BRONQUIOLITIS AGUDA TRATAMIENTO.

Prof. Dr. Roberto Garay Cabada.

Pediatra

Encargado de Educación Medica Continua.

Colegio de Pediatras del Estado de Sonora, México.

E mail: rgaray@hmo.megared.net.mx

Introducción.

La bronquiolitis es un padecimiento de las vías respiratorias bajas que afecta

principalmente a los niños menores 2 años de edad, su incidencia aumenta en los meses de
otoño y primavera en el hemisferio norte del planeta, que en los trabajos de los Dr. Shay y
colaboradores(1) (Ctrs for Disease Control and Prevention, Atlanta; Univ of Washington,
Seattle) en USA, confirmado por Langley et al en Canadá(2), en los últimos años ha
tenido un aumento en su incidencia, y un aumento considerable de las hospitalizaciones,
siendo el 51% de los casos menores de 6 meses de edad y el 81% menores de un año de
edad. Desafortunadamente se acompaña de una mortalidad que se incrementa en niños
menores, y aquellos que presentan broncodisplasia pulmonar y cardiopatía congénita(3).

Los agentes causales de la bronquiolitis en niños menores de 2 años de edad son

principalmente el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) en la mayor parte del planeta(4-9), en
mayores de un año de edad hace su aparición el virus Parainfluenza del grupo 3, y en
menor incidencia el Adenovirus. Siendo responsable el VSR de una proporción de
hospitalización de 30 niños por cada 1000 niños menores de un año de edad(10).

Indicaciones de hospitalización.

La indicación de hospitalización de la bronquiolitis en bebes se ha discutido ampliamente

y se puntualiza adecuadamente en el consenso Pediátrico Francés(11):

- aspecto toxico (alteración importante del estado general)

 - periodos de apnea, presencia de cianosis

- frecuencia respiratoria > 60/minuto

- menor de 6 semanas de edad

- prematuros < 34 semanas por amenorrea, edad corregida < 3 meses

- cardiopatía adyacente, patología pulmonar crónica grave

- saturación arterial de oxigeno trascutáneo < 94% con aire ambiente o

durante la alimentación.

- Problemas digestivos que comprometan la hidratación, deshidratación >

5% de su peso corporal

- Dificultades psicosociales

- presencia de alteración ventilatoria detectado por radiografía torácica, y/o

por la práctica clínica.

Tratamiento.

El tratamiento de la bronquiolitis en niños, que son la mayoría menores de un año de edad,

ha estado en discusión en la mayoría de sus tópicos, y otros se han ignorado a pesar que se
ha demostrado en el pasado.

El tratamiento lo podemos dividir por razones de exposición en:

1. Tratamiento de sostén
2. Movilización de secreciones:
3. Broncodilatadores
4. Antiinflamatorios
5. Preventivo.
6. Antivirales.

1. Tratamiento de sostén, lo mas importante del manejo de la bronquiolitis como de

cualquier otro padecimiento, mantenimiento calórico, hídrico, térmico, oxigenación(12).
Todos ellos de capital importancia, se ha demostrado en repetidos trabajos que al hidratar
a un niño con bronquiolitis, y en la mayoría de los problemas pulmonares de los niños,
que disminuye considerablemente su dificultad respiratoria y por ende su hipoxia; lo
mismo sucede al proporcionar oxigeno suplementario, y proporcionarle las calorías
adecuadas o mínimas necesarias. Así el bebe debe de recibir un mínimo de 40 kcl/kg/día
para evitar la acidosis metabólica, administrándose preferentemente por vía oral, mas
como los bebes con bronquiolitis en estas circunstancias disminuyen su ingesta se debe de
considerar ambas vías oral y parenteral; algo similar ocurre con la administración de
líquidos (120 ml/kg/día); oxigenación con oxigeno húmedo, siendo el método mas
aconsejable por su aceptación el catéter nasal con flujos pequeños de 0.5 a 1 ml suficiente
para mantener Sp02 trascutáneo de oxigeno > de 95%.

