I. Relaxarea II. Posturarea III.Gimnastica corectoare IV. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorie V.

Antrenamentul la efort dozat VI. Educarea tusei VII. Educarea vorbitului VIII. Terapia ocupaionala I. Relaxarea Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medicosanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei: a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular); c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aa-numitei "stri de tensiune inadecvat", cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului; d) scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea i tensiunea crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute; e) poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse; f) mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru. Noiunea de relaxare pe care o abordm aici, capt valene mai complexe. Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic. Toate tehnicile de relaxare au plecat, contient sau incontient, de la legtura indisolubil care exist ntre psihic i paratonie. R. Grzesiak, explicnd tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiia reciproc, arat c o relaxare muscular perfect este incompatibil cu starea de anxietate. De aceea,

relaxarea trebuie considerat ca "un proces autonom viznd o reglare tonico-emoional optimal". S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast categorie intr: 1. Terapia medicamentoas (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. Dup cum se vede, toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia relaxatoare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologic. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi, de care vorbea Wolpe. Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit de important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare. Tehnica de lucru. Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi (abducie de cca. 3o grade), palmele pe pat. Se recomand ca pacientul s primeasc ct mai puine excitaii din mediul nconjurtor (zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.) {edina se desfoar n 3 timpi:

a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, linitit, concentrndu-se pe dirijarea respiraiei. Dac el este dispneic, se renun la acest prolog respirator pn cnd pacientul va nva tehnica respiratorie. Prologul repirator determin hiperventilaie i odat cu ea o alcaloz generatoare de o stare euforizant. La subiecii cu tetanie latent, se evit aceast alcaloz. Hiperventilaia permite pstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracie. Prologul respirator, la unii pacieni, poate reprezenta el nsui modalitate de relaxare - subiectul simind o senzaie de "greutate" a corpului. n acest caz, pacierntul va fi instruit ca n inspir s-i imagineze c devine uor iar cnd expir c devine "greu", ca i cum corpul se nfund n pat sau patul "mpinge n corp". b) Antrenamentul propriu-zis. ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng, apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat ncet pn cnd degetele (mna este "czut" cu flexia pumnului) se deaeaz de pat. Se menine aceast poziie cu apnee de 15"-3o" concentrndu-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "ouf" pronunat cu expirul se abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc nou senzaie "linitea total cinetic" din membru, comparativ cu starea de contracie din faza anterioar. Timp de 1 minut se respir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite din timpul celor 2 faze ale exerciiului, apoi se repet. n general, se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele simultan. Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt apoi ambele. Fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat i dus spre linia median cu uoar rotaie intern (flexie-adducie-rotaie intern). Relaxarea brusc cu expirul. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. n inspir, se desprinde spatele de pat, lordozndu-se (mai mult imaginativ dect real), apoi cu expirul dm senzaia "prbuirii" pe pat cu aplatizare lombar. Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot fi abordate n mod specific i alte grupe musculare, avnd grij doar de poziionarea corpului, n aa fel ca faza de contracie a grupului s se fac pe "testing" 3 (antigravitaional). n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea relaxrii de la rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica H. Auge, Ali autori preconizeaz ca sensul exerciiilor s fie invers (Wintrebert). Toat edina dureaz cca. 3o' - 4o'. n cazul n care exist dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, n cazul n care pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o apnee suficient, se indic tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeai. Faza de contracie este ns izometric, de scurt durat (5 secunde), cnd n apnee pacientul preseaz cu membrul respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. n rest, alternanele sunt acelai ca n tehnica clasic. Pentru bolnavii respiratori, la care ne intereseaz n mod deosebit relaxarea umerilor i musculaturii gtului, se recomand aa-numita "relaxare pendular". Pacientul st pe un scaun avnd sptarul acestuia sub axil, trunchiul rezemndu-se din lateral de sptar, iar membrul superior atrnnd liber n afara sptarului. Se execut o antepulsie lent pn la orizontal, se menine aa cteva secunde, apoi brusc, se relaxeaz, braul cade liber ca un pendul fiind lsat s oscileze.

c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare i const n rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Dac edina a fost executat bine, este necesar o perioad de tranziie ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s execute o grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir, repetndu-le n cteve serii. Dup aceasta se va ridica din pat. Metoda Jacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i paratoniei viscerale. Fiind o metod mai mult periferic, impactul ntre muchi i psihic este redus. 3. Curentul psihologic. Preconizeaz, n vederea relaxrii, tehnici de tip "central", care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd inclusiv paratonia visceral. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei. Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muchilor. S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H. Stolze, o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu autourmrirea propriei respiraii. S-ar obine o "contientizare" a echilibrului muscular, a posturii corpulu, a strilor de tensiune muscular. Aceast metod este relativ rspndit n special n Germania (H. Edel, K. Lubeke). Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomand ca pacientul s stea absolut nemicat n pat timp de 2o minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea unui "" sau "pfff" etc. Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea muscular general. A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu pern sub genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se "ntinde" maximum posibil cu minile n sus pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz i din nou "se ntinde" etc.
1.1.1.

Posturarea

Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare n cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care nc i continu munca obinuit. De fapt exist 2 mari categorii de posturi.

Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Aa cum a demonstrat H. Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o pozie relaxat, care nu provoac disinergii musculare. Julius Parow, n cartea sa asupra "Terapiei respiratori funcionale", arat c postura corect repiratorie cuprinde ntreg corpul inclusiv capul - bazinul, membrele i coloana vertebral care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia i forma lor influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echilibrul toraco-abdominal, elementul motor al respiraiei. Nu trebuie uitat c muli din muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrnge asupra posturii. Totui trebuie s facem o distincie ntre postura corect pentru o respiraie normal, pe care gimnastica profilactic sau corectiv tinde s o realizeze i postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante. Iat un exemplu. n ortostatism, postura corect este cu capul drept; braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul n ax; coloana dreapt, ct mai ntins; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului; membrele inferioare ntinse (genunchii ntini). Centrul de gravitate cade n mijlocul poligonului picioarelor. Totul ct mai deconectat. Pentru marele dispneic n criz, poziia n ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat de perete; coloana uor cifozat; trunchiul uor aplecat n fa; umerii "czui" cu membrele superioare care atrn n faa corpului; membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul, permind o respiraie abdominal mai uoar. Tot n ortostatism o alt poziie facilitatorie este cu trunchiuluor flectat, capul sprijinit pe antebrae (fig. 9), sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(mas), cu flexia trunchiului i sprijin pe antebrae.(fig. 10) fig. 9 fig 10

poziii facilitatorii ale respiraiei n ortostatism n pat, se prescriu o serie de poziii relaxante, cum ar fi: - Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 grade; capul pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern); braele n abducie de 3o-4o grade; antebraele stau sprijinite pe 2 perne de o parte i de alta a corpului; sub coapse i genunchi o alt pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii; picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport. Aceasta este postura cea mai relaxant, care se aplic bolnavilor gravi n insuficien respiratorie manifest.(fig 11)

fig. 11

fig 12

poziie facilitatorie n decubit dorsal lateral

poziie facilitatorie n decubit

Cele 2 posturi relaxante sunt: - decubit lateral (de obicei drept); spatele cifozat; oldurile i genunchii flectai; antebraele ncruciate pe piept.(fig 12) - decubit dorsal cu pern mic sub cap; membrele superioare relaxate pe pat, pe lng corp. Genunchii flectai la 6o grade, n sprijin pe o pern. Plantele pe pat. Este o postur obinuit pentru pacientul respirator, din care se execut fie gimnastica respiratorie abdominal, fie exerciiile de relaxare Jacobson. n poziia eznd exist, de asemenea, cteva posturi relaxante. Trunchiul este aplecat n fa, cu antebraele sprijinite pe genunchi. (fig.13)

poziie facilitatorie n eznd Exist i cteva variante: - eznd pe pat sau podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol. Braele atrn pe lng corp, trunchiul uor aplecat; - poziia mahomedan; - eznd pe gambe i taloane (ca n poziia de salut din Yoga), minile pe coapse, trunchiul uor aplecat. n aproape toate posturile descrise mai sus, exist un factor comun i anume aplecarea n fa a trunchiului. Aceast postur (leaning forward posture - LFP) este adoptat n special de bolnavii cu disfuncii obstructive i permite diafragmului s participe cu uurin la ventilaie, blocndu-se n acelai timp toracele superior.

Poziia aplecat a trunchiului (300-400) scade tensiunea n muchii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, crend premizele mobilizrii acestuia cu creterea ventilaiei lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilare. Studiile lui Barach arat c dispneea se amelioreaz mult la toi bolnavii n aceast postur. De fapt, senzaia de dispnee scade prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gtului umerilor - toracelui superior, reflexele proprioceptive de la aceti muchi nemaitrasmind impulse de "tensiune inadecvat". Analiza gazelor sanguine, n acest moment de uurare a dispneei, arat valori neschimbate, dovad c nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapniei ar fi cauza ameliorrii dispneei (cel puin ntr-o prim etap). Posturile relaxante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la pacienii operai pe torace. Ele sunt variate, n funcie i de starea local toracal. Posturile de drenaj bronhic n tratamentul, i mai ales n recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiectiv de prim ordin este dezobstrucia bronhic, n cadrul creia evacuarea seceiilor este componenta principal. Se tie c broiticul cronic produce mai mult sput dect evacueaz deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene normale este n imposibilitate de a-i asigura un drenaj bronhic spontan complet. Se tie c migrarea secreiilor bronhice este condiionat nu numai de activitatea ciliar i de tuse, ci i de vscozitatea lor, de gradul de plasticitate, determinant pentru viteza de formare a sputei i de decolare a ei de pe pereii bronhici. Kinetoterapia are un rol deosebit de imoprtant n evacuarea bronhic, putnd interfera procesele care condiioneaz n mod natural migrarea secreiilor. Drenajul de postur este determinant, dar va trebui s fie ajutat de cei 3 factori facilitatori, i anume: - Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhic (n expir forat, n timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator s fie eficace, trebuie s se ating un "prag minim" al vitezei de flux. Aceast vitez este direct proporional cu volumul de aer expirat i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic (Fl = V/S). Deci, evacuarea secreiilor va fi uurat de un flux expirator crescut, dar pentru a se evita"reinspirarea" secreiilor, fluxul inspirator trebuie s fie lent. Presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul expirator. La copii dar i la aduli, drenajul asociat cu aceast pesiune este foarte util.(fig. 14,15) fig. 14 fig.15

presiunea extern la nivelul toracelui superior i inferior - Vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe perei. Studiile lui Cara au artat c, nacest sens, cea mai mare efcacitate o au vibraiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic, Levis, n 1973, a vizualizat efectul bun al vibraiilor toracice care "mic" secreiile din bronhiile de gradul 3. Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i se execut cu ajutorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza gradientului de nlime. Secreiiile se vor scurge spre cile bronhice, mari i trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. Deci atenie la bolnavii care nu pot tui (comatoi de exemplu) i la care nu avem organizat nimic pentru aspiratorul bronhic, mai bine se renun la drenajul de postur. Poziiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate i vor asigura panta de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziii sunt ilustrate n imaginile de mai jos.(fig. 16, 17, 18, 19, 20, 21 fig.16 fig 17

Segmentele posterioare- lobii inferiori drept i stng lobii inferiori fig. 18

Tapotament pentru fig. 19

Segment lateral- lob inferior drept fig.20

Lobii mijlocii fig.21

Segmentele anterioarelobii inferiori stng i drept drept

Segmente anterioare lobii superiori stng i

Fig. 22

fig.23

Segment posterior lobul superior drept superior stng

Segment posterior lob

Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit un program de "exerciii" pentru renajul bronhic pe care l

Recomand pacienilor la domiciliu. Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde A. Se st drept B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450 C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450 D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300 E. Se apleac trunchiul n fa, la 450 Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec A. Decubit dorsal (fr pern) B. Decubit ventral Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec. A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap. B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i trunchiul. C i D. Invers dar din decubit lateral drept. Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec. Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade. Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V. A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui. B. Decubit lateral drept. Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg). A. Decubit dorsal. B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept ajungnd la 45 grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu degetele n sus) C. Din nou se reia poziia A. D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta. Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari. Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe pat. Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreii va fi la ndemn. Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute. Exerciiile se execut dimineaa i seara. Pentru drenarea bronhiilor mari, mai exist alte 2 variante, prescrise de ali autori, dar ceva mai dificil de suportat. Durata lor este n funcie de pacient, de la cteva zeci de sec. pn la cteva minute. Se recomand asocierea vibraiilor i percuiilor toracelui. Iat cele 2 variante: - pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mijloc. Poriunea de mas care susine toracele se las n jos n aa fel nct trunchiul ajunge s fac un unghi de 6070 grade cu bazinul i membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit ventral. Exist i poziia de decubit lateral, n care caz nclinaia trunchiului va fi doar de 45 grade.

