Sunteți pe pagina 1din 36

Ministerul Sntii Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen Centrul Republican Medicina Calamitilor

GHID
NAIONAL
privind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre
Ghidul a fost elaborat i editat cu suportul Biroului Regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii

CHIINU 2010

CZU 614.8 G 49

Colectivul de autori: Gheorghe Ciobanu Director general CNPMU, ef Catedr Urgene Medicale, USMF N. Testemianu, confereniar universitar, doctor habilitat n medicin ef Centru Republican Medicina Calamitilor, CNPMU, specialist principal al MS n Medicina Calamitilor, doctor n medicin ef Catedr Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie, USMF N. Testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin ef Catedr Medicina Militar i Extremal, USMF N. Testemianu, confereniar universitar, doctor n medicin ef Catedr Anesteziologie i Reanimare, USMF N. Testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin ef Centru Leziuni Termice, Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie ef Direcie politici n managementul calitii serviciilor medicale, Ministerul Sntii Lociitor-ef Spitalul Clinic Militar Central pentru lucrul curativ-diagnostic, Ministerul Aprrii ef Secie Protecie medico-biologic, Serviciul Protecie Civil i Situaii Excepionale al Ministerului Afacerilor Interne Medic specialist, Centrul Medicina Calamitilor, CNPMU

Mihail Psla

Filip Gornea

Vasile Dumitra Victor Cojocaru

Octavian Cirimpei Maria Cumpn Vladimir Trofimov Arcadie Popa Radu Ostaficiuc

n procesul elaborrii Ghidului colectivul de autori a fost consultat de dl Marcel Dobouluz, expert internaional al OMS n Medicina Dezastrelor Recenzent Mihail Bor specialist principal al MS n anesteziologie-reanimatologie, confereniar universitar, doctor n medicin

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghid naional privind tirajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre/col. de aut.: Gheorghe Ciobanu, Mihail Psla, Filip Gornea [et al.]; Centrul Nat. t.-Practic Medicin de Urgen, Centrul Republican Medicin Calamitilor. Ch., 2010. 36 p.

Ghidul a fost aprobat de ctre Consiliul de Experi al Ministerului Sntii (proces-verbal nr. 1 din 26 martie 2010)

ISBN 978-9975-80-337-3

Cuprins
I. Noiuni generale ................................................................................................................................................................5 II. Principiile de baz privind acordarea asistenei medicale populaiei n cazul producerii incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor ......................................6 III. Noiunea, scopul i tipurile triajului medical n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau a dezastrelor ..........................................................................................................................9 IV. Grupele de triaj ............................................................................................................................................................. 11 V. Modul de efectuare a triajului medical ................................................................................................................ 12 VI. Fia medical de triaj ................................................................................................................................................ 20 VII. Aspectele etice ale triajului medical n dezastre ......................................................................................... 25 Anexe: Anexa nr. 1 Categorisirea nozologic n procesul triajului medical a persoanelor a cror sntate a fost afectat n dezastre i incidente soldate cu victime multiple........................... 27 Anexa nr. 2 Algoritmul de Triaj Rapid n Volum Minim (TRAMIN) ............................................................... 30 Anexa nr. 3 Declaraia Asociaiei Medicale Mondiale privind Etica Medical n Dezastre ................. 32 Bibliografie ........................................................................................................................................................................... 35

Noiuni generale

rezentul Ghid definete noiunile generale, scopul, tipurile i modul de aplicare a triajului medical n procesul acordrii asistenei medicale populaiei n cazul producerii unor incidente majore soldate cu victime multiple sau dezastrelor.

Ghidul este destinat personalului medical eventual implicat n acordarea asistenei medicale populaiei n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor. n sensul prezentului Ghid, sunt utilizate urmtoarele noiuni: Situaie excepional ntreruperea condiiilor normale de via i activitate a populaiei la un obiect sau pe un anumit teritoriu n urma unei avarii, catastrofe, calamiti cu caracter natural sau biologico-social, care conduc sau pot conduce la pierderi umane i materiale. (Hotrrea Guvernului RM nr. 347 din 25.03.2003 Cu privire la modul de acumulare i schimb de informaii n domeniul proteciei populaiei i a teritoriului n condiii de situaii excepionale). Dezastru o perturbare grav a funcionrii unei comuniti sau a unei societi cu cauzarea unor pierderi umane, materiale, economice sau ale mediului nconjurtor de o aa amploare care depete capacitile comunitii sau ale societii afectate de a face fa situaiei utiliznd numai propriile lor resurse (Terminologia Strategiei Internaionale ONU de Reducere a Dezastrelor). Din punct de vedere medical, dezastrul reprezint un dezechilibru acut i neprevzut, care se menine o anumit perioad de timp, ntre capacitile i resursele medicale disponibile i nevoile persoanelor a cror sntate este afectat sau se afl n pericol. Victim (lezat) persoana, sntatea creia a fost afectat n urma aciunii factorilor care au cauzat apariia situaiei excepionale i care necesit acordarea asistenei medicale. Incident soldat cu victime multiple un incident major, provocat de aciunea factorilor care au cauzat o situaie excepional, soldat cu un numr mare de victime, salvarea vieii i pstrarea sntii crora necesit concentrarea la maximum a eforturilor i aplicarea unor aciuni speciale de ctre structurile de salvare i de acordare a asistenei medicale. Focar al situaiei excepionale (dezastrului) teritoriul n care nemijlocit s-a produs situaia excepional (dezastrul). Zon a situaiei excepionale (dezastrului) teritoriul n care s-au extins consecinele situaiei excepionale (dezastrului).

II
privind acordarea asistenei medicale populaiei n cazul producerii incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor
onvenional, procesul de acordare a asistenei medicale populaiei n cazul producerii incidentelor soldate cu victime multiple sau dezastrelor (n continuare dezastre) se divizeaz n 2 etape (fig. 1): etapa prespitaliceasc, care reprezint asistena medical acordat n focarul i zona dezastrului, precum i pe parcursul cilor de evacuare pn la instituiile medicosanitare, n care sunt direcionate victimele, i etapa spitaliceasc, care reprezint asistena medical acordat n instituiile medico-sanitare (de regul, spitale), care primesc victimele evacuate din zona dezastrului. n focarul dezastrului asistena medical victimelor se acord n form de prim ajutor de ctre efectivul echipelor de salvatori i pompieri, echipele sanitare, personalul instituiilor medico-sanitare care sunt amplasate n zona dezastrului i i-au pstrat capacitatea de a activa, precum i de nsi victimele n form de auto-ajutor sau ajutor reciproc. n caz de necesitate (focar de contaminare chimic sau radioactiv), se ntreprind msuri speciale de protejare a victimelor (mbrcarea mtii antigaz, nlturarea i neutralizarea substanelor chimice de pe piele i mucoase, introducerea antidoturilor etc.). Concomitent, echipele de salvatori i pompieri organizeaz evacuarea victimelor n afara zonei focarului i concentrarea acestora n punctele de concentrare a lezailor (PCL), desfurate de ctre echipele AMU i formaiunile medico-sanitare (echipele de asisten premedical i medical i, dup caz, echipele de asisten medical specializat), care sosesc primele n zona dezastrului. Punctele de concentrare a lezailor reprezint terenuri relativ libere sau adposturi improvizate, care se afl n apropiere nemijlocit de hotarele focarului, n locuri maximal protejate de pericol i accesibile pentru transportul sanitar, unde sunt concentrate victimele imediat dup salvare i unde acestora li se acord primul ajutor medical cu o prim examinare n scopul stabilirii prioritilor pentru tratament i evacuarea ulterioar din zona dezastrului. Evacuarea victimelor din focarele dezastrului i din PCL se efectueaz n instituiile medico-sanitare (de regul, n spitale) din apropiere att cu transportul sanitar, ct i cu transportul disponibil de alt destinaie (autovehicule, microbuze, autobuze, autocamioane etc.). Transportul sanitar se
6

Principiile de baz

folosete n primul rnd pentru evacuarea persoanelor cu leziuni grave i de gravitate medie. n dependen de situaie, evacuarea poate fi efectuat ntr-o singur instituie medico-sanitar sau concomitent n cteva instituii.

Fig. 1 Schema principial a managementului medical al dezastrului (incidentului soldat cu victime multiple) n cazul unui aflux excesiv de victime care urmeaz a fi evacuate sau cnd distana de la focarul dezastrului pn la cel mai apropiat spital funcional este mare, la decizia organelor de dirijare respective, pe cile de evacuare se desfoar puncte medicale avansate (PMA), destinate pentru acordarea asistenei medicale victimelor a cror stare prezint pericol de agravare, precum pentru efectuarea unui triaj intermediar n scopul neadmiterii supraaglomerrii spitalelor n care are loc evacuarea. PMA sunt desfurate prin conjugarea eforturilor a mai multor formaiuni medico-sanitare (echipe de asisten premedical i medical) sau de ctre detaamente medicale. De regul, PMA se desfoar n cldiri i ncperi adaptate, care au rezistat la impact i i-au pstrat funcionalitatea, dar, n funcie de caz, pot fi desfurate i n corturi. Schema principial de desfurare a PMA include: postul de triaj, terenul de triaj, terenul pentru victimele cu leziuni uoare, sala de pansament i/sau sala de reanimare pentru victimele cu leziuni grave i medii, sala de pansament pentru victimele cu leziuni uoare, terenul (ncperea) de ateptare a evacurii, terenul (ncperea) pentru tratamentul muribunzilor i morga improvizat. n caz de necesitate, suplimentar se desfoar terenul pentru tratare sanitar, izolatorul pentru bolnavi infecioi i pentru persoanele cu dereglri psihice acute. n punctele medicale avansate se concretizeaz i se precizeaz deciziile de triaj luate la etapa anterioar, se evideniaz i se direcioneaz primordial spre spitale (inclusiv nemijlocit n cele specializate) victimele care necesit asisten medical imediat, separndu-i n acelai timp pe cei, care temporar pot fi reinui la PMA: victimele cu leziuni minore i/sau de gravitate medie, muribunzii, decedaii etc. Concomitent n PMA se acord asistena medical n scopul stabilizrii i pregtirii lezailor pentru evacuarea ulterioar, al prevenirii eventualelor complicaii, alinrii suferinelor etc. n caz de necesitate, se precizeaz i se completeaz suplimentar datele n fia medical de triaj.