2. Movilización de las secreciones es suficiente con el buen estado de hidratación, sin

embargo la fisioterapia pulmonar raramente no se solicita en niños con bronquiolitis viral
aguda. En estudio aleatorio de fisioterapia pulmonar dos veces diarias, además de medidas
de soporte estándares, comparadas con un grupo donde no se realizo fisioterapia, no
encontró ninguna diferencia significante en la estancia del hospital, duración de la
enfermedad, o signos clínicos diarios entre los dos grupos.(13) Este estudio fue fustigado
cuando los autores encontraron que la fisioterapia pulmonar para los niños con
bronquiolitis se había vuelto la regla en lugar de la excepción. Posteriormente un estudio
extenso no encontró beneficio clínico discernible de la fisioterapia pulmonar en
bronquiolitis o impacto en el curso de los enfermedad (13). En uno mas se comparo
salbutamol en solución fisiológica y solución fisiológica sola, se apreciándose una
disminución del oxigeno (Sp02) transcutáneo durante la aplicación de nebulizaciones con
solución fisioterapia (14).

Y así, no hay trabajos en fechas recientes que desmientan estos datos, que tanto la
fisioterapia pulmonar como las nebulizaciones deben de ser indicadas bajo estrictas
condiciones, como seria la formación de atelectasia, y en la fase producción de
secreciones ambulantes donde las técnicas de fisioterapia podrían tener algún beneficio en
movilización y aclaramiento de secreciones, sobre todo en el niño débil o no cooperador
(15). Sin embargo, debe ser considerado que puede jugar la fisioterapia en un papel más
amplio en términos de posicionamiento para mejorar la ventilación y la perfusión.

3. Brondilatadores del tipo beta 2 agonista orales no han demostrado utilidad en

bronquiolitis, en incluso se ha apreciando un aumento de la frecuencia cardiaca sin
apreciar mejoría ventilatoria o del estado general del bebe. (16, 17)

Los broncodilatadores beta 2 agonistas inhalados, específicamente el albuterol

(salbutamol), analizando los estudios con que han soportado el análisis cuidadoso (Dra
Kellner de The Cochrane Library (18), y el Dr. Flores(19) (Boston University School of
Medicine and Boston Medical Center), tan poco han mostrado una efecto terapéutico
beneficioso en varios trabajos (17, 20).

Además de poco efecto como broncodilatador, los efectos indeseables se hacen presentes
como son taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal, contracciones prematuras
ventriculares, palpitaciones auricular (14,19, 19a). También se ha detectado con el uso de
los beta 2 agonistas un efecto de disminución de la saturación de oxigeno, inmediatamente
posterior a su administración, aducido por el efecto vasodilatador (beta adrenérgico) a
nivel del lecho vascular pulmonar.(14, 21).

Otro broncodilatador que se ha estado utilizado es la epinefrina racémica nebulizada

(ERN). La cual se ha empleado a 0.5 mg al 1% de solución de epinefrina racemica (0.5 ml
en 3.5 mls de solución salina) Adrenalin® Chloride Solution, Breatheasy Inhalant
(información en linea)

Teóricamente el mecanismo que se aduce es que el efecto beta adrenérgico puede mejorar
la broncoconstricción por relajamiento de la musculatura, y el efecto alfa adrenérgico
puede mejorar la obstrucción de las vías aéreas por disminución del edema de la mucosa
bronquial. Se supone que el efecto alfa adrenérgico al causar vaso constricción arterial de
las arterias de la mucosa bronquial, resultando en un aumento del calibre de las vías aéreas
(22).

Son poco los estudios que se pueden analizar, Kristjansson(23) en 1993 y Sánchez (24) de
la Universidad Católica de Chile en 2001, realizan un interesante estudio comparando
ERN y salbutamol, encontrando mejoría de los signos respiratorios y de la oxigenación en
los niños que utilizaron ERN, así como una menor estancia hospitalaria.

Utilizando adrenalina acuosa 1:1000 nebulizada versus albuterol, se reporta utilidad,

disminuyendo la frecuencia respiratoria, y cardiaca, pero la oxigenación se mantiene sin
diferencia(25); aduciendo Rausconi(26), quien repitió el trabajo encontrado los mismos
hallazgos, que la adrenalina acuosa por su contenido de disulfitos y el pH de 3.2 causa el
efecto sobre la oxigenación, no siendo indicada para usar en nebulizaciones.

De lo expuesto podemos concluir que los brondodilatadores del tipo de los beta 2 agonista
no son útiles en la bronquiolitis, mas sin embargo esto no incluye a los cuadros de
bronquiolitis de repetición donde el diagnostico de asma pudiera ser confuso en especial a
esta edad.

