PATOLOGA INFECCIOSA DEL TRACTO

GENITAL FEMENINO
I. Pombo Munilla, C. Ceamanos Montas y G. Castillo Crdova
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

Introduccin
La patologa infecciosa del tracto genital femenino la podemos clasificar segn su localizacin anatmica en aquella que afecta al tracto genital inferior o superior. Los procesos que afectan al tracto genital inferior, vulva (vulvitis), vagina (vaginitis) y crvix (cervicitis), generalmente se acompaan de leucorrea y prurito, pero esta clasificacin es ms didctica que real, ya que resulta infrecuente que los procesos infecciosos afecten a una sola localizacin. El concepto de enfermedad inflamatoria plvica se refiere a los procesos infecciosos del tracto genital superior, que incluye la afectacin del endometrio (endometritis), trompas de Fallopio (salpingitis), miometrio (miometritis), ovarios (ooforitis), sistema ligamentario (parametritis) y peritoneo plvico. La localizacin ms frecuente y por tanto la manifestacin clnica ms caracterstica es la salpingitis. La enfermedad inflamatoria plvica por la gravedad de sus secuelas debe sospecharse en toda mujer en edad frtil con cuadro de dolor plvico persistente, fiebre y malestar general.

Las infecciones que afectan a la vagina y a la vulva constituyen uno de los procesos ms frecuentes en la consulta ginecolgica, el concepto de vulvovaginitis se define como la aparicin de un flujo vaginal, secrecin o leucorrea anmala que provoca irritacin vaginal o vulvar, cursa con otros sntomas como eritema, inflamacin local, se acompaa de prurito local y menos frecuentemente de alteraciones urinarias. Los principales agentes etiolgicos de la mayora de las vulvovaginitis son infecciosos: hongos, tricomonas, gardnerella, chlamydias, micoplasmas y virus; una pe-

quea parte de las vulvovaginitis pueden ser debidas a fenmenos alrgicos locales por sustancias qumicas y tejidos, o a la ausencia de accin hormonal como en el caso de las vaginitis atrficas postmenopusicas. El diagnstico se realiza por la anamnesis, sintomatologa, exploracin ginecolgica (tablas 1 y 2) y realizacin de pruebas complementarias como la utilizacin de frotis en fresco, citologa y cultivos de clulas vaginales. Al proceso inflamatorio del cuello uterino, generalmente de causa infecciosa se le denomina cervicovaginitis, y su prevalencia es paralela a la prevalencia global de las enfermedades de transmisin sexual, ya que los principales factores de riesgo son la promiscuidad sexual y la frecuencia de relaciones sexuales. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son Chlamydia tracomatis, gonococo, virus del herpes simple, y virus del papiloma humano; la infeccin puede ser aguda o crnica, siendo esta ltima mucho ms frecuente.

TABLA 1 Infecciones vulvo-vaginales

Trichomonas Sntoma primario Clnica Asintomtica Leucorrea verdosa espumosa maloliente pH 4,5-5 p Punteado cervical Diagnstico Fresco, cultivos Metronidazol Candidas Prurito Leucorrea en grumos Eritema Bacterianas Asintomtica Leucorrea griscea maloliente con KOH al 10% Prurito pH > 4,5 Chlamydia Asintomtica Secrecin purulenta Herpes Vsiculas lcera Fiebre Adenopatas

pH cido pH < 4,5 Clue cells Fresco, cultivos Nistatina Triazoles

Fresco, cultivos Metronidazol Clindamicina

Cultivo Inmunofluorescencia Inmunofluorescencia Cultivo Serologa Hibridacin Tetraciclinas Aciclovir

Patologa infecciosa del tracto genital inferior

La localizacin de la infeccin nos permite distinguir entre vulvovaginitis, afectacin de vagina y vulva caracterizada por la aparicin de leucorrea o secrecin vaginal patolgica, y cervicitis o infeccininflamacin del cuello uterino que suele tener su origen en procesos infecciosos primarios o secundarios del tracto urogenital y cursan sin sntomas en la mayora de los casos.

Tratamiento

TABLA 2 lceras genitales

Sfilis Treponema nica, indolora e indurada Adenoapta no dolorosa Penicilina Herpes VHS2 Mltiples y agrupadas, pequeas, superficiales y dolorosas Recidivantes Chancroide Haemophilus ducrey Multiple, blanda y dolorosa Adenopata dolorosa Ceftriaxona Eritromicina Azitromicina Linfogranuloma venreo Chlamydias lcera superficial nica, indolora Adenopatas dolorosas Tetraciclinas Granuloma inguinal Calynmatobacterium nica o mltiple Bordes elevados Aspecto salpinginoso No dolorosas Tetraciclinas TMP-SMX

Medicine 2002; 8(81):4329-4339

TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

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Las cervicitis suelen cursar de manera poco asintomtica, pueden presentar leucorrea ms o menos abundante con las caractersticas propias del germen causante de la infeccin. Las formas crnicas pueden manifestarse con coitorragias. El diagnstico se realiza por anamnesis y exploracin ginecolgica, en la que se evidencia la presencia de un cuello edematoso, friable al roce y a veces con presencia de secrecin patolgica. La realizacin de citologa e incluso biopsia pueden resultar orientativas pero el diagnstico etiolgico exacto se obtiene por cultivo del agente causal en medio adecuado. La clasificacin de las infecciones del tracto genital segn el agente etiolgico resulta compleja, ya que la mayora de las infecciones son polimicrobianas, en lneas generales podemos distinguir etiologa bacteriana, vrica o mictica. Atendiendo a la patogenia de estas infecciones podramos dividir las infecciones en endgenas como resultado de la alteracin de la flora cervicovaginal por ruptura de su equilibrio, e infecciones exgenas como resultado de la inoculacin de los agentes causales en el medio vaginal a travs de las relaciones sexuales (enfermedades de transmisin sexual [ETS]) (tabla 3).

TABLA 3 Infecciones genitales bajas segn su etiologa

Agentes bacterianos y otros Infeccin por Trichomonas Infeccin por Candidas Vaginitis bacteriana Cervicovaginitis por Chlamydia Cervicovaginitis gonoccica Sfilis Chancro blando Otras infecciones vulvovaginales: sndrome del shock txico Agentes virsicos Herpes genital Virus del papiloma humano Molluscum contagioso Virus de la varicela zoster Citomegalovirus Sarampin VIH
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

se debe a una alteracin en la flora vaginal favorecida por embarazo, tratamientos antibiticos de amplio espectro, diabetes e inmunosupresin, y el mecanismo exgeno es por transmisin sexual. Clnica. La forma de presentacin de las micosis puede ser como colonizacin en forma de esporas en la vagina que provocan formas clnicas asintomticas, o en forma de hifas o micelios que dan lugar a vulvovaginitis sintomticas. La clnica caracterstica de infeccin por Candidas es la presencia de leucorrea blanquecina densa y adherente similar al yogur con pH menor de 4,5, acompaada de prurito intenso (aumenta en la segunda mitad del ciclo); otros sntomas son la presencia de eritema o edema vulvar e incluso de cara interna del muslo interno, y sntomas urinarios. En un 10%-20% de los casos puede ser asintomtica. Se trata de una enfermedad con frecuentes recurrencias; se define como candidiasis vulvovaginal recidivante la presencia de cuatro o ms episodios de candidiasis en 1 ao y suele aparecer en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus o inmunosupresin. Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante la inspeccin y valoracin de la secrecin vaginal blanquecina adherida a la pared vaginal enrojecida. La regin vulvar, anal y perianal puede aparecer edematosa. Al realizar la colposcopia se observa una colpitis blanca caracterizada por la aparicin de un punteado blanco sobre una mucosa hipermica. El examen microscpico de frotis en fresco con la adicin de una gota de suero fisiolgico permite observar micelios en forma de caa de bamb. Si aadimos KOH podremos observar con ms nitidez levaduras germinadas; la sensibilidad de esta prueba diagnstica es del 80% y la tincin con Papanicolau presenta una sensibilidad del 100%. Dada la alta sensibilidad de las pruebas anteriores la realizacin del cultivo de la secrecin vaginal con medios de cultivo como agar de glucosa de Saboreaud slo se utiliza si las dos anteriores no se han realizado adecuadamente. Tratamiento. Los tratamientos tpicos son efectivos frente a la candidiasis vulvovaginal, los derivados azlicos resultan ms eficaces que la nistatina, suprimen los sntomas y negativizan los cultivos. El tra-

