MIOPATIILE INFLAMATORII

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino

MIOZITELE
⦿ grup de afectiuni rare ce cuprinde:

⦿ -miopatii inflamatorii primitive/idiopatice

⦿ -miozite asociate altor boli autoimune (sdr
Sjogren, sclerodermie sistemica, LES, AR,
BMTC)
⦿ -miozite infectioase
⦿ -miofasciitele cu macrofage
MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICE
(MII)
⦿ Reunesc 3 afecțiuni ce au in comun afectarea
inflamatorie, imună a musculaturii striate

⦿ A) Polimiozita (PM)
⦿ B) Dermatopolimiozita (DM)
⦿ C) Miozita cu corpi de incluziune (MCI)
 MIOPATIILE INFLAMATORII

⦿ –afecțiuni autoimune caracterizate prin :

- slăbiciune musculară proximală a

membrelor,

- anduranța musculară scăzută,(capacitatea

de a rezista la ef fizic)

- inflamație a musculaturii striate.

 EPIDEMIOLOGIE
⦿ Incidența anuală(PM,DM):

2-7cz/1.000.000 loc.

⦿ Vârfuri de incidență:

vârsta 50-60 ani, sex F/M:2/1

⦿ DM frecv ↑ ecuator (UV), PM frecv ↑ țări nordice

⦿ MCI: Incidența anuală

1-2cz/1.000.000 loc.

⦿ vârsta >50 ani, M

ETIOPATOGENIE
⦿ Incomplet cunoscută dar multifactorială

⦿ Teren genetic
⦿ Factori imuni
⦿ Factori de mediu
 ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI
>50% Pacienții aparțin fenotip HLA-DR3 asociat cu HLA-B8
Pacienții cu auto Ac anti t-RNAsintetază aparțin fenotip
HLA-DRw52
1. Alele HLA cls II:
- anti Jo-1 – HLA DRB1*0301 si DQA1*0501
- anti Mi-2 - HLA DRB1*07 si DQA*0201
- MCI – HLA DRB1*0101 si HLA DRB1*0301
2. Gene non HLA:
- polimorfism gena (IL-1Ra= antagonistul receptorului IL-1)
 ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU:
1.Infecții: a) Viruși - picornaviruși și retroviruși (HIV)
b) paraziți - toxoplasma gondi, borrelia burgdorferi
2.Expunere la UV și deficit de vitamina D
- radiațiile UV induc leziuni cutanate caracteristice DM
- def. vit D toate subtipurile clasice MII
3.Medicamente: - statine, clorochina/ HQC, colchicina,
D penicilamina, corticosteroizi
4.Neoplazii-cele mai frecv asociate cu DM- neo plămân, sân,
ovar, uter, laringe, stomac, colon, limfoame (screening
complet la debutul și în cursul bolii)
ETIOPATOGENIE FACTORI IMUNI
⦿ Asociere cu alte boli autoimune ex tiroidita
autoimună, DZ tip I, CBP, inf cu VHC
⦿ autoAc specifici miozitei îndreptați împotriva
unor complexe citoplasmatice ARN-proteice, cei
mai import sunt cei împotriva aminoacil-t ARN
sintetazelor
⦿ *autoAc anti-Jo-1 prevalenți în PM
⦿ *auto Ac anti-Mi2 prevalenți în DM
⦿ autoAc asociați miozitei prezenți in alte boli
inflam ale tes vasculo-conjunctiv
⦿ *autoAc anti-PM-Scl și anti-Ku - la pacienți cu sd
overlap miozită-sclerodermie
⦿ *autoAc anti Ro se corelează cu sd Sjogren și LES
IMUNOPATOGENIE
⦿ În PM- lezarea musculară e produsă prin
mecanism imun mediat predominant
celular
⦿ * Celule T citotoxice CD8+ din endomisium
împreună cu macrofagele invadează fibr
musc non-necrotice și le distrug
⦿ * Molec HLA cls I au expresie crescută pe fb
musc
⦿ Fb musc au aspect de “fagure cu miere ”
-cavitați pline cu macrofage, cel T citotoxice
trimit prelungiri în miocite
MODEL PATOGENIC ÎN
POLIMIOZITĂ
⦿ Factor trigger proces
imun citotoxic mediat
de LT- CD8+
direcționat către
antigene musculare
neidentificate.
⦿ LT CD8+ cu
macrofagele
înconjură fibrele
musculare, le
invadează și le
distrug.
IMUNOPATOGENIE
⦿ În DM- prezent un mecanism imun mediat
predominant umoral
⦿ Limf B din reg perivasculară cu compon ale
complement determină injurie vasculară,
microangiopatie și ischemie musculară
⦿ Celule T helper (CD4+) sunt perivascular și în
perimisium - produc ischemie și atrofie fb
musc
 MODEL PATOGENIC ÎN
DERMATOMIOZITĂ
⦿ Atac umoral împotriva capilarelor musculare și a arteriolelor
mici ( endoteliul vaselor endomisiale).

