26 - Tratamiento de Depresion

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Andrea Mesn Fainardi
Especialista en Psiquiatra
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
D*
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Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Historia natural. 3.1. Introduccin. 3.2. Incidencia y prevalencia. 3.3. Etiologa. 3.4. Pronstico. 4. Diagnstico. 4.1. Consideraciones diagnsticas. 4.2. Diagnstico diferencial. 5. Consejos de buena prctica clnica en el manejo de las personas con depresin. 5.1. Depresin y ansiedad. 5.2. Buena informacin, asentimiento informado y apoyo. 6. Organizacin de la atencin por pasos. 6.1. Paso 1: Reconocimiento de la depresin en el primer nivel. 6.2. Paso 2: Reconocimiento de la depresin leve en el primer nivel. 6.3. Paso 3: Reconocimiento de la depresin moderada o severa en el primer nivel. 6.4. Paso 4: Servicios especializados; tratamiento, referencia y recurrencia. 6.5. Paso 5: Depresin que necesita internamiento. 7. Tratamiento no tradicional. 7.1. Ginkgo biloba. 7.2. Glutamina. 7.3. Homeopata. 7.4. Progesterona natural. 7.5. Fenilalanina. 7.6. Raz de San Juan. 8. Evaluacin de la severidad de la depresin. 8.1. Sntomas clave. 8.2. Si alguno de los anteriores esta presente; pregunte por: 8.3. Pregunte por historia familiar o personal, discapacidades asociadas y apoyo social. 9. Riesgo de suicidio. 9.1. Clarificacin de la intencin o ideacin suicida. 9.2. Factores de riesgo para completar la intencin suicida. 1 1 2 3 3 3 4 6
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10. Consideraciones con el uso de antidepresivos. 10.1. Efectividad. 10.2. Depresin leve. 10.3. Depresin moderada y severa. 10.4. Precauciones. 11. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 12. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Anexo D: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Glosario. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
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Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Consideraciones diagnsticas. El diagnstico de depresin consiste en una agrupacin heterognea y amplia de sntomas; dentro de los cuales el papel fundamental lo juega la depresin del estado de nimo o la perdida de la sensacin placentera de la mayora de las actividades. Los sntomas depresivos estn frecuentemente acompaados de sntomas de ansiedad. El ICD-10 utiliza una lista de consenso de 10 sntomas depresivos y divide la forma comn de depresin en cuatro grupos: No deprimidos (< 4 sntomas). Depresin leve (4 sntomas). Depresin moderada (5-6 sntomas). Depresin severa ( 7 sntomas con o sin sntomas sicticos). Estos sntomas deben estar presentes por 1 mes y cada sntoma debe estar presente en la mayor parte de cada da. Para el propsito de esta gua, el tratamiento de la depresin ha sido dividido de acuerdo con el ICD-10 en: Depresin leve. Depresin moderada. Depresin severa. Depresin sicticos. severa con sntomas
Para el diagnstico de un episodio depresivo mayor debe presentarse un estado de nimo deprimido la mayora del da y casi todos los das o una marcada prdida del inters o el placer de las actividades de la vida diaria y al menos 4 de los siguientes sntomas: Prdida o significativa. ganancia de peso
Insomnio o hipersomnia. Agitacin o retardo psicomotor. Fatiga o prdida de energa. Exceso de culpa o baja autoestima. Disminucin de la habilidad para pensar o tomar decisiones. Pensamientos o acciones recurrentes de muerte o suicidio.
Figura 1: Organizacin de la atencin por pasos. Paso 5: Internamiento, manejo Combinaciones de Riesgo a la vida de crisis medicamentos Resistente al Combinaciones de tratamiento, recurrente, medicamentos, Paso 4: Referencia a Psiquiatra depresin atpica y intervenciones sicolgicas sictico y los de alto complejas riesgo Medicamentos, Paso 3: Referencia al segundo nivel Depresin moderado o intervenciones sicolgicas y o un especialista en depresin severa apoyo social Observacin, guas de autoayuda, ejercicio, Paso 2: Mdico general Depresin leve intervenciones sicolgicas breves Paso 1: Reconocimiento en el primer Evaluacin Reconocimiento nivel por un profesional de la salud
Tomado, adaptado y traducido de National Collaborative Centre for Mental Health. Clinical Guideline 23: Depression. Management of depression in primary and secondary care. December 2004.
Prescriba tratamiento con medicamentos y de un seguimiento cercano en especial las primeras semanas

Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
El tema de tratamiento de Depresin es complejo, se trata de mltiples intervenciones tanto individuales como sociales, principalmente dirigidas a poblaciones en riesgo y con el inters de disminuir la morbi-mortalidad producida por la enfermedad. Segn un estudio de recursos humanos de la CCSS del ao 2001, la depresin constituy la segunda causa de incapacidad laboral y de acuerdo a las encuestas realizadas por el departamento de estadstica de la CCSS, la depresin es desde 1987 el segundo diagnstico ms frecuente de los egresos hospitalarios psiquitricos. En el ao 2001 constituy el primer problema mental atendido en la consulta externa y el segundo problema mental atendido en la consulta de las salas de emergencia de la institucin Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Este documento es relevante para los pacientes 18 aos con depresin. Esta gua no pretende abarcar en diagnstico y tratamiento de la depresin en adolescentes y nios o en el contexto de un desorden fsico individual o casos de distimia, desorden disfrico premenstrual, trastorno afectivo estacional o depresin postnatal.
El objetivo de la gua.
Esta gua tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la Depresin, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. Esta gua hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento y manejo de la depresin en personas mayores de 18 aos en el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.
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3.1
Historia natural. Introduccin.
La depresin es un problema mayor de salud mental y produce una gran incapacidad funcional y ocupacional con una gran morbimortalidad. En 1990 la depresin ocupo el 4 lugar por discapacidades fsicas, mentales y sociales en la lista de la carga mundial de enfermedad (Global Burden of Disease). Se predice que para el ao 2020 ser la causa mundial ms importante de discapacidades. Los estudios epidemiolgicos muestran la alta prevalencia de los episodios de depresin. Cerca de un 9-20% de la poblacin se ver afectada en algn momento de su vida. La depresin es un desorden recurrente y cada episodio adicional de depresin aumenta la probabilidad de aparicin de episodios subsecuentes con mayor rapidez. El riesgo de recurrencia es estimado en un 50% despus del primer episodio, 80-90% despus de 2 episodios y 90% despus de 3 episodios. Adems, la depresin es un factor comn de algunas otras enfermedades y se asocia con una mayor severidad de la enfermedad y un peor pronstico como por ejemplo en cncer (2538%), diabetes (24%) y enfermedad arterial coronaria (1619%) entre otros. La complicacin ms seria de la depresin es el suicidio. El riesgo de por vida de suicidio en alteraciones del animo es de un 10-15% y el riesgo de intento de suicidio es 41 veces mayor en los pacientes deprimidos en comparacin con otros diagnsticos. Desafortunadamente, no se reconocen y por tanto no se tratan muchos episodios depresivos que requieren atencin. Se estima que un 30-50% de los casos de depresin en atencin primaria no son detectados, en general porque la depresin del estado de nimo no es necesariamente el sntoma principal y por tanto un alto ndice de sospecha y alerta debe ser mantenido para el reconocimiento y diagnstico adecuados.
3.2
Incidencia y prevalencia.
Los desordenes depresivos son comunes, con una prevalencia de un 5-10% en la consulta de atencin primaria, de los cuales 2 a 3 veces ms personas tienen sntomas depresivos pero no cumplen los criterios del DSM-IV. Las mujeres son afectadas el doble que los hombres y los adultos mayores presentan sntomas depresivos en un 10-15%.
3.3
Etiologa
Las causas permanecen inciertas, sabemos que las personas que tienen depresin tambin tienen desequilibrios de ciertos neurotransmisores. Lo que an no se sabe es si el "desequilibrio bioqumico" de la depresin tienen un origen gentico o es producido por estrs, por un trauma, o por una enfermedad fsica u otras condiciones que incluyen desde eventos tempranos en la infancia, hasta adversidades psicosociales actuales. Ver factores de riesgo.
3.4
Pronstico.
Aproximadamente el 80% de las personas que reciben atencin mdica por un episodio de depresin presentarn al menos un episodio ms durante su vida, con un promedio de 4 episodios en total. Los resultados obtenidos a travs del seguimiento de los pacientes en atencin primaria muestran que 1/3 permanece sin depresin por 11 aos y cerca de un 20% presentar depresin crnica. Una revisin sistemtica muestra que el pronstico es peor en el caso del adulto mayor con eventos crnicos o recurrentes de depresin y se asocia con un aumento de la mortalidad, OR 1.73, IC95%1.53-1.95.
4
4.1
Diagnstico.
Consideraciones diagnsticas.