rstico aspecto amarillento espumoso y maloliente. Al realizar la colposcopia lo ms frecuente es la observacin de colpitis focal con aspecto de fresa. El mtodo de diagnstico precoz ms sencillo es el estudio microscpico de la toma de frotis en fresco con una gota de suero fisiolgico que permite observar las tricomonas y su movilidad, en cambio el mtodo de diagnstico ms exacto es el cultivo en medios adecuados (Diamond, Loewe, Feinberg) que no suele ser necesario en la mayora de los casos. Tratamiento. El tratamiento de eleccin es metronidazol 0,5-1 g por va oral en dosis nica. La pareja sexual debe tratarse adems de recomendarse no mantener relaciones sexuales hasta la curacin completa; se considera como curacin completa la presencia de cultivo negativo o, en ausencia de ste, el cumplimiento teraputico y la desaparicin de los sntomas. En caso de recidiva se realizar el mismo tratamiento dos veces al da durante 7 das. Infeccin por Candidas o candidiasis vulvovaginal La candidiasis vulvovaginal representa entre un 20%-30% de todas las infecciones, siendo la micosis humana ms frecuente. En el 90% de los casos la candidiasis est producida por Candida albicans que es un agente saprofito cuya colonizacin de la vagina no indica infeccin, en el resto de los casos puede estar producido por C. globrata y C. tropicalis. La transmisin puede ser por dos mecanismos: endgeno y exgeno; el endgeno

Agentes bacterianos y otros

Infeccin por tricomonas o tricomoniasis vulvovaginal La tricomoniasis vulvovaginal se considera una enfermedad de transmisin sexual, el germen causal es la Trichomona vaginalis, protozoo anaerobio que se transmite principalmente por la inoculacin del germen en la vagina a travs del coito, en un 20% de los casos se asocia a infeccin por gonococo o Chlamydias. Clnica. En un 50% de los casos las pacientes estn asintomticas, aunque la mayora de ellas tendrn sntomas con posterioridad, caracterizados por leucorrea de color verdoso, aspecto espumoso, olor fuerte, y con un pH 4,5-5; otros sntomas son la presencia de prurito intenso, eritema vaginal y sntomas urinarios. Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante la exploracin clnica con inspeccin de vulva, vagina y crvix que suelen presentar aspecto edematoso y visualizacin de la secrecin vaginal con caracte4330

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tamiento de eleccin es clotrimazol, tabletas o crema vaginal al 1%: 100 mg dos veces al da durante 4 das o, 100 mg una vez al da durante 7 das, o 500 mg una vez al da y repetir al sptimo da; miconazol crema al 2%, 7 g una vez al da durante 7 das, y fluconazol 150 mg por va oral en toma nica. El tratamiento de la candidiasis recidivante ms utilizado consiste en pautas de mantenimiento de 6 meses debiendo realizarse control de la funcin heptica mensualmente, aunque no est demostrado que el tratamiento de la pareja sexual disminuya el riesgo de recurrencias. Vaginitis bacteriana y vaginosis bacteriana La prevalencia de la vaginosis bacteriana es variable y se aproxima al 40% de las vulvovaginitis, siendo la causa ms frecuente de leucorrea. El sndrome clnico denominado vaginosis bacteriana es debido a modificaciones en el ecosistema vaginal, producindose la sustitucin de los Lactobacillus, caracterizados por la produccin de altas concentraciones de H2O2, por bacterias anaerbicas. El mecanismo de produccin por el cual se produce la alteracin de los potenciales redox y el sobrecrecimiento de bacterias, bien por alteracin de la flora endgena o bien por inoculacin exgena, es desconocida, aunque se observa en la prctica clnica que las mujeres sin relaciones sexuales tienen una incidencia prcticamente nula de vaginosis bacterianas. Los agentes bacterianos implicados en el sndrome de vaginosis bacteriana son Gardnerella vaginalis, bacterioides, Mycoplasma y peptoestreptococos, y se trata de una afeccin poli microbiana. Clnica. El sndrome clnico se caracteriza por la aparicin de leucorrea caracterizada por olor a aminas o pescado, de color caractersticamente grisceo; el pH de la secrecin vaginal suele estar elevado (> 4,5), puede estar asociado a infeccin urinaria y otros sntomas como irritacin o prurito, aunque stos son menos frecuentes. El signo clnico ms caracterstico es la presencia de clulas vaginales clave o clue cells (bacterias pegadas a clulas o clulas empanadas). El diagnstico se realiza utilizando los criterios de Amsel, debiendo cumplir tres de los criterios de la tabla 4.

TABLA 4 Criterios de Amsel de vaginosis bacteriana

Leucorrea blanca griscea adherida a paredes Presencia de olor a aminas de pescado tras aadir KOH al 10% Presencia de clue cells al menos 20% en el microscopio pH vaginal>4,5

Tratamiento. El tratamiento de las vaginosis bacterianas slo debe realizarse en mujeres sintomticas, el tratamiento en mujeres asintomticas puede disminuir la presencia de leucorrea. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de metronidazol 500 mg va oral cada 12 h durante 7 das; otras pautas seran clindamicina en crema al 2% (en dosis de 5 g) intravaginal por la noche durante 7 das o metronidazol gel al 0,75% (en dosis de 5 g) intravaginal cada 12 horas durante 5 das. El tratamiento de la pareja sexual no se ha demostrado efectivo en la reduccin de recidivas. Cervicovaginitis por Chlamydia Las Chlamydias son parsitos intracelulares obligados, por no disponer de sistemas enzimticos capaces de generar adenosina trifosfato (ATP); siendo slo capaces de una limitada actividad metablica. Chlamydia trachomatis es un patgeno especfico humano. La infeccin por Chlamydia trachomatis es en los pases desarrollados la ms frecuente de todas las ETS, siendo el agente causal responsable de casi la mitad de las infecciones genitales, incluyendo las uretritis masculinas y otros cuadros similares femeninos. Se trata de un patgeno comn entre el 3%5% de los adolescentes y de los adultos jvenes, manifestndose con mayor frecuencia en mujeres jvenes que hayan tenido una o ms parejas sexuales recientes. En el 80% de los casos cursa de manera asintomtica. En los casos sintomticos la clnica es variable. Es frecuente la afectacin del tracto genital bajo de manera que la endocervitis se asocia con leucorrea y sangrado postcoital, apareciendo el cuello congestivo, con una ectopia edematosa de fcil sangrado al contacto. Puede asociarse a inflamacin de las glndulas de Skne y Bartholino. Complicaciones. La cervicovaginitis por Chlamydia trachomatis puede dar lugar a

complicaciones como puede ser una infeccin ascendente, ya que una vez sobrepasada la barrera de moco cervical, afecta al tracto genital superior dando lugar a una enfermedad inflamatoria plvica (EIP), en la que tambin pueden darse manifestaciones sistmicas como una perihepatitis o periapendicitis. En sujetos genticamente predispuestos se puede producir el sndrome de Reiter (artritis no bacteriana, asociada a uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutneas). La infeccin por Chlamydias durante la gestacin, se asocia con abortos, retrasos del crecimiento y prematuridad. El cuadro neonatal cursa con afectacin conjuntival y nasofarngea que puede progresar a neumona. Diagnstico. Para el diagnstico de infeccin por Chlamydia no existe un mtodo idneo, ste se realiza a partir de muestras de uretra o crvix, con un medio de transporte especial y rpido y un cultivo celular (sensibilidad [S] 40%-85%, especificidad [E] 100%), para realizarlo de manera correcta es necesario que la muestra tenga material celular. La presencia de antgenos se puede demostrar por las tcnicas de anticuerpos monoclonales con inmunofluorescencia (S 50%-90%, E >95%). Las tcnicas de inmunofluorescencia enzimtica (ELISA) parecen ser ms tiles. La presencia de inclusiones en la citologa cervical slo es reconocible en el 20% de los casos, por lo que no es til para el diagnstico. Las pacientes portadoras de Chlamydia han de realizarse cribado para averiguar la posible existencia de otras enfermedades de transmisin sexual. Tratamiento. El tratamiento de las pacientes previene la transmisin a las parejas sexuales y el de las mujeres gestantes la transmisin al recin nacido durante el parto. La infeccin por gonococo se produce asociada a la infeccin por Chlamydia, por lo que se realiza tratamiento oral emprico frente a las dos entidades. Las pautas de tratamiento recomendadas son las siguientes: azitromicina 1 g por va oral administrada en dosis nica, y doxiclina 100 mg por va oral cada 12 horas durante 1 o 2 semanas de tratamiento. Otras pautas de tratamiento alternativas son: eritromicina 500 mg cada 6 horas por va oral durante una semana, u ofloxaci4331

