VIH (cont.

• Patogenia

En la dinámica de replicación puede estar el quid de la cuestión para la curación. Se

trata de que hay un pool de virus que parasitan y que se replican a gran velocidad
(99%), de forma que la vida media del linfocito afectado es de 2-6 días, con una
producción viral de 100 diarios aproximadamente. Este es el pool que somos
capaces de destruir con antirretrovirales.

Peeeero, hay algunas células infectadas que no expresan virus, en las cuales el
virus no se replica, o que tiene poca expresión (antes se utilizaba el término
“latencia”, pero hoy día está obsoleto). Son la minoría (1%), pero están ahí. El
profesor los compara a los archivos ocultos del ordenador.
Estos virus están como en un santuario: no se expresan, y por tanto el tratamiento
antirretroviral no puede actuar.

Si hubiese algo que destruyera ese pool, habría curación.

Un chino-japonés-americano se encargó de elaborar una ecuación matemática, que

postulaba que si se mantenía el tratamiento antirretroviral, finalmente se lograría la
curación...¡tras 65 años!

Con lo cual, están elaborando fármacos con capacidad de acumulación. Se espera

que para 2008 ó 2009 esto se demuestre.

Como los fármacos solo actúan contra los virus que se replican, hay quién pensó
que podría funcionar el retirar el tratamiento, y dejar que el virus se replicase, para
instaurarlo de nuevo con agresividad. Se estableció un protocolo de estudio, que no
funcionó, y que además generó resistencias.

También existen virus “imperfectos”: que se replican a poca velocidad o que están
integrados pero que no se multiplican (no codifican la proteína). No se sabe por qué
ocurre esto.
 - Papel de la respuesta inmune

Nuestro sistema inmune es capaz de destruir el 90% de los virus (mediante CD4+
Th1).
Peeeero, el sistema se agota, con lo que en vez de la respuesta Th1, prevalece la
Th2 (inmunidad humoral), la cual produce anticuerpos, que no son suficientes para
proteger.

- Dinámica de replicación VIH/producción células CD4

Las células CD4 se agotan, porque se destruyen más de las que se fabrican.

Sería interesante conocer:

- ¿Por qué se destruyen?
- ¿Cómo?
- ¿Cuánto?
- ¿Por qué en algunos pacientes más y en otros menos?

• Clínica

Para entender la historia natural, hay que entender qué pasa con el virus:
1- El virus entra en una dinámica de replicación brutal: x10, x100, x200,
x1000,... Se produce entonces la infección aguda, con diversas
posibilidades clínicas:

- Puede pasar desapercibida.

- Cuadro mononucleósico.
- Cuadro pseudogripal.
- Artromialgia
- Febrícula
- Llagas orales.

Pero el sistema inmune rápidamente reduce el número de virus (sobre todo

mediante CD8)

2- El sistema inmune se consume, mas luego se recupera, aunque hay una

destrucción progresiva de células CD4, que se van agotando.
 3- Cuando la cantidad de CD4 es insuficiente, se producen las infecciones
oportunistas, que es lo que lleva al fallecimiento del paciente.

En resumen:
1- Fase aguda: buena respuesta del sistema inmune (se produce una siembra
de ganglios linfoides, que atestiguan el hecho)
2- Fase intermedia/silente (asintomática que dura años): son los individuos
seropositivos. Esta fase puede ser comparada con una gotica de agua que va
cavando un agujero en la arena (qué poético...snif-NdC)
3- Fase final: SIDA

• Clasificación clínica (estadíos)

I- infección aguda
II- Fase intermedia (asintomática)
III- Fase intermedia (linfoadenopatía generalizada persistente)
IV- SIDA

Dentro de enfermedad definitoria de SIDA (existe una lista de 26 situaciones

clínicas que solo se dan en pacientes con SIDA y que por tanto son por sí mismas
definitorias del cuadro):
• IV A: síndrome constitucional
• IV B: enfermedades neurológicas.
• IV C-1: enfermedades infecciosas oportunistas relacionadas con SIDA
(dentro de la lista de 26)
• IV C-2: infecciones relacionadas con SIDA, pero fuera de la lista de
26
• IV D: neoplasia secundaria.
• IV E: otras condiciones.

