Aula gravada de Ginecologia Miomatose Uterina No se sabe com preciso a origem e o mecanismo de desenvolvimento dos leiomiomas.

. Denomina-se leiomioma uterino a neoplasia de natureza benigna constituda por fibras musculares lisas e por estroma conjuntivo vascular. Sinnimos Escleroma, fibroma, fibroleiomioma, tumor fibride e fibromioma. Incidncia de 40% em mulheres acima de 40 anos e sintomtico em 50% dos casos. Raro antes da menacme e regride aps a menopausa. Comum em mulheres da raa negra (3 a 9 vezes), nulparas e com antecedente familiar de leiomioma uterino. Etiopatogenia Fatores ligados ao aparecimento e crescimento do mioma. Incio da gravao da aula. o estmago diminui a atividade da enzima 17 beta hidroxidesidrogenase, diminuindo a converso do estradiol em estrona tornando o meio hiperestrognico. J a progesterona ativa a enzima 17 beta desidrogenase acelerando a converso do estradiol em estrona, que tem uma ao estrognica menos potente, tornando, tambm, o meio hipoestrognico. Ento, o estrona vai agir de uma forma menor mas, tambm, age no crescimento do mioma. Vocs, vo ver algumas pacientes dizendo que a mulher que tem mioma e engravida, depois da gestao esse mioma pode aumentar de tamanho, porque? Porque na gravidez temos a progesterona que atua no mioma, acelerando de uma forma mais lenta o seu crescimento. O estrognio acelera 2 vezes mais o crescimento do mioma j a progesterona 1x mais Ento, na grvida temos a ao da progestiona por 9 meses, apresentando um crescimento menor do que se estivesse sobre a ao do estrognio mas ela tem ao sim. A progesterona diminui o sangramento a sintomatologia da paciente, ela ao converter o estradiol, que tem uma ao estrognica muito potente, em estrona, que tem uma ao estrognica menor (menos potente), continuamos a ter o crescimento do mioma porm de uma forma mais lenta. Ento progesterona no diminui o crescimento de mioma. O mioma pode ter 3 localizaes: subseroso (superficial externa), intramural (na parede do miomtrio), submucoso (cavidade interna). Qual dos 3 sangra mais? O submucoso porque est em contato com a superfcie do endomtrio. O endomtrio cresce por ao do estrognio, no incio do ciclo temos a proliferao do endomtrio mas com a presena de um mioma esse endomtrio, tambm, ir crescer ao redor do mioma cobrindo toda sua superfcie passando a aumentar de tamanho. Ento a superfcie de endomtrio desse tero passa a ser maior, pois essa superfcie que no existia antes (endomtrio ao redor do mioma) foi deslocado e criado. Quando essa mulher menstruar, descamar, vai sangrar todo o endomtrio mais aquele que recobre o mioma aumentando o fluxo sangneo, por isso, a paciente com miomatose uterina se queixa de hipermenorria. Quando se faz progesterona, ela reduz essa superfcie de endomtrio.

 A turma no conseguiu entender vamos de novo: Ex.: paciente negra, 45 anos, nulpara (no tem filhos), apresenta histria familiar com a me que desenvolveu mioma. Ento, uma paciente de risco para miomatose uterina. Essa paciente se queixa de aumento do fluxo sangneo dizendo que antes ficava 4 dias menstruada e agora fica 7 dias, mudando seu padro vaginal. Nossa conduta ser pedir uma US transvaginal, a aparece um mioma submucoso de 3cm e voc quer saber qual a relao dele com o aumento do sangramento. Iremos pensar que a superfcie do endomtrio foi deslocada, estar recobrindo esse mioma que est para dentro da cavidade, portanto isso ir resultar no aumento do sangramento (haver descamao do endomtrio que reveste o tero mais o endomtrio que reveste o mioma). Como iremos tratar essa paciente? O mdico ir receitar progesterona para ela no menstruar mais. A progesterona ir acelerar o crescimento do mioma de forma lenta, devido ela transformar o estradiol em estrona que menos potente. Muitos mdicos usam progesterona achando que o mioma ir parar de crescer, no vai! A mulher que tem mioma, antes de ela querer engravidar temos que avaliar o tamanho, localizao, se vai dificultar o crescimento do nenm, dificultar o parto. Vamos supor que o mioma esteja na regio cervical, ir impedir o parto normal tendo que fazer cesrea. Se for na cavidade, um mioma