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no 300 mg por va oral cada 12 horas durante 1 semana. La pareja sexual debe ser examinada y tratada, se deben identificar los contactos sexuales en los 30-60 das previos a la aparicin de los sntomas. Linfogranuloma venreo Enfermedad sistmica causada por tres serotipos de Chlamydia trachomatis L1, L2 o L3. La mayor parte de los casos son importados de reas con alta incidencia (enfermedad endmica en pases tropicales como frica, India, sudeste de Asia y Nueva Guinea). Dentro de Europa, la mayor incidencia la tienen zonas portuarias. Ms frecuente en hombres y en relacin con promiscuidad y bajo nivel socioeconmico. La transmisin se produce a travs de lesiones cutneo-mucosas en el momento del contacto sexual. La infeccin confiere inmunidad permanente, produciendo una sensibilidad especfica que remite el diagnstico. El perodo de incubacin oscila entre 3 y 21 das, siendo ste muy variable. Lesin primaria. lcera indolora en pared vaginal, horquilla, crvix o vulva. Pueden existir lesiones anorrectales u orofarngeas en relacin con dichas prcticas sexuales. Cura en 10-14 das y puede pasar inadvertida. Lesin secundaria (sndrome inguinal). Dos o tres semanas ms tarde, aparece un cuadro de linfadenitis regional, inguinal o femoral, uni o bilateral, aguda, con ndulos confluentes que en su evolucin pueden ulcerarse y supurar. Suele ser el sntoma que hace acudir al paciente al mdico. La afectacin de los ganglios por encima y por debajo del ligamento inguinal da lugar al signo del surco, patognomnico del linfogranuloma venreo, aunque slo est presente en un 15% de los pacientes. Otro cuadro que puede comenzar es la proctitis hemorrgica (sndrome anorrectal). Pueden existir sntomas sistmicos. Lesin terciaria. En la mayora de las pacientes no se produce el estadio terciario y no quedan secuelas. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona, apareciendo ulceraciones, obstruccin linftica, destruccin, abscesos, cicatrices y fstulas en reas genital, uretral y anal. Todo ello da lugar a retracciones rectales y uretrales,
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edema y elefantiasis de los genitales externos y persistencia de las supuraciones. Diagnstico. El diagnstico de seguridad se basa en pruebas serolgicas, siendo el nico mtodo til para identificar los serotipos de Chlamydia; cultivo de Chlamydias, a partir de lesiones genitales o de los ndulos; enzimoinmunoensayo (no para muestras rectales, menor sensibilidad); inmunofluorescencia del material obtenido de la lesin, y amplificacin del ADN. Tratamiento. Es necesaria la realizacin de tratamiento adecuado que cura la infeccin y previene el progreso de la lesin. Las pautas recomendadas son las siguientes: doxiciclina 100 mg /12 horas/21 das, y eritromicina 500 mg/6/21 das (alternativa). En ocasiones, los bubones requieren tratamiento quirrgico (aspiracin o drenaje) para evitar fstulas, lceras o supuracin crnica. Cuando quedan secuelas cicatriciales puede ser necesaria su extirpacin quirrgica. Los contactos sexuales tambin deben recibir tratamiento. Cervicovaginitis gonoccica El agente causal de la gonococia o gonorrea es Neisseria gonorreae (gonococo), diplococo gramnegativo, intracelular. Se caracteriza por su trofismo por la uretra, endocrvix y recto, siendo capaz de producir bacteriurias con complicaciones a distancia. Es un microorganismo altamente infectante, que se propaga generalmente por contacto sexual. La presencia de la infeccin entre las compaeras de los hombres infectados es de un 50%90%. Las mujeres son a menudo portadoras asintomticas hasta el 50% y el diagnstico se establece por la investigacin de los contactos de un enfermo. Clnica. Hasta en el 50% de las mujeres la enfermedad puede transcurrir de forma asintomtica. En las mujeres sintomticas, los sntomas suelen comenzar dentro de los 15 primeros das del contagio. El sntoma ms frecuente es el incremento del flujo vaginal y la leucorrea. Los leucocitos atrados a la zona dan lugar a un exudado purulento. Los grmenes proliferan sobre todo en crvix uterino, uretra, glndulas de Skne y de Bartholino, que presentan signos inflamatorios. En un 15% de los casos no tratados, la infeccin as-

ciende a partir del orificio cervical interno dando lugar a EIP. La infeccin asintomtica de orofaringe y recto tambin es frecuente. La rectoscopia y la inspeccin farngea, en ocasiones confirman la inflamacin y el exudado, causa de disfagia y malestar perineal. Es causa de bacteriuria con complicaciones a distancia, originando perihepatitis, artritis, septicemia, dermatitis, endocarditis o meningitis. La artritis es de inicio agudo, sintomtica y afecta a una o unas pocas articulaciones, a diferencia de la septicemia que es relativamente benigna y causa de tenosinovitis, artritis poliarticular y exantema. En mujeres gestantes es causa de retrasos del crecimiento, abortos, prematuridad, rotura prematura de membranas y sepsis. Durante el parto, el contacto fetal con la zona infectada origina la oftalmia neonatal. Diagnstico. El diagnstico est basado en la demostracin del microorganismo (diplococo gramnegativo intracelular) en la mucosa del exudado obtenido del crvix. Los cultivos en medio de Thayer-Martin sirven, en ocasiones, para confirmar el diagnstico, ya que la sensibilidad es mayor del 95%, y adems permiten realizar los antibiogramas. En caso de septicemias se recurrir al hemocultivo, y a la puncin articular en la artritis. Tratamiento. Antes de iniciarse, se deben descartar otras ETS e investigar los contactos. Para la gonorrea genital baja no complicada, el tratamiento sera ceftriaxona 250 mg por va intramuscular (im) en dosis nica asociado a doxiclina 100 mg/12 h x 7 das por va oral (vo) por la posible asociacin de clamidias. Al igual que suceda con Chlamydia, la coinfeccin con gonococo es muy frecuente, por lo que el tratamiento debe estar dirigido a erradicar la posible coinfeccin. Como alternativa a la ceftriaxona, que puede producir a veces alergias, se recurre a la espectinomicina 2 g im en dosis nica. Durante la gestacin, la doxiclina puede sustituirse por eritromicina 500 mg/6 das vo. Otros regmenes incluyen ofloxacino o cefixima para el tratamiento inicial y azitromicina para las clamidias, siendo igualmente eficaces. En cualquier caso, es necesario obtener exudados negativos al finalizar el tratamiento. Se debe identificar y tratar los con-

