Historia Clnica

Ficha de Identificacin
Nombre: Registro # Sexo: M F Edad:

Ocupacin: Motivo de Consulta:

Antecedentes Personales Patolgicos

(Detallar los antecedentes de importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin.)

Cardiovasculares Renales Medicamentos: Especifique:

Pulmonares Quirrgicos

Digestivos Alrgicos

Diabetes Transfusiones

Antecedentes Personales No Patolgicos

(Se anotar aqu lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol: Tabaquismo: Drogas: Inmunizaciones: Otros:

Historia Clnica
Antecedentes Familiares
Padre: Vivo Si No Enfermedades que padece:

Madre: Viva Si No Enfermedades que padece:

Hermanos: Cuntos? Enfermedades que padecen:

Vivos

Otros:

PA (En este apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a consulta, es de mencionar que
de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)

DNR

(En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.)

DPR

(Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.)

Historia Clnica
Exploracin Fsica
Signos vitales: Frec. Resp. T.A.
(Brazo derecho)

T.A. Peso

(Brazo izquierdo)

F.C. IMC

Temp.

Talla

(IMC= ndice de Masa Corporal) (La Tensin Arterial deber de ser tomada en dos posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y cuello

Trax

Abdomen

Extremidades

Neurolgico y Estado Mental

Historia Clnica
Laboratorio

Estudios de Imagen

Otros

Historia Clnica
Lista de Problemas
(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)

Activo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inactivo

La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.