⦿ Anticorpi / factori trigger activează C3 cu formarea

complexului de atac membranar care se depozitează în
vascularizația endomisială și impreună cu LB si LT helper
CD4+ distrucția endoteliului vascular.

⦿ progresia bolii- capilarele sunt distruse și mușchiul suferă

microinfarcte atrofie perifasciculară.

⦿ Patogeneza componentei cutanate a DM este puțin

cunoscută dar considerată similară celei musculare.
PATOGENIE MIOZITA CU CORPI DE
INCLUZIE
(1) un răspuns primar autoimun mediat de LT – infiltrat
endomisial cu LT CD8+ si macrofage care invadează fibrele
musculare ==: distrucție musculară

(2) un proces primar degenerativ care implică prelucrarea

anormală a unor proteine și conduce la un răspuns
inflamator secundar

(3) procese separate degenerativ si imun determinate de

un trigger extern.
MANIFESTĂRI CLINICE
⦿ Generale: febră, inapetență, scădere
ponderală, sd Raynaud
⦿ !!!neoplazie poate precede sau succede MII
⦿ Musculare: miopatia poate afecta orice
mușchi striat
⦿ Tegumentare: în DM rash net delimitat la
nivel față, ceafă, scalp, calcificări în țes moi
⦿ Articulare: artrite nonerozive, artralgii
⦿ Viscerale: gastrointestinale, pulmonare,
cardiovasculare
 MIOPATIILE INFLAMATORII
MANIFESTĂRI CLINICE
MUSCULARE
Slăbiciune musculatură proximală, simetrică, dureroasă
(debut acut/ insidios)

⦿ centura pelvină : dificultate în flexia coapsei/abdomen

(urcat/coborât scara)

⦿ centura scapulară : dificultate în ridicarea braţelor (pieptănat

/ îmbrăcat)

⦿ m. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă, nu poate

menţine vertical capul
 MIOPATIILE INFLAMATORII
MANIFESTĂRI CLINICE
MUSCULARE
⦿ În stadii inițiale de boală – tumefiere musculară cu evoluție tardivă
spre atrofie, contracturi musculare, calcinoză

⦿ Musculatura respiratorie, diafragm dific. respiratorii

- Mm. Globilor oculari– NU sunt afectați!

- Musc distală și m faringiană – f rară

- Mialgia nu este frecventă ! ( prezentă în 30% cz)

 MANIFESTĂRI CLINICE
CUTANATE
⦿ Papule Gottron - pete proeminente cul roșie-violacee, erupții
eritemato – papuloase scuamoase, localizate pe fața dorsală a
mâinilor,coate, genunchi, maleolă mediană = patognomonice ptr
DM;
⦿ Semnul Gottron – macule /erupție eritemato-maculoasă pe față
extensoare pumni, coate, genunchi;
⦿ Rash-ul heliotrop – eritem violaceu periorbitar și edem al
pleoapelor localizat periorbitar, obraji și nas - eritem de cul roșie
violacee
⦿ Rash eritematos pe față, gât și toracele anterior (eritem în V)
sau pe spate și umeri (semnul șalului);
MANIFESTĂRI CUTANATE

Papule Gottron si Fotosensibilitate cu evitarea

telangiectazie spatiului interdigital - DM
periunghiala- DM
 MANIFESTĂRI CUTANATE

Rash heliotrop Rash-ul șal

 MANIFESTĂRI CLINICE
CUTANATE
⦿ Prin dilatarea anselor capilare patul unghial devine
hiperemic și apar telangiectazii periunghiale și/sau
hemoragii, infarcte cuticulare

⦿ “Mâna mecanicului” – erupție de tip exfoliativ pe fața

palmară a primelor 3 degete ale mâinii;