- pe un fel de "capr", bolnavul st n picioare lng un postament care ajunge n dreptul bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul ct mai mult, sprijinind abdomenul pe capr i umerii de nite opritori. Unii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drenaj, n care caz li se aplic aanumitele "posturi modificate de drenaj".

fig.24 Segmentele superioare i posterioare lobul inf.dr. inf. drept

Fig.25 Segment lateral lob

fig.26 Segment anterior-lob inferior stg i lob mijlociu Regulile drenajului de postur Este de preferat ca la pacienii cu fenomene obstructive s se administreze nainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol) Drenajul se face nainte de mas Se execut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesitate Un drenaj al ntregului plmn nu trebuie s dureze mai mult de 30-45 minute, n care timp se va trece prin cteva poziionri mai importante pe o durat de 5-10 min. fiecare. Zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele. Dup fiecare poziie, pacientul va respira de cteve ori profund, apoi va tui de cteva ori ncercnd s expectoreze. Prezena paharului pentru expectoraie are i un bun efect psihic La sfritul fiecrei poziionri, timp de aproape 1 min., asistentul va executa tapotri deasupra segmentului drenat sau vibraii, manuale sau cu aparatul de vibromasaj. n anumite situaii, asistentul execut vibrarea-scuturare a ntregului torace. Se pare c, pentru sputele vscoase, groase este de preferat percuia (tapotarea) toracelui, iar pentru

sputele subiri, fluide, vibraia. Muli autori aplic 1/2 minut percuia, apoi 1/2 minut vibraia. Dup drenaj, se recomand aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc. Indicaiile drenajului de postur Urgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.); Dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului. Exist o serie de situaii ncare drenajul se poate executa numai n poziiile modificate: Pacientul este foarte dispneic Exist suferine cardiace asociate Hernie hiatal, care determin regurgitri Pacieni de vrste naintate Pacieni obezi Pacieni imediat dup intervania operatorie Exist cteva contraindicaii i pentru manevrele de percuie sau vibraie ale toracelui: Dureri toracice, traumatisme toracale, operaii etc Pneumotorax, pleurezie, empiem Leziuni ale abdomenului superior n general ns, drenajul bronhic de postur este suportat cu uurin de bolnavi, este simplu, acceptat de pacient ca o metod comod i eficient. Orice persoan din famile l poate asista pe pacient n edina de drenaj. n afar de evidena unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funciei respiratorii, drenajul de postur determin ns o ameliorare statistic semnificativ a unor parametri ventilatori. Astfel, J. Feldman, G. Traver i L. Taussig au demonstat pe pacieni cu fibroz chistic i cu bronit cronic efecte funcionale deosebit de interesante dup o edin de 30 min. de drenaj postural, asociat cu percuie, vibraie i tuse controlat. Se constat o cretere a capacitii vitale forate att n fibroza chistic, ct i la bronitici. n schimb, VEMS nu crete dect la pacienii tineri cu fibroz chistic. La bronitici, la 5 min. dup drenaj, VEMS afost gsit sczut, dar a revenit la valoarea iniial la 45 min. de la drenaj. Acelai aspect l-a avut i viteza de vrf a fluxului expirator (PEFR). n opoziie cu aceast situaie, studiul curbelor volum/flux au artat, la ambele grupe de bolnavi, o cretere important a fluxurilor expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vital. Datele au fost confirmate i de ali cercettori ca K. Motoyama, care gsete creterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de 50% CV i cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. Deci, drenajul postural amelioreaz fluxurile aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici, iar la volumele mari pulmonare, nivel de CV, ameliorri mici nregistrez doar fibroza chistic, n timp ce broniticii, imediat dup drenaj, au VEMS i PEFR sczute. Explicaia acestui ultim fenomen o putem avea, eventual, n studiile lui R. Hyatt sau J. Mead, care au artat c performarea VEMS i PEFR cere un efort deosebit, starea de oboseal sczndu-le n afara oricrei obstrucii pe cile mari. Drenajul de postur este destul de obositor, mai ales pentru

bolnavii n vrst, motiv pentru care la 5 min. dup drenaj VEMS lor a fost gsit sczut. Nu acelai fenomen se constat la pacienii cu fibroz chistic care, fiin tineri, nu au nregistrat scderi de VEMS ci chiar creteri (cu 10%-16%). Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare, care sunt expresia "evenimentelor" petrecute n cile mici aeriene,demonstreaz dezobstrucia acestor ci, cu evacuarea sputei. n acelai timp, este interesant de subliniat c creterea acestor fluxuri se continu la toate controalele postdrenaj. Astfel, la testarea dup 5 min. creterea (pentru fluxul de 25% CV)este de 12 %, la 15 min. este de 34%, iar la 45 min. dup drenaj ajunge la 54% fa de valoarea iniial. Ar putea s fie satisfctoare explicaia c evacuarea secreiilor din cile mici continu i dup drenajul postural, secreiile fiind treptat eliminate prin tuse. O explicaie mai judicios este ns faptul c drenajul amelioreaz n special "clearance"-ul bronhic al compartimentului slab ventilat, iar nregistrarea fluxurilor expiratorii crescnde se datoreaz contribuiei acestor compartimente la creterea vitezei de flux.
1.1.2.

Gimnastica corectoare

Independent de orice afectare respiratorie. Este surprinztor ct de frecvent de anormal este cinetica respiratorie. Dup Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre indivizii de toate vrstele i de ambele sexe au o respiraie vicioas, dezarmonizat, care are drept consecin un cost ventilator mai mare dect ar fi normal. O respiraie "normal" este dependent de forma structurii mobilizate n respiraie (trunchi-abdomen), ca i forele mobilizante (musculatura). Att structura mobilizat, ct i forele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbri prin deficiene proprii, dar pot fi induse i de tulburri ale unor structuri la distan de torace, pe care ns l pot influena. Aa spre exemplu, o curbur nefiziologic a coloanei dorsale de cauz local va perturba respiraia n aceeai msur ca i o curbur patologic similar dar determinat de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare. n acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase i aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate alterrile de static, afectarea complexului mioartroscheletal, nu numai toracic, dar i al centurilor, tulburrile de troficitate ale esuturilor moi toracoabdominale etc. ntre structur i funcia respiratorie exist o strns corelare, care se traduce prin faptul c o respiraie de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat scheletic i muscular, se execut prin musculatura proprie (toracal - diafragm) ntr-un cadru "activ" limitat de forma i poziia toracelui. Micri mai ample nu sunt posibile dect dac sunt efectuate "pasiv", adic prin musculatura care acioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura dorsal, scapulohumeral, abdominopelvian). Aceste micri ale toracelui, considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracal, au amplitudini mai mari i dezarmonizeaz actul respirator, crend i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin permanentizarea tulburrilor de structur toracovertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii toracale i chiar a diafragmului. Orice respiraie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printr-o gimnastic adecvat, care va restabili o postur corect toraco-abdominal, respectiv o coloan

dreapt i ntins (cu respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul n prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetic, se va asigura n inspir o distensie toracal inferioar n sens lateral, cuplat cu bombarea abdomenului. n expir, micarea longitudinal (de ridicare n inspir a toracelui) nu poate fi considerat normal, dei Bergsmann i Eder, prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic execut contracii active n respiraia normal ridicnd tot toracele. Desigur c este uor de imaginat care este rezultatul asupra funciei respiratorii al unei respiraii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar. Observaia clinic dovedete de fapt c incidena unor astfel de fenomene este deosebit de mare, uneori precednd boala bronhopulmonar, de cele mai multe ori instalndu-se ulterior, din cauza ei. La cel de-al doilea Congres mondial de medicin recuperatorie din Mexico (1974), Goiz Duran a prezentat o statistic pe bolnavii cu BPOC, la acre a gsit: - contracturi musculare - 98% din cazuri - redori articulare toracale- 92% din cazuri - cifoz dorsal - 89% din cazuri - scolioz dorsal - 61% din cazuri - algii costale i paravertebrale - 76% din cazuri - hipotonii musculare - 52% din cazuri . ridicarea umerilor - 76% din cazuri n afar de aspecte strict anatomice care pot determina respiraii vicioase, exist i cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale dup un episod patologic oarecare care, dei a trecut complet, a lsat aceast sechel. Un exemplu edificator n aceast direcie sunt operaiile pe abdomen, care datorit durerilor l fac pe pacient s.i modifice tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la respiraia normal. Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape jumtate de secol. Astzi, adepii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroi, mai ales dup ce n Danemarca s-a dezvoltat i rspndit aa-numita "metod danez Heckscher". n 1961, Campbell i Howell postulau c dispneea nu este dect un raport inadecvat ntre lungimea i tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o contientizare a dificultii de a se executa micarea respiratorie. Campbell i Howell i explicau concepia lor astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate n muchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai mic dect ar fi de ateptat". Cava mai trziu, Campbell, mpreun cu Agostoni i Devis, descriu la bolnavii cu BPOC existena unor pertubri de poziie i mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate i puin mobile n plan coronal), ale diafragmului (poziie joas i imobilitate), ca i activitatea grupului muscular al scalenilor n respiraia linitit. Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem c s-ar putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de vedere al lui J. Parrow asupra micrilor respiratorii "active" i "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. Dac n sindroamele ventilatorii restrictive de cauz toracoabdominal aceast gimnastic avea logic deplin,

ea era mai puin neleas n disfuncia ventilatorie obstructiv. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o baz de explicare n aceast direcie.. Exerciiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineneles n funcie de obiectivul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se execut n programe individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind structurile pentru kinetoterapie. Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii: A. Gimnastica de sal B. Hidrogimnastica C. Manipulrile (Maigne) A.Gimnastica corectoare la sal Reprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, putndu-se executa n slile de cultur fizic medical, dar i la domiciliul pacientului. Se vor expune execiiile din metoda danez Heckscher, cu unele modificri n funcie de principalele obiective urmrite. Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului Corijarea poziiei umerilor i scapulei Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare Exerciiile vor fi desigur selecionate care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate, nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parete din exerciii nu e necesar s fie ritmate de respiraie. n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale. n cadrul gimnasticii corectoare, mai exist un grup de exerciii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului i a muchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Metoda danez Heckscher doar efleureaz acest obiectv, considerndu-se c aceste exerciii fac parte din capitolul reeducrii respiraiei, al gimnasticii respiratorii propriu-zise. Noi considerm c exerciiile de pregtire, de tonifiere a peretului abdominal i a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. Din acest motiv, exerciiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe baza indicaiilor date de A. Maccagno. Reeducarea diafragmului i peretului abdominal Musculatura abdominal (drepii abdominali, marele i micul oblic, transversul), muchii planeului pelvisului i diafragmul joac un rol important n reglarea presiunii intraabdominale. n acelai timp, musculatura peretelui abdominal (cu excepia drepilor abdominali) se contract puternic n timpul tusei. Mai amintim rolul musculaturii

abdominale n posturarea trunchiului i bazinului, ca i rolul transversului n realizarea "centurii fiziologice abdominale" i a aciunii lui de principal muchi expirator ca antagonist al diafragmului. Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importana unor exerciii de antrenare a acestei musculaturi. Reeducarea diafragmului Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept. Exerciiul mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului. Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui, se aeaz o greutate (2-9 kg). Se respir tip "abdominal". Exerciiul antreneaz n special partea anterioar a diafragmului. Ex.6.3. Respiraie "abdominal" din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat nainte i genunchii ndeprtai. Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral semiflectat. Se respir abdominal. Asupra tuturor acestor exerciii se va reveni cu amnunte la capitolul "reeducarea respiratorie". Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul relaxat. - Se execut un expir foarte rapid, pronunnd litera "f". Se repet de cteva ori. n acest execiiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin contractarea muchilor oblici. - Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurt, celelalte mai lungi). Se repet de cteva ori. Ex.6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execut pronunnd un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget ntre buzele ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget. Aceste exerciii inspiratorii, ca i alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realiznd rezistene reglabile care determin creterea de for a diafragmului. n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare, trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare abdominal. Reeducarea musculaturii abdominale Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse nainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu minile la ceaf. Acest exerciiu tonific drepii abdominali. Ca variant, decubit dorsal, se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini. Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse n lateral ( trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea minilor dup ceaf crete dificultatea. Acest exerciiu tonific muchii marele i micul oblic. Ex.6.9. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul (n expir) meninnduse 3-5 secunde contractat. Acest exerciiu tonific transversul.

