Diretrizes Tcnicas

para assistncia integral em sade mental no Brasil

Realizao:

Proposta de

Este documento uma edio revista e atualizada de um captulo das Diretrizes para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental no Brasil

Associao Brasileira de Psiquiatria

Diretrizes Tcnicas
para assistncia integral em sade mental no Brasil
Este documento uma edio revista e atualizada de um captulo das Diretrizes para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental no Brasil

Proposta de

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Publicao:

 2009 Associao Brasileira de Psiquiatria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A Proposta de Diretrizes Tcnicas um documento produzido com base em um captulo das Diretrizes para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental. Para esta edio, o material foi revisto e atualizado pelos departamentos de Psiquiatria Geritrica, Dependncia Qumica e Psiquiatria da Infncia e Adolescncia. Estes documentos podem ser acessados na ntegra no site da ABP e/ ou no endereo do Programa ABP Comunidade: http://www.abpcomunidade.org.br Tiragem: 1 edio 2009 1.000 exemplares Edio, publicao, distribuio e informaes: Associao Brasileira de Psiquiatria ABP ABP EDITORA - Inscrio Estadual: 78598654 Diretoria 2007-2010 Presidente: Joo Alberto Carvalho - PE Vice-Presidente: Luiz Alberto Hetem- SP 1 Secretrio: Paulo Roberto Zimmermann - RS 2 Secretrio: Rosa Garcia - BA 1 Tesoureiro - Joo Carlos Dias- RJ 2 Tesoureiro - Hlio Lauar de Barros - MG Sede ABP - Secretaria Geral e Tesouraria Av. Presidente Wilson, 164 / 9 andar. CEP: 20030-020 - Telefax:(0xx21) 2199.7500 Cidade: Rio de Janeiro - RJ E-mail: abp@abpBrasil.org.br Assessoria de Comunicao e Imprensa ABP http://www.abpbrasil.org.br/imprensa imprensa@abpbrasil.org.br Telefone: (0XX11) 4123.1419 - So Paulo SP Projeto Grfico , Editorao e Ilustrao Renato Dalecio Junior Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Diretrizes Tcnicas
para assistncia integral em sade mental no Brasil

Proposta de

NDICE

1. PREFCIO ............................................................................................. 07 2. APRESENTAO ................................................................................... 09 I. Proposta de diretrizes tcnicas para assistncia integral em sade mental no Brasil 3. ASSISTNCIA EM SADE MENTAL ................................................. 17 4. PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL ......................... 21 I. Crianas e Adolescentes II. Idosos III. Pacientes com Dependncias (lcool e outras drogas psicotrpicas) IV. Doentes Mentais Cumprindo Medida de Segurana e Populao Prisional com Transtornos Mentais 5. DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS ............................................. 31 6. REABILITAO E REINSERO SOCIAL ......................................... 33

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Prefcio

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No h sade sem sade mental

Desenvolvidas na gesto liderada por Josimar Frana (20042007), fruto de seu empenho e determinao em finaliz-las, as diretrizes foram apresentadas e discutidas em diversas ocasies, alm de protocoladas no Ministrio da Sade, em maro de 2007. O documento tornou-se referncia nas discusses sobre polticas de sade em que a ABP e suas Federadas participam. Apresentamos aqui reproduo, revista e atualizada, de parte do documento original, especificamente do captulo VII - Proposta de Diretrizes para um modelo de assistncia integral em sade mental. Nele aborda-se de forma objetiva como deve ser a estrutura do atendimento e, sobretudo, ressalta-se o indispensvel papel do psiquiatra dentro desse sistema. A reviso e a atualizao foram feitas por departamentos cientficos da ABP a saber: Psiquiatria Geritrica, De, pendncia Qumica e Psiquiatria da Infncia e Adolescncia. O processo de elaborao dessas Diretrizes sempre considerou a natureza dinmica das proposies, que devem ser aperfeioadas de acordo com avan-

s Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental, da Associao Brasileira de Psiquiatria, foram elaboradas aps intensas e acaloradas discusses durante duas assemblias gerais de delegados da ABP uma delas convocada especifica, mente para esse fim, e publicadas em dezembro de 2006.

Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

os cientficos e estruturais. A ABP portanto, no espera que esse documen, to contenha a palavra final sobre o assunto. Por outro lado, os conceitos que orientam essas recomendaes prticas (passveis de avanos) devem ser permanentes. Esses conceitos ensinam que impossvel alcanar a sade mental sem a medicina, que os tratamentos devem ser baseados em evidncias e estudos cientficos e que o atendimento apenas ser eficiente por meio de uma rede de ateno multidisciplinar. Evidentemente, no cabe ABP garantir que essas proposies sejam acatadas. O que podemos fazer, alm de propor e assessorar, verificar e fiscalizar. Afinal, se verdade que no h sade sem sade mental preciso admitir que no existe promoo de sade mental nem assistncia s pessoas com transtornos mentais sem psiquiatra.

Joo Alberto Carvalho Presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria

8 Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

Apresentao

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I. PROPOSTA DE DIRETRIZES TCNICAS PARA ASSISTNCIA INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

m projeto que se deseje vivel deve contar com objetivos, recursos e outros parmetros compatveis com a realidade. O conhecimento da evoluo do processo no qual se pretende intervir fundamental, pois dele se originam as informaes que evitaro propor aes j malogradas e possibilitaro consagrar aquelas que no contrariem a boa experincia vivida. Tambm deve-se ter clara noo dos objetivos e metas a serem atingidos, dos recursos existentes para faz-lo e da possibilidade de assegurar continuidade ao processo pretendido. Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas diferenas socioeconmicas e culturais, a ABP apresenta as diretrizes tcnicas para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental. Levamos em conta a realidade de nosso pas, as necessidades da populao e observamos fielmente o que diz a Lei 10.216/2001, que contempla a integralidade na assistncia em sade mental. A ABP no prope um modelo rgido, mas diretrizes para um modelo de assistncia integral que possa ser aperfeioado continuamente na busca do ideal.

Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

Os diversos servios devem contar com equipes multiprofissionais e seus componentes atuar interativa e integradamente, cada um exercendo o papel que prprio de sua profisso, fazendo aparecer as relaes de colaborao existentes entre todos, sempre em benefcio dos pacientes e do compromisso com a ateno sanitria integral que lhes devida. Um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental deve contar com o princpio de integrao entre os diversos servios, constituindo um sistema integrado de referncia e contra-referncia no qual as unidades devem funcionar de forma harmnica, complementando-se, no se opondo nem se sobrepondo um ao outro. Para isto fundamental a definio clara das funes de cada servio e os meios a serem adotados nos procedimentos de referncia e contra-referncia. Seguindo-se a Lei 10.216/2001 preciso contar com os seguintes parmetros de ateno e servios:

Nvel Primrio
- Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de transtornos mentais, incluindo orientao populao em relao s doenas e o apoio criao e ao fortalecimento de associaes de familiares e portadores de transtornos mentais. - Orientao educacional contnua para os integrantes de comunidades especficas, tais como escolares, religiosas, de grupos responsveis por resgate, atendimento pr e ps-hospitalar e outras. - Programas de orientao, esclarecimento e suporte s famlias de doentes mentais, especialmente de crianas, adolescentes e idosos, mas tambm de pacientes adultos incapacitados, que dependem da famlia social, emocional e financeiramente. - Ampla divulgao dos servios de sade mental, assim como orientao da

10 Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

forma como procur-los e utiliz-los, proporcionando a deteco e tratamento precoce dos acometidos de transtornos mentais. - Treinamento e superviso contnuos e especficos para os integrantes das equipes multiprofissionais, orientando as competncias e responsabilidades de cada um dos profissionais e como execut-las. Tais investimentos resultaro em economia na medida em que a deteco e o tratamento precoces contribuem para uma menor perda de capacidade do paciente.

Unidades Bsicas de Sade (UBS)

- Treinamento de mdicos do Programa de Sade Mental de Famlia (PSF) e das Unidades Bsica de Sade (UBS), de acordo com os critrios estabelecidos pelas Diretrizes da ABP AMB e CFM para identificar, tratar e encaminhar aos , servios especializados os casos de transtornos mentais que no consigam tratar, construindo um sistema de referncia e contra-referncia. - Esse sistema de referncia e contra-referncia deve ser estruturado atravs da ao de equipes matriciais, ligados rede de sade mental (servio de sade mental de referncia para uma determinada populao), que ser responsvel por dar suporte tcnico e de superviso, atravs das tcnicas de interconsulta e consulta conjunta para um determinado nmero do PSF e UBS. - Criar programas de promoo, preveno e intervenes teraputicas em sade mental especficas para a ateno primria, elaborando Diretrizes a serem implantadas conjuntamente pelas equipes de ateno primria com as Equipes Matriciais.

Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

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Nvel Secundrio Centro de Ateno Mdica, Psicolgica e Social (CAMPS)

Servio que funcione de acordo com seus programas de atendimento e pblico alvo especfico, contando com equipe multiprofissional completa necessria para desenvolver os programas da unidade. O CAMPS dever ser estruturado seguindo os ditames da Lei 10.216 que prev assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. Dever proporcionar atendimento mais intensivo que o ambulatrio, tanto em durao como em freqncia de atendimento. Ser um servio intermedirio entre o ambulatrio e a internao. Os CAMPS sero estruturados em trs nveis de complexidade. No CAMPS I, em regies do pas em que haja carncia de psiquiatras, aceitar-se-ia temporariamente que o mdico no fosse especialista. Nos CAMPS II e III, o mdico ser necessariamente um psiquiatra registrado como tal no Conselho Regional de Medicina.

Ambulatrio Psiquitrico Geral e Especializado

Servio de atendimento essencialmente mdico organizado de acordo com a demanda existente em cada local, inserido ou no em ambulatrio mdico geral, e que sempre faa a distribuio gratuita dos medicamentos prescritos. Devero ser observadas a localizao geogrfica e a populao a ser assistida. O atendimento ambulatorial eficaz no tratamento e controle das doenas mentais e quando combinado com a dispensao de medicamentos mostra uma elevada taxa de resposta teraputica com baixo custo.

12 Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

Nvel Tercirio Hospital Dia e Hospital Noite

Servios destinados hospitalizao parcial para pacientes que no necessitem permanecer em tempo integral no hospital, mas apenas parte do dia. Muitos pacientes que seriam hospitalizados podem ser mais bem atendidos neste servio e outros tantos poderiam ter o seu tempo de internao integral abreviado, sendo enviados para o hospital parcial antes de passar para o CAMPS ou ambulatrio.

Centro de Atendimento Integral em Sade Mental (CAISM)

O Centro de Atendimento Integral em Sade Mental situa-se tanto na ateno primria, como na secundria e terciria, pois contemplaria um atendimento completo em todos os nveis de complexidade (promoo, preveno, ambulatrio, pronto socorro, CAMPS, hospital parcial e hospital para internao em tempo integral). O CAISM, preferencialmente uma instituio de ensino, seria ideal para algumas regies e localidades. Hospitais j existentes poderiam ser transformados em CAISMs, constituindo-se em centros de excelncia no atendimento psiquitrico.

Unidade Psiquitrica em Hospital Geral

Servios destinados a internaes de pacientes agudos, em princpio de curta permanncia, para pacientes psiquitricos sem intercorrncias ou para pacientes psiquitricos com intercorrncias clnicas ou cirrgicas que necessitem de internao em hospitais gerais. A auto-suficincia e o risco individual de conduta violenta e anti-social devem ser aferidos em funo da possibilidade de atendimento de cada servio.

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Hospital Psiquitrico Especializado

Servios destinados a atender pacientes que necessitem cuidados intensivos cujo tratamento no possvel em servios de menor complexidade. Dever funcionar de acordo com seus programas de atendimento, contando com equipe multiprofissional completa, necessria para desenvolver os programas teraputicos da unidade.

Unidade de Emergncia Psiquitrica

Unidade de pronto socorro psiquitrico, aberta em tempo integral (24 horas por dia), com leitos para acolher pacientes em crise, em curtssima permanncia (at 24 horas). Estabelecimento de unidades de emergncias psiquitricas especficas, em hospitais psiquitricos, e unidades de emergncias psiquitricas em hospitais gerais. As unidades de emergncia devero estar articuladas com o SAMU. Nas cidades maiores o SAMU dever ter uma ambulncia especfica para o atendimento pr-hospitalar de pacientes psiquitricos, a qual dever contar com pessoal especializado e ser equipada adequadamente para estes atendimentos.