Spitalele n care se efectueaz evacuarea victimelor din zona dezastrului organizeaz primirea i triajul medical intraspitalicesc al acestora, stabilizarea, spitalizarea, acordarea asistenei medicale calificate, tratamentul i/sau evacuarea ulterioar a celor care necesit tratament n instituiile medico-sanitare specializate. De regul, iniial evacuarea se efectueaz n spitale de profil general, care se ntresc cu echipe medicale specializate; totodat evacuarea poate avea loc direct n spitale specializate. Asistena medical a victimelor cu leziuni minore, care nu necesit spitalizare, se acord n instituiile de medicin primar.

III

Noiunea, scopul i tipurile


triajului medical n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau dezastrelor

n cazul producerii unui incident soldat cu victime multiple sau al unui dezastru, pentru care sunt caracteristice apariia n termen scurt a unui numr semnificativ de victime, majoritatea din care necesit asisten medical urgent i evacuarea din zona impactului, inevitabil se creeaz un dezechilibru, care se menine o perioad anumit de timp, ntre necesitatea de acordare a asistenei medicale i capacitile i resursele medico-sanitare disponibile la moment. Evident c n asemenea condiii acordarea asistenei medicale n volum deplin tuturor persoanelor afectate este practic imposibil. Acest fapt impune concentrarea eforturilor spre acordarea asistenei medicale primordial acelor victime care au necesitatea cea mai stringent, dar care n acelai timp au anse reale de supravieuire. Pentru realizarea scopului dat se cere evidenierea acestei categorii din numrul victimelor care necesit asisten medical n volum minim sau victimelor, a cror meninere n via este extrem de incert, n pofida eforturilor care vor consuma mult timp i resurse medicale. Procesul de categorisire a victimelor n funcie de prioritatea acordrii asistenei medicale i evacurii se numete triaj medical. Triajul medical este o msur impus, la care se purcede n orice situaie, cnd de asisten medical au nevoie concomitent mai mult de dou persoane, ns n cazurile cnd numrul acestora este cu mult mai mare, cum ar fi n incidente soldate cu victime multiple sau dezastre, importana triajului devine determinant. Triajul medical n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor (n continuare triaj medical sau triaj) reprezint un proces complex de evideniere i categorisire a victimelor n grupe omogene n funcie de gravitatea i caracterul leziunilor; de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale; succesiunea, modul i destinaia evacurii; de pericolul pentru sntatea persoanelor din jur; de capacitatea i resursele medico-sanitare disponibile, precum i de circumstanele specifice impuse de impact. Scopul de baz al triajului medical este asigurarea acordrii n termene optime a unui volum maximal posibil de asisten medical unui numr maximal de victime ale dezastrului. Pentru a atinge scopul scontat triajul trebuie s fie un proces continuu, succesiv, concret i efectuat concomitent cu acordarea asistenei medicale i evacuarea.

Continuitatea triajului const n efectuarea acestuia la toate etapele de acordare a asistenei medicale prin care trece victima ncepnd cu focarul dezastrului i terminnd cu instituia medicosanitar n care se finalizeaz tratamentul. Succesivitatea triajului const n faptul c la fiecare etap de asisten medical acesta reprezint o continuare i se efectueaz, innd cont de deciziile de triaj luate la etapele anterioare. Caracterul concret al triajului const n luarea deciziei de triaj individual pentru fiecare victim i n funcie de circumstanele concrete ale situaiei medico-sanitare. Continuitatea, succesivitatea i caracterul concret al triajului n mare msur se asigur prin nregistrarea datelor ce in de deciziile de triaj i msurile ntreprinse pe parcursul deplasrii victimei din zona unde a suportat leziunea pn n instituia n care urmeaz a fi finalizat tratamentul ntrun document special de eviden Fia medical de triaj. n funcie de locul (etapa) unde se efectueaz triajul, acesta se divizeaz n triaj prespitalicesc i triaj spitalicesc (intraspitalicesc). Triajul prespitalicesc se efectueaz n zona (parial n focarul) dezastrului i pe parcursul cilor de evacuare pn la instituia medico-sanitar, avnd ca scop de baz aprecierea gradului de prioritate i volumului asistenei medicale de urgen, care ar asigura meninerea funciilor vitale ale organismului, precum i evacuarea victimelor n termene optime i conform destinaiei. Triajul spitalicesc (intraspitalicesc) se efectueaz n cadrul instituiei medico-sanitare n care sunt evacuate victimele dezastrului cu scopul determinrii oportunitii tratamentului n instituia respectiv, iar n cazul deciziei pozitive cu scopul stabilirii ordinii, gradului de urgen i subdiviziunii instituiei unde va fi administrat tratamentul.

10

IV

Grupele de triaj
n funcie de gravitatea i caracterul leziunilor, precum i de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale i evacurii, se stabilesc 5 grupe de triaj n care se repartizeaz victimele dezastrului. Fiecrei grupe de triaj i se atribuie un cod color, i anume: rou, galben, verde, sur i negru.
Grupa de triaj I Urgen absolut Codul color Categoria de victime Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave i foarte grave, cu compromiterea funciilor vitale, care necesit msuri de stabilizare imediat a cilor respiratorii, a respiraiei i hemodinamicii, ct i evacuarea prioritar (n primul rnd) n condiii de transport medical asistat. Pn la stabilizarea funciilor vitale sunt netransportabile. Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave sau de gravitate medie, cu funcii vitale pstrate, ns cu riscul dezvoltrii n timpul apropriat a unor complicaii periculoase pentru via. Necesit asisten medical urgent, dar nu imediat. n unele cazuri asistena medical poate fi amnat pn la etapa urmtoare. Evacuarea se efectueaz n rndul II cu transport sanitar asistat. Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri uoare, care nu prezint pericol pentru sntate, pot fi tratate mai trziu, de regul, n condiii de ambulatoriu. Pot fi evacuate cu transport nespecializat sau de sine stttor. Victime n stare agonal, cu leziuni, afeciuni intoxicaii sau contaminri deosebit de grave, incompatibile cu funciile vitale ale organismului. Nu pot fi salvate n circumstanele specifice de timp i loc, iar meninerea lor n via va consuma mult timp i resurse medicale. Necesit doar terapie simptomatic i de alinare a suferinelor. Evacuarea se efectueaz n rndul doi sau, dac permite situaia, n primul rnd cu transport sanitar asistat. Victimele care au decedat (respiraia i pulsul lipsesc, reflexele cornean i fotomotor sunt absente, midriaz total).

ROU

II Urgen relativ III Urgen minor

GALBEN

VERDE

IV Muribunzi

SUR

V Decedai
Not:

NEGRU

1. Categorisirea victimelor dezastrului este expus n Anexa nr.1 la prezentul Ghid. 2. Copiii pn la 15 ani i femeile gravide se atribuie n mod automat la grupa de triaj nr.1, marcat cu codul color Rou.

11

Modul de efectuare
a triajului medical

riajul medical este un proces complicat, dificil, dar de care n acelai timp depinde n cea mai mare msur succesul n acordarea asistenei medicale victimelor unui incident soldat cu victime multiple sau dezastru.

Din aceste considerente, triajul medical trebuie ncredinat persoanelor cu experien, care au o bun instruire i pregtire n problemele acordrii asistenei medicale de urgen n situaii de criz i posed capaciti de a se orienta i a aciona sigur n circumstane complicate. Avnd la baz aceleai principii generale, modul de efectuare a triajului are mai multe particulariti, n dependen de locul (etapa) n care acesta se aplic.

