragias y exudados en la retina. Desde entonces, se ha demostrado que la clasificacin de la retinopata de Keith-WagenerBarker no evala con precisin la gravedad de la hipertensin ni el pronstico clnico y son trminos que ya no se consideran tiles. (7)
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Definida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido descenso de TA, en un intervalo de horas. Usualmente requiere internacin en unidad de cuidados crticos con medicaciones por va parenteral. En estos casos la TA cumple un rol patognico en la gnesis y progresin del cuadro. Es imperativo el descenso de la TA con teraputica del cuadro. Debemos recalcar que la emergencia est definida por la gravedad del cuadro clnico y no por los valores de TA, usualmente la TAD es mayor 120 mmHg.
Hipertensin severa aislada: Definidas por elevacin de la TAD mayor de 120 mmHg, que requieren descenso de valores de TA en lapso das con medicacin por va oral y usualmente sin internacin. Por definicin se debe establecer previamente la ausencia de dao de rgano blanco, hay poca evidencia que el control de la TA en un lapso de tiempo corto sea beneficioso. En estos casos la urgencia esta mas en la mente del mdico que en el cuerpo del paciente. La Sociedad Argentina de Cardiologa define dos situaciones dentro de este grupo:
HTA severa de Riesgo Indeterminado: (Urgencias HTA) grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la realizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clnica prolongada. Pueden presentarse como: Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signosintomatologa sin relacin definida con la elevacin de la TA (cefalea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea, precordialgia atpica.) Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a juicio del mdico actuante requiera de una observacin especial (Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante). HTA Severa Aislada: pacientes que presentan HTA severa asintomtica o con signosintomatologa leve o inespecfica (inestabilidad, malestar general, mareos, etc.), sin evidencia de compromiso agudo de rgano blanco. (23)
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El 95 % de los pacientes la causa de la hipertensin es desconocida y se corresponde con la variedad primaria, idioptica o esencial. Es la forma ms comn de todos los casos clnicos de hipertensin. Sin embargo, sus causas exactas no estn claras. Existen varas teoras que explican los mecanismos implicados, algunos de ellos son: La teora neural. Estado anmalo en el cual la estimulacin neurohumoral excesiva da como resultado un aumento del tono muscular. La
activacin
del
sistema
nervioso
simptico.
La
actividad
incrementada del SNC podra elevar la tensin arterial mediante el aumento de la renina a travs de la liberacin de catecolaminas o causando una constriccin venoarterial. El sistema renina-angiotensina-aldosterona. La estimulacin y produccin de elevados niveles plasmticos de renina (enzima producida por las clulas yuxtaglomerulares) da como resultado la produccin de angiotensina I y II, las cuales son sustancias vasoconstrictoras. La angitensina II produce la constriccin
venoarterial, que a su vez, estimula a la aldosterona y produce una retencin de sal y agua. La vasodepresora. Disminucin de la concentracin de sustancias vasodilatadoras, por ejemplo, prostaglandinas y quininas. Aunque la causa exacta no es conocida, numerosos estudios han identificado varios factores que contribuyen al desarrollo de la hipertensin.
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Factores no modificables: 1. Edad. 2. Sexo. 3. Herencia.
Factores modificables: 1. Ingestin de sodio. 2. Ingestin de alcohol. 3. Hbito de fumar. 4. Medicamentos hipertensores. 5. Obesidad. 6. Estrs fsico y emocional. 7. Sedentarismo. 8. Dislipidemia. 9. Diabetes mellitus. (7) Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades:

Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia. La causas ms comunes del aumento brusco de la presin arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son:
Hipertensin Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacin antihipertensiva Traumatismos ceflicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertensin inducida por drogas Quemaduras
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Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertensin Postoperatoria Coartacion de aorta
Tabla 2 (7)
Causas de hipertensin secundaria: Trastornos neurolgicos Hiperactividad autnoma (lesin de mdula espinal, sndrome de Guillain-Barr y otras causas) Insuficiencia barorrefleja Accidente cardiovascular Traumatismo craneal Trastornos hormonales Feocromocitoma Tumores secretores de renina o de aldosterona Trastornos asociados con el embarazo Eclampsia Preeclampsia Trastornos inmunitarios Esclerosis sistmica y otras enfermedades autoinmunitarias sistmicas Vasculitis Trastornos renales Enfermedad del parnquima renal, como glomerulonefritis Enfermedad vasculorrenal Trastornos relacionados con frmacos Interaccin farmacolgica (p. ej., interacciones de un inhibidor de la monoaminooxidasa con tiramina, tricclicos o simpaticomimticos) Simpaticomimticos (p. ej., cocana, anfetamina y fenciclidina) Trastornos por retirada de frmacos Interrupcin sbita de antihipertensores Abstinencia de alcohol
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En la aparicin y evolucin de la crisis hipertensiva desempea un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias
vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las cifras tensionales, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y plaquetas, as como la prdida de la funcin autorreguladora, desencadenan un crculo vicioso de isquemia -
vasoconstriccin - dao endotelial, que al no interrumpirse, produce dao reversible o irreversible de los rganos blanco. (24)
Las sustancias vasodilatadoras secretadas por el endotelio son: el xido ntrico (ON), la prostaciclina, la bradicinina y el factor hiperpolarizante, mientras que las sustancias vasoconstrictoras de origen endotelial son: la endotelina 1, el tromboxano y la activacin de la angiotensina II por la enzima conversora que se expresa en la clula endotelial. La hormona predominantemente vasodilatadora es el ON que acta liberando guanosn monofosfato cclico en la clula muscular lisa. De modo que la funcin del endotelio vascular juega un papel primordial no solo en la gnesis de la aterosclerosis sino tambin en la hipertensin y la insuficiencia cardaca congestiva.
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As, en las crisis hipertensivas, producto del aumento rpido de la tensin arterial, ocurre un aumento de la resistencia vascular lo que implica alteracin de la funcin endotelial con incremento de la liberacin de vasoconstrictores txicos para la pared de los vasos tales como angiotensina II y norepinefrina.
El endotelio trata de compensar los cambios de la resistencia vascular liberando sustancias vasodilatadores como xido nitroso. Si la presin contina elevada esto deja de actuar como factor de compensacin y contribuye al incremento de dicha presin.
Las
crisis
hipertensivas
pueden
aparecer
en
pacientes
sin
antecedentes de hipertensin, o deberse a la falta de cumplimiento del tratamiento farmacolgico o diettico, o de ambos o bien a un tratamiento inadecuado. En pacientes sin antecedentes conocidos de hipertensin, las causas habituales de la crisis son: 1) la insuficiencia renal aguda, 2) transtornos agudos del sistema nervioso central, 3) la hipertensin inducida por medicamentos, 4) la ingestin de comidas o bebidas ricas en tiramina (cerveza o queso) durante el tratamiento con un inhibidor de la monoaminooxidasa y 5) la eclampsia inducida por el embarazo. No se conoce el mecanismo preciso de las crisis hipertensivas, pero se caracteriza por necrosis fibrinoide de las arteriolas. (2)
Uno de los primeros mecanismos fisiopatolgicos es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta falta de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de estos rganos. La autorregulacin es la habilidad que tienen los vasos sanguneos para dilatarse o vasoconstriccin para mantener la perfusin adecuada en cada momento. Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presin arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mmHg). Esta situacin de equilibrio en las curvas de presin/flujo permite que en
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situaciones crnicas de hipertensin, se siga manteniendo una perfusin aceptable evitando fenmenos isqumicos. Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin, se presenta dao tisular, bien debido a una
autorregulacin excesiva, a la perdida completa de la autorregulacin o a la prdida de la integridad vascular. Los cambios estructurales
compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen ms tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rpida los niveles de presin arterial, pueden presentar crisis hipertensivas, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crnicamente. Esto es la autorregulacin presinflujo.
Este paradigma fisiopatolgico es el que explica porque si bajamos demasiado rpidamente la presin en una crisis hipertensiva se puede agravar la isquemia de los rganos comprometidos (cerebro o rin). Est perdida la capacidad de regular y la cada de la presin sbita hace que se hipoperfundan ms.
En casos fatales de crisis hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamacin aguda y crnica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular. Si esto ocurre adems en la circulacin renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmtica incrementandose la presin. Los lugares ms habituales para quedarse isqumicos durante la crisis hipertensiva son el cerebro, rin, corazn y retina. Con menor frecuencia se asocia anemia hemoltica microangioptica y
trombocitopenia. (12)
La hipertensin severa constituye un stress significativo para las arterias y el corazn, en especial en individuos de edad avanzada, con mayor rigidez vascular y en ocasiones con estrechamientos vasculares
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focales. En condiciones normales, la elevacin de la presin de perfusin se asocia con un aumento de la resistencia vascular con el fin de mantener un flujo constante. Cuando existen lesiones vasculares fijas, edema, inflamacin, hemorragias o necrosis el proceso de autorregulacin se modifica.
El aumento de la tensin arterial produce dao endotelial, con activacin intravascular local de la cascada de la coagulacin, necrosis fibrinoide de los pequeos vasos, isquemia tisular y liberacin de vasoconstrictores sistmicos. La deplecin de volumen que resulta de la natriuresis estimula la liberacin de sustancias vasoconstrictoras por el rin. La liberacin de estas sustancias desempea un rol central en fisiopatologa de esta entidad. La activacin del sistema reninaangiotensina se ha implicado en la iniciacin y perpetuacin de la lesin vascular asociada con la crisis hipertensiva. En adicin a la activacin del sistema reninaangiotensina, otras sustancias como la vasopresina, endotelina y catecolaminas desempean un rol importante en la fisiopatologa de las emergencias hipertensivas.
La isquemia de la retina genera hemorragias en llama, exudados o edema de la papila disminuyendo la agudeza visual. La perdida de la autorregulacin coronaria y el marcado incremento de la tensin parietal en el ventrculo izquierdo pueden asociarse con angor o edema pulmonar. La necrosis fibrinoide y la endarteritis proliferativa a nivel renal se asocian con proteinuria, hematuria, cilindros hialinos en la orina y elevacin progresiva de la urea y creatinina plasmtica. El sistema Nervioso central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autorregulacin cerebral, para mantener una presin de perfusin constante. Con los incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel. Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao
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anatmico arteriolar y aparicin de necrosis fibrinoide. Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso. El sistema cardiovascular se afecta a travs de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar, isquemia e infarto de miocardio. El rin disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arteriosclerosis, o cuando se produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autorregulacin de la circulacin sangunea renal. La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada. (6)
En la tabla 3 estn esquematizados los mecanismos que intervienen en el control de la presin arterial. Los hemodinmicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los ms rpidos en actuar en la autorregulacin. A su vez estn influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nervioso autnomo.
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Tabla 3 Mecanismos que controlan la presin arterial
Hemodinmicos
Sistema Nervioso: Simptico Parasimptico Metabolismo catecolaminas
Renales: Produccin y liberacin de renina Produccin de sustrato
de renina Conversin de angiotensina I en II
Hormonales: Hormonas corticoadrenal es(cortisol, aldosterona) Vasopresina Hormona crecimiento Parathormona Hormonas tiroideas Serotonina del
Factores depresores: Sistema KalicrenaKinina Prostaglandina s Histamina
Estimulacin de aldosterona Mantenimient o equilibrio del de
Na+ y otros electrolitos Mantenimient o de la
homeostasis de lquidos corporales los
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En las crisis hipertensivas los factores ms influyentes son los hemodinmicos, aunque en alguna situacin especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan ms. Las crisis hipertensivas pueden ocurrir asociadas a cualquier situacin clnica. Pero lo ms habitual es asociada a hipertensin arterial esencial crnica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crnicas de 180/110 mmHg o mayores.
Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vsculo-renal y feocromocitoma. En otras formas de hipertensin son ms raras. Pueden influir en la mayor aparicin de crisis, factores como el tabaco y la toma crnica de anovulatorios, as como transgresiones dietticas o abandono de la medicacin. Un buen control de la tensin en los pacientes con hipertensin esencial es el principal factor para evitar la recurrencia de crisis. (18)
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La clasificacin utilizada en la hipertensin arterial es la propuesta por la OMS y que a nivel prctico puede ser til y que estara enfocada al grado de afectacin orgnica por la enfermedad o sndrome. Fase I: No existen signos de lesiones orgnicas. (12) Fase II: Existe al menos uno de los siguientes signos de afectacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo, documentada por cualquier mtodo. Estrechamiento de las arterias retinianas. Proteinuria o insuficiencia renal leve. Fase III: Existen ya signos y sntomas de lesin especifica de los distintos rganos. Hemorragias y/o exudados retinianos. Accidentes cerebrovasculares o encefalopata hipertensiva. Cardiopata isqumica (ngor o IAM) o Insuficiencia ventricular izquierda. (12) Emergencias Hipertensivas, cuando la situacin requiere una reduccin inmediata (en minutos), no necesariamente a cifras normales y debe usarse medicacin parenteral. (25) La elevacin significativa de la presin arterial es un rasgo comn en el diagnstico de la emergencia claves hipertensiva, del pero las
manifestaciones
sintomticas
sndrome
varan
ampliamente, segn la afectacin del rgano diana. Los principales rganos diana afectados en una emergencia hipertensiva son cerebro, corazn y grandes vasos, rin y tero grvido. En un reciente estudio, hallaron la afectacin de un rgano en el 83% de los casos, de dos rganos en el 14%, y de tres o ms rganos en slo el 3% de las emergencias hipertensivas.
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Tabla 4 Tipos de lesin de rganos diana asociados con emergencia hipertensiva
Tipo de lesin de rgano diana
Casos (%)
Infarto cerebral Hemorragia intracerebral o subaracnoidea Encefalopata hipertensiva Edema pulmonar agudo Insuficiencia cardaca congestiva aguda Infarto agudo de miocardio o angina inestable Diseccin artica Eclampsia
24,5 4,5 16,3 22,5 14,3 12,0 2,0 2,0
Datos de Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996.
Tras tener un alto ndice de sospecha clnica de una lesin rpidamente evolutiva de los rganos diana, el mdico debe iniciar el tratamiento de forma oportuna, teniendo en cuenta lo siguiente: Iniciar inmediatamente el tratamiento farmacolgico con los frmacos disponibles, con frecuencia antes de haber finalizado el trabajo diagnstico. Asegurar que el personal implicado est familiarizado con los rangos de dosis, tcnicas de perfusin, necesidades de monitorizacin de la presin arterial y efectos secundarios de las medicaciones utilizadas.
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Recordar las consideraciones prcticas que influyen en la eleccin del tratamiento farmacolgico, como la necesidad de trasladar al paciente a mltiples lugares (servicio de urgencias, radiologa diagnstica, quirfano, laboratorio de cateterismo y unidad de cuidados intensivos). Con frecuencia, es difcil mantener perfusiones intravenosas continuas, e incluso ms difcil mantener una monitorizacin continua de la presin intraarterial durante este proceso. Recordar siempre primero, no daar. No hipoperfundir rganos ya isqumicos; evitar rpidos cambios de la presin arterial ms all del rango de autorregulacin de la perfusin tisular ya disfuncional. Considerar las contraindicaciones y los efectos secundarios de frmacos especficos. Coordinar la eleccin de l farmacoterapia entre los muchos especialistas mdicos implicados en la asistencia del paciente, porque cada uno debe compartir los objetivos teraputicos y esta familiarizado con los tratamientos utilizados. (7)
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Tabla 5 Escenarios comunes de presentacin de la emergencia hipertensiva

