LA ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS1 La enfermedad de los legionarios es una infeccin bacteriana que causa el 0.5-1.

0 % de los casos de neumona que ocurren en los Estados Unidos. Su incidencia es 37/100,000 por ao, con un pico en el verano. Esta enfermedad toma su nombre de la Legin americana, cuya convencin en Filadelfia en 1976 fue el momento en el que se present del primer brote reconocido. El agente que lo produce se conoce como Legionella pneumophila, una bacteria gran negativa que se reproduce en el agua, particularmente agua caliente, y que encuentra un nicho de crecimiento dentro de organismos acuticos unicelulares como amebas. La mayor parte de casos de la enfermedad de los Legionarios son espordicos, pero cada ao ocurren brotes. Los brotes han sido rastreados y se ha identificado la inhalacin de aerosoles de agua contaminada (como aquellos producidos por torres de refrigeracin, condensadores de evaporacin, jacuzzis de remolino y mquinas de vaporizacin) y a los sistemas de plomera (en particular en hospitales y hoteles) como factores contribuyentes. Los casos son ms comunes a finales del verano. El contagio persona a persona no se ha demostrado. El periodo de incubacin es generalmente de 2 a 10 das. La enfermedad de los legionarios es fatal en aproximadamente el 20% de los casos pero ciertos antibiticos so efectivos en reducir la tasa de mortalidad hasta un 5%. Los ancianos, fumadores, hombres y personas con alteracin de su sistema inmune son ms susceptibles a la enfermedad de los legionarios. Los brotes de la enfermedad pueden ser parados identificndose la fuente y apagndola o descontaminndola. La limpieza regular y mantenimiento de las torres de refrigeracin y los condensadores de evaporacin limitan el crecimiento de L. pneumophila, de la misma manera que la desinfeccin con cloro de sistemas de agua o el mantenimiento del agua potable en 50 grados centgrados o ms. EL BROTE El martes, 15 de octubre de 1996, el Departamento Salud Comunitaria de Michigan (MDHC) fue contactado por el jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Botsford en Farmington Hill. l relat que el hospital tena tres pacientes con una enfermedad compatible con la Enfermedad de los Legionarios. Los tres fueron positivos para pruebas de antgeno de orina, y uno tena un cultivo positiva para Legionella. La Divisin de Salud de Condado de Oakland (OCHD) fue contactada simultneamente por la enfermera de control de infecciones del Botsford. El personal del OCHD contact a los departamentos de control de infeccin de los tres hospitales generales ms grandes de Farmington y Farmington Hills (que tienen una poblacin combinada de aproximadamente 480,000) y varios otros hospitales de remisin del sudeste de Michigan. Se le solicit al personal de control de infeccin en aquellos hospitales ponerse en contacto con sus laboratorios diariamente para identificar pacientes hospitalizados recientemente con un test positivo de orina positivo o un cultivo positivo para Legionella. Se les solicit reportar aquellos quines eran de Farmington y Farmington Hills y aquellos de comunidades circundantes que haban estado en aquella rea antes del inicio de enfermedad. El MDHC contact, por telfono o presencialmente en el hospital,

a cada uno de los pacientes identificados o miembros de sus familias. Se recolect informacin acerca de historia de la enfermedad y antecedentes de cada paciente. Las localizaciones y las rutas de viajes entre la casa y lugar de trabajo, y todos los otros sitios visitados durante las dos semanas previas al inicio de enfermedad, fueron registradas. La informacin inicial colectada de los pacientes permiti que los investigadores definieran un rea de aproximadamente seis millas cuadradas que se asumi podra contener la fuente de la exposicin e identificar un intervalo de exposicin aproximado. Se defini un caso como una persona con una radiografa de trax compatible con neumona y que se prob positivo para L. pneumophila por cultivo o por antgeno urinario; cuya enfermedad haba tenido inicio a finales de Septiembre o en los primeras semanas de Octubre, y que adicionalmente vivi en, trabaj en o visit el rea de exposicin probable (dentro de una milla del segmento de Grand River Avenue que est entre Farmington y Middlebelt. Ver el Mapa 1). La tabla 1 lista las 34 personas que cumplieron la definicin de caso. El mapa 2 muestra sus lugares de residencia.

Mapa 1. Mapa de Farmington and Farmington Hills, Michigan con la localizacin de las mquinas que aerosolizan agua (Crculos azules)

Mapa 2. Lugares de residencia de los casos de enfermedad de los Legionarios. Los tringulos con sombras representan las casas que se encuentran 2 a 3 millas alejadas de las localizaciones indicadas.

TABLA 1 Base de datos de los casos de enfermedad de los legionarios en el rea afectada

IDNUM= Nmero de identificacin, ONSET=Fecha de inicio de sntomas HOSPITAL=Hospital donde fue atendido. Se presentan las abreviaturas del nombre del hospital. Ver nota al pie de la tabla PREGUNTAS 1. Considera usted que hubo un brote epidmico de enfermedad de los Legionarios?.Demuestre su respuesta. 2. Es esto un problema de salud pblica?Por qu?

3. Quines fueron afectados? Cmo presentara dicha informacin si tuviera que presentar la situacin a las autoridades de salud de la regin? 4. Si ha habido un brote, qu puede inferir usted sobre la fuente de informacin en la tabla 1 y el mapa 2? A continuacin usted ver los resultados de algunos estudios adicionales hechos por el equipo de control de epidemias. Los datos se presentan en los anexos y corresponden a los siguientes: 5. Registro de todos los casos con neumona de 3 hospitales de la zona Cmo es til esta informacin? Qu tipo de anlisis puede hacer que le muestre informacin til