submucoso de 8cm, ele ir competir com o tamanho do nenm, e etc O GH tem maior resposta metablica em mulheres da raa negra, por isso essas mulheres tm crescimento miomatoso maior. Classificao Quanto ao tamanho: 1) Pequeno no ultrapassa o pube 2) Mdio fica entre a linha mdia da cicatriz umbilical e o pbis 3) Grande acima da cicatriz umbilical Quanto a localizao: 1) Cervical (2,6%) no colo 2) stmico (7,2%) no istmo 3) Corporal (91,2%) O mioma pode ser subseroso, submucoso e intramural. O subseroso se desenvolve na superfcie do tero podendo ser sssil ou pediculado. Obs.: O pediculoso pode acontecer de ele crescer, isquemiar e torcer op pedculo e se tornar um leiomioma parido, que quando ele prprio rompe seu pedculo e sai por via vaginal. Pode acontecer de ficar um vazinho sangrando e a paciente at chocar. O submucoso pode sair atravs do colo uterino sendo chamado de leiomioma parido. Histolgico Ns sabemos que s 50% das pacientes se tornam sintomticos, ento nem toda paciente com mioma tem que operar ou tomar remdio. Existe o tratamento clnico e o cirrgico. Se definirmos que o tratamento ser cirrgico, ao fazer o estudo antomopatolgico, temos algumas deliminaes: o suprimento e sangue do mioma se faz da

periferia para o centro e com o crescimento tumoral somado s distroes anatmicas dos vasos, observa-se uma vascularizao deficiente em sua regio central. Ento quanto maior o mioma, menos suprimento sangneo tem no seu centro, isso ir levar algumas degeneraes, que quando abrimos o ndulo miomatoso teremos as degeneraes na poro central, que podem ser do tipo: Hialina mais comum e torna o mioma amolecido. Cstica contm cistos com contedo aquoso. Mucide o contedo do cisto gelatinoso. Vermelha tambm chamada de carnosa, mais comum nos intramurais (parede do miomtrio). Gordurosa presena de lipdios em seu interior. Calcificao mais em pacientes menopausadas, porque ela tem uma diminuio da irrigao do mioma ocorrendo calcificao dos vasos da parede do mioma e da poro central. Sarcomatosa a mais temida por ser maligna, sua incidncia de 0,1% a 1,46%. Epidemiologia Raa: 73% das mulheres negras apresentam miomatose e 48% nas mulheres brancas. Histria familiar: maior incidncia quando h histria familiar. Idade: acima de 40 anos. Menstruao: raro antes da menarca, cresce durante a gravidez ou na vigncia do tratamento com esterides sexuais e freqentemente regridem aps a menopausa (pois no h mais produo de estrognio, no h mais ciclo menstrual; atrofia do mioma). Paridade: o risco diminui 20 a 50% em mulheres com 4 a 5 partos a termo, apresentam risco 70 a 80% menor que as multparas. Infertilidade: principalmente relacionado com tumores submucosos (devido distorcer a cavidade; impede a implantao do ovo, impede a fecundao, ). IMC: mulheres com IMC aumentado tem 2 a 3% mais chance de ter mioma do que as magras, devido a gordura depositar o estrognio. O tecido subcutneo serve de depsito de estrognio (mais estradiol). Dieta alimentar: ingesto de carne vermelha aumenta 2x o risco de leiomioma. O risco diminui 50% em mulheres com elevado consumo de vegetal. Anticoncepo: algumas pacientes apresentam aumento do volume do mioma. O uso do DIU no altera. OBS.: Existe o Diu de mirena, que libera progesterona. A paciente com mioma no pode usar esse DIU, mas pode usar o DIU de cobre mas para isso o mioma no pode ser submucoso tem que ser intramural ou subseroso. Atletismo: menos risco de leiomioma, pois as atletas geralmente no menstruam. Tabagismo: diminui 20 a 80% risco em fumantes (porque ocorre inativao heptica do estrognio). Infeces ginecolgicas: aumento o risco de leiomioma. Doena crnica associada: DM e HAS aumentam o risco de leiomioma. Pergunta: Uma paciente que est entrando na menopausa e que tem Miomatose Uterina. Isto impede dela fazer reposio hormonal? Depende. Se for um mioma muito grande a princpio ele vai se atrofiar com a menopausa, mas a reposio hormonal estaremos fornecendo novamente o hormnio que acabou na produo endgena dela e pode estimular o crescimento desse mioma. Podemos fazer um teste, fazendo a