Encefalopata hipertensiva, accidente cardiovascular, hemorragia intracraneal Primero, no lesionar; evitar hipoperfusin No reducir la PA ms del 20% Nicardipino: reduce la isquemia cerebral Considerar frmacos de accin ultracorta (esmolol o nitroprusiato) La autorregulacin cerebral se altera en el cerebro isqumico Los pacientes muestran una labilidad marcada de la PA con cualquier frmaco y puede Insuficiencia cardaca congestiva aguda o edema pulmonar Reduccin de la PA, especialmente por vasodilatacin Fomentar la diuresis Nitroglicerina i.v. Morfina Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina i.v. Diurtico i.v. Los diurticos y un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina pueden empeorar la Infarto agudo de miocardio o sndrome coronario agudo Reduccin de la PA Disminuir la demanda de oxgeno miocrdico -bloqueador i.v. Nitroglicerina i.v. Intoxicacin aguda por cocana o simpaticomimtico s Reduccin de la activacin simpaticomimtica excesiva Benzodiazepina Nitroglicerina i.v. Labetalol i.v.
Modos de comparacin Objetivo teraputico
Diseccin artica Reduccin de las fuerzas de cizallamiento por reduccin de la PA y la taquicardia Labetalol i.v. -bloqueador i.v. Nitroprusiato
Frmacos propuestos
Riesgo del tratamiento
El bloqueo puede empeorar una insuficiencia del ventrculo izquierdo
El nitroprusiato es muy potente y requiere la monitorizacin continua de la PA intraarterial
El bloqueo sin oposicin puede causar una tormenta y aumentar la toxicidad por cocana
consideracione s
producirse una hipoperfusin del cerebro No existen pruebas claras del beneficio por el control intenso de la PA en caso de ictus
disfuncin renal Los diurticos son de accin lenta El inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina tiene un rpido inicio de accin Los nitratos i.v. dilatan los vasos de capacidad en dosis bajas; en dosis ms altas dilatan las arteriolas y disminuyen la PA El bloqueo tambin reduce la mortalidad asociada con arritmia ventricular Evitar la deplecin de volumen en pacientes que requieren contraste i.v. o se someten a anestesia general Medir la temperatura central y tratar la hipertermia, si existe Considerar la posibilidad de utilizar mltiples frmacos
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Urgencias Hipertensivas, cuando la reduccin de la presin arterial puede hacerse en horas y usualmente con agentes orales. Esta clasificacin se mantiene a pesar de una serie de confusiones creadas al tratar de trazar una lnea de separacin entre estos dos grupos. As, por ejemplo algunas emergencias pueden ser tratadas con la administracin de drogas por va oral o sublingual y algunas urgencias pueden necesitar tratamiento por va parenteral. El concepto de Lesin de rgano Blanco (LOB) es lo que tipifica a la crisis hipertensiva y no las cifras de presin arterial, lo que permite de acuerdo a la gravedad de dicha LOB, su ubicacin como emergencia o urgencia hipertensiva as como el sitio de tratamiento (UCI, sala regular o ambulatoriamente).
As, un paciente de menos de 50 aos, completamente asintomtico y con PA. de 240/140 y que no presente evidencia de LOB, no requiere medicacin parenteral y no necesita hospitalizacin, y puede ser seguido ambulatoriamente. Igualmente la Hipertensin acelerada-Maligna (caracterizada por PA diastlica mayor de 140 asociada a una retinopata GR. 3 a 4 Keith-Wagener), puede ser considerada una emergencia si existe LOB (encefalopata, ICC, etc.) en caso contrario debe ser considerada una urgencia. (25) La hipertensin significativa, normalmente PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg, que corresponde a la hipertensin de fase III del JNC VI, sin lesin aguda evolutiva de los rganos diana, es una forma de presentacin mucho ms habitual que la emergencia hipertensiva. Este trastorno se describe tradicionalmente como una urgencia hipertensiva; sin embargo, esta terminologa es un efecto marco psicolgico que supone que este trastorno debe tratarse con urgencia.
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De hecho, existen numerosas pruebas de que el rpido control de la hipertensin asintomtica con frecuencia produce efectos adversos. Muchos pacientes con hipertensin significativa presentarn
alteraciones crnicas en el ECG, como hipertrofia ventricular izquierda, un patrn de sobrecarga o inversin de la onda T; pero en ausencia de sntomas, estos hallazgos raramente justifican la intervencin aguda. Asimismo, muchos de estos pacientes tendrn cierto grado de insuficiencia renal, que suele ser crnica y no necesita intervencin inmediata. Estos pacientes deben tratarse, segn las pautas del JNC de hipertensin en fase II, con dos frmacos orales, segn se describe en la tabla 6.
Tabla 6 Indicaciones convincentes para clases individuales de frmacos Indicacin convincente Opciones teraputicas iniciales
Insuficiencia cardaca Postinfarto de miocardio Riesgo alto de ECV Diabetes Nefropata crnica Prevencin de ictus recurrente
TIAC, BB, IECA, BRA, ANT ALDO BB, IECA, ANT ALDO TIAC, BB, IECA, AA TIAC, BB, IECA, BRA, AA IECA, BRA TIAC, IECA
AA: antagonista del calcio; ANT ALDO: antagonista de la aldosterona; BB: -bloqueador; BRA: bloqueador del receptor de la angiotensina; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; TIAC: tiacida.
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En este punto de la discusin sobre hipertensin grave, el tema de la urgencia sigue sin resolverse. Existen sntomas o situaciones que diferencian la urgencia de la hipertensin asintomtica grave? En cuanto a los sntomas, el problema se plantea en pacientes con cefalea inespecfica, sin otros signos de urgencia del sistema nervioso central. No existen estudios sobre la cefalea sola, que puede estar atenuada por el tratamiento inmediato, como factor de riesgo de una complicacin. Aunque muchos mdicos aprovechan la ventaja de la percepcin del paciente de la necesidad de tratar la cefalea en caso de hipertensin grave, es preferible iniciar el tratamiento con un rgimen compatible con el uso prolongado.
En cuanto a las situaciones que denotan urgencia, puede idearse un argumento para el tratamiento inmediato si el paciente necesita una evaluacin o intervencin urgente. Se sabe que los pacientes con hipertensin no controlada tienen la presin arterial lbil bajo anestesia general, y con frecuencia necesitarn farmacoterapia intravenoso durante la anestesia ; por tanto, tiene sentido iniciar un preprocedimiento de control. El bloqueo preoperatorio ha sido beneficioso en el descenso de las complicaciones perioperatorias, especialmente en pacientes hipertensos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
A diferencia de la ausencia de beneficio demostrado del tratamiento urgente de la hipertensin asintomtica grave, existen numerosas pruebas de la morbilidad debida a un descenso rpido de la presin arterial en un paciente con hipertensin crnica. De especial inters son los informes que muestran la aparicin de ictus por reduccin intensa y moderadamente aguda de la presin arterial [20]. Adems, se ha producido hipotensin sintomtica, infarto de miocardio e incluso muerte por frmacos orales utilizados de forma aguda para disminuir la presin arterial.
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Tabla 7 Seguimiento adecuado e intervencin de pacientes asintomticos sin lesin crtica de rgano diana PA (mmHg) Seguimiento
140-159/90-99 160-179/100-109 180-209/110-119 210+/120+
Observar y confirmar en 2 meses Confirmar y tratar en un mes Confirmar y tratar en una semana Confirmar, evaluar e iniciar tratamiento inmediatamente con seguimiento estrecho
Datos del National Heart, Lung, and Blood Institute. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Publication no. NIH 03-5233. Bethesda (MD): NIH; 2003.
En un editorial, Matthews describe la necesidad imperiosa de tratar intensamente al paciente hipertenso asintomtico: Es aplicable el principio PRIMERO, NO DAAR. La necesidad compulsiva de tratar raya lo patolgico en algunos mdicos, especialmente al inicio de su carrera. Si la necesidad imperiosa de tratar una hipertensin asintomtica es irresistible, se debe utilizar un agente que disminuya gradualmente la presin arterial con el tiempo, y asegurar que el paciente conoce la necesidad y tiene la oportunidad de hacer un seguimiento inicial y adecuado. Este abordaje debe ser seguro para el paciente, y satisfar el problema de la demanda de que no se hace nada. En la mayora de estos pacientes ser suficiente hacer un buen seguimiento ambulatorio. (7)
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La mayora de los pacientes no tienen sntomas y eso no quiere decir que no sea peligrosa. Un hecho muy importante es que se puede tener la presin arterial alta y no saberlo por eso se le llama "la muerte silenciosa". Gran parte de las muertes que se producen cada ao son consecuencia directa de la hipertensin o de sus complicaciones sobre el sistema cardiovascular o el rin. Los sntomas que caracterizan al HTA aguda son la ansiedad, el mareo, fatiga y dolor de cabeza. Si la presin arterial es grave los sntomas que pueden presentarse son confusin, nuseas, vmitos, dolor de pecho, distorsin de la visin (visin borrosa o visin de luces), zumbidos en los odos, hemorragia nasal, sudor excesivo, adormecimiento de mitad del cuerpo, mareos al levantarse o al cambiar de posicin y respiracin entrecortada. (26)
En el rin, surge hematuria, proteinuria y edema. En el sistema cardiovascular, falta de aire, dolor de pecho, angina, arritmias y edema agudo de pulmn. En el sistema nervioso, accidente vascular tipo isqumico o hemorrgico, con convulsiones, dificultad de hablar y de movimientos. (27)
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La crisis hipertensiva se manifiesta con compromiso del sistema nervioso central (cefalea, papiledema, coma), compromiso cardiovascular (angina, infarto de miocardio), insuficiencia renal aguda y antecedente compatible con un exceso de catecolaminas. Otros sntomas son las nauseas y los vmitos, la confusin, la letrgia, la alteracin del estado mental y la visin borrosa. El empeoramiento de estos sntomas puede indicar encefalopata hipertensiva.
Los estudios diagnsticos comprenden la determinacin de la presin sangunea en ambos brazos y la colocacin de una va arterial para monitorizar la presin arterial. Se obtiene un EKG de 12 derivaciones para descartar la presencia de infarto agudo de miocardio o de hipertrofia ventricular izquierda. Otras situaciones anormales que se asocian con la hipertensin aguda son la diseccin artica, el ictus, la insuficiencia cardiaca aguda y la insuficiencia renal aguda. (2)
Medicin correcta de la PA
Siempre que sea posible, se recomienda respetar los siguientes puntos: Paciente en posicin sentada con apoyo dorsal, con el brazo colocado a nivel del corazn. Realizar la medicin luego de un perodo de 3 a 5 de reposo preferentemente con el paciente en la posicin en la cual se va a realizar la misma. No conversar con el paciente o familiares del mismo, antes, durante ni entre mediciones.
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Medir la PA en ambos brazos con el manguito adecuado y registrar la de mayor valor. En caso de no poseer el manguito adecuado al tamao del brazo del paciente (sobre todo en pacientes obesos), se recomienda medir la PA sobre arteria radial con manguito de adultos convencional manteniendo el antebrazo a la altura del corazn. Realizar un mnimo de 3 mediciones con intervalos no menores de 1 entre cada una. En caso de presencia de pulso irregular pueden ser necesarias ms de 3 mediciones. Utilizar la fase I de Korotkoff para la PA Sistlica y la fase V para la PA Diastlica. Deflacin lenta de 2 mmHg/seg. Al realizar el registro debe tomarse en cuenta la presencia de fenmenos presores (sntomas, particularmente dolor, ansiedad o temor manifiesto, disnea, urgencia miccional o retencin urinaria, confuso-excitacin, etc.) por cuanto la persistencia de los mismos puede ser causa de la elevacin de la PA. (23)
Anamnesis
Siempre que resulte posible se deber interrogar al paciente sobre los siguientes tpicos: Antecedentes relacionados con la HTA: tiempo de evolucin, uso de frmacos antihipertensivos, cumplimiento del tratamiento, episodios previos de Emergencia Hipertensiva o cuadros similares,
complicaciones de la enfermedad hipertensiva; presencia de signos y sntomas sugestivos de HTA secundaria. Antecedentes Clnicos: enfermedades que puedan actuar como predisponentes para la aparicin de emergencias hipertensivas (vasculitis, esclerosis sistmica progresiva, lupus eritematoso, sndrome de Guillain Barr, traumatismo craneoenceflico reciente), uso de drogas que puedan actuar como desencadenantes de la crisis (ergotamnicos, descongestivos nasales, corticoesteroides,
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anticolinrgicos, antiinflamatorios no esteroides, metoclopramida, etc.), y comorbilidades en general. Uso previo o actual de drogas ilcitas: anfetaminas, cocana, xtasis, cido lisrgico, crack, etc. Antecedentes de enolismo: ingesta de alcohol en las horas previas al desarrollo de la crisis, sndrome de abstinencia. (23)
