Trauma de Trax

Introduo O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio. Do 1 grupo fazem parte: obstruo das vias areas, pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco. J, no 2 grupo, incluem-se: contuso pulmonar, contuso miocrdica, ruptura artica, ruptura traumtica do diafragma, lacerao traqueo-brnquica e lacerao esofgica. Incidncia a causa direta de cerca de 25% das mortes traumticas na Amrica do Norte, visto que este segmento corpreo aloja rgos de vital importncia, como o corao, os pulmes, os grandes vasos (aorta, artria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao bito. Aproximadamente 50% das mortes por trauma tm alguma leso torcica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evoluo, enquanto os 15% restantes tm uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivduos que no morrem no local do trauma e que morrero posteriormente, 70%-80% obituaro dentro de 48h e 20%-25% aps essas 48h, por complicaes decorrentes do trauma. Visto isso, conclui-se que os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. Algumas estatsticas mostram que s, aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgio torcico e o restante, qualquer outro mdico est habilitado a diagnosticar e tratar as leses potencialmente letais. Classicamente, os traumatismos torcicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou no) e fechados. No entanto, essa classificao no tem grande valor prtico, pois qualquer destes tipos podem causar leses em qualquer vscera torcica, tornando-se pouco confiveis para o norteamento teraputico. Fisiopatologia A hipxia tecidual, a hipercarbia e a acidose so resultados freqentes do trauma torcico. A hipxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alterao da relao ventilao/perfuso pulmonar (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas (pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, etc). A hipercarbia implica em hipoventilao. Agudamente, a hipxia mais importante. A acidose respiratria causada pela ventilao inadequada, por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas, por depresso do nvel de conscincia, etc. J a acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos (choque). Classificao Quanto ao tipo de leso: como j mencionado anteriormente, divide-se em:

Aberto: so, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: so as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos. Quanto ao agente causal FAF FAB Acidentes Automibilsticos Outros Quanto manifestao clnica Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento cardaco Contuso pulmonar Leso de grandes vasos (aorta, artria pulmonar, vv cavas) Outros Quanto ao rgo atingido Mecanismos de leso Muitas vezes fica difcil isolar um nico mecanismo de leso, mas, para fins didticos, so divididos para um melhor entendimento. Os principais so os seguintes: Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico. Trauma por compresso- este mecanismo muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, "prende a respirao", fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios. Trauma por desacelerao (ou contuso) - Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia (Rx de trax

com aspecto floconoso; diminuio do murmrio vesicular; dispnia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). A insuficincia cardaca deve ser tratada com diurtico, digital e suporte hemodinmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrtmicos especficos. Alm disso, devem ser feitos RX seriados at 48h aps o trauma. Seu diagnstico feito, basicamente, atrvs da clnica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardacas de modo seriado. Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como por exemplo o volante de um automvel, causa a desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intra-torcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. No momento da distole ventricular (quando a valva est fechada), pela inrcia vertical, ocorre uma grande fora exercida pelo volume de sangue montante da valva, forando-a, causando seu rompimento. Traumas penetrantes- (FAB/ FAF so seus tipos mais comuns) o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.). Mais especificamente, o TT leva com freqncia hipxia tecidual. Esta resultado de um dos fatores abaixo, ou da associao destes, que so: - Queda do volume sangneo circulante - Distrbio na ventilao pulmonar - Contuso pulmonar - Alteraes do espao pleural Desse modo, os seguintes tens devero ser avaliados: Vias areas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias areas ( a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma obstruo, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilao ( exs: elevao do mento e trao da mandbula, uso de cnula orofarngea ou nasofarngea, traqueostomia, etc.) . Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia. Respirao- fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio ,atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Nesta fase, tambm deve-se suspeitar, frente a sintomas caractersticos, de pneumotrax hipertensivo e tamponamento cardaco pois so leses que se no identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao bito.

Circulao- para sua avaliao, faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das leses que mais comumente acometem o segmento torcico, dando nfase s suas etiologias, diagnsticos e tratamentos. Toracotomia- para as leses que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poder, eventualmente, ser um procedimento necessrio. A massagem cardaca externa convencional em caso de parada cardaca ou dissociao eletromecnica (DEM) inefetiva em pacientes hipovolmicos. Os pacientes que chegam com perdas volmicas macias (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contnuo na drenagem), com leso penetrante em regio precordial (rea de Ziedler, rea de projeo do corao e dos grandes vasos- ex: ferimento miocrdico, em vasos da base), sem pulso, porm com atividade eltrica miocrdica podem ser candidatos toracotomia na sala de emergncia; em casos de leso do parnquima e/ou do hilo pulmonares, do brnquio ; casos de lacerao de parede costal; casos de quilotrax (embora essa seja uma situao rara, por leso do ducto torcico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); leses de artrias intercostais, de esfago, etc. Presumindo-se que um cirurgio esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torcica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardaca aberta, paralelamente reposio do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais no se evidencia atividade eltrica cardaca, a toracotomia na sala de emergncia raramente efetiva. importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorcica ou pneumotrax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do trax (85% dos casos); nesse caso, realizada com um tubo plstico multifenestrado, no 6 ou 7 E.I.C., na linha axilar mdia, sob sistema de selo d'gua. Outras indicaes para o uso do dreno de trax seriam: 1) Pacientes selecionados, com suspeita de leso pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser transferidos, por transporte areo ou terrestre. 2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses (ex: crnio ou membros), nos quais se suspeita de leso pulmonar significativa. 3) Pacientes que necessitam de ventilao com presso positiva, nos quais se suspeite de leso torcica importante. 2.4 Leses da parede torcica 2.4.1 Tegumento e plano msculo-aponeurtico As leses superficiais que no atingem a fscia endotorcica e o gradeado costal so tratadas de modo idntico s leses localizadas em outros segmentos corpreos. As leses potencialmente penetrantes no espao pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente benignidade podem esconder graves leses torcicas. A explorao digital ou instrumental de ferimentos superficiais deve ser evitada em reas de trajeto vascular e regio precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento tamponado. A palpao e ausculta torcica nos do indcios para suspeitar de ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiolgicos. Fraturas So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificultam a respirao e levam ao acmulo de secreo. As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora,

diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos. As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno. 1) Fraturas de costelas- As costelas so as estruturas mais comumente lesadas da caixa torcica. A dor provoca restrio ventilao e consequente acmulo de secreo trqueo-brnquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doena pulmonar pr-existente. Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidncia de leses da coluna crvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso (gravidade das leses associadas), a mortalidade pode chegar 50%. Desse modo, deve ser solicitada avaliao cirrgica. A cintura escapular confere proteo relativa s costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas quando o trauma de grande violncia. Quando h fratura do 1 arco associada com 2 ou 3 arcos, deve-se sempre fazer endoscopia e nela pesquisar leso esofgica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1 arco costal ser mais dificilmente encontrada leso esofgica e/ou traqueal. J as costelas intermedirias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a fora aplicada diretamente sobre as costelas tende a fratur-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do trax, aumenta, desse modo, o risco de leses intratorcicas, tais como o pneumotrax. No caso de fraturas das ltimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplnico. O diagnstico das fraturas simples dado pela sensibilidade e dor palpao, onde se nota tambm a crepitao ssea e tambm por uma possvel deformidade palpvel ou visvel. Esse diagnstico confirmado pelo Raio-X simples de trax que tambm poder evidenciar alguma outra leso intratorcica. O tratamento dessa leso costal baseado no controle da dor, feito atravs de opiceos, analgsicos ou infiltraes. A fisioterapia respiratria, hidratao e uso de fluidificantes visam o no acmulo de secrees. 2) Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)- O afundamento do trax se d quando h fraturas de vrias costelas em mltiplos pontos, levando ao chamado "trax oscilante". Como so, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfurao pulmonar. J as inferiores, como mencionado anteriormente, podero causar leso em fgado e/ou bao e as mais superiores em traquia e/ou esfago. O sinal patognomnico desta leso a respirao paradoxal (esse efeito isolado no causa hipxia no paciente), pela qual, na inspirao, temos a retrao da cavidade torcica, dada pela instabilidade do gradeado costal e pela presso negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do trax assimtrico e descoordenado. A dor, associada restrio dos movimentos respiratrios e leso do parnquima pulmonar, contribuem para a hipxia do paciente. O trax instvel pode no estar aparente inicialmente pelo efeito de suporte da parede torcica. O diagnstico complementado pela dor e pelo RaioX simples de trax, onde aparecem as fraturas mltiplas das costelas (embora no possa mostrar disjuno costocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficincia respiratria com hipxia, tambm pode ajudar no diagnstico de trax instvel. O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves indicada a intubao orotraqueal (IOT) com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio umidificado e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees. 3) Fraturas do esterno- So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, rotura trqueo-brnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.