reposio mas devemos tomar conta do mioma. Ento, fazemos um controle ultrasonogrfico e sintomatolgico observando o sangramento. Quadro Clnico A paciente que vai ao consultrio com uma hiptese de Miomatose Uterina, a principal queixa sangramento menstrual aumentado (sangra mais que o normal). OBS.: o que mais d esse sintoma o submucoso. O excesso menstrual pode levar a anemia ferropriva e suas manifestaes clnicas. Vamos abrir um parnteses: quando temos uma paciente com anemia e que est sangrando muito, e que no indicado o uso de alguns medicamentos para parar o fluxo dela, podemos lanar mo da progesterona que ir dar uma segurada no fluxo menstrual, porque se ela est com anemia e estamos fazendo reposio de Fe e ela continua menstruando continuar ocorrendo a perda de Fe. Ento com a progesterona ir ocorrer uma parada no sangramento para ela repor e equilibrar e poder programar a cirurgia. Ento, nesses casos indicao fazer a progesterona, quando a paciente tem uma anemia ferropriva acentuada em que estamos repondo e no est melhorando. Fazendo a progesterona iremos dar uma segurada no fluxo, mas temporrio. Voltando ao quadro clnico. Quando o tero aumenta de volume e ocupa a pelve podem aparecer sintomas urinrios, como polaciria e reteno urinria, mas se foi a nvel retal temos sensao de repleo retal, e temos os sintomas venoso com hemorrida e aumento da estase venosa de edema de membros inferiores. Tambm podem aparecer corrimento, conseqente ao aumento da congesto plvica. E quando esse corrimento for avermelhado ou sanguinolento suspeitar de necrose tumoral, no caso de odor ftido e cor amarelada suspeitar de infeco secundria e importante descartar processos neoplsico. Quando vamos suspeitar que o mioma teve uma degenerao sarcomatosa? 1) Quando temos aumento do volume uterino em pacientes menopausadas. A paciente que menopausada, ela no est fazendo TRH, no teremos crescimento do mioma. Se mesmo, assim, esse mioma estiver crescendo, numa velocidade maior teremos que ficar alerta porque poxa galera virou a fita e no foi gravado o resto da explicao, irei acrescentar informaes dos slides 2) Alteraes bruscas nas formas e consistncia do tumor. 3) Aparecimento de ascite. 4) Recorrncia do tumor aps cirurgia conservadora. no outro lado da fita: ao submeter a paciente a uma miomectomia, retira s o mioma dela, e ocorre novamente o aparecimento desse mioma podemos suspeitar que esse mioma seja de uma forma maligna. Diagnstico Como vamos saber se um mioma? Ento vamos fazer: Anamnese Exame fsico Exames complementares

USG plvica: quando a paciente no tem atividade sexual. Para paciente que nunca teve atividade sexual. USG transvaginal: a melhor. RNM (Ressonncia Nuclear Magntica): pede para tero muito volumoso, porque o transdutor da USG transvaginal tem um limite para avaliar a massa, se for uma massa muito grande, acima da cicatriz umbilical ele no vai dar o volume desse mioma. Ento um mioma muito grande optar pela RNM. Dopplerfluxometria: quando h suspeita que o mioma tem degenerao sarcomatosa. Se estiver um Doppler com aumento da vascularizao para o mioma, j fica em alerta que seja um tumor maligno. Histerossonografia: a mesma tcnica da USG, s que coloca uma sonda intra-uterina que joga lquido (soro fisiolgico). Ento, ela marca melhor essa cavidade uterina; mais indicada no caso de mioma submucoso. Histerossalpingografia: o exame de escolha para infertilidade, para avaliao de permeabilidade tubria. Coloca uma sonda comprida, via vaginal, no colo uterino e joga um contraste que ir marcar toda cavidade e cair na trompa para poder marca-la. Se a paciente tiver uma trompa funcionante, ativa, esse contraste cai e marca todo e vai cair dentro da pelve. A vamos fazer um RX seriado dessa pelve para colher o trajeto desse contraste. Se no final cair dentro da pelve, marcar tudo direitinho, se teve uma permeabilidade satisfatria. Durante o exame, quando fazemos a injeo do contraste na cavidade uterina, se tiver um mioma submucoso ocorrer uma falha de enchimento na cavidade, ir marcar s o rebordo e na poro onde est o mioma ir ficar branco. Ento, ele no o exame de escolha para avaliar miomatose e sim para avaliar permeabilidade tubria, mas ele