Jos Antonio Garca Higuera: Tratamiento psicolgico en el tartamudeo Los tratamientos ms comunes han tenido por objeto lograr

el habla fluida del tartamudo. Pero lo cierto es que casi todos los tartamudos puede, en alguna circunstancia pronunciar perfectamente la palabra que en otras circunstancias tartamudean. El tartamudeo es una conducta situacional, porque depende de la situacin en la que se est y del estado emocional del tartamudo. Cuando se est muchas veces en una determinada situacin, la persona se habita, la ansiedad se reduce y se es capaz de hablar con mucha fluidez. Por eso, cuando un terapeuta piensa que ha conseguido un xito porque el paciente habla bien con l en sus sesiones, est en un tremendo error, el criterio de xito es el desempeo del paciente fuera de la terapia y sobre todo en su reaccin ante los bloqueos que sin duda se van a dar. Existen muchos mtodos para lograr un habla fluida en el tartamudo, por citar algunos: Cantar, susurrar, silabear, el retraso en la retroalimentacin auditiva, hablar con ruido blanco en los odos, sincronizacin de la pronunciacin con la respiracin, hablar siguiendo un ritmo con un metrnomo, etc. Basados en ellos, hay innumerables tratamientos que tienen como objeto establecer patrones de habla fluida por medio de entrenamiento y reforzamiento de la pronunciacin correcta. Su debilidad fundamental es que no tratan las conductas de aplazamiento y evitacin, por eso no manejan las respuestas emocionales, que son las que finalmente marcan el desarrollo del habla. El problema del tartamudeo no es un problema de articulacin, todos los tartamudos pueden pronunciar todas las palabras. Por eso la terapia no puede consistir en es conseguir que el tartamudo pronuncie bien una palabra. Como sealaba Van Riper, y tantas veces vemos en las sesiones de psicoterapia, se da la paradoja de que las conductas de evitacin con las que los pacientes intentan solucionar el problema se convierten en parte fundamental del trastorno. La fuerza, las repeticiones, los temblores, responden a intentos de evitar o salir de un bloqueo, que, muchas veces no se producir. Van Riper (1973) muestra un programa completo, realmente sugerente, que es en el que me baso y que tiene una eficacia probada y es totalmente compatible con la terapia cognitivo conductual. Este autor era tartamudo grave y desarroll este programa basado en su recuperacin. Tuve la suerte de poder leer su libro poco tiempo despus de finalizar mi carrera, no solamente incluye un mtodo para tratar el tartamudeo, es tambin un libro de terapia que ensea habilidades teraputicas y todo tipo de consejos a los terapeutas basados en su impresionante experiencia. Podis consultarlo en http://es.geocities.com/gatastur/vanriper.html, pese al paso de los aos no ha perdido vigencia. Pero la terapia cognitivo conductual no se ha quedado parada durante estos aos y ltimamente ha surgido la terapia de aceptacin y compromiso, dentro de lo que se conoce como la tercera ola del conductismo. En mi libro Terapia psicolgica en el tartamudeo, Editorial Ariel se expone como esta terapia completa la de Van Riper, dando mayor potencia a su tratamiento. Se puede ver una introduccin ms amplia en http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/ttm.htm. En lo que sigue voy a exponer un brevsimo resumen que permite dar solamente una idea del mtodo. Objetivo de la terapia El objetivo de la Van Riper es ayudar al tartamudo a desaprender sus viejas

respuestas desadaptativas que son las que le llevan a tartamudear y aprender en su lugar otras ms adaptativas. La terapia de aceptacin y compromiso ampla este objetivo clarificando los valores y objetivos intrnsecos del paciente y plantendole que son estos los que tiene que conseguir, con habla fluida o sin ella. Esta es la base de la motivacin en la terapia, tan importante para Van Riper y tan bien orientada en la terapia de aceptacin y compromiso. Si se plantease el objetivo de no tartamudear el fallo sera seguro, puesto que todos, tartamudos o no, tenemos algn fallo en la fluidez verbal. Secuencia teraputica Las fases propuestas teraputicas por Van Riper, que no implican una aplicacin de una detrs de otra, sino que se llevan a cabo todas a lo largo de toda la terapia, son las siguientes: Fase de identificacin En ella el tartamudo explora analiza y