El diagnstico de depresin consiste en una agrupacin heterognea y amplia de sntomas; dentro de los cuales el papel fundamental lo juega la depresin del estado de nimo o la perdida de la sensacin placentera de la mayora de las actividades. Los sntomas depresivos estn frecuentemente acompaados de sntomas de ansiedad. El ICD-10 utiliza una lista de consenso de 10 sntomas depresivos y divide la forma comn de depresin en cuatro grupos: No deprimidos (< 4 sntomas). Depresin leve (4 sntomas). Depresin moderada (5-6 sntomas). Depresin severa ( 7 sntomas con o sin sntomas sicticos). Estos sntomas deben estar presentes por 1 mes y cada sntoma debe estar presente en la mayor parte de cada da. Para el propsito de esta gua, el tratamiento de la depresin ha sido dividido de acuerdo con el ICD-10 en: Depresin leve. Depresin moderada. Depresin severa. Depresin severa con sntomas sicticos. Para el diagnstico de un episodio depresivo mayor debe presentarse un estado de nimo deprimido la mayora del da y casi todos los das o una marcada prdida del inters o el placer de las actividades de la vida diaria y al menos 4 de los siguientes sntomas: Prdida o ganancia de peso significativa. Insomnio o hipersomnia. Agitacin o retardo psicomotor. Fatiga o prdida de energa. Exceso de culpa o baja autoestima. Disminucin de la habilidad para pensar o tomar decisiones. Pensamientos o acciones recurrentes de muerte o suicidio. Sin embargo antes de iniciar debe recordarse que es dudoso que la severidad de la enfermedad depresiva pueda realsticamente ser comprendida en un conteo de sntomas. Los profesionales de la
salud deben considerar la historia previa y familiar as como el grado de incapacidad funcional asociada al realizar este anlisis. Es recomendable tambin el utilizar los siguientes trminos, definidos en el texto, a saber: Depresin recurrente. Depresin resistente a tratamiento. Depresin crnica. La gua utiliza la mejor y ms actualizada evidencia cientfica sobre el tratamiento de la depresin. Sin embargo, se han encontrado limitaciones significativas en la cantidad de evidencia encontrada que repercutirn en la gua. La mayora de la informacin incluye muy poca informacin en los resultados a largo plazo de algunas intervenciones, si no todas. La mayora de los resultados se basan en el estudio de las depresiones severas que tanta problemtica presentan en las instituciones mentales. En general esto sucede por limitaciones sobre el tipo de estudios utilizados pero particularmente debido a las intervenciones psicolgicas y la atencin de la salud. Sin embargo, la limitante ms significativa es el concepto mismo de depresin. La mayora de los grupos internacionales de trabajo de guas basadas en evidencia coinciden que es muy amplio, heterogneo y de limitada validez en trminos de intervenciones de tratamiento. Un enfoque de sntomas solamente no es suficiente ya que existen una gran variedad de factores biolgicos, psicolgicos y sociales que tienen un impacto significativo en la respuesta al tratamiento y no son captados por las herramientas diagnsticas actuales.
4.2
Diagnstico diferencial.
Existen una serie de condiciones mdicas asociadas con el diagnstico de depresin que deben ser identificadas y manejadas adecuadamente como parte del tratamiento de la depresin; a saber: Condiciones mdicas asociadas al diagnstico de depresin: Hipotiroidismo. Enfermedades crnicas o Falla cardiaca, Malignidad. o Diabetes, Enfermedad de Parkinson. o Lupus eritematoso sistmico, Demencia o Artritis reumatoide, Secuelas de un accidente Alcoholismo y uso de drogas vascular cerebral. ilegales. Endocrinopatas Fibromialgia. o Cushing, Sndrome de Fatiga Crnica. o Insuficiencia adrenal, Deficiencia de folatos o vitamina o Hiperparatiroidismo. B12. Infecciones Desordenes del sueo. o Hepatitis, o Mononucleosis, o Influenza. De igual manera es de vital importancia facilitar un uso racional de los medicamentos como posibles agravantes o desencadenantes de la depresin, a continuacin se enlistan algunas asociaciones claramente identificadas con el diagnstico de depresin, a saber: Medicamentos asociados con el diagnstico de depresin: Analgsicos opioides. Agentes quimioteraputicos (Vincristina, vinblastino) Antihipertensivos (metildopa, betabloqueadores). Levodopa. Esteroides. AINES. Estimulantes. Agentes para reducir el (durante periodos de abstinencia) colesterol.
Una vez identificado la condicin de depresin en el paciente, debe realizarse un adecuado examen mental para descartar la presencia de algunos desordenes mentales que pueden verse asociados con el diagnostico de depresin y dificultar su adecuado tratamiento: Enfermedad bipolar. Desordenes somatoformes. Distimia. Desordenes alimenticios Periodo de duelo. Desordenes del sueo. Personalidad depresiva. Abuso de sustancias. Ansiedad. Hipocondriasis. Estrs postraumtico. Finalmente, los profesionales de la salud deben abordar al paciente deprimido e identificar posibles condiciones sociales o situaciones de vida que pueden facilitar el proceso de tratamiento de la depresin, a saber: Duelo por enfermedad. Problemas maritales. Estrs laboral Abuso (violencia domestica, fsica o sexual) 4.2.1 Demencia en el adulto mayor. En el adulto mayor, debe diferenciarse un episodio de depresin de los periodos de duelo, desmoralizacin y apata que usualmente acompaan a un estado de demencia. As como tambin es importante descartar un periodo depresivo secundario a enfermedad no tratada o efectos secundarios de los medicamentos.
5
5.1
4
Consejos de buena prctica clnica en el manejo de las personas con Depresin. Depresin y ansiedad.
Cuando se presentan sntomas de depresin y de ansiedad; la primera prioridad debe ser abordar la depresin. El tratamiento psicolgico para la depresin generalmente logra reducir la ansiedad y muchos antidepresivos poseen un efecto ansioltico/sedante. Aborde con prioridad los sntomas de depresin si tambin se presentan sntomas de ansiedad.
5.2
Buena informacin, asentimiento informado y apoyo.
El proveer informacin y apoyo es importante para promover la comprensin y colaboracin entre los pacientes, sus familiares y los profesionales de la salud. Los profesionales de la salud deben, cuando es apropiado, proveer informacin a los pacientes y sus familiares sobre la naturaleza de la depresin; incluyendo el uso y efectos adversos de los medicamentos. Recuerde informar al paciente que su padecimiento es producto de cambios neuroqumicos en el funcionamiento del cerebro, tal como la diabetes es producto de cambios en el metabolismo del azcar. Los profesionales de la salud deben realizar todos los esfuerzos necesarios para asegurar un apropiado asentimiento informado antes de iniciar el tratamiento. Esto es particularmente importante en los pacientes con depresiones severas o aquellos protegidos por los compromisos internacionales. Los pacientes y sus familiares deben ser informados y aconsejados de participar de grupos de apoyo, cuando es apropiado. 5.2.1 Lenguaje. Cuando se dirija al paciente y sus familiares, utilice trminos simples. Si es necesario utilizar trminos tcnicos, explquelos al paciente. Los servicios de atencin de la salud deben proveer informacin escrita sobre depresin en la medida de lo posible.
5.2.2 Preferencia del paciente.

4
Un nmero diferente de aproximaciones pueden ser igual de efectivas para los pacientes deprimidos, en especial para aquellos con depresin leve o moderada y no considerados como de alto riesgo para si mismos. En estos casos las preferencias del paciente y la experiencia personal sobre los resultados obtenidos en tratamientos anteriores deben ser consideradas para decidir sobre el tratamiento. Ante opciones de tratamiento de igual efectividad, utilice las preferencias del paciente y la experiencia en la toma de decisiones. 5.2.3 Evaluacin y coordinacin de la atencin.
La evaluacin efectiva del paciente, incluyendo cuando es apropiado una evaluacin fsica, sicolgica, de las necesidades sociales y riesgos, ms la coordinacin de la atencin puede contribuir significativamente a mejorar los resultados. Esto es particularmente importante si el paciente recibe atencin mdica en el primer y segundo nivel de atencin. La naturaleza y curso de la depresin se ven significativamente afectados por las caractersticas sociales, sicolgicas y fsicas del paciente y el medio en que se desenvuelve. Estos factores pueden tener un impacto significativo tanto en la opcin de tratamiento como en los resultados esperados. Al evaluar a una persona con depresin, los profesionales de la salud deben considerar los factores sicolgicos, sociales, culturales y caractersticas fsicas del paciente y la calidad de sus relaciones interpersonales en trminos del impacto en la depresin y las implicaciones para el tratamiento y su control. Al evaluar un adulto mayor con depresin, los profesionales de la salud deben considerar el estado fsico del paciente, sus condiciones de vida y el aislamiento social en trminos del impacto en la depresin y las implicaciones para el tratamiento y su control Si decide tratar con medicamentos a un paciente con depresin, discuta las diferentes alternativas con el paciente y considere otros factores como la historia personal o familiar de depresin, la respuesta anterior y la presencia de problemas sociales o interpersonales. Los profesionales de la salud siempre deben preguntar al paciente con depresin por ideas suicidas o intentos suicidas.
Una vez iniciado el tratamiento, los profesionales de la salud deben mantener un adecuado control y recomendar al paciente el vigilar los cambios del estado de nimo, negatividad o sensacin de desesperanza e ideas suicidas, particularmente durante los periodos de alto riesgo como el inicio del tratamiento, cambios en la prescripcin y durante periodos de alto estrs personal. Los profesionales de la salud debe evaluar si los pacientes con ideas suicidas tienen un adecuado apoyo social. Siempre aconsejando que busquen ayuda inmediata si la situacin empeora. Cuando los pacientes son manejados en el primer y segundo nivel de atencin, debe existir un acuerdo claro de las responsabilidades del control y manejo del paciente. El plan de tratamiento debe ser compartido con el paciente y cuando es apropiado con los familiares o responsables. Los profesionales de la salud que manejan pacientes con depresin deben mantener habilidades de alta calidad de su consulta y referencia, de manera que puedan identificar rpidamente pacientes en riesgo a travs de una aproximacin estructurada.