A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitao ssea aos movimentos respiratrios nos orientam para esse diagnstico, que confirmado com o exame radiolgico em incidncia em perfil do trax. Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. Alteraes da Cavidade Pleural Pneumotrax (PTX) O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parnquima pulmonar e prejudicando a respirao. Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax: 1) aberto x fechado; 2) simples x hipertensivo. *Aberto: caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente ( soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Se o dimetro dessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do dimetro da traquia ou superior a esse valor, o ar entrar, preferencialmente, por esse orifcio (de menor resistncia), proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum. Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. O dreno de trax deve ser colocado longe do ferimento, to logo seja possvel. Qualquer curativo oclusivo (gaze, plstico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliao rpida. Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirrgico. *Simples: O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica. Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar. O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso. *Hipertensivo: O PTX hipertensivo uma leso grave que pe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser tratado com extrema urgncia. Ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado

afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva hipxia. As causas mais comuns de PTX hipertensivo so a ventilao mecnica com presso expiratria final positiva, o PTX espontneo pela ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrizao deficiente e o trauma contuso de trax com leso do parnquima que no ficou selada. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de catteres em veia subclvia ou jugular interna. importante falar que o PTX hipertensivo de diagnstico clnico e nunca deve ser feito radiologicamente. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. Contudo, o PTX hipertensivo mais comum. A diferenciao pode ser feita pelo timpanismo notado percusso sobre o hemitrax ipsilateral. O PTX hipertensivo exige a descompresso imediata e tratado inicialmente pela rpida insero de uma agulha no 2 ou 3 E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitrax afetado. Esta manobra converte a leso em um PTX simples. necessrio proceder a uma reavaliao repetida. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na insero de um dreno de trax no 5 E.I.C. (linha do mamilo),anterior linha axilar mdia. Hemotrax (HTX) O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torcica (ATLS). Suas etiologias mais freqentes so: leso da artria intercostal, lacerao do parnquima pulmonar (que geralmente perifrica), leses em vasos da base, e leso cardaca. O hemotrax assintomtico at que d choque hipovolmico. O diagnstico do HTX dado pela diminuio da expansibilidade torcica, dispnia, diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar percusso. complementado pelo Rx de trax em posio ortosttica, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitrax acometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnstico se torna extremamente difcil e depender do volume de sangue represado na cavidade pleural; portanto, este procedimento contra-indicado. No entanto, o Rx de trax somente deve ser feito se o paciente estiver estvel hemodinamicamente ( nesse caso, aps constatado o derrame pleural, puncionar o hemitrax acometido ); caso contrrio, deve-se partir diretamente para a puno. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5 ou 6 E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade do doente atravs da monitorizao do sangramento; caso o paciente se apresente instvel hemodinamicamente, o passo seguinte ser a realizao de uma toracotomia.; se no, manter a monitorizao (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estvel, oper-lo). importante dizer que a drenagem torcica com auto-transfuso resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes so solucionados por outros procedimentos, como por exemplo, a toracotomia (feita ntero-lateralmente, no 4 ou 5 E.I.C, para que se possa abordar todo o trax do paciente, excetuando-se a artria subclvia - para sua abordagem, deve ser feita toracotomia ntero-lateral + esternotomia + cervicotomia), citada anteriormente. Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue auto-transfundido ou outro, tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado). Quilotrax

O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicerdeos, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto. Traumatismo Cardaco Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca, as quais pem em grande risco a vida do paciente. Tamponamento Cardaco O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at 2 l. de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades , sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente est refratrio s manobras de ressucitao e tem sinais de tamponamento, est indicada a pericardiocentese subxifoideana com auxlio de uma derivao de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver em condies de se fazer uma investigao mais detalhada, devem ser feitos exames complementares como Rx de trax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericrdico e pericardite. Meyer e cols., em estudos na universidade do Texas, mostraram que o ecocardiograma um bom exame para deteco de leses cardacas em ferimentos penetrantes na ausncia simultnea de hemotrax. Na vigncia deste, o ecocardiograma mostrou srias limitaes na identificao das leses, sendo a pericardiotomia a conduta de escolha nessas situaes. Alm disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente no auxilia muito o diagnstico, j que, ele somente sofre alterao em derrames pericrdicos graves, que aumentem a interface meio/corao. Mas se ainda persistir a dvida, mesmo aps estes exames, deve ser realizada uma pericardiotomia subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a sada de menos de 50 ml de sangue, procedese uma drenagem pericrdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente. Contuso Cardaca Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas

 contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnstico feito pela intensa dor torcica, pela ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela histria do trauma e pelo traado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilao atrial, bloqueio de ramo direito, extrasstoles, etc. A elevao da presso venosa central, na ausncia de uma causa bvia, pode indicar disfuno ventricular direita secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorizao cardaca em regime de UTI. Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel) A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comumente vista na Amrica do Norte. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente. Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem intubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de intubao precoce e de ventilao mecnica. A intubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes descritas acima. Para um tratamento adequado so necessrios oxmetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorizao eletrocardiogrfica e equipamento apropriado para ventilao. Qualquer indivduo com as enfermidades pr-existentes j mencionadas e que ser transferido, deve ser intubado e ventilado. Leso de Grandes Vasos A desacelerao brusca pode levar ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicao de uma fora de cisalhamento em seus pontos de fixao. Alm deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos so os penetrantes, principalmente os que incidem em tero superior do trax. Somente 20% dos pacientes com leso artica chegam vivos ao hospital e correspondem queles que mantiveram a integridade da ntima arterial. Se o mecanismo de trauma sugerir uma leso de aorta, deve-se estabelecer outros parmetros, como presso arterial, que pode estar diminuda, pulso, que pode estar diminudo e desigual, bem como a presena de sopros na rea de projeo da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo, mediastino alargado, desvio da traquia para a direita, apagamento do boto artico, depresso do brnquio principal esquerdo e desvio da sonda nasogstrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnstico, faz-se uma arteriografia, mas o tratamento no deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior sero as chances de complicaes e bito. O tratamento se baseia na reparao cirrgica direta. Ruptura Traumtica do Diafragma A ruptura traumtica do diafragma mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento de alas intestinais, do estmago ou de SNG facilita a sua identificao. Uma hrnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo fgado, o que dificulta o diagnstico. O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam herniao. O trauma penetrante produz perfuraes pequenas que levam algum tempo, s vezes anos, para resultar em hrnias diafragmticas. Estas leses so diagnosticadas inicialmente se o Rx de trax for interpretado erroneamente como apresentando elevao da cpula diafragmtica esquerda, dilatao gstrica aguda, pneumotrax loculado ou hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma lacerao do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG. Quando a SNG aparece na cavidade torcica ao Rx de trax, torna-se desnecessrio o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnstico no feito pelo estudo radiogrfico inicial ou mesmo aps a colocao de um