⦿ Calcinoza cutanată – zonele de presiune sau fricțiune coate

( frecvent in DM juvenilă)
MANIFESTĂRI CUTANATE

Mana mecanicului Eritem facial in

dermatomiozita
MANIFESTĂRI CUTANATE
MANIFESTĂRI EXTRAMUSCULARE
PULMONARE
⦿ Dispnee și tuse – 5-65% cz
⦿ Hipoventilație
⦿ Pneumopatie interstițială difuză(50%cz) -
inflamație alveolară fibroza pulmonară
⦿ Slăbiciunea musculaturii respiratorii /diafragm -
agravează sindromul restrictiv
⦿ Dg : - CT pulmonar/ teste funcționale respiratorii/
factor de transfer al CO prin membrana
alveolocapilară
 MANIFESTĂRI EXTRAMUSCULARE
⦿ Artralgiile, artrita neeroziva
⦿ fenomen Raynaud (10-15% caz)
⦿ Manifestările cardiace: rar
- defecte de conducere atrioventriculara,
- tulburări de ritm
- insuficiență cardiacă congestivă infiltr. inflam.
vase mici ale miocardului
- fibroza pulmonară HTP IVD
MANIFESTĂRI EXTRAMUSCULARE
⦿ Gastrointestinal:
- dific. de înghițire-disfagie prin afect m striată faringe,
tulburări de motilitate esofagiană –poate determ pneumonie
de aspirație
- tulb. de motilitate tub digestiv
- vasculită a vaselor tub digestiv -rară
⦿ Neoplazie: - in 30% cz cu DM
- incert pentru PM si IBM
- risc cel mai mare la moment dg, primul an 10 ani
FORME CLINICE
⦿ PM idiopatică primară
⦿ DM idiopatică primară
⦿ Miozita la copil, asociat cu vasculită
(ulcerații și necroze cutanate) calcificări
subcutane
⦿ Miozita asociată neoplaziilor (mai frecv la F
neo ovar, la B neo pulmon, prostată,
digestiv)
⦿ Sindromul anti t-RNA sintetază asociază PM
cu pneumopatie interstitială, poliartrite, fen
Raynaud, hiperkeratoză descuamantă
 SINDROMUL ANTI-SINTETAZIC

⦿ Miozită

⦿ Boală interstițială pulmonară (89%)

⦿ Fenomen Raynaud (67%)

⦿ Poliartrită simetrică, nonerozivă articulații mici

⦿ Febră (87%)

⦿ Mâna mecanicului (71%)

⦿ Prezența anticorpi anti Jo-1 ( anti t-RNA sintetază)

 DIAGNOSTIC
⦿ Clinic, laborator, histopatologic !

⦿ Suspiciune

- slăbiciune musculară proximală cu debut

subacut, insidios

- rash heliotrop, papule Gottron –DM specifice

nu necesită confirmare histologică
 ENZIMELE MUSCULARE
- CK ↑ - miozită (crește mai ales izofoma MM), injurie musculară, efort
fizic, IMA

- miozită fără afectare cardiacă (CK-MB/CK > 30%)

- miozită cu afectare cardiacă (troponina I si C)

- CK crescut (5-50x)- monitorizarea activit miozitei

- CK normal: PM boală cronică, boala finală

miozită cu corpi cu incluziune

miopatie indusă de cortizon

Enzime de origine musc (LDH, TGO, aldolază) sunt utilizate cu CK

- Mioglobina - variază cu activitatea bolii

- ↑ risc de insuficiență renală

 ELECTROMIOGRAFIA-EMG
⦿ Pattern: potențiale ale unității motorii miopatice cu
sau fără descărcări spontane

⦿ EMG normal NU exclude miozita ( poate fi focală)

⦿ EMG – ghidează biopsia (ce se efect în mușchiul

contralateral), care nu a fost supus EMG

⦿ EMG – exclude neuropatiile care determină

slăbiciune musculară și ↑ CK .
 ROLUL STUDIULUI
ELECTRODIAGNOSTIC IN
DIAGNOSTICUL MIOPATIILOR
Exclude afect neurologice si Confirma diagnosticul
de jonctiune de miopatie
neuromusculara

Identifica locul posibil pentru

Caracterizeaza miopatia
biopsie

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am.

2013; 24: 193-207
 IRM IN MIOPATII

Diagnostic și monitorizare

Identifică mușchiul potrivit

ptr biopsie

IRM/whole body:T2, STIR

A.Edem muscular difuz
cvadriceps;
B. Edem muscular focal
heterogen
 BIOPSIA MUSCULARĂ

1. Confirmă modificările inflamatorii și modificările

fibrelor musculare caracteristice miopatiilor inflamatorii

2. Permite diferențierea PM de MCI

3. Exclude alte miopatii: distrofii și miopatii metabolice

Biopsie pozitivă dg definitiv

Biopsie negativă Nu exclude miozita, leziunile pot fi

focale
 BIOPSIA MUSCULARĂ

PM infiltrat inflamator în endomisiumul care înconjură

fibrele musculare cu CD8+ predominent, dar și CD4+
și macrofage.

DM infiltrat inflamator perivascular și perimisial cu

CD4+ și macrofage.

