RESPUESTA EJERCICIO UN EPISODIO INUSUAL 1. Cmo podra usted facilitar la interpretacin de los datos de la tabla 1?

La mejor manera de facilitar la interpretacin de los datos es realizando una grfica de mortalidad que incluya en el mismo plano las tendencias de mortalidad para todas las reas de Londres tal y como lo hicimos en el ejercicio en clase. 2. Qu conclusiones puede hacer al respecto? Use los datos y el mapa Se observa un nmero absoluto de muertes lo que no permite conocer la magnitud real del problema. En trminos de salud pblica es til conocer los valores absolutos sin embargo para estudiar el impacto real del evento, es necesario comparar el nmero absoluto de muertes con el tamao de la poblacin (denominador). Aunque el nmero de muertes fue mayor en los pueblos aledaos, el incremento en el nmero de muertes de la semana que termin el 6 de Dic. a la semana que termin el 13 de Dic. fue mucho mayor. Sin embargo, se observa un aumento en el nmero de muertes en todas las zonas para las mismas fechas. El segundo pico observado despus de la semana que terminaba el 13 de Diciembre, es posible que haya sido ocasionado por una segunda aparicin o exacerbacin del factor que ocasion las muertes, aunque en una magnitud menor, o es posible que haya sido causado por un retraso en el reporte de las muertes ocurridas en semanas anteriores. 3. Cules son sus conclusiones de la Tabla 3? Enuncie el mayor nmero de conclusiones posible que le sean tiles para entender el caso. Qu patrones puede usted observar en la tabla que sean inusuales o no esperables? El patrn general de mortalidad en el total de la poblacin es esperable, es decir mayores cifras de mortalidad en menores de un ao y en mayores de 40 aos. Lo que no es esperable es el aumento pronunciado en el nmero de muertes entre la semana que termin el 6 de Diciembre y la que termin el 13 de Diciembre, principalmente en los mayores de 45 aos y exacerbndose en los ms ancianos. Se observa un descenso posterior similar al comportamiento observado en la tabla inicial. Es interesante anotar que en los menores de un ao el aumento sbito de la mortalidad no es tan marcado segn se observa.

4. Cules son sus conclusiones de la Tabla 4? Enuncie el mayor nmero de conclusiones posible que le sean tiles para entender el caso. Cul es la razn del cambio en algunos de los patrones observados en la tabla anterior? Al observar las tasas de mortalidad, lo que se puede concluir es que a pesar de que las muertes en menores de un ao no fueron, en trminos absolutos, un nmero alto, ese nmero pequeo de muertes representa una fraccin importante de la poblacin de menores de un ao. En esta tabla se observa claramente el cambio en la magnitud del efecto sobre la mortalidad en los menores de un ao, notndose un aumento de un poco ms de dos veces la tasa de mortalidad, en menores de un ao al final de la semana terminada el 13 de diciembre en relacin a la tasa de mortalidad para la semana terminada el 6 de diciembre. En los jvenes y adultos jvenes se observa una reduccin del efecto sobre la mortalidad. Se concluye que la mortalidad en la poblacin fue a expensas de muertes en menores de un ao y en mayores de 45 aos. 5. La tabla 5, corresponde a un informe proveniente de los registros hospitalarios que usted solicit. Cules son sus conclusiones? Enuncie el mayor nmero de conclusiones posibles que les sean tiles para entender el caso Observamos el nmero absoluto de muertes por causa. Se observan patrones de mortalidad, en trminos generales esperables, con un predominio de enfermedades del corazn y de cncer, sin embargo al igual que en las anteriores tablas, la tendencia se altera; con un pico de enfermedades respiratorias y de enfermedades coronarias y de degeneracin miocrdica. Entre las enfermedades respiratorias que ms contribuyen al pico de muertes en la semana del 13 de Dic. Se encuentra la neumona y la bronquitis. 6. Finalmente le reportan los datos de condiciones atmosfricas y de control atmosfrico desde el centro de control medioambiental. Usted relaciona los datos de mortalidad con tales datos y obtiene la anterior tabla. Cules son sus conclusiones? Podra usted mencionar tantas como sea posible y que le sean tiles para el objetivo de proponer medidas que le permitan entender el problema? El aumento en el nmero de muertes ocurri principalmente en el sptimo da del mes de septiembre con un incremento progresivo desde el 5. El aumento fue mayor en el centro administrativo (LAC) comparado con el anillo externo(OR). Se observa que el aumento en el da 7 respecto al 6 fue de 1,7 veces en LAC comparado con un aumento de 1,3 veces en OR. La temperatura media en el da tuvo un descenso importante desde el da 5 hasta el da 7 con un descenso de hasta 10 grados Kelvin medido en un barrio de Londres