dreno de trax esquerda. Se o diagnstico no estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI. A sada de lquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de trax tambm confirma o diagnstico. A ruptura do hemidiafragma direito raramente diagnosticada no perodo ps-traumtico imediato. O fgado freqentemente bloqueia a herniao de outro rgo intra-abdominal para a cavidade torcica. O aparecimento da elevao do hemidiafragma direito no Rx de trax pode ser o nico achado. Freqentemente, a ruptura do diafragma descoberta durante uma interveno motivada por outra leso abdominal. O tratamento a sutura primria. Lacerao Trqueo-Brnquica As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), ferimento transfixante do mediastino mdio e superior e compresso torcica intensa e fugaz. O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico. Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita. A mais frequente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo. Leso Esofgica Dentre as possveis etiologias que podem levar a leses esofgicas, os ferimentos penetrantes so os de maior destaque, em qualquer poro do esfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as pores mais inferiores do esfago. Uma delas a sndrome de Boerheave ou psemtica, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede pstero-lateral do esfago, devido a violentas nuseas ou vmitos, muitas vezes decorrentes de traumas crnio-enceflicos associados. Estes vmitos violentssimos elevam subitamente a presso intraluminal esofgica, resultando nessa ruptura espontnea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da presso abdominal, podendo levar a leses lineares no tero inferior do esfago torcico. O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no tratadas rapidamente. O quadro clnico levanta a suspeita de leso, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnstico e localizar melhor a leso, est indicado o esofagograma com contraste hidrossolvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia tambm est indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode agravar as leses. Como j comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possvel. Se diagnosticado a tempo e as leses forem pouco extensas, est indicada uma toracotomia pstero-lateral direita para a confeco da sutura primria e posterior drenagem pleural. Mas, se as leses forem mais extensas ou o diagnstico for feito mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstruo atravs de uma esofagocoloplastia retroesternal. Na associao de ferimentos penetrantes da traquia e do esfago, tem-se preconizado a interposio de um segmento de pulmo ou de epplon entre eles, evitando, assim, as fstulas trqueo-esofgicas, as quais demonstram um pssimo prognstico. Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torcico O mecanismo bsico da morte precoce no TT a parada cardaca anxica. Esta anxia pode ser provocada tanto por distrbios respiratrios, quanto por distrbios circulatrios, ou por ambos. Nos distrbios respiratrios, o sangue circula normalmente mas no oxigenado. Ele pode ser causado por obstruo das vias respiratrias por aspirao de sangue, vmitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a

chegada do oxignio aos alvolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa obstruo funcional. Outra causa muito importante de distrbios respiratrios so as alteraes do espao pleural, como pneumotrax, principalmente o hipertensivo e hemotrax, os quais impedem a expanso pulmonar, prejudicando a ventilao. Em leses extensas da caixa torcica que causam trax oscilante, tambm pode ocorrer uma insuficincia, pois no so gerados gradientes pressricos adequados para a ventilao alveolar. J nos distrbios circulatrios, o sangue no est "disponvel" para ser oxigenado no pulmo, levando igualmente anxia tecidual. Uma grande causa de distrbio circulatrio a hemorrgica, geralmente por acometimento de grandes vasos, parnquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra causa o tamponamento cardaco, que resulta em uma grande queda do dbito cardaco, resultando em anxia tecidual. As causas tardias de morte por TT no sero aqui abordadas. Mecanismos Profilticos e Atenuadores dos Traumatismos Torcicos Infelizmente, no cabe aos mdicos o papel de prevenir as leses traumticas, mas sim de alertar as autoridades para a importncia dessa preveno. Deve haver, ento, um maior rigor no cumprimento das normas de segurana no trabalho, como em construes civis, indstrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar os possveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torcico, resultando em grande morbidade e mortalidade. Na rea automobilstica, o uso do cinto de segurana deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinao da direo com o lcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este mecanismo tem reduzido bruscamente as leses crnio-enceflicas, cervicais e torcicas. Este pas, em 1994, possua mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a ns lutarmos pela implantao deste sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais leses.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE): UMA REVISO BIBLIOGRFICA RESUMO O Traumatismo Cranioenceflico constitui a principal causa de bitos e seqelas em pacientes multitraumatizados. Entre as principais causas esto: acidentes automobilsticos (50%), quedas (21%), assaltos e agresses (12%), esportes e recreao (10%). No Brasil, anualmente meio milho de pessoas requerem hospitalizao devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversvel de alguma funo neurolgica. Em funo de sua alta ocorrncia e malignidade, este artigo de reviso bibliogrfica abordar tpicos referentes ao traumatismo cranioenceflico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importncia do tratamento fisioteraputico no tocante melhora dos dficits funcionais nestes pacientes. Conclui-se que a preveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma atravs de programas e campanhas de preveno de acidentes direcionados principalmente s suas principais vtimas: crianas e adultos jovens. Palavras chaves: traumatismo cranioenceflico (TCE), fisioterapia e preveno. INTRODUO O traumatismo cranioenceflico (TCE) uma agresso ao crebro, no de natureza degenerativa ou congnita, mas causada por uma fora fsica externa, que pode produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. Pode tambm resultar no distrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporrio ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicolgico 9. O TCE pode ser provocado por acidente de trnsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais raras como agresses e projtil de arma de fogo 5. Os pacientes vtimas de TCE so a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos ltimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar. A mortalidade dos pacientes vtimas de TCE est em torno de 40% e no est limitada somente aos pases desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hbil para reanimao 5. O presente estudo de reviso bibliogrfica tem como objetivo um maior conhecimento sobre o tema. Para isso, sero abordados os seguintes tpicos: conceito, incidncia fisiopatologia, tipos, quadro clnico, classificao, complicaes, seqelas, diagnstico e tratamentos. Quanto aos tipos de tratamentos, ser destacado a importncia da fisioterapia em proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes com TCE descrevendo as tcnicas mais utilizadas para tal propsito. CONCEITO O TCE constitui qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo. a causa de morte mais freqente entre os 2 e 42 anos de idade 4. INCIDNCIA A incidncia de TCE maior para homens que para mulheres em mais de 2:1. Mais de 50% dos pacientes com TCE est entre as idades de 15 e 24 anos 9. FISIOPATOLOGIA importante que sejam compreendidos os mecanismos da leso cerebral, visto que h conseqncias sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente seqenciais injria 5.

