Sunteți pe pagina 1din 11

Cavitatea bucala I.

Anatomie
Este formata din: mucoasa bucala, buze, limba, palatul moale si palatul dur, dinti, glandele salivare. Limba: formeaza podeaua cavitatii bucale; baza este atasata de osul hioid. Fata dorsala a limbii prezinta un sant median, in partea P a caruia se gaseste foramen cecum, locul de origine a glandei tiroide. P de acesta se afla amigdala linguala. Anterior de foramen cecum se gasesc cele 10 papile circumvalate, care impart limba in 2/3 A, inervate senzitiv de n. coarda timpanului, ram din n. facial (VII) si 1/3 P, inervata senzitiv de n. glosofaringian (IX). Inervatia motorie a limbii este asigurata de n. hipoglos (XII). Fata A a limbii are papile filiforme, iar cea laterala si varful - papile fungiforme. Functiile limbii: vorbire, simtul gustativ, deglutitie. Gustul: exista 4 gusturi: dulce (detectat de varful limbii), sarat (marginile laterale), acru si amar (baza limbii). Fata ventrala a limbii nu are papile si este conectata cu podeaua cav.bucale de un fald de mucoasa (frenulum lingual). Mucoasa bucala: tapeteaza fata interna a obrajilor si buzelor si se continua cu mucoasa alveolelor dentare si gingia, care este ferm atasata de maxilar/mandibula si de suprafata dintilor. Un fald al mucoasei bucale (frenulum labial) uneste buzele cu gingia pe linia mediana. Palatul dur: structura osoasa ovala ce formeaza acoperisul cav. bucale. Palatul moale: se afla P de cel dur, marginile sale P continuandu-se cu uvula. Rolul acesteia este de a inchide nazofaringele in cursul deglutitiei. Dintii: dentitia primara este formata din 20 de dinti care apar intre 6 si 30 de luni (2 incisivi, 1 canin si 2 premolari pe fiecare maxilar), iar cea definitiva din 32 de dinti care apar intre 6 si 22 ani (2 incisivi, un canin, 2 premolari si 3 molari pe maxilar). Dintele este alcatuit din coroana (partea vizibila) alcatuita din 3 straturi (smalt, dentina si pulpa dentara) si radacina cu rol de fixare a dintelui in os, alcatuita din cement, dentina si canal/-le radicular/-e. Pulpa dentara contine vase de sange si terminatii nervoase din nervul V. Amigdalele si pilierii A si P, intre care se afla, formeaza limita P a cav. bucale. Glandele salivare: parotide, submandibulare si sublinguale. Parotidele: cele mai mari glande salivare, strabatute de n. facial; situate A de ureche. Canalele lor se deschid in cav. bucala printr-un orificiu situat pe mucoasa bucala a obrajilor, in dreptul molarului 2 superior. Glandele submandibulare: situate inferior si A de unghiul mandibulei. Canalele lor (ductele lui Wharton) se deschid la baza limbii, pe fata ventrala, de o parte si de alta a frenulum-ului lingual. Glandele sublinguale: mici, situate pe podeaua cav. bucale, sub limba; prezinta numeroase ducte de evacuare, unele se deschid in ductul lui Wharton.

II. Simptomatologia din afectiunile cavitatii bucale


Se va intreba pacientul: - cand si de ce a fost la dentist ultima oara; a avut pb dupa extractia dentara; - daca are sangerari gingivale; - daca are durere / leziuni orale care nu se vindeca; - pt cei cu proteze, daca au aparut pb cu aceasta.
1