auxilia em diagnstico de mioma submucoso. RX simples de abdmen: apresenta miomas mais calcificados. Histeroscopia: exame que est sendo muito propagado para diagnstico e retirada de mioma submucoso. Colocamos uma cmera, via vaginal e olhamos dentro da cavidade uterina visualizando-a por dentro, localizando o mioma submucoso. Laparoscopia: mesmo procedimento da anterior s que via abdominal, colocamos a cmera via umbilical e olhamos toda cavidade plvica dando diagnstico mais comum de mioma subseroso. Laparotomia: cirurgia de barriga aberta, conseguimos diagnosticar o mioma. Diagnstico Diferencial O que pode dar sintomas de miomatose, mas no e miomatose: Plipo endometrial: que uma tumorao na superfcie endometrial que, tambm, leva a sangramento menstrual aumentado mas que no mioma. Tumores ovarianos malignos e benignos: o ovrio fica muito em contato direto com a superfcie externa do tero (a serosa). Ento em casos de mioma subseroso podemos fazer diagnstico diferencial. Adenomiose: tipo de endometriose, que a localizao ectpica da glndula do endomtrio no miomtrio. Ele se mistura com as fibras musculares. Mio-hiperplasia difusa: aumento da propagao das fibras musculares de forma irregular. Endometriose: localizao ectpica do endomtrio. Endometrioma: denominao de endometriose no ovrio. Abscesso ovariano: complicao mais comum de doena inflamatria plvica. Rim plvico. Fecaloma.

Gestaes ectpicas e tpicas. Mola: tipo de tumor maligno que ocorre na gravidez, a paciente tem que est grvida, e ocorre uma degenerao que pode ser parcial ou completa. Ela pode ter feco mais neoplasia, ou pode ser s neoplasia. Miomas Assintomticos Como j havia falado, toda paciente que tem mioma tem que ser operada ou fazer tratamento clnico? No. Quando fazemos uma USG e nos deparamos com uma paciente que tenha miomatose uterina e seja assintomtica, o que iremos fazer? Deve ser reavaliada aps 3 meses, caso no tenha nenhuma alterao aps esses 3 meses devemos reavaliar aps 6 meses por tempo indeterminado e manter o controle USG anual. Mioma e Gravidez Quando diagnosticado o mioma importante conhecer o volume (tamanho) dos ndulos miomatosos e suas respectivas localizaes. Dependendo do tamanho e do local ele pode no interferir em nada na gravidez, ou pode impedir que a gravidez continue. No 1 trimestre, do mioma na gravidez, o mais comum a ocorrncia de sangramento genital e conseqentemente aborto. No 2 e 3 trimestre h maior incidncia de parto prematuro, DPP (descolamento prematuro de placenta), apresentao fetal anmala e restrio no crescimento fetal. Aps 26 semana de gestao tem que fazer USG todo ms, porque o nenm j est maior e pode haver impedimento do desenvolvimento dele. E a Dopplerfluxometria importante para avaliar alm da circulao fetal, a presena de acretismo placentrio que muito comum aps miomectomia. O que acretismo? Quando voc tem o mioma que intramural ou submucoso e voc submete essa paciente a uma miomectomia, voc retira junto com esse mioma parte do miomtrio, ento voc altera a superfcie de contato da placenta e do miomtrio previamente existente. A placenta vai se aderir mais fortemente no miomtrio, ela se entranha mais no miomtrio, isso o acretismo. Ento, quando voc tem um parto, que voc vai ter a sada dessa placenta, ela no vai sair com tanta facilidade e a vai ter que fazer uma retirada manual e puxar essa placenta porque se ficar algum resto placentrio intrauterino pode ocorrer uma hipotonia, esse tero no contrai continuando a sangrar e a paciente pode chocar. A via de parto vai depender do tamanho e da localizao do mioma. Se o mioma for muito baixo, cervical ou stmica ele impede que seja parto normal tendo que programar uma cesariana. Se for um mioma a nvel de cicatriz melhor fazer um parto normal. No puerprio ficar atendo a hipotonia uterina. O tero composto de msculo, ele cresce durante os 9 meses e depois que a placenta e o nenm sai ele vai contrair, vai ficar pequenininho. Se ele tiver uma desorganizao do miomtrio, a dificuldade dele contrair maior, ento ele se torna molengo. Esse amolecimento do tero faz com que ele permanea sangrando e pode levar a uma hipotonia.