As leses primrias ocorrem segundo a biomecnica que determina o trauma. As leses secundrias ocorrem segundo alteraes estruturais enceflicas decorrentes da leso primria bem como de alteraes sistmicas decorrentes do traumatismo. O objetivo principal do tratamento evitar ou minimizar as leses cerebrais secundrias 4. Leso Primria Decorrente da ao da fora agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Nos TCE dois tipos de fenmenos biomecnicos podem ocorrer 4: a) Impacto: certa quantidade de energia aplicada sobre uma rea relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do impacto; b) Inerciais: o crebro sofre em condies de mudana abrupta de movimento: acelerao ou desacelerao por absorver esta energia cintica. Principais leses primrias: a) Fraturas 3; b) Contuses e laceraes da substncia cinzenta: leses corticais atingindo cristas das circunvolues. Pode-se observar extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados so a acelerao e desacelerao rotatrias (base do lobo frontal e plo temporal anterior), compresso direta, leses por contragolpe localizadas no plo oposto ao impacto. Achados mais especficos so a hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime clulas prximas causando isquemia focal). Resultado leso anxica das clulas neuronais e gliais, tumefao e fragmentao dos axnios com desmielinizao das fibras 4; c) Leso axonal difusa: secundria ao cisalhamento das fibras mielnicas com degenerao walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta leso ocorre quando uma fora de impacto com um componente de acelerao rotatria atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra uma cizalhamento. Pequenas leses petequiais so freqentes no corpo caloso e nos pednculos cerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatao ventricular por retrao da substncia branca, em virtude do processo de degenerao 3. caracterstico de leso de parnquima cerebral sendo que o coma 7 dura mais de 6 horas . Leso Secundria As causas destas leses podem surgir no momento do traumatismo ou aps um certo perodo de tempo. Do ponto de vista clnico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista teraputico, sobre as leses primrias no podemos agir, todavia nas secundrias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo 4 fisiopatolgico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da leso . Principais leses secundrias: a) Hematomas intracranianos classificam-se em: Extradurais: coleo sangnea entre o crnio e a dura-mter por lacerao de um vaso menngeo, de um seio venoso ou de sangramento diplico. Localiza-se freqentemente na regio temporal. Quadro clnico: incio assintomtico e posteriormente hemiparesia contralateral, sinais de HIC 4. O paciente passa por um intervalo lcido, ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa conscincia. Tratamento cirrgico 5. Subdurais: caracteriza por uma coleo sangnea entre a dura-mter e o crebro 5. A causa mais comum a ruptura traumtica de veias cortico-menngeas que vo do crtex aos seios durais. Freqentemente em regies temporais e frontais. Tratamento cirrgico e prognstico menos animador que o anterior4. Intraparenquimatosos: coleo compacta de sangue alojada dentro do parnquima cerebral. A localizao preferencial no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal 4. uma leso mais sria e tem um volume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma 5. b) Hipertenso intracraniana: uma das complicaes mais freqentes do TCE e a principal causa de bito no momentos iniciais da evoluo. A presso intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Mecanismos mais freqentes no desenvolvimento da HIC 4:

Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatrios: considera-se edema o aumento do volume do parnquima cerebral devido a aumento de seu contedo em gua. Aumento do volume e da presso do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnideos traumticos. Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congesto da microcirculao ou hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia a congesto da microcirculao por vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acmulo de sangue no leito vascular vasoplgico. Conseqncias mecnicas da HIC: desvio enceflico supratentorial podendo ser identificado por suas etapas finais que so a hrnia do cngulo, hrnia transtentorial e hrnia do uncus do hipocampo. Os deslocamentos ou herniaes supratentoriais podem causar complicaes vasculares, obstrutivas. As que se localizam debaixo da foice comprimem a artria cerebral anterior. Tanto a hrnia transtentorial como a hrnia uncal comprimem a artria cerebral posterior, produzindo infarto e edema na rea occipital. A mais importante a herniao que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo liqurico 4. c) Leso cerebral isqumica: em regies pericontusionais, na ocluso as artria posterior por herniao 4 transtentorial, em pacientes com hipotenso sistmica . TIPOS DE TCE 7 a) Traumatismos cranianos fechados: quando no h ferimentos no crnio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser subdivididos em: concusso (aquele sem qualquer leso estrutural macroscpica do crebro), e aquele com destruio do parnquima cerebral onde h edema, contuso, lacerao ou hemorragia. Concusso uma breve perda de conscincia depois do traumatismo sendo atribuda por uma desconexo funcional entre o tronco cerebral e os hemisfrios e geralmente recobre a conscincia antes de 6 horas; b) Fratura com afundamento do crnio: o pericrnio est ntegro, porm um fragmento do osso fraturado est afundado e comprime ou lesiona o crebro; c) Fratura exposta do crnio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicao direta entre o couro cabeludo lesionado e o parnquima cerebral atravs dos fragmentos sseos afundados ou estilhaados e da dura lacerada. QUADRO CLNICO a) Alterao da conscincia. O coma pode ser mais prolongado, durando vrias horas, dias ou semanas quando h tumefao, hemorragia, LAD ou contuso ou lacerao do crtex. Quando os pacientes saem do coma podem apresentar cefalia por mais de 12 horas, confuso mental (presena de contuso ou lacerao do crtex). A Escala de Glasgow mostra-se eficaz na avaliao de pacientes com TCE. No entanto, esta escala no vlida em crianas, em pacientes em choque ou naqueles intoxicados, hipxicos ou que sofreram derrame, traumatismo orbitrio e da coluna vertebral 7; b) Choque cirrgico 7; c) Transtorno da funo neuromuscular: aumento do tnus (centros superiores do encfalo), tremor (gnglios da base ou o cerebelo), hipotonia (transeco da medula cervical), ataxia, perturbaes das reaes de endireitamento e equilbrio (leso do tlamo) 6; d) Transtorno sensorial: leso da rea sensitiva do crtex 6; e) Transtorno da linguagem, comunicao e audio: afasia 6; f) Alteraes da personalidade, controle das emoes e intelecto 6; g) Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da viso 6; h) Epilepsia 6; i) Incontinncia 6; j) Complicaes por imobilizao prolongada: lceras de decbito, deformidades das articulaes, miosite ossificante, atrofias por desuso 6; k) Paralisias de nervos cranianos 5;

l) Alterao na funo autonmica (pulso, FR, geralmente esto diminudos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras caractersticas. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada 5; m) Posturas anormais: pode ocorrer decorticao quando o paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e inferiores ou desacelerao quando ocorrer respostas extensoras em membros superiores e inferiores5. CLASSIFICAO 7 QUADRO 1: Classificao dos TCE GRUPO DE CARACTERSTICAS RISCO Baixo Assintomtico, cefalia, tonteira, hematoma ou lacerao do couro cabeludo, ausncia de critrios de risco moderado ou alto. Moderado Alterao da conscincia no momento do traumatismo ou depois; cefalia progressiva; intoxicao com lcool ou drogas; histria inconfivel ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo seja banal); convulso ps-traumtica, vmito, amnsia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possvel penetrao no crnio ou fratura com afundamento; suspeita de violncia contra a criana. Alto Depresso da conscincia (no claramente devida a lcool, drogas, encefalopatia metablica, ps-crise); sinais neurolgicos focais, nvel decrescente da conscincia; ferida penetrante do crnio ou fratura com afundamento palpvel. COMPLICAES a) Leses vasculares: hemorragia, trombose, aneurismas 7; b) Infeces: osteomielite, meningite, abcesso 7; c) Rinorria liqurica 7; d) Otoliquorria 7; e) Pneumocele 7 ; f) Cistos leptomenngeos 7; g) Leso de nervos cranianos 7; h) Leses focais do crebro 7; i) Diabetes inspido: raro e ocorre em virtude

de

danos

na

neuro-hipfise

10

SEQELAS a) Crises convulsivas 7; b) Psicose 7; c) Sndrome ps-traumtica (no apresenta base patolgica definida): com alterao da memria e da concentrao, alteraes da personalidade, cefalia, desordens neurolgicas focais ou convulses. A demncia caracterizada por afeto alegre ou lbil, lentido mental, dficit de memria e irritabilidade. As anormalidades neurolgicas associadas incluem tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar, sinais piramidais e convulses. As investigaes neurolgicas podem mostrar uma atrofia cortical e cavum de septo pelcido 3, d) Epilepsia ps-traumtica: ocorre em casos em que h convulses iniciais na primeira semana depois da leso, fratura de crnio com depresso, hematoma intracraniano, amnsia ps-traumtica por >24 horas 10; e) Espasticidade: desenvolve-se aps alguns dias ou nas primeiras semanas. Os objetivos do tratamento so melhorar a funo, preveno de contraturas, e preveno da dor 10;

f)

Ossificao heterotpica: neoformao ssea periarticular. Sinais clnicos: dor, edema, aquecimento e ADM reduzida 10.