Semne si simptome 1. Durerea Intrebam: localizarea, caracterul, iradierea, durata, factorii agravanti si cei care amelioreaza durerea, simptomele asociate. Durerea dentara poate avea drept cauze: o afectiune gingivala, o afectiune dentara, poate fi iradiere a unei dureri anginoase 2. Ulceratia Cauze: - sistemice: boli autoimune (boala Behcet, boala Kawasaki, LES, granulomatoza Wegener, lichenul plan), medicamente / droguri (chimioterapia, AINS, cocaina), boli inflamatorii (sdr. Reiter, boala Crohn, sdr. Stevens Johnson), infectii sistemice (virale: coxsackie A, Epstein Barr, herpes simplex 1 si 2, HIV; bacteriene: tuberculoza, sifilis secundar; fungice: candidiaza), alte boli (insuficienta renala cronica, deficit de fier / vitamina B12 / acid folic). - locale: traumatisme mecanice / termice / chimice, infectii (cel mai frecvent candida / herpes simplex 1), cancer oral, iradiere. Intrebam: daca a mai avut asemenea leziuni, daca sunt unice sau multiple, cat dureaza pana dispar, daca are asociate leziuni si in regiunea genitala / anala / uretrala, daca sunt dureroase, daca pacientul fumeaza / consuma alcool, istoricul bolilor venerice / obiceiuri sexuale. 3. Sangerarea Poate avea drept cauze afectiuni hematologice, hepatice, leziuni orale (inclusiv cancer), medicamente. 4. Tumefactia (ex. formatiunile tumorale) - localizarea (glanda salivara / limba / buze) - durata de la momentul aparitiei - exista durere asociata / salivatie excesiva (sialoree) / uscaciune orala (xerostomie) / disfagie? 5. Halitoza sau Halena (mirosul neplcut al respiraiei) - apare la 50% adulti - apare la persoane cu o igien precar a cavitii bucale i este determinata de substante volatile produse de bacteriile gram negative anaerobe de pe fata dorsala posterioara a limbii, spatiile peridentare, protezele dentare. - cauza este in 90% la nivelul cavitatii orale; in 10% afectiuni nazale, pulmonare sau sistemice (diabet, ciroza, uremie, cancer). 6. Xerostomia (gura uscata) - secundara scaderii secretiei salivare; predispune la candidoza orala si carii dentare; fisuri si atrofie linguala asociata. Cauze: imbatranirea, medicamente (antihistaminice, antidepresive, hipotensoare, anticolinergice), respiratia orala, radioterapie in regiunea cervicala / faciala, infectie HIV, boli autoimune.

III. Examenul obiectiv al cavitatii bucale Consta in inspectia si palparea partilor componente enumerate. 1. Buzele: Culoarea: normala / cianoza / paloare. Leziuni (se palpeaza pt a se analiza textura si consistenta): eruptii veziculare, cruste (herpes simplex) cheilita angular: fisuri la nivelul comisurilor labiale in deficite nutritionale (B2, zinc, Fe) / defecte de dentitie). cheilita actinica (in expuneri prelungite la soare: buza inferioara se decoloreaza, se ingroasa, se poate descuama si sufera o usoara eversie; apare la oameni cu tenul deschis care lucreaza mult in aer liber. angioedemul (edem de natura alergica ce se dezvolta rapid, nepruriginos) telangiectazii: telangiectazia ereditara hemoragica - b. Rendu-Osler (telangiectazii multiple la nivelul viscerelor, mucoasei tractului gastrointestinal, tegumentelor - palme si fata; macule mici rosii vizibile la nivelul buzelor si limbii care sunt capilare dilatate ce pot sangera la traumatisme minore). macule reliefate, de culoare bruna (buze, mucoasa bucala, palme, fata), asociate cu polipoza gastrointestinala: sdr. Peutz-Jeghers. sancrul sifilitic: leziune butonoasa, ferma, bine delimitata, nedureroasa, care ulcereaza si se acopera de crusta; este infectios si se va palpa cu manusi; poate fi confundat cu un carcinom. Mai poate fi localizat la nivelul limbii, palatului, pilierilor. carcinomul buzei: placa cu descuamari / ulcer cu sau fara crusta / leziune nodulara.; apare la persoane cu ten deschis / expunere prelungita la soare, de obicei la nivelul buzei inferioare. mucocelul: leziune chistica, albastruie, nedureroasa, indusa traumatic. cheiloschizis: cleft (despicatura) la nivelul buzei superioare; este congenital. cheilognatopalatoschizis: despicatura si la nivelul palatului dur. 2.A. Mucoasa bucala: - se examineaza cu o sursa luminoasa; se observa eventuale modificari de culoare, prezenta unor leziuni; se examineaza orificiul ductului glandei parotide. Leziuni: ulceratia aftoasa: ulcer rotund ovalar, dureros, alb sau galben-gri, inconjurat de o zona eritematoasa; unic sau multiplu; se vindeca spontan in 7-10 zile dar poate recidiva. petesiile: pete mici rosii (extravazare de sange din capilare); apar prin muscarea accidentala a obrazului, in infectii sau traumatisme. punctele Koplik: albe, mici, sidefii (seamana cu granulele de sare), situate in dreptul molarului 1 sau 2. Apar in rujeola. punctele/granulele Fordyce: sunt glande sebacee ectopice care apar ca puncte/papule mici, galbene la nivelul buzelor sau mucoasei bucale (langa orificiile ductelor glandelor parotide). leucoplakia: placa alba, indurata, nedureroasa situata la nivelul obrajilor/limbii/gingiilor; este leziune precanceroasa si apare la barbati > 40 ani, fumatori, consumatori de etanol, sau cu infectie HIV. Leucoplakia paroasa: leziunea are aspect rugos, incretit si este caracteristica
3