B. Hidrogimnastica Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai diverse afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n grupuri sau individual. Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o serie de avantaje: - cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult mai ampl; - descrcarea de greutate a corpului n ap (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat n cadrul exerciiilor fie n sens facilitator al micrii (cnd micarea se execut de jos n sus) fie n sens de contrarezisten (cnd micarea se execut lateral sau de sus n jos). innd seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciii se pot executa n ap cu rezultate uneori superioare. Imersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici.

C.Manipulrile Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc blocaje n articulaiile costovertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne: - durere local spontan i la presiune; - durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv; - redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare); - mobilitate redus a toracelui. n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale. Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz un adevrat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum spune R. Maigne, ele instaleaz un adevrat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care apare i la indivizii

sntoi din punct de vedere respirator nseamn: durere + imobilizare toracic + dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv. Este uor de neles ce reprezint pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Muli dintre aceti bolnavi se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano - dispneic. Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul inspirator i revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenat ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast micare contrar, amplitudinea micrii diafragmului este mult redus, explicndu-se sindromul restrictiv ventilator. Practic, exist 3 situaii anatomice care caracterizeaz aceste blocaje : a) blocarea articulaiilor costotransversale, care imobilizeaz toracele n poziie inspiratorie. Exist o variant acut i una cronic. b) Dislocarea secundar a axului costal prin poziie vicioas a vertebrei. n aceast situaie, coasta omolateral deviaiei vertebrei se blocheaz n poziie expiratorie, iar omoloaga sa din partea opus se blocheaz n poziie ridicat ca de inspir. Se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii n ntreg sistemul costovertebral, modificnd poziia coastelor vecine. c) Blocarea articulaiilor posterioare intervertebrale. Aceast blocare este foarte frecvent ntlnit n tuberculoza pulmonar. Blocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i retracturi ale esuturilor conjunctive. Blocrile articulare trebuie depistate i tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcinal a deficientului respirator. Procedeele terapeutice sunt: cldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici, ultrascurte), infiltraiile locale cu un corticoid (de preferat retard) i xilin 1%, gimnastic medical. Dar cel mai valoros i rapid tratament rmn manipulrile descrise de R. Maigne.

1.1.3.

Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis

Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, descris n subcapitolul precedent, reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" i "analitice", care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a funciei respiratorii; aceste tehnici urmrind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii de ctre boal. Se apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare. 2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele, 3. S tonifice musculatura respiratorie.

4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator. Descrierea reeducrii respiratorii nu o vom face ns pe baza acestor obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece n cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective. S reamintim cteva date elementare asupra respiraiei. Este prea bine cunoscut faptul c ventilaia pulmonar este un proces ciclic (inspiraie/expiraie), realizat prin variaia volumului pulmonar care determin variaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea intrapulmonar (P. alv.). Variaia volumului toracopulmonar este urmarea micrii sistemului toracopulmonar (plmn, coaste, coloan, diafragm, musculatur toracic). Micarea acestui sistem ntr-o respiraie normal este asigurat n inspir de contracia muscular (act activ cu consum energetic), iar n expir de revenirea elastic (recul elastic, retractilitate, "elastic recoil") a esuturilor elastice ale sistemului (i n primul rnd al plmnului), "ntinse" n faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, fr consum energetic. Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) i de intercostalii externi. Un inspir forat pune parial sau total n aciune muchii inspiratori accesori (micul dinat superior, scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul i dorsalii). Expirul de repaus, pasiv, devine activ n momentul cnd rezistenele la flux cresc sau retracia elastic scade. n aceste cazuri, intr n aciune musculatura expiraiei forate: abdominalii (oblici, transversul, drepii), intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul sternului. Gimnastica respiratorie propriu-zis va trebui s acioneze dirijat i selectiv asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele 2 faze, ca i asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. Toate acestea realizeaz variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaia. n concret, aceasta nseamn: modalitatea de realizare a micrii toracale i (sau) diafragmatice, frecvena pe minut a acestor micri, lungimea fazelor respiratorii i a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gur), ca i postura n care se execut toate acestea. Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui "model" respirator nou adaptat necesitilor unui anumit bolnav cu deficite funcionale bine investigate i cunoscute. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraie cu care dorim s-i obinuim pe bolnavii deficieni respiratori, este simplitatea exerciiilor, aa cum se va vedea n cadrul tehnicilor ce vor fi descrise n continuare.

1.1.4.

Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratorii

Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii (nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri multiple n procesul respirator, aici ncepnd i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul. Despre rolul cilor superioare i mai ales al nasului n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire,

umidificare, purificare) s-a mai discutat i n alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat n mecanica ventilaiei. Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile cnd vrem s mirosim ceva. Aceast stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz (rezisten) reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n expir fora retraciei elastice. Rezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul). Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil necesar meninerii unei fore musculare normale. n condiiile apariiei unei cauze de perturbare ventilatorie, aceast musculatur nu va putea s le fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se ntmpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. n situaii mai grave, bolnavul abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur. Din cele de mai sus, se poate deduce c printr-o serie de exerciii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducrii respiratorii. Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin: - inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul. Acest exerciiu este de altfel foarte bine cunoscut n tehnica respiraiei Yoga (respiraia alternativ pe cte o nar); - inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui; - inspiruri btnd ritmic cu degetele aripile nasului. Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul nasogenian mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspir. Obinem acelai rezultat dilatnd activ n inspir nrile. O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,) pot modifica curgerea fluxului de aer, instalnd curentul turbionar, care creeaz mari rezistene la flux i va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraie oral. De aici, necesitatea rezolvrii operatorii a acestor afeciuni. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei i vom face tot posibilul n a reeduca n acest sens pacientul. Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi ns (mai ales ca sindrom obstructiv), vom solicita s se execute respiraia oral, diminund n mod substanial rezistena la flux n timpul expirului. ntr-un singur caz recomandm la aceti pacieni s execute tot pe nas expirul: cnd este frig i nasul, acest "calorifer" nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat s renclzeasc mucoasa nazal. n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit

"respiraia cu buzele strnse" creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Observnd un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronitic de exemplu, vedem c intuitiv acesta adopt expirul cu buzele strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii are la baz conceptul "punctului de egalizare presional", care va genera procesul de obstrucie bronhic dinamic ce apare numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv bronhic. n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica "respiraiei cu buzele strnse", cntatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii speciale a coloanei de aer expirate. De altfel, cntatul cere un sumum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer nu numai n expir ci i n inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. Dup cum afirma I. Parow, cntatul reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. n timpul cntatului, laringele reprezint o duz (rezisten) variabil care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap. Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor bolnavi cronici respiratori, cntrei profesioniti sau amatori. Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un individ care nu a cntat niciodat este destul de dificil, cu att mai mult cu ct deficitul funcional respirator este mai mare. Tehnica este urmtoarea: a) Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea toracelui, umerii relaxai; b) Se antreneaz inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei; c) Se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a unui ir de silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educ dirijarea aerului n expir spre faringele posterior printr-o cntare ca un "zumzet" pronunndu-se nasonat "no, no,..". Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. Este o form de contracie izomeric, al crei rol n tonifierea muscular este bine cunoscut; d) Se ncepe apoi cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cntece cu cuvinte. Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este agreat mai ales de coala german), dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n serviciile noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de favorabile.
1.1.5.

Reeducarea respiraiei costale

Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de volum: sagital, transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.

Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital. Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens sagital, dar de amplitudine mai mic. Este uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. n expir, coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de relaxare, datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct i a musculaturii late toracice. Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o eficien ventilatorie mare, o variaie maxim de volum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia de relaxare costal. Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 grade cu verticale care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul. O veche expresie spunea: "cum este rahisul este i toracele", adevr foarte important n cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. De altfel, s-a mai artat n subcapitolul anterior importana corectrii posturii rahisului. Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului. O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care "nchide" hemitoracele homolateral saun l "deschide" pe cel opus, facilitnd expirul pe partea nchis i inspirul pe partea deschis. Vechile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult impiedic dect faciliteaz deschiderea peretului toracic. O scapul fix permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracic (marele dinat, micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor. De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile toracice. Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient pacientul asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar. Dac am solicita chiar unor subieci sntoi s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar, aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor solicitate. Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare, este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat. Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace, creeaz contrarezistena pentru micarea costal. n concret, execuia este urmtoarea: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicit expirul complet n care timp minile execut o presiune ce crete pe msur ce se apropie sfritul expiraiei. Este faza de punere n tensiune a musculaturii respective.

Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o contrarezisten prin minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitat de asistent va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel ca n acest moment toracele s fie liber de orice presiune. Aceast tehnic poate avea de fapt 3 scopuri: - contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s i-o execute n cadrul programului su de reeducare respiratorie; - s mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii inspiratorii i facilitatrea expirului. Astfel de situaii sunt numeroase n practic, cum ar fi la pacieni operai pe torace, cu atelectazii, ca bronite segmentare, cu broniectazii (n asociere cu drenajul i vibraia toracelui), cu redori toracice etc. ndeplinirea acestui scop cere micare toracic ampl, deci presiunea minilor kinetoterapeutului, dei ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n inspir ampliana local toracic; - s dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. n acest caz nu ne intereseaz ampliaia toracic i deci contrarezistena va fi mai mare muchiul lucrnd aproape n izometrie. Exist i alte modaliti de a creea contrrezistena: cu ajutorul unor saci de nisip (8 - 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aa numita metod autorezistiv. Incontestabil ns c mna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracal. Antrenarea fiecrei regiuni comport cteva detalii de tehnic. a) Reeducarea vrfurilor. Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine (pentru a pune n tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului, avnd un abord mai uor al mnilor pe zona superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile).

fig. 27

fig.28

Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex, cellalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul vrfului stng (cel cu leziunile evolutive) b) Reeducarea sectorului axilar. Poziia pacientului n laterodecubit. Capul lateroflectat (spre pat.). Braul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Minile kinetoterapeutului se plaseaz n axil i realizeaz presiune la expir, cu scderea acesteia spre sfritul expirului.

fig. 29 Reeducarea respiraiei n sectorul axilar Se poate lucra i din poziia eznd. c) Reeducarea costal inferioar i medie. Pacientul n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele superioare de-a lungul corpului. Minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar. Antrenarea costal inferioar este deosebit de important, de obicei trebuind asociat cu respiraia diafragmatic. De altfel respiraia abdominotoracal inferioar este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde n reeducarea respiratorie.