EXAME DO PACIENTE COM TCE As informaes sobre o evento traumtico devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos, convulses, diminuio de fora, alterao da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato 8 de perda de conscincia . Pesquisar: a) Tipo de traumatismo 4; b) Tempo decorrido entre o acidente e o exame 4; c) Informaes sobre conseqncias imediatas como perda da conscincia, vmitos, crises convulsivas e sobre antecedentes que possam estar relacionados ao acidente, como desmaios, passado comicial, vertigens 4. Importante investigar o estado de conscincia, reao pupilar, movimentos dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padres respiratrios 5. EXAMES SUBSIDIRIOS a) b) Raio X de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos caso 8; Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distrbio de conscincia, sinal focal ao exame, convulso ps-traumtica, fraturas, insuficincia respiratria e/ou circulatria4. A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral 8; Angiogrfico enceflico: permite diagnstico de processos expansivos traumticos 4. indicado para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio 8; EEG 4; Potenciais evocados (auditivo, smato-sensitivo e visual) 4; RM: A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE 8; Monitorizao da presso intracraniana: a partir da anlise da presso liqurica subaracnidea ou intraventricular, atravs da utilizao de parafusos ou catteres conectados a transdutores pressricos e a 4 instrumentos de medida e de registro .

c) d) e) f) g)

TRATAMENTO A abordagem do paciente com TCE realizada em 3 fases 4: a) Atendimento correto no local do acidente e remoo adequada ao hospital; b) Atendimento inicial na sala de emergncia para avaliao diagnstica e teraputica com a finalidade de reanimao e estabilizao da funo ventilatria e de estabilizao hemodinmica do paciente; c) Tratamento clnico e/ou cirrgico com medidas de suporte bsico (suporte respiratrio, hemodinmico, hidroeletroltico, nutricional) e especfico. O suporte respiratrio importante pois estes pacientes perdem os reflexos farngeo, larngeo e traqueal levando a obstruo mecnica da vias areas diminuindo o volume corrente, hipxia e hipercapnia. Principais alteraes respiratrias so alterao do ritmo respiratrio, edema pulmonar neurognico, pneumonia aspirativa. Finalidade do suporte respiratrio evitar hipoxemia mantendo pO2 entre 60 a 100 mmHg e evitar a reteno de CO2 que leva a vasodilatao e conseqente aumento do volume sangneo intracerebral e elevao da presso intracraniana. Dentro de suporte especfico esto:

a)

Controle de presso intracraniana: decbito elevado de 30 e cabea em posio neutra (facilita a drenagem venosa e com isso diminui a PIC; a cabea na posio neutra no comprime as jugulares), hiperventilao e presso intracraniana (a hiperventilao causa reduo aguda da pCO2. A hipocapnia causa diminuio do fluxo sangneo cerebral no tecido normal e a alcalose ajuda a reverter a acidose tecidual nas regies perilesionais), drogas (diurticos, corticoesterides). b) Manuteno da presso de perfuso cerebral a todos os tecidos. PPC=PAM-PIC. Em todo paciente com TCE que apresenta HIC deve-se manter a presso arterial mdia moderadamente elevada, pois se a presso de perfuso cerebral for menor que 60mmHg ocorre perda do mecanismo da auto-regulao cerebral e o leito vascular fica totalmente passivo em relao s variaes pressricas. c) Tratamento das fstulas liquricas e Infeces do SNC: osteomielites do crnio, abscessos intracerebrais, meningites e tromboflebites dos seios durais so as Infeces mais comuns. CONDUTA FISIOTERAPUTICA 10 Grande parte dos TCE (95%) descrita como de pouca gravidade, coma < 6 horas e APT < 24 horas. Os restante 5% de TCE podem ser descritos como graves e, como tal, apresentam algumas reas especficas de problemas, a saber: a) Incapacidade fsica; b) Dependncia nas AVDS; c) Deficincia cognitiva; d) Distrbio comportamental; e) Problemas emocionais; f) Problemas psiquitricos. Conduta fisioteraputica inicial a) Enfatiza a promoo de boa funo respiratria e a preveno de contraturas, e tratar as conseqncias da espasticidade e as anormalidades de movimento e de tnus muscular. b) A fisioterapia respiratria visa evitar a produo de secrees, possvel infeco e insuficincia respiratria, e ampliar a oxigenao do crebro. Nesta fase, o paciente deve ser manipulado adequadamente, evitando-se a superestimulao, e o posicionamento na cama. Os exerccios de ADM devem ser realizados diariamente e devem-se aplicar gesso em srie, talvez combinados com bloqueios de nervos perifricos ou com injees de toxina botulnica. Conduta fisioteraputica a longo prazo depois de leso ceflica grave Os objetivos desse programa so limitar as complicaes secundrias, enquanto se maximiza toda e qualquer habilidade remanescente. Complicaes a) Contraturas que produzem deformidade postural fixa; b) lcera de decbito; c) Habilidade mascarada, isto , a habilidade que no pode ser utilizada devido dominncia de sinais neurolgicos positivos, como espasticidade; d) Cansao, desconforto; e) Potencial para confinamento ao leito. Avaliao fisioterpica Identificar os problemas, estabelecer metas e implementar o atendimento apropriado. A seguir, uma sugesto de formulrio, dividido em trs partes:

QUADRO 2: Formulrio para avaliao fisioterpica INFORMAES GERAIS FATORES NEGATIVOS FATORES POSITIVOS AVALIAO ESTTICA AVALIAO DINMICA Viso Postura preferida Capacidade postural avaliao em decbito, sentado e em posio ortosttica Audio Padro de deformidade Habilidade motora tambm avaliada em decbito, sentado e em posio ortosttica Compreenso Contratura articular Modo de transferncia, por exemplo, erguer-se/levantarse, transferncia em posio ortosttica Fala/comunicao Fenmenos de liberao neurolgica Comportamento Reaes neurolgicas Complicaes ortopdicas Estado respiratrio Sensao lceras de decbito Perfil dos frmacos utilizados Posicionamento na cadeira de rodas Apoio dos familiares Posicionamento no leito A partir dos fatores positivos e negativos possvel identificar problemas que exigem interveno especfica, estabelecer objetivos a curto e longo prazo para o paciente, para determinar as necessidade de conduta fisioteraputica e para implementar um plano de atendimento. Plano de atendimento Controle de postura em decbito, sentado e posio ortosttica: a) Em decbito: muitos pacientes apresentam posturas assimtricas e descerebradas e so incapazes de aceitar a sustentao da superfcie do leito. Isso ocasiona carga desigual no leito. A postura pode ser modificada com apoio adicional (travesseiros, rolos de espuma, calos em forma de cunha), que proporcionam estabilidade aos segmentos do corpo. b) Sentado: os pacientes normalmente no ficam sentados adequadamente e com segurana nas cadeiras de roda. A base de sustentao deve ser aumentada, dando-se apoio apropriado para o tronco, de modo a mant-lo alinhado sobre a base. A cadeira de rodas imprpria pode exacerbar os problemas fsicos do paciente. Existem trs padres posturais tpicos ao sentar: postura em C (afundamento, ciftico), postura arqueada (corpo fica arqueado para trs, a partir do cccix, com lordose lombar exagerada. MMII tendem a flexo e os MMSS a extenso), postura assimtrica (MMII podem ficar desviados, a pelve fica inclinada e sofre rotao e o tronco e a parte lateral da cabea, flexionados e rotados). c) Postura ortosttica: atingida pela sustentao mecnica de uma prancha inclinada, na qual a ADM articular dos MMII torna esse procedimento seguro e estvel. Manuteno da amplitude de movimento nas articulaes. A ADM reduzida contribui a contraturas, as posturas assimtricas e para posio instvel. Consegue-se atravs de alongamento passivo-lento, alongamento manual utilizando o efeito da gravidade e do peso corporal ou mecanicamente em aparelhos ou talas e o engessamento em srie. Se no for efetivo, interveno cirrgica, isto , tenotomia. Cuidados respiratrios, pois o paciente apresenta excurso pulmonar limitada em virtude da perda de funo dos msculos respiratrios e ao controle postural deficitrio, e isso predispe infeco torcica. Tcnicas: drenagem postural, reeducao postural para melhor entrada de ar, ensinar tosse produtiva, exerccios respiratrios.