Pergunta: Se poderia retirar o mioma durante o parto cesariano? No, s se faz o parto e mais nada. Ocorre uma alterao hormonal completa no organismo da mulher, ento o mioma vai regredir um pouco mais aps o parto ou no, tendo que dar um tempo para o organismo se recuperar. melhor operar a paciente de novo. ex.: uma paciente que teve um nenm prematuro e que tem um mioma, e voc submete ela a uma miomectomia, tambm, esse tero no contrai porque est embebido de progesterona que provoca relaxamento da musculatura. Ento, se voc fez o parto de um nenm prematuro e por um azar esse nenm morre ps=parto, 15 dias depois por uma infeco, e voc submeter essa paciente a uma miomectomia durante a cesariana esse tero que est sob ao da progesterona, que torna a musculatura mais flcida, tem uma dificuldade maior de contrao. Ao fazer a miomectomia, essa levou a um sangramento e que ela teve que fazer uma esterectomia de urgncia perdendo o tero, ela nunca mais vai poder engravidar. Ento a preveno para que voc no tenha uma complicao, leva a no mexer no mioma. Porque a progesterona torna o tero mais flcido, ento a chance de sangramento e complicaes so maiores. Tratamento 1) Clnico Quando a paciente tem dor plvica, dor na relao (disparemia), podemos lanar mo dos anti-inflamatrios que auxiliam no alvio dessa dor. Os progestgenos, no diminui o crescimento do mioma, eles antagonizam a ao do estrognio. Eles diminuem o fluxo ou impede que continue sangrando. O Danazol inibe o eixo hipotlamo-hipofisrio, levando ao efeito colateral muito comum que o andrognio, tornando a paciente com voz grossa, atrofia vaginal importante, sintomas semelhantes menopausa. Esse remdio de ltima escolha quando j tentamos todos os outros mtodos e no houve resultado, devido esse efeito colateral. Anlogo do GnRH (Zoladex): controla, inativa, diminui o sangramento em 48h. Aps a aplicao em 48h diminui o sangramento, podendo levar a amenorria que a ausncia da menstruao enquanto estiver fazendo o uso dele. Ele reduz em 77% o volume dos miomas. Ele s pode ser usado at 3 meses, alguns mdicos usam at 6 meses mas devido essa ao de anlogo do GnRH (bloqueio), perde tanto a ao do estrognio levando a uma osteoporose andrognica. A paciente perde a capacidade de captao do Ca pelo osso, levando a osteoporose. Resumindo: uma droga que usada para diminuir o tamanho, ela inibe l no eixo hipotlamo-hipofisrio a produo de GnRH, mas tem efeitos colaterais semelhantes a menopausa. Ela induz menopausa e leva a andrognio. A paciente tem secura vaginal, perda da libido, queda de cabelo, insnia, depresso, alm de fazer menorria. uma droga muito boa mas leva efeito colateral muito ruim, sendo geralmente droga de ltima escolha para tratamento de miomatose uterina. Usando 1 ms ela j leva aos sintomas, s no podemos usar por mais de 3 meses porque levamos a osteoporose que pe irreversvel. Exemplo da professora: ela est com uma paciente de 26 anos, nulpara (nunca gestou), raa negra, sua me de 60 anos foi esterectomizada aos 40 anos por miomatose uterina. Essa paciente chegou ao consultrio com o volume uterino de 240cm3, sendo

que o normal de 90cm3 para quem nunca gestou, esse tero est polimiomatoso com mioma subseroso, intramural e submucoso. O outro mdico que tratava dela tinha receitado um anticoncepcional, diminuindo o fluxo por 6 meses. S que mesmo com o uso do anticoncepcional ela passou a sangrar 2x, ento o mdico props fazer histerectomia s que ela no concordou pois queria um dia engravidar foi onde ela procurou a nossa professora. A professora fez a proposta de usar o anlogo, s que explicou os seus efeitos e disse que por um tempo determinado e que depois tem que se submeter a uma cirurgia para tentar retirar os miomas, alm de que uma droga cara sendo cada ampola de Zoladex 300,00 reais. S que a professora explicou para ela o risco de durante a cirurgia de miomectomia houver complicao, muito sangramento, e ter que fazer uma histerectomia. Ento tem que conversar com a paciente, explicar o uso do