Examen fsico:
Se debe priorizar en primer lugar la bsqueda de compromiso agudo de rgano blanco, y en segundo trmino la individualizacin de signos compatibles con la presencia de HTA Secundaria, tomando en cuenta que esta ltima representa uno de los principales factores predisponentes para el desarrollo de emergencias hipertensivas. Los principales signos a pesquisar son: Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica. Examen Neurolgico: nivel de conciencia, signos deficitarios de focos motores o sensitivos, signos menngeos (rigidez de nuca, etc.). Examen Cardiovascular: taquicardia, presencia de 3 4 ruido, soplos de insuficiencia artica, arritmias, asimetra en los pulsos perifricos, edema en miembros inferiores. E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, arritmia. Examen Respiratorio: rales de insuficiencia cardaca, broncoespasmo. Examen Abdominal: dolor a la palpacin, soplos articos o renales, riones palpables, tumoraciones, estras rojizas. Examen del estado de hidratacin: la deplecin hidrosalina es frecuente en la mayor parte de las emergencias hipertensivas, mientras que en otras como el edema agudo de pulmn y la insuficiencia renal aguda puede existir sobrehidratacin.
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Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. (23)
Laboratorio:
Hematocrito Glucemia Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Eventual test del Embarazo Enzimas cardiacas (segn antecedentes)
Imgenes: Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral, hemorragia, infarto. (3) Solicitar un examen toxicolgico.
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ENCEFALOPATIA NEUROLOGICOS
HIPERTENSIVA
OTROS
TRANSTORNOS
Existe un amplio abanico de situaciones neurolgicas que se acompaan de hipertensin. El establecer un adecuado diagnostico
diferencial entre ellas es muy importante, no solo por el pronstico de una u otra, por las diferentes actitudes teraputicas extra farmacolgicas sino tambin por el objetivo de reduccin de la cifra tensional que vara de una situacin a otra. El cuadro se suele desarrollar en unas 24 horas,
pudiendose prolongar algo ms, es constante la presencia de cefalea que es muy severa. La presencia de hipertensin previa es habitual, solo en algunos casos de sndrome nefrtico por glomerulonefritis, los pacientes desconocen que son hipertensos.
El cuadro neurolgico empieza siendo leve llegando a coma o prdida completa de la conciencia de forma bastante progresiva, nunca de forma sbita. En ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquitrico agudo, psictico, alucinaciones o agitacin severa. Siempre existe retinopata, habitualmente en estadio IV con papiledema. De forma espordica puede presentar convulsiones y si se presenta focalidad neurolgica, suele ser de forma transitoria o migratoria. En cuanto a las exploraciones complementarias la TAC es normal y la puncin lumbar tambin, salvo el registro de presin que suele ser mayor de 20 cm de agua.
El frmaco de eleccin para el control de la tensin en esta situacin es el nitroprusiato sdico, aunque solo lo utilizaremos en la urgencia o preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos dado lo potente que es y la estrecha monitorizacin que precisa. Previa la llegada a urgencias o a nivel domiciliario podremos administrar nitroglicerina sublingual, varias dosis consecutivas cada 4-5 minutos previa toma de tensin. Otro frmaco que podemos utilizar a nivel prehospitalario es la nifedipina sublingual,
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aunque el riesgo que tiene es que la reduccin en la presin es ms incontrolable y nos puede bajar de ms de forma rpida. Una vez en el hospital la perfusin de nitroprusiato y si no hay contraindicaciones la asociacin de un betabloqueante puede ser lo ms adecuado. Si las cifras tensionales no son especialmente altas podemos sustituir el nitroprusiato por nitroglicerina intravenosa que es ms manejable, ms ubicua y muy simple de manejar. Ambos frmacos tienen dos claras ventajas sobre otros, son muy rpidos en su comienzo de accin, minutos, y su vida media es bastante baja, tambin minutos, lo que los hace muy recomendables para situaciones de emergencia y donde el control de la respuesta debe de ser muy prximo.
A excepcin del nimodipino en la hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea, no se han realizado ningn estudio controlado y randomizado de frmacos en la hipertensin secundaria a problemas estructurales del sistema nervioso central de los referidos para el diagnostico diferencial con la encefalopata hipertensiva. (12)
CRISIS CARDIOVASCULARES
Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras tensionales altas. No hemos de confundir la subida tensional con repercusin cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, lo que sera una emergencia o crisis hipertensiva, que la hipertensin por angustia o ansiedad. Est situacin si nos confunde inicialmente, la podemos identificar rpidamente, ya que a este segundo grupo de pacientes, habitualmente se les trata con nitroglicerina sublingual y ms tarde intravenosa, asociando a veces un ansioltico. Tienen un rapidsimo control tensional, llegando incluso, a veces en minutos, a hipotensarse.
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Esto no ocurrira nunca en una crisis hipertensiva, acompaada de ngor como manifestacin sistmica. Las situaciones clnicas cardacas que se asocian a las emergencias hipertensivas, se producen por un gran aumento en el ndice de trabajo cardaco y/o por un gran aumento en el consumo de oxgeno por el miocardio. Cuando antes y ms, reduzcamos la presin arterial media, mejor ser la perfusin coronaria. Recordemos que la perfusin coronaria ocurre solo en distole. Una postcarga muy elevada, hace que exista una gran tensin de la pared y presiones telediastlicas de ventrculo izquierdo elevadas, con el consiguiente compromiso de la perfusin en distole.
La reduccin en la postcarga, no solo mejora la perfusin, si no que tambin tiene un efecto beneficioso disminuyendo el trabajo lo que disminuye la demanda de oxgeno por el miocardio. Dentro de las crisis hipertensivas con afectacin cardiovascular, merece mencin aparte la diseccin artica.
Existen tres diferencias bsicas en esta sobre el resto de las emergencias: La primera es la urgencia en bajar la presin a cifras normales, incluso si podemos, en menos de 5-10 minutos, debiendo de estar controlada antes de los 30 minutos. La segunda, es el rango de bajada, se recomienda tener la tensin media en 80 mmHg lo antes posible y a ser posible tener la sistlica por debajo de 100 mmHg, incluso en rango de hipotensin. La tercera, es con respecto a los frmacos. Dado que con cada latido se puede disecar ms la aorta, la ecuacin de variacin de presin con respecto al tiempo es primordial (Dp/Dt). El trimetafan y el nitroprusiato por la rapidez de su accin (1 minuto) son los de eleccin. Se deben de asociar siempre, solo la contraindicacin fuerte lo obviar a los betabloqueantes, ya que la disminucin de la frecuencia y la contractilidad favorece de forma importante el control de la Dp/Dt. (12)
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ISQUEMIA MIOCRDICA
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica
potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mmHg. La droga de eleccin es la Nitroglicerina EV El labetalol es una alternativa razonable. (6)
CRISIS RENALES
Los efectos de las crisis hipertensivas sobre el rin as como los efectos farmacolgicos de los tratamientos estn bastante menos estudiados y son por lo tanto menos conocidos que los dos previos, aunque es bien conocido desde hace mucho que una de las causas que puede precipitar una necrosis tubular, con insuficiencia renal aguda
parenquimatosa acompaante es la bajada demasiado "rpida" de la presin arterial en las emergencias hipertensivas. Todo ello favorecido por la documentada isquemia renal durante la crisis hipertensiva, que por s misma est produciendo una insuficiencia renal aguda prerrenal, como una manifestacin ms del conglomerado clnico de ellas.
La presencia de insuficiencia renal (oligoanuria ms elevacin de productos nitrogenados) que no existiera previamente, hematuria
macroscpica o bien en el sedimento con cilindros hemticos nos hara sospechar una crisis hipertensiva con dao focal renal.
Desde el punto de vista teraputico, seremos ms cuidadosos en la bajada de la tensin, sin sobrepasar de un 25% de la presin media cada 34 horas. Evidentemente a no ser que coexistiera con una diseccin artica, en donde daramos prioridad a esta, en perjuicio de un mayor dao renal.
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El frmaco de eleccin sera el nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que en presencia de insuficiencia renal la toxicidad por cianatos es mayor. En caso de que la crisis hipertensiva haya ocasionado ya, un fallo renal anrico, se debe de plantear de entrada, adems de las medidas farmacolgicas, dilisis con balance negativo neto. (12)
CRISIS DURANTE EL EMBARAZO
La preeclampsia que definiramos como presin arterial igual o superior a 140/90 mmHg en paciente embarazada, casi siempre, en tercer trimestre y que adems presenta: hiperrreflexia, cefalea, dolor epigstrico y proteinuria (puede existir tambin moderado grado de insuficiencia renal), suele preceder a la eclampsia, trmino que reservaremos para cuando a lo anterior se aaden datos de encefalopata que puede llegar al coma y/o convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Aunque las cifras de presin arterial no sean muy elevadas, ante la sospecha o certeza de eclampsia o preeclampsia debemos normalizar rpidamente las tensiones, previo a la terminacin del embarazo por cesarea, por el alto riesgo para el feto y la madre de desarrollar complicaciones ms graves y para el feto la muerte.
Con respecto al control tensional en la preeclampsia/eclampsia siguen existiendo unos mitos inamovibles y para los que no existe refrendo en la literatura mdica. Bien es cierto de que no existe ningn estudio controlado. Tambin y sin saber bien porque, los nuevos frmacos aadidos al arsenal teraputico de la hipertensin en los ltimos 30 aos, nadie los recomienda. Sin embargo la proscripcin del nitroprusiato y la nitroglicerina en esta situacin, que data de los aos 30, se debe a que pueden producir en el feto, por acumulo de cianatos, metahemoglobinmia. Nadie lo ha demostrado o comprobado.
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Lo que si sabemos es que para que se produzca acumulo daino de cianatos se necesita de mantener la perfusin de cualquiera de ellas ms de 24 horas y nunca una eclampsia debe de estar ms de 1-2 horas sin resolver definitivamente el embarazo, con lo cual lo probable es que el feto no tenga nunca cianatos. El tratamiento recomendado con sulfato de magnesio intravenoso ms hidralacina y betabloqueantes, sigue siendo muy eficaz. El mejor tratamiento sigue siendo el parto o cesrea.
Los IECAs han demostrado malformaciones fetales y no deben darse a largo plazo, el trimetafn puede producir leo por meconio en el feto/recin nacido y los diurticos que siguen siendo proscritos porque pueden provocar alteraciones en el flujo placentario secundariamente a la deplecin intravascular no existe ninguna razn para que no los utilicemos una vez que se haya alumbrado. (12)
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Las emergencias hipertensivas obligan a ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos, donde se le administra la terapia antihipertensiva por la va parenteral y se monitoriza la presin sangunea de un modo continuo mediante una va arterial. Existen diferentes medicamentos de varios grupos farmacolgicos para la reduccin aguda de la presin arterial por va endovenosa. Entre ellos figuran los
vasodilatadores, como el nitroprusiato sdico, la nitroglicerina, la hidralazina y el diazoxido. Los betabloqueantes de duracin corta son el labetalol y el esmolol; estos son ms eficaces cuando existe diseccin aortica. La administracin de enalapril, un IECA, por va intravenosa permite reducir la presin sangunea.
En
ocasiones se
emplean
combinaciones de
los
frmacos
mencionados para controlar de un modo ms eficaz la presin arterial. Si existe retencin de lquidos se administra un diurtico (furosemida) por va intravenosa. Es importante estar atento al desarrollo de hipoperfusin cerebral cuando la presin arterial se reduce demasiado rpido. Se recomienda no bajar la presin sangunea media ms de 20-30mmHg durante las primeras 24 horas. Cuando se consigue estabilizar la presin arterial, se inicia el tratamiento por va oral para obtener valores de presin arterial inferiores a 140/90mmHg.
Las urgencias hipertensivas pueden no necesitar el ingreso de una unidad de cuidados intensivos, ya que pueden tratarse de agentes antihipertensivos de accin rpida por va oral. El agente de elecciones es el nifedipino, un calcioantagonista. Una dosis nica de 5 10 mg al morder la capsula y tragarla puede reducir la presin sangunea en 20-30 min. Tambin es muy eficaz el captopril, una dosis de 25 mg para reducir la presin arterial. Se puede utilizar asi mismo el batabloqueante labetalol por va oral.