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Organizacin de la atencin por pasos.
El modelo de la atencin por pasos de la depresin seala las diferentes necesidades que las personas con depresin pueden tener, dependiendo de las caractersticas de su depresin, las circunstancias sociales y personales; y la respuesta esperada de los servicios de atencin de la salud. Provee un marco de accin sobre el cual organizar la atencin de la depresin de manera que exista apoyo a los pacientes, sus familias y los profesionales de la salud puedan implementar las intervenciones ms efectivas.
Figura 1: Organizacin de la atencin por pasos. Paso 5: Internamiento, manejo de Combinaciones de Riesgo a la vida crisis medicamentos Resistente al tratamiento, Combinaciones de recurrente, depresin medicamentos, Paso 4: Referencia a Psiquiatra atpica y sictico y los de intervenciones sicolgicas alto riesgo complejas Paso 3: Referencia al segundo nivel o Depresin moderado o Medicamentos, intervenciones un especialista en depresin severa sicolgicas y apoyo social Observacin, guas de Paso 2: Mdico general Depresin leve autoayuda, ejercicio, intervenciones sicolgicas breves Paso 1: Reconocimiento en el primer Evaluacin Reconocimiento nivel por un profesional de la salud
Tomado, adaptado y traducido de National Collaborative Centre for Mental Health. Clinical Guideline 23: Depression. Management of depression in primary and secondary care. December 2004.
La gua sigue estos 5 pasos, a saber: Reconocer la depresin en el primer y segundo nivel de atencin. Tratamiento de la depresin leve a moderada en el primer y segundo nivel de atencin. Referencia oportuna al especialista de los casos de depresin severa, resistente al tratamiento, atpica, sictica o de alto riesgo para su adecuado manejo y tratamiento.
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6.1
Paso 1: Reconocimiento de la depresin en el primer nivel. Alrededor de la mitad de las personas con depresin en la comunidad no se presentan a la consulta mdica. Adems, al menos 2/3 de las personas que si lo hacen, se presentan con sntomas fsicos o somticos y no sntomas sicolgicos, lo que hace el diagnstico an ms difcil. Sin embargo, tambin muchos pacientes con enfermedades crnicas presentan sntomas de depresin y el reconocimiento en estos grupos es igualmente importante. En la atencin primaria en el primer y segundo nivel de atencin debe realizarse un tamizaje por depresin en grupos de alto riesgo, como aquellas personas con antecedentes de depresin, enfermedades que producen incapacidad importante y otros problemas de salud mental como la demencia.
Realice un tamizaje en aquellos pacientes en alto riesgo de sufrir depresin como las personas con demencia y enfermedades crnicas. Recuerde que la depresin puede ser causada por factores fsicos y medicamentos. Mantenga un adecuado seguimiento de los pacientes. Utilice al menos 2 preguntas en el tamizaje como En el ltimo mes se ha sentido deprimido o triste?, durante el ltimo mes le ha molestado una sensacin de aburrimiento o poco inters o placer en las cosas que hace?
C C B
6.2
Paso 2: Reconocimiento de la depresin leve en el primer nivel. La gran mayora de los pacientes con depresin ( 80%) son atendidos nicamente en el primer nivel. Los que por alguna razn fueron referidos al segundo nivel, continan recibiendo la mayora de su atencin en el primer nivel. Se ha encontrado evidencia de que para una parte significativa de personas con depresin leve a moderada, las intervenciones cortas administradas por el personal de salud del primer nivel pueden ser efectivas, en otros casos, los pacientes requieren intervenciones ms complejas que necesitan personal ms capacitado. Muchas personas con depresin leve responden a intervenciones como el ejercicio o las guas de autoayuda, aunque muchos mejoran sin ningn tratamiento. Las terapias ms estructuradas, como la resolucin de problemas, terapia cognitiva breve o consejera simple pueden brindar un beneficio. Los medicamentos antidepresivos y las terapias sicolgicas, como terapia cognitiva de larga duracin o psicoterapia interpersonal no son recomendados como medidas de primera lnea y pueden ser consideradas por personal calificado una vez que se han utilizado recursos ms simples.
12
6.2.1 Medidas generales. Sueo y ansiedad: Recomienda medidas para la higiene del sueo y el manejo de la ansiedad en los pacientes con depresin leve, ya que pueden ser beneficiosas. Observacin: En aquellos pacientes que no desean una intervencin en el momento, o aquellos que ante criterio mdico no la necesitan para recuperarse; puede esperarse y observar nuevamente al paciente en 2 semanas. Considere un periodo de observacin de 2 semanas en aquellos pacientes que no desean ninguna intervencin o pueden recuperarse sin ella. Ejercicio: Recomiende a los pacientes con depresin el realizar ejercicio estructurado y supervisado de acuerdo a sus capacidades. Guas de autoayuda: Se ha encontrado evidencia que los pacientes con depresin leve pueden verse beneficiados a travs de una gua de autoayuda basada en terapia cognitiva. Estas guas normalmente constituyen en la administracin de materiales escritos apropiadamente y el apoyo limitado del profesional de la salud quien tpicamente introduce el programa y revisa el progreso obtenido. Lo que normalmente toma de 6 a 9 semanas.
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6.2.2 Intervenciones psicolgicas. En los caso de depresin leve, se ha encontrado evidencia que las intervenciones psicolgicas son efectivas. La escogencia de la terapia depende de las preferencias del paciente a travs de una discusin informada, experiencias pasadas con el tratamiento y la realidad de que el paciente puede no haberse beneficiado con otras intervenciones cortas. Para todas estas terapias un factor decisivo es la alianza teraputica lograda con el paciente. Una estrategia de resolucin de problemas puede ser aprendida y practicada por enfermeras calificadas o el mdico general. Considere una terapia psicolgica especficamente enfocada hacia depresin (como estrategias de resolucin de problemas, terapia cognitiva o consejera) por 6-8 sesiones en un periodo de 10 a 12 semanas. Considere extender la terapia en los pacientes con morbilidad importante asociada a la depresin, enfocndose especficamente en los problemas de co-morbilidad. Los adultos mayores pueden verse beneficiados de igual manera de estas terapias, por lo que se recomienda implementar estas estrategias. Sin embargo los profesionales de la salud que proveen estos tratamientos deben tener experiencia en el manejo de depresin y ser competentes en la atencin de la salud de los pacientes deprimidos. 6.2.3 Medicamentos antidepresivos. Los estudios clnicos aleatorizados han encontrado evidencia que indica que existe poca diferencia clnica entre el tratamiento y el placebo en la depresin leve. Por el contrario se han observado mejores resultados con el uso de placebo en comparacin con los medicamentos antidepresivos en depresin leve. En los casos de depresin leve, no se recomienda como medida general el utilizar medicamentos antidepresivos, debido a una pobre relacin riesgo/beneficio. Considere el uso de antidepresivos en los pacientes con depresin leve refractaria a otras intervenciones y en aquellos cuya depresin se asocia a problemas mdicos y psicosociales. Considere el uso de antidepresivos en los pacientes con depresin leve y antecedentes de depresin moderada o severa. Considere el uso de antidepresivos en los pacientes con depresin leve y persistencia de los sntomas por 8 semanas pesa a otras intervenciones.
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6.3
Paso 3: Reconocimiento de la depresin moderada o severa en el primer nivel.
La depresin moderada o severa pueden ser tratadas en el segundo nivel de atencin y al igual que la depresin leve, la opcin de tratamiento debe reflejar las preferencias del paciente, las experiencias en el pasado y el hecho que el paciente puede no haberse beneficiado con estas intervenciones anteriormente. En las depresiones severas, debe siempre considerarse el riesgo de suicidio, y la referencia a psiquiatra debe basarse en esta evaluacin, junto con el grado de incapacidad funcional y la presencia de co-morbilidades o problemas especficos. 6.3.1 Riesgo personal y hacia a otros. Evale el riesgo de dao a si mismo y a las dems personas que presenta el paciente, y considere referir de urgencia a la consulta especializada. 6.3.2 Medicamentos antidepresivos. Se ha encontrado una mayor cantidad de evidencia de la efectividad de los antidepresivos en los pacientes con depresin moderada y severa en comparacin con los casos de depresin leve. Los antidepresivos son tan efectivos como las terapias psicolgicas, de mayor disponibilidad y cuestan mucho menos. Sin embargo debe mantenerse un control cuidadoso de los sntomas, efectos adversos y riesgo de suicidio (particularmente en 30 aos) y en especial consideracin al inicio de la terapia. Las preferencias del paciente y la experiencia en el pasado deben ser factores importantes en la escogencia del medicamento. En estos casos debe mantenerse un control adecuado de las recurrencias y la resolucin de los sntomas al reducir o detener los medicamentos. Inicio de la terapia: Ofrezca medicamentos antidepresivos a los pacientes con depresin moderada antes de las intervenciones psicolgicas.
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Aborde problemas usuales sobre el uso de los medicamentos con sus pacientes, como la ausencia de adiccin, tolerancia y la percepcin de signo de debilidad al utilizar el medicamento. Todos los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de reacciones adversas y los posibles efectos de descontinuar el medicamento antes de iniciar la terapia. Recuerde a sus pacientes sobre el efecto retardado de los medicamentos, la necesidad de seguir las indicaciones y los riesgos al descontinuar la terapia.