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tactos sexuales de la paciente en las 3 semanas previas a la aparicin de los sntomas. Sfilis La sfilis o les es una enfermedad moderadamente contagiosa (10% de contagios tras un coito nico; 30%-50% tras contactos repetidos). Es una infeccin crnica generalizada. La origina Treponema pallidum, microorganismo genitotrpico de difcil visualizacin (campo oscuro, tinciones argnticas, fluorescencia) y no cultivable. En los pases menos desarrollados todava es una causa importante de morbimortalidad. El contagio se produce por el paso de T. pallidum, presente en una lesin contagiosa (chancro primario), a la epidermis o mucosas de un individuo sano. La transmisin suele ser sexual. Tanto la sfilis congnita como la adquirida se pueden subdividir en precoz y tarda, precoz cuando es de menos de 1 ao de evolucin y tarda cuando es superior. El tiempo de incubacin es de 3 semanas con un intervalo entre 9 y 90 das. Es el perodo asintomtico que transcurre desde la incubacin de Treponema pallidum hasta el comienzo de las manifestaciones clnicas. El microorganismo pasa desde la zona de inoculacin a la sangre y a los linfticos por lo que estos individuos pueden transmitir la infeccin. Sfilis precoz. La evolucin de la infeccin es menor a 1 ao, y a su vez se subdivide en sfilis primaria, secundaria y latente. Sfilis primaria. Tras un perodo de incubacin de aproximadamente 3 semanas, aparece el chancro sifiltico, cuya caracterstica es la aparicin de una lcera indolora, en el punto de penetracin del treponema. Tras una o varias ppulas iniciales, aparece una ulceracin indurada, nica, elevada, redondeada, rojiza, limpia e indolora. Permanece entre 2-6 semanas y cura espontneamente. La localizacin del chancro suele situarse en la horquilla vulvar, labios mayores o menores, aunque son posibles otras localizaciones dependiendo de las conductas sexuales. Se acompaa de adenopatas regionales, duras, indoloras y mviles; normalmente desaparecen 1 semana despus de cuando lo hace el chancro.

Sfilis secundaria. Aparece entre 6 semanas y 6 meses despus del chancro y es consecuencia de la diseminacin hemtica de las espiroquetas. Se caracteriza por el gran polimorfismo de las lesiones cutaneomucosas. 1. Exantema simtrico macular/papular o papuloescamoso, con linfadenopata sin hipersensibilidad, en tronco y extremidades, ms acusado en palmas y plantas. 2. Condilomas planos, lesin verrucosa, altamente infectante, situados en zonas hmedas (vulva y perin) por lo que debe diferenciarse de otras lesiones vulvares. La diseminacin de la enfermedad puede producir sntomas generales: febrcula, artralgias, adenopatas y malestar general. Afectacin sistmica: si la les afecta al hgado puede ser causa de ictericia y hepatoesplenomegalia, la afectacin renal se manifiesta por proteinuria y glomerulonefritis membranosa, la afectacin sea, periostitis y la afectacin neurolgica, por cefalea matinal reflejo del comienzo de la inflamacin menngea. Con el tratamiento precoz adecuado este cuadro clnico puede no ser tan caracterstico, demostrndose en ocasiones tan slo por la positividad serolgica. Este perodo puede durar entre 2 y 6 semanas. Estas lesiones pueden resolverse incluso sin tratamiento, pero la infeccin puede persistir en forma latente o progresiva despus de varios aos hasta desarrollar una sfilis terciaria en el 33% de los casos no tratados. Fase de latencia. Perodo en el que aunque no existen manifestaciones clnicas, las pruebas serolgicas son positivas. Puede ser precoz (1 ao tras la infeccin) y tarda (ms de 1 ao). El treponena se puede diseminar de manera intermitente por la sangre, por lo que se puede producir la infeccin del feto en la mujer gestante o su transmisin por transfusiones de sangre. Slo un tercio de estas pacientes no tratadas progresan hasta el perodo terciario. Sfilis terciaria o tarda. La infeccin por T. pallidum tiene una duracin superior a 1 ao. Es un proceso inflamatorio lento y progresivo que suele aparecer entre 4-5 aos despus de la lesin inicial. En la actualidad, se encuentra con escasa frecuencia. Existe en este caso, igualmente una sfilis latente que slo se manifiesta como positividad serolgica sin que la pa-

ciente presente signos o sntomas o manifestaciones tardas de la enfermedad. Este estudio incluye la forma benigna, que afecta a piel, huesos y vsceras y otros cuadros mucho ms graves: neurosfilis y sfilis cardiovascular. La infeccin simultnea con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) origina una progresin ms rpida hacia la neurosfilis. Sfilis congnita. El paso transplacentario del Treponema pallidum (TP) ya desde el primer trimestre de embarazo alcanza el feto, aunque no es hasta el cuarto mes de gestacin cuando aparecen las lesiones. El riesgo de infeccin fetal por la sfilis materna reciente no tratada es del 80%-90%. El problema obsttrico derivado de la infeccin fetal es la elevada mortalidad fetal (50%), el riesgo de parto prematuro y las lesiones sifilticas cutneas o sistmicas en el recin nacido (RN). Diagnstico. Identificacin de Treponema pallidum. 1. Visin en campo oscuro de TP obtenido del exudado del chancro primario. 2. Inmunofluorescencia, con anticuerpos especficos conjugados con fluorescencia, para detectar TP en las muestras tomadas de lesiones sospechosas fijadas en extensiones. 3. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Pruebas serolgicas. La infeccin sifiltica produce dos tipos de anticuerpos: inespecficos (reagnicos) y especficos (antitreponmicos) que se evidencian mediante las correspondientes pruebas serolgicas. 1. Pruebas no treponmicas (reagnicas). Los anticuerpos inespecficos son inmunoglobulinas que se dirigen contra un antgeno lipoideo producido por la accin del TP sobre los tejidos del paciente infectado y posiblemente contra el antgeno lipoideo del propio TP. Se emplea un antgeno lipoideo que combinado con los anticuerpos inespecficos del suero del enfermo producen una reaccin de floculacin. Las pruebas utilizadas son RPR (rapoid plasma reagin) y VDRL (venereal disease research laboratory). Ambas son igualmente sensibles. Son tcnicas de seleccin inicial, se utilizan para la valoracin cuantitativa en el control del tratamiento y para el diagnstico en el lquido cefalorraqudeo LCR.
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Se positivizan entre 1 y 6 semanas despus de la aparicin del chancro. Por tratarse de pruebas inespecficas, tienen falsos positivos, en general inferiores a 1/8 (en la gestante pueden alcanzar hasta el 25%). 2. Pruebas treponmicas. Son muy especficas, ya que emplean como antgenos los propios del TP: FTA-ABS (fluorescent treponemal antibiody), TPHA (treponema pallidum hemaglobunation assay) y TPI (treponemal inmovilitation test). Las pruebas treponmicas se positivizan antes que las reagnicas. En la prctica clnica, las dos primeras (FTA-ABS y TPHA) se utilizan para confirmar la positividad de las pruebas reagnicas. Los resultados positivos de estas pruebas se mantienen de forma indefinida, incluso despus del tratamiento, por lo que no son tiles para seguir una evolucin teraputica. Para seguir la eficacia del tratamiento se utilizan las pruebas reagnicas, ya que disminuyen su titulacin y se negativizan con el tratamiento. Las pacientes con sfilis primaria deben informar a sus parejas en los 3 ltimos meses. En el caso de sfilis secundaria, los 3 aos previos. Para descartar infeccin de la pareja se realizar FTA-ABS en la primera visita y se repetir a las 6 semanas y a los 3 meses. Tratamiento. Se desarrolla en la tabla 5. Seguimiento. El seguimiento se realiza mediante pruebas serolgicas reagnicas (RPR y VDRL) a los 3,6,12 meses. Si la se-

rologa es VIH positiva a 1,2,3 meses, repitindoselas cada 3 meses hasta conseguir respuesta serolgica. En la sfilis de ms de 1 ao, la serologa se repetir a los 24 meses. La respuesta serolgica consiste en una cada del ttulo de anticuerpos reagnicos, al menos, de un cuarto de la original, lo cual significa la curacin. Se produce a los 3 meses en la sfilis primaria y a los 6 en la secundaria. Tras el tratamiento adecuado de la sfilis primaria, el VDRL se negativiza a los 2 aos y en la secundaria pueden quedar ttulos positivos menores de 1/8 en el 25% de los curados. Las titulaciones persistentemente elevadas indican reinfeccin o fracaso del tratamiento. En estos casos se proceder a un nuevo examen de la paciente y estudio del LCR. Chancro blando Haemophilus ducrey es el agente causal del chancroide. Es la causa ms frecuente de lcera genital en pases subdesarrollados (frica y Asia), aunque en nuestro medio se registr una disminucin extraordinaria de su frecuencia, su importancia ha aumentado al considerarse que puede ser un importante cofactor en la transmisin heterosexual del VIH. Las coinfecciones junto a Treponena pallidum y el virus herpes simple tambin son frecuentes y se producen en el 10% de pacientes. La lesin suele ser nica, no indurada, de base necrtica, bordes irregulares, exudado purulento y dolorosa. Suele aparecer 1 o 3 das despus de la infeccin.