infectiei HIV. eritroplakia: zona eritematoasa, nedureroasa cu papule care sangereaza usor la atingere; potential ridicat de malignizare. 2.B. Mucoasa faringiana: devine eritematoasa ( depozite / ulceratii) in infectii. Anginele virale: eritem (inclusive val palatin, lueta, amigdale), vezicule sau ulceratii acoperite sau nu cu depozite albicioase, dureroase, foliculi limfatici ce proemina la nivelul peretelui P faringian; ex.: infectiile cu virus coxsackie (herpangina), Epstein Barr (mononcleoza infectioasa se asociaza si adenopatii latero-cervicale, suboccipitale). Anginele bacteriene: eitem, ulceratii acoperite cu depozite purulente (ex.: streptococ, difterie). 3. Gingiile: - se observa daca sunt retractate / inflamate / tumefiate / prezinta urme de sangerari sau puroi / au anomalii de culoare. Leziuni: modificari de culoare (discromii): lizereul gingival coloratie albastra-negricioasa, cu dispunere liniara la marginea gingiilor; apare in intoxicatia cu metale grele (Pb, Bi) / pigmentarea melanica normala la persoanele de culoare, patologica in boala Addison. gingivita marginala: marginile gingivale sunt inflamate, iar papilele interdentare sunt rosii, edematiate si sangereaza usor la periajul dentar; apare frecvent la tineri. gingivita acuta necrozanta: inflamatie acuta, dureroasa, cu tumefierea si ulcerarea gingiilor si prezenta de membrane cenusii la nivelul zonelor ulcerate. Cauze: leucemii / SIDA / soldatii din primul razboi mondial (igiena precara si stress) / consum de metamfetamine / ecstasy. hiperplazia gingivala: masele gingivale hiperplazice pot chiar acoperi dintii; poate aparea in tratamentul cu fenitoina (30-50% din cazuri), sarcina, leucemie acuta mieloida. retractia gingivala: apare cu inaintarea in varsta; expune dentina, dand aspectul de dinti lungi. granulomul piogenic: hiperplazie gingivala localizata,cu aspect de masa pseudotumorala cu origine intr-o papilla interdentara; este rosie, moale si sangereaza usor; apare in sarcina (1%). Poate aparea si la nivelul limbii / buzelor, nu implica prezenta unei infectii (in pofida termenului de piogen nu exista infectie, nu se formeaza puroi), ci a unei iritatii sau traumatism local care determina formarea de tesut de granulatie. 4. Dintii: - se observa numarul dintilor, prezenta cariilor,igiena dentara, culoarea, alinierea, existenta unei malocluzii dentare (ex. prognatism), lucrarile stomatologice. Leziuni: eroziunile dentare: prin actiune chimica (ex. in regurgitarile de suc gastric: bulimie, BRGE) / mecanica (periaj dentar necorespunzator). abraziuni / incizuri dentare: prin traumatisme recurente, la nivelul suprafetelor taietoare ale dintilor (roaderea unghiilor / spargerea semintelor) dintii Hutchinson: mai mici decat cei normali, cu spatii mari intre ei si cu incizuri pe suprafata taietoare (de obicei incisivii sunt afectati); sunt semn de sifilis congenital.