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Otros frmacos que pueden administrarse por va oral son la clonidina, el guanabenz, y el minoxidil. Como complemento de estos agentes antihipertensivos suele prescribirse un diurtico del asa
(furosemida).
Las crisis hipertensivas se asocian con una mortalidad del 25% un ao despus del suceso, y el 50% a los 5 aos con el tratamiento habitual. Las causas ms frecuentes de muerte son la uremia, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y los accidentes cerebrovasculares. (2)
Tabla 8 (25)
DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Droga Dosis, mg2 25 Frecuencia Efectos Adversos
Captopril
Repetir cada 30 Edema angioneurtico, min segn se rash, insuficiencia renal requiera aguda en pacientes con estenosis bilateral de arteria renal Cada hora segn se requiera Repetir despes de 30 minutos Cada 4 horas por 21 das Repetir despus de 1h si es necesario Somnolencia, sedacin, boca seca.
Clonidina
0.10.2
Nifedipina
10
Taquicardia, hipotensin, cefalea, bochornos Hipotensin, edema, cefalea Sncope por primera dosis, hipotensin ortosttica, palpitaciones, taquicardia, cefalea.
Nimodipina
60
Prazosin
1-2
60
Tabla 9 (25)
DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DOSIS INICIO REACCIO INDICAC COMENT VASODILA MECANIS MO DE ACCI NES IONES TADOR ARIOS N ADVERSA ESPECF HIPOTEN ACCIN S ICAS SOR Se administr a Nuseas, mediante vmito, contracci Todas las infusin Vasodilatad 0.3-10 instnt n muscular emergen EV. Nitroprusi or Toxicidad ug/kg/min aneo metahemo cias ato de por inorgnico E.V. Dosis globina, excepto sodio cianuros arterioMx por no hipotensi en venoso ms de 10 n edema gestantes a altas min. cerebral insuficien dosis o por el intoxicaci cia uso n por heptica prolonga tiocsianato e IRC do. til y por en casi cianuro todas las crisis hipertens ivas. Puede provocar aumento de la presin endocran eana Insuficien cia Vasodilatad Ventricul Preferido en or Cefalea ar Nitroglicer inorgnico: 5-100 2-5 Taquicardi Izquierda sndrome ina venoso, ug/min EV. min a, vmito. Insuficien s coronario arterial Meta Hb cia coronario y Coronari s agudos sistmico a Aguda Postoper atorio (especial mente en Bypass cor) Preferido Vasodilatad Dinitrato or 2-15 2-5 Igual que Igual que en de inorgnico: mg/hora min nitrogl. nitroglicer sndrome
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Isosorbide venoso, arterial coronario y sistmico Vasodilatad or directo de accin Clorihidrat predominan o temente arteriolar Hidralacin a
EV.
ina
s coronario s agudos Droga de eleccin en las crisis hipertens ivas asociada s al embarazo
10-20 mg EV
10 min
Taquicardi a cefalea
10-50 mh MI
20-30 min
Vmitos empeora anginas. Edema.
Eclampsi a quemadu ras externas HTA maligna HTA post operatori a
Clonidina
Vasodilatad or directo de accin predominan temente arteriolar
Iniciar 0.6 ugr. EV y titular progresiva mente. Max: 8.6 a 1.2 mg/da 150 mg bol/5min.
2a5 min
Igual que hidralacina . Adems boca seca sueo HTA rebote.
Igual que hidralacin a
Atenolol
Antagonista selectivo de los receptores b1
2.5 mg. EV: Bolo
5 a 10 min
Nimodipin o
1mg/hora= 15ug/kg hora la 1 hora. A partir de 2 hora 2 hora 2mg/h=30 ug/K/h si pesa menor a 60 kgs iniciar con 0.5 mg/hora
15-30 min Ef mx: a las horas
Insuficien Bronco cia espalmo/ coronaria bloqueo , cardiaco quemadu insuficienci ra a del VI extensa, hipotensi HTA n, maligna, bradicardi HTA post a operatori o en encefalop ata. Hemorra Cefalea gia Hipotensi subarac n noidea. increment Equivoc o de o en presin isquemia intracrane cerebral al aguda
Droga de eleccin en las crisis hipertens ivas asociada s al embarazo Efectivo por bolo EV. Efectos adversos caracters ticos de los betabloq ueantes
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ASPECTOS FARMACOLOGICOS RELEVANTES
Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angitensina (IECA), son frmacos muy utilizados en la teraputica de las crisis hipertensivas. Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo de la conversin de la angiotensina I en angiotensina II, pero esta puede seguir formndose por otras vas enzimticas y esta provocar, mediante el receptor AT 1 para la angiotensina II las siguientes reacciones en los diferentes aparatos y sistemas. Los receptores AT2 tienen pobre distribucin en el organismo adulto.
Los llamados ARA II son frmacos que bloquean selectivamente los receptores AT 1 y AT 2 a nivel de la superficie celular y no producen degranulacin de bradiquininas ni sntesis de prostaglandinas. Este grupo tan potente como otros frmacos hipotensores, logran reduccin de nefropata y proteinuria,
especialmente en pacientes con diabetes mellitus y disminuyen la morbimortalidad por insuficiencia cardiaca. Y presentan menos efectos colaterales que los IECA
Mltiples estudios y publicaciones abogan a favor del uso del enalapril oral con este fin, por demostrarse que se trata de un medicamento eficaz y como nica contraindicacin existe slo la hipersensibilidad al frmaco y sus efectos colaterales son inestabilidad, cefalea, hipotensin postural, nuseas,
calambres, tos y edema angioneurtico y esto en un 2-3% de los casos. Otras investigaciones quiz ms recientes hacen gala de la nobleza y efectividad de los Antagonistas de los receptores para la angiotensina II analizando son efectivos para cualquier sexo y edad, aunque menos para pacientes de la raza negra.
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Pueden administrarse con poco riesgo en mayores de 75 aos y con enfermedades asociadas tales como insuficiencia cardiaca, renal y heptica, as como con cardiopata isqumica. Sus efectos adversos ligeros y poco frecuentes tales como cefalea, dolor osteomioarticular hipotensin arterial, mareos, fatiga, decaimiento y tos, casi no se presentan durante la administracin de irbesartn por lo que este medicamento constituye una alternativa no despreciable en la urgencia hipertensiva.
El resto del arsenal teraputico para urgencias, para nada excluible, presenta las siguientes caractersticas:
1-Nifedipina: Administracin cmoda, pero asociada a cefaleas intensas y a muerte sbita en pacientes con cardiopata isqumica importante
2-Furosemida: Administrada por va EV. Su efecto hipotensor se inicia relativamente rpido pero la notable deplecin de potasio implica astenia marcada que mantiene el malestar del paciente despus de logrado el control de su HTA. Tambin aumenta la viscosidad sangunea agravando estados de hipercoagulabilidad.
3-Diazoxide: Su administracin parenteral se asocia a cardiopata isqumica, hipotensin severa, prdida de la visin e infarto del miocardio.
4-Hidralacina: Por va parenteral puede desencadenar taquicardia peligrosa en pacientes anginosos o con insuficiencia cardiaca y adems, hipotensin severa no previsible.
5-Captopril: Menos efectivo en situaciones urgentes y puede desencadenar tos persistente molesta, sobretodo en pacientes asmticos.
6-Otros IECA: Quiz tan efectivos como el enalapril, pero muy poca disponibilidad en nuestro pas.
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7-Esmolol. Se trata de un bloqueador beta-1 que puede producir bradicardia y en un 50 % de los casos hipotensin arterial
Excluimos la infusin de NTG y de nitroprusiato para las emergencias hipertensivas, en las que an resultan medicamentos de eleccin, pero de utilizacin en servicios de urgencia preferiblemente hospitalarios.
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Las prioridades de enfermera estn encaminadas a normalizar la presin sangunea, proporcionar apoyo emocional y controlar
complicaciones. Las intervenciones de enfermera inician con la valoracin que se realiza en los servicios de urgencias, con la toma correcta de la presin arterial y en la identificacin de cualquier sintomatologa en el paciente. (2)
La enfermera profesional se inserta con su propia perspectiva en el cuidado integral al adulto mayor y su familia, por lo que es necesario fortalecer los fundamentos que sustentan el cuidado lgico, cientfico humanizado en las valoraciones de enfermera dirigidas a ofrecer soluciones a los problemas de salud que se presentan en la atencin al individuo la familia y la comunidad.
La planificacin de cuidado a la salud de los adultos mayores requiere de una mirada multidisciplinaria e intersectorial. De profesionales
comprometidos con la atencin de stas personas, instruidos en el trabajo en equipo, enfocado ste ltimo al fomento de las prcticas del autocuidado, como una va para el desarrollo de stas habilidades en los pacientes y sus cuidadores, de forma que garanticen en correspondencias con las posibilidades individuales de cada paciente la perpetuacin de sus vida, la recuperacin o el mantenimiento de la salud y la prolongacin del desarrollo personal, para impactar as en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. La necesidad de incrementar la calidad de la atencin a la salud y por consiguiente la satisfaccin de la poblacin con los servicios prestados, demanda, entre otras modificaciones, de prcticas de
enfermera que contribuyan a la generacin de cuidados dirigidos a satisfacer las necesidades de los pacientes desde su abordaje
biopsicosocial. (28)
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Normalizacin de la presin sangunea:
Cuando se administra antihipertensivos intravenosos de accin corta hay que monitorizar la presin sangunea. Si se est usando un medicamento antihipertensivo potente, como el nitroprusiato o el labetalol, debe establecerse un va arterial y administrar el frmaco con una bomba de infusin.
Control de complicaciones:
Durante la fase aguda se controla de cerca al paciente para detectar las manifestaciones clnicas en los sistemas orgnicos, como el sistema neurolgico, cardiaco, renal. El compromiso neurolgico puede
manifestarse por confusin mental, estupor, convulsiones, como o ictus. El compromiso cardiaco puede manifestarse por diseccin artica, isquemia miocrdica o arritmias. Es posible que la insuficiencia renal aguda no se manifieste de inmediato, por lo que hay que determinar el volumen de orina, el nitrgeno rico en sangre y la creatinina si los riones estn afectados por el episodio hipertensivo.
Educacin del paciente:
La educacin del paciente durante la fase aguda se limita a dar un explicacin sobre la necesidad de controlar la presin arterial y el objetivo del equipamiento utilizado en la unidad de cuidados intensivos. Cuando la crisis hipertensiva se ha resuelto la educacin se centra en los cambios en el estilo de vida relacionado con la modificacin de los factores de riesgo, hay que insistir en que la hipertensin es un factor de riesgo de CI, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebro vascular. (2)
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La crisis hipertensiva:
Se produce por un brusco aumento de las resistencias vasculares sistmicas, debido a un aumento en los niveles circulantes de sustancias vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II, hormona antidiurtica), dando lugar a isquemia de los rganos subsidiarios.
Cifras tensionales elevadas no siempre son crisis hipertensivas, slo si la elevacin es brusca se considerar una crisis, sino se trata de una hipertensin mal controlada.
Las arterias normales en pacientes normotensos pueden mantener el flujo entre un rango de Presin Arterial Media (PAM) de 60-150 mmHg. Pacientes con HTA crnica pueden mantener una buena perfusin y evitar flujos sanguneos excesivos con cifras de TA elevadas, gracias a un mecanismo compensador, lo que explica que estos pacientes puedan soportar cifras de tensin elevadas sin presentar clnica mientras que en un normotenso supondra una emergencia hipertensiva.
El objetivo en los casos de urgencia hipertensiva es reducir de manera precoz y gradual la TA diastlica por debajo de 120 mmHg o la PAM en un 20%. El objetivo en los casos de emergencia hipertensiva es la reduccin inmediata, pero gradual de la PAM en un 25%, o la disminucin de la TA diastlica a 100/110 mmHg en un perodo de minutos a horas, siendo recomendable cifras no inferiores a 160/100 en un primer momento, mantenindola en esos niveles los primeros das para ir reducindola posteriormente hasta cifras normales con medicacin oral.
68
Hay que ser cauteloso en el uso de nifedipino y captoprilo por va sublingual, tener presente que la respuesta hipotensora inducida puede ser brusca, intensa y difcil de controlar. Valorar la posibilidad de que estemos ante una "Falsa Urgencia Hipertensiva", que es aquella que se produce ante situaciones de ansiedad, sndromes dolorosos, o procesos
estresantes. La TA se reduce al desaparecer la causa y puede precisar tratamiento sedante. (29)
Prevencin en la hipertensin arterial:
La prevencin de la HTA es la medida ms importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevencin y el control de la presin arterial es un desafo importante para todos los pases, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la poblacin y los gobiernos. La adecuada percepcin del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educacin y promocin dirigidas a la disminucin de la presin arterial media de la poblacin, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio fsico, niveles inadecuados de lpidos sanguneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad.
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas especficas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la teraputica ms acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la modificacin positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios.
69
Desde mi punto de vista, como autora considero que la hipertensin arterial constituye sin lugar a dudas una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos por lo que su conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo prevencin constituye en gran parte el trabajo de los mdicos y enfermeros de la atencin primaria. Atendiendo a estas consideraciones y
fundamentada en las evidencias cientficas anteriormente expuestas, la autora, en correspondencia con muchos otros investigadores, considera que la nica solucin al problema es el pleno conocimiento de l. Promover estilos de vida saludables que ayuden a prevenir el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es nuestra meta mayor. (30)
La cosa ms importante que usted puede hacer para prevenir una urgencia hipertensiva es tomar medicamentos para la presin sangunea
regularmente. (31)
El enfoque de salud pblica, como reduccin de caloras, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio fsico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribucin de la PA poblacional, as reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que sern hipertensos. Esto resulta especialmente crtico por el incremento de IAM que en Amrica ha alcanzado niveles epidmicos. En la actualidad, 122 millones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas. El JNC-7 aprueba una resolucin de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la prxima dcada. Cuando la estrategia de intervencin en salud pblica contemple los factores raciales, tnicos, culturales, lingsticos, religiosos y sociales en la prestacin de sus servicios, incrementar la aceptacin por la comunidad. El acceso a la salud pblica podr proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cclico del manejo de la HTA y sus complicaciones. (11)
70
La prevencin de la Hipertensin Arterial es la medida ms importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevencin y el control de la presin arterial es un desafo importante para todos los pases, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la poblacin y los gobiernos.
La percepcin del riesgo que significa padecer de Hipertensin Arterial obliga a ejecutar acciones educativas y de promocin para la salud dirigidas a la disminucin de la presin arterial media de la poblacin, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la Hipertensin Arterial fundamentalmente la falta del ejercicio fsico, niveles inadecuados de lpidos sanguneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo y el alcoholismo. Se precisa en este sentido de una atencin de enfermera que refleje las transformaciones que el concepto de salud ha sufrido en el transcurso de los aos defendida en la comunidad por un personal con actuacin consecuente en el contexto actual con importantes aportes a la salud de la poblacin, hecho que lo distingue como promotor del desarrollo humano, que produce no solo cuidados de salud, sino adems valores, cualidades que van hacia el mejoramiento de la salud de las personas. (31)
El cuidado del adulto mayor hipertenso en la comunidad:
Es indudable que la necesidad del cuidado enfermero, surge cuando existe una persona o grupos de personas que tienen disminuidas o alteradas las capacidades para proporcionarse los autocuidados
necesarios, que le permitan mantener las necesidades bsicas cubiertas.16 La enfermera como generadora de cuidados que permiten compensar o superar las dificultades de la persona en su autocapacidad, aplica cuidados que persiguen mtodos de ayudas a esas personas.
71
Al hablar del cuidado del adulto mayor hipertenso en el contexto comunitario desde la perspectiva de enfermera, es necesario concebirlo en la analoga que se establece entre el Proceso de Atencin de Enfermera, el origen de las necesidades biopsicosociales afectadas en el adulto mayor y la relacin enfermero-paciente familia y comunidad. En esta relacin sistmica, el Proceso de Atencin de Enfermera constituye el mtodo cientfico que permite prestar cuidados de forma cientfica, lgica, racional, dinmica y sistemtica el cual tiene su mximo exponente en la planificacin de cuidados a travs de acciones dependientes,
independientes e interdependientes.
El origen de las necesidades biopsicosociales afectadas en el adulto mayor permite orientar los cuidados hacia la solucin de las necesidades afectadas en los individuos, familia y comunidad. La relacin enfermeropaciente-familia-comunidad conjuga las dos anteriores en la que el primero administra el cuidado en correspondencia con las necesidades afectadas y el diagnstico establecido, responsabilizando de manera educativa al segundo con el auto-cuidado y seguimiento del tratamiento, garantizando de esta forma el restablecimiento y mantenimiento de la Salud a travs de intervenciones educativas sustentadas en la educacin para la salud. La atencin y el cuidado multidisciplinario al adulto mayor hipertenso en el mbito comunitario orientan el cuidado del paciente hacia a) la educacin para la salud y b) el seguimiento y c) el control de los casos.
Para alcanzar el objetivo perseguido con la educacin teraputica como parte del cuidado del adulto mayor hipertenso, es necesario para ello que el enfermero tome en consideracin las habilidades y actitudes de cada paciente, el nivel cultural y los conocimientos que estos poseen sobre su enfermedad, as como la forma en que cada persona construye su propia manera de ver y entender la enfermedad, y cmo se relaciona sta con su vida cotidiana visto desde la dimensin biopsicosocial del cuidado a la Salud, donde el acto teraputico de educar permita la transformacin de conductas insanas en conductas generadoras de salud.
72
Las modificaciones del estilo de vida en trminos del necesario reposo, descanso y sueo, reduccin del peso corporal a niveles ideales, dieta adecuada y restriccin moderada de sodio hasta <2 g/d, del consumo de alcohol hasta <28,35 g/d, prctica prudente de ejercicios fsicos resultan tan eficaces como un tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El consumo de tabaco debe desaprobarse claramente. Los enfermos mayores con hipertensin no complicada no precisan limitar sus actividades mientras que su presin arterial est controlada. Las modificaciones del estilo de vida pueden adems facilitar el control de otras enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, obesidad y alteraciones lipdicas en la sangre. El seguimiento y control enfermero de los pacientes hipertensos se dirige hacia a) el mantenimiento de las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg, b) mejorar el cumplimiento de las medidas de control de la Hipertensin Arterial, c) prevenir las complicaciones, d) capacitar al adulto mayor hipertenso para su propio auto cuidado y e) visitas de control segn estado de salud del anciano y estadio de la enfermedad. En caso de que estas medidas no sean suficientes para controlar las cifras tensionales debido a la presencia de factores de riesgos mltiples no controlados o ante la sospecha de una Hipertensin Arterial refractaria o una hipertensin arterial secundaria, se instrumentar el tratamiento farmacolgico, previa consulta multidisciplinaria.
La finalidad de la accin profesional de enfermera, es por lo tanto, potenciar al mximo el grado de salud de las personas, capacitndolas para la independencia y la vivencia plena de cada una de las etapas de su ciclo de vida a travs de la educacin, en aquellos aspectos que tienen que ver con la vida, la salud y el bienestar. Y, cuando llegue el caso, sustituirle en la realizacin de actividades que realizara por s mismo si pudiera, abogando por sus intereses, en todo momento.
73
La atencin a la comunidad y al entorno frente a la individual sobre el enfermo aislado, la integralidad, su basamento en las necesidades de la poblacin, la participacin popular, la accesibilidad y la atencin en equipos multidisciplinarios, son rasgos que hoy se atribuyen a la Atencin Primaria de Salud, comunes a todo el Sistema Nacional de Salud dado el desarrollo que ha experimentado la Salud Pblica en Cuba como expresin del desarrollo econmico social alcanzado y de la alta prioridad que la Revolucin, y nuestro pueblo, le han otorgado a la salud y el bienestar del hombre La estrategia de fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud fomenta al paradigma biopsicosocial integral, global y holstico con nfasis en la promocin de salud, la prevencin de enfermedades y daos a la salud sin abandonar la atencin, asistencia y cuidado, donde la salud constituye uno de los valores ms importantes a defender, resultante de un proceso complejo. La descripcin de la relacin entre los constructos biopsicosociales y el cuidado del adulto mayor hipertenso en la comunidad se realizan a partir de una necesidad local concerniente con el insuficiente cuidado del adulto mayor hipertenso desde la perspectiva de enfermera en la comunidad. Esta descripcin, se nutre en su estructura del nexo entre las dimensiones del enfoque salubristas que contribuyen a la relacin enfermero-pacientecontexto la cual funciona de forma sistmica donde cada elemento de este enfoque aporta a la relacin el cuidado apropiado del adulto mayor hipertenso en la comunidad. (31)
74
DIAGNOSTICO DOMINIO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
Valorar Dominio 4 ACTIVIDAD/ REPOSO Clase 4: respuestas cardiovasculares y respiratorias Alteracin de la perfusin cerebral relacionado con vasoespasmo o hemorragia El paciente se encuentra alerta, orientado en tiempo, lugar y persona. indicadores aumento PIC y de
los de la de
La
pic
solo
se
eleva con el vaso espasmo existe secundario infarto cerebral. Los cuando edema a El paciente est alerta
herniacin cerebral. Cuando preescribe tratamiento hipertensivohipovolemico administrar se el
tratamientos
antihipertensivos reducen incidencia la de
cualquier tipo de accidente
soluciones intravenosas cristaloides coloides monitorizar de y y la
cardiovascular pero a su en vez el de
favorecen desarrollo
nuevos casos de fallas Los cardiacas. proponentes
presin en cua de la arteria la
pulmonar,
de la reanimacin con coloides
presin diastlica en la arteria la
sostienen que el aumento presin producida de la
pulmonar, resistencia vascular sistmica presin y
onctica con
la
estas
sustancias
arterial
reduce el edema pulmonar. soluciones coloidales Las
para conseguir y mantener parmetros preescritos. presin la los
sintticas las
Tienen mismas
76
arterial
sistlica mantenerse
suele en
propiedades expansoras volumen, debido a y de pero sus su
150-160mmhg.
estructuras elevado molecular, permanecen
peso
mayormente en el espacio intravascular, reduciendo aparicin Con tratamientos analgsicos vanguardistas mediante aplicacin ms y la de
77
la de
edema intersticial. Administrar analgsicos como se prescrito. hayan los
tcnicas mnimamente invasivas consigue, mayora en de se la los
casos, una mejora en la calidad de vida del paciente y del familiar, proyecto individual y entorno su vital su a
reincorporacin la Proporcionar una dieta blanda con alto contenido en fibra, asi como vida
social y
laboral. Con la finalidad de evitar estreimiento puede el que
generar
reblandecedores
sangrado debido al
78
de las heces. Evitar actividad cualquier que
esfuerzo realizado. Para retorno yugular. impedir el
venoso
pueda elevar la PIC de asegurarse que el no las
paciente flexione
caderas ms de 90 y de que no hiperflexione, hiperextienda ni
rote lateralmente de forma excesiva el cuello.
79
EVALUACION
Administrar oxigenoterapia Dominio 4 ACTIVIDAD/ REPOSO Clase 4: respuestas cardiovasculares y respiratorias Alteracin de la perfusin del miocrdico relacionado disminucin aumento con o del tisular tejido La arterial sistlica est por arriba de 90 mmHg y la resistencia vascular sistmica normal. es presin para mantener la SpO2 92%. Administrar nitroglicerina sublingual intravenosa. o mayor de
Para aumentar el aporte miocrdico de oxgeno. Los Para aliviar la pulsos son y
perifricos palpables simtricos. angina, reducir la demanda miocrdica oxgeno aumentar aporte miocrdico. de y el
aporte miocrdico de oxgeno.
Administrar aspirina. (cido
La
aspirina
es
usado
como
acetil saliclico)
antiagregante
80
plaquetario indicado para
personas con alto riesgo coagulacin sangunea disminuye ya la de
viscosidad de la sangre. Proporcionar paciente tromboltica. al Para promover la lisis del coagulo arterial coronario y aumentar el
terapia
aporte miocrdico de oxgeno. Administracin de betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de la