El 50% de las pacientes presenta adenitis inguinal, que suele ser unilateral, hiposensible y fluctuante. Dicha adenitis puede supurar y ulcerarse. Es el llamado bubn. Aparece a los 7-10 das de la lesin inicial. Diagnstico. El diagnstico se basa en demostrar H. ducrey en el cultivo o tincin de gram del rascado de la base de la lcera o del aspirado de la adenitis (cocobacilo gram negativo encadenado), y tambin mediante reaccin en cadena de la polimerasa. Tratamiento. Consiste en dosis nica de azitromicina (1 g vo), dosis nica de ceftriaxona (250 mg im), o eritromicina 500 mg vo/6 horas/7das. Para el tratamiento alternativo se recurre a ampicilina-clavulnico o ciprofloxacino. La pareja debe ser investigada y tratada aunque no presente lesiones porque podra ser un portador asintomtico. Granuloma inguinal (donovaniosis) Se trata de un cuadro infeccioso producido por Calynmatobacterium granulomatis, bacteria gramnegativa, un parsito intracelular difcil de cultivar. Produce una infeccin crnica progresivamente destructiva. Es causa de lcera genital y predomina en pases tropicales. En la zona de inoculacin aparecen una o ms ppulas que se ulceran y dan lugar a lesiones vegetantes (granuloma) que van progresivamente aumentando de tamao pero que caractersticamente son indoloras. Sin tratamiento la lesin suele extenderse hasta afectar la regin inguinal, donde los granulomas pueden interpretarse errneamente como adenopatas. Pueden producirse cicatrices, despigmentacin y fibrosis de los linfticos con edema. La infeccin se cronifica, pudiendo secundariamente infectarse, originando dolor. Las lesiones que aparecen en la boca y en el crvix debern ser estudiadas como prevencin de lesiones malignas. Algunas posibles complicaciones son hemorragia, linfedema genital, mutilaciones, cicatrices genitales, diseminacin hematgena al hueso y vsceras (hgado). Diagnstico. Se consigue mediante identificacin histolgica en biopsias de los cuerpos de Donovan (bacterias bipolares en vacuolas citoplasmticas de los ma-

TABLA 5 Tratamiento de la sfilis

Sfilis inicial (primaria, secundaria, latente precoz) Penicilina benzatina 2,4 millones de UI im en dosis nica Procana 600.000 UI im/da 8 das Si se asocia a serologa VIH positiva Penicilina benzatina 2,4 millones UI im/semana 3 semanas Procana 1,2 millones diarios/10-14 das Sfilis de duracin superior a 1 ao (latente tarda, de duracin desconocida, cardiovascular) Penicilina benzatina 2,4 millones UI im/semana 3 semanas Penicilina procana 600.000 UI im/da 15 das Neurosfilis Penicilina sdica 2,4 millones UI intravenosa cada 4 horas 10 das En la gestante: la misma teraputica que en la no gestante El tratamiento antes de la semana 20 elimina la posibilidad de la sfilis congnita Alternativas para pacientes alrgicas a la penicilina Sfilis inicial Eritromicina 500 mg vo cuatro veces/da 15 das Tetraciclina 500 mg cuatro veces/da 15 das Doxiclina 100 mg vo dos veces/da 15 das Sfilis tarda, la misma medicacin pero 4 semanas. En la mujer gestante las tetraciclinas no deben administrarse. *Reaccin de Jarish-Herxheiner: fiebre, taquicardia, escalofros, mialgia, cefalea y vasodilatacin con ligera hipotensin, que aparece pocas horas despus de comenzar el tratamiento. Se trata con reposo y antipirticos. En las gestantes puede ser causa de contracciones uterinas, taquicardia fetal o deceleraciones. Su duracin es de 12-24 horas

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crfagos). Las citologas pueden ser teidas con Giemsa, Wight o Leishman. Tratamiento. La pauta recomendada es trimetropim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) por va oral 160/80 mg/24 h durante 3 semanas o doxiclina por va oral 100 mg/12 h durante 3 semanas. Otras alternativas son ciprofloxacino o eritromicina. El tratamiento debe seguirse hasta que las lesiones desaparezcan. El compaero sexual debe ser explorado y tratado si tuvo contacto con el paciente los 160 das previos y presenta signos clnicos. La ciruga queda para las lesiones residuales. Tuberculosis genital La tuberculosis, enfermedad importante que haba experimentado un progresivo descenso en los ltimos 40 aos, ha vuelto a registrar un aumento, secundario a la epidemia de sida. La frecuencia de la tuberculosis genital corresponde a un 10% de los casos de tuberculosis pulmonar. La tuberculosis genital frecuentemente es un cuadro asintomtico, por lo que su prevalencia exacta es difcil de conocer. En cualquier caso, hoy en da, en los pases desarrollados, es raro encontrar formas agudas de tuberculosis genital. La forma ms frecuente de diagnstico es en relacin con un estudio de esterilidad. Se trata de una enfermedad de mujeres jvenes. Etiopatogenia. Causada por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, micobacteria aerobia obligada, cido-alcohol resistente. Ms raramente por Mycobacterium bovis, con relacin al consumo de leche pasteurizada (infeccin primaria a nivel digestivo que se disemina por la pelvis). La tuberculosis genital femenina es casi siempre secundaria a otra localizacin, generalmente pulmonar (raramente renal, gastrointestinal u osteoarticular). Tambin puede formar parte de una enfermedad miliar generalizada. La no erradicacin del bacilo conlleva el riesgo de reactivacin, en general asociado a situaciones atenuantes como sida, enfermedad de Hodking, tratamientos esteroideos, malnutricin, etc. La afectacin genital suele producirse, en la mayor parte de los casos, por va hematgena. El foco primario puede ser una lesin pulmonar crnica o extrapulmonar. La afectacin genital comienza en la mu-

cosa de la trompa, de manera bilateral, y desde all se disemina al resto del aparato genital, de manera singular al endometrio. La va de diseminacin puede ser intracavitaria, linftica o hemtica. La diseminacin linftica, menos frecuente que la hemtica, ocurre en relacin con una lesin primaria gastrointestinal. La afectacin de rganos intraabdominales puede por extensin directa afectar tambin a rganos genitales. La afectacin del tracto genital consiste en granulomas que contienen el bacilo tuberculoso. Dependiendo de la hipersensibilidad del husped, la infeccin puede manifestarse o transcurrir de manera silente durante aos hasta su reactivacin. Anatoma patolgica. La afectacin tubrica es del 100% y generalmente es bilateral. Constituyen el foco inicial de la tuberculosis genital en la mayor parte de los casos. La infeccin suele ser principalmente ampular. Su aspecto macroscpico es variable y no patognomnico. Las trompas pueden aparecer normales o ligeramente edematosas pero suelen mostrar un cuadro de salpingitis crnica no especfica de naturaleza tuberculosa. Las superficies peritoneales tubricas tambin pueden verse afectadas. En el 25%-50% de los casos, las trompas permanecen permeables con sus fimbrias evertidas, a pesar de que el resto del rgano est distendido ( aspecto de bolsa de tabaco). Desde el punto de vista microscpico, en el espesor de la pared tubrica pueden existir granulomas y un infiltrado inflamatorio crnico con necrosis caseosa. La mucosa suele tener un patrn hiperplsico y adenomatoso con una red compleja de papilas fusionadas que se han relacionado con el embarazo ectpico y como predisponente al adenocarcinoma. Tuberculosis endometrial. El endometrio se ve afectado en un 50%-60% de las mujeres con tuberculosis genital. A nivel macroscpico, en general, no suelen existir datos importantes por la descamacin cclica menstrual, aunque, en ocasiones, pueden observarse lesiones ulcerativas, granulomas o fungiformes o bien obstruccin de la cavidad endometrial por adherencias intrauterinas (sndrome de Netter). La lesin clsica de la endometriosis tuberculosa es el granuloma caseoso formado por clulas epiteliales, clulas gi-