5. Glandele salivare: Pot creste in volum, uni- sau bilateral. Se palpeaza ( parotida P de ramul ascendent al mandibulei, submandibulara la unirea 1/3 P cu 2/3 A ale mandibulei). Tumefierea unilaterala a gld. salivare: litiaza canalului salivar, infectie , tumora (benigna sau maligna). Tumefierea bilaterala: parotidita epidemica (oreion), etilism cronic. 6. Limba: - se observa culoarea si textura suprafetei dorsale a limbii; se inspecteaza regiunile laterale si ventrala cat si baza limbii (se cauta zone albe sau eritematoase, induratii, noduli sau ulceratii). Se vor palpa leziunile gasite, mai ales la fumatori si consumatori de etanol, la care incidenta cancerului de limba este crescuta. Se cere pacientului sa scoata limba, protruzia asimetrica sugerand o afectare a n. XII (hipoglos). Leziuni: lezarea n. XII (hipoglos): Afectarea unilaterala a n. XII: - paralizie / pareza a hemilimbii homolaterale (deviere a limbii de partea sanatoasa cand limba este in cavitatea bucala; la protruzia limbii, aceasta deviaza de partea lezata, datorita interventiei hipoglosului din partea sanatoasa). - fasciculatii. - atrofia hemilimbii afectate (aspect de limba zbarcita) apare in timp. Afectarea bilaterala a n. XII: - paralizie completa, cu imposibilitatea protruziei limbii. - atrofie globala a limbii. - fasciculatii difuze. - tulburari de masticatie, fonatie, deglutitie. varicozitati pe fata ventrala a limbii: tortuozitati ale venelor (varice), care apar la varstnici; nu au semnificatie patologica si nu sangereaza. limba saburala: depozit alb pe suprafata limbii; igiena orala deficitara, boli febrile. limba geografica: regiuni depapilate, eritematoase, alternand cu zone normale (aspect de harta care se modifica in timp, pe masura ce apar noi zone depapilate). Este benigna. limba paroasa: arie brun-galbuie sau neagra pe fata dorsala a limbii, datorita elongarii papilelor care se innegresc datorita oxidarii resturilor alimentare/contactului cu fumul de tigara/proliferarii microorganismelor cromogene; apare postantibioterapie sau spontan si este benigna. limba scrotala: fisuri numeroase ce apar odata cu inaintarea in varsta (5% din populatie). Este benigna. glosita atrofica (limba depapilata): limba neteda, depapilata, zmeurie, dureroasa; apare in deficite nutritionale (Fe, B12, acid folic, riboflavina, niacina), postchimioterapie. limba zmeurie: rosie, granulara, aspect de zmeura; apare in scarlatina. candidoza: infectie oportunista cu candida; membrane albe, slab aderente,sub care mucoasa
5