clasifica las conductas que hace en el tartamudeo, tanto las que son visibles como las que solamente puede acceder l, y caracterizan su forma particular de tartamudear. Son generalmente conductas de evitacin, que es preciso dejar de hacer puesto que no son operativas y dificultan la habituacin necesaria para reducir la ansiedad ante el bloqueo. Se pasa as de forma natural a la: Fase de desensibilizacin En ella el tartamudo se desensibiliza a sus ansiedades al hablar y a otras emociones negativas que se relacionan con el desorden. Se trata de que los fallos en la fluidez verbal no les lleven a un aumento de la ansiedad que empeorara su desempeo verbal. Fase de modificacin Esta fase est tambin en funcin de la reduccin de ansiedad, para lo que es preciso eliminar todas las conductas que intentan luchar contra el bloqueo. Cuando son tan automticas que es imposible que el paciente deje de hacerlas de forma voluntaria, se utiliza la fase de modificacin. Cuando el automatismo produce tal sensacin de descontrol que impide que se puedan eliminar las conductas de evitacin y eliminacin del bloqueo, se comienza a introducir variaciones en los automatismos de forma que se gane control sobre el aparato fonador, con objeto de dejar de hacer las conductas que no son adecuadas. Fase de estabilizacin Se trata de consolidar lo aprendido en las fases anteriores y a automatizar las nuevas reacciones que ha conseguido a la amenaza y presencia inesperada de bloqueos. Detalle de las fases El fallo de otros enfoques es que no enfrentan las conductas de evitacin y escape que constituyen una parte fundamental del problema, puesto que constituyen la esencia del tartamudeo. A continuacin se incluyen unas ideas ms detalladas de las fases del tratamiento. Motivacin El tratamiento es muy duro para el paciente porque se le pide que se arriesgue en toda situacin al bloqueo, sin dar ninguna de las conductas que tiene automatizadas para enfrentarlo. Para conseguirlo tiene que adquirir la determinacin de hacerlo con la base de luchar por sus valores y por lo que realmente le interesa en la vida, superando las limitaciones autoimpuestas por evitar los bloqueos y sus consecuencias emocionales y sociales. Fase de identificacin Las propias conductas de evitacin se convierten en fuente de ansiedad o de

emociones negativas y por eso hay que identificarlas para luego desensibilizarlas y finalmente dejarlas de hacer. Para realizar la desensibilizacin se pueden seguir la siguiente secuencia: Identificar el habla fluida. En la fase de identificacin se comienza haciendo que el tartamudo se d cuenta que todos tartamudeamos de alguna forma, pero que lo hacemos de manera fluida y que l en algunas ocasiones lo hace igual. Este se convierte en el objetivo a alcanzar para su tartamudeo. Intentar conseguir el habla perfecta al 100% es una utopa. Identificar las conductas de evitacin, como sustituir unas palabras por otras, cambiar el orden de las palabras en la frase y cualquier otra que utilice para evitar las palabras temidas. Identificacin de las conductas de aplazamiento. El tartamudo emplea repeticiones de la palabra previa, susurros o uhms, se aclara la garganta, pega los labios etc. Algunas pueden ser muy complejas y son propias de cada paciente. El tartamudo comienza as a darse cuenta de cmo su problema no es la pronunciacin fluida sino las conductas que estn alrededor de la interrupcin de la fluidez y su miedo a que ocurra. Identificacin de las conductas que finalizan el aplazamiento. Como por ejemplo sacudir la cabeza o la mandbula, exhalar forzadamente el aliento, Identificacin de las seales verbales que adelantan el tartamudeo. Se trata de determinar que seales existen para que se disparen las conductas identificadas anteriormente. Puede ser la longitud de la palabra, la posicin en la frase, la historia pasada como desagradable, la letra por la que empieza la palabra, etc. El miedo es uno de los predictores ms fiables del fallo por lo que es comn que en el tartamudo se d el miedo al propio miedo que aparece en tantos otros trastornos. Identificacin de las seales situacionales. Una de las primeras cosas que ha que identificar son las situaciones en las que esa persona en particular habla peor, es decir, en las que su emocin es mayor. Hay algunas que son muy generales, por ejemplo, el