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Proteo Social Servio de Residncia Teraputica I (Lar Abrigado)

Servio destinado a pacientes com autonomia, sem necessidades clnicas de internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores o tero como referncia em servio de sade mental.

Servio de Residncia Teraputica II (Penso Protegida)

Servios destinados a pacientes com a autonomia comprometida, sem necessidades clnicas de internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores o tero como referncia em servio de sade mental.

Centro de Convivncia
Servio destinado convivncia de pessoas, com variados graus de comprometimento, para recreao e convvio. Nestes centros podero ser utilizadas tcnicas de reabilitao, com profissionais de nvel superior, a exceo de mdicos. Os centros de convivncia estariam referenciados a um servio de assistncia de nvel secundrio.

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ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

Casos exemplo:
Em geral, o paciente com dependncia qumica chega ao sistema de sade encaminhado por familiares. Suas caractersticas principais so a fissura e os quadros de agitao motivados pelas crises de abstinncia, que dificultam o tratamento. Necessitam de atendimento especializado, que deve acontecer em ambientes especficos, separados de outros pacientes. Episdios psicticos agudos: quadros de agitao psicomotora e risco de agresso. Motivados por doenas como esquizofrenia e transtorno bipolar. O encaminhamento feito pela sintomatologia. Aps o controle do quadro agudo, o acompanhamento deve acontecer no CAMPS ou em servios ambulatoriais. 90% das tentativas de suicdio so motivadas por doenas mentais no diagnosticadas ou mal tratadas. Esses pacientes vo para os servios de emergncia clnica (cortes, queimaduras e traumas) e devem seguir para uma Unidade de Emergncia Psiquitrica em Hospital Geral. Com o controle da crise, so encaminhados para CAMPS ou servios ambulatoriais. Transtornos mentais leves so casos que devem ser diagnosticados e tratados o mais rpido possvel, para evitar seu agravamento. Com capacitao na rea, as equipes do Programa Sade da Famlia e das Unidades Bsicas de Sade podem reconhecer, tratar e encaminhar os pacientes que precisam de atendimento. A populao geral tambm deve ser contemplada com aes de preveno e promoo de sade. Esse tipo de iniciativa ajuda a antecipar a procura por tratamento.

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Unidade de Emergncia em Hospital Geral

ica um ia Q o nc ud d Ag en p o De tic ic s io P o d di is Ep uic S de Programa iva Sade da Famlia tat n Te

Pronto Socorro Especializado

es Lev s tai en M os orn nst Tra ral Ge o ula p Po

Caminhos da Assistncia em Sade Mental *

Hospital para Dependncia Qumica

Ambulatrio para dependncia qumica

Enfermaria de Internao Breve em Hospital Geral

Servios Ambulatoriais

Hospital Especializado

Unidades Bsicas de Sade

* Os casos representados neste infogrfico no representam toda a complexidade de quadros existentes na psiquiatria. Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental 19 Registre-se tambm a importncia de programas e servios especficos para crianas, idosos e outros grupos sociais.

Os problemas da rede atual Ateno bsica

Promoo e preveno | PSF | UBS Os servios que deveriam trabalhar na preveno, diagnstico precoce e incio do tratamento no esto capacitados para isso. Na rea de campanhas preventivas, o investimento pblico nulo. Alm disso, as equipes que atuam no Programa Sade da Famlia e nas Unidades Bsicas de Sade no tm formao na rea.

Emergncias
PS Especializado | Emergncia em hospital geral Foram implantados em nmero insuficiente. Como so a porta de entrada para casos mais graves, ocupam uma posio estratgica no sistema e deveriam ser melhor estruturados. Nos locais que no dispem desses servios, os pacientes so obrigados a buscar ajuda em servios ambulatoriais, que ficam sobrecarregados, alm de no serem estruturados nem terem capacidade tcnica de realizar esse tipo de atendimento.

Servios ambulatoriais
Ambulatrio Mdico | CAMPS | CAISM Apenas a rede dos chamados Centro de Ateno Psico Social (CAPS) tem recebido investimento do poder pblico para sua estruturao. Os ambulatrios especializados e centros mdicos existem principalmente em servios universitrios, o que dificulta o atendimento em locais distantes dos grandes centros. Alm disso, como outros nveis de ateno sofrem com subfinanciamento, os servios ambulatoriais existentes ficam sobrecarregados.