este eritematoasa; apare in tratamentele antibiotice, corticoterapie, imunosupresie (SIDA). Candidoza este cea mai frecventa infectie orala la pacientii HIV +. leucoplakia leucoplakia paroasa: placi albe, reliefate, rugoase, ce nu pot fi indepartate ca in candidoza; apare cel mai frecvent pe fetele laterale ale limbii, la HIV +; este leziune preneoplazica. cancerul lingual: localizat in 85% cazuri pe fetele laterale ale limbii; leziune indurata (se palpeaza obligatoriu) ulcerata. Orice leziune orala (ulceratie sau nodulara) care persista peste 2 sapt se biopsiaza. 7. Planseul cavitatii bucale: - se examineaza punand pacientul sa ridice limba; se palpeaza bimanual (un deget sub limba si unul sub barbie); cu o mana se tine mandibula pacientului pt a evita incidente neplacute. Leziuni: leucoplakia ranula: chist asemanator mucocelului, format probabil prin obstructia ductului unei glande salivare minore. tori mandibulari: excrescente osoase, situate lateral, pe fata interna a mandibulei; sunt asimptomatici. carcinomul oral. 8. Palatul moale si palatul dur: - se inspecteaza forma, prezenta unor eventuale leziuni. Leziuni: palatul gotic: in unele sdr. genetice. cleftul palatin (palatoskisis): congenital, poate afecta doar palatul moale sau si palatul dur; se complica cu otita medie recurenta, hipoacuzie, defecte de vorbire. leziuni candidozice petesiile: in endocardita infectioasa, infectii virale (mononucleoza), leucemie. torus palatin: excrescenta osoasa, lobulata, a osului palatin; este benign (>20% din populatie). formatiuni tumorale: origine in glandele salivare accesorii transformate tumoral de obicei maligne. difteria: infectie acuta determinata de Corynebacterium diphtheriae: pseudomembrane alb-gri pe uvula, faringe, limba, ce pot determina obstructia cailor aeriene superioare. 9. Amigdalele: - se observa dimensiunile lor: cresc in infectii, chiar pana la dimensiuni f mari kissing tonsils (ex.: infectia cu sp beta hemolitic de grup A/ mononucleoza infectioasa / difterie) sau tumori. hipertrofia amigdaliana: amigdale marite ca dimensiune, culoare normala, cripte adanci dar fara depozite. amigdalita acuta: marire de volum dureroasa a amigdalelor, de cauza bacteriana; exista eritem, depozite purulente. abcesul amigdalian: complicatie a unei amigdalite acute; este unilateral, foarte dureros,
6

proemina din conturul amigdalei. cancerul amigdalian: hipertrofie unilaterala, indolora care ulcereaza. ulceratii: sifilis (sancrul luetic), TBC, cancer.

Nasul
Functii: - cale aeriana - umidificarea, incalzirea si filtrarea aerului inspirat - functie olfactiva Simptomatologia din afectiunile nazale: 1. Obstructie 2. Secretie 3. Sangerare 1. Obstructia nazala Este cel mai frecvent simptom ce apare in afectiunile nazale. Se va intreba pacientul daca este uni- sau bilaterala si care nara este implicata, momentul debutului, simptomele asociate, existenta sau nu a unei agravari sezoniere, daca exista afectiuni oculare sau otice asociate, APP de traumatisme nazale, polipi nazali sau alergii. Cauze: Rinita (inflamatia mucoasei nazale): Are cauze alergice si nonalergice. Rinita alergica: inflamatia este declansata de expunerea la un alergen respirator. Clinic, pacientul prezinta obstructie nazala, stranut, rinoree apoasa, prurit al mucoasei nazale. Poate fi sezoniera (primavara polenuri de arbori betulacee: mesteacan, alun, arin; salicacee: salcie, plop; primavara tarziu-vara graminee: iarba de gazon, paius rosu; cereale: grau, ovaz, secara; vara tarziu-toamna ierburi: pelin, ambrosia, urzica, patlagina, macris; primavaratoamnafungi de exterior: alternaria, cladosporium care cresc pe plante uscate, frunze cazute) sau peranuala: praf, mucegaiuri de interior, acarienii din praful de casa, perii animalelor, antigenele de la gandacii de bucatarie, etc. Rinita nonalergica: infectioasa, vasomotorie (apare in perioade de stress, sarcina, hipotiroidie, abuzul de medicatie intranazala). Polipii nazali: De obicei bilaterali, determina pe langa obstructie nazala si anosmie (sunt cea mai frecventa cauza de anosmie). Alte cauze: deviatie de sept, traumatisme nazale, corpi straini intranazali, tumori. Obstructia nazala poate determina aparitia de simptome asociate la nivelul altor organe, de ex.: durere la nivelul sinusurilor prin afectarea drenajului acestora, otalgie sau senzatie de ureche infundata, prin obstruarea trompei lui Eustachio, lacrimare prin obstruarea canalului nazolacrimal.