TRIAJUL MEDICAL LA ETAPA PRESPITALICEASC


Scopul principal al triajului medical efectuat la etapa de prespital este asigurarea asistenei medicale urgente dup prioriti, cu evacuarea victimelor conform destinaiei. Triajul la etapa dat se ncepe nemijlocit n zona focarului i se efectueaz de ctre efectivul echipelor de salvatori i pompieri i al echipelor sanitare, care, concomitent, acord victimelor i primul ajutor. Lund n consideraie condiiile complicate, adesea primejdioase, caracteristice pentru focarul impactului, aici se aplic numai cele mai elementare msuri de triaj, care, de regul, constau n depistarea n baza semnelor vdite (hemoragie abundent, lipsa respiraiei, lipsa contienii etc.) a celor victime, care necesit asisten medical de urgen i evacuarea primordial, precum i celor care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau cu un minim ajutor. Prima grup de victime se evacueaz din focar n mod urgent, a doua grup este ndreptat spre punctele de concentrare a lezailor i prsesc zona impactului de sine stttor. Restul victimelor se evacueaz din focar n rndul doi. Triajul medical propriu-zis ncepe n punctele de concentrare a lezailor (PCL) i se efectueaz de ctre echipele AMU i formaiunile medico-sanitare (echipele de asisten premedical i medical i, n funcie de caz, echipele de asisten medical specializat). Responsabil de organizarea i coordonarea triajului medical este conductorul primei echipe medicale, care a sosit n zona unde are loc concentrarea victimelor evacuate din focar. n PCL triajul, de asemenea, ncepe cu selectarea n baza semnelor vdite (hemoragii abundente, stare de oc traumatic, insuficiene respiratorii i

12

cardiace acute, asfixie, convulsii, combustii masive, amputri traumatice ale extremitilor, fracturi deschise ale femurului, eventrarea intestinelor, pneumotorax deschis, etc.) a victimelor n stare grav, care necesit asisten medical imediat, dup acordarea creia ele vor fi evacuate n primul rnd n spitalele apropriate cu transport sanitar asistat. Ulterior se purcede la triajul consecutiv, care const n examinarea consecutiv i n mod rapid a fiecrei victime, aprecierea gravitii leziunilor i a indicilor vitali (frecvena respiraiei, pulsul, tensiunea arterial, nivelul contienii etc.) cu categorisirea victimelor n diferite grupe de triaj, n funcie de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale i evacuare. n cazurile ce impun reducerea la minimum (cel mult 1-2 minute) a timpului care poate fi acordat pentru trierea unei victime (numrul de victime depete substanial capacitile personalului medical, necesitatea de a prsi urgent zona aflrii n urma apariiei unui pericol iminent etc.), se aplic algoritmul de triaj rapid n volum minim (TRAMIN), a crui esen const n categorisirea rapid a victimelor utiliznd un algoritm de procedee simple de estimare a strii victimei bazate pe 4 criterii: capacitatea de a se deplasa de sine stttor, starea contienii, respiraiei i a circulaiei sangvine (Anexa nr. 2). n urma triajului efectuat la PCL victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave sau foarte grave, ce prezint pericol imediat pentru via (codul color Rou), dup acordarea n mod prioritar a asistenei medicale urgente, se evacueaz n primul rnd n spitalele apropriate utiliznd transportul sanitar asistat. Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave i medii, dar cu funcii vitale pstrate (codul color Galben) se evacueaz n rndul doi n spitalele apropriate, utiliznd transportul sanitar asistat. Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri uoare, majoritatea din care nu necesit spitalizare i pot fi tratate ambulatoriu (codul color Verde), se evacueaz, n funcie de caz n instituiile de medicin primar sau n spitalele apropriate cu transport nespecializat. Victimelor n stare agonal, cu leziuni, afeciuni sau intoxicaii deosebit de grave, incompatibile cu meninerea funciilor vitale ale organismului, cu anse minimale de supravieuire (codul color Sur) li se acord terapie simptomatic i de alinare a suferinelor. Evacuarea acestei categorii se efectueaz n rndul doi sau, n funcie de circumstane i posibiliti, n primul rnd cu transport sanitar asistat. Pentru victimele decedate (codul color Negru) se stabilete un loc special, n msura posibilitilor dosit de vzul altor categorii de victime aflate la PCL. Locul i modul evacurii cadavrelor se decide separat de ctre structurile responsabile de lichidarea consecinelor dezastrului. Este important de menionat c la punctele de concentrare a lezailor se ndeplinete fia medical de triaj, care va nsoi victima pe parcursul cilor de evacuare pn la instituia medical n care aceasta va fi evacuat. Completarea fiei se efectueaz de ctre personalul medical care efectueaz trierea (de regul, de ctre asistenii medicali conform indicaiilor medicului). n cazurile cnd completarea n volum deplin a fiei este imposibil (circumstane agravante, numr mare de victime, insuficiena personalului medical etc.), se completeaz numai cele mai importante compartimente (numele, diagnosticul, asistena medical acordat, ordinea i modul evacurii etc.) cu marcarea deciziei de triaj prin decuparea fiilor color respective (Vezi capitolul VI Fia medical de triaj). Urmtoarea etap unde se efectueaz triajul medical o constituie punctele medicale avansate (PMA), n cazul desfurri acestora pe cile de evacuare (Fig. 2). La postul de triaj al PMA, de regul, lucreaz 1-2 persoane din numrul felcerilor sau asistenilor medicali care au o experien mai mare de lucru. Toate transporturile cu victime din zona dezastrului sunt obligate s se opreasc la postul de triaj al PMA. Felcerul (asistentul medical) verific n urma unui examen superficial starea general a victimelor, confruntnd-o cu datele nscrise n fiele medicale de triaj. n cazurile cnd nimeni din victime nu necesit asisten medical suplimentar sau izolare, transportul respectiv se ndreapt fr reinere spre instituia n care are loc evacuarea. n restul cazurilor transportul se reine la PMA. Victimele care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor se coboar din transport i sunt direcionate spre terenul pentru victimele cu
13

Fig. 2 Schema principial de desfurare a punctului medical avansat leziuni uoare. Dac la punctul de triaj sunt depistate victime cu semne de maladii infecioase, dereglri psihice cu manifestri agresive sau victime care necesit decontaminare i/sau tratament sanitar, acestea sunt ndreptate n izolatoarele pentru bolnavi infecioi sau cu dereglri psihice, sau pe terenul pentru tratament sanitar. Dup aceasta transportul cu restul victimelor se ndreapt spre terenul pentru triaj, unde victimele sunt descrcate din automobile de ctre echipele de brancardieri. Pe terenul pentru triaj, de regul, activeaz 1-2 echipe de triaj, care sunt constituite dintr-un medic, 1-2 asisteni medicali i 2-4 brancardieri din numrul personalului auxiliar. Ordinea triajului pe terenul pentru triaj este urmtoarea: iniial, chiar n timpul descrcrii victimelor din transport, se efectueaz un triaj selectiv, care are drept scop identificarea victimelor cu semne vdite, care indic asupra necesitii de acordare a asistenei medicale imediate (hemoragie masiv, asfixie, insuficien respiratorie acut, stare de oc, convulsii etc.). Victimele din aceast categorie (codul color Rou) sunt transportate n mod prioritar de ctre echipele de brancardieri n sala de pansament sau, dup caz, n sala de reanimare. Ulterior se purcede la triajul consecutiv, n cadrul cruia echipa de triaj, trecnd consecutiv de la un lezat la altul, verificnd datele nscrise n Fia medical de triaj i estimnd starea indicilor vitali, apreciaz n primul rnd dac victima respectiv necesit sau nu asisten medical suplimentar i stabilizare la etapa dat. Victimele care nu necesit asisten medical la etapa PMA (de regul, cele categorisite cu codul color Galben sau Verde) sunt ndreptate pe terenul (ncperile) destinate pentru ateptarea evacurii. Dac este necesar, n Fia medical de triaj se introduc coreciile respective privind urgena, ordinea i modul evacurii. Restul victimelor sunt ndreptate n funcie de caz: cele categorisite cu codul color Rou n sala de pansament sau sala de reanimare n primul rnd; cele categorisite cu codul color Galben sau Verde, ns care necesit unele aciuni de asisten medical suplimentar, sunt ndreptate n rndul doi n sala de pansament pentru personale lezate grav sau n sala de pansament pentru victimele cu leziuni uoare; persoanele cu leziuni grave i foarte grave, care conform pronosticului nu
14

vor supravieui pn la etapa urmtoare, sunt ndreptate pe terenul (ncperea) pentru muribunzi, iar decedaii sunt concentrai n morga improvizat. Pe terenul unde sunt concentrate victimele cu leziuni uoare, de regul, lucreaz 1-2 asisteni medicali. Ele identific persoanele care necesit o asisten medical suplimentar, pe care o acord pe loc sau le ndreapt n sala pentru pansament pentru victimele cu leziuni uoare. La fel se identific persoanele, care nu vor necesita spitalizare acestea se pregtesc pentru evacuarea direct n instituiile de medicin primar, iar cei cu leziuni uoare, dar care totui necesit spitalizare, sunt ndreptai pe terenul pentru ateptarea evacurii. Triajul medical efectuat la PMA continu pe terenul (ncperea) pentru ateptarea evacurii, unde are loc monitorizarea strii bolnavilor, pregtirea acestora pentru evacuare i aprecierea urgenei, ordinii i tipului de transport cu care acetia vor fi ulterior evacuai. Dac permite situaia, la PMA se completeaz compartimentele Fiei medicale de triaj care nu au fost ndeplinite la etapa anterioar.