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6.3.3 Control del riesgo. Asegure una consulta de seguimiento en 1 semana para aquellos pacientes en tratamiento y considerados en riesgo de suicidio, en especial los menores de 30 aos. Considere las consultas de manera frecuente en estos pacientes hasta que se considere que el riesgo de suicidio ha diminuido. Las llamadas telefnicas de seguimiento pueden ser una alternativa. Prescriba una cantidad limitada de antidepresivos para aquellos pacientes considerados de alto riesgo de suicidio. En los pacientes en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) (SSRI por sus siglas en ingles), los profesionales de la salud deben buscar activamente signos como acatisia, ideas suicidas, aumento en la ansiedad y agitacin, particularmente al inicio del tratamiento. Tambin debe brindarse consejera al paciente sobre la importancia de estos sntomas y la necesidad de buscar ayuda mdica si los sntomas se presentan. Revise la prescripcin de ISRS en los pacientes con acatisia o agitacin prolongada. Continuacin del tratamiento: Los pacientes que no son considerados de riesgo de suicidio pueden ser vistos en 2 semanas despus de iniciar tratamiento. Siempre y cuando sean vistos en intervalos regulares (2-4 semanas) por los primeros 3 meses, pueden ser vistos a intervalos ms largos si la respuesta es buena. Si decide utilizar antidepresivos, recuerde continuarlos por al menos 6 meses despus de la remisin del episodio de depresin, ya que esto reduce el riesgo de recurrencia. Cuando el paciente ha termino sus 6 meses de tratamiento posteriores a la remisin de los sntomas, los profesionales de la salud deben evaluar la necesidad de continuar el tratamiento. Esto debe incluir el nmero de episodios previos, la presencia de sntomas residuales y las dificultades psicosociales presentes.
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Indicaciones para la continuacin del tratamiento: Las siguientes son indicaciones para la continuacin del tratamiento antidepresivo, a saber: Historia de 3 episodios depresivos en los ltimos 5 aos o Historia de 5 episodios seguidos o Historia de 2 episodios depresivos en los ltimos 5 aos y 1 de los siguientes: o Historia familiar de enfermedad bipolar. o Historia de recurrencia en los ltimos 12 meses despus de que un tratamiento efectivo fue suspendido. o Historia familiar de depresin recurrente. o Aparicin temprana ( 20 aos) del primer episodio depresivo. o Historia en los ltimos 3 aos de episodios depresivos severos, sbitos o amenazantes para la vida. Considere mantener la terapia antidepresiva y un adecuado seguimiento tanto como sea necesario en este tipo de pacientes. La continuacin del tratamiento generalmente consiste en el mismo medicamento y a la misma dosis que ha sido efectivo durante el tratamiento. Generalmente la continuacin del tratamiento puede comprender hasta 5 aos de tratamiento; sin embargo algunos casos pueden requerir el tratamiento por periodos ms largos. Es importante anotar que no se trata de un tratamiento de manera indefinida, por el contrario se trata de una evaluacin prolongada del estado depresivo y medicacin por un espacio importante de tiempo. La escogencia del antidepresivo: Cuando se decide prescribir un antidepresivo de manera rutinaria, se ha encontrado evidencia que los ISRS deben pueden ser considerados como la primera opcin teraputica ya que son tan efectivos como los antidepresivos tricclicos y presentan una menor descontinuacin por efectos adversos, sin embargo tambin se ha encontrado evidencia de que los ISRS presentan un mayor riesgo de interacciones de medicamentos y un mayor riesgo de intencin suicida al principio del tratamiento. Finalmente al realizar la evaluacin de Riesgo/Beneficio, con las condiciones sociales, estructurales y organizativas de nuestra sociedad y la CCSS, se ha considerado mantener la recomendacin de iniciar como tratamiento de primera lnea con antidepresivos tricclicos. Si decide prescribir un antidepresivo, utilice un antidepresivo tricclico Fluoxetina como la primera opcin teraputica.
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Si se requiere puede considerar prescribir Fluoxetina como la primera opcin teraputica en casos seleccionados. Antes de prescribir un antidepresivo tricclico, debe tomarse en cuenta la poca tolerabilidad que presentan en comparacin con los ISRS y el mayor riesgo de cardiotoxicidad y los riesgos de sobredosificar. Considere mantener bajas dosis del antidepresivo tricclico si el paciente presenta un adecuado seguimiento cercano y respuesta teraputica. Considere el uso de Imipramina si se desea evitar el efecto sedante. Aumente la dosis paulatinamente si se presenta un resultado poco satisfactorio y pocos efectos adversos.
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Si el paciente presenta una respuesta poco satisfactoria al primer antidepresivo prescrito, es recomendable revisar la adherencia al tratamiento y la prescripcin utilizada antes de considerar un cambio de medicamento. Si la respuesta es poco satisfactoria y no se han presentado efectos adversos significativos puede considerarse incrementar la dosis de acuerdo a las caractersticas del medicamento. Considere cambiar de medicamento si se presenta una respuesta no satisfactoria hasta despus de 1 mes de tratamiento. Si se ha presentado respuesta poco satisfactoria o no tolera el medicamento, puede considerarse otro medicamento solo despus de agotar las posibilidades de modificar la prescripcin. Considere utilizar en estos casos un ISRS. Es importante recordar que cuando se cambia la opcin de antidepresivo por otro, existe la necesidad de incrementar gradualmente la dosis debido al riesgo de interacciones entre los medicamentos. Si se requiere prescribir Fluoxetina, recuerde que este medicamento presenta una menor descontinuacin por efectos adversos pero presenta una mayor cantidad de interacciones con medicamentos. Mantenga un control adecuado de los medicamentos utilizados por su paciente, ya que Fluoxetina presenta mayor riesgo de interacciones con medicamentos.
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La toxicidad en los casos de sobredosis debe ser considerada al escoger el antidepresivo adecuado para los pacientes con un riesgo significativo de suicidio. Los profesionales de la salud deben conocer que los antidepresivos tricclicos (con la excepcin de Lofepramine) presentan un mayor riesgo de sobredosis que otros medicamentos de igual efectividad de uso rutinario en la atencin primaria. Si los pacientes deprimidos son tratados con un ISRS (Fluoxetina) y desarrollan agitacin temprana en el tratamiento, de acuerdo a la discusin con el paciente, puede considerarse el cambiar el tratamiento. Alternativamente, un perodo corto de tratamiento con una benzodiacepina y una revisin a las 2 semanas puede ser considerado una alternativa efectiva. Considere utilizar una benzodiacepina por un periodo corto para tratar la agitacin temprana producida por el ISRS y asegure una consulta a las 2 semanas de iniciado el tratamiento. 6.3.4 Caractersticas de los pacientes. Sexo: Al considerar el tipo de antidepresivo a utilizar, debe recordarse que las mujeres presentan una menor tolerancia a la Imipramina. Edad: El adulto mayor con depresin requiere una dosis apropiada de acuerdo a sus caractersticas y por un mnimo de 6 semanas antes de considerar el tratamiento con inefectivo. Considere continuar el tratamiento por 6 semanas ms en el adulto mayor que presenta alguna respuesta durante al menos 6 semanas de tratamiento. Si decide utilizar antidepresivos tricclicos en el adulto mayor, debe mantenerse un seguimiento an ms estricto de los posibles efectos adversos. Recuerde que se presenta una mayor frecuencia de efectos adversos en el adulto mayor por el riesgo de interaccin con otros medicamentos. Demencia: Los pacientes con demencia deben ser considerados de igual manera que los sus equivalentes sin demencia. Recuerde que la depresin responde a los antidepresivos an ante la presencia de demencia.
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Enfermedad cardiovascular: Al iniciar el tratamiento antidepresivo en pacientes con historia reciente de infarto agudo del miocardio o angina inestable debe recordarse que los antidepresivos tricclicos presentan un mayor riesgo de efectos adversos Obtenga un EKG y la presin arterial antes de prescribir un antidepresivo tricclico a los pacientes con depresin y riesgo significativo de enfermedad cardiovascular. Reduccin o suspensin de los antidepresivos: Aunque los antidepresivos no han sido asociados con la induccin de tolerancia o adiccin como es experimentado con otras sustancias como los opiceos o el alcohol, algunos pacientes experimentan sntomas cuando suspenden o reducen la dosis de los antidepresivos. Estos pueden inducir mareos, nausea, parestesias, ansiedad y cefalea. Informe a sus pacientes que aunque estos medicamentos no son asociados con tolerancia o adiccin, estos sntomas pueden ocurrir al suspender o reducir la dosis de antidepresivos. Los sntomas en general son leves y autolimitados pero pueden ocurrir de una manera severa, en particular si el medicamento se suspende de una manera abrupta. Los pacientes deben ser instruidos en seguir adecuadamente la prescripcin del medicamento. Esto es particularmente importante con los medicamentos de vida media corta. Si es necesario reducir la dosis, proceda paulatinamente durante un periodo de 4 semanas. Algunos pacientes pueden requerir una reduccin o suspensin paulatina por periodos ms largos de 4 semanas. En el caso de Fluoxetina puede suspenderse o reducirse la dosis de una manera ms rpida. Cuando se presentan los sntomas, los profesionales de la salud deben aconsejar al paciente y monitorizar los sntomas. Si los sntomas son severos, puede ser necesario considerar el reiniciar el tratamiento a la dosis anterior, una opcin aceptable es modificar el tratamiento con un antidepresivo de la misma clase pero de mayor vida media; para iniciar nuevamente la suspensin o reduccin de una manera ms lenta y controlando los sntomas. Aconseje a sus pacientes el consultar si experimentan sntomas por la suspensin o reduccin del antidepresivo.