Ejemplo: clasificaríamos a un enfermo de SIDA con trastorno neurológico en un

estadío IV B

NOTA: los estadíos IV C-2 y IV E no terminan de ser considerados como SIDA.

 • Definición

Sabemos definir a un paciente VIH+, pero ¿Cómo se define el SIDA?

Existe una clasificación que une: estado inmunitario del paciente + procesos por los
que es afectado.

Cifra de Categorías
linfocitos CD4 clínicas
A (asintomático) B (Enfermedades C (Enfermedades
no definitorias definitorias de
pero con SIDA)
prevalencia
aumentada si hay
SIDA: herpes
zóster, Muguet,...)
1. > 500/mm3 A1 B1 C1
2. 200-499/mm3 A2 B2 C2
3. <200/mm3 A3 B3 C3

Los enfermos de SIDA son los de categoría C + los de categorías 3 (<200

CD4/mm3)

Así pues, ¿Qué clasificación clínica utilizaríamos?

Si conocemos la cifra de CD4 en el paciente, aplicaremos esta tabla y utilizaremos
esta clasificación (ejemplo: Paciente con una cifra de CD4=311/mm3 y asintomático
se clasificaría como A2)

Si desconocemos el número de CD4 , usaríamos la de la página anterior, es decir, la

clasificación clínica por estadíos (Ejemplo: paciente VIH+ asintomático pero con
linfadenopatía generalizada: estadío III)

• Enfermedades definitorias de SIDA (categoría C) (están en

el AP)

HAY QUE SABERSELAS

Repito...
HAY QUE SABERSELAS
Repito...
HAY QUE SABERSELAS
(...repito-NdC)
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Candidiasis esofágica.
3. Carcinoma de cérvix invasivo.
4. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los
pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de 1 mes.
7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o
ganglios linfáticos, en un paciente de edad superior a 1 mes.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH.
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de
más de 1 mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de
cualquier duración, que afecten a un paciente de más de 1 mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o, además de los
pulmones, los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
12. Isosporidiasis crónica (>1 mes).
13. sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infección por M. avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o
extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar
19. tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por P. jiroveci.
22. Neumonía recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad.
26. Síndrome caquéctico (Wasting syndrome).

• Enfermedades no definitorias pero relacionadas con la

infección por VIH (al parecer, lista no exhaustiva). (categoría
B).
¿también? TAMBIÉN

1. Angiomatosis bacilar.
2. Muguet (candidiasis oral)
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al
tratamiento-displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
4. Fiebre (>38,5 ºC) y diarrea de más de 1 mes.
5. Leucoplasia oral vellosa.
6. Herpes zóster (dos episodios o uno que afecte a más de un dermatoma).
7. Púrpura trombocitopénica idiopática.
8. Listeriosis.
9. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso
tuboovárico.
10. Neuropatía periférica.

En este momento he intentado matar al profesor clavándole el boli, no por tener

que aprendernos las listas de arriba, lo cual es móvil suficiente, sino por puro
azar...lo juro-NdC.

• Historia natural de la enfermedad.