Reforo das habilidades remanescentes, estimulando o interesse em uma tarefa, introduzindo um elemento de competio e a repetio freqente, pode ampliar o desempenho mesmo nas tarefas mais simples. As atividades de lazer, como nadar, devem ser incentivadas, assim como as atividades na cadeira de rodas, como arco flecha e tnis de mesa. As atividades sociais tambm so importantes, por exemplo, freqentar eventos esportivos ou teatros. O objetivo global do programa de tratamento assegurar que o paciente desfrute de uma melhor qualidade de vida possvel, em termos de bem-estar geral e controle das complicaes secundrias, ao mesmo tempo em que explora a independncia total que lhe permitida. Abordagens fisioterpicas Pode-se empregar aspectos da abordagem de Bobath, reaprendizado motor, de Hare e outras. As tcnicas fisioterpicas especficas usadas so aplicao de frio, calor e as tcnicas relacionadas com o tratamento da espasticidade. As tcnicas de Bobath: visam a normalizao do tnus nos membros afetados, por meio de tcnicas e posturas inibitrias e pela facilitao do movimento correto, por manipulao do fisioterapeuta 2. A facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) uma filosofia de tratamento, onde todo o ser humano, incluindo aqueles portadores de deficincias, tem um potencial ainda no explorado, utilizando para isso procedimentos bsicos de facilitao para ajudar o paciente a atingir uma funo motora mais eficiente 1. ESTGIOS DE RECUPERAO DO TCE 5 A recuperao do TCE freqentemente tem forma varivel e complexa. E para facilitar a comunicao entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas escalas de recuperao. As diferentes escalas de pontuao descrevem basicamente os estgios de recuperao observados imediatamente ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperao. Escala de coma de Glasgow Avalia o nvel de conscincia do paciente, permitindo que os clnicos pontuem a gravidade da leso, e monitorem a recuperao do paciente desde o estado inconsciente, at o estado consciente. Esta escala pontua trs tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta fala, dor, ou se no abre o olho absolutamente. Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receber a maior pontuao (6). Para os pacientes que no podem responder a instrues, um estmulo doloroso aplicado aos leitos das unhas, ou regio supraorbitria. Se a mo movimenta no sentido do estmulo doloroso, a resposta pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estmulo receber uma pontuao de 4. Respostas em qualquer destas trs categorias principais so indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal uma resposta de decorticao caracterizada por uma flexo dos braos e das pernas. Recebe uma pontuao de 2, e indica um nvel funcional de leso entre o crtex e o ncleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebrao, recebendo pontuao 1. O nvel funcional da leso situa-se entre o ncleo rubro e ncleos vestibulares. Ausncia de leso abaixo dos ncleos vestibulares. A fala do paciente classificada da seguinte maneira: normal com conversao orientada, palavras confusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalizao. Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma pontuao de 8 ou menos esto em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecvel, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuao de 9 ou mais esto fora de coma. QUADRO 3: Escala de coma de Glasgow Resposta verbal

Nenhuma -------------------------------------1 Sons incompreensveis ---------------------2 Palavras inadequadas -----------------------3 Confuso ---------------------------------------4 Orientado -------------------------------------5 Abertura ocular Nenhuma ------------------------------------- 1 dor ----------------------------------------- 2 fala ----------------------------------------- 3 Espontaneamente ----------------------------4 Resposta motora Nenhuma ------------------------------------- 1 Extenso anormal ----------------------------2 Flexo anormal -------------------------------3 Retirada ---------------------------------------4 Localiza ---------------------------------------5 Obedece ---------------------------------------6 Total: soma dos trs componentes Escala de medio da locomoo independente funcional (FIM) A FIM mesura a evoluo da locomoo em relao marcha ao subir e descer escadas, sendo um valioso instrumento para avaliar a recuperao da locomoo, em pacientes com leses cerebrais traumticas ou no. QUADRO 4: FIM LOCOMOO MARCHA SEM AJUDANTE 7 Independncia completa: paciente caminha com segurana uma distncia mnima de 50 metros sem qualquer auxlio. 6 Independncia modificada: paciente caminha uma distncia mnima de 50 metros, mas usa rteses ou prteses, muletas ou um andador, demora mais tempo que o necessrio ou h consideraes de segurana. 5 Paciente caminha independentemente distncias breves ( mnimo de 17 metros), com ou sem dispositivos. Paciente requer superviso, indicaes ou estmulos para percorrer pelo menos 50 metros. AJUDANTE 4 Auxlio com contato mnimo: paciente executa 75% ou mais dos esforos da locomoo para percorrer ao menos 50 metros. 3 Auxlio moderado: paciente executa de 50 a 74% dos esforos da locomoo necessrios para percorrer ao menos 50 metros. 2 Auxlio mximo: paciente executa 25 a 49% dos esforos da locomoo necessrios para percorrer ao menos 17 metros. Necessita auxlio de somente uma pessoa. 1 Auxlio total: paciente executa menos de 24% dos esforos, ou requer auxlio de duas pessoas ou no caminha. ESCADAS SEM AJUDANTE 7 Independncia completa: paciente sobe e desce com segurana ao menos um nvel de escadas (12 a 14 degraus), sem depender de COM AJUDANTE 4 Auxlio com contato mnimo: paciente executa 75% ou mais dos esforos necessrios para subir e descer um nvel de escada.

corrimo ou qualquer tipo de apoio. 6 Independncia modificada: paciente sobe e desce ao menos um nvel de escada, mas necessita de apoio lateral, corrimo ou muletas, demora mais tempo que o necessrio ou h consideraes de segurana. 5 Paciente sobe e desce 4 a 6 degraus independentemente com ou sem dispositivos. Demora mais tempo que o necessrio ou h consideraes de segurana. Paciente requer superviso ou que lhe fornea indicaes para subir ou descer um nvel de escada.

3 Auxlio moderado: paciente executa de 50 a 74% dos esforos necessrios para subir e descer um nvel de escada. 2 Auxlio mximo: paciente executa 25 a 49% dos esforos necessrios para subir e descer 4 a 6 degraus. Necessita de auxlio de somente uma pessoa. 1 Auxlio total: paciente executa menos de 25% dos esforos, ou requer auxlio de duas pessoas, ou no sobe e desce 4 a 6 degraus ou carregado. Adaptao: a locomoo em cadeiras de rodas no foi considerada.