TRIAJUL MEDICAL LA ETAPA SPITALICEASC


Lund n consideraie faptul c spitalul este instituia cu care se finalizeaz etapele de asisten medical i evacuare a victimelor din zona dezastrului, triajul medical la etapa dat urmeaz a fi efectuat cu o deosebit precauie. Din aceste considerente este extrem de important pregtirea instituiei n termeni restrni i condiii complicate pentru primirea unui numr mare de victime. Cele mai importante msuri ce urmeaz a fi ntreprinse n acest scop sunt urmtoarele: organizarea dirijrii i coordonrii; eliberarea cilor de acces ctre spital i ctre subdiviziunile funcionale ale acestuia i instalarea indicatoarelor de direcie; ajustarea subdiviziunilor spitalului n funcie de eventuala patologie de baz i structura ateptat a fluxului de victime; desfurarea postului i a terenului de triaj, a terenului (ncperilor) pentru acordarea asistenei medicale victimelor cu leziuni uoare i celor care se afl n stare agonal i, n funcie de caz, a punctului de tratare sanitar i a izolatoarelor pentru bolnavii care prezint pericol pentru sntatea celor din jur; formarea i instruirea echipelor de triaj i a echipelor de brancardieri; alertarea i chemarea la serviciu a personalului medical care la moment nu este n spital; pregtirea pentru lucru n regim sporit a subdiviziunilor funcionale, n primul rnd a slilor de operaie, reanimare i de pansament, lrgirea capacitii de spitalizare a spitalului, pregtirea pentru eliberare n secii a rezervelor medico-sanitare disponibile etc. n funcie de perspectiva tratamentului staionar, fluxul de victime evacuate n spital din zona dezastrului urmeaz a fi divizat n urmtoarele grupe: victimele care cu un nalt grad de probabilitate vor rmne pentru continuarea tratamentului n instituia dat; victimele care necesit un tratament ce nu poate fi acordat n condiiile instituiei date, n urma crui fapt ele urmeaz a fi evacuate ntr-un spital specializat (de regul, o perioad anumit de timp victimele din aceast categorie vor trebui totui reinute n instituia dat n scopul pregtirii lor pentru evacuare);
15

victimele care nu necesit asisten medical n condiii de staionar i urmeaz a fi tratate ambulatoriu. La rndul lor victimele care vor rmne pentru continuarea tratamentului n spitalul dat se repartizeaz n funcie de starea clinic, gradul de urgen a asistenei medicale i subdiviziunea n care aceasta urmeaz a fi acordat, n urmtoarele grupe: victimele care prezint pericol pentru sntatea persoanelor din jur - sunt direcionate dup caz la punctele de tratare sanitar, n izolatoarele pentru bolnavi cu maladii infecioase sau n izolatorul pentru bolnavi cu dereglri psihice acute; victimele cu traume, combustii, afeciuni sau intoxicaii grave sau foarte grave, care necesit asisten medical imediat - sunt ndreptate n primul rnd n slile de operaie, de reanimare sau terapie intensiv; victimele cu traume, combustii, afeciuni sau intoxicaii grave sau de gravitate medie, ns cu funcii vitale pstrate - sunt ndreptate n rndul doi n slile de operaie, pansament, proceduri sau, dup caz, n subdiviziunile diagnostice (cabinetul roentgen, ultrasonografie etc.); victimele cu traume, combustii, afeciuni sau intoxicaii uoare, dar care totui necesit tratament sau supraveghere n condiii de staionar - sunt ndreptate n seciile curative respective; victimele n stare agonal, cu leziuni, combustii, afeciuni sau intoxicaii extrem de grave, fapt ce i lipsete de ansele de a supravieui - sunt ndreptate n una din subdiviziunile spitalului, unde acestora le vor fi acordate ngrijiri, terapie simptomatic i de alinare a suferinelor; victimele care au decedat se concentreaz n morga spitalului sau ntr-o ncpere predestinat pentru acest scop.

Fig. 3 Schema principial a triajului efectuat n spital de profil general


16

Triajul victimelor evacuate n spital din zona dezastrului se efectueaz consecutiv la postul de triaj, pe terenul de triaj i n subdiviziunile n care sunt direcionate victimele pentru tratamentul ulterior (Fig. 3). Triajul se ncepe la postul de triaj, care se desfoar la intrarea pe teritoriul instituiei i este destinat pentru ntmpinarea transportului cu victime i triajul preventiv al acestora, orientat n primul rnd spre identificarea i izolarea victimelor, care prezint pericol pentru sntatea persoanelor nconjurtoare. O funcie important pe care o ndeplinete postul de triaj este neadmiterea trecerii pe teritoriul spitalului a transportului neautorizat. De regul, la postul de triaj lucreaz o singur persoan din numrul personalului medical mediu (felcer, asistent medical), ns n caz de necesitate numrul lor poate fi majorat, inclusiv din contul medicilor. n cazul recepionrii de ctre spital a victimelor dintr-un focar chimic sau radioactiv, persoana care lucreaz la postul de triaj trebuie s dispun de mijloace individuale de protecie i, dup caz, de dozimetru. Postul de triaj se doteaz cu o bar mobil pentru stoparea trecerii transportului, cu mijloace de transmisiuni sau/i cu mijloace improvizate de ntiinare despre sosirea transportului cu victime, cu mijloace de iluminare, brancarde, crje i o trus medical pentru acordarea asistenei medicale de urgen. Modul de lucru la postul de triaj este urmtorul: la sosirea transportului cu victime lucrtorul medical l oprete, concretizeaz numrul de victime i de unde sunt evacuate (direct din zona dezastrului sau deja au trecut prin careva etape ale asistenei medicale), ntiineaz personalul care lucreaz pe terenul de triaj despre sosirea unei noi grupe de victime, identific i coboar din transport persoanele care prezint pericol pentru sntatea celor din jur i, dup caz, pe cei care se pot deplasa de sine stttor, dup ce indic conductorului auto direcia i locul spre care trebuie s se deplaseze ulterior automobilul, direcioneaz lezaii care prezint pericol pentru cei din jur spre punctul de tratare sanitar sau izolatoare, iar pe cei care se pot deplasa de sine stttor spre terenul pentru persoanele cu leziuni uoare. Ulterior, informaia privind victimele care au intrat pe teritoriul spitalului (numrul, de unde sunt evacuate, starea etc.) se transmite n modul stabilit de la punctul de triaj conducerii instituiei (grupului de dirijare a incidentului). Urmtoarea etap de efectuare a triajului este terenul pentru triaj, care reprezint o poriune de teren a teritoriului spitalului destinat pentru amplasarea, triajul medical i, n caz de necesitate, acordarea asistenei medicale urgente victimelor direcionate de la postul de triaj. Terenul pentru triaj include dou componente de baz: terenul pentru triajul medical al victimelor cu leziuni grave i medii, care nu se pot deplasa de sine stttor, i terenul pentru triajul medical al victimelor lezate uor. Da regul, componentele se desfoar la o anumit deprtare unul de altul, ns dup caz, pot fi desfurate i pe acelai teren. Este de dorit ca hotarele terenului de triaj s fie marcate cu o panglic bi-color sau cu alte mijloace improvizate. Dac permit condiiile i spaiile disponibile (prezena unor holuri sau coridoare suficient de spaioase), terenul pentru triaj sau unul din componentele acestuia nu se desfoar, iar triajul se efectueaz n interiorul cldirii spitalului. Terenul pentru triajul victimelor cu leziuni grave i medii, de regul se amplaseaz n faa seciei de internare (departamentului de urgen) i se doteaz cu brancarde, suporturi pentru brancarde, scaune (bnci) pliante, medicamente pentru acordarea asistenei medicale de urgen, materiale pentru pansament i imobilizare, aparate portative de resuscitare, materiale sanitargospodreti pentru ngrijirea bolnavilor, documente de eviden medical etc. Pentru asigurarea eficienei triajului este foarte important ca brancardele pe care se vor afla victimele ce urmeaz a fi supuse trierii s fie amplasate corect, i anume: brancardele se instaleaz pe suporturi n cteva rnduri consecutive a cte 6-8 brancarde n fiecare. Distana dintre brancarde trebuie s fie de cel puin 1 metru. Suporturile pentru brancarde trebuie s aib o nlime de 0,9-1,2 m.
17

Ordinea triajului pe terenul de triaj este urmtoarea: la apropierea transportului direcionat de la postul de triaj din el se coboar n primul rnd lezaii care se pot deplasa de sine stttor (dac acest lucru nu s-a efectuat la postul de triaj) i, fiind nsoii de unul din lucrtorii medicali, se ndreapt spre terenul pentru triajul persoanelor lezate uor. Dup aceasta brancardierii descrc din automobil pe cei lezai grav. Nemijlocit n procesul descrcrii se efectueaz un triaj selectiv, a crui esen const n identificarea lezailor cu semne vdite, care indic asupra necesitii de acordare a asistenei medicale imediate a acestor persoane (hemoragie masiv, asfixie, stare de oc, convulsii etc.). Deciziile de triaj se notific prin nscrierea n Fia medical de triaj a subdiviziunii n care trebuie ndreptat lezatul i decuplarea fiilor color din partea stng a Fiei, cu excepia fiei de culoare roie (vezi capitolul VI Fia medical de triaj). Lezaii, selectai n acest mod sunt transportai n mod de urgen de ctre echipele de brancardieri n subdiviziunile respective (sala de reanimare, operaie, terapie intensiv). Restul lezailor gravi se amplaseaz pe brancardele de pe terenul de triaj, fiind respectat strict urmtoarea regul: victimele nou-sosite nu se amplaseaz pe locurile libere ale rndului de brancarde unde se afl persoanele lezate care deja au fost supuse trierii. Variata optimal este ca victimele nou sosite s fie amplasate consecutiv, unul dup altul, pe un rnd de brancarde, care la moment este liber. Odat cu amplasarea victimelor pe brancarde se purcede la efectuarea triajului medical consecutiv al acestora, folosind metoda conveier (Fig. 4 ). Esena metodei const n urmtoarele: echipa (echipele) de triaj este constituit dintr-un medic, 2 asisteni medicali, 2 registratori i 1-2 echipe de brancardieri. Medicul mpreun cu un asistent medical i un registrator ncepe a lucra cu primul lezat din primul rnd de brancarde. Concomitent cellalt asistent medical mpreun cu alt registrator ncep a lucra cu lezatul urmtor. Medicul examineaz lezatul, apreciaz starea acestuia, ia decizia de triaj, dicteaz registratorului datele ce urmeaz a fi nscrise n documentaia medical (fia medical de triaj sau fia medical a bolnavului din staionar), d indicaii privind realizarea msurilor necesare de asisten medical i notarea respectiv a deciziei de triaj. Ulterior medicul trece la lezatul urmtor, unde iniial primete rapor-