Y que el uso de broncodilatadores con efecto tanto beta como alfa adrenérgico, como es
ERN, los estudios sugieren que tiene efecto broncodilatador beneficioso en bronquiolitis
aguda.

4. Antiinflamatorios. Dado que los cuadros clínicos de bronquiolitis en niños

menores de 2 años de edad, pueden llegar a ser graves, el medico que atiende niños siente
la necesidad de encontrar algún medicamento que le ayude en la lucha contra la
inflamación, de ahí su interés en tratar de utilizar los esteroides por su efecto
antiinflamatorio.

Se han utilizado los esteroides sistémicos con el objetivo de mejorar la inflamación y por
ende las condiciones clínicas, prednisona por 3-5 días a 2 mg/k/día de, también
dexametasona a 0.5 mg/k el primer día seguido de 2 días a 0.3 mg/k, e incluso parenteral,
en la mayoría de lo estudios simultáneamente con broncodilatador inhalado (27, 28, 29,
30, 31). Coincidiendo los autores en ellos que no se pudo demostrar beneficio con el
corticoesteroide y con corticoesteroide + broncodilatador inhalado.

Sin embargo, en reciente meta análisis(32), entre paréntesis este articulo en su diseño
cuenta con la aceptación de Evidence-Based Nursing, los autores analizan con sumo
cuidado 6, de los cuales 4 son recientes (33, 34, 35, 36) donde se utilizo metilprednisolona
IM, dexametosona VO IM IV, hidrocortisona IV y prednisola VO, concluyendo autores
que ante el análisis estadístico los corticoesteroides fueron útiles en disminuir los días
estancia y disminuir el puntaje de la sintomatología; hacen la reflexión que si se hubieran
dado resultado de síntomas en lo individual, se podría obtener mejores conclusiones, y que
es posible que los corticoesteroides sean de mayor utilidad en los niños que tiene
bronquiolitis grave mas que en moderada. Este efecto se aprecia en el estudio de Van
Woensel(37) que en los pacientes con bronquiolitis grave que ameritaron intubación, se
aprecio mejoría en la sintomatología y se pudieron extubar a mayor brevedad que aquello
recibieron prednisona en comparación a los que recibieron placebo.

Desde el advenimiento de los corticoesteroides inhalados, dado que su administración

tópica asegura una mayor dosis al bronquio inflamado, se ha utilizado con la idea de que
pudiera ayudar. Y así existen algunos trabajos donde se concluye que los esteroides
inhalados tiene un efecto benéfico sobre la bronconstricción(38, 39,), al parecer en estos
estudios los criterios de inclusión no son muy sólidos, y el diagnostico de inclusión se
baso en la presencia de solo datos de taquipnea aguda, sibilancias, cianosis y uso de
músculos accesorios, sin descartar la presencia de otras causas de sibilancias y
específicamente sin eliminar a los niños con atopía(41). Al momento de agrupar los niños
en diferentes grupos de estudio, con atopía asociada o antecedente y sin ella, se sugiere
haber mejoría en los primeros niños, no en la bronquiolitis aguda(40, 42).

Antes esta dualidad de resultados en los estudios, es necesario cada caso analizarlo por
separado, tomando en cuenta que los corticoesteroides sistémicos pudieran ser de utilidad
en pacientes en los cuales tienen antecedente de atopía directa o en mismo paciente, así
como en los niños con bronquiolitis grave. Y los corticoesteroides inhalados no se pueden
recomendar en bronquiolitis aguda.

5. Preventivos. La asociación de bronquiolitis viral específicamente por VSR y asma,

se ha demostrado en varios trabajos(43,44). Debido a que la mayoría de los estudios tiene
que ser observaciones, la pregunta fundamental de causa versus asociación permanece sin
resolver. ¿Puede las infección VSR severa durante la infancia CAUSAR diferencia en la
función pulmonar observadas tardíamente, o anormalidades inherente predisponen al
lactante a desarrollar infección severa por VSR, en tales caos el VSR es un ASOCIADO,
con el desarrollo de las secuelas pulmonares. Lo que al decir de algunos autores(43, 44) es
que después de la infección severa por VSR causa disminución de la función pulmonar y
ello puede predisponer a la persistencia de la sibilancias edades mayores.

