Furnizor SC Polifarm SRL

Sediul social/Alba Iulia, str. IL Caragiale nr.11, jud. Alba

Punct de lucru Alba Iulia, B-dul Transilvaniei nr. 20, bl. 62, parter, jud. Alba

Nr.: 181/22.03.2023

CĂTRE,
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ALBA

Subsemnata Paraschiv Dorina, reprezentant legal al SC Polifarm SRL, având sediul în Alba
Iulia, adresa Str. IL Caragiale nr. 11, email polifarm.alba@gmail.com, codul fiscal nr. RO12194075,
telefon 0258.835549, vă rog să binevoiți a-mi aproba prelungirea contractului de furnizare de
medicamente cu si fara contributie personala nr. 1772/01.08.2021, pana la data de 30.06.2023.

Reprezentant legal,
Paraschiv Dorina

DECLARAŢIE

Subsemnata Paraschiv Dorina, reprezentant legal al SC Polifarm SRL, cunoscând că falsul în

declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere că la momentul încheierii actului
adiţional de prelungire a contractului nr. 1772/01.08.2021 privind furnizarea de medicamente cu si
fara contributie personala îndeplinesc condiţiile stabilite de legislaţia în vigoare pentru prelungirea
contractului cu CAS Alba.

Reprezentant legal,
Paraschiv Dorina