Internao
Enfermaria de internao breve | Hospital psiquitrico | Hospital dia/noite Com a reforma implantada pelo Ministrio da Sade, os antigos manicmios foram fechados em um ritmo superior criao de leitos substitutivos. Assim, os familiares de pacientes com doenas graves e persistentes tm dificuldade em encontrar leitos para internao, em suas diversas modalidades.

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PROGRAMAS ESPECFICOS DE
SADE MENTAL

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I. CRIANAS E ADOLESCENTES

s problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia atingem entre 15 a 20% da populao, com predomnio dos transtornos no comportamento disruptivo e transtornos emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da prpria psicopatologia, bem como das famlias envolvidas.

Fatores de risco podem ser considerados aqueles que alteram o desenvolvimento da criana, incluindo-se prematuridade, problemas pr- e perinatais, atrasos no desenvolvimento, problemas comportamentais, doenas crnicas ou deficincias. Envolvem tambm patologias familiares e dificuldades sociais. Assim, a interao entre a vulnerabilidade individual e as adversidades ambientais estabelecem o fator de risco. Alguns desses casos podem ser considerados de extrema importncia quando da sua insero em um hospital geral, escola ou creche. Levando-se em conta essas breves consideraes, evidente que um projeto de Sade Mental ter por meta, em primeiro lugar, pensar a criana e o adolescente enquanto populaes caractersticas, com universos prprios e manifestaes comportamentais tpicas.

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Entretanto, mais que a mera ausncia de doena, a sade comporta o estado de bem estar biopsicossocial, constituindo-se em um estado ativo para onde confluem elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos, escolares e outros; todos desembocando de maneira geral, naquilo que, de maneira simplista, poderamos agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da criana. Quanto menor a idade do paciente, mais dependente do grupo familiar, principalmente da me que habitualmente percebe todo e qualquer desvio nesse estado de bem estar. Na medida em que a criana se desenvolve a escola passa tambm a desempenhar esse papel, constituindo-se, juntamente com a famlia, no universo da criana. Visando-se a implantao de um projeto de Sade Mental da Criana e do Adolescente podemos estabelecer os seguintes passos bsicos:

Ateno Primria
1. Insero de mdulo referente Sade Mental na formao de professores e nas programaes escolares de primeiro e segundo graus, enfocando os principais problemas da rea. 2. Sistematizao da aplicao de diferentes escalas de screening para doena mental em sentido amplo, bem como para diferentes quadros da infncia e adolescncia nas prprias escolas. 3. Sistematizao de avaliao de Qualidade de Vida das crianas atendidas nos servios escolares. 4. Avaliao dos eventuais distrbios de aprendizado e de comportamento surgidos no ambiente escolar. 5. Reviso do ambiente escolar visando minimizao dos fatores de estresse.

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6. Elaborao de Guia de Sade Mental visando o esclarecimento de pais e professores quanto aos principais problemas da rea, bem como a uniformizao de condutas a serem estabelecidas. Esses guias podem ser utilizados em escolas e creches (visando-se estimulao de bebs), com treinamento para uso e superviso peridica das equipes de retaguarda.

Ateno Secundria Ambulatrio Infantil

O Ambulatrio o ponto central do sistema, onde todos os pacientes so registrados e se iniciam os processos de diagnstico e tratamento no passveis de terem sido efetuados nos Servios Bsicos em funo de sua complexidade ou gravidade. Atendem assim, preferencialmente: quadros de agitao, casos psicopatolgicos especficos inacessveis abordagem em servios bsicos de sade e psicoses em geral. A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnstico e os encaminhamentos aos diferentes setores de ateno uma vez que atendimento fonoaudiolgico, psicolgico, psicoterpico e de terapia ocupacional tambm so realizados. Programas de psicoterapia breve, na maior parte das vezes dirigidos a adolescentes devem estar presentes.

Brinquedoteca Teraputica
Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de vida de pacientes registrados em um Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, bem como de suas famlias. Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao de regras e limites necessrios ao convvio social atravs do brincar, orientando as famlias quanto possibilidade de desenvolvimento psicossocial de suas crianas e/ou adolescentes. Para tanto utiliza, enquanto metodologia, ativi-

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dades ldicas que usam o brinquedo como objeto intermedirio e facilitador, e orienta pais individualmente ou em grupo. Atende crianas at 12 anos ou mais velhas se apresentarem dificuldades cognitivas e sociais acentuadas.