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6.3.5 Tratamientos psicolgicos. Se ha encontrado evidencia que las intervenciones psicolgicas estructuradas y de larga duracin, usualmente 16-20 sesiones pueden ser efectivas en los pacientes con depresin leve o moderada, siempre que sean brindadas por personal apropiadamente entrenado. Para lograr una adecuada efectividad, la terapia debe ir de acuerdo con las preferencias del paciente y experiencias anteriores. La mayora de los pacientes que se benefician de estas intervenciones no se han beneficiado de otro tipo de intervenciones en el pasado. Los mismos principios descritos en las intervenciones psicolgicas del paso 2 deben ser aplicados aqu. Terapia cognitiva y terapia interpersonal: Se ha encontrado evidencia clara que la terapia cognitiva puede ser beneficiosa sin embargo la terapia interpersonal puede ser tambin efectiva. Sin embargo debe llamarse la atencin que no se ha encontrado suficiente evidencia que apoye el uso de terapia interpersonal. Cuando se considere necesario instaurar tratamiento psicolgicos para la depresin modera o severa y la depresin resistente al tratamiento, debe considerarse la terapia cognitiva como la primera opcin. La terapia interpersonal puede ser utilizada si el paciente la prefiere y de acuerdo al juicio clnico objetivo. Si decide instaurar un tratamiento psicolgico, considere una terapia de 1620 sesiones por un periodo de 6-9 meses en las depresiones severas o moderadas. Los tratamientos psicolgicos deben ser indicados en aquellos pacientes con depresiones moderadas o severas que no pueden o rehsan tomar los medicamentos antidepresivos. La terapia cognitiva debe ser considera en aquellos pacientes que no han presentado una respuesta adecuada con otros tratamientos como los antidepresivos y terapias psicolgicas breves. La terapia cognitiva tambin puede ser considera en aquellos pacientes con depresin severa y necesitan evitar los efectos adversos de los medicamentos por criterio clnico o personal. Presentacin inicial de una depresin severa: Considere una combinacin de tratamiento con medicamentos y terapia cognitiva individual en aquellos pacientes que se inician con una depresin severa, ya que puede ser mas costo-efectivo.
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Terapia enfocada a la pareja: Considere esta opcin teraputica en aquellos pacientes deprimidos y que tienen una pareja regular y cuando no se han beneficiado con una intervencin individual breve. Una terapia adecuada puede requerir 15-20 sesiones por un periodo de 5-6 meses. Psicoterapia psicodinmica: Puede ser considerada en aquellos pacientes que presentan comorbilidades complejas que se pueden presentar junto con el cuadro depresivo. 6.3.6 Depresin atpica. La depresin se puede presentar de maneras atpicas, comnmente por episodios de hiperorexia (comer excesivamente) o somnolencia. El sndrome esta tambin asociado con reactividad emocional y un patrn de larga data de rechazo interpersonal e hipersensibilidad. En comparacin con otros desordenes depresivos mayores sin sntomas atpicos, los pacientes con sntomas atpicos son generalmente mujeres, presentan los sntomas a edades ms tempranas y con un mayor grado de enlentecimiento o rezago psicomotor y pueden asociar desordenes de pnico, abuso de sustancias y somatizacin. Inicie el tratamiento antidepresivo con Fluoxetina en los pacientes con depresiones atpicas. Refiera al especialista aquellos pacientes con depresiones atpicas, incapacidad funcional significativa y refractarios al tratamiento con ISRS. 6.3.7 Depresin crnica. Se diagnstica a un paciente con depresin crnica cuando cumple los criterios de depresin por al menos 2 aos. Estos pacientes pueden requerir una combinacin de tratamientos, atencin social y factores de apoyo que puedan mantener o aminorar las dificultades. Los pacientes que presentan depresin crnica pueden requerir rehabilitacin para ayudarlos a recuperar la confianza en si mismos y reanudar una vida independiente, en especial para regresar al trabajo, sin embargo el trabajo provee factores protectores incluyendo una estructura durante el da, contactos sociales y autoestima. Indique una combinacin de terapia cognitiva y antidepresivos a los pacientes con depresin crnica. Considere utilizar antidepresivos tricclicos en los pacientes masculinos que no respondieron a los ISRS ya que los hombres toleran mejor los efectos adversos.
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En los casos de pacientes con depresin crnica que se pueden beneficiar de intervenciones de apoyo social, los grupos de amigos de apoyo pueden ser considerados como un tratamiento adyuvante a la terapia farmacolgica y psicolgica. Esto debe ser realizado por voluntarios debidamente entrenados, tpicamente por lo menos un contacto semanal por 2-6 meses. Cuando la depresin del paciente ha producido la prdida del empleo o separacin social por un largo perodo de tiempo, deben recomendarse los programas de rehabilitacin que desarrollen estos problemas. 6.3.8 Cuidados mejorados en atencin primaria. El uso de llamadas telefnicas por personal apropiadamente entrenado y en conocimiento de los protocolos de tratamiento debe ser considerado en todos los pacientes, en particular para el control de la adherencia al tratamiento. Debe considerarse el desarrollo de protocolos y programas de mltiples fases que integren las intervenciones psicolgicas y farmacolgicas en el cuidado de la salud en el segundo nivel de atencin.
6.4
Paso 4: Servicios especializados; tratamiento, referencia y recurrencia.
6.4.1 Referencia. Cuando un paciente con depresin severa no responde adecuadamente a varias estrategias de combinacin de intervenciones, debe considerarse el referir al paciente al especialista para su adecuada evaluacin y manejo. Considere referir al especialista aquellos pacientes con respuesta no satisfactorias a pesar de la implementacin de mltiples intervenciones. Considere referir al especialista aquellas pacientes embarazadas con un episodio depresivo. 6.4.2 Depresin recurrente y recurrencia. El uso de antidepresivos ha mostrado reducir significativamente la frecuencia de la recurrencia cuando son utilizados como terapia de mantenimiento por al menos 6 meses posterior a la resolucin de los sntomas. Algunas otras intervenciones han mostrado realizar una importante contribucin.
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Consejo teraputico: Los pacientes que han presentado 2 o ms episodios depresivos en el pasado y que han experimentado discapacidad funcional durante tales episodios, pueden beneficiarse de continuar el tratamiento por al menos 2 aos. Considere prescribir el tratamiento antidepresivo por al menos 2 aos a los pacientes que han presentado 2 episodios depresivos con discapacidad funcional. Considere evaluar a los pacientes en terapia de mantenimiento de acuerdo a la edad, condiciones de co-morbilidad y otros factores de riesgo para decidir la continuacin del tratamiento por 2 aos. Utilice la dosis que fue efectiva durante el tratamiento para la terapia de mantenimiento. Los pacientes que han tenido mltiple episodios depresivos y han presentado una buena respuesta a los antidepresivos en combinacin con litio, deben permanecer con esta combinacin por al menos 6 meses. Cuando se debe suspender un medicamento en los pacientes que utilizan la combinacin de antidepresivos y litio, debe preferirse el suspender el litio ya que el uso de litio para prevenir la recurrencia no es recomendable.
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6.5
Paso 5: Depresin que necesita internamiento.
Algunos pacientes pueden requerir de los servicios especializados que solamente pueden ser administrados durante el internamiento, como por ejemplo la terapia electroconvulsiva. Estos servicios son para pacientes severamente deprimidos y aquellos a los que se les considera de alto riesgo de dao auto-inflingido y suicidio. Refiera con carcter de urgencia a los pacientes deprimidos en riesgo de dao auto-inflingido y/o suicidio.
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Tratamiento no tradicional. Un gran nmero de tratamientos para los trastornos depresivos presenta evidencia adecuada sobre su efectividad y seguridad. Sin embargo se estima que hasta un 50% de las personas que viven en pases desarrollados reciben tratamientos empricos sin la mediacin de un profesional de la salud. Una posible explicacin es que algunos pacientes prefieren utilizar los recursos disponibles a su alcance sin necesidad de consultar al clnico, generalmente tratamientos alternativos. El propsito de esta seccin de la gua es brindar recomendaciones basadas en evidencia sobre algunos tratamientos alternativos o aquellos tratamientos que comprenden prcticas y creencias que no son generalmente dominantes en los pases occidentales y que pueden ser utilizados por una persona sin necesidad de consultar a un profesional de la salud.
7.1
Ginkgo biloba.
Consiste en el extracto de las hojas del rbol Ginkgo biloba y esta disponible en el pas en forma de cpsulas. Ha sido utilizado principalmente para tratar los problemas de circulacin cerebral, y como los sntomas de esta condicin pueden confundirse con los sntomas de depresin, se ha sugerido un probable beneficio de su utilizacin en el tratamiento de los episodios depresivos. No se encontr evidencia del tratamiento de los trastornos depresivos con Ginkgo biloba, sin embargo un ensayo estudio sus efectos en la prevencin de los trastornos afectivos estacinales sin encontrar algn efecto. No se ha encontrado evidencia que apoye el uso de Ginkgo biloba para el tratamiento de la depresin.
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7.2
Glutamina.
Glutamina es un aminocido que se vende como suplemento alimenticio en los comercios; como es un precursor del neurotransmisor glutamato se ha sugerido su uso en pacientes deprimidos, incluso se ha encontrado evidencia que el proceso de transformacin de glutamina en glutamato se ve afectado en los procesos depresivos. Es promovido como un suplemento cerebral que incrementa la energa y mejora el nimo. No se han encontrado estudios adecuados sobre el uso de glutamina en el tratamiento de la depresin.