Fig. 4 Efectuarea triajului medical prin metoda consecutiv conveier


18

tul asistentului medical privind starea acestuia, inclusiv indicatorii de baz ai respiraiei, pulsului, tensiunii arteriale etc., dup care ntreprinde aceleai aciuni pe care le-a efectuat n privina lezatului precedent i trece la lezatul urmtor. ntre timp, asistentul medical i registratorul, care au lucrat cu medicul la primul lezat, finalizeaz ndeplinirea indicaiilor primite, se asigur c echipa de brancardieri a neles corect destinaia evacurii, dup care trec la al treilea lezat, unde ncep examinarea strii funciilor vitale ale acestuia pentru a le raporta ulterior medicului. Analogic procedeaz asistentul medical i registratorul, care au lucrat cu medicul la al doilea lezat. n acest mod, respectnd consecutivitatea, se desfoar triajul medical al tuturor victimelor amplasate pe terenul de triaj. La intrarea pe terenul pentru triajul persoanelor lezate uor se instaleaz o mas, care reprezint locul de lucru al echipei de triaj, care de obicei const dintr-un medic, un asistent medical i un registrator. Terenul pentru triajul celor lezai uor este dotat cu scaune (bnci) pliante, medicamente pentru acordarea asistenei medicale de urgen, materiale pentru pansament i imobilizare, aparate portative de resuscitare, brancarde, crje, materiale sanitar-gospodreti pentru ngrijirea bolnavilor, documente de eviden medical etc. Ordinea triajului este urmtoarea: lezaii, unul dup unul, se aproprie de masa unde lucreaz echipa de triaj. Medicul echipei examineaz fiecare lezat n parte, apreciaz starea acestuia, ia decizia de triaj, n caz de necesitate d indicaii privind acordarea asistenei medicale necesare i care poate fi acordat nemijlocit pe terenul de triaj i dicteaz datele care urmeaz a fi nscrise n documentaia medical (fia medical de triaj sau fia medical a bolnavului din staionar). Lezaii, care necesit tratament staionar se ndreapt n subdiviziunile respective ale spitalului, iar cei care nu necesit tratament staionar sunt externai sau ndreptai cu recomandaiile i explicaiile respective n instituiile de medicin primar. n acest caz n calitate de document de ndreptare servete Fia medical de triaj. n procesul de triere a victimelor cu leziuni uoare este necesar de inut cont de faptul, c majoritatea dintre ei, fiind sub influena stresului psihologic, vor fi foarte agitai, iar uneori chiar agresivi. Din aceste considerente, o importan deosebit o are numirea unui numr suficient de persoane (de dorit, dar nu neaprat din numrul lucrtorilor medicali), responsabile pentru meninerea ordinii pe terenul de triaj.

19

VI

Fia medical de triaj

ia medical de triaj (n continuare Fia medical) reprezint un document de eviden medical primar, utilizat n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor. Fia medical este destinat pentru nregistrarea victimei, documentarea procesului de triere i a deciziei de triaj luate (concretizate) n zona (focarul) dezastrului, pe cile de evacuare i n instituia medico-sanitar n care victima a fost evacuat. Concomitent n Fia medical se nregistreaz i unii indici ai funciilor vitale, care reflect starea clinic a victimei (contiena, respiraia, pulsul, tensiunea arterial), precum i volumul asistenei medicale acordate n zona (focarul) dezastrului i pe parcursul evacurii. Notificarea deciziei de triaj se efectueaz prin intermediul fiilor color (parte component a Fiei medicale), fiecreia din care, n funcie de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale, i corespunde o anumit grup de triaj, i anume: Fia roie Urgen absolut; Fia galben Urgen relativ; Fia verde Urgen minor; Fia sur Muribunzi; Fia neagr Decedai. Fia medical permite efectuarea separat a triajului medical la etapa prespitaliceasc i la etapa spitaliceasc. Fiecare Fi medical are numrul su de eviden, care este imprimat pe fi, pe fiecare fie color i pe cotorul Fiei.

DESCRIEREA FIEI MEDICALE DE TRIAJ


Fia medical (Fig. 2 i 3) const din 3 compartimente: fia propriu-zis, seturile de fii color i cotorul Fiei. Fia medical propriu-zis este destinat pentru nscrierea informaiei ce ine de datele de paaport ale victimei, indicii de baz care caracterizeaz starea ei clinic, caracterul leziunii, diagnosticul, volumul asistenei medicale acordate, precum i modul i destinaia evacurii. Fia prevede nscrierea datelor att pe partea avers, ct i pe revers.
20

Aversul Fiei medicale conine compartimentele destinate pentru notarea datei i orei completrii, numele i prenumele victimei, sexul, vrsta i domiciliul, caracterul leziunii, indicii respiraiei, pulsul, tensiunea arterial i nivelul cunotinei. n poriunea central se afl 2 desene a figurii corpului omenesc n poziie anterioar i posterioar cu specificarea diametrului pupilei. n partea superioar a Fiei este imprimat numrul de eviden a acesteia. Reversul Fiei medicale conine compartimentele referitoare la diagnostic, aplicarea garoului, imobilizare i pansament cu indicarea timpului, medicaiei administrate (modul, preparatul, doza i timpul), modul i destinaia evacurii, semntura persoanei care a completat Fia. n scopul economisirii timpului de completare, o parte din compartimentele Fiei conin rspunsuri standard, care urmeaz a fi notificate prin ncercuirea acestora. Fiile color sunt destinate pentru notificarea grupei de triaj n care a fost categorisit victima. Fiile sunt grupate n 2 seturi identice a cte 5 culori n fiecare i sunt amplasate simetric n partea dreapt i stng a Fiei. Culorile fiilor au urmtoarea consecutivitate (de la centru spre periferie): negru, sur, rou, galben i verde. Fiile color sunt detaabile, fapt ce se obine prin prezena perforaiilor ntre ele. Pe fiecare fie este imprimat numrul de eviden al Fiei medicale. Setul de fii din dreapta este destinat pentru triajul la etapa prespitaliceasc, iar setul din stnga pentru triajul la etapa spitaliceasc, lucru indicat pe aversul Fiei. Setul de fii color destinat pentru triajul la etapa spitaliceasc merge n prelungirea unei fii nedetaabile de culoare alb, destinat pentru indicarea subdiviziunii spitalului n care urmeaz a fi evacuat victima. Cotorul Fiei medicale este predestinat pentru evidena numrului de victime supuse triajului la etapa de prespital i rezultatele acestuia. Cotorul prezint o fie detaabil suplimentar de culoare alb, ataat la fia verde a setului destinat pentru triajul la etapa prespitaliceasc, pe care, la fel, este imprimat numrul de eviden al Fiei i n care urmeaz s fie nregistrate numele i prenumele victimei, diagnosticul i locul evacurii. Fia medical este confecionat din carton protejat de umezeal i are dimensiunile de 24 cm lungime i 13 cm lime. Limea fiecrei fii este de 1,2 cm. n mijlocul prii de sus a Fiei este prevzut un orificiu pentru cordon (sfoar), cu ajutorul cruia Fia se fixeaz de victim.

MODUL DE UTILIZARE
De regul, Fia medical se completeaz iniial de ctre personalul medical special instruit, implicat n acordarea asistenei medicale populaiei n zona (focarul) dezastrului, ns, n dependen de situaie, fia poate fi iniial completat i la alte etape (pe parcursul evacurii de ctre personalul medical de nsoire, la punctul medical avansat i, dup caz, n instituia medico-sanitar). Persoana care efectueaz triajul examineaz victima, apreciaz starea clinic a acesteia i ia decizia de triaj. n caz de necesitate, concomitent cu triajul se acord i asistena medical de urgen. nregistreaz datelor n Fia medical se efectueaz n felul urmtor: Pe avers: n compartimentul din colul drept superior se indic data i ora trierii, n colul stng superior se indic sexul victimei. Numele, prenumele, vrsta i domiciliul victimei se indic n partea superioar a Fiei. Caracterul leziunii (traum, combustie, leziune chimic, radiativ sau biologic) se evideniaz prin ncercuire n compartimentul respectiv. n partea central stng se noteaz
21

22

Fig. 5 Modelul Fiei medicale de triaj (aversul)