gantes de Langerhans y linfocitos. Las lesiones de tuberculosis endometrial frecuentemente son focales e inmaduras, ya que se descaman mensualmente. El endometrio se reinfecta desde el endoslpinx despus de cada descamacin menstrual o de su propia capa basal. Tuberculosis ovrica. Ocurre en el 30% de los casos. Periooforitis producida directamente a partir de la trompa por extensin, menos frecuentemente por diseminacin hematgena. El ovario puede estar lleno de tubrculos y rodeado de adherencias. En general es tambin bilateral. Otras localizaciones de la tuberculosis pueden ser en el cuello uterino, que ocurre en el 5% de los casos, presentando una forma ulcerosa que podra confundirse con cncer. La afectacin de la vulva o la vagina adopta una forma ondular con posterior ulceracin. La peritonitis tuberculosa da lugar a extensas adherencias. Clnica. La tuberculosis genital cursa muchas veces de forma asintomtica, con un cuadro inespecfico. Tambin es frecuente diagnosticarla en relacin con estudio de esterilidad. La afectacin tiene un buen pronstico en cuanto a la curacin de las heridas pero no en cambio respecto a la fertilidad de la mujer. La sintomatologa general cursa con malestar general, prdida de peso, anorexia, astenia, febrcula, sudacin nocturna, etc. Estos sntomas pueden ser muy larvados. Un sntoma muy frecuente es el dolor abdominal o plvico, se trata de un dolor crnico, poco intenso, aunque puede aumentar al progresar la enfermedad. En un 10%-40% de los casos existe algn tipo de hemorragia uterina anormal, menorragia, menometrorragia, hemorragia intermenstrual, oligomenorrea, hemorragia postmenopusica, etc. En casos raros puede existir un cuadro de pelviperitonitis, adherencias, ascitis que recuerda a una EIP, que no responde al tratamiento antibitico. Diagnstico. Basado en la correcta anamnesis, investiga la posible primoinfeccin tuberculosa y sin olvidar que el perodo de latencia entre la enfermedad pulmonar puede ser prolongado. Para el estudio de la infeccin tuberculosa previa se realizar la prueba de Mantoux y radiografa de trax. El diagnstico bsicamente est fundamentado en la biopsia de endometrio y
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el aislamiento del bacilo. La biopsia de endometrio en fase menstrual puede mostrar las caractersticas de los folculos tuberculosos, aunque en ocasiones resulta difcil por la descamacin peridica menstrual. El estudio bacteriolgico de muestras obtenidas de la cavidad uterina o de la sangre menstrual se realiza con la tincin de Ziehl-Nielsen y el cultivo en medio de Lwentein-Jensen. Otro mtodo til para diagnstico de las secuelas de tuberculosis es la realizacin de histerosalpingografa, que muestra unas trompas rgidas, estrechas y fistulosas, con dilataciones ampulares en forma de maza. Tratamiento. Deben realizarse tratamientos prolongados entre 6 y 12 meses con tres o ms frmacos a las dosis habituales y reposo relativo. La pauta de tratamiento convencional consiste en rifampicina e isoniazida durante 6 meses, a los que se suma pirazinamida los 2 primeros meses; cuando la enfermedad persiste tras 6 meses de tratamiento, aparecen fstulas o recurre con resistencia a todos los frmacos puede ser necesaria la realizacin de intervencin quirrgica. Otras infecciones vulvovaginales: sndrome del shock txico El sndrome del shock txico es una entidad poco frecuente, el agente causal es el Stafilococcus aureus, epidemiolgicamente est en relacin con la utilizacin de tampones en mujeres jvenes que estn menstruando. Clnica. El cuadro clnico consiste en la aparicin de fiebre elevada, escalofros, vmitos, diarrea, dolor abdominal, desorientacin y fracaso multiorgnico. Se considera que el tampn es un medio de cultivo del estafilococo que a travs de las erosiones que ste produce en la vagina podran acceder a la circulacin. Tratamiento. El tratamiento bsico es la correccin del estado de shock y la administracin de antibiticos -lactmicos (cloxacilina) o vacomicina por va intravenosa.

tipo 1 y el tipo 2, y a su vez, mltiples subtipos de cada uno de ellos. El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) infecta preferentemente el rea genital, aunque un 15% de las infecciones genitales primarias estn causadas por el VHS-1. La prctica sexual oral puede hacer que el VHS-1 se transmita de lesiones orofaciales a los genitales. La primera infeccin se denomina primaria y se manifiesta como enfermedad sintomtica en el rea en que se ha producido la entrada oral. Las manifestaciones son lceras y vesculas en genitales externos, crvix o recto, con dolor, disuria, leucorrea y linfadenopatas regionales. Pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre y mialgia, tambin neuropata autnoma y retencin urinaria o meningitis. Esta primoinfeccin tambin puede ser asintomtica. Las recurrencias son mucho ms frecuentes con el VHS-2, y se producen porque el virus permanece latente en los ganglios nerviosos sensoriales, sacros y neuronas autonmicas que inervan y reinfectan la piel. La reinfeccin suele ser asintomtica en un 75% de los casos y sintomtica en un 25%. En cualquier caso, siempre es contagiosa, ya que elimina virus. Una primoinfeccin larga se asocia con un mayor nmero de recurrencias posteriores. Su prevalencia es muy alta, con una incidencia de ms de 500.000 nuevos casos anuales de infeccin genital en EE.UU. A diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no est ligada a grupos de bajo nivel socioeconmico. En estudios recientes en mujeres con confirmacin serolgica o virolgica de infeccin por VHS, se vio que slo un 22% eran sintomticas, 4% eliminaban virus a pesar de ser asintomticas, 16% haba tenido un episodio sintomtico previo, y las restantes 58% ni eliminaban virus ni tenan episodios sintomticos previos. Durante la gestacin, la infeccin causa abortos, prematuridad e infeccin herptica neonatal. El VHS tambin ha sido relacionado en la patogenia del cncer cervical. Primoinfeccin (primer episodio) por virus del herpes simple. La duracin de los sntomas es de 15 das aproximadamente. La eliminacin del virus se da durante 2-10 das. Se producen un 50% de recurrencias en los primeros meses. En la primoinfeccin, el sujeto no ha estado en contacto previamente con el VHS,

por lo que no tiene anticuerpos. Afecta a vulva, perin, nalgas y vagina. Los sntomas locales son intensos, mltiples lesiones dolorosas agrupadas, vesculas de base eritematosa, que en 48 horas se ulceran y se cubren de un exudado gris-amarillento. Puede existir sobreinfeccin bacteriana. Se acompaa de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas. La afectacin cervical da lugar a leucorrea fluida, y la afectacin uretral a disuria. En general existe malestar general, fiebre, mialgia, cefalea y nuseas. Pueden existir complicaciones neurolgicas, de tipo local, reas de hipo o hiperestesia por radiculomielopata sacra, o dificultades en el vaciado vesical o meningitis vrica (4%). El panadizo herptico consiste en vesculas por autoincubacin en los dedos. Recurrencias. La duracin de los sntomas es de 7 das aproximadamente. La eliminacin del virus se produce durante 5 das. En general, en las recurrencias, los sntomas son ms leves que en el primer episodio, pueden ser locales de tipo prodrmico, parestesias, prurito y dolor y no existen manifestaciones sistmicas. Diagnstico. Se realiza mediante: a) cultivo del virus (identificable a las 48-72 horas); b) colpocitologa (Papanicolau): inclusiones intranucleares y clulas gigantes multinucleadas (sensibilidad 5%); c) PCR (sensibilidad 100%); d) tcnicas tintoriales (inmunofluorescencia, inmunoperoxidasas), y e) serologa: existen pruebas serolgicas para identificar anticuerpos frente al VHS, pero obtener respuesta tras una primoinfeccin puede tardar entre 8 y 12 semanas. Debe siempre investigarse la coexistencia de otras enfermedades de transmisin sexual, y de los posibles contactos. Tratamiento. Primoinfeccin. Aciclovir 200 mg vo cinco veces/da, 7-10 das o hasta la resolucin clnica. Aciclovir ofrece control parcial de los sntomas y signos pero ni erradica al virus latente ni afecta al riesgo subsecuente, la frecuencia o la gravedad de las recurrencias despus de interrumpir su administracin. Terapia supresiva. Aciclovir 1.400 mg vo dos veces/da reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes en 75% por lo menos entre las pacientes con seis o ms re-