81
Para
reducir
la
demanda miocrdica oxgeno. de
angiotensina. Mantener paciente encamado en al Debido a que el esfuerzo en un paciente con
reposo, con todas las necesidades a su alcance durante las primeras horas.
alteracin de la perfusin miocrdica puede presentar cambios bruscos en las funciones vitales especial presin puede presentarse elevacin exagerada esta. de una en en la
arterial
Ensear
al
Una maniobra de Valsalva

82
paciente a evitar la
maniobra valsalva.
de
efectuada con la glotis tiene resultado cerrada como un
drstico aumento de la presin de la
dentro
cavidad torcica, la parte del trax que engloba a los pulmones corazn. y al
Como
efecto, se reduce el flujo sanguneo dentro de la
cavidad torcica, especialmente en las venas
cercanas al atrio derecho del

83
corazn. Monitorizar las Uno de los signos
funciones vitales y vigilancia signos reduccin gasto para de los de del cardiaco facilitar la
primeros
de agravamiento del fallo aumento frecuencia cardiaca. La es el de la
identificacin rpida tratamiento inmediato de las complicaciones. y el
disminucin de la tensin puede arterial indicar del
disminucin gasto debido menor
cardiaco a una
contractilidad del miocardio o una diuresis excesiva. Una disminucin de la presin del
84
pulso o la prdida del perifrico indicar disminucin pulso puede una del
gasto cardiaco.
85
EVALUACION
Restablecer Dominio 4 ACTIVIDAD/ REPOSO Clase 4: respuestas cardiovasculares y respiratorias Alteracin de la perfusin tisular El gasto presin Monitorizar diuresis horaria.
la
Para restablecerla presin Ya de la El la gasto
arterial
media a 70mmHg.
perfusin renal. que
urinario es de 1ml/kg/h
urinario es de cuando menos 1 ml/Kg./h
renal relacionado con disminucin del flujo
retencin favorece acumulo lquidos fomenta aumento tensin
urinaria al de y ello el de la
sanguneo renal
arterial,
adems que con un adecuado
control de balance hdrico mantendremos un
adecuado equilibrio base Administrar diurticos preescritos. Los efectos de cido
beneficiosos
estos compuestos sobre que hipertensin arterial ampliamente estudiados, se ha comprobado los que estn pacientes sufren
diurticos
consiguen controlar los
valores de presin arterial en un gran nmero pacientes,