fig.30 fig. 31 Reeducarea respiraiei toracale mijlocii(n inspir fig. 30 i-n expir fig.31)

fig 32 Fig.33 Reeducarea respiraiei toracale inferioare (inspir fig. 32 i expir fig. 33) Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat utilizarea unei chingi din pnz groas, lat de 8 - 1o cm. i lung de 1,5o m, avnd la capete 2 mnere. Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt controleaz presiunea pe hemitoracele stng i invers. n expir, pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza toracelui. n inspir, las treptat aceast traciune. De remarcat c prin ching se exercit o presiune circulat i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.

fig.34 fig.35 Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)

fig. 36 fig.37 Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital) Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut n decubit lateral, cu capul n poziie joas, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) i genunchii uor flectai pentru relaxarea abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra. Antrenarea unilateral a bazei toracice se poate efectua i cu ajutorul chingii, care se plaseaz ca pentru exerciiul ambelor baze. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept, se execut o laterodeviaie stng. Expirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir n timpul cruia mna dreapt (care controleaz hemitoracele stng) ine strns chinga nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete progresiv presiunea pe msur ce inspirul se termin.

fig.38 fig.39 Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii Redm, n continuare, o alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii. Chinga n mna stng se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lomb - flancul stng - pube - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa dreapt, ntre coaps i scaun (bolnavul n poziie eznd). d) Reeducarea costal posterioar. Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n

decubit ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare, executnd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut. e) Reeducarea unui hemitorace. n general, reeducarea costal medie i inferioar, unilateral, face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate executa i de ctre bolnav, fr ajutor. Exist 2 poziii de baz: Din decubit lateral: Cu o pern sub lombe sau cu capul lsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse, n trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei, urmrindu-se mai bine mobilizarea coastelor. Exerciiile se execut n 2 timpi. n inspir, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. n expir, braul revine spre trunchi, apoi i contiun cursa depind marginea patului. n acest timp, trunchiul se rotete spre planul patului. - Din poziie eznd Exist 2 exerciii principale: - Poziia de baz: minile se sprijin pe coapse. n inspir, braul se roteaz spre spate, trunchiul se torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz mna. n expir, micarea este invers. - Poziia de baz: o mn pe cretetul capului, cealalt se sprijin pe coaps. n inspir, se roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat. n expir, se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers, asociat cu aplecarea trunchiului.
1.1.6.

Reeducarea respiraiei diafragmatice

Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei. Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de reapus, ca principal muchi respirator. Importana respiraiei difragmatice a fost intuit nc cu foarte mult vreme n urm, deoarece respiraia Yoga are la baz acest tip de respiraie. Dar abia n secolul nostru ea a fost introdus n practica terapeutic a bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite (1934) i apoi dezvoltat de Gay, Barach, i Miner. Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze: 1. Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic contra creia lupt musculatura intercostalilor. 2. Respiraia diafragmatic crete vEntilaia bazelor pulmonare crete capacitatea respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos. Unii cercettori cred ns c aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia diafragmatic propriu-zis (Grimby, Martin etc,). Exist totui o serie de studii care demonstreaz n mod incontestabil rolul contraciei diafragmatice (respiraiei

difragmatice) n distribuia intrapulmonar a aerului ca i n golirea plmnului de aer. Astfel, C. Roussos i colab. au artat c respiraia voluntar abdominal ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau lateral) determin o mai bun distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. Fenomenul este mai accentuat pentru poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat de muchii intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta este adevrat dac inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se execut dup un expir complet (de la nivel de VR) determin o distribuie asemntoare unei respiraii toracale. Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia diafragmatic mai ales n decubit dorsal. Studiile lui Emiliio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea diafragmului ncepe n ultima parte a expirului de repaus i crete continuu spre sfritul expirul maxim cnd presiunea abdominal depete cu aproape 1oo cm H2O presiunea intratoracic. Intrarea n contracie a diafragmului la sfritul expirului contrabalanseaz activitatea muchilor peretului abdominal, prevenind astfel o reducere exagerat a volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la sfritul expirului maxim presiunea intratoracic este zero, dei ne-am atepta s fie ridicat (Mead, Milie-Emili) 3. Se influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii intratoracice i intraabdominale n timpul activitii de ridicare i coborre a cupolelor diafragmatice. 4. Respiraia diafragmatic are un puternic rol psihioterapic asupra bolnavului respirator. Acest fapt ar sta, dup unii autori (Dornhorst etc.), la baza bunelor rezultate clinice obinute la aceti pacieni, dar fr ameliorare de teste funcionale. Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale s faciliteze mobilizarea ampl a cupolelor difragmului. Poziia de baz: decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pern. Flexia capului scoate din aciune muchii accesori inspiratori (scalenii, sternocleidomastoidienii) evitnd participarea costal superioar. Genunchii flectai pentru a relaxa musculatura abdominal. n timpul inspirului, pacientul va fi nvat s-i bombeze abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen. Deci pe msur ce inspir, pe aceeai msur abdomenul i mrete mai mult volumul. Modalitatea de "a-i bomba" abdomenul este de multe ori dificil de neles i realizat de bolnav. n acest caz, se va creea o contrarezisten pe peretele abdominal, prin minile kinetoterapeutului, prin propriile mini ale pacientului sau cu ajutorul unei greuti. Expirul se execut concomitent cu "scobirea" abdomenului, tracionarea peretelui abdominal spre coloan. {i aceast micare poate fi ajutat la nceput de presiunea minilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. Pentru a se nva o corect respiraie abdominal, pacientul va plasa o mn n epigastru i cealalt pe stern. Va urmri ca mna de pe torace s rmn imobil n timp ce mna de pe abdomen se va mica ritmic odat cu peretele abdominal n inspir i expir. n acest fel asigurm relaxarea toracelui pentru a permite o bun respiraie abdominal. (Vezi fig.3, 4)

Mai trziu ns, bolnavul va cupla respiraia toracal inferioar cu cea abdominal n cadrul aa-numitei "respiraii abdominotoracale inferioare", tipul cel mai eficient de respiraie. Jocul peretelui abdominal determin scderea presiunii intraabdominale n timpul inspirului, ceea ce va facilita cderea diafragmului cu mrirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu mrirea volumului de aer inspirat. n expir, presiunea peretului abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) crete presiunea intraabdominal, care va mpinge n sus diafragmul facilitnd expiraia. n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului diafragmatic, singura posibilitatea de a-l influena rmne deci modificarea presional intraabdominal. Respiraia diafragmatic mai poate fi accentuat i prin presiunea exercitat direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaii posturale. n Tredelenburg, viscerele presnd pe diafragm, se va uura expirul n timp ce n postur invers viscerele cobornd spre abdomenul inferior vor permite cu uurin inspirul. Un mijloc simplu i eficace de mrire a ventilaiei pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care, asemntor cu un tampon de sugativ, permite cu uurin bascularea pacientului cu capul n jos n inspir i invers n expir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar n respiraia asistat. Respiraia abdominal se nva n decubit dorsal, dar apoi se va executa i din poziie semieznd, din eznd, din ortostatism i n mers. Practic, treptat - treptat urmrim s schimbm stereotipul dinamic respirator defectuos, toracic, al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient. Uneori, la nceputul exerciiilor respiratorii abdominale, mai ales la pacienii obstructivi la care urmrim o cretere a expirului, facilitm aceast faz prin flectarea coapsei i ridicarea trunchiului. Pentru respiraia abdominal din eznd, se recomand relaxarea musculaturii toracice, a centurii scapulare, ca i a abdomenului. Micarea peretelui abdominal de ante- i retropulsie este determinat n primul rnd de muchiul transvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat la patrupede este n general prost controlat i neantrenat la om. Pentru respiraia abdominal el va trebui s fie reantrenat. Pentru aceasta, din poziia "patru labe" se tracioneaz puternic de peretele abdominal. Aceast "sugere" a abdomenului, fcut antigravitaional i meninut 3-4 secunde, tonific transversul. De altfel, aceast poziie este foarte bun i pentru exerciiile de respiraie abdominal, n inspir relaxnd abdomenul iar n expir retractnd peretele abdominal. Tonifierea transversului se execut i din ortostatism prin retropulsia puternic a abdomenului. Respiraia diafragmatic necesit de multe ori o antrenare a acestui muchi contra unei rezistene. S-a susinut c un astfel de exerciiu contra rezistenei ar avea o aciune de "musculaie", de cretere a forei musculare difragmatice ca n cazul exerciiilor de tip De Lorme i Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a muchiului scheletal. Gimenez, ca i ali autori, nu sunt total de acord cu acest prere. n tot cazul o musculaie a peretelui abdominal se produce sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune asupra creterii amplitudinii micrilor diafragmatice, asupra unui mai bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraia abdominal, ca i asupra fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.

fig. 40 fig.41 nvarea tonifierii musculaturii abdominalei Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aaz pe abdomen n timpul reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. {i se crete treptat pn la 7-1o kg. Exist cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune rezultate. Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea marilor drepi devine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex antigravitaional (Gimenez). Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomand posturarea Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm. Cum s-a mai artat i la subcapitolul asupra dirijrii aerului prin nas, o bun metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru variabile. O alt metod este utilizarea "borcanelor Pescher".(dou borcane A i B, conectate ntre ele printr-un tub, fiecare avnd un alt furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirnd n borcanul A, crete presiunea n el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul repiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la un flux sczut i constant, nu un expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil i tonific centura muscular abdominal.

Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid deplasat dintr-un borcan n altul. Exist i alte astfel de instalaii pentru antrenament respirator i tonifiere muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament a tineri pentru a le stimula interesul, putnd reprezenta i element de competiie ntre pacieni. Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat, devin extrem de utile n strile de "oboseal" sau de "faliment" diafragmatic. Ca i muchiul scheletal, i muchii respiratori obligai s lucreze continuu mpotriva unei rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz J.B. Anderson, L. Dragsted cu ajutorul nregistrrilor EMG ale diafragmului, n insuficiena respiratorie acut se instaleaz "oboseala" sau uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcat a mobilitii sale, iar electromiografic printr-o cretere n amplitudine a potenialelor mioelectrice n activitatea de joas frecven i o scdere de amplitudine ale activitii de nalt frecven (Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin suciunea intratoracic a diafragmului n inspir (datorit presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilali muchi inspiratori. n acelai timp, peretele abdominal este i el sucionat n inspir ca o dovad a incoordonrii micrii toracoabdominale (Sharp i colab.) S-a dovedit c astfel de situaii apar la bolnavii cu tetraplegii, dar i la obstructivii severi. Dac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. 4o grade din presiunea transdiafragmatic maxim apare starea sa de oboseal (Russos, Macklem), care las sarcina travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori. Aceast situaie este ns greu de neles din punct de vedere teoretic deoarece lucrrile lui Keens i colab. din 1977 au artat c aceti muchi dispun de o capacitate oxidativ doar pe jumtate, comparativ cu cea diafragmatic, ceea e ar nsemna ca "oboseala" lor s se instaleze chiar naintea celei a diafragmului. Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plmnul este hiperinflat, ceea ce tulbur relaia lungime tensiune a muchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maxim, normal pentru o ventilaie bun. Anderson i colab. au dovedit c un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3 ori pe zi este capabil s previn instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Odat acestea instalate recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un exerciiu expirator de reducere a rezistenelor n expir (de exemplu o respiraie cu buzele strnse). Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o cauz pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic, i reduce mult ampliaiile respiratorii. Postura de exerciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracal heterolateral, "nchidem" toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace. Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii kinetoterapeutului n spaiul costoiliac homolateral. n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele spre hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea abdominal. n inspir, mna las liber de orice presiune abdomenul.

Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia peretului n inspir i suciunea lui n expir. Din aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un foarte bun tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza traciuni pe formaiunile adereniale - datorit poziiei joase inspiratorii a hemidiafragmului i a presiunii aerului din plmn. Laterodecubitusul poate fi variat poziional n nclinri uoare anterioare sau posterioare n funcie de zonele adereniale mai imprtante. Aceste poziionri sunt cunoscute sub numele de "posturi pneumatice", termen mai mult sau mai puin justificat.
1.1.7.