23

Fig. 6 Modelul Fiei medicale de triaj (reversul)

numrul de respiraii per minut, pulsul i tensiunea arterial. n acelai compartiment se indic prin ncercuire starea cilor respiratorii (permeabile sau obstruate) i nivelul statusului mintal (contiena clar, reacie la stimul verbal, reacie la stimul dolor, nu reacioneaz). n rubrica Altele se noteaz suplimentar parametrii sau leziunile specifice care prezint importan. Pe figuri se ncercuiete poriunea anatomic lezat i diametrul pupilelor din ambele pri. Pe revers: n partea superioar se noteaz diagnosticul preventiv. n partea central se indic faptul i timpul aplicrii garoului, imobilizri i/sau pansamentului. Mai jos se noteaz preparatele administrate, precum i modul, doza i timpul administrrii. n urmtorul compartiment se noteaz prin ncercuire modul indicat al evacurii (pe brancard sau de sine stttor, asistat sau neasistat, n rndul I, II sau III). n partea inferioar se indic locul evacurii (instituia n care trebuie evacuat lezatul), numele i semntura celui care a efectuat triajul medical. Datele privind numele i prenumele victimei, diagnosticul preventiv i destinaia evacurii se nscriu i n cotorul Fiei medicale. Marcarea deciziei de triaj se efectueaz prin detaarea fiei/fiilor color respective n aa fel ca culoarea ultimei fii rmase s indice grupul de triaj n care a fost categorisit victima. De exemplu, dac se ia decizia de triaj pentru categorisirea victimei n grupul Urgen absolut, care se marcheaz cu codul color Rou, se detaeaz partea setului constituit din fiile galben i verde, iar fia color roie rmas ataat la Fia medical indic grupul de triaj n care a fost repartizat victima. Partea detaat a setului de fiii color, la care n cazul triajului medical la etapa prespitaliceasc este anexat i cotorul Fiei medicale, este pstrat de persoana care efectueaz triajul pentru evidena ulterioar a numrului de victime supui triajului i rezultatelor acestuia. Fia medical nsoete victima de la locul completrii iniiale a acesteia pn n instituia medicosanitar n care urmeaz a fi finalizat tratamentul (staionar sau ambulatoriu), fiind ulterior anexat la documentele de eviden medical a instituiei date (fia medical a bolnavului din staionar, fia medical a bolnavului din ambulatoriu).

24

VII
ale triajului medical n dezastre
riajul medical n condiiile incidentelor soldate cu victime multiple sau ale dezastrelor este un proces complex, complicat i impus de circumstanele situaiei excepionale, iar persoanele care l aplic, pe lng problemele de ordin organizatoric i clinic, au de nfruntat o problem nu mai puin important cea a eticii profesionale. Necesitatea de a reduce, uneori pn la minimum, volumul asistenei medicale acordate unor categorii de persoane fr anse de supravieuire, deoarece aciunile de efectuare a acesteia vor consuma prea mult timp i resurse medicale, intr n contradicie cu principiile profesionale de care se conduc lucrtorii medicali n practica cotidian, conform crora asistena medical se acord n volum maximal tuturor persoanelor care au nevoie de ea, indiferent de ansele de supravieuire, de timpul i resursele ce urmeaz a fi investite pentru salvarea bolnavului. Totodat, timpul i mijloacele consumate pentru salvarea unei victime grave sau extrem de grave pot fi n detrimentul altor victime cu anse mai mari de supravieuire, a cror stare se poate agrava esenial n urma neacordrii asistenei medicale la timp. Prin urmare, responsabilitatea moral a persoanei care efectueaz triajul medical i este obligat s decid cui, cnd i n ce volum urmeaz a fi acordat asistena medical este enorm. Din aceste considerente, este extrem de important ca personalul medical eventual implicat n msurile de acordare a asistenei medicale n situaii excepionale, de rnd cu o pregtire profesional respectiv, s fie ferm convins c acioneaz corect att din punct de vedere profesional, ct i etic. n acest context aciunile personalului medical n dezastre sunt justificate de Declaraia privind Etica Medical n Dezastre (Anexa nr. 3 la Ghid), adoptat de ctre a 46-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale la 1 septembrie 1994, la Stockholm (Suedia), ulterior revizuit de ctre a 58-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale la 14 octombrie 2006, la Pilanesberg (Africa de Sud), care stabilete expres un ir de noiuni-cheie, care servesc n calitate de repere n respectarea normelor etice de ctre personalul medical implicat n efectuarea triajului medical n condiiile unor incidente soldate cu victime multiple sau dezastre. Principalele dintre acestea sunt urmtoarele: Triajul poate constitui o problem de etic din cauza resurselor limitate de tratament imediat disponibile n raport cu numrul mare de persoane rnite, care se afl n diferite stri de sntate.

Aspectele etice

25

Este etic pentru un medic s nu continue cu orice pre tratarea persoanelor peste limitele asistenei medicale de urgen, irosind astfel resursele necesare pentru altcineva. Decizia de nu a trata o persoan lezat innd cont de prioritile dictate de situaia de dezastru nu poate considerat drept un eec n asistena unei persoane aate n pericol de moarte. Ea este justicat atunci cnd se urmrete intenia de a salva un numr maxim de persoane. Cu toate acestea, medicul trebuie s manifeste fa de astfel de pacieni compasiune i respect pentru demnitatea lor, separndu-i, spre exemplu, de alii i administrndule preparate antalgice i sedative adecvate. Medicul trebuie s acioneze n funcie de nevoile pacienilor i de resursele disponibile. El/ea trebuie s ncerce s stabileasc o aa ordine de prioriti n tratament care va salva cel mai mare numr de viei omeneti i va reduce morbiditatea la un nivel minim. n selectarea pacienilor care pot salvai, medicul trebuie s ia n considerare doar starea lor de urgen i trebuie s exclud orice alte consideraii bazate pe criterii non-medicale.

26

Anexa nr.1 la Ghidul naional privind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre

Categorisire nozologic n procesul triajului medical al persoanelor a cror sntate a fost afectat n incidente soldate cu victime multiple i dezastre
Not: 1. Prezenta categorisire poart un caracter profesional orientativ pentru persoanele eventual implicate n acordarea asistenei medicale i efectuarea triajului medical al victimelor unui dezastru. 2. Responsabilitatea pentru decizia de triaj va aparine personalului (medici, asisteni medicali, cadre nemedicale cu pregtire special) nemijlocit antrenat n procesul de triere, care, lund decizia respectiv, va ine cont att de starea victimei ct i de circumstanele concrete cum ar fi: amploarea dezastrului, mrimea i caracteristica fluxului de victime, resursele medico-sanitare disponibile, posibilitile i durata evacurii, gradul de pericol, condiiile de anotimp i meteorologice, etc.

GRUPA I. URGEN ABSOLUT. CODUL COLOR ROU


Trauma cranio-cerebral nchis sau deschis cu compresiuni medii i grave ale encefalului, hemoragii abundente. oc hipovolemic, dereglri ale cunotinei i ale funciilor vitale. Scurgeri de lichid cerebro-spinal prin plag, urechi, gur sau nas. Prezena convulsiilor i a excitaiilor psihomotorii. Plgi masive ale scalpului cu hemoragii abundente. Defecte masive ale esuturilor moi ale feei, decuparea brbiei, buzelor etc., fracturi multiple deschise i nchise ale oaselor scheletului facial cu deplasri nsemnate ale fragmentelor. Prezena ocului traumatic, hemoragii abundente din plag; respiraia dificil din cauza dereglrii permeabilitii cilor respiratorii. Deformri importante ale scheletului i conturului facial. Trauma nchis sau deschis a organelor ORL cu semne de dereglri ale respiraiei i hemoragie abundent din nas, urechi i faringe sau sinusul sigmoid. Traumatism nchis sau deschis al toracelui cu multiple fracturi de coaste, stern, volet costal, contuzie a cordului. Obstrucia cilor respiratorii superioare i inferioare, pneumotorax deschis, pneumotorax cu supap sau sufocant, hemotorax masiv, tamponada cardiac, sindromul Morestin. Traumatism nchis sau deschis al abdomenului cu semne vdite de lezare a organelor cavitii peritoneale, hemoragie intern sau extern. oc hemoragic, peritonit, eventrarea viscerelor abdominale, plgi penetrante toraco-abdominale, traumatisme ale esofagului. Amputarea unui segment al extremitii. Fracturi deschise i nchise cu lezarea vaselor sangvine magistrale. Compresiune ndelungat (peste 6-7 ore) a unei sau ambelor extremiti. Fracturi ale coloanei vertebrale cu sindromul de compresiune sau lezare a mduvei spinrii, oc neurogen. Traumatism nchis i deschis ale bazinului, fracturi instabile cu leziunea uretrei, vezicii urinare, intestinului rect, organelor sexuale interne la femei. Lezarea organelor sexuale externe. Traum nchis a bazinului fr lezarea organelor interne, dar nsoite de oc. Prezena semnelor clinice de peritonit, hemoragii din organele sexuale externe, din vagin, uretr i rect.
27

Arsuri gr. I-II-IIIAB-IV > 60%, unde gr. IIIB-IV < 60%, cu sau fr leziune inhalatoare gr. I-II-III. Arsuri gr. I-II-IIIAB-IV 30 - 60%, unde gr. IIIB-IV > 20%, cu sau fr leziune inhalatoare gr. I-II-III, asociate sau combinate cu alte traumatisme (plgi masive, fracturi, luxaii, contuzii grave de organe, comoii cerebrale grave). Traume electrice gr. III cu sau fr arsuri electrice. Hipotermie cu indici vitali minimi prezeni.

GRUPA II. URGEN RELATIV. CODUL COLOR GALBEN


Traum cranio-cerebral nchis sau deschis cu semne ale contuziei cerebrale medii sau comoiei cerebrale fr dereglarea funciilor vitale i semnelor de compresiuni n evoluie ale encefalului. Traumatism nchis cu contuzia plmnilor i a cordului, leziuni ale cilor respiratorii, esofagului, ruperea diafragmului, hemotorax mediu. Traumatism nchis al abdomenului fr semne evidente ale lezrii organelor interne, contuzia organelor cavitii abdominale. Fracturi deschise i nchise ale oaselor tubulare fr lezarea vaselor sangvine magistrale. Luxaii ale articulaiilor mari. Leziuni ale coloanei vertebrale fr sindromul de compresiune i lezare a mduvei spinrii. Plgi masive ale esuturilor moi ale membrelor. Compresiune ndelungat (pn la 4-6 ore) a extremitilor. Traumatism nchis stabil ale oaselor bazinului fr lezarea organelor interne, dar cu dereglri ale funciilor locomotorii. Arsuri gr. I-II-IIIAB-IV 10-30%, unde gr. IIIB-IV < 10%, cu sau fr leziune inhalatoare gr. I-II; Traume electrice gr. II cu sau fr arsuri electrice. Hipotermie uoar. Degertur, perioada prereactiv.