CONCLUSO Com base nos achados bibliogrficos, o TCE pode ser classificado em trs categorias: leve, moderado e grave. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento, porm desperta-se aps estmulos apropriados. Nos casos graves a vtima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular. Os casos intermedirios so classificados como moderados. Apesar da alta incidncia de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidncias americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) so considerados leves, no apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de leso neurolgica, de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem ento alta hospitalar orientaes de como proceder se sinais de complicaes tardias ao traumatismo aparecerem. Os pacientes vtimas de TCE com Escala de Glasgow menor ou igual a 8, so classificados como TCE grave e so os que apresentam piores prognsticos em relao sobrevida e recuperao. Muitos apresentaro HIC o que inibe os mdicos a indicarem a fisioterapia motora, realizando apenas a respiratria. No entanto, o decbito dorsal prolongado predispem atividade reflexa anormal, devido influncia dos reflexos tnicos cervicais e labirnticos; enquanto a imobilidade no leito predispem rigidez articular, aderncias capsulares, trombose venosa, pneumonias, ossificao heterotpica e miosite ossificante. A fisioterapia deve ser realizada sem maiores complicaes, desde que se evite manobras que aumentem a presso intratorcica, que dificultem o retorno venoso cerebral. Portanto, no h motivos para permitir que qualquer paciente permanea esttico no leito ou que no seja colocado em decbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compresses sobre a jugular, que a drenagem venosa cerebral se dar normalmente, sem repercusses sobre a PIC. O posicionamento em decbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade. essencial que qualquer vtima de leso cerebral seja colocado em postura ortosttica o mais precoce possvel, mesmo que ainda esteja inconsciente. O ortostatismo apresenta os seguintes benefcios: reduo da ocorrncia de contraturas, reduo da espasticidade em membros inferiores, reduo dos perodos de inconscincia, menor temor ao deambular, melhora da circulao, diminui escaras, melhora da funo da bexiga e do desempenho motor em tarefas do dia-a-dia 5. A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vtimas de TCE, mesmo nos que se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para no elevar a PIC de forma significativa. A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensvel desde a terapia intensiva at a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperao e retorno s atividades. Conclui-se que a preveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma atravs de programas e campanhas de preveno de acidentes direcionados principalmente s suas principais vtimas: crianas e adultos jovens. http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/traumatismo_tce.htm

Trauma Abdominal
Introduo O grande interesse despertado pelo traumatismo abdominal est em funo da sua elevada freqncia, dificuldade no diagnstico, especialmente na contuso do abdome e das particularidades teraputicas. A incidncia dos traumatismos vem aumentando progressivamente e sua gravidade determinada pela leso de rgos ou estruturas vitais do abdome e pela associao com outras leses, principalmente crnio e trax. De acordo com o agente agressor so classicamente divididos em ferimentos abdominais quando apresentam soluo de continuidade na parede e contuses abdominais quando o traumatismo fechado sem soluo de continuidade, podendo ou no apresentar leso visceral associada intra ou retroperitoneal. Os ferimentos so ditos penetrantes quando produzem perfurao do peritnio parietal, penetrando na cavidade abdominal estando ou no associados a leses internas. Avaliao Histria Pormenores do acidente so particularmente teis na avaliao inicial do portador de trauma fechado multissistmico e nas leses penetrantes. O paciente, quando consciente, quem melhor presta essa informao. O pessoal do resgate e a polcia tambm podem fornecer detalhes importantes sobre o momento e o mecanismo do acidente, os dados referente avaliao inicial do paciente e sua resposta ao tratamento, etc. Exame Fsico Inspeo O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e posterior do abdome, o trax inferior e o perneo devem ser inspecionados em busca de escoriaes, contuses, laceraes e ferimentos penetrantes. O paciente deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame completo do dorso. Ausculta O abdome deve ser auscultado para a avaliao dos rudos hidroareos. A presena de sangue ou contedo intestinal pode acarretar leo, resultando na ausncia dos rudos. Contudo, o leo tambm pode ocorrer em conseqncia de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas, coluna ou pelve. Percusso A percusso do abdome aps o trauma tem por objetivo primrio verificar, de forma sutil, se existe dor descompresso brusca. Esta manobra determina pequenos deslocamentos do peritnio e produz uma resposta similar obtida quando o paciente tosse. Palpao A palpao abdominal fornece informaes subjetivas e objetivas. As primeiras consistem da avaliao, pelo prprio paciente, da localizao e intensidade da dor. A dor inicialmente de origem visceral e localizao imprecisa. Aumento voluntrio da tenso da parede abdominal resulta do medo de sentir dor e pode no corresponder a leses viscerais significativas. Por outro lado, um aumento involuntrio da tenso da musculatura um sinal fidedigno de irritao peritoneal. Da mesma forma, dor bem caracterizada descompresso sbita sinal inequvoca de peritonite. Toque Retal O toque retal um item importante da avaliao abdominal. Os objetivos bsicos do toque retal nos traumas penetrantes so : deteco da presena de sangue na luz intestinal, que indicativa de perfurao intestinal, e a avaliao do tnus do esfncter anal para estimar a integridade da medula espinhal. Aps uma contuso abdominal, a parede do reto tambm deve ser examinada na tentativa de se palpar fragmentos sseos e para se avaliar a posio da prstata. Quando a prstata est elevada e flutuante, tal dado sugere a possibilidade de ruptura da uretra posterior.

 Toque Vaginal Laceraes da vagina podem ser devidas a traumas penetrantes ou a fragmentos sseos de fraturas plvicas. Exame do Pnis A presena de sangue no meato uretral deve levantar a suspeita de lacerao da uretra. Sondagens Sondagem Nasogstrica Tem finalidades diagnstica d teraputica. O objetivo principal o esvaziamento do contedo gstrico, reduzindo a presso e o volume do estmago e a possibilidade de broncoaspirao. A presena de sangue nas secrees aspiradas, excluda uma fonte nasofaringeana de hemorragia, sugere leso alta do trato gastrointestinal. Cuidado : na presena de fraturas de face, a sonda deve ser introduzida pela via oral para prevenir a sua introduo acidental no interior do crnio, atravs de uma fratura da placa crivosa. Cateterismo Vesical A funo principal a descompresso da bexiga e a monitorao da perfuso tecidual, por intermdio da medido do dbito urinrio. A hematria um sinal importante de possvel trauma genitourinrio. A urina coletada pode ser utilizada na deteco laboratorial de drogas. Cuidado: antes da introduo da sonda, o reto e os genitais devem ser examinados, visando detectar sinais que contra-indiquem a sondagem. Elevao da prstata ao toque retal e a presena de sangue no meato uretral ou de hematomas escrotais ou perineais contra-indicam o procedimento at que uma uretrografia retrgrada confirme a integridade da uretra. Ferimentos por Arma Branca (FAB) Neste caso no difcil a identificao do tipo de ferimento, j que suas bordas so regulares e geralmente retilneas. Um pouco de dificuldade encontra-se nos casos de ferimentos por estilete, onde as leses na pele so puntiformes. freqente que os pacientes vtimas de arma branca cheguem ao hospital com exteriorizao de epploon ou mesmo de vsceras pelo local do ferimento. Neste caso, nunca se deve reduzir o contedo novamente para o interior da cavidade abdominal , pois tais estruturas em contato com o meio externo j esto contaminadas. O importante a proteo com compressas midas e a preparao do paciente para a laparotomia exploradora. H pacientes que chegam ao hospital ainda com a arma branca introduzida, nestes a conduta que sempre deve ser evitada a retirada na sala de admisso. Estes pacientes, aps as medidas iniciais e se as condies clnicas o permitirem, devem ser encaminhados para estudo radiolgico com o intuito de saber o tamanho, o trajeto e a posio da ponta da arma. S aps isso o paciente deve ser encaminhado ao centro cirrgico. O que determinar a indicao de laparotomia exploradora a penetrao da arma branca atravs do peritnio parietal (parede ntero-lateral) ou da musculatura lombar (parede posterior). Para caracterizar a penetrao , vrios mtodos foram descritos, como passagem de sondas pelo orifcio de penetrao da arma branca, fistulografia, explorao local com instrumentos cirrgicos como pinas tipo Kelly e outros. Sabe-se, porm, que quando o paciente vtima de agresso por arma branca existe a contrao dos vrios msculos que compem a parede do abdome e, aps o relaxamento, o trajeto geralmente no ser retilneo, devido ao deslizamento destas camadas musculares entre si. Com isso muito difcil que ele seja totalmente permevel a sondas ou instrumentos cirrgicos. O melhor mtodo que serve para saber se um ferimento penetrante ou no a explorao cirrgica sob anestesia local com tcnica assptica. Se o ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos de ferimento puntiforme, a melhor conduta a sua ampliao sob anestesia local e com a ajuda de afastadores tipo Farabeuff observar se houve ou no leso do peritnio parietal ou da musculatura lombar. Em caso positivo, est indicada a laparotomia exploradora para saber se h ou no leso de estruturas intra-abdominais. Quando se tem certeza de que no houve penetrao da arma branca na cavidade abdominal, a conduta a anestesia local, lavagem exaustiva do ferimento com retirada de corpos estranhos, desbridamento de tecidos lesados ou com irrigao deficiente, hemostasia rigorosa e, se o ferimento for causado h menos de seis horas, o fechamento por planos; caso contrrio apenas um curativo deve ser realizado e a ferida ter a sua cicatrizao por segunda inteno, pois j considerada contaminada. A profilaxia do ttano obrigatria, seja o ferimento penetrante ou no.