7.3
Homeopata.
La homeopata es un sistema de medicina alternativa que comprende la administracin de sustancias muy diluidas. Los homepatas ven los sntomas depresivos como un signo de cmo el cuerpo trata de curarse a si mismo, de manera que para ayudar en el proceso, administran sustancias que producen los mismos sntomas para estimular los poderes curativos del cuerpo. Se ha encontrado un estudio controlado de pobre calidad que demostr que la homeopata produce un efecto beneficioso en los episodios depresivos. No se ha encontrado evidencia adecuada que apoye el uso de homeopata como un tratamiento efectivo en los trastornos depresivos.
7.4
Progesterona natural.
La progesterona natural es usualmente distribuida en crema, pero se puede encontrar en supositorios tambin y ha recibido una gran cobertura de los medios en particular en el libro Lo que su mdico probablemente no le dir sobre la menopausia (What your doctor may not tell you about menopause). La progesterona puede influenciar las funciones serotoninrgicas en el cerebro, y por tanto se ha sugerido que la suplementacin de progesterona puede ser til en el tratamiento de la depresin posparto, premenstrual, perimenopasica y posmenopusica, es decir cuando los niveles de progesterona esta bajos.
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Se han encontrado 2 revisiones sistemticas que evaluaron el efecto de la progesterona en el tratamiento de la depresin posparto. La primera, una revisin sistemtica Cochrane, no logr encontrar estudios de una calidad aceptable y el nico estudio sobre progesterona natural en depresin posparto fue excluido por mala calidad, este estudio no encontraba ningn efecto del tratamiento. La segunda revisin tambin concluye que no hay suficiente evidencia que apoye el tratamiento. Por otra parte no se han encontrado estudios sobre el efecto del tratamiento en las mujeres peri o posmenopusicas. Sin embargo una revisin sistemtica encontr que la progesterona natural no mejora el estado de nimo en las mujeres con sndrome premenstrual. No se ha encontrado evidencia adecuada que apoye el uso de homeopata como un tratamiento efectivo en los trastornos depresivos.
7.5
Fenilalanina. La Fenilalanina es un aminocido esencial que se vende como suplemento alimenticio en los comercios del pas. Como es un precursor de los neurotransmisores catecolaminrgicos, se ha sugerido un efecto beneficioso en el tratamiento de los trastornos depresivos. Se ha encontrado evidencia de un estudio cientfico no controlado que la Fenilalanina produce un efecto beneficioso tan bueno como la Imipramina, sin embargo, no exista un grupo placebo y pudo ser que ningn tratamiento fue eficaz en esa poblacin (igual de efectivos). Otro estudio demostr que el tratamiento fue eficaz en mujeres con sndrome premenstrual, sin embargo el poder de generalizar esta informacin a otros tipos de depresin es incierto.
Aunque se han encontrado estudios promisorios, no se ha obtenido suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con Fenilalanina como antidepresivo.
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7.6
Raz de San Juan.
La raz de San Juan (St Johns wort) o Hypericum perforatum es una planta que se puede adquirir en cpsulas o forma lquida en los centros de comercio. Este es un remedio tradicional en Europa y se desconoce su modo de accin, pero parece inhibir la recaptura de serotonina, norepinefrina y domina a nivel sinptico. Un meta-anlisis de 27 estudios controlados concluyo que este tratamiento es superior al placebo y no encontr diferencias en efectividad en comparacin con los antidepresivos tricclicos en el tratamiento de los episodios depresivos leves o moderados. Otro meta-anlisis de 6 estudios con criterios estrictos de calidad, encontr que la raz de San Juan tiene produce un efecto beneficio y es equivalente a los antidepresivos tradicionales y los efectos adversos son menos que con los antidepresivos tricclicos. Aunque la mayora de los estudios pequeos muestran un efecto beneficioso, el estudio ms grande, placebo controlado y raz de San Juan no encontrado diferencias con el placebo. En general se reportan menos efectos adversos con el tratamiento con raz de San Juan en comparacin con los antidepresivos tradicionales, sin embargo se advierte que puede interactuar con muchos medicamentos y disminuyendo la eficacia de los mismos. Algunos de los cuales son inhibidores de proteasa, inhibidores de transcriptaza reversa, ciclosporina, tacrolimus, warfarina, digoxina, teofilina, anticonvulsivantes, contraceptivos orales etc. No se recomienda el uso de raz de San Juan para el tratamiento de la depresin en la CCSS.
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8
8.1
Evaluacin de la severidad de la depresin. Sntomas clave:
Tristeza permanente o poco animo; y/o Poco inters o placer Fatiga o poca energa. Al menos 1 de estos sntomas por la mayora de los das y durante casi todo el da por 2 semanas.
8.2
Si alguno de los anteriores esta presente; pregunto por: Actos suicidas o pensamientos. Agitacin o enlentecimiento del movimiento. Culpa.
Trastornos del sueo. Problemas de concentracin o indecisin. Baja confianza en si mismo (a). Cambios en el apetito.
8.3
Pregunte por historia familiar o personal, discapacidades asociadas y apoyo social. Discapacidad asociada. Factores que favorecen aconsejar y observar: Factores que favorecen una referencia urgente a psiquiatra: 4 de los sntomas anteriores. Ausencia de historia familiar o Ideas suicidas o planes activos. personal. Sntomas sicticos. Apoyo social. Agitacin severa y sntomas severos (> 10). Sntomas intermitentes o de 2 semanas. Abandono personal severo. No es activo en su ideacin Discapacidad asociada. suicida. Poca discapacidad asociada. Factores que favorecen un manejo ms activo: 5 de los sntomas anteriores. Historia familiar o personal de depresin. Poco apoyo social. Activo en su ideacin suicida.
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Riesgo de suicidio.
El riesgo de suicido es un tpico relevante a todos los profesionales de salud. En la ltima dcada se ha observado un claro crecimiento de la tasa de mortalidad por suicidios en Costa Rica, pasado de 4.3 a 8.1/100 mil Hab. en 1991 y 2004 respectivamente. Siendo el principal mvil los problemas conyugales o pasionales, principalmente en personas entre los 20 y 29 aos de vida. La tasa ms alta de mortalidad por suicidio la ocupan los hombres con una tasa de 13,3/100 mil Hab. en el ao 2003. En pases desarrollados hasta 1/3 de la poblacin general documenta haber tenido ideas suicidas en algn momento de su vida y hasta 2/3 de los pacientes que cometen suicidio han consultado a un centro de salud durante el ltimo mes de sus vidas. El reto ms importante en estos casos es lograr identificar estos pacientes por su riesgo de cometer suicidio y valorar el grado de intencin. Se han encontrado una gran variedad de estudios epidemiolgicos que fundamentan algunos factores de riesgo para la identificacin de pacientes, en particular aquellos con mayor riesgo de completar el suicidio. De estos datos se ha tratado de implementar diferentes instrumentos para evaluar el riesgo de suicidio con resultados inconsistentes. Predecir el suicidio en un paciente individual continua siendo hasta el momento una de los retos clnicos ms formidables. De tal manera que la expresin de intencin suicida debe desencadenar intervenciones agresivas y referencia al especialista. La evaluacin de la intencin suicida se puede dividir en 3 partes fundamentales: Clarificar la intencin o ideacin suicida. Recolectar los datos de riesgo de completar la intencin suicida. Evaluar los dos puntos anteriores con relacin a seguridad.
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9.1
Clarificacin de la intencin o ideacin suicida.
Idealmente, clarificar la intencin suicida comprende un intercambio honesto y libre de informacin entre el paciente y el profesional de la salud. Desgraciadamente, esto no siempre sucede as, por lo que se debe tener claro las condiciones epidemiolgicas de nuestra poblacin en relacin al suicido para generar algn grado de sospecha. A pesar de la falta de recursos adecuados en la medicin del riesgo de completar la intencin suicida, existen algunos puntos que pueden ser tiles, a saber: Determinar la presencia/ausencia de psicosis, y delirio agregado. Clarificar las ideas del paciente en cuanto a la posibilidad de suicidarse. Clarificar lo que el paciente piensa son factores atenuantes o que eliminara su intencin suicida. Procure obtener informacin adicional de una persona cercana para corroborar la informacin. Esta es una posible secuencia de preguntas, que pueden ser adaptadas segn corresponda a la situacin adecuada: o Se siente desalentado acerca de su condicin o situacin social? o Existen momentos cuando usted piensa en su situacin y siente el deseo de llorar? o Durante esos momentos que clase de cosas piensa usted? o Alguna vez ha sentido que si la situacin no cambia no vale la pena vivir? o Alguna vez ha llegado al punto de decidir o planear como terminar su vida? o Tiene usted los instrumentos o cosas necesarias para llevar a cabo ese plan? Formular un plan de manejo crnico y agudo de la situacin y motive una participacin activa en la negociacin del seguimiento: o Qu otros riesgos epidemiolgicos estn presentes? o Qu otras condiciones mentales estn presentes? o Cul es el grado de defensa psicolgica? o Existen indicios de planificacin de la muerte como testamento, cartas de despedida etc.? o Existen planes para el futuro? o Existe una ideacin suicida activa? que tan fuerte es? o Puede resistir el impulso de suicidio? Tiende usted a ser impulsivo? o Alguna vez ha ensayado como se piensa suicidar? o Alguien cercano a usted, familiar o no, se ha suicidado?
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9.2
Factores de riesgo para completar la intencin suicida.