Agentes virsicos
Herpes genital La infeccin est producida por un virus ADN. Existen dos tipos inmunolgicos, el
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currencias de esta infeccin por ao. El tratamiento se extiende a 1 ao. Tratamiento antivrico episdico. Aciclovir 400 mg vo, tres veces al da, por 5 das. Reduce en 1-2 das la duracin de los sntomas. El tratamiento supresor con aciclovir oral no elimina por completo la excrecin vrica sintomtica o asintomtica o el potencial de transmisin. Como alternativas al aciclovir estn el valaciclovir y el famciclovir. Virus del papiloma humano La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) se define como una enfermedad de transmisin sexual. Existen alrededor de 120 subtipos identificados pero slo 20 de estos subtipos afectan al tracto genital inferior. La infeccin por VPH se produce a travs de las erosiones durante las relaciones sexuales, de modo que se infectan las clulas basales del epitelio, sin embargo, la formacin del virus completo se produce en las clulas superficiales ms diferenciadas, y puede ocurrir la integracin del genoma del virus en las clulas superficiales dando lugar a lesiones precursoras y cncer. Los subtipos 6 y 11 son de bajo riesgo oncognico y se encuentran en condilomas acuminados, los subtipos 16 y 18 son de alto riesgo oncognico y se encuentra en lesiones escamosas intraepiteliales con potencialidad invasora y carcinoma invasor. El riesgo oncognico puede verse modificado por la localizacin, ya que en el crvix es diez veces mayor que en vagina y vulva. Clnica. La infeccin por VPH puede presentarse como manifestaciones clnicas exofticas y formas subclnicas slo demostrables por colposcopia o vulvoscopia. La enfermedad clnica suele localizarse en zonas de friccin durante el coito (horquilla vulvar y labios adyacentes), siendo los condilomas la forma ms frecuente de presentacin. Se trata de verrugas con aspecto exoftico pediculado localizadas en zonas de friccin, otra forma clnica menos frecuente es la aparicin de ppulas pigmentadas o pequeos ndulos de base ssil. Evolutivamente los condilomas pueden permanecer estables, involucionar o crecer formando grandes lesiones en forma de coliflor, pueden extenderse por toda la vulva, perin y rea perianal. Los con-

dilomas que se localizan en la piel suelen cursar de manera asintomtica, cuando se localizan en la mucosa cursan con prurito, escozor y dispareunia, si afectan a mucosa de otras localizaciones como la uretra presentarn sntomas urinarios asociados. Dentro de las formas subclnicas que slo son demostrables al colposcopio y aplicacin de cido actico, se encuentran las papilas vestibulares y fusionadas en la vulva, y el epitelio acetoblanco en crvix. Diagnstico. El diagnstico de infeccin por VPH se basa en la trada clsica de colposcopia, citologa y biopsia, y la clnica sigue constituyendo el pilar bsico diagnstico, que debe acompaarse de otros mtodos. La realizacin de colposcopia debe ir acompaada de una inspeccin del tracto genital inferior, desde cuello hasta perin, ya que la infeccin por VPH suele ser multicntrica. En el estudio citolgico es patognmica la presencia de clulas balonizadas con halo perinuclear aparente o coilocitos, ste es de gran valor cuando hay afectacin cervical y asociacin a neoplasia cervical (CIN). La realizacin de biopsia nos ofrece el diagnstico definitivo, se caracteriza por la presencia de acantosis, hiperqueratosis, coilocitosis y binucleacin. Existen tcnicas moleculares de deteccin del virus que presentan alta sensibilidad y alta especificidad. Tratamiento. En el tratamiento de la infeccin por VPH hay que tener en cuenta que es una enfermedad de transmisin sexual, por lo que hay que realizar despistaje de otras ETS concomitantes (Tricomonas vaginalis, Candida albicans) as como la exploracin de la pareja sexual. Diversos factores condicionan la realizacin del tratamiento, como son la edad y el estado inmunitario de la paciente, coste, eficacia, disponibilidad y facilidad de aplicacin del tratamiento, nmero, tamao, extensin y distribucin anatmica de las lesiones. La higiene cuidadosa de la zona disminuye la maceracin de las lesiones y disminuye la infeccin. La posibilidad de regresin espontnea existe pero la tendencia general es el tratamiento de las lesiones clnicas siguiendo las recomendaciones de la CDC 1998. Los tratamientos se pueden agrupar en aquellos que puede aplicarse la paciente y los que deben ser aplicados por el m-

dico. Dentro de los mtodos aplicados por la paciente se encuentran la aplicacin tpica de podofilina que resulta muy eficaz en las lesiones cutneas vulvares y presenta un riesgo muy bajo de toxicidad (contraindicado en la gestacin), y la aplicacin de 5fluoracilo (5FU) que es ms eficaz en las lesiones mucosas, incluso en lesiones intraepiteliales de alto grado, pero requiere un control mdico estricto por el riesgo de aparicin de ulceraciones. Los mtodos aplicados por el mdico pueden ser mdicos y quirrgicos; en lneas generales las lesiones pequeas se tratarn con tratamientos tpicos y las lesiones extensas y recidivantes debern extirparse e incluso realizar tratamientos mixtos. Dentro de los mtodos mdicos se encuentran la aplicacin de cido bi y tricloroactico, que resulta til en lesiones pequeas y durante la gestacin, y la aplicacin mediante va subcutnea de interfern a dosis de 3 millones UI/tres veces por semana durante 4-6 semanas. Los tratamientos quirrgicos consisten en la extirpacin de la lesin mediante bistur fro, electrocoagulacin, nitrgeno lquido o lser de CO2. Virus de la inmunodeficiencia humana La infeccin por VIH constituye en la actualidad una pandemia mundial, produce un espectro de enfermedad que puede dar lugar desde formas latentes asintomticas hasta las manifestaciones tardas de la enfermedad que consisten en un sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Existen dos tipos de virus, pertenecientes a la familia de retrovirus caracterizados por la presencia de la enzima polimerasa inversa, en nuestro medio predomina el serotipo VIH-1. Las vas de propagacin del VIH son tres: va sexual, hemtica y placentaria. El contacto sexual es la va ms comn, el virus alcanza concentraciones elevadas en el lquido seminal, secreciones vaginales y crvix uterino, las conductas sexuales que producen sangrado aumentan la posibilidad de infeccin, aunque no es necesaria la existencia de una herida en contacto con la sangre, ya que ser la exposicin prolongada de la mucosa con el fluido infectado la que facilita la infeccin. El VIH afecta a la totalidad de rganos, de modo que en el aparato genital puede manifestarse de diferentes formas, bien como lesiones directas del VIH
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que aparecen en el momento de la primoinfeccin como erosiones o enantema genital en el que puede identificarse el virus, o bien como lesiones por otros microorganismos asociados a la infeccin por VIH. El herpes genital, principalmente el serotipo VHS-2, favorece la adquisicin de VIH, la asociacin de los dos agentes causales aumenta la incidencia de herpes genital recidivante caracterizado por erosiones con bordes geogrficos, dolorosas y de evolucin trpida. Segn los criterios de CDC la presencia de herpes mucocutneo ulceroso durante 1 mes es criterio diagnstico de sida. La infeccin por el VPH y por citomegalovirus (CMV) son frecuentes en pacientes con VIH, se caracterizan por ser infecciones recidivantes que aparecen en estadios avanzados de la enfermedad. La infeccin por Treponema pallidum en pacientes con VIH suele presentar una evolucin ms rpida de los perodos clsicos. Es muy frecuente en estos enfermos la sobreinfeccin de erosiones y ulceras por Stafilococcus y Pseudomona; es bien conocida la presencia de episodios candidisicos desde estadios iniciales de la infeccin. La pauta de actuacin ante un paciente con VIH positivo comienza realizando una anamnesis detallada y descartando posibles enfermedades de transmisin sexual asociadas, la exploracin ginecolgica debe ser completa y acompaarse de recomendaciones conductuales indicando el riesgo de transmisin. El tratamiento en pacientes con VIH debe orientarse al control de la infeccin vrica y al tratamiento especfico de las infecciones del tracto genital asociadas.

