ANEXA nr4 la Politicile si procedurile BAAR pentru gestionarea asiguririlor RCA ay ridicat bile asiguratul ‘CERERE PENTRU FORMULAREA OFERTEI DE ASIGURARE RCA PENTRU RISC RIDICAT Citre Biroul Asigurdtorilor de Autovehiculelor din Romania Bucuresti, Sector 3 St. Vasile Lascér nr.40-40nis et.6 Fax: 004 021 319 13 01 Email: riscridicat@baar.ro Subsemnatul(a)/subscrisa Identifcat(3) cu CNP / CUI cu domictiul/sediul tn i email telefon fax prin reprezentant legal 7 conventional cu domiciiui/sediul in + email telefon, fax, in baza prevederilor art.19 din Legea nr.132/2017 solicit prin prezenta interventia B.A.A.R. pentru inchelerea unel polite de asigurare RCA prin procedura de gestionare a asiguratilor RCA cu risc ridicat, prin raportare la informatiile de mai jos: Nume/denumire solictant Fel tip, Marca, Model =Proprietar Vehicul CAEN principal Tip inmatriculare CUNCN.P. Proprietar Vehicul adaptat— deficiente locomotorii proprietar Utlizatorul este aceeagi Nr. Inmatriculare ersoand cu proprietarul ‘Nume/Denumire soliitant Nr identificare ~ Serie = Utilizator CV/ne. inventar CUL/CNP Utilizator Capacitate cilindricl / putere ‘Adres& solicitant/ tel/ ‘Nr. locuri/masé totalé email. maxim’ autorizd Seria sivalabiltatea celei mai recente polite de asigurare RCA si numele asigurstorulul emitent, privind riscul ce face obiectul prezentei cereri. Clasd/B/M actualé CEDAM Daune produsinultimele [DAE] NU LJ aun‘In acest sens, deciar c8 am obsinut de la asiguratorii RCA urmatoarele oferte pentru inchelerea unei polite de asigurare RCA: Ne Denumire Asigurator Prima (tariful) de Perioad’ de valabilitate crt asigurare pentru 12 luni | — ofertd sicod ofert’ -Lei- Pe aceasta cale, solicit ca toat& corespondenta care imi va fi adresat& cu privire la solutionarea prezentel cereri si se realizeze prin: Email la adresa, Faxla nr, 7 Posta ia adresa, {In sustinerea celor de mai sus, depun atasat prezentei in copie urmStoarele documente: [7 Cfertete privind incheierea unet polite de asigurare RCA pentru o perioadé de 12 luni; LD certiticatul de inmatriculare/inregistrare a vehiculului pentru care solicit asigurarea; (7 Ae ae identitate / certficatul de inregistrare al proprietarului vehiculului pentru care se solict& asigurarea; [1 Acute dentate certitude negara lator vec pentru care se sole asguares [[ Mandatut reprezentantului conventional; Poin serareaprezetel am ust a canes cb BAAR. ete negra a Autorate Naorl de Supraveghere 2 PrlursiDatelor cu Crater Personal eu numa de operator 2149s sunt de acord cy prelucrareadatelr mete co caracter personal pnts obinerea une oferte de aigurre RA, Iehlerea ni contac asgurare RCA prec spent prelurareaceserain scour state de arhvare Data Semnatura