Interconsulta
Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de Pediatria e fornece suporte adequado famlia dos pacientes atendidos nesses servios, bem como s diferentes equipes para a minimizao dos efeitos da internao ou mesmo do atendimento ambulatorial, alm da melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Em um hospital geral esta atividade tem fundamental importncia e por isso deve ser privilegiada. Na escola, o atendimento predominantemente psicolgico com o objetivo de detectar os principais problemas de aprendizado ou comportamentais que dificultam o desempenho ou a insero da criana. Essas questes devem ser discutidas com a equipe escolar e as sugestes de interveno propostas e supervisionadas pelo profissional responsvel.

Ateno Terciria Hospital-Dia Infantil

Servios onde se desenvolvem programas caracterizados pela flexibilidade, pela diminuio do trauma da separao da criana e suas famlias, pelo envolvimento dos servios da comunidade e pela possibilidade, concomitante, de manipulao do ambiente infantil. Esses servios so indicados para observao, manipulao das condutas, determinao dos nveis de desenvolvimento e propiciar ambiente teraputico que possibilite a reduo de transtornos comportamentais. Assim, destinam-se a crianas pr-escolares com transtornos comportamentais, abuso infantil e problemas familiares, psicoses na infncia e transtornos de desenvolvimento.

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Enfermaria Infantil
Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis sob quaisquer outras formas, de carter agudo e por pequeno perodo de tempo at que os problemas mais emergentes sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos em outros programas. As internaes so realizadas quando no h condies mdicas de tratamento ambulatorial, sendo a indicao avaliada pela superviso da enfermaria. Dessa maneira, medida em que outros modelos teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o ndice de internaes diminui sem a necessidade de sua regulamentao. Assim, as indicaes para o tratamento hospitalar podem ser resumidas da seguinte maneira (Green, 1995): Distrbios graves e persistentes que constituem ameaa a vida (depresso, suicdio, distrbios alimentares, distrbios obsessivos, encoprese intratvel, psicoses, converso histrica); Esclarecimento diagnstico ou das indicaes teraputicas; Distrbios emocionais graves; Avaliao dos cuidados maternos quando h risco para a criana (S. Munchausen); Estados de crise. Os pacientes so internados juntamente com um familiar para que seja preservado o vnculo me-filho, importante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande importncia na diminuio do nmero de internaes bem como no ndice de reinternaes. Um programa assim, por sua abrangncia, deve possuir uma equipe complexa, o que contraria nossa realidade, extremamente carente na formao de psiquiatras da infncia e da adolescncia pelo pequeno destaque que a especialidade tem tido nos programas de formao em nvel de graduao e psgraduao. Isso fica visvel se pensarmos que, conforme o Children Act 1989 (Wallace, 1997), cerca de 20% das crianas necessitaro passar por servios de Sade Mental durante sua infncia em funo de problemas de desenvolvimento ou de sade mental.

Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

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II. IDOSOS
Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65 anos de idade, o aumento em gastos com sade e previdencirios adquire importncia capital, visto que os idosos so responsveis por uma ampla fatia dos custos envolvidos na assistncia mdica oferecida pelo Estado. No caso especfico da psiquiatria geritrica, conhecido o aumento progressivo da prevalncia de transtornos cognitivos, mais acentuadamente os transtornos demenciais, medida que avana a idade. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos, apenas para citar um exemplo. Outro tema de igual importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a doena de Alzheimer. Outrossim, a depresso em idosos o que se conhece como um dos quatro gigantes de geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces. A dependncia para atividades cotidianas nos idosos , ao lado dos quadros de agitao e agressividade, a principal causa de institucionalizao de idosos, contribuindo tambm para o aumento dos gastos pblicos e da famlia com sade, e trazendo tambm srias conseqncias para o cuidador, seja ele familiar ou profissional, em termos de estresse e qualidade de vida. Todos esses fatores e, como j dito anteriormente, a demanda crescente por especializao na rea especfica, faz com que seja necessria estruturao de formao e atendimento especializado em psiquiatria geritrica em todos os nveis no Brasil. Os profissionais envolvidos, sempre em atividades integradas englobam a equipe de mdicos, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais e musicoterapeutas.