Etiologa La mayor parte de los casos se deben a microorganismos transmitidos de manera sexual como Neisseria gonorreae y Chlamydia trachomatis. Menos a menudo colonizan las vas genitales inferiores y producen EIP agentes patgenos respiratorios como Haemophylus influenzae, estreptococos del grupo A y neumococos. Los microorganismos endgenos que se encuentran en la vagina, causantes de las vaginosis bacterianas, a menudo tambin se aslan en la parte alta de las vas genitales en mujeres con EIP. Los microorganismos de las vaginosis bacterianas son bacterias anaerobias, Provetella, peptoestreptococo y Gardenella vaginalis. La alteracin de la flora vaginal facilita la diseminacin ascendente de las bacterias patgenas mediante alteracin enzimtica de la barrera del moco cervical.

responsables sobre todo de la formacin de absceso. Diagnstico Tradicionalmente, el diagnstico de EIP se ha basado en una serie de sntomas y signos. Sntomas. Dolor en hemiabdomen inferior, dispareunia, sangrado uterino anormal, leucorrea y sntomas urinarios. Signos. Blumberg positivo, dolor a la movilizacin cervical, hipersensibilidad de los anejos, fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho asociado con perihepatitis (sndrome de Fitz Hugh-Curtis). En la actualidad, se reconoce que hay amplias variaciones de muchos sntomas y signos entre las mujeres que sufren este trastorno, lo que hace difcil el diagnstico de EIP aguda. Muchas mujeres con EIP manifiestan sntomas sutiles o leves, por tanto, el retraso en el diagnstico y tratamiento contribuye probablemente a las secuelas inflamatorias en la parte alta de las vas de la reproduccin. Pueden emplearse pruebas ms complejas en las mujeres con sntomas graves, porque el diagnstico incorrecto suele producir morbilidad innecesaria. Estas pruebas incluyen biopsia endometrial para confirmar endometritis, ecografa u otras pruebas de imagen para caracterizar abscesos tuboovricos y laparoscopia para confirmar salpingitis. Tratamiento Los regmenes teraputicos son bsicamente empricos (tabla 6) y deben ofrecer cobertura para los posibles agentes patgenos, entre ellos: Neisseriae gonorreae, Chlamydia trachomatis, bacterias facultativas gramnegativas, microorganismos anaerobios y estreptococos. Se recomienda hospitalizacin, sobre todo cuando es incierto el diagnstico, se sospecha absceso plvico, la enfermedad clnica es grave, hay dudas sobre la obediencia de la paciente al rgimen teraputico, durante el embarazo, si presenta abscesos tuboovricos o no responde clnicamente al tratamiento antibitico por va oral. Asimismo, consideramos importante la asociacin de un tratamiento antiinflamatorio. Estos remedios, sobre todo si se aplican precozmente, son curativos y evitan las secuelas tales como hidrosalpinx, quis-

Patogenia En la gran mayora de los casos, la transmisin sexual es el mecanismo habitual de transporte de grmenes al tracto genital superior. El moco cervical representa una barrera mecnica para el ascenso de grmenes. Adems, el propio moco posee un efecto bacteriosttico que es mximo durante la ovulacin y mnimo en la etapa premenstrual. Por ello, el ascenso de grmenes se produce sobre todo durante la menstruacin, cuando, adems de la desaparicin del tapn mucoso, favorecen este ascenso la sangre, que es un buen medio de cultivo, y la presencia de un endometrio descamado ms fcil de invadir. La va hemtica es casi exclusiva de la tuberculosis y de una posible ooforitis secundaria a parotiditis. Algunos autores defienden la etiologa polimicrobiana de la enfermedad, incluyendo aerobios y anaerobios, variando segn el momento de la evolucin del proceso las posibilidades de confirmacin mediante cultivo. Siempre es posible que existan unos organismos invasores iniciales que facilitan el acceso de otros grmenes, menos agresivos, pero que contribuyan a hacer progresar el cuadro. As, se producira la infeccin mixta final en la que se integran patgenos secundarios de procedencia vaginal. Las modificaciones locales del territorio afectado, con disminucin del potencial de oxidorreduccin, facilitaran el crecimiento de anaerobios,

Patologa infecciosa del tracto genital superior

Enfermedad inflamatoria plvica
La EIP se debe a microorganismos que colonizan el endocrvix y que ascienden hasta el endometrio y trompas de Fallopio, causando endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis, abscesos tuboovricos o peritonitis plvica. Es un diagnstico fundamentalmente clnico que implica que la paciente tiene infeccin e inflamacin de las vas genitales superiores.
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TABLA 6 Pautas teraputicas de la enfermedad inflamatoria plvica
Pauta recomendada por va oral Ofloxacino 400 mg/24 h/14 das + metronidazol 500 mg/24 h/14 das Ceftriaxona 250 mg/im/dosis nica + doxiciclina 100 mg/12 h/14 das Pauta recomendada por va parenteral Cefotetan 2 g iv/12 h Cefoxitin 2 g iv/6 h Doxiciclina 100 mg iv/12 h Clindamicina 900 mg iv/8 h Gentamicina 2 mg/1 kg iv, seguido de 1,5 mg/kg/8 h

cesidad de exploracin quirrgica y drenaje del absceso. Obstruccin - adherencias tubricas. Ya hemos dicho antes, que el tratamiento ideal es asociar reposo en cama, reposo sexual, antibitico y antiinflamatorios. Con estas medidas, la EIP se cura clnicamente siempre. Pero a veces, deja importantes secuelas, como obstruccin de las trompas y adherencias. La obstruccin de las trompas es causa de esterilidad y las adherencias de molestias abdominales, sobre todo digestivas. Aproximadamente una tercera parte de todas las esterilidades son de origen obstructivo. Estas obstrucciones, a su vez, en el 85% de los casos son de origen postinflamatorio. El tratamiento de las obstrucciones de las trompas, una vez establecidas, ha de ser quirrgico. Por lo tanto, lo mejor que puede hacerse en la esterilidad obstructiva es su profilaxis. Por otra parte, la EIP parece que es un factor importante en el incremento de embarazos ectpicos que se registra actualmente. El descubrimiento de antibiticos y antiinflamatorios eficaces frente a estas infecciones deba hacer esperar que la EIP fuese ahora menos frecuente que hace 50 aos. Sin embargo, en la ltima dcada, se ha observado un notable aumento en la frecuencia de EIP. Ello es debido en parte a enfermedades de transmisin sexual, promiscuidad, portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), maniobras exploratorias agresivas de la clnica moderna (histeroscopias, histerosalpingografas, biopsias

de endometrio, etc.) y a que enfermedades como la gonorrea, que se crean erradicadas, han vuelto a proliferar de nuevo.

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tes tuboovricos y grandes conglomerados plvicos con adherencias, que se vean antes y que ahora se ven ms raramente. En estos casos es necesario llegar al tratamiento quirrgico. Los compaeros sexuales de las pacientes con EIP deben valorarse y tratarse para la infeccin uretral por Chlamydia y gonococo. Se debern evitar las relaciones sexuales mientras la pareja no est curada. Secuelas Absceso tubo-ovrico. Proceso terminal de la EIP aguda que se manifiesta por la presencia de una tumoracin plvica palpable durante la exploracin bimanual, reflejo de la aglutinacin de los rganos plvicos (trompa, ovario e intestino). El tratamiento se basa en el empleo de un rgimen antibitico, el cual suele ser eficaz en el 75% de las pacientes. El fracaso del tratamiento mdico sugiere la ne-

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