Controlul i coordonarea respiraiei

Ceea ce impresioneaz la un bolnav respirator, dispneic, este modul anarhic, necoordonat n care acesta respir. Inspirul apare nainte de a se fi terminat expirul, ca i cum pacientului i este "sete de aer". Respiraia este accelerat, pacientul pare speriat, panicat. O astfel de respiraie trebuie s reprezinte un obiectiv central al reeducrii respiratorii. n literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de "respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat" (la ventilation dirigee, brething control etc.) Respiraia controlat are la baz contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator, ca i solicitrilor variate ale activitii zilnice. nainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolnavii vor fi testai cu mult atenie. Noua schem ventilatorie pe care bolnavul o va nva va fi n funcie de datele testrilor funcionale, de starea clinic, precum i de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului ventilator. Principalele componente ale ventilaiei dirijate se refer la ritmul i amplitudinea ventilaiei, la valoarea fluxului de aer inspirat i expirat, la ritmarea timpilor respiratorii n raport cu efortul etc. Ritmul respirator Fecvena respiraiei pe minut, n relaia direct i cu volumul curent realizat, reprezint un factor de prim ordin n determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei ventilaiei. Frecvenele mari respiratorii scad eficiena ventilaiei deoarece crete neuniformitatea distribuiei intrapulmonare aaerului. Acest fenomen este independent de valoarea volumului curent, devine i mai pregnant cnd acesta scade ca urmare a creterii frecvenei. Odat cu creterea frecvenei se nregistreaz o scdere a complianei dinamice pulmonare, cu att mai mult cu ct avem de-a face cu sindroame obstructive mai manifeste. Relaia ntre complian i frecven, deosebit de important pentru travaliul ventilator, este discutat i n alte capitole ale monografiei. De asemenea, autorii japonezi au dovedit pe modele experimentale relaia strns i cu rezistena la flux din cile aeriene periferice.

Explicaia fenomenului are la baz teoria lui Otis asupra variaiei regionale a constantelor de timp (compliana x rezistena la flux) a unitilor morfofuncionale pulmonare. Desigur c peste o anumit limit distribuia neuniform indus de creterea frecvenei atrage dup sine perturbarea schimbului gazos. Cu toate acestea bolnavii obstructivi respir la fecvene peste 2o/min., uneori existnd chiar tahipnee de 3o-36 respiraiiminut, ceea ce este n detrimentul funciei respiratorii. Suntem obinuii ca organismul uman s-i organizeze singur compensrile unor disfuncii. Aceast tahipnee nu numai c nu este un proces compensator, adaptiv, ci din contr unul agravant. Explicaia este dificil. Unele studii ale lui J. Mead au artat c frecvena respiratorie este sub dependena receptorilor pulmonari i nu a travaliului respirator. De aici prerea c tahipneea obstructivilor (emfizematoi) este dat de perturbarea arhitecturii normale pulmonare, care afecteaz receptorii pulmonari de distensie. Hiperventilaia generat de aceast tahipnee induce hipocapnea, care st la baza creterii rezistenei laq flux deci a travaliului respirator. Cu muli ani n urm, Nissen i Wick artaser c muchiul bronhial se contract cnd PACO2 scade. S-a dovedit c atropina i isoproterenolul scad rspunsul cilor aeriene la valorile joase ale PACO2. Aceste rspunsuri dovedesc c PACO2 crescut acioneaz i reflex, vagal (atropina interfereaz calea vagal colinergic) dar i local bronhic (dovada efectul isoproterenolului). Efectele hipocapniei asupra creterii rezstenei la flux aduce un argument al necesitii scderii hiperventilaiei la aceti pacieni. Dar nu trebuie uitate nici lucrrile lui Widdicombe, care a dovedit de asemenea c o cretere a PACO2 este o cauz de bronhoconstrivie reflex, deci nu se poate permite o scdere prea mare a ventilaiei pe minut. n reeducarea respiratorie se va urmri deci rrirea ritmului respirator. Se va scdea frecvena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolnavului la ritmuri joase, deoarece la nceputul exerciiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care l poate face pe bolnav s renune definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas, i aa mai departe. n funcie de bolnav, de frecvena iniial i de gradul de participare la exerciii, ritmul se scade cu 4-6 respiraii pentru o treapt, iar sub 18 respiraiiminut, scderile se vor face n trepte mai mici. n general, sub 1o-12 respiraiiminut nu mai scdem frecvena deoarece majoritatea bolnavilor execut greu o respiraie la un ritm prea jos, putnd aprea i o scdere a ventilaiei alveolare. A educa respiraia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece acetia devin dispneici, se sufoc i-i reiau dup cteva ncercri ritmul iniial. Pentru a ajuta bolnavii s adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de respiraie", care produc un zgomot asemmtor uieratului respirator. Ritmul acestui zgomot este reglabil. Pacientul, nregistrnd continuu aceast respiraie simulat, intr n mod incontient n ritmul aparatului. Ritmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu mna pe puls pacientul este nvat s inspire pe durata a 3-4 bti i s expire pe alte 3-4 pulsaii. Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bti cardiace pentru o faz respiratorie. Desigur totul este i n funcie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut).

Avantajul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiectivul strict al scderii tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale organismului. Metoda i are originea n practica Yoga. Controlul volumului curent Reeducarea respiratorie nu nseamn creterea de ventilaie. Aceasta este ns definit prin produsul frecven x volum curent. Este deci necesar ca odat cu scderea frecvenei respiratorii s creasc amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV. Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor obstructivi, aa cum s-a artat mai sus, volumele pulmonare mai mari determinnd bronhodilataia. n plus, se pare c faciliteaz acinea cililor, ajutnd mibilizarea secreiilor. Totui atenie, deoarece un inspir prea adnc mobilizeaz toracele superior i inhib astfel micarea corect diafragmatic. Pentru pacienii cu disfuncie restrictiv ns, respiraia la volume de aer mari este total neadecvat deoarece compliana scade mult odat cu creterea volumului intrapulmonar. Pentru aceti bolnavi, mai eficient este o ventilaie la volume curente mai mici. Dar i la unii pacieni cu BPOC, care prezint complian toracic sczut, volumele curente prea mari nu sunt indicate.

Raportul ntre timpii respiratori Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir - pauz postinspiratorie expir - pauz postexpiratorie, dup care totul se reia. Raportul dintre cei 2 timpi principali respiratori - inspiraia i expiraia - ca i durata pauzelor dintre ei sunt importane n reeducarea respiratorie. De altfel este uor de neles c scderea frecvenei respiratorii se poate obine fie prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor dintre ei, fie prin ambele posibiliti. n mod normal, raportul inspiraieexpiraie = 1/1,2. n reeducarea obstructivilor, urmrim scderea treptat a acestui raport la 1/2 1/2,5, ceea ce nseamn s realizm un expir dublu ca durat fa de inspir. Explicaia ine de datele de fiziopatologie, din care se tie c expiraia este cea mai afectat n sindromul obstructiv, cnd rezistenele la flux sunt mai mari dect n inspir. Lungimea expirului se poate realiza pornindu-se de la ritmarea respiraiei pe puls. Iniial, de la timpi respiratori egali, pe 2-3-4 bti cardiace, se crete expirul spre un numr dublu de bti cardiace. Desigur c i "simulatorul de respiraie" poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate numra 2-3 timpi pentru inspir i un numr dublu pentru expir. Ceva mai departe, se va discuta acelai aspect n timpul efortului (mers, urcat scri). Dei toi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, exist unele divergene n ceea ce privete modalitatea realizrii acestui expir. Dup unii, expirul trebuie lsat liber, ct mai "pasiv", s nu fie forat. Dup unii, expirul "activ" trebuie dus

pn la evacuarea total a volumului expirator de rezerv. Aceasta se pare ns c duce la creterea obstruciei cilor respiratorii, iar fora reculului elastic pulmonar este foarte mic la un astfel de volum pulmonar. n schimb, prima eventualitate las un CRF prea mare. n afar de creterea proporional a duratei expirului, un alt element important se refer la creterea pauzei postinspiratorii sau a "apneei postinspiratorii" cum se mai numete. Reinerea aerului n plmn are n primul rnd, pentru obstructivi, scopul egalizrii ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare, a dispariiei difazrii n timp a diverselor uniti morfofuncionale respiratorii. Apneea postinspiratorie scade excitabilitatea crescut a receptorilor tusigeni i n acelai timp mrete calibrul bronhic, aa cum am putut constata la astmatici n plin criz. Pentru pacienii sechelari pleuretici, introducerea pauzei postinspiratorii joac rolul unei "posturi" pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Durata apneei postinspiratorii este desigur variabil, n funcie de starea pacientului. Oricum ea trebuie antrenat i crescut treptat pn la un maxim, egal cu de 2 ori durata expirului (cnd aceasta este posibil). Pauza postexpiratorie o utilizm ca stimulent al reflexului de tuse. Controlul fluxului de aer Controlul ritmului respirator, a volumelor de aer mobilizate, a raportului dintre timpii respiratori, nu este suficient. Viteza imprimat fluxului de aer inspirat i expirat are de asemenea o mare importan. Se tie din mecanica ventilaiei c fluxurile mari mresc rezistenele dinamice n conductele respiratorii, schimb regimul de curgere al aerului din laminar n turbulent. n general, un bronhopulmonar, aa cum s-a artat, avnd o respiraie frevent este obligat s imprime viteze crescute aerului, ceea ce crete i mai mult travaliul i costul ventilator. Pe de alt parte, n BPOC, cu ct boala este mai avansat, ncercarea pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului expirator se soldeaz de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presional cu creterea inutil de presiune (respectiv de for muscular), cu apariia sau mrirea hiperinflaiei pulmonare. Indicaia n reeducarea respiratorie va fi deci: "inspir i expir lent, prelungit, la viteze de flux joase". A "tempera" viteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaia de "sete" de aer este dificil, dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu scderea ritmului respirator, respectiv odat cu alungirea fazei inspiratorii. Reeducarea expirului lent, la fluxuri joase de aer, ceea ce nseamn fr creteri mari presionale (adic efort muscular minim necesar) este mai dificil dect reeducarea inspirului. O bun metod este "suflarea lumnrii". Pacientul, din eznd, apoi din ortostatism, sufl ntr-o lumnare, aezat pe un suport la nivelul gurii la distana de 1525 cm.. n aa fel ca flacra s se aplece dar s nu se sting. Trebuie avut grij ca flacra s rmn aplecat n tot cursul expirului. Treptat, n zilele i sptmnile urmtoare, pe msur ce antrenamentul acesta d rezultate, se mut lumnarea la distan tot mai mare de gur.

fig. 42 fig.43 fig.44 Dirijarea controlat a expirului De multe ori, noi utilizm n locul "suflrii lumnrii" un procedeu mai simplu, expirul printr-un tub de cauciuc, sticl sau plastic ntr-o sticl de 1 litru cu o cantitate oarecare de ap. Se urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i continuu. Progresia antrenamentului este determinat de creterea nivelului apei n sticl. Aceste 2 exerciii realizeaz i un expir cu presiune crescut la gur care, aa cum s-a mai artat, evit instalarea compresiei dinamice bronhice. n "suflarea lumnrii", expirul se execut evident cu buzele strnse, iar n expirul prin tub de sticl, presiunea este dat de diametrul tubului i nlimea nivelului apei n sticl. Controlul fluxului aerian respirator desigur c poate fi executat treptat de ctre bolnav i fr vreo instalaie special, urmrindu-i mental execuia unui inspir i expir linitit. Controlul respiraiei n micare i efort Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd pacientul menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura expiraiei forate este solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realiti, se indic un control respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional foarte redus sau, n general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de scurt durat dar intens. Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care se va continua doar ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii, nclinri laterale de trunchi, ridicri de brae etc. se execut rar, dup acelai principiu. n acest fel, controlnd mereu respiraia n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur s-i desfoare o activitate obinuit n cas. n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir pe 2 pai, inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir pe 3 pai i expir pe 5 pai etc. De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele respiratorii i de gradul de antrenament.

Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la nceput, apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe aceeai treapt. Inspir din nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. n mod normal, pacientul ar trebui s ajung la inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece dup cteva trepte de obicei se instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori trebuie s evite eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le poate menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu micrile, el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit. Dup cum s-a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care trebuie s inem seama cnd formulm o prescripie diferiilor bolnavi cu deficit respirator, dei n final execuia propriu-zis pare deosebit de simpl. Formularea exact a unei reducri respiratorii este desigur n funcie de sindromul disfuncional, de verigile fiziopatologice (i nu de boal), ca i de bolnav n sine (de particulariri psihologice, nivel intelectual etc). Ca metodologie general, durata unei edine de gimnastic respiratorie propriu-zis este foarte variat, mergnd de la 2 minute la 2o-3o minute, repetndu-se de cteva ori pe zi, Se urmrete prin aceasta nu numai ameliorarea imediat a strii de dispnee a bolnavului, ci mai ales ctigarea n timp a unui nou stereotip respirator adecvat strii de boal. De aceea muli autori consider c nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode dect dup 3-6 luni de exerciii contiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat viaa, exerciiul de diminea i sear rmnnd obligator chiar n perioadele de acalmie ale bolii. n ceea ce privete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul cunoate bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplcut la bolnavii dispneici care ncep s o nvee. De obicei, pacienii hiperventileaz, se instaleaz alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplcute, bolnavii i agraveaz dispneea. De aceea este preferabil s ncepem reeducarea respiratorie ct mai precoce, cnd bolnavul poate suporta schimbri de stereotip ventilator. Sau n cazul cnd totui boala a avansat, reeducarea se va executa cu mult rbdare, ncurajnd pacientul, introducnd dup cteva respiraii noi pauze mai lungi n care se revine la tipul respirator anterior.
1.1.8.

Antrenamentul la efort dozat

Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a bolnavului. Desigur c n general exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu mult mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul care, recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere s-i explice necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate.

Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolnavului, care la rndul ei se rsfrnge negativ asupra strii de dependen. Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi. Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci, uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. n utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciii de efort dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe. Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient (dar i dup autori) ntre 1-35% Vyas de 1o% iar noi, ntr-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani n urm o mbuntire a capacitii de efort cu aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante. Cu ct valorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu att creterea capacitii maxime de efort dup antrenament va fi mai imoprtant. Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra testelor funcionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). n lucrarea de la Govora mai sus citat, aceeai observaie am nregistrat-o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider c testele obinuite utilizate nu sunt capabile s depisteze micile modificri ale ventilaiei alveolare care ar explica n multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. Este de asemenea posibil ca o serie de parametri, ca: presiunea maxim inspiratorie, compliana, raportul V/Q, travaliul respirator s se amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii n aceast direcie. Exist o baz teoretic foarte serioas, care ridic o serie de ntrebri n legtur cu influena exerciiului fizic asupra organismului n general i al respiraiei n special. Este cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele vitale este constituit de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare i c deeul cel mai important este CO2. Echilibrul fiziologic va fi meninut prin interrelaiile ce se stabilesc ntre esut i plmn (prin intermediul circulaiei) n vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesitilor de moment ale organismului. n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete i eliminarea de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor i ionilor de H. Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei CO2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic. Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) trece prin faze: - faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului. Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la unefort intens VE al fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE al fazei a 3-a;

- faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de V E pn se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete orict am prelungi efortul. n timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se nregistreaz o serie de modificri, care sunt trecute n fig. 174. Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii fiziologice. Din studiile lui R. Ingram i R. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip emfizematos, tip bronitic sau mixt), reiese c rspunsul ventilator la exerciiul fizic nu se coreleaz nici cu gradul de scdere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a fluxului maxim expirator, ci cu valoarea rezistenei pulmonare. Aceeeai observaie i n ceea ce privete rspunsul ventilator dac am administra acestor bolnavi aer cu 3% i 5% CO2. Aceste studii au artat c broniticii i formele de BPOC mixte rspund din punct de vedre ventilator mai greu la CO2 i la exerciiu dect emfizematoii. Deci tipul de disfuncie mecanic pulmonar este un factor principal care limiteaz capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaiei la acest efort. Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2 sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plmn. n fond, ventilaia ete chemat s elimine CO2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia CO2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct va fi CO2 mai crescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO2 sanguin. Aa cum observ o serie de autori, ventilaia de efort nu se coreleaz cu consumul de O2. Creterea acestui consum nu atrage creteri proporionale de ventilaie. Prin aceasta nu trebuie neles c ntre VO2 i intensitatea efortului nu exist o corelare. Aa cum subliniaz Jones i Campben consumul de O2 maxim este cea mai bun modalitate de a exprima capacitatea de adaptare la efort. Ventilaia crete la nceputul efortului (la sntoi), n special pe seama volumului curent. Dac efortul este foarte intens, va predomina creterea frecvenei cum se ntmpl i la bolnavii respiratori, la care tahipneea se instaleaz chiar la eforturi mai puin intense. Aceast tahipnee este resimit de ctre bolnav ca stare de disconfort respirator, motiv pentru care acesta i limiteaz treptat activitatea fizic. Deci nu perturbrile gazelor sanguine sunt cauza apariiei dispneei i opririi efortului ci factorii mecanici ai ventilaiei, respectiv funcia de "pomp" a sistemului toracopulmonar, care nu poate hiperventila n efort. Problema VE crescute n efort, respectiv a celor 2 parametri ai si (VCxf), este deosebit de important ca factor limitativ al efortului la deficienii respiratori. La sntoi, volumul curent poate ajunge la aproape 5o% din CV nglobnd din VIR i VER, respectiv scznd nivelul final al expirului. n BPOC, aa cum arat Grimby i Stiksa, nivelul final al expirului crete n efort, ceea ce permite o cretere a valorii fluxului expirator. Evident aceti bolnavi sunt tahipneici. Pe de alt parte, n sistemul obstructiv bronhic, bolnavul este tahipneic i n repaus, iar aceast frecven crescut respiratorie

mrete neuniformitatea distribuiei aerului inspirat i crete rezistena la flux, elemente de agravare a funciei respiratorii. Din aceste motive, reeducarea respiratorie la aceti bolnavi se face la ritmuri sczute ventilatorii. Deci, teoretic, n efort aceti pacieni ar trebui s-i realizeze VE pe seama volumului curent, meninnd o frecven joas pentru a avea o VA bun, cu schimburi gazoase eficiente. R. Sergysels i colab. au demonstrat ns c n efort (chiar la 4ow), la bolnavii cu BPOC sever care menin un ritm ventilator sczut, ventilaia se reduce i este posibil ca s apar o hipoventilaie alveolar cu afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scderea diametrului bronhic i a forei disponibile pentru expiraie. Deci constatrile lui Grimby i Stiksa nu mai sunt valabile dac ritmul ventilator n efort este sczut n aa fel nct volumul curent atinge 5o-53% din CV. Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practic n metodologia antrenamentului la efort, care se va discuta ceva mai departe. O alt problem esenial a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei. La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dac un anumit efort va antrena modificri ale PaO2 la tipul A (emfizematoi) n timp ce bolnavii de tip B (bronitici cronici) rmn cu PaO2 nemodificat sau chiar acesta crete. Din contra, Finey i colab. dovedesc c broniticii i scad n efort PaO2 . Imposibilitatea de-a aprecia de la nceput care sunt pacienii care vor instala hipoxemia de efort n condiiile antrenamentului oblig pe medicul recuperaionist la testarea prealabil a PaO2 la un efort standard. Din acest punct de vedere, Vu-Dinh Minh i colab. mpart pacienii n 2 grupe: cu i fr hipoxemie la efort. {i aceti autori gsesc la muli bolnavi o cretere a PaO2 la efort. n aplicarea programului de recuperare, se va ine strict seama de aceste date. Nu se cunoate precis mecanismul hipoxemiei de efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze ca: hipoventilaie alveolar, sunt dreapta-stnga, scderea raportului VQ, desaturarea sngelui venos. Desigur c la pacienii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se va ncepe un efort sub intensitatea testat. Creterea PaO2 n efort la unii bolnavi respiratori se datorete mririi suprafeei de schimb gazos prin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatarea capilar. Difuziunea O 2 crete prin creterea gradientului alveolo-capilar. Indiferent de valoarea PaO2 de efort, exerciiul fizic prin solicitarea muscular produs, determin o cretere a extraciei oxigenului la nivelul periferiei datorit mai multor factori: creterea gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scderii PO2 tisular; creterea oxidrilor; devierea spre dreapta a curbei de disociere a HbO2 prin acidoz; vasodilataia i deschiderea de noi capilare, ceea ce mrete suprafaa de difuziune a O2. Extracia crescut de O2 la periferie determin o scdere important a saturaiei cu O2 a sngelui venos (SvO2) care ajuns la plmn va mri gradientul P(a-v)O2 deci va crea o difuziune mai bun. n afara creterii extraciei de O2 la periferie, mai contribuie la acoperirea necesitii de O2 a muchilor n activitate i creterea debitului circulator, deci a transportului O2 la periferie. Un studiu foarte interesant, cu posibiliti de concluzionare relativ la efectul antrenamentului fizic la bolnavii bronhopulmonari, este comunicat de K. Unger, K. Moser i P. Hansen din San Diego - SUA. Comparnd valorile unor parametri cardiorespiratori n timpul primelor testri la efort la pacieni dezadaptai la activitatea

fizic, cu aceiai parametri la aceiai bolnavi dup 5 sptmni de antrenament dozat,autorii de mai sus nu constat modificri deosebite ale volumelor i debitelor statice pulmonare. Nici valorile ventilaiei, ale consumului de O2 i ale ritmului cardiac de repaus nu se modific. Doar frecvena respiratorie de repaus este semnificativ mai mic dup perioada celor 5 sptmni de antrenament zilnic. Se nregistreaz ns dup acest antrenament o important scdere n efort a VO2, VE, frecvenei respiratorii i celei cardiace comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniial cnd bolnavii nu erau obinuii cu efortul fizic. Aceste modificri nu se nsoesc i de modificri spirografice. Cercettorii californieni gsesc o foarte bun corelare (r=o,833) ntre valoarea VO2 din timpul efortului iniial i scderea VO2 comparativ din timpul efortului realizat la sfritul perioadei de antrenament. Cererea de O2 n efort a organismului antrenat este cu att mai redus cu ct antrenamentul s-a fcut la o intensitate de efort ct mai ridicat. Datele de mai sus dovedesc c antrenamentul fizic crete tolerana organismului la efort cu att mai mult cu ct nivelul de efort meninut la antrenament a fost mai nalt. Ameliorarea toleranei la efort se concretizeaz clinic prin scderea dispneei de efort cu cel puin 1 grad, mrindu-se astfel performanele activitii vieii cotidiene. Desigur c nivelul de efort antrenat nu trebuie s determine tulburri cardiace (aritmii, modificri de ST-T) sau hemodinamice. Studiile lui J. Alpert i colab. la pacienii cu BPOC sub antrenament la efort dozat (ergociclu) nu arat alterri ale urmtoarelor valori: presiunile din cordul drept, artera pulmonar i circulaia sistemic, rezistena vascular pulmonar, travaliul cord stng i drept. n acelei studii, Alpert arat c odat cu antrenamentul fizic se constat n testrile din timpul efortului o scdere semnificativ a P(a-v)O2 datorit creterii O2 n sngele venos. Explicaia rezid n faptul c extracia de O2 la periferie scade datorit eficienei crescute musculare sau mai exact a abilitii de a performa efortul. Antrenamentul a determinat o mai bun coordonare neuromuscular, o utilizare mai judicioas doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort considerat. Posibil ca pe unitatea de esut muscular fenomenul de extracie a O2 crescut s rmn un fapt dovedit. Ali autori (J. Nicholas i colab.) constat c, pe msur ce antrenamentul continu zilnic, nu mai nregistrm modificri ale VO2, dei tolerana la efort continu s creasc. Obinuina cu efortul, dispariia senzaiei de team n faa efortului i a posibilei dispnei ce ar apare, creterea forei musculare, a performanei muchiului propriu-zis la efort etc. sunt explicaii ale ameliorrii continui a toleranei la efort. Aceast component psihic pozitiv, generatoare ea nsi de ameliorarea performanelor fizice ale pacienilor respiratori, este n strns relaie cu gradul de motivaie pe care acetia l au n timpul antrenamentului la efort. Sintetiznd cele discutate pn acum, se poate considera c introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin: - ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic;

- creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului; - creterea extraciei periferice a O2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; - creterea PaO2 la o bun parte dintre bolnavi; - ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; - ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului. O problem particular dar de mare importan n contextul antrenamentului la efort al deficitului respirator, este astmul indus de efort. Se tie c o parte dintre bolnavii astmatici declaneaz atacul de dispnee paroxistic - (sau doar "wheezing")- cteva minute 3-5 dup nceperea unui efort mediu, datorit bronhospasmului care se instaleaz. Cauzele directe i mecanismele prin care apare aceast bronhoconstricie de efort la bolnavii astmatici au rmas incerte. S-au adus dovezi c VE crescut (hiperpneea), exercitnd o incitaie mecanic a arborelui traheobronhic, declaneaz reflex bronhospasm; sau c hipocapnea declanat de hiperpnee determin bronhoconstricia. Alte dovezi au fost aduse n favoarea lactacidemiei sau acidozei, care ar crea condiiile necesare eliberrii de ctre mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori sau, ca alt mecanism posibil, aciunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucia cilor aeriene. n ultimul timp, s-a presupus chiar c efortul produce un metabolit tisular necunoscut, care ar fi responsabil de bronhoconstricie. Experimentele prin care s-a constatat prevenia bronhoconstriciei de efort prin administrarea cromoglicatului disodic, au adus o baz acestor preri. Dei observaiile de mai sus se coreleaz clinic cu atacul de astm, o serie de cercetri mai aprofundate au dovedit c raportul efort-bronhoconstricie este mult mai complicat, iar factorii de mai sus incriminai n cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc ceri-aprnd n ultimul timp noi puncte de vedere. Astfel, Mc. Fadden i R. Ingram arat c, la o anumit intensitate de efort bronhoconstricia astmaticilor apare doar dac acest efort este performat cu braele. Este necesar o intensitate dubl aproape de efort a membrelor inferioare ca s apar criza. S-a dovedit de altfel c eforturi fizice efectuate cu braele determin o mult mai crescut hiperventilaie cu hipocapnee, ca i o concentraie n snge mai mare de H dect dac efortul ar fi fost executat cu membrele inferioare. S-ar putea trage ca o concluzie c, cu ct este mai costisitor efortul astmaticului cu att apare atacul de astm mai sever. Autorii de mai sus consider c, pe baz de experiment, c totui hiperpneea, hipocapnea i scderea pH-ului nu sunt stimuli direci n cazrile de astm induse de efort. La concluzii similare, cu mai muli ani nainte, ajunseser i ali autori, printre care C. Vassalo i colab. Condiiile de mediu n care se execut efortul se tia de mai mult vreme c determin efecte diferite asupra organismului. Cu 2o ani n urm, L. Brouha i colab., studiind reaciile fiziologice la indivizi sntoi n timpul efortului n diverse condiii ambientale, constat o semnificativ variaie a acestor reacii n funcie de aceste condiii. Aceiai subieci au executat efort submaximal i maximal n 3 camere: a) n condiii de confort (25 gr.C i 43% umiditate relativ) b) camer cald i uscat (temperatura corpului i 25% umiditate relativ) c) camer cald i umed (82% umiditate relativ).

Comparnd valorile de efort executat n condiiile de confort cu cele obinute n condiiile speciale de mediu, autorii acestui studiu constat c: - VE este mai ridicat n camera cald i umed, dar mai sczut n cea cald i uscat - VO2 scade semnificativ n camera cald i uscat - Costul cardiac (suma frecvenei cardiace din efort i din perioada de revenire minus frecvena din repaus) exprimat n % fa de frecvena de repaus, a fost: 51,5% n camera "a" 69,5% n camera "b" 77% n camera "c" - Eficiena cardiac (Kgm totali efectuainr. bti cord din efort i revenire peste frecvena de repaus): 6,1kgm/btaie n camera "a" 5,3 kgm/btaie n camera "b" 4,2 kgm/btaie n camera "c" - T corpului crete doar n camera cald i umed - T.A. este influenat doar de intensitatea efortului, nu i de condiiile de mediu. n ultimii ani, o serie de autori public unele observaii asupra influenei temperaturii i umiditii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein, Chen, Horton etc.). Astfel, aceti autori arat c inspirarea n timpul efortului a unui aer uscat la temperatura obinuit a camerei scade VEMS cu aproape 3o%, n timp ce inspirarea unui aer saturat determin o scdere doar cu 13,5%, aceste valori fiind comparate cu efectul efortului n condiii de umiditate normale. De curnd, Mc. Fadden i R. Ingram fac legtura nte astmul indus de efort i condiiile de mediu. Ei observaser c bronhoconstricia este mai mare dac efortul a fost executat n aer rece. n repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determin doar schimbri minore n calibrul bronhic (J. Ramsey, B. Simonsson etc) Complexnd studiile, Mc. Fadden i R. Imgran difereniaz efectele bronhoconstrictoare ale efortului la astmatici n funcie de temperatura i umiditatea aerului inspirat: a) Aer la To i umiditate normale b) Aer la To corpului i umiditate obinuit c) Aer la To obinuit i saturat (1oo%) d) Aer la To corpului i saturat Aerul cald inspirat nu aduce modificri n rspunsul bronhoconstrictor al efortului. n schimb, umiditatea crescut a aerului scade pn la dispariie efectul bronhospastic al efortului la subiecii astmatici. Se tie c aerul inspirat trebuie "condiionat", adic adus la temperatura corpului i la saturaie cu vapori de ap. Aceast "condiionare" este efectuat de mucoasa tractului respirator de la nas la bronhii i ea se realizeaz prin cedare de cldur i ap, ceea ce rcete mucoasa. Este definitiv stabilit c ntre pierderile de cldur ale arborelui bronhic i gradul obstruciei bronhice exist o relaie direct. Cu ct este mai mare rcirea mucoasei cu att va fi mai mare bronhoconstricia. Dar cu ct VE este mai crescut, cu att pierderea de cldur a peretelui bronhic este mai mare.

Efortul de fapt nu este necesar pentru a declana atacul de astm. El este doar mecanismul prin care se crete mult VE, care va induce transferul de cldur, acesta rcind cile aeriene i declannd criza. Acest concept explic de ce muli autori gsiser relaii ntre hipocapnie, lactacidemie, efortul membrelor superioare etc. i inducerea n efort a crizei de astm. Toate aceste situaii sunt n fond direct legate de hiperventilaie, proces care am vzut c este direct responsabil de rcirea bronhiilor. Concluzia acestor studii va trebui s se reflecte n metodologia antrenamentului la efort a bolnavilor astmatici. Metodolgia antrenamentului la efort. Spre deosebire de celelalte subcapitole ale kinetoterapiei respiratorii, n care s-a insistat mult i s-a scris mult asupra metodologiei de lucru, mergndu-se pn la descrierea n amnunt a unei poziii sau micri, n ceea ce privete efortul fizic dozat se dau indicaii metodologice generale lsnd total libertate n alegerea metodelor de antrenament ca i a tehnicii de lucru propriu-zise (tip efort, durat, intensitate, ritm, numr edine etc.) O corect prescriere a unui antrenament la efort trebuie s se bazeze pe rezultatele testrii capacitii de efort a pacientului, inclusiv a gazelor sanguine, din momentul respectiv. Testrile secveniale ulterioare vor hotr ritmul i valorile de cretere a intensitii efortului n funcie de mbuntirea acestei capaciti de efort. Testarea complet a capacitii de efort a deficienilor respiratori este o chestiune dificil, care cere o aparatur adecvat i un personal specializat. n teren, ea nu poate fi azi aplicat dect n cteva centre, majoritatea unitilor de asisten neavnd aceast posibilitate. Din fericire trebuie s subliniem c, n mod practic, marea mas a deficienilor respiratori nu au nevoie de o astfel de testare complex pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort, de antrenament fizic. Fac excepie bolnavii care sunt internai cu insuficien acut respiratorie i la care trebuie s se nceap exerciiile fizice. De asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agravat de aceasta (coronaropatie, tulburri de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterial). Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie s reprezinte un argument n a renuna la exerciiile progresive de efort. Vom suplini aceast lips printr-o supraveghere mai strict a bolnavului n timpul antrenamentului, printr-o atent i mai lent progresie n creterea intensitii de efort. Se vor urmri civa parametri uzuali clinici ca: - apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort; - apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a "wheezing"-ului; - instalarea tahipneei (peste 3o respiraiiminut); - ritmul cardiac (peste 11o-12o btiminut) sau apariia unei aritmii; - apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal. Pentru bolnavul ambulator, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui obinuite, precum i aspectele legate de modul n care pacientul suport acest efort, ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a recomanda primele exerciii de antrenament dozat.

1.1.9.

Antrenamentul la bicicleta ergometric

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec.) exprimat n watti (1 w = o,1o2 kgmsec = 1 joule/sec.). Pedalarea se poate executa n ritmul cel mai convenabil pacientului, dar meninndu-se aceeai putere a efortului. Dozarea efortului la biciclet se va putea deci realiza prin creterea intensitii lui (respectiv a puterii, a wattajului), ca i a duratei n timp. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru oxigenoterapie. Exist i cteva dezavantaje: cere o oarecare ndemnare i obinuin, antreneaz grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la domiciliu etc. Exist, evident o larg variaie metodologic n acest tip de antrenament. Fiecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medical (dotare, personal, numr de bolnavi, durata de lucru a compartmentului etc.) Vom descrie propria noastr metodologie, dup o experien de peste 1o ani. Dei teoretic administrarea oxigenului n efort este indicat cnd PaO2<5o mm Hg, noi ncepem ntotdeauna efortul sub masca de oxigen la toi pacienii care prezint o dispnee de gradul IV sau V deoarece, n afar de faptul c oxigenoterapia crete performana, ea linitete pacientul, i scade teama de-a executa efortul. n majoritatea cazurilor, nu administrm O2 dect n primele zile, rareori depim 1o-14 zile. Cu sau fr O2, n general ncepem antrenamentul cu o putere standard de 4o W, adaptnd durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. {edina este ntotdeauna format din 2 reprize, cu pauz nre ele n care timp bolnavul nu coboar de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 min. la 1o min. iar pauza are durata edinei. Ajuns la 1o min. de pedalare, se ncepe creterea wattajului pn la dublarea lui (8o W), dup care se rmne la aceast putere i se crete durata reprizei pn la 2o-3o min. (fr a se mai mri i pauza). {edina de ergociclu se poate repeta n timpul zilei dac exist posibiliti. Ajuns la o astfel de performan (de multe ori chiar mai nainte), oprim acest gen de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul de recuperare, acesta urmnd s-i continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers, urcat scri, alergat). De fapt, efortul la ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu urcatul scrilor.
1.1.10.

Antrenamentul la covorul rulant

Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie costisitoare care ocup i spaiu destul de mult.

Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de aceti parametri, se calculeaz wattajul. Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade . Ajuns la acest efort o edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min. Eventual, edina se repet n timpul zilei. Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.