1. Lo primero que ocurre es la infección primaria (el síndrome viral agudo): es

autolimitado ¡pero tiene múltiples caras! Lo normal es que sea un cuadro
leve y que pase desapercibido, pero a veces es más grave: cuadro gripal,
exantema fugaz, incluso a veces hay afectación de pares craneales y
neuropatías.
2. Fase asintomática, a veces con adenopatías. En ocasiones se produce un
cambio de carácter en el paciente. También puede ocurrir un descenso de las
plaquetas.
3. Enfermedad por VIH clínica; los pacientes comienzan a mostrar
sintomatología y entonces...
4. Aparecen las enfermedades de categoría B (candidiasis, queilitis, púrpura,
liquen plano, herpes zóster,...)
5. Posteriormente, las de categoría C: tuberculosis, toxoplasma, Kaposi,
retinitis, etc.
Cuando llegamos a este punto, la mortalidad es muy alta.
Dependiendo del nivel de CD4, un paciente puede afectarse por una enfermedad u
otra:
Ejemplo: infección por citomegalovirus: precisa <50 CD4/mm3
Tuberculosis: cualquier cifra de CD4
Pneumocistis: CD4 <200

Así, conforme desciende el nivel de CD4:

- Lo primero que observamos en los pacientes: herpes zóster.
- Luego: candida.
- Seborrea (mucha expresión). Psoriasis (florida).
- Leucoplasia oral vellosa (lesiones blanquecinas en laterales de la lengua
causadas por irritación puede ser producto de asperezas en los dientes o en
las prótesis dentales, obturaciones y coronas. También puede ser causada
por el hábito de fumar u otros usos del tabaco (queratosis del
fumador).Puede estar ocasionada además por el virus de Epstein-Barr).
- Tuberculosis.
- ...
- Y así continuamente. Los últimos cuadros que aparecen, es decir, los que
menor índice de CD4 precisan, son las micobacterias atípicas, y el
citamegalovirus.

• Recopilación de infecciones oportunistas asociadas

Neumonías:
- por Pneumocistis

- por Criptosporidium Las tres categoría C

- por Toxoplasma

Candida:
- vaginitis, Muguet: categoría B
- esofagitis: categoría C

Criptococo
Coccidio
Histoplasma Categoría C
Aspergillus
Salmonella:
- tiphy: no es de ninguna categoría

- no tiphy recurrente: categoría C

- no tiphy no recurrente: categoría B

Neumonía recurrente:
- 1 recurrencia: categoría B
- 2 o más recurrencias: categoría C

Micobacterias sean del tipo que sean: categoría C

Citomegalovirus: categoría C

Virus de Epstein-Barr:
- Linfoma de Burkitt categoría C
- Linfoma SNC
- Leucoplasia vellosa oral: categoría B

Herpes zóster: categoría B

Tumores:
-Categoría C: Kaposi
Linfoma no Hodgkin
Linfoma SNC
Carcinoma de cérvix
- Categoría B: Carcinoma ano-rectal de células escamosas
Linfoma de Hodgkin

SNC (categoría B)
- Complejo demencia SIDA
- Meningitis aséptica

Otras enfermedades (categoría B)

- Neumonía linfoide intersticial
- PTI (púrpura trombocitopénica idiopática).

- Dermatitis seborreica
- Psoriasis.
Como indicación el profesor ha comentado que nos sepamos los cuadros clínicos
definitorios, es decir, los de categoría C, y los de categoría B más importantes...:s

En fin, lo prometido es deuda: el VIH es para Ana, por estar ahí en tantos
momentos.
También para Tereshica, a la que siempre miro cuando creo que el mundo se ha
vuelto loco, para que me lo confirme, o lo desmienta.
Por supuesto para Eva la jefa
Y por ende a esas chicas que han hecho de estos 6 años algo soportable: Nuria,
Sandra, Isa (que tesoro se han quedado los de 5º), Laura, y Elen, claro.

Sbb

Fe de Ratas:

En la clase del 5-10 correspondiente al tratamiento de la TBC y micobacterias atípicas, decidí inventarme
algunos tratamientos para comprobar si en vuestra infinita sabiduría os percatabais del error xP:
- Página 1, apartado de “Fármacos”: sustituir paracinamina y caramicina por piracinamida y
kanamicina (aunque este último no se utiliza actualmente)
- Página 2, primer párrafo: piracinamina es piracinamida. Tercer párrafo: piramicina es
piracinamida