(kew). Adicionalmente se observa un descenso an mayor de la temperatura comparado con el promedio de los 80 aos previos, lo que confirma que el comportamiento observado de la tendencia de la temperatura no corresponde a lo usual. La polucin atmosfrica aument de manera importante desde el da 5 al 8 en una magnitud promedio de 1 mg/m3 reducindose progresivamente la contaminacin desde el ltimo da del periodo mencionado. Es interesante observar que en uno de los barrios del centro administrativo de Londres (County hall) el aumento en la polucin fue mucho mayor en magnitud y en duracin extendindose desde el da 5 hasta el da 10. Los niveles de cido sulfrico se correlacionan directamente con el aumento en la polucin atmosfrica encontrando un aumento progresivo desde el da 5 hasta el da 8. Lo que es esperable pues uno de los componentes de la polucin medida es el cido sulfrico. A continuacin se presentan las grficas que facilitan el anterior anlisis:

Grafico 1. Muertes y temperatura media diaria en los primeros 15 dias de Diciembre de 1952 en Londres.
600

500

400 Muertes

300

200

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dia LAC OR Media Diaria 9 10 11 12 13 14 15

Temperatura media diaria

50 45 40 Grados Centigrados 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dia 9 10 11 12 13 14 15

Niveles de polucin (mg/m3)

5 4.5 4 3.5 mg/m3 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dia Kew County Hall 9 10 11 12 13 14 15

Niveles de cido Sulfrico

1.6 1.4 1.2 1 ppm 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dia 9 10 11 12 13 14 15 16

7. Es la neblina de Londres en el ao 1952 la causa de las muertes ocurridas? Cules son sus argumentos desde el punto de vista epidemiolgico, para refutarlo o para demostrarlo? Evaluacin de los criterios de causalidad: 1. Relacin temporal: Cmo se pudo observar, el aumento en los niveles de polucin atmosfrica, la reduccin en la temperatura y el aumento en los niveles de cido sulfrico precedieron al aumento en el nmero de muertes. Sin embargo hubiese sido interesante conocer el comportamiento de dichas muertes durante el mismo periodo de tiempo para otros aos. 2. Fuerza de la asociacin: Se observa una relacin entre el aumento en las frecuencias de las muertes con los cambios atmosfricos en polucin como en la temperatura media, sin embargo la asociacin no puede ser medida con los datos observados, por que

a. Se desconocen los denominadores de las tasas de mortalidad, lo que podra cambiar las tendencias en los datos observados b. Es necesario conocer el comportamiento de la mortalidad en reas en las que no haya habido exposicin a la neblina (por ejemplo los pueblos aledaos) c. El anlisis que se hace es retrospectivo y existe la posibilidad de que haya habido factores que sesguen los datos Por ejemplo es probable que el tiempo de reporte se haya retrasado y algunas muertes se encuentren registradas en fechas no congruentes con la fecha de muerte. 3. Dosis-Respuesta: Se puede asumir una relacin dosis respuesta entre los niveles de polucin y las muertes. La zona en la que la polucin fu mas alta, tambin present un nmero mayor de muertes, sin embargo el desconocer los denominadores no nos permite hacer conclusiones definitivas. Adicionalmente, mltiples factores pueden modificar la relacin observada, por ejemplo puede haber otros factores asociados entre las muertes y la neblina que confundan la relacin observada. 4. Especificidad: Este es un problema en este caso dado que como se observa el aumento de las muertes observadas fue debido a mltiples causas entre ellas causas respiratorias y cardiacas, lo que obliga a ser precavidos en las conclusiones que se deduzcan. 5. Consistencia: Con la informacin del caso no podemos responder a este criterio. 6. Experimentos: No se cuentan tampoco con pruebas experimentales que establezcan la relacin entre los niveles de cido sulfrico encontrados, los niveles de polucin y temperatura con las muertes por las causas establecidas. Realizar experimentos epidemiolgicos en humanos es ticamente imposible. Es posible que se propongan modelos animales que sirvan para probar la asociacin 7. Plausibilidad Biolgica: An hay vacios en el conocimiento sobre el mecanismo por el que la polucin afecta la salud de las personas. En ese entonces el mecanismo era desconocido. Conclusin: No se puede establecer como factor causal de las muertes a la neblina, es posible que simplemente sea un factor contribuyente a las muertes ocasionadas en ese momento. Las relaciones observadas son suficientes para

tomar decisiones desde el punto de vista de salud pblica pero no para concluir que la neblina fue la causa directa en el aumento de las muertes. La neblina AUMENT EL RIESGO de morir para aquellas personas con infecciones o condiciones respiratorias de base. Adicionalmente la mayora de las muertes tuvieron una causa bsica identificada cuyo agente en muchos casos era infeccioso. En el contexto de la poca y de la situacin es necesario que como profesionales de salud pblica se tomen medidas que protejan a la poblacin a pesar del nivel de conocimiento de la situacin.

8. Construya un modelo de causalidad de las muertes originadas en el ao de 1952

S. Pneumoniae

Polucin

Menores de 1 ao y mayores de 50 aos