Las causas de suicidio suelen ser multifactoriales, sin embargo el riesgo se incrementa con la acumulacin de factores de riesgo individuales. Los profesionales de la salud deben permanecer alertas del riesgo de suicidio en los pacientes deprimidos. Algunos factores de riesgo de completar la intencin suicida son: La presencia de enfermedad psiquitrica: cerca de un 90% de los adultos que cometen suicidio presentan alguna enfermedad psiquitrica. La alteracin del nimo, agresividad e impulsividad han sido descritos como los principales factores contribuyentes, y as mismo la ausencia de esperanza. Enfermedades graves: Esto es particularmente enfermedades que tienen un curso debilitante. importante en las
Fcil acceso: la disponibilidad inmediata de armas de fuego o armas mortales. Alteracin psicolgica: Incluye una separacin reciente, divorcio, despido, retiro o cualquier otro evento percibido como negativo. Historia previa de intento de suicidio: Cerca de 1% de los que intentan suicidarse tratan de completarlo cada ao y alrededor de un 10-20% eventualmente lo logran. Historia de abuso de sustancias. Impulsividad o historia de poca tolerancia al estrs. Historia familiar de suicidio. Sexo masculino: aunque la frecuencia de intentos de suicidio es mucho mayor en mujeres, cerca del 84% de los suicidios son hombres. Edad: La mayor incidencia de suicidios se reporta en los personas entre 20-29 aos de vida. Desempleo. Uso de ISRS: recientemente se ha encontrado evidencia que el uso de ISRS aumenta el riesgo de intencin suicida OR 2.28, IC95% 1.14-4.55). No se ha logrado encontrar evidencia que realmente aumenten el riesgo de completar el suicidio o que exista alguna diferencia significativa con los antidepresivos tricclicos (0.88. IC95% 0.54-1.42). La evidencia nos muestra que el riesgo es mayor durante las primeras semanas de tratamiento de la depresin y por ello los grupos de consenso internacional recomiendan un adecuado seguimiento del paciente, particularmente durante las primeras semanas y en personas menores de 18 aos.
32
10
10.1
Consideraciones con el uso de antidepresivos. Efectividad.
Los medicamentos antidepresivos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la mayora de los estados depresivos moderados y severos. Cuando se indica un antidepresivo, debe seleccionarse con cuidado el medicamentos a utilizar y por el periodo de tratamiento adecuado. Los profesionales de la salud deben mantener un adecuado control de los efectos adversos y la tolerabilidad del paciente para asegurar una adecuada adherencia y prevenir tanto los intentos suicidas como el abandono del tratamiento.
10.2
Depresin leve.
Se ha encontrado evidencia que los antidepresivos no deben utilizarse de manera rutinaria en el tratamiento de la depresin leve. Sin embargo existen condiciones especiales donde se puede indicar el medicamento despus que los consejos sobre estilo de vida y terapia psicolgica han sido inefectivos, a saber: Cuando el individuo presenta historia de episodios depresivos severos. Ante un desorden distmico persistente e incapacitante.
10.3
Depresin moderada y severa.
En el caso de episodios depresivos severos con caractersticas melanclicas, los antidepresivos triciclitos parecen ser la primera opcin ms adecuada si la persona tolera adecuadamente los efectos adversos. La alternativa para aquellos que no toleran los efectos adversos o no presentan caractersticas melanclicas son los ISRS (Fluoxetina). En los casos de episodios depresivos moderados, la primera opcin continan siendo los ISRS principalmente por su menor incidencia de efectos adversos, ya que su efectividad en comparacin con los antidepresivos tricclicos parece ser similar.
33
10.4
Precauciones.
10.4.1 ISRS El uso de antidepresivos ISRS debe ser manejado con especial cuidado en las mujeres embarazadas y en lactancia, debido a que no se ha encontrado suficiente evidencia que garanticen la seguridad en estos casos. De igual manera debe evitarse el uso de ISRS en pacientes que con anterioridad han mostrado intolerancia a los efectos adversos. 10.4.2 Antidepresivos tricclicos. Es de particular importancia el evitar el uso de antidepresivos tricclicos en los pacientes en alto riesgo de suicidio, ya que muchos de estos han utilizados altas dosis del medicamento con intencin suicida. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria o arritmias y otros problemas similares deben tener al menos un EKG antes de iniciar el medicamento. Algunos otros puntos de consideracin son: Pacientes con glaucoma o prostatismo. Adulto mayor en riesgo de hipotensin postural. Pacientes que necesitan manejar u operar maquinaria pesada. Pacientes con problemas de ingesta de alcohol. Pacientes que no toleran los efectos adversos del medicamento.
34
11
Objetivos:
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas.
Facilitar el desarrollo de lineamientos locales de tamizaje. Asegurar adecuadas intervenciones farmacolgicas a los individuos con depresin. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Porcentaje de centros de atencin de la salud que cuentan con lineamientos locales de tamizaje por depresin. Porcentaje de pacientes con depresin que no reciben tratamiento y que son revalorados a las 2 semanas. Porcentaje de pacientes con depresin leve que reciben medicamentos antidepresivos. Excepto aquellos con historia de depresin moderada o severa, lo que no responden a otras intervenciones o presentan factores psicosociales u otros factores de estrs significativos. Porcentaje de pacientes con depresin leve o moderada que no responden a intervenciones menos complejas y que reciben una intervencin psicolgica de corto plazo. Porcentaje de pacientes que inicia antidepresivos que recibe un ISRS (Fluoxetina). Porcentaje de pacientes que cumplen criterios para terapia de mantenimiento de largo plazo que reciben tratamiento por 2 aos. Porcentaje de pacientes con 3 episodios anteriores que reciben una dosis a largo plazo de antidepresivos. Porcentaje de pacientes que se les suspenden los medicamentos de manera paulatina por un mnimo de 4 semanas. Porcentaje de pacientes deprimidos que son referidos al especialista. Porcentaje de pacientes en riesgo de suicidio que son referidos urgentemente al especialista.
35
12
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Efectos Adversos
Mas Frecuentes MAREOS DISGEUSIA AUMENTO DE PESO CEFALEA HIPEROREXIA XEROSTOMA Menos Frecuentes ESTADO CONFUSIONAL VISIN BORROSA BRADICARDIA ARRITMIAS DIARREA DISURIA DISFUNCIN ERCTIL ALUCINACIONES NERVIOSISMO Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS REACCIONES ALRGICAS ALOPECIA ANGIOEDEMA ANSIEDAD DISCRASIAS SANGUNEAS Severo Severo
Cuadro 1: Informacin para el Uso Racional de Amitriptilina. Amitriptilina

(clorhidrato) 29-0170 M 1B
Contraindicaciones
Recuperacin del Infarto Agudo del Miocardio. Hipersensibilidad.
Presentacin: Tabletas 10 mg
Interacciones Severas:
Carbamazepina. Tramadol.
Interacciones Moderadas:
Clonidina.
Seguridad en Embarazo y Lactancia
C / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geritrico. Debe utilizarse con precaucin en los casos de retencin urinaria, hiperplasia prosttica y glaucoma de ngulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
36
Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de Fluoxetina. Fluoxetina

(clorhidrato)
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Contraindicaciones
Antihistamnicos no sedantes.
29-0765 M 1B
ANSIEDAD DIARREA MAREOS CEFALEA HIPERHIROSIS INSOMNIO NERVIOSISMO Menos Frecuentes DOLOR ABDOMINAL ESTADO CONFUSIONAL ALOPECIA ARTRALGIAS ARRITMIAS DOLOR DE PECHO CONSTIPACIN TOS DISMENORREA DISNEA DISFUNSIN ERCTIL Raros o Muy Raros REACCIONES ALRGICAS HIPOGLICEMIA INTENSIN SUICIDA Severo Severo Severo
Presentacin: Cpsulas 20 mg
Interacciones severas:
Tramadol. Anticoagulantes. Sibutramina.
Interacciones moderadas:
Aspirina. Litio. Risperidona. Hidantoinas. Carbamazepina. Benzodiacepinas.
C /?
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas durante el tercer trimestre y en el paciente geritrico. Debe utilizarse con precaucin en los casos de enfermedad heptica, enfermedad renal e ideacin suicida, epilepsia, diabetes mellitus y sangrado gastrico.
37
Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional de Imipramina. Imipramina

(clorhidrato)
Efectos Adversos
Mas Frecuentes MAREOS DISGEUSIA AUMENTO DE PESO CEFALEA HIPEROREXIA XEROSTOMA
Contraindicaciones
Recuperacin del Infarto Agudo del Miocardio. Hipersensibilidad.
29-0940 M 1B
Imipramina
(clorhidrato)
Menos Frecuentes ESTADO CONFUSIONAL VISIN BORROSA BRADICARDIA ARRITMIAS DIARREA DISURIA DISFUNCIN ERCTIL ALUCINACIONES NERVIOSISMO Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS REACCIONES ALRGICAS ALOPECIA ANGIOEDEMA ANSIEDAD DISCRASIAS SANGUNEAS Severo Severo
Interacciones Severas:
Carbamazepina. Tramadol.
29-0950 M 1B
Interacciones Moderadas:
Clonidina.
D / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geritrico. Debe utilizarse con precaucin en los casos de retencin urinaria, hiperplasia prosttica y glaucoma de ngulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
38
Anexos
39
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
40
Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1a
1b 1c
B
2a
2b 2c 3a 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
41
Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
42
Anexo A: Cuadro 6: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
43
Anexo A: Cuadro 7: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
44
Anexo A: Cuadro 8: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
45
Anexo B: Algoritmos.