GRUPA III. URGEN MINOR. CODUL COLOR VERDE


Fracturi nchise ale degetelor. Luxaii ale articulaiilor mici. Plgi superficiale fr hemoragie sau hemoragii nesemnificative. Contuzii ale esuturilor moi, excoriaii, echimoze. Traume minore Arsuri gr. I-II-IIIA pn la 10 %. Traume electrice gr. I cu sau fr arsuri electrice gr. I-II; Hipotermie uoar. Degertur, perioada reactiv.

28

GRUPA IV. MURIBUNZI. CODUL COLOR SUR


Stare de oc circulator de divers genez refractar la terapia accesibil la etapa de evacuare respectiv. Com cerebral profund (scor Glazgow 3 puncte, scor Four - 0) de origine neurogen, metabolic, toxic sau infecioas cu dereglri ireversibile ale funciilor vegetative vitale cu deficit neurologic profund. Contuzia sever a encefalului sau plag penetrant a craniului cu distrugere imens a substanei cerebrale, nsoite de dereglri pronunate ale funciilor organelor vitale. Traum nchis sau deschis, cu leziuni importante (dilacerri) a organelor cutiei toracice, cordului i vaselor mari, volet costal complex, deformri pronunate a cutiei toracice cu insuficien cardiorespiratorie avansat. Traum nchis sau deschis a abdomenului cu leziuni multiple ale organelor interne, deseori cu distrugeri imense ale peretelui abdominal i eventrarea organelor lezate, hemoragii de gradul III-IV, oc hemoragic decompensat. Compresiune ndelungat (peste 7-8 ore) a ambelor extremiti inferioare pe toat lungimea. Fracturi multiple deschise ale oaselor tubulare lungi nsoite de oc traumatic grav. Leziuni ale poriunii cervicale a coloanei vertebrale cu sindromul de dereglare complet a conductibilitii mduvei spinrii, care se afl n stare grav de oc. Traum grav nchis sau fracturi multiple instabile ale oaselor bazinului cu leziuni grave ale organelor abdominale. Deformarea vizual a bazinului. Hemoragie masiv intern sau extern, oc grav. Arsuri de gr. I-II-IIIAB-IV > 80%, unde gr. IIIB-IV > 60%, cu sau fr leziune inhalatoare de gr. I-II-III, asociate sau combinate cu politraumatisme, traumatisme foarte grave. Traume electrice gr. IV cu sau fr arsuri electrice. Hipotermie fr indici vitali.

29

Anexa nr.2 la Ghidul naional privind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre

Algoritmul de Triaj Rapid n Volum Minim (TRAMIN)


Algoritmul de triaj rapid n volum minim (Algoritmul TRAMIN Triaj Rapid n Volum Minim) se aplic n cazurile cnd se impune reducerea la minim (cel mult 1-2 minute) a timpului care poate fi acordat pentru trierea unei victime (numrul de victime depete substanial capacitile personalului medical, necesitatea de a prsi urgent zona aflrii n urma apariiei unui pericol iminent, etc.). Esena Algoritmul TRAMIN const n categorisirea rapid a victimelor dezastrului utiliznd procedee simple de estimare a strii victimei bazate pe 4 criterii: capacitatea de a se deplasa de sine stttor, starea contienii, respiraiei i circulaiei. Aprecierea grupei de triaj are loc prin realizarea a mai multor pai consecutivi (Fig. 2):

PASUL 1. DETERMINAREA CAPACITII DE A SE DEPLASA DE SINE STTTOR SAU CU UN MINIM AJUTOR


Determinarea capacitii de a se deplasa de sine stttor ne permite s separm victimele uor afectate de acele victime care necesit o atenie imediat i/sau sporit. Victimele care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau cu un minim ajutor i percep adecvat indicaiile sunt automat categorisite n grupa III de triaj Urgene minore, codul color Verde. n scopul identificrii acestei categorii, personalul medical se adreseaz verbal ctre toate victimele ce au contractat traumatisme sau afeciuni minore i sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau cu un minim ajutor s prseasc locul impactului i le indic direcia punctului de concentrare a lezailor. n cazul cnd algoritmul TRAMIN se aplic n PCL, victimele care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau cu un minim ajutor sunt concentrate pe terenul pentru victime cu leziuni uoare, unde se afl n ateptarea evacurii.

PASUL 2. DETERMINAREA NIVELULUI CONTIENII


Pasul acesta const n faptul aprecierii nivelului contienii n cazul victimelor care nu sunt n stare s se deplaseze de sine stttor. n acest scop recurgem la lovirea uoar pe umrul victimei, concomitent adresnd o ntrebare simpl, de exemplu cum v simii?. Dac urmeaz o reacie sau un rspuns, rugm victima s execute nite comenzi simple (de exemplu: strngei-mi mna, ridicai mna stng, micai din degete, nchidei i deschidei ochii, etc.). n cazul executrii acestor comenzi victima se categorisete n grupa II de triaj Urgen relativ, cod color Galben. n cazul lipsei contienii sau dac victima nu ndeplinete comenzile simple, se trece la pasul urmtor verificarea strii respiraiei i permeabilitii cilor respiratorii.

PASUL 3. DETERMINAREA STRII RESPIRAIEI I PERMEABILITII CILOR RESPIRATORII


Prezena respiraiei se verific prin apropierea feei proprii de faa victimei, privind ctre cutia toracic a acesteia, ascultnd i simind micarea aerului expirat.
30

Dac victima nu respir, se verific n mod urgent permeabilitatea cilor respiratorii superioare, iar n caz de obstrucie a acestora se purcede la eliberarea i deschiderea acestora (eliberarea cavitii bucale de mase vomitate sau corpuri strine, hiperextensia capului i subluxarea mandibulei). Dac, dup efectuarea procedeelor respective respiraia se restabilete, victima se categorisete n grupa I de triaj Urgen absolut, cod color Rou. Dac, n pofida msurilor ntreprinse, respiraia nu se restabilete, victima se categorisete n grupa V de triaj Decedat, cod color Negru. n cazul cnd se apreciaz prezena respiraiei, se determin rata per minut a micrilor respiratorii i, n dependen de numrul acestora, se trece la pasul urmtor determinarea strii circulaiei sangvine.

PASUL 4. DETERMINAREA STRII CIRCULAIEI SANGVINE


Starea circulaiei sangvine se apreciaz prin determinarea prezenei sau lipsei pulsului pe artera radial sau carotid. Dac rata micrilor respiratorii este ntre 10 i 30/min, pulsul se verific la a. radial. n cazul prezenei acestuia, victima se categorisete n grupa II de triaj Urgen relativ, cod color Galben. n cazul lipsei pulsului, victima se categorisete n grupa I de triaj Urgen absolut, cod color Rou. Dac rata micrilor respiratorii este mai mic de 10/min sau mai mare de 30/min, pulsul se verific la a. carotid. n cazul prezenei pulsului, victima se categorisete n grupa I de triaj Urgen absolut, cod color Rou. n cazul lipsei acestuia pe a. carotid, victima se categorisete n grupa IV de triaj Muribund, cod color Sur.

Fig. 7 Algoritmul de triaj medical rapid n volum minim (Algoritmul TRAMIN)


31

Anexa nr.2 la Ghidul naional privind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre

(adoptat de ctre a 46-ea Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale la 1 septembrie 1994 n Stockholm (Suedia) i revizuit de ctre a 58-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale la 14 octombrie 2006 n Pilanesberg (Africa de Sud)

Declaraia privind Etica Medical n Dezastre

1. DEFINIIA DEZASTRULUI PENTRU SCOPUL ACESTUI DOCUMENT SE AXEAZ N SPECIAL PE ASPECTELE MEDICALE.
Un dezastru reprezint apariia brusc a unui eveniment calamitat, de obicei violent, care rezult n distrugeri materiale substaniale, deplasri considerabile de populaie, un numr mare de victime i/sau perturbri sociale semnicative. Aceast deniie exclude situaiile generate de conicte i rzboaie, e interne sau internaionale, care conduc la apariia altor probleme pe lng cele examinate n acest document. Din punct de vedere medical, situaiile de dezastru sunt caracterizate printr-un dezechilibru acut i neprevzut, care se menine o anumit perioad de timp, ntre capacitile i resursele medicale i nevoile persoanelor supravieuitoare a cror sntate este n pericol.