Y se ha puntualizado brillantemente por el Dr. Fernando Martínez(45) al encontrar una

asociación significativa con otros factores como son función pulmonar disminuida al
nacimiento, tabaquismo materno durante el embarazo, presencia de atopía, antecedente de
atopía, y IgE elevada.

Esta asociación o causalidad de bronquiolitis con la persistencia de sibilancias o de asma,

que disminuye notoriamente en la pubertad, ha dado lugar a intentar administrar
medicamentos preventivos, y dada las cualidades de los esteroides inhalados en el asma de
reducir notoriamente las exacerbaciones y de parar el deterioro pulmonar, se ha pretendido
tratar a estos niños en forma preventiva, inmediatamente después de resolverse el cuadro
de bronquiolitis aguda.

Hay trabajos de investigación que utilizaron en niños menores de 12 meses que ameritaron
hospitalización, la budesonida, administrada por MDI 200 microg. por disparos dos
disparos al día por 8 semanas, o por nebulización 500 microg. dos veces al día por 6
semanas, utilizando fluticasona(46, 47, 48, 49) ,con seguimiento de 6 a 12 meses. Y así
tenemos trabajos con mayor dosis y menor duración pero con los mismo resultados, en los
tres estudios sin considerara antecedentes de atopía, concluyendo los autores que no hay
beneficio preventivo.

En los casos de bronquiolitis repetitiva y donde hay datos de alto riego (atopía en el
paciente, Atopía familiar, IgE elevada) se ha reportado que disminuye la persistencia de
cuadros sibilantes(50, 51, 52).

Los corticoesteroides inhalados como preventivos de sibilancias posterior a cuadro de

bronquiolitis agudo, en niños que no tienen alto riego, no han mostrado utilidad. Sin
embargo en niños con padecimientos atópicos, (rinitis, dermatitis Atópica), o antecedente
familiar directo de atopía se refiere que los estudios en niños menores de 2 años no han
sido suficientes, o el sistema de liberación del medicamento no es el adecuado, ya que en
niños mayores con persistencia de sibilancias si se a demostrado su efecto protector.

6. Antivirales. Dado que la bronquiolitis es en su gran proporción producida por VSR, se

ha tratado utilizar el tratamiento antiviral. Desde los 80s se ha utilizado la ribavirina, los
estudios han sido múltiples y a la fecha se llego la conclusión de que su administración
paraenteral era infructuosa, e incluso peligrosa, pues causa aumento de las resistencias
pulmonares y broncoconstricción, empeorando el cuadro clínico. Posteriormente se ha
utilizado en aerosol, liberándose de complicaciones.

. La dosis recomendada es 20 mg/ml en la solución a nebulizar ya sea por mascarilla

facial o por tubo endotraqueal, nebulizandose 190 microg/l a un flujo de 12.5 a 15 Litros /
minuto en nebulización continua por 12 a 18 horas por 3 días usualmente máximo 7
días(49). Pudiéndose calcular la dosis entregada con la siguiente formula: National Drug
Data File (NDDF) from First Data Bank

Dosis liberada a vías aéreas = volumen minuto (litros) × duración de la inhalación

(minutos) × 0.19 mg/L (concentración ribavirina nebulizada) × 0.7 (fracción de dosis
inhalada depositada en vías aéreas)
 Las indicaciones hasta 1996 se resumieron por la American Academy of Pediatrics(53),
considerándose la administración de ribavirin por aerosol en los pacientes con alto riego
de infección por VSR

- Pacientes con padecimientos como cardiopatía congénita (incluyendo hipertensión

pulmonar)

- broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística, y otras enfermedades pulmonares

crónicas.

- Niños sanos previamente prematuros <37 semanas de gestación, y menores de 6

semanas de edad (con menor riego).

- Con alta mortalidad y/o enfermedad por VSR prolongada. Pacientes con enfermedad
adyacente o terapia que causa inmunosupresión (ej Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, enfermedades severas o trasplante de organizo)

- Niños que están severamente enfermos con o sin ventilación mecánica. (en pacientes
con Bronquiolitis por VSR la severidad de la enfermedad es siempre dificultosa de juzgar,
son útiles las Guías de medición de gases sanguíneos y la respuesta del niño a otras
terapias.)