2. Secretia Poate fi uni- sau bilaterala si insoteste de obicei obstructia nazala. Secretia apoasa apare de obicei prin productie excesiva de mucus in infectiile virale sau rinitele alergice. Aparitia unei secretii apoase nazale la un pacient care a suferit un traumatism cranian, secretie care se accentueaza la aplecarea capului inainte sau la tuse, stranut sugereaza scurgere de lichid cerebrospinal. Secretia purulenta apare in infectiile bacteriene. Secretia sangvinolenta poate fi cauzata de un neoplasm, infectie (ex. Mucormicoza) sau traumatism nazal. Secretiile urat mirositoare sunt frecvent determinate de prezenta unor tumori maligne nazale, sinuzite cornice sau corpi straini intranazali. 3. Sangerarea (epistaxis) Apare cel mai frecvent prin ruptura spontana sau traumatica a vaselor superficiale din mucoasa nazala. Apare insa si in tumori, coagulopatii, sinuzite cornice, abuz de cocaina, pusee hipertensive. Examenul obiectiv: Examinarea externa: va evidentia orice tumefiere, leziune traumatica sau anomalii congenitale existente. Formatiunile se vor palpa pt a li se aprecia consistenta si daca sunt dureroase. Se va observa daca pacientul are deviatie de sept, se va testa daca narile sunt obstruate sau nu (se comprima alternativ cate o nara , pacientul fiind rugat sa sufle aer pe nara libera). Nasul in piciorus de ceaun apare prin prabusirea piramidei nazale la pacienti cu sifilis congenital. Distrugerea piramidei nazale se realizeaza in perioada fetala (goma sifilitica). Rinofima apare prin hipertrofia glandelor sebacee si a tesutului moale nazal, nasul avand un aspect lobulat, eritematos. Apare mai frecvent la barbati consumatori de alcool. Examinarea interna: se face cu pacientul avand capul dat pe spate, medicul radicand varful nasului pacientului si examinand cu o sursa luminoasa si un speculum narile. Se vor examina cu atentie vestibulul nazal pt semne de inflamatie si septul nazal pt devieri sau perforatii. Se apreciaza culoarea mucoasei nazale (normal este rosie, moale si cu suprafata neteda), se observa daca exista secretii (si se descrie tipul secretiei), cruste, sangerare, urme de traumatisme, polipi, tumori. Sinusurile Sinusurile paranazale sunt: maxilare, etmoidale, frontale si sfenoid. Sunt pline cu aer si sunt captusite cu membrane mucoase. Sinusurile maxilare sunt cele mai mari, delimitate de orbita, cavitate nazala, palatul dur si obraz. Sinusurile etmoidale sunt multiple, situate la nivelul osului etmoid. Sinusurile frontale sunt situate deasupra celor etmoidale, in timp ce sinusul sfenoid este localizat posterior de acestea. Simptomatologia afectiunilor sinusale Simptomele sunt similare celor din afectiunile nazale. Pot aparea: febra, tuse, congestie nazala, durere la nivelul dintilor de pe maxilar, secretie nazala purulenta, cefalee. Simptomatologia sinusala se amelioreaza foarte putin la administrarea de decongestionante nazale.
8