O estudo radiolgico do abdome no ferimento por arma branca geralmente no fornece informaes suficientes para a indicao ou no da laparotomia exploradora. Ele poder nos mostrar pneumoperitnio (nos casos de perfurao de vsceras ocas - principalmente estmago e clon e, raramente, devido entrada de ar de fora para dentro do abdome), borramento do msculo psoas devido presena de sangue no retroperitnio, enfisema de retroperitnio (leso duodenal), alas de delgado em leo localizado, borramento da pequena bacia pela presena de sangue ou lquidos digestivos extravasados neste local (sinal da orelha de cachorro). Mas, como foi referido acima, a indicao de laparotomia ser feita baseando-se na ultrapassagem ou no do peritnio parietal pela arma branca, podendo-se at dizer que o estudo radiolgico em FAB abdominal dispensvel. Exames para avaliar penetrao ou leso interna explorao digital radiografia simples do abdome trajetografia mtodos de imagem lavagem peritoneal laparoscopia Ferimentos por Arma de Fogo (FAF) Neste tipo de ferimento a avaliao quanto penetrao ou no na cavidade abdominal faz-se pelo estudo radiolgico nas posies frente e perfil, marcando-se o(s) orifcio(s) de entrada com materiais radiopacos, como, por exemplo, moedas presas com esparadrapo com o intuito de estabelecer, a partir do orifcio de entrada, a trajetria do projtil e poder inferir sobre a(s) estrutura(s) atingida(s). Isso de grande valia quando no h orifcio de sada. Se o estudo radiolgico mostrar que o trajeto penetrante, est indicada a laparotomia exploradora. Em caso de dvida, melhor realizar uma laparotomia branca, isto , no encontrar leses intra-abdominais, do que ficar em dvida e deixar passar leses que, se operadas tardiamente, podem levar a quadros abdominais graves. Logicamente, nos casos onde a irritao peritoneal estiver presente, a indicao de laparotomia exploradora obrigatria, sendo o exame radiolgico do abdome um exame importante para o estabelecimento da provvel trajetria do projtil, principalmente nos casos onde o projtil ainda permanecer no interior do paciente. importante lembrar que : - at que se prove o contrrio, toda leso abdominal aberta deve ser considerada penetrante; - leses na parte inferior do trax, perneo ou ndegas podem ter atingido o abdome, logicamente dependendo do tamanho da arma branca ou da trajetria de arma de fogo. Leses mais freqentes rgos Freqncia Clon Fgado Intestino delgado Estmago Duodeno Rim Bexiga Bao Outros vasos Vias biliares Pncreas (%) 24,0 22,2 20,4 6,7 6,0 4,9 4,2 3,5 3,1 1,6 1,0

Aorta Veia cava tero Trauma Abdominal Fechado

0,8 0,8 0,8

A abordagem diagnstica ser realizada de maneira diferente, j que no existem leses externas que possam ser exploradas, como no ferimento por arma branca, e tambm no existe trajetria de projtil como no ferimento por arma de fogo. Aqui, o exame clnico e os parmetros hemodinmicos aliados observao clnica evolutiva do paciente que orientam quanto a necessidade ou no de laparotomia exploradora. Se o paciente estiver consciente e, portanto, apto a fornecer dados de histria em relao ao trauma e em relao sua sintomatologia, e juntarmos a esses dados o exame fsico do abdome, poderemos, na grande maioria dos casos, ter segurana na indicao da laparotomia exploradora. Nos casos em que o paciente est inconsciente ou com o grau de conscincia diminudo (associao com trauma crnio-enceflico), pacientes alcoolizados ou drogados), naqueles portadores de trauma de coluna com leso medular ou nos pacientes com hipovolemia inexplicada, obrigatria a realizao da lavagem peritoneal diagnstica e/ou de outros exames especializados (ultrassonografia, tomografia computadorizada, laparoscopia), visto que o exame clnico estar muito prejudicado. Deve-se notar que a puno abdominal tambm um mtodo diagnstico que pode ser realizado, mas com uma sensibilidade bem inferior lavagem peritoneal diagnstica. O exame radiolgico do abdome poder mostrar alguns sinais como velamento de pequena bacia ou a presena de lquido entre alas, denotando extravasamento de lquidos no interior da cavidade abdominal (sangue ou sucos digestivos), leo reacional localizado, desaparecimento da borda do msculo psoas, fratura de bacia, etc. A ultra-sonografia de abdome um timo exame para identificao de leses em rgos parenquimatosos como fgado, bao, rins e pncreas, alm de poder identificar a presena de lquido no interior da cavidade abdominal. Quanto tomografia computadorizada, ela tambm um excelente exame para rgos parenquimatosos, mas existe a limitao quanto ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para a sua execuo. Outro procedimento diagnstico que tem sido til na caracterizao da presena ou ausncia de leses viscerais a laparoscopia. Este procedimento tem permitido avaliar a extenso de leses esplnicas e heptica, o volume de sangue presente na cavidade peritoneal, a existncia de hematomas retroperitoneais, orientando com preciso a escolha do tratamento mais adequado. Unindo-se dados de histria (quando possvel), exame fsico apurado, observao clnica rigorosa e procedimentos complementares, consegue-se, na grande maioria dos casos, indicar ou no a laparotomia exploradora nos casos de trauma abdominal fechado. Leses mais freqentes rgos Freqncia Bao Fgado Intestino delgado Rim Bexiga Colo Diafragma Mesentrio Pncreas Vias biliares (%) 41,4 24,6 7,2 6,0 5,4 4,2 3,9 2,9 1,3 1,1

Estmago Duodeno Veia cava Artria renal

0,62 0,62 0,19 0,19

http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_abdominal_2.htm