1.1.11.

Antrenamentul la scri

Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm. treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a efortului executat este posibil aplicnd formula: Puterea (W)= 4/3X Gr.x9,81x Ix f Gr - greutatea n kg. a pacientului 9,81 - cifra de transformare n watti a Kgm ( 1 kgm - 9,81 W) I - nlimea n metri a treptelor F - numrul de urcri pe minut Sau mai simplu calculm travaliul n kg metri prin formula: Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr.trepte pe minut/100 Gr - greutatea pacientului I - nlimea treptei n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin. Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pna la 1o min.Nu se depete aceast durat deoarece exerciiul este plictisitor i solicit consumuri de O2 disproporionate fa de intensitatea lui. Ca variant a acestui antrenament este urcatul scrilor.Dozarea se face prin numrul de trepte urcate fr oprire.n general, considerm c cea mai bun dozare i-o face bolnavul nsui, care se va opri cnd dispneea i-o cere. Fiind un exerciiu asupra cruia exist pentru toat lumea o mare experien, se execut decontractat.

1.1.12.

Antrenamentul prin mers

Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 cu posibiliate de reglaj al debitului de O2. Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar aer. n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. n continuare aplicm urmtoarea metodologie: Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m. Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o atmosfer ct mai nepoluat. {edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi. O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. n ultimul timp, exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator.
1.1.13.

Antrenamentul la piscin

Odat cu extinderea construciilor de piscine i bazine de kinetoterapie, s-a trecut la antrenamentul fizic n piscin i pentru recuperarea deficientului respirator. Iat, dup, Maregiano i Michel, care sunt virtuile unui astfel de antrenament: - poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb; - aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca n astmul de efort). mbuntete evacuarea secreiilor bronhice, a "clearance"-ului bronhic. La aceasta contribuie i hiperventilaia, ca i mobilizarea toracoabdominal din timpul notului; - apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor; - presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen; - asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor. Tonific musculatura.

notul (cu excepia "crawl"-ului care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i trapezul superior), ca mijloc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i tinerilor astmatici. {coala francez i canadian au aplicat i dezvoltat ns aceast metod i la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie obstructiv fie n unele cazuri de disfuncie restrictiv. Exist chiar o serie de amenajri pentru antrenarea n pisin, sub oxigen, a bolnavilor cu grad avansat de invaliditate respiratorie. Tehnica este redat mai jos. Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, avnd o contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se menin pe loc. Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru cteva minute a bolnavului n piscin pentru a se obinui cu apa. Este ajutat prin plutitoare s se menin orizontal pe ap. n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei crescnd de la 1o min. la 6o min., timp ntrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 6o min., se ajunge dup 5-6 sptmni de antrenament. Dozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin adaptarea mrimii contragreutii.
1.1.14.

Antrenamentul la efort prin alte metode

Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau activiti de munc. Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii de efort. Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament vom aplica. Problema central rmne dozajul. Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.
1.1.15.

Educarea tusei

Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un fenomen natural, el traducnd starea de boal. Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.

Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn. Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de accidente. Ruptura septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas central, debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficien acut circulatorie cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza "sincopei tusigene". La btrni i aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare. La bolnavii bronitici, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea rmne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a particulelor strine inhalate etc. Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse n serie. Aceasta se datorete persistenei strii de iritabilitate receptorilor continuu excitai de o sput aderent, greu mobilizabil. Dar n acelai timp, inspirul profund, coloana de aer determinat de aceasta, excit receptorii tusigeni care vor iniia o nou tuse amd. Aceasta presupune o cretere important a excitabilitii acestor acestor receptori. Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c bolnavul solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este ns o eroare s-i administrm pacientului astfel de medicamente. Tusea tebui "educat" nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.) Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt "neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de inervare vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc) O alt categorie este format de "tusea nervoas", declanat de factori psihogeni. Desigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune ntotdeauna o atent investigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse. O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein, dionin), dar i cu exerciii de linitire hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va retracta abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul "ca de la sine". n acest fel se produce o expiraie fr presiune iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse.

Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o tuse efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la pacienii fr expectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni. Observaii asemntoare au publicat i Yeats cu colab. n 1975. Eliminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneiu este rapid numai dac exist o secreie traheobronhic suficient. Cu alte cuvinte pelicula de secreie care acoper cilii, produs de celulele caliciforme, nu este suficient s determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie s intervin secreia glandelor submucoase pentru ca tusea s poat deveni eficient. Aceste studii au mai impus i ipoteza c unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant i declanator de tuse eficient. Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul "nu tie" s tueasc. O tuse poate deveni eficient dac: - se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie; - se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. n general se pare c bolanvul trebuie s poat realiza o vitez de flux expirator maxim (MEFR) de cel puin 5o lmin. Aceasta ine, n afar de rezistenele la flux, de fora muscular a musculaturii expiratorie; - se execut din poziii de facilitare. Deci tehnica nvrii tusei se va referi la: 1. Poziionarea corpului n timpul tusei 2. Modalitatea de control a respiraiei 3. tonifierea musculaturii expiratorii 1. Poziiile pentru tuse. n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic. a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

fig. 45 fig. 46 fig.47 Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse. 2. Controlul respiraiei n accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat "spart" este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene. Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse propriu-zis el s arunce afar din plmn o mic cantitate de aer. n acest fel, expulsia se va face de la un nivel puin mai jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent. Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici.

Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care linitete reflexul tusigen. De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stngadreapta. 3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obine o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zis. Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia bronic pn cnd treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea tusei.
1.1.16.

Educarea vorbitului

Nu trebuie uitat c vorbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea supraglotic (laringofaringian), care are rol de cutie de rezonan. Vibraia corzilor este determinat de coloana de aer expirat. n timpul vorbitului, musculatura abdominotoracofaringian rmne contractat, iar rezistena la flux crete foarte mult, glota fiind obstacolul cel mai important n faa fluxului expirator. Deci, pe de o parte meninerea unei contracii permanente a musculaturii la o aceeai intensitate n timpul vorbirii, pe de alt parte creterea rezistenelor dinamice n expir explic dificultile pe care le au deficienii respiratori cu vorbitul. S mai adugm c n vorbire inspirm de obicei pe gur, care rmne deschis de la ultima vocal, inspirul producndu-se foarte rapid dup terminarea unui cuvnt sau silabe. Toate acestea cresc dispneea bolnavului, l face s nu poat vorbi cursiv, s se opreasc la mijlocul unui cuvnt pentru a respira, vorbirea lui devine penibil. Acest fapt deprim bolnavul, l face s evite o via social normal, i mrete contiina infirmitii lui. Este de mirare de ce, totui, n multe programe de recuperare ale deficienilor respiratori nu se amintete nimic sau aproape nimic despre acest aspect. mpreun cu ali specialiti noi credem c educarea vorbitului trebuie s reprezinte o preocupare obligatorie a medicului n cadrul programului de recuperare pe care-l organizeaz pentru deficientul respirator mai ales obstructiv. De fapt, obiectivul educrii vorbitului este multiplu, reprezentnd i un foarte bun exerciiu pentru reducarea respiraiei propriu-zise. Tehnica educrii vorbitului ncepe prin a explica bolnavului mecanismul, acestui proces i care sunt cauzele degradrii lui. n continuare, n funcie de gradul dispneei, vom antrena pacientul la a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta nseamn a-l obinui s exprime ntr-o expiraie un numr limitat de cuvinte i silabe, s se exprime n propoziii scurte. Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit ntr-o singur expirare, apoi un alt inspir i un alt grup citit etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai multe cuvinte, respectiv silabe. Dac este posibil, aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. Iat cteva exemple de expir cu 4-6 silabe:

Respir mai rar Respir mai uor Nu mai gfi Sunt mai relaxat

Vorbesc mai rar Vorbesc linitit Am expirul bun Nu fac efort etc.

Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort respirator: Scriu o scrisoare Fratelui meu Despre boala mea {i tratamentul ei Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structur silabic. Spre exemplu: A trecut nti o boare Pe deasupra viilor {i-a furat de prin ponoare Puful ppdiilor Cu acorduri lungi de lir I-au rspuns fneele Toate florile optir ntorcndu-i feele

Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn o lungire a expirului. n sfrit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de silabe i cuvinte. Iat un exemplu: O clip i-am crezut arhengheli n spad i-n privire cruni, Cu suflete Ca nite muni. n al ndejdii zbor Le-am dat ogorul meu, ca s-l ridice-n cer, {i doar cu strvuri m-am ales Pe urma lor. n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe vocalice. Corelaia strns dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de folosire corect a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
1.1.17.

Terapie ocupaional

n cadrul metodelor i metodologiei asistenei de recuperare, terapiei ocupaionale i se acord din ce n ce mai mult un loc predominant. n literatura de specialitate, avnd acelai neles, circul termenul de "ergoterapie" (coala francez) i cel de "terapie ocupaional" (coala american). Treptat, ultimul termen a ctigat adeziunea aproape unanim, ca fiind mai corespuztor. Dac iniial ideea terapiei ocupaionale se conturase ca o metod complementar kinetoterapiei sau terapiei prin micare, astzi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare funcional, cu cadre specializate i uneori cu independen organizatoric-administrativ complet. Scopul "terapiei ocupaionale" a nceput s se confunde cu nsui scopul asistenei de recuperare, iar problematic unui tratat de terapie ocupaional cuprinde azi aspecte de evaluare funcional, kinetoterapie analitic, ortezare-protezare, terapie recreaional, readaptare profesional. Aspecte organizatorice diferite la noi n ar oblig s acordm n continuare terapiei ocupaionale o interpretare mai strict, limitat la ideea de baz, c aceast terapie asigur o continuitate a kinetoterapiei specifice, utiliznd mijloace recreative sau lucrative practice. Pentru handicapaii respiratori, alegerea procedelor de terapie ocupaional are la baz 2 criterii: 1) Cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2) Utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient. Consumul minim de O2 al organismului n repaus pentru asigurarea necesitilor metabolice se exprim prin "echivalent metabolic" i este egal cu 3,5 ml O2/kgmin. n uniti calorice, media caloriilor consumate pe or pentru a menine nevoile metabolice de baz este de 1 calkgor adic cca. 2oo ml. O2 consumai. Deci, pentru a estima costul metabolic al unei activiti putem utiliza att "echivalenii metabolici" (EM) ct i numrul de calorii consumate (dei cele 2 exprimri nu sunt echivalente). O "clasificare funcional" a deficienilor respiratori sub raportul consumului energetic al diverselor activiti suportabile nu a fost pus la punct. Aceast clasificare se suprapune ns peste cea fcut pentru cardiaci de ctre "The American Heart Association":

Cal. maxim/min. Echi m mun valent Grad unc c metabolic c inter maxim ontinu mitent I 1 calmin 6 calmin 6,5

Caracteristica clinic

II

4,5

III

IV

1,5

Pacienii la acre munca obinuit nu determin dispnee, oboseal, palpitaii etc. Pacienii cu uoar limitatre a activitii fizice. n repaus, se simt perfect. Activitatea obinuit d obodeal, dispnee, palpitaii etc Pacienii au o marcat limitare a activitii fizice. n repaus se simt bine. La o activitate fizic sub cea obinuit le apare disconfortul. Pacienii la care orice activitate fizic produce disconfort, dispnee, tahicardie etc.

Completnd clasificarea funcional, tot "The American Heart Association", a ntocmit urmtoarea "clasificare terapeutic" a pacienilor cardiaci, dar perfect superpozabil i la pacienii respiratori: Grup A: pacieni a cror activitate fizic nu trebuie restrns Grup B: pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt avertizai mpotriva eforturilor intense i competitive Grup C: pacieni, crora activitatea fizic obinuit trebuie moderat redus, iar eforturile mai intense trebuie s fie discontinue Grup D: pacieni, crora activitatea fizic obinuit trebuie mult redus Grup E: pacieni care trebuie s rmn complet n repaus n pat sau pe scaun