MCI infiltrat inflamator în endomisium care înconjură

fibrele musculare cu CD8+ și macrofage

ME: vacuole inelare și depozite amiloidice sau incluzii

tubulofilamentoase 15-18 nm.
 HISTOPATOLOGIE PM

HE: inflamație cronică

HE: sect longit- infiltrat inflamator endomisială printre miofibrile
cronic, dens, endomisial intacte, dar cu mărime
variabilă
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 HISTOPATOLOGIE DM

Aspect histopatologic- DM Aspect histopatologic- DM-

coloratie HE

infiltrat inflamator cronic inflamatie perivasculară și

perivascular perimisială
atrofie perivasculară
pierdere capilară
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 MIOZITĂ CU CORPI DE INCLUZIE
⦿ Subset : incluzii nucleare și sarcoplasmatice și vacuole
inelare
⦿ Debut insidios: slăbiciune musculară B, >50 ani
⦿ Tipic: extensorii genunchilor, musculatura distală antebrațe
și mâini slăbiciunea flexorilor degetelor lent progresivă
atrofii musculare
⦿ Afectare extramusculară rară
⦿ Asociată cu Sdr Sjogren, LES, SS sau cu pneumonită
interstitială
⦿ Rezistentă la corticosteroizi și imunosupresoare !
 PROGNOSTIC
⦿ Polimiozită și dermatomiozită

20-40% boală monofazică,remisiune,

60-80% boală cu recăderi și remisiuni, cronică.

- Ac anti Mi-2- răspuns excelent la tratament

- Ac anti-tRNAsintetază – supraviețuire 5 ani =

65%
 PROGNOSTIC
⦿ Miozita cu corpi de incluzii

- cea mai bună rată de supraviețuire la 5 ani,

- declin al forței musculare lent, dar progresiv,

- in evoluție, dependent de scaunul cu rotile.

 REGIMURI TERAPEUTICE IN
MIOPATIILE INFLAMATORII
Agent de linie I Doza Toxicitate

Prednison (oral) 1 mg/kg/zi pentru infectie,

cel putin 4-12 osteoporoza,
saptamani, apoi se hipertensiune, diabet,
scad dozele crestere in greutate,
miopatie cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica,
glaucom
 CUM RECUNOASTEM MIOPATIA
CORTIZONICA ?
- agravarea slăbiciunii musculare –la MI

- CK – ameliorare, normal

- Ameliorare cu reducerea dozelor de CS

- Fara semne de miozita activa pe EMG sau IRM

- Atrofie selectiva a fibrelor musc tip II

- ↑ excretiei urinare a creatininei

- Trasaturi Cushing iatrogen

 REGIMURI TERAPEUTICE IN
MIOPATIILE INFLAMATORII
Agent linia a II a Doza
Azatioprina 2–3 mg/kg/zi, oral

Methotrexat 15–25 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral

sau intramuscular

Micofenolat mofetil 1–1.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in

afectarea renala, oral
 REGIMURI TERAPEUTICE IN
MIOPATIILE INFLAMATORII (CT)
Agent linia a II a
Imunoglobuline (IVIg) intravenos
Rituximab
Ciclofosfamida
Doza
1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5
zile , se repeta lunar pentru 3 luni,
intravenos;
Premedicatie cu difenhidramina
25–50 mg, oral, plus/minus
acetaminofen 500 mg,
1 g intravenos repetat la 2 sapt;
urmatoarele dozele la 6 luni
1–2 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar
, intravenos
 REGIMURI TERAPEUTICE IN
MIOPATIILE INFLAMATORII
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Tacrolimus 2–3 mg x2/zi, oral Susceptibilitate crescuta
la infectie, limfom,
alopecie, eritem cutanat,
prurit, constipatie, diaree,
anemie, leucocitoza,
trombocitopenie, cefalee,
HTA, tremor, insuficienta
renala
Cyclosporina 3–4 mg/kg/zi in 2 Hipertensiune,
prize, oral, apoi se insuficienta renala,
creste la 6 mg/kg/zi hiperplazie gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc de
infectie
 DE RETINUT (1)
1. MII – boli autoimune rare inflamatia muschilor
striați slăbiciune musculară
2. Manifestarile extra-musculare: cutanate,
pulmonare, articulare, esofagiene, cardiace
3. Diagnosticul: biopsie musculara, EMG, enzime
musculare, IRM, AutoAc specifici miozitei:
- Ac anti t-RNA sintetaza (Ac anti Jo-1)
- Ac anti Mi-2
4. 15-20% asociate cu neoplazia (adesea DM)
 DE RETINUT (2)
5. Trasaturi histopatologice distincte pentru DM,
PM, MCI
6. Corticosteroizii – tratament de elecție
7. Asocierea imunosupresoarelor ↓RA cortico
8. Rituximab MII refractara
9. Terapia fizicala instituita precoce
10. Prognostic variabil remisiune, recăderi,
cronicizare