Durerea este adesea simptomul principal. Se accentueaza la aplecarea capului inainte. Este localizata de obicei in aria de proiectie a sinusului afectat, cu exceptia sinusului sfenoid, care da durere difuza. Examenul obiectiv: Palparea sinusurilor: aparitia durerii la palpare sugereaza o sinuzita. Transiluminarea sinusurilor: se face intr-o camera intunecata, sursa iluminand palatul dur pe partile laterale ale acestuia. Lumina strabate sinusul si va fi observata sub unghiul intern al ochiului. In sinuzite, lumina va fi slab transmisa de partea afectata. Se poate ilumina regiunea de sub unghiul intern al ochiului, lumina fiind apoi observata la nivelul palatului dur.

Gatul
Este impartit de muschiul sternocleidomastoidian (m. SCM) in 2 regiuni: triunghiul anterior si triunghiul posterior. Distal, m. SCM are 2 capete de insertie: sternal (insertie pe manubriul sternal) si clavicular (capatul medial al claviculei). Proximal, se insera pe fata laterala a procesului mastoid. Inervatia este asigurata de n. XI. Functii: flexia laterala a capului, ridicarea sternului in timpul inspirului. Anterior de m. SCM se gaseste triunghiul anterior (delimitat inferior de clavicula si anterior de linia mediana), care contine: glanda tiroida, portiunea superioara a traheei, laringele, faringele, glandele submandibulare, ganglioni limfatici, grasime. Posterior de m. SCM se afla triunghiul posterior (delimitat posterior de m. trapez si inferior de clavicula), care contine ganglioni limfatici. Pe linia mediana este situat laringele, putandu-se observa cartilajul tiroid, mai proeminent (marul lui Adam). Sub acesta se palpeaza cartilajul cricoid si primele inele traheale. Superior de laringe se poate palpa osul hioid.

Glanda tiroida
Glanda tiroida (cea mai mare glanda endocrina) este formata din 2 lobi, uniti de istmul tiroidian si este situata anterior si lateral de trahee si laringe. Istmul trece imediat inferior de cartilajul cricoid laringian, iar superior, lobii tiroidieni urca pana la nivelul cartilajului tiroid. Uneori, glanda tiroida are o dezvoltare substernala (gusa intratoracica). Rolul tiroidei: producerea hormonilor tiroidieni. Examenul obiectiv: Inspectia Se va observa daca exista asimetrii, cicatrici, formatiuni tumorale la nivelul gatului. In mod normal, tiroida nu este sau este foarte putin vizibila. Pacientul va fi rugat sa inghita pentru a vizualiza mai bine tiroida. Cresterea in volum a tiroidei poate fi difuza (gusa) si poate avea cauze multiple: - gusa endemica: apare la persoane ce traiesc in regiuni geografice deficitare in iod; clinic: eusau hipotiroidism. Este cea mai frecventa cauza de gusa. In stadiile initiale este omogena, in timp ce dupa multi ani de evolutie, devine neregulata, polinodulara. - tiroidita Hashimoto (apare predominant la femei, cauza autominuna: anticorpi antiperoxidaza
9