26 Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

O atendimento a idosos com transtornos psiquitricos em trs nveis de complexidade no SUS deve seguir os seguintes passos:
1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia, alm de quadros de ansiedade e de psicoses pelas equipes de sade no servio primrio. Treinamento dessas mesmas equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantificao de transtornos, com escalas validadas em nosso meio. 2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios, onde os diagnsticos dos casos suspeitos podem ser refinados e o tratamento institudo. Estes casos sero contra- referidos para a rede primria, onde o acompanhamento dever acontecer. 3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas referentes a idosos na comunidade, juntamente com associaes de idosos e de parentes de pessoas com doenas psiquitricas de idosos. 4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento tercirio e quaternrio para casos que necessitem de internao. 5. Formao de centros de referncia para idosos com demncia e depresso por todo o pas, no apenas para o tratamento multidisciplinar, e o estabelecimento de Centros-Dia para reabilitao voltados para atividades de vida diria e tambm para garantir a distribuio de medicamentos de alto custo para demncia, psicose e depresso necessrios aos usurios idosos.

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III. PACIENTES COM DEPENDNCIAS

(lcool e outras drogas psicotrpicas)

A Dependncia de lcool e outras Drogas Psicotrpicas uma sndrome determinada por mltiplos fatores. Evolui de forma peculiar em cada indivduo e produz alteraes crnicas difusas, individuais, neurofisiolgicas, psicolgicas e sociais. Em funo desta complexidade uma avaliao detalhada imprescindvel para a o planejamento do tratamento. A desintoxicao, a farmacoterapia, a psicoterapia individual ou grupal, assim como a interveno com a famlia so preconizadas como diferentes etapas do tratamento. Evidncias cientficas mostram que algum tratamento melhor que nenhum e que no existe um s tratamento para os diferentes dependentes. Como considerada uma doena crnica, necessrio aplicar um continuum de intervenes. Somente uma poltica pblica atualizada e ajustada aos recursos disponveis pode ser implementada adequadamente, integrando os diferentes nveis de ateno. Na ateno primria, isto , nas unidades bsicas de sade, os cuidados devem ser aplicados por um clnico geral treinado ou uma equipe mnima de sade mental composta por um psiquiatra e um outro profissional da sade (enfermeiro, psiclogo, terapeuta ocupacioanl, fisioterapeuta, ou outro), que devem ser devidamente treinados e supervisionados. As aes compreendem: avaliao da intoxicao/desintoxicao; monitoramento por 3 semanas em mdia; avaliao e tratamento das complicaes psiquitricas, clnicas e sociais; preveno s DSTs e orientao familiar. A Interveno Breve pode ser aplicada. Na ateno secundria (os ambulatrios), os cuidados devem ser aplicados por uma equipe multidisciplinar ampliada e composta por especialistas. As aes compreendem: terapias comportamentais breves com diversos focos (manuteno da abstinncia, preveno da recada, adeso ao tratamento e aos me-

28 Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

dicamentos; orientao profissional, vocacional; controle de outras complicaes, aplicadas no formato individual ou grupal). A interveno familiar deve acompanhar o tratamento do dependente em todas as etapas. Na existncia de ambulatrio especializado em Dependncias, aes como desintoxicao no formato de internao-dia e interveno de crise so preconizadas A ateno terciria compreende a internao hospitalar no hospital geral ou psiquitrico, em leitos para cuidados especializados levando em considerao a prevalncia de comorbidades, tanto clnicas como psiquitricas. O perodo de permanncia nos leito varia, mas em mdia estabelecido por mais que 3 semanas. Alm dos cuidados tercirios citados esperada uma rede de assistncia para reinsero social como as moradias assistidas que preparam o dependente para voltar para a famlia e para o trabalho. Avaliar os recursos pr-existentes, treinar a equipe local e cosiderar as evidncias cientficas j publicadas sobre a preveno e o tratamento das Dependncias poder levar criao de um conjunto de medidas que protegero tanto os indivduos que ainda no experimentaram as drogas psicotrpicas, como aqueles que j esto dependentes e seus familiares, abordando esta grave doena, um dos problemas mais importantes de sade pblica no Brasil hoje.

