Presentacin de caso

Sndrome de Eagle. Abordaje transoral vs. Transcervical

Eagles syndrome. transoral vs. transcervical surgical approaches
Arnulfo Torres Guerrero* , Liliana Alcal Cerra**

RESUMEN
Objetivo: Comparar el abordaje quirrgico transoral y el transcervical para estiloidectoma en sndrome de Eagle. Mtodo: Presentacin de casos de sndrome de Eagle, anlisis de las ventajas y desventajas de los abordajes quirrgicos transoral y transcervical, y revisin de la literatura. Resultados: Se presentan 8 casos de pacientes de sexo femenino entre 42 y 60 aos con dolor cervical como sntoma principal. Fueron diagnosticadas con palpacin de la fosa amigdalina, y con radiografa simple y tomografa con reconstruccin tridimensional. A 4 pacientes se les realiz estiloidectoma utilizando abordaje transoral sin amigdalectoma. En los otros casos se utiliz el abordaje transcervical, realizando procedimiento bilateral en 2 pacientes. Se realiz estiloidectoma unilateral izquierda en 6 casos. No hubo complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias. Una paciente con estiloidectoma bilateral persisti con dolor cervical que mejor al tratamiento con inyeccin local de esteroides. Conclusiones: Se recomienda la tcnica transoral por la facilidad en el abordaje, menor tiempo quirrgico, sin complicaciones infecciosas ni hemorrgicas, menor riesgo de lesin carotidea interna y de ramas marginales del nervio facial y sin cicatrices evidentes. Palabras clave: Sndrome de Eagle, apfisis estiloides, abordaje quirrgico.
Correspondencia * Especialista en Otorrinolaringologa. Hospital Naval de Cartagena. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Residente 1er. nivel Otorrinolaringologa. Universidad de Cartagena. lilyalcala@gmail.com Cartagena, marzo de 2008 Direccin: Calle 5A No 7-54 Telfono: (5) 6652082. t_arnulfo@hotmail.com Recibido: 04/05/2008 Aceptado: 15/05/2008 36(2) 55-59, junio 2008

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Sndrome de Eagle. Abordaje transoral vs. transcervical

ABSTRACT
Objective: To compare transoral and transcervical surgical approaches for styloidectomy in Eagles syndrome. Methods: Case report of Eagles syndrome, analysis of advantages and disadvantages of transoral and external surgical approaches, and review of literature. Results: There were 8 cases of elongated styloid process in women with cervical pain as main symptom, the youngest being 42 years old and the oldest 60 years old. They were diagnosed by palpating the tonsillar fosse and using tridimensional computed tomography. Styloidectomy was performed via a transoral approach in 4 patients without tonsillectomy. In the other 4 patients was used the external approach with bilateral procedure in 2 of these. Unilateral left styloidectomy was performed in 6 patients. There were no intra or postsurgical complications. Only one patient persisted with cervical pain after styloidectomy that improved using local steroid infiltration. Conclusions: The transoral technique is recommended because of an easier approach, lesser surgical time, without infectious or hemorrhagic complications and less risk for injuring carotid arteries and marginal branches of facial nerve, also without external scar. Key words: Eagles syndrome, styloid process, surgical approach.

INTRODUCCIN
La apfisis estiloides del hueso temporal, es una proyeccin alargada, anterior y medial al agujero estilomastoideo por donde surge el nervio facial. Est rodeada por las ramas interna y externa de la cartida, lateral a la fosa amigdalina y presta insercin a 3 msculos: estilohioideo, estilofarngeo y estilogloso; y a 2 ligamentos: estilomandibular y estilohioideo, ste ltimo conecta las apfisis a las astas menores del hioides, formando el aparato hioideo que deriva del segundo arco branquial (cartlago de Reichert). La longitud normal de la apfisis debe ser menor a 2.5 cm (1). La elongacin de la apfisis estiloides asociada con sntomas farngeos fue descrita en 1937 por Watt Eagle. El alargamiento de la apfisis estiloides o la calcificacin del ligamento estilohioideo son frecuentes hasta en el 40% de la poblacin, pero slo el 4% de ellos cursan con sntomas asociados (1, 2). El paciente tpico con apfisis estiloides elongada es una mujer con edad entre 30 y 50 aos. Hay predominio en mujeres con una proporcin de 3:1 (1). La patogenia del sndrome es controversial, probablemente relacionada con irritacin mecnica por compresin del nervio glosofarngeo o estructuras vasculares por la apfisis alargada (4). Existe una asociacin del sndrome con trauma y ciruga

(fractura o amigdalectoma previas) e irritacin crnica (infecciones) que puede producir ostetis, periostetis osificante o tendinitis en el aparato hioideo (1, 3, 5-7). Es una entidad que se asocia con 2 formas clnicas de presentacin, de acuerdo con los sntomas: La clsica o sndrome de Eagle con dolor farngeo irradiado a odo y a hioides. Aumenta con la rotacin de la cabeza, movimientos de la lengua, tragar o masticar, puede acompaarse de sialorrea, sensacin de cuerpo extrao y cambios vocales de poca duracin (1, 3, 8). El sndrome estilo-carotdeo se asocia a dolor punzante y constante en el territorio carotdeo. Si hay desviacin lateral de la apfisis irrita la cartida externa, causando dolor facial hasta el ojo; si la desviacin es medial afecta la cartida interna y causar dolor desde la regin oftlmica hasta el occipucio. Puede relacionarse con isquemia cerebral transitoria por disminucin del flujo (1, 4).