telfono; pero hay que tener en cuenta otras que dependen de cada persona. Hay algunos que hablan peor con personas desconocidas, pero otros lo hacen con sus seres ms queridos. Pueden darse casos como hablar por telfono, pedir favores, hablar a mucha gente, etc. o referirse a las reacciones esperadas (enfados del oyente, risas, ansiedad, etc.) Identificacin de las seales nucleares. Se buscan triadas de las mismas palabras: con tartamudeo fluido, pronunciacin normal y tartamudeo. Se identifican as detalles de lo que ocurre en el ncleo del bloqueo. Se estudian las caractersticas de fenmenos como los temblores, los tirones, el estado de tensin localizado, tartamudo y las repeticiones compulsivas de las slabas. Finalmente, segn se van eliminando las conductas que se han identificado, nos encontramos con el fantasma de la amenaza de bloqueo y las reacciones ante ella, que son las que lo precipitan. Se identifican tambin las reacciones posteriores al tartamudeo, los sentimientos de frustracin, vergenza y hostilidad. Fase de desensibilizacin

Es la fase nuclear del tratamiento. Se trata, primeramente, de habituarse a la ansiedad que producen las conductas que se han identificado, es decir, el propio tartamudeo. Se emplean las mismas tcnicas que para cualquier otro tratamiento de ansiedad (exposicin, inundacin, aproximaciones sucesivas, desensibilizacin en vivo, etc.). Mi experiencia es que el tratamiento en la imaginacin no es efectivo. El objetivo en esta fase est en enfrentarse a la amenaza del bloqueo sin dar ninguna respuesta de evitacin, aplazamiento, salida, etc., en todas las situaciones identificadas en la fase anterior. Los resultados de esta fase suelen ser espectaculares puesto que desaparecen muchas de las conductas ms notorias del paciente y que hacen que su problema sea ms notable. Fase de modificacin El mtodo de Van Riper incluye una parte de modificacin que tambin est en funcin de su camino bsico: el cambio de las reacciones emocionales ante el bloqueo; pero que ha sido mal interpretada considerndola un medio para conseguir la fluidez, lo que va totalmente en contra de su filosofa bsica. Van Riper, con esta fase, busca conseguir reacciones diferentes ante los fallos en la pronunciacin de forma que no se d un aumento de la ansiedad y de esta forma conseguir una sensacin de control que permita al paciente dejar de hacer aquellas conductas que son tan automticas que las siente fuera totalmente de su control. Se comienza realizando variaciones sobre las conductas de anticipacin. La variacin consiste en introducir cambios conscientes y voluntarios. Van Riper propone la cancelacin en la que se repite cada palabra tartamudeada, despus de hacer una pausa, no para pronunciarla bien, sino para cortar las consecuencias positivas de las conductas automticas de evitacin, que consisten fundamentalmente en acabar pronunciando. Se contina con la variacin de conductas de escape. Se pasa luego al estudio del modelo motor de forma que el tartamudo sea consciente de las sensaciones propioceptivas cuando habla de forma fluida y las compare con las que tiene cuando se bloquea. El tartamudo aprende despus a realizar conductas alternativas cuando entra en un bloqueo, de forma que acaba saliendo de forma fluida de l. Aprende a salir de las fijaciones, de los temblores, de los cierres de laringe, de las conductas de repeticin. Por ltimo se modifican las conductas preparatorias, porque cuando se va a comenzar a hablar es preciso hacerlo desde determinada posicin adecuada, no se puede pronunciar la f con la boca abierta. Este tipo de conductas son las ltimas que se modifican. Fase de estabilizacin Se trata de que el tartamudo alcance una tasa adecuada de habla fluida. Se realizan ejercicios para aprender a hablar de forma sintcticamente correcta automatizando las conductas aprendidas. En esta fase se le ensea tambin a manejar las recadas, que en este mtodo no son nunca un desastre, sino una excusa para seguir trabajando. Finalmente se le reintegra el auto concepto de forma que dejen de pensar que son tartamudos. Referencias Van Riper, C. (1973). The Treatment Of Stuttering . Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hal Garca Higuera J. A. (2003). Terapia psicolgica en el tartamudeo, de Van Riper a la terapia de aceptacin y compromiso. Editorial Ariel.