87
de
reduciendo morbi-mortalidad
la
cardiovascular. El problema de este tratamiento encuentra en se la
administracin de dosis altas de
diurticos, ya que producen cambios en el metabolismo de lpidos e de
hidratos carbono, disminucin magnesio potasio en
de y la
sangre. Esto, hace que la capacidad de los diurticos

88
de
controlar
el
riesgo cardiovascular disminuya notablemente. Mantener el Ya que cuando el paciente est bajo la dosificacin de diurticos provocar deshidratacin, hipotensin, alcalosis hipocalmica, entre alteraciones potencialmente severas. Monitorizar niveles los La severa hipertensin constituye
89
control de lquidos de forma
apropiada, segn diuresis.
puede
otras
sanguneos frmacos
de
un significativo conlleva elevacin presin perfusin
estrs que a de la la de
eliminados por los riones.
producindose La necrosis fibrinoide y la endarteritis
proliferativa a nivel renal se asocian con proteinuria,
hematuria, cilindros en la hialinos orina y
elevacin progresiva de la urea y creatinina plasmtica. Ayudar con La hemodilisis

90
hemodilisis si el paciente requiere. lo
ayuda a eliminar el exceso de lquidos y mantener un
balance electroltico. Monitorizar integridad piel, cambios posturales o con cama de colchn de aire. Minimizar el riesgo de infeccin con cuidados estriles del catter vesical o de la diuresis si lo tuviese. Todo procedimiento invasivo un conlleva de de la la Con la finalidad de prevenir cutneas lesiones que
haciendo
puedan complicar an cuadro. ms el
riesgo
infeccin si no se maneja adecuadamente ya que sabemos

91
que
estos
procedimientos son una puerta de entrada para
microorganismos patgenos.
92
DIAGNOSTICO DOMINIO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Insistir FUNDAMENTO CIENTIFICO Para flexibles articulaciones los EVALUACION
en
los
mantener las y Se realizan movimientos pasivos segn tolerancia del
ejercicios de arco Dominio 4 ACTIVIDAD / REPOSO Clase 4: respuestas cardiovasc ulares y respiratoria s Intolerancia a la actividad relacionado con disfuncin cardiopulmonar Fomentar tolerancia la en la a de activo movimiento y pasivo el
msculos
actividad forma
mientras
distendidos. En una exhalacin
paciente est en cama. Ensear paciente contener respiracin mientras realiza a al no la
progresiva a medida mejore funcin cardiopulmon ar que la
paciente y en medida de la mejor funcin cardiopulmonar
normal, diafragma relaja,
el se
ascendiendo hacia la torcica, cavidad lo cual
los ejercicios y a evitar la maniobra de valsalva.
hace que aumente la presin en el interior de los
pulmones y el aire sale De con expulsado. esta la forma, glotis
cerrada el aire no puede escapar y aumenta presin cavidad en la la
torcica
hasta que el aire es expulsado o se vuelve a relajar el diafragma. Insistir ejercicios tonificacin 3veces al da en los de Ya que el musculo tonificado consume oxigeno menos cuando
realiza el trabajo que otro no
tonificado.
94
EVALUACION
Determinar Dominio 5
PERCEPCION
la
De
esta
manera una y la de Paciente con conocimiento de hipertensin arterial/ tratamiento y que
Dficit
de
Informar concientizar
capacidad cognitiva, retencin comprensin paciente. de y del
elaboramos sesin manejamos informacin
conocimientos: hipertensin arterial, tratamiento complicaciones relacionado con falta exposicin tema evidenciado por manifestacin verbal de del y
/ COGNICION Clase 4: cognicin
al paciente y familia sobre su enfermedad, tratamiento y posibles complicacion es. Fomentar estilos vida saludables en pro de la de
acuerdo al nivel de educacin capacidad y la de
aprendizaje y su familia. Preparar ambiente adecuado orientar Proporcionar donde al Facilita un Para no tener
complicacione s.
interrupcin.
paciente y familia. la
95
recuperacin
y mejora de la calidad de vida
sesiones aprendizaje
de
comprensin.
didcticas, claras con un lenguaje sencillo; proporcionando material pedaggico. Proporcionar periodos descanso. de Favorece la
disminucin de la fatiga y favorece un estado ptimo para aprendizaje. el
Determinar efectos potenciales
los
A fin de que el paciente pueda
prepararse psicolgicamente y afronte de manera positiva los efectos

96
colaterales de los medicamentos prescritos.
del tratamiento. Responder Retroalimentar. y Atena temores y aclara dudas. Facilita a la mejor compresin correccin errores informacin. y de de
aclarar sus dudas.
97
DIAGNOSTICO DOMINIO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA valoracin Dominio 9 Ansiedad AFRONTAMIE relacionado con NTO Y TOLERANCIA amenaza de AL ESTRES cambio en el estilo Clase: 2 Respuesta de afromtamient o Paciente demuestra disminucin caractersticas definitorias ansiedad: de de la FUNDAMENTO CIENTIFICO ansiedad es un EVALUACION
estado en el que el individuo sensacin tiene vaga una de Paciente queda ms tranquilo
significativa de - impaciencia / nerviosismo ansiedad - agitacin. - frente tensa. expresin de
malestar o amenaza acompaada de una respuesta de tipo
despus de la utilizacin diferentes estrategias relajacin de de
de salud y estilo utilizando de vida.
estrategias de relajacin aprendidas.
vegetativo; existe un sentimiento de
preocupacin. - distraibilidad. - taquicardia. - taquipnea. - sudoracin - sobresaltos
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Se trata de una seal que advierte un peligro inminente y permite al individuo
instruir al paciente en tcnicas relajacin: si no hay de
tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con
frecuencia inespecfico o desconocido para el
contraindicacin cardiovascular, tensar y
individuo; es por ello que se debe a estar las
relajar progresivamente los msculos desde la punta de los pies a la cabeza. realizar ejercicios lenta de y
atento
caractersticas definitorias estado. la progresiva desde la de este
respiracin profunda. escuchar
msica
relajacin
tranquilizadora o cintas de relajacin cerrados. con los ojos
punta de los pies a la cabeza libera la
tensin muscular, que puede relacionada estar con el
estrs derivado de la amenaza o del cambio

99
en el estado de salud del paciente, o con la evolucin enfermedad. ejercicios respiracin de la Los de profunda
proporcionan patrones de controlada respiracin lentos y
rtmicos que lo relajan y distraen de de los su y
efectos enfermedad
hospitalizacin. Centrarse en objeto o persona ayuda al
paciente a descartar la multitud de estmulos desorientadores de su campo visual100
perceptivo, pueden efecto distorsionado. sensorio permite claro sentir ejercer
que un
aturdidor Un le un
mayor control sobre su ambiente. La msica o las palabras
expresadas en tonos suaves ejercer tienden a
efectos y que o la de la y
tranquilizadores relajantes, contrarrestan inhiben intensificacin ansiedad
proporcionan alivio a su crisis situacional.

101
Los
ojos
cerrados
eliminan los estmulos distractores visuales y favorecen un ambiente de mayor descanso. Escuchar activamente aceptar preocupaciones y las del la escucha activa y la aceptacin incondicional sitan al paciente como un
paciente relacionado con las amenazas de su enfermedad, su evolucin y la
individuo con valor y le aseguran que sus por
preocupaciones,
grandes que sean, se toman consideracin. en El
hospitalizacin.
conocimiento de que tiene un medio para expresar la ansiedad mitigara esta ltima.
102
ayudar al paciente a diferenciar preocupaciones realistas miedos mediante explicaciones claras y sencillas. de los las
un paciente al que se informa de sus
progresos y al que se le tranquiliza sobre los sntomas esperados y su protocolo de
exagerados
cuidados estar mejor preparado mantener perspectiva realista sobre para una ms la que
enfermedad
padece y su evolucin. Es probable que de ese modo la ansiedad derivada de los
temores imaginados o exagerados se mitigue o desaparezca.
103
proporcionar explicacin de acontecimientos estmulos ambientales
una sencilla los y
la clarificacin de los acontecimientos y de los estmulos con no el a las
relacionados paciente
ayuda de
no
liberarlo situaciones
relacionados con la enfermedad y con los cuidados paciente. del
provocadoras ansiedad que
de lo
rodean, evitando as mayor temor. ansiedad y
ayudar al paciente a centrarse utilizacin anteriores estrategias afrontamiento base de como para en la de
el
ejemplo
de
estrategias que antes tuvieron conjuntamente tcnicas aprendidas, xito, con recin dota al
paciente de un arsenal
104
enfrentarse efectos ansiedad rodean, mayor temor.
a de que
los su le as y
de
armas
para
combatir la ansiedad, proporcionndole un
evitan ansiedad
mayor control sobre su crisis situacional y sus de y
disminuyendo sentimientos fatalidad desesperacin.
Identificar percepcin familia de
la la la
Todas intervenciones
las
sobre
inciales de enfermera deben dirigirse a
situacin de la crisis. Determinar estructura de la la
resolver la situacin de crisis, la
familia, roles, la fase evolutiva factores y los
comprensin y el uso de los principios de la teora familiar facilitan este proceso y
tnicos,
culturales y relativos a la creencias que
asistencia
105
puedan afectar a la comunicacin de la familia y al plan de cuidados. Identificar los puntos fuertes de la familia. Estimular las visitas frecuentes al
individualizada.
Ello
previene
la
reaccin
emocional
paciente, preparar a la familia antes de la visita sobre lo que se encontrara medio Informarlos en un
fuerte a una situacin que les resulta poco familiar atemorizadora; involucrar a la familia en el apoyo mutuo y el apoyo al paciente, y
tcnico. acerca
de la apariencia del paciente, conductas puedan las que afligirlo.
demuestra preocupacin personal del de
Animarlos a tocar al paciente para que
enfermera por ellos como persona y

106
este
sepa
de
su
promueve satisfaccin asistencia con que
la la se
presencia.
presta al ser querido. Identificar ambiente paciente personas ayudan a que ms en el del las lo a Las personas que apoyo
proporcionan
pueden provocar un efecto sobre tranquilizador los efectos y del
afrontar, as como a los que no ayudan.
fisiolgicos psicolgicos
paciente. A la inversa los individuos
bienintencionados pero que no ofrezcan apoyo, pueden ejerce un efecto deletreo
sobre la capacidad del paciente para afronta, y el personal de