Diretrizes para Assistncia Integral em Sade Mental

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IV. DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE SEGURANA E POPULAO PRISIONAL COM TRANSTORNOS MENTAIS
necessria a criao de pelo menos um Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico por Estado, com pessoal qualificado, em nmero adequado e devidamente treinado para lidar com este tipo de paciente. Destaca-se a importncia de equipes de sade mental completas. indispensvel que o SUS tenha participao no custeio das despesas decorrentes do atendimento desses pacientes, o que proporcionaria melhores condies de funcionamento dessas instituies. Cada estabelecimento prisional deve contar com uma equipe de sade mental. Assim, no prprio ambiente prisional poderia ser prestado atendimento a casos mais leves que no necessitassem remoo para o HCTPs. Isso tem dupla vantagem: o atendimento seria prestado mais rapidamente, pois os profissionais estariam mais prximos do apenado, diminuindo assim o risco do duplo estigma, ou seja, a condio de criminoso e de doente mental que acompanha todo aquele que tem passagens pelos HCTPs. Os servios penitencirios devem desenvolver programas especficos para a preveno do suicdio e para o manejo do abuso e dependncia de substncias psicoativas. Considerando que no h evidncias cientficas da relao doena mental e periculosidade, desenvolver campanhas para quebrar este estigma e excluir, do Cdigo Penal, o doente mental da condio de perigoso, pela simples condio de padecer de uma enfermidade psiquitrica.

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DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
obre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto custo, encontra-se no Relatrio de Avaliao de Programa - Aes de Ateno Sade Mental do Tribunal de Contas da Unio (TCU) a seguinte afirmao: Entrevistas com os gestores estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e SRT, alm de relatos de familiares e pacientes, evidenciaram deficincias na distribuio dos medicamentos destinados aos portadores de transtornos mentais, traduzida pela descontinuidade na distribuio dos medicamentos essenciais e demora na distribuio dos medicamentos de alto custo. Nas respostas aos questionrios dos CAPS, 41,3% dos respondentes informaram que os pacientes no obtm os medicamentos sempre que solicitam. A dispensao gratuita de medicamentos deve ser garantida a todos os pacientes necessitados deles, sem interrupo do fluxo. Nas unidades de ateno primria seriam dispensados medicamentos da cesta bsica, composta por frmacos de baixo custo, que necessita ser ampliada e periodicamente atualizada, dando-se preferncia aos genricos. A escolha do frmaco competncia do mdico assistente. Nas unidades de ateno secundria alm dos medicamentos da cesta bsica devem ser oferecidos medicamentos de alto custo. Neste caso, a ABP res, paldada pela AMB e CFM far as propostas dos protocolos para a prescrio, atualizando-os periodicamente, respeitando os princpios ticos do receiturio mdico estabelecidos pelo CFM. Nas unidades de ateno terciria deve-se garantir a manuteno do acesso gratuito aos medicamentos de alto custo, inclusive em se tratando de servios contratados, pois o direito assistncia farmacutica do paciente no do servio onde ele atendido.

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REABILITAO E REINSERO SOCIAL

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oje no existe uma poltica do Ministrio da Sade para combater o estigma ao doente psiquitrico e que seja comprometida com sua reabilitao e reinsero social.

As limitaes ou perdas de capacidades operativas para o desempenho social e laboral decorrentes do adoecer mental ou comportamental devem ser objeto de estratgias de reabilitao dirigidas aos recursos dos pacientes, aos talentos existentes e s possibilidades para lidar com a doena que minimizem a incapacidade. Reabilitao psiquitrica um conjunto de aes dirigidas a pessoas com doenas mentais, transtornos comportamentais e dficits funcionais graves. A ajuda s pessoas com incapacidades decorrentes de um transtorno psiquitrico para aumentar o nvel de seu desempenho de tal forma que possam sentir-se bem sucedidas e satisfeitas deve ser feita atravs de: alternativas residenciais, facilitao do transporte, programas de suporte comunitrio (centros de convivncia), oficinas de trabalho protegidas, suporte atividade escolar, grupos de auto-ajuda e defesa de direitos.

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Diretrizes Tcnicas
para assistncia integral em sade mental no Brasil

Proposta de

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