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D.N.I.
NACIONALIDAD
MINUSVALA
PORCENTAJE DE MINUSVALA
S
VIUDO
NO
SOLTERO SI NO
DNI.
NACIONALIDAD
MINUSVALA S
VIUDO SI
PORCENTAJE DE MINUSVALA
S
CASADO SEPARADO
NO
NO
SOLTERO NO
ESC.
LOCALIDAD
PROVINCIA
CDIGO POSTAL
TELFONO
CATEGORIA
A FAMILIA NUMEROSA:
- Dos o ms hermanos hurfanos de padre y madre sometidos a tutela, guarda o acogimiento -Tres o ms hermanos hurfanos de padre y madre mayores de 18 aos
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES Y FAMILIA.- DIRECCIN GENERAL DE FAMILIA CAMINO DE LAS TORRES, 73.- 50071 ZARAGOZA
DECLARO que son ciertos los datos anteriores y se cumplen las condiciones de lmites de edad, convivencia y dependencia econmica previstas en el artculo 3 de la Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Proteccin a las Familias Numerosas para que se reconozca el derecho a ostentar la condicin de familia numerosa. As mismo, en su caso, autorizo expresamente a la Administracin a acceder a los datos tributarios de la unidad familiar solicitante del presente Ttulo de Familia Numerosa, para acreditar el requisito exigido en el artculo 4.b)2 de la citada Ley a efectos de aplicarse la equiparacin a la categora de ESPECIAL.
En a, dede 200.
DECLARACIN JURADA
Art 3.1.c) de la Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Proteccin a las Familias Numerosas
D/D.
DECLARA
Que las rentas obtenidas por los descendientes de la unidad familiar mayores de 16 aos, no son superiores en cmputo anual al Indicador Pblico de Renta de Efectos Mltiples (IPREM) vigente. En Zaragoza, a de200
(firma)
El presente acto, no pone fin a la va administrativa, en caso de no estar conforme, los interesados podrn interponer recurso de alzada ante la Direccin General de Familia en el plazo de un mes desde su notificacin, de conformidad con lo establecido en los artculos 114 y 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Recib, en Zaragoza a, de de 200
Fdo..