MTODOS
Se presentan 8 casos de pacientes de sexo femenino con rango de edades de 42 a 60 aos con dolor cervical como sntoma principal, durante un perodo de 10 aos (Tabla 1).

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Tabla 1 Edad Sntomas Diagnstico Abordaje Reseccin 42 60 54 48 42 43 43 56* Dolor cervical Dolor cervical Dolor cervical Dolor cervical Dolor cervical Dolor cervical Dolor cervical Dolor cervical TAC 3D TAC 3D TAC 3D TAC 3D TAC 3D TAC 3D TAC 3D TAC 3D Transoral Transoral Transoral Transoral Transcervical Transcervical Transcervical Transcervical Unilateral izquierda Unilateral izquierda Unilateral izquierda Unilateral izquierda Unilateral izquierda Unilateral izquierda Bilateral Bilateral

*Paciente que persisti con los sntomas en el posquirrgico y requiri infiltracin de corticoides.

El diagnstico se realiz con base a los sntomas y al examen clnico palpando la apfisis alongada y/o calcificacin de ligamento estilohioideo en la fosa amigdalina, que desencaden dolor similar al referido por el paciente. El estudio practicado para confirmar el diagnstico fue la tomografa computarizada con reconstruccin tridimensional que revel elongacin bilateral de las apfisis en todos los casos (Figura 1). Tambin se realizaron imgenes posoperatorias (Figura 5). En cuatro pacientes se realiz estiloidectoma transoral, el procedimiento fue unilateral izquierdo en estos pacientes;

en ningn caso se realiz amigdalectoma, se disec la amgdala y su cpsula del constrictor superior quedando sta como un colgajo bipediculado (Figura 2). En los otros casos se utiliz el abordaje transcervical, realizando procedimiento bilateral en 2 pacientes (Figuras 3 y 4). Los procedimientos se realizaron con anestesia general, ambulatorios y sin complicaciones. En el posoperatorio slo una paciente, a quien se le realiz estiloidectoma bilateral, persisti con dolor cervical que mejor al tratamiento con infiltracin local de esteroides.

Figura 1. Tomografa computarizada 3D revelando elongacin bilateral de apfisis estiloides.

Figura 2. Abordaje transoral.

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DISCUSIN
Los sntomas ms frecuentes son el dolor farngeo en fosa amigdalina irradiado a cartida y laringe, cefalea, otalgia, disfagia, limitacin en los movimientos del cuello, sensacin de cuerpo extrao farngeo, vrtigo y sncope transitorio (2). Clnicamente se palpa la fosa amigdalina, evidenciando la elongacin de la apfisis y/o calcificacin del ligamento estilohioideo, que desencadena dolor (1). El alivio con la infiltracin de anestsico en la fosa amigdalina es sugestivo del diagnstico (3,9). La tomografa tridimensional (TC 3-D) es una herramienta til y clara para el diagnstico, resalta la anatoma, permite ofrecer explicacin al paciente y planear el tratamiento con medicin de la longitud de la apfisis, lo cual se correlaciona con los hallazgos quirrgicos (8, 10). En los casos descritos se utiliz la tomografa computarizada con reconstruccin tridimensional. El tratamiento en pacientes que se rehsan al procedimiento quirrgico, es mdico con infiltracin local de corticoides (5). El manejo definitivo es la estiloidectoma. Se han descrito 2 vas de abordaje: la transoral y la transcervical hasta el espacio parafarngeo. En este estudio se practicaron ambos procedimientos. Para el abordaje transoral se coloc un abrebocas de Mc Ivor. Se realiz una incisin de la mucosa del pliegue palatogloso, disecando la amgdala con su cpsula y se rechaz medialmente quedando como un colgajo bipediculado. Se identific el extremo distal de la apfisis la cual se disec con Hurd hasta la base del crneo. Se resec la mayor longitud posible de la apfisis o ligamento con Kerrison. Se cerr la incisin con suturas absorbibles. En esta serie no se realiz amigdalectoma, aunque algunos la apoyan (3, 7, 8). Las ventajas de esta va incluyen menor tiempo y trauma quirrgicos, ausencia de cicatriz externa, posibilidad de anestesia local y tcnica directa que no requiere diseccin de fascias, con menor periodo de recuperacin (1, 8). Las desventajas son la posibilidad de infeccin cervical profunda y de lesin neurovascular por un campo quirrgico reducido (7, 8). Sin embargo, en estas pacientes no hubo complicaciones posquirrgicas infecciosas ni vasculonerviosas. Para el abordaje transcervical o externo se realiz la tcnica descrita por Mendelsonh (2006). El abordaje externo reduce el riesgo de infeccin, pero resulta en cicatriz cutnea (8). Se prefiere para casos con ligamento estilohioideo calcificado, porque permite adecuada exposicin anatmica y amplia reseccin (1, 8).

Figura 3. Abordaje transcervical.

Figura 4. Apfisis estiloides resecada.

Figura 5. Tomografa 3D posquirrgica.

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CONCLUSIONES
Se recomienda la tcnica transoral por la facilidad en el abordaje, con menos tiempo quirrgico, sin complicaciones infecciosas posoperatorias, mejor identificacin para control de la cartida interna y sin el riesgo de lesin de ramas marginales del nervio facial. Sin embargo, la eleccin del procedimiento quirrgico depende de la experiencia del cirujano.

3.

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4.

5. 6. 7.

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