- Pacientes hospitalizados tienen alto riego de presentar un curso de moderado a severo

de la enfermedad cuando son menores de 6 semanas de edad con enfermedad adyacente,
tales como enfermedades congénitas múltiples, o neurológicas o metabólicas (ej miastenia
gravis)

Pero los estudios de 1996 a la fecha no han sido mas halagüeños, y así tenemos en 1997
el estudios de Law y colaboradores (54) evalúa el papel de la ribavirina en los hospitales
que intervinieron en el estudio acumulando 750 niños Canadienses de alto riesgo con
infección por VSR. En el estudio intervinieron 9 centros de tercer nivel con rangos de 36 a
57% de paciente con ventilación mecánica y de 6 a 39% de pacientes que no fueron
ventilados. No se mostró efecto terapéutico de la Ribavirina en los pacientes ventilados, en
la duración de la hospitalización, en la estancia en la unidad de terapia intensiva, en la
ventilación mecánica, y en el uso de oxigeno suplementario(54). Concluyendo que no se
detecto mejoría clínicamente en los pacientes tratados con ribavirina.

CONCLUSIONES:

Es indudable que el aumento de los cuadros bronquiolitis en niños pequeños va

unido a un aumento de la hospitalización, en niños menores de un año de edad. Esto se
debe a una prevención del deterioro del niño. Y de ahí que se hace mención que hay que
valorara muy cuidadosamente el esfuerzo ventilatorio ya que es muy gastador de energía.
Por ello lo primordial en el tratamiento de la bronquiolitis viral aguda es el manejo de
sostén hídrico, calórico, oxigenación, y térmico.
 El tratamiento de fisioterapia pulmonar a base de la administración d e
nebulizaciones de diversos calibres de gota, no esta indicada en todos los niños, ya que no
ha demostrado su utilidad en disminución de la sintomatología o de la duración de
hospitalización, y si se arriesga al niño a sufrir un descenso de su oxigenación por el
aumento del contenido bronquial. Y cuando se utilice es recomendable administrar,
previamente o simultáneamente, un broncodilatador inhalado beta 2 agonista, para
disminuir el efecto de broncoconstricción e incluso de espasmo bronquial. La fisioterapia
pulmonar puede limitarse en la fase aguda a el posicionamiento del niño para mejoría su
ventilación y oxigenación, e indicarse a la presencia de atelectasia o en la fase de aumento
de secreciones. Y no olvidar la limpieza nasal, ya que el niño pequeño respira
fundamentalmente a través de la nariz, y el cuadro clínico también se acompaña de
rinorrea.

De los broncodilatadores orales, al decir de estudios en la materia, no se deben de

utilizar en niños pequeños luego que su efecto broncodilatador pobre y los efectos
indeseable son mas frecuentes. Los broncodilatadores inhalados en bronquiolitis aguda no
han demostrado utilidad, pero esto no incluyen los cuadros de bronquiolitis repetitiva.

Por ello, un actuar juicioso es realizar una prueba terapéutica en el niño con
bronquiolitis vigilando la oxigenación y el trabajo ventilatorio, para normal si es de
utilidad en el presente niño.

La utilización corticoesteroides sistémicos han demostrado utilidad en el niño con

bronquiolitis hospitalizados en trabajos recientes, y mas especialmente en bronquiolitis
grave.

Los corticoesteroide inhalados en la bronquiolitis aguda no ha mostrado utilidad.

Los corticoesteroides inhalados en la fase post-bronquiolitis, como preventivo para

la disminución de la posibilidad de la asociación con asma, no ha mostrado resultado
satisfactorios. Sin embargo, en niños de alto riego (atopía, antecedentes familiar de atopía,
tabaquismo materno, e IgE elevada) pudiera tener algún efecto protector.

Los antivirales los resultado no ha sido satisfactorios, la American Academy of

Pediatrics solo los indica en el paciente con bronquiolitis grave.

Realmente se esta en espera el desarrollo de una vacuna, en especial de VSR el

cual en el causante de la mayoría de las hospitalizaciones y muerte, en niños menores de
un año de edad, lo cual si disminuiría la incidencia que esta en aumento.

A la fecha la mejor terapéutica que se le puede ofrecer al niño es el tratamiento de

sostén, los demás analizados no ha demostrado un resultado satisfactorio.
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