2. DEZASTRELE, INDIFERENT DE CAUZ, NTRUNESC CTEVA CARACTERISTICI COMUNE:


a. apariia brusc i neateptat, care cere aciuni prompte; b. distrugeri materiale sau naturale, care fac accesul la victime dificil i/sau periculos; c. efecte adverse asupra sntii din cauza polurii, a riscurilor de epidemii, a factorilor emoionali i psihologici; d. un context de insecuritate, care necesit msuri poliieneti sau militare pentru meninerea ordinei; e. acoperire n mass-media. Dezastrele cer rspunsuri multilaterale, implicnd multiple i diferite tipuri de ajutor, de la transport i aprovizionare cu alimente pn la serviciile medicale. Medicii, de obicei, sunt parte a operaiunilor coordonate, care implic ali responsabili, cum ar fi personalul forelor de ordine. Aceste operaiuni necesit o autoritate efectiv i centralizat, care s coordoneze eforturile publice i private. Salvatorii i medicii se confrunt cu o situaie excepional, n care etica lor profesional de toate zilele trebuie s fie adus la situaia de a asigura c tratamentul victimelor dezastrului trebuie s se conformeze principiilor etice de baz i s nu fie influenat de alte motivaii. Regulile etice definite i nsuite anterior trebuie s completeze etica individual a medicilor. Resursele medicale inadecvate i/sau distruse i numrul mare de persoane rnite ntr-un timp scurt prezint provocri etice specifice. Din aceste considerente, Asociaia Medical Mondial recomand urmtoarele principii i procedee etice cu privire la rolul medicului n situaii de dezastru.
32

3.TRIAJUL
1. Triajul este o aciune medical de prioritizare a tratamentului i de management bazat pe un diagnostic rapid i prognoza pentru fiecare pacient. Triajul trebuie s fie efectuat n mod sistematic, lund n considerare necesitile medicale, capacitile de intervenie medical i resursele disponibile. Aciunile vitale de reanimare pot fi executate n acelai timp cu triajul. Triajul poate constitui o problem de etic din cauza resurselor limitate de tratament imediat disponibile n raport cu numrul mare de persoane rnite, care se afl n diferite stri de sntate. 2. n mod ideal, triajul trebuie ncredinat medicilor sau echipelor medicale experimentate, autorizate i asistate de un personal competent. 3. Medicul trebuie s divizeze pacienii n categorii i ulterior s-i trateze n urmtoarea ordine, fiind subiect al ghidurilor naionale: a. pacienii, care pot fi salvai, dar a cror via este n pericol imediat, necesitnd tratament imediat sau prioritar n decursul urmtoarelor ctorva ore; b. pacienii ale cror viei nu sunt n pericol imediat i care necesit tratament medical urgent dar nu imediat, vor fi tratai dup cei din categoria anterioar; c. persoanele rnite care necesit doar tratament minim i pot fi tratate mai trziu sau de ctre lucrtorii de la salvare; d. persoanele traumatizate psihologic, care nu au nevoie de tratament al leziunilor corporale, dar ar putea avea nevoie de asisten sau calmare n cazul dereglrilor acute; e. pacienii a cror stare depete resursele terapeutice disponibile, care sufer de leziuni extrem de severe, cum ar fi iradieri sau arsuri de un asemenea grad i msur, nct ei nu pot fi salvai n circumstanele specifice de timp i loc, sau cazurile chirurgicale complexe ce necesit o operaie deosebit de complicat, care ar lua prea mult timp, oblignd astfel medicul s fac o alegere ntre aceti pacieni i alii. Astfel de pacieni pot fi clasificai n categoria peste limita asistenei medicale de urgen; f. Din moment ce cazurile pot evolua i, astfel, duce la schimbarea categoriei, este esenial ca starea s fie reevaluat n mod regulat de ctre responsabilii pentru efectuarea triajului. 4. n privina tratamentului peste limitele asistenei medicale de urgen se aplic urmtoarele afirmaii: a. Este etic pentru un medic s nu continue cu orice pre tratarea persoanelor peste limitele asistenei medicale de urgen, irosind astfel resursele necesare pentru altcineva. Decizia de nu a trata o persoan lezat innd cont de prioritile dictate de situaia de dezastru nu poate fi considerat drept un eec n asistena unei persoane aflate in pericol de moarte. Ea este justificat atunci cnd se urmrete intenia de a salva un numr maxim de persoane. Cu toate acestea, medicul trebuie s manifeste fa de astfel de pacieni compasiune i respect pentru demnitatea lor, separndu-i spre exemplu de alii i administrndu-le preparate antalgice i sedative adecvate. b. Medicul trebuie s acioneze n funcie de nevoile pacienilor i resursele disponibile. El/ea trebuie s ncerce s stabileasc o aa ordine de prioriti n tratament care va salva cel mai mare numr de viei omeneti i va reduce morbiditatea la un nivel minim.

4. RELAIILE CU VICTIMELE
n selectarea pacienilor care pot fi salvai, medicul trebuie s ia n considerare doar starea lor medical i trebuie s exclud orice alte consideraii bazate pe criterii non-medicale.
33

Victimele dezastrului merit acelai respect ca i ali pacieni i cel mai adecvat tratament disponibil trebuie administrat cu acordul pacientului. Totodat, trebuie de recunoscut c ntr-un rspuns la dezastru poate s nu existe suficient timp pentru ca consimmntul n cunotin de cauz s fie realmente posibil.

5. URMRILE DEZASTRULUI
1. n perioada post-dezastru nevoile victimelor trebuie luate n considerare. Muli din ei poate i-au pierdut membrii familiei i pot suferi de stres psihologic. Demnitatea victimelor i a familiilor lor trebuie respectat. 2. Medicul trebuie s respecte obiceiurile, ritualurile i religia pacienilor i s acioneze cu deplin imparialitate. 3. Dac este posibil, dificultile ntlnite i identificrile pacienilor trebuie s fie raportate pentru supraveghere medical ulterioar.

6. MASS-MEDIA I ALTE TERE PRI


Medicul are o datorie fa de fiecare pacient de a fi discret i de a asigura confidenialitatea atunci cnd are de a face cu terele pri, s manifeste pruden i obiectivitate i s acioneze cu demnitate i cu respect fa de atmosfera emoional i politic n jurul situaiei de dezastru. Acest lucru implic faptul c medicii sunt mputernicii s restricioneze intrarea reporterilor n sediile medicale. Relaiile cu mass-media trebuie s fie ntotdeauna gestionate de personal instruit n mod corespunztor.

7. OBLIGAIUNILE PERSONALULUI PARAMEDICAL


Principiile etice care se aplic pentru medici sunt valabile i pentru personalul paramedical aflat n subordinea medicilor.

8. INSTRUIREA
Asociaia Medical Mondial recomand ca pregtirea n medicina de dezastru s fie introdus n curricula universitar i n cursurile postuniversitare de medicin.

9. RESPONSABILITATEA
Asociaia Medical Mondial cheam guvernele i companiile de asigurri s acopere att rspunderea civil, ct i orice alte daune personale la care medicii ar putea fi supui atunci cnd lucreaz n dezastre sau situaii de urgen. Asociaia Medical Mondial solicit guvernelor: a. s accepte prezena medicilor strini i, n cazul n care calificarea lor este demonstrat, participarea acestora, fr discriminare, n baza unor factori cum ar fi afilierea (Crucea Roie, Semiluna Roie, CICR i alte organizaii calificate), rasa sau religia; b. s acorde prioritate prestrii serviciilor medicale fa de vizitele demnitarilor.

34

Bibliografie
1. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, Green GB, Stuart S, Thomas TL, Hsu EB: Mass-casualty triage: Time for an evidence-based approach. Prehospital Disaster Medicine, 2008; 2. E. Brooke Lerner, Richard B. Schwartz, Phillip L. Coule, , et al: Mass Casualty Triage: An Evaluation of the Data and Development of a Proposed National Guideline. Disaster medicine and public health preparedness - 2(Supplement 1), 2008; 3. World Medical Association Statement on Medical Ethics in the Event of Disasters. Adopted by the 46th WMA General Assembly Stockholm, Sweden, September 1994 and Revised by the WMA General Assembly, Pilanesberg, SouthAfrica, October 2006 http://www.wma.net/en/30publications/ 10policies/d7/index.html; 4. Malik ZU, Pervez M, Safdar A, Masood T,Tariq M:Triage and management of mass casualties in a train accident. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 5. Domres B, Koch M, Manger A, Becker H: Ethics and triage. Prehospital Disaster Medicine, 16(1):2001; 6. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH: Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 7. Dubouloz M., de Boer J: Handbook of Disaster Medicine: emergency medicine in mass casualty situations, International Society of Disaster Medicine, VSP, 2000; 8. NATO Standardization Agreement 2879: Principles of Medical Policy in the Management of a Mass Casualty Situation; 9. Benson M, Koenig KL, Schultz CH: Disaster triage: START, then SAVE A new method of dynamic triage for victims of a catastrophic earthquake. Prehospital Disaster Medicine, 1996 10. Ciobanu Gh.: Organizaia asistenei medicale urgente n situaii de criz, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, Chiinu, 2009; 11. Psla M., Ostaficiuc R.: Cu privire la fia medical de triaj, Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu , Chiinu, 2009; 12. teiner N.: Managementul situaiilor de urgen create de dezastre, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2008; 13. Steiner Grete-Iohanna: Managementul fazei prespitaliceti a interveniei medicale n dezastre, Editura MPM Edit Consult, Bucureti 2007; 14. teiner N., Mnstireanu D.: Managementul medical al dezastrelor, Ediia II, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2005;
35

15. teiner N.: Manualul echipelor medicale mobile de triaj i evacuare, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2005; 16. Mnstireanu D.: Curs de medicin de urgen i dezastru, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2004; 17. Marinescu S.: Managementul asigurrii medicale n condiii de dezastru, Bucureti, 2002; 18. ., .: ( ) - .: , 2001; 19. .: - .: , 1998; 20. ., .: ( , ). , . -, 2003; 21. ., .: , , 1996

36