si antitireoglobulina; clinic: hipotiroidism). - boala Basedow-Graves: cauza autoimuna (anticorpi stimulanti antireceptor tiroidian pentru TSH!); clinic: hipertiroidism, exoftalmie. - tiroiditele infectioase (acuta: infectie microbiana a tiroidei; clinic: eutiroidie / tranzitor hipertiroidie, durere la nivelul regiunii cervicale anterioare, tegumente supraiacente eritematoase, febra; subacuta de Quervain: etiologie virala, apare mai frecvent la femei, dupa un episod de infectie a cailor respiratorii superioare; clinic: eu- sau hipertiroidie tranzitorie, marire de volum a tiroidei, durere la palpare, febra). Prezenta unor noduli poate de asemenea determina marirea in volum a tiroidei. - nodulul tiroidian autonom: adenom ce secreta hormoni tiroidieni independent de controlul realizat de TSHsindromul Plummer. - noduli benigni (chisturi tiroidiene nu produc hormoni); in gusa endemica, aspectul poate fi de gusa multinodulara. - cancerul tiroidian. Prezenta dilatatiei venelor jugulare Apare in cazul dezvoltarii intratoracice a gusei. Cresterea importanta in volum a tiroidei intratoracice va determina compresia venei cave superioare, cu aparitia distensiei venelor jugulare. Prin manevra Pamberton (ridicarea mainilor deasupra capului) se poate detecta obstructia latenta exercitata de o gusa intratoracica. Aceasta manevra determina comprimarea drenajului venos, cu aparitia in cateva secunde a turgescentei jugularelor si eritemului facial stridor (semnul Pamberton pozitiv). Continuarea manevrei timp de 1-2 minute va determina aparitia cianozei la nivelul fetei. Manevra este pozitiva si in cazul tumorilor mediastinale (benigne sau maligne: ex. cancer pulmonar). Palparea Se va palpa tiroida normala / gusa / nodulul cu descrierea dimensiunii, consistentei, simetriei. Glanda tiroida normala este foarte rar palpabila. Consistenta ei este in mod normal moale, asemanatoare celei a tesutului muscular. O tiroida dura sugereaza tesut cicatricial sau cancer tiroidian. O consistenta scazuta, spongioasa apare in gusile toxice (ex. boala Basedow). Durerea la palpare apare in infectii (tiroiditele infectioase), hemoragie intraglandulara. In cazul gusilor, se va efectua si auscultatia glandei. In gusa din boala Basedow, datorita hipervascularizatiei glandei, se poate auzi un suflu sistolic sau de du-te vino, in special la nivelul regiunii superioare a tiroidei. Din punct de vedere clinic, afectiunile tiroidiene pot evolua cu hipertiroidism sau hipotiroidism. Manifestarile clinice de hipertiroidism / hipotiroidism Hipertiroidism Hipotiroidism Semne si simptome Intoleranta la caldura, Intoleranta la frig, crestere
10

Organul / sistemul afectat Manifestari generale

Tegumente

Ochi Cord

Sistem nervos

scadere ponderala cu apetit crescut Tegumente calde, umede hiperhidroza, catifelate; fir de par subtiat ; alopecie; edeme periferice mixedem pretibial: depunere de mucopolizaharide. Exoftalmie, scaderea mobilitatii globilor oculari, diplopie in b. Basedow. Palpitatii (tahicardie sinusala / extrasistole / fibrilatie atriala); cresterea TA sistolice si scaderea TA diastolice. Iritabilitate, nervozitate, insomnie Fatigabilitate (slabiciune la nivelul maselor musculare proximale), tremor al mainilor Diaree, reflux gastroesofagian Poliurie

ponderala cu apetit scazut Tegumente reci, aspre, uscate; uneori tenta galbuie Edeme (membre, fata)

Edeme palpebrale; uneori ptoza palpebrala Bradicardie, scaderea TA sistolice si cresterea TA diastolice; Scaderea intensitatii zgomotelor cardiace la auscultatie Tulburari de memorie, bradilalie, bradipsihie, somnolenta, hipoacuzie, sindrom de canal carpian, hiporeflexie. Fatigabilitate, crampe musculare, parestezii, hipotonie. Constipatie, macroglosie Scaderea fertilitatii

Sistem muscular

Aparat gastrointestinal Aparat genito-urinar

Caracteristicile nodulilor tiroidieni ce ridica suspiciunea de malignitate: - consistenta dura - nodul imobil - adenopatie unilaterala asociata - disfagie asociata

11