remdio (pr-operatrio) que depois tem que fazer a cirurgia. OBS.: Depois ela disse que o uso por mais de 6 meses do Zoladex que leva a osteoporose. Outro caso: uma paciente com 23 anos, que tinha usado durante 20 meses consecutivo o Zoladex, se queixando que tinha um mioma que nada resolvia seu problema e que o mdico tinha passado esse remdio para ela usar pelo tempo que no quisesse menstruar. Essa paciente j tinha histria de fratura espontnea de brao, uma dor lombar importante e que tinha sido encaminhada para o ortopedista para avaliar a osteoporose. Ento foram 20 ampolas consecutivas, j havia passado do limite a muito tempo. Ento, pessoal, no mximo, estourando 6 meses, mas eu no gosto de fazer por mais de 3 meses devido aos efeitos. Ela mostrou no slide o aparelho de histeroscopia, o tipo de exame diagnstico e cirrgico para retirada de mioma submucoso. No histeroscpio ns temos alas, em que usamos para cavucar o mioma retirando ele por fatias, a medida que vamos retirando observamos que a musculatura do mioma mais branca e desorganizada do que o miomtrio, ento definimos nitidamente o limite de mioma para miomtrio. 2) Cirrgico HTA (histerectomia total abdominal): essa diferente da histerectomia subtotal, porque quando total retiramos o colo uterino e tero, j na subtotal retira s tero. Quando submetemos a paciente a uma histerectomia subtotal retiramos o tero na poro stmica dele para cima e deixamos o colo, ento essa paciente no futuro se no cuidar e tiver uma leso nesse colo pode desenvolver cncer de colo de tero. Tem paciente que muito obesa, tem paciente que tem uma pelve muito estreita, ento se a patologia uterina optamos por fazer a subtotal deixando o colo no tendo problema nenhum, isso devido as complicaes, pois assim diminui a morbidade da paciente, uma vez que o colo tem contato com o ureter tendo maior risco de complicao. Na histerectomia total abdominal retiramos inclusive o colo, a quando colhemos o preventivo, vemos a vagina em fundo cego, no vemos o colo. Ento o que diferencia de total ou subtotal a retirada ou no do colo. A HTA indicada em: falha de tratamento clnico, paciente com prole definida sem desejo de engravidar, tero volumoso. Histerectomia Subtotal: indicada em falha de tratamento clnico; paciente com prole definida sem desejo de engravidar; dificuldade tcnica, paciente que realizar regularmente o preventivo. Miomectomia: paciente que deseja engravidar. Ento no pode tirar o tero e sim a

tumorao que impede a gravidez. Laparoscopia (Histerectomia e Miomectomia): melhora do resultado esttico, porque a laparoscopia tem cortes de 1cm na cicatriz umbilical, lateral direita e lateral esquerda. Ento a recuperao esttica bem melhor, ela retira todo o tero por essa via, tem uma melhor recuperao ps-operatria, sente menos dor devido a uma leso menor da pele, tempo de permanncia no hospital pequeno e a recuperao a longo prazo maior. Histeroscopia (Miomectomia): miomectomia por histeroscopia, a retirada por via vaginal. Indicao: miomas submucoso; paciente que desejam engravidar. Embolizao das artrias uterinas: pegamos um acesso venoso pela regio inguinal, leva com um cateter at a artria uterina contra lateral e injeta microembolos de silicone que cheguem at o calibre da artria que irriga o mioma, e esse mioma vai ser embolizado, vai ser obstrudo a sua vascularizao, ento esse mioma no vai ser muito nutrido, ento ir diminuir de tamanho mas ele no desaparece. muito comum quando temos miomas muito volumosos e que desejamos reduzir o tamanho para fazer a histeroscopia e retirar ele. Pacientes que so submetidos a esse procedimento NO pode ter objetivo de engravidar, porque o risco de um micrombolo cair na circulao e fazer uma insuficincia ovariana e fazer uma perda do ovrio maior. Ento se ocorrer obstruo dos 2 ovrios nunca mais pode engravidar. OBS.: Resposta de uma pergunta: o que determina a cirurgia o sintoma, podemos ter um mioma submusoso de 3cm e um mioma subseroso de 10cm que d menos sintoma que o submucoso.