107
enfermera reconocerlos cuidadosamente asesorarlos.
debe
108
FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Dominio 4 ACTIVIDAD/ REPOSO Clase 2: actividad y ejercicio.
Dficit de autocuidado relacionado con limitacin del movimiento.
El paciente y familia participan en
Instruir a la familia sobre cuidado estimular participacin asistencia paciente. en tcnicas sencillas de y la la del
Ello proporciona a la experiencia una sensacin normalidad, de Paciente y familia colaboran con
su autocuidado teniendo cuenta limitaciones en sus
confianza en uno el autocuidado mismo y
tranquilidad de que se est
proporcionando una buena asistencia. Animas al paciente a que participe en las actividades de Es menos probable que los pacientes que asumen un
cuidado personal y en el rgimen teraputico de acuerdo con su
papel activo en su propio tratamiento y progreso se sientan

109
nivel
de
progreso.
como desvalidas impotentes. mayor
victimas e Esta
Alabar sus esfuerzos con respecto a los cuidados personales.
sensacin
de control sobre su enfermedad y sobre el ambiente, los
guiara con mayor rapidez hacerse lo ms independientes posible. Proporcionar intimidad ambiente y un Un agradable incrementa capacidades autocuidado. las de ambiente
propicio
para la realizacin de cada una de las de las actividades: bao e higiene.
110
Programar
las
El bao mantendr un nivel de confort, favorecer a una buena circulacin y la
actividades: bao e higiene proporcionar para reposo
teniendo en cuenta la individualidad usuario. del
sangunea individualidad
brindara confianza y seguridad. La
exploracin fsica y la desnudez
aunque no parece tener la misma que
importancia algunas prioridades, la
como y
valoracin
estabilizacin fisiolgica, suponen un problema para

111
fundamental
todos
los
individuos, hay que exponer a los
pacientes lo menos posible. desnudo Estar es
sentirse vulnerable, ser vulnerable es sentirse temeroso, a este respecto, el temor emocin con los es una
asociada cuidados que
intensivos
pueden prevenirse mediante intervencin enfermera. la de
112
En
cuanto
la
Mostrndole diferentes prendas
vestimenta, mostrarle varias
fomentamos a que el paciente en se su
prendas a fin de que escoja lo que va a ponerse.
involucre
propio autocuidado, le brindamos
seguridad y mejora Colaborar mdico golopeda evaluacin con y en el el la el estado de nimo. Con la finalidad de al de la
riesgos aspiracin momento
de la
funcin deglutoria y en el programa de rehabilitacin. Ayudarle con la
alimentacin. Al
realizar
estas se le
alimentacin oral. evitar demasiado calientes. alimentos
actividades proporciona seguridad usuario,
al y al
113
Sentarlo
en
la
permitir colabore
que con
el su se
posicin correcta Estimularlo para que coma solo o si es necesario guiarlo
autocuidado
fomenta a la que pierda el sentido de independencia y de control sobre su
para que lleve la mano a la boca. Despus comida medicacin de y la la oral,
propio cuerpo.
explorar la cavidad oral en busca de material retenido. Asegurarse de que el paciente y familia comprenden la Cuando el paciente y la familia el
comprenden
naturaleza del dficit neurolgico objetivos programa y los del de
proceso patolgico por el cual estn atravesando se les es ms fcil

114
rehabilitacin.
contribuir actividades programas favorezcan a
con y que la
mejora continua del paciente. Cuando el paciente pueda levantarse de la cama, lo hacerle que Porque el paciente puede dificultades tener para
recordar
mantener la postura correcta, para el
observa al caminar, ayudarle y
equilibrio y para la locomocin. Pueden problemas percepcin relacin conceptos horizontal, haciendo que el
115
permanecer atentos constantemente.
existir de en los
con
vertical
paciente se incline hacia un lado para alinearse en su
percepcin vertical.
116
DOMINIO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
EVALUACION
Lavarse las manos.
Evita infecciones
las
Riesgo Dominio 11 SEGURIDAD Y PROTECCION Clase 2: lesin fsica
de
mantener buena integridad cutnea durante estancia hospitalaria
una Llevar a cabo los principios prevencin la de de la las
cruzadas. Los principios de la prevencin de las lceras por presin incluyen reduccin a rotacin de la presin sobre el
El usuario mantiene una buena integridad cutnea.
deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin prolongada.
lceras por presin.
tejido blanda. A. Fomentar realizacin la de C. El ejercicio y el
movimiento aumenta el flujo sanguneo en todas las reas. D. Estas medidas

117
ejercicios de amplitud de movimiento. B. Usar almohadas para
proporcionar un puente con el fin de sujetar el cuerpo por encima y debajo del rea de alto riesgo o ya ulcerada. Examinar la piel
ayudan a distribuir la presin en reas
grandes y evitarn que la zona afectada toque la cama. El paciente
cada 2 horas, en busca de signos de lesin.
inmovilizado puede tener un deterioro de la sensibilidad interfiriendo con la capacidad percibir de dolor
debido a la lesin cutnea. Ensear familiares examinar frecuentemente piel. la a los a La inspeccin
regular de la piel permite una rpida deteccin lesin. de la
118
Identificar la fase de desarrollo de la
Cada fase implica intervenciones enfermera. Para que el tejido de
lcera por presin. Reducir o eliminar los factores a de que la las
no se enrojezca y se haga ulcera.
contribuyan excusin
lceras por presin.
119
1. Mediante el estudio de la fisiopatologa de las crisis hipertensivas nos adentramos en los factores involucrados en la produccin de las mismas lo cual es de vital importancia para comprender el mecanismo de accin de los frmacos que se usan en el control de dicha entidad.
2. La calificacin de una Crisis Hipertensiva (Emergencia o Urgencia Hipertensiva) se hace en base al cuadro clnico y de ninguna manera por las cifras de presin arterial.
3. Pacientes con presiones hasta 200 de sistlica y 120 de diastlica, no requieren ningn tratamiento farmacolgico inmediato si no presentan ningn cuadro clnico que indique que un rgano blanco est lesionado (Cerebro, Corazn, Rin, etc.).
4. La P.A. tomada en los ambientes de las salas de Emergencia, son en general artificialmente altas por una serie de factores y son causantes de elevado nmero de falsos hipertensos.
5. Debemos desterrar el generalizado reflejo: hipertensin medicacin inmediata; si no hay signos claros de LOB (Lesin de rgano Blanco). No existe el menor riesgo para observar al paciente durante un periodo variable, de una semana a un mes en pacientes con PAS hasta 210 y PAD hasta 120 (Recomendaciones Comit Conjunto Nacional de Hipertensin USA y UK 1993).
6. El uso de frmacos de accin rpida significativa debe ser con mucha precaucin, ARTERIAL CARDIACA". "UNA PUEDE DISMINUCIN PRODUCIR ABRUPTA ISQUEMIA DE LA PRESIN Y/O
CEREBRAL
120
7. El uso indiscriminado de nifedipino sublingual y furosemida endovenosa, ha causado serias complicaciones cardiacas y cerebrales y ha creado falsos hipertensos. (25)
8. La Emergencia Hipertensiva, complicacin de la HTA, se observ fundamentalmente en pacientes mayores de 60 aos, para ambos sexos y mayoritariamente en los de la raza negra.
9. Se comprob en la investigacin la alta incidencia sobre rganos diana de esta complicacin de la HTA. Siendo lo ms significativo la Enfermedad Cerebrovascular.
121
1. Las necesidades diarias de sal estn alrededor de medio gramo al da (media cucharadita), pero en una dieta occidental normal se consumen ocho veces dicha cantidad, no slo en sal de salero, sino tambin en quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre, etc. La sal excesiva en la dieta causa retencin de lquidos y aumento de TA.
2. Para disminuir la TA, el primer paso es disminuir el consumo de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al da. El sodio no est slo en la sal, sino tambin en el glutamato monosdico, la levadura, etc, por lo que hay que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposdica estricta.
3. Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardaco. La obesidad est asociada a la HTA en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a travs de un menor flujo de la circulacin renal producen una retencin de sales (Sodio).
4. Una dieta baja en caloras (1,200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 Kg de disminucin de peso una disminucin de10 mm Hg.
5. En algunas personas basta disminuir de peso para controlar la TA.
122
6. Es recomendable en los hipertensos que disminuyan o mejor abandonen el tabaco y las bebidas con cafena, ya que tiene un efecto de corta duracin de aumentar la TA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en gente con HTA. Asimismo, el abuso habitual de alcohol puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de HTA.
7. Hay que tomar en cuenta que ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular, entre ellos estn los antiinflamatorios no esteroides, los anticonceptivos, los simpaticomimticos y los esteroides.
8. Un programa de ejercicio aerbico ayuda a fortalecer el corazn, a bajar peso y a controlar la TA. No se sabe el mecanismo exacto por el que ayuda a bajar la TA. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello la realizacin de media hora de carrera suave 2 3 das por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. (28)
9. Revitalizar la consulta especializada de HTA, tanto en la atencin primaria como en la secundaria.
10. Transmitir a todo el personal mdico, a travs de cursos, conferencias, la necesidad de mantener controlada la hipertensin, para as evitar esta complicacin.
11. Establecer campanas de salud, con vistas a realizar cambios en el estilo de vida y erradicar hbitos que inciden sobre esta patologa.
12. Tratar de crear conciencia en nuestros pacientes de la necesidad de realizar tratamiento mdico de forma estable y permanente.
123
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MONOGRAFIA: CRISIS HIPERTENSIVA

Lic. Enf. Yanet Guevara Universidad Privada San Pedro 13/04/2011

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hipertensiva, hemorragia intracraneal, stroke y edema pulmonar agudo,

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antihipertensiva, esta complicacin afectaba al 7% de la poblacin de hipertensos.

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hipertensivas son la causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo de Guardia.

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Hospital Casimiro Ulloa

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Hospital Cayetano Heredia

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130-139/85-89 140-153/90-99 160-179/100-109 180+/110+ 120-139/80-89 140-159/90-99 160+/100+

Cambios en la clasificacin de la hipertensin del Joint National Committee

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Factores no modificables: 1. Edad. 2. Sexo. 3. Herencia.

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Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertensin Postoperatoria Coartacion de aorta

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Tabla 3 Mecanismos que controlan la presin arterial

Sistema Nervioso: Simptico Parasimptico Metabolismo catecolaminas

Renales: Produccin y liberacin de renina Produccin de sustrato

de renina Conversin de angiotensina I en II

Factores depresores: Sistema KalicrenaKinina Prostaglandina s Histamina

Estimulacin de aldosterona Mantenimient o equilibrio del de

Na+ y otros electrolitos Mantenimient o de la

homeostasis de lquidos corporales los

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Tabla 4 Tipos de lesin de rganos diana asociados con emergencia hipertensiva

Tipo de lesin de rgano diana

24,5 4,5 16,3 22,5 14,3 12,0 2,0 2,0

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Tabla 5 Escenarios comunes de presentacin de la emergencia hipertensiva