Anexo B
46
Anexo B
47
Prescriba tratamiento con medicamentos y de un seguimiento cercano en especial las primeras semanas
Anexo B
48
Anexo B
49
Anexo C: Glosario. Acatisia: Condicin de incapacidad del descanso, en la cual no es posible sentarse quieto; es un efecto extrapiramidal comn de los medicamentos neurolpticos y en raras ocasiones de los ISRS. Amigos como grupo de apoyo (Befriending): Es una intervencin basada en la comunidad en la cual un voluntario entrenado conoce y habla con el paciente por un mnimo de 1hora cada semana y acta de amigo. Antidepresivos tricclicos: Una clase de medicamentos antidepresivos utilizados para incrementar los niveles de serotonina y noradrenalina. Apoyo telefnico: aumentar la efectividad de una intervencin, consiste en un nmero limitado de contactos telefnicos que facilitan el monitoreo del paciente. Depresin atpica: Un subtipo de depresin mayor en la que el paciente presenta un estado emocional reactivo y al menos 2 de los siguientes sntomas, hiperfagia, hipersomnia, parlisis y una historia personal de larga data de hipersensibilidad al rechazo que resulta en incapacidad funcional. Directrices adelantadas: Consiste en instrucciones escritas por el paciente sobre sus preferencias en tratamientos e intervenciones. Se utilizan para guiar al clnico ante la eventualidad de que el paciente no puede tomar decisiones por si mismo. Distimia: Es un desorden caracterizado por un estado intensidad fluctuante y que no cumple los criterios de severidad o en duracin de los episodios individuales. emocionales, las personas con distimia son generalmente diaria. crnico de animo bajo, de un desorden depresivo en A pesar de los problemas capaces de manejar la vida
Episodios mltiples de depresin: 3 o ms episodios en los ltimos 5 aos o ms de 5 episodios juntos Gua de autoayuda: Consiste en una intervencin auto administrada diseada para tratar la depresin, la cual hace uso de una serie de libros o manuales diseados especficamente con ese propsito y basados en evidencia. Higiene del sueo: practicas de comportamiento que promueven un estado del sueo efectivo y continuo. Modelo de atencin por pasos: Una secuencia de opciones de tratamiento que permiten intervenciones simples y menos costosas. Psicoterapia interpersonal: Consiste en una intervencin psicolgica estructurada, temporal y discreta, derivada de los modelos interpersonales de desordenes afectivos que se enfocan en asuntos interpersonales y donde el terapista y el paciente trabajan conjuntamente para identificar y reducir los sntomas.
Anexo C
50
Resolucin de problemas: Consiste en una intervencin psicolgica estructurada, temporal y discreta, enfocada en aprender a manejar problemas especficos donde el terapista y el paciente trabajan juntos para identificar, priorizar y segmentar los problemas en segmentos manejables y tcnicas de comportamiento adecuadas. Sntomas de descontinuacin/ suspensin: Se refiere a los sntomas que experimentan algunos pacientes cuando suspenden o reducen la dosis de antidepresivos, incluyendo mareos, nausea, parestesia, ansiedad y cefalea. ISRS (SSRI-Selective serotonin reuptake inhibitors): Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS); un grupo de medicamentos antidepresivos que incrementan los niveles de serotonina, un neurotransmisor cerebral relacionado con el estado de nimo. Tamizaje: se define en esta gua como una prueba simple implementada en un gran grupo de personas para identificar aquellas con depresin. Terapia cognitiva del comportamiento: Es una intervencin discreta, temporal, estructurada y derivada del modelo del comportamiento cognitivo de los desordenes afectivos en que el paciente: Trabaja con el terapista para identificar los tipos y efectos de sus pensamientos, creencias e interpretaciones de los actuales sntomas, estados emocionales y reas problemticas. Desarrolla habilidades para identificar, monitorizar y actuar contra los pensamientos problemticos, creencias e interpretaciones relacionados con las reas problemticas. Aprende un repertorio de habilidades apropiadas para el pensamiento blanco, creencias y otras reas problemticas.
Anexo C
51
Anexo D: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. National Collaborative Centre for Mental Health. Clinical Guideline 23: Depression. Management of depression in primary and secondary care. December 2004. 2. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. Ann Intern Med 2000 May 2;132(9):738-42. 3. Brigham and Women's Hospital. Depression. A guide to diagnosis and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital; 2001. 4. VHA/DOD clinical practice guideline for the management of major depressive disorder in adults. Washington. (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.); 2000. 5. Minister of Health. Guidelines for the treatment and management of depression by primary healthcare professionals. National Advisory Committee on Health and Disability. New Zealand Guidelines Group (NZGG). 1996. 6. Prodigy Guidance. Depression. July 2004.
AGREE 92% AGREE 54 % AGREE 54 % AGREE 60 % AGREE 95 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 54 %
7. Singapore Ministry of Health. Depression. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2004 Mar.
8. American Medical Directors Association (AMDA). Depression. Columbia (MD): American Medical Directors Association (AMDA); 2003. 9. Anderson I, Nutt D, Deakin J. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2000 Mar;14(1):3-20. 10. Butler R, Camey S, Cipriani A, Geddes J, Hatcher S, Price J, Von Korff M. Deprissive disorders.Clin Evid 2004;12:13891434. 11. Kurlowicz LH. Depression in older adults. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York (NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003. 12. Michigan Quality Improvement Consortium Guideline. Management of Adults with Major Depression. January 2004. 13. University of Michigan Health System. Depression. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2004 May. 14. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Caregiving strategies for older adults with delirium, dementia and depression. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); June 2004. 15. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Screening for delirium, dementia and depression in older adults. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2003 Nov. 16. Ellis P, Smith D. Treating depression: the beyondblue guidelines for treating depression in primary care. "Not so much what you do but that you keep doing it". Med J Aust. 2002 May 20;176 Suppl:S77-83. 17. Jorm A, Christensen H, Griffiths K, Rodgers B. Effectiveness of complementary and self-help treatments for depression. Med J Aust. 2002 May 20;176 Suppl:S84-96. 18. American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000 Apr;157(4 Suppl):1-45.
AGREE 74 % AGREE 63 % AGREE 54 % AGREE 69 % AGREE 77 % AGREE 84 % AGREE 84 % AGREE 64 % AGREE 64 % AGREE 54 %
Anexo D
52
Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 19. Macmillan HL, Patterson CJ, Wathen CN. Screening for depression in primary care: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care.CMAJ. 2005 Jan 4;172(1):33-5. 20. Utilization Management, Medical and Pharmaceutical Services, B.C. Ministry of Health Services. Diagnosis and Management of Major Depressive Disorder. 2005 21. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adults for Mental Health Care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004. 22. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adults in Primary Care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004. 23. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Choice Of Antidepressants For Depression In Primary Care. Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Economics University of York. 24. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002 May 21;136(10):760-4.
AGREE 69 % AGREE 69 % AGREE 69 %
AGREE 69 %
AGREE 84 % AGREE 54 %
Anexo D
53
Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
1a
2. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy for

depression.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
3. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant and benzodiazepine for major depression. The
4. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepressants for people with both schizophrenia and
depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
5. J, Birks JS, Dening TR. Antidepressants for treating depression in dementia. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
6. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressants versus placebo for the

depressed elderly. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
7. Bower P, Rowland N, Mellor Clark J, Heywood P, Godfrey C, Hardy R. Effectiveness and cost
effectiveness of counselling in primary care. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
8. Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Schayck CP van. The effectiveness of psychosocial
interventions delivered by general practitioners. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
9. Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke. The
10. Tuunainen A, Kripke DF, Endo T. Light therapy for non-seasonal depression. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
11. Furukawa T, McGuire H, Barbui C. Low dosage tricyclic antidepressants for depression. The
12. Shabnam Ghazi-Noori, TH Chung, KHO Deane, H Rickards, CE Clarke. Therapies for Depression in
Parkinson's Disease.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
13. Barbui C, Hotopf M, Freemantle N, Boynton J, Churchill R, Eccles MP, Geddes JR, Hardy R, Lewis
G, Mason JM. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
14. Shaw K, Turner J, Mar C. Tryptophan and 5-Hydroxytryptophan for depression. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Documentos Internacionales:
1. Mental Health Policy, Plans and Programmes. Mental Health Policy and Service Guidance Package. (updated version). World Health Organization. Geneva, 2004. 2. Dept. of Mental Health and Substance Abuse; in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004. 3. Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Victorian Health Promotion Foundation (VicHealth) and the University of Melbourne Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004.
Anexo D
54

26 - Tratamiento de Depresion

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Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Dr. Andrea Mesn Fainardi

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La necesidad de una gua.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Historia natural. Introduccin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Buena informacin, asentimiento informado y apoyo.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

5.2.2 Preferencia del paciente.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Organizacin de la atencin por pasos.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Paso 3: Reconocimiento de la depresin moderada o severa en el primer nivel.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Paso 4: Servicios especializados; tratamiento, referencia y recurrencia.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Paso 5: Depresin que necesita internamiento.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Raz de San Juan.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Evaluacin de la severidad de la depresin. Sntomas clave:

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Clarificacin de la intencin o ideacin suicida.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores de riesgo para completar la intencin suicida.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Consideraciones con el uso de antidepresivos. Efectividad.

Depresin moderada y severa.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 1: Informacin para el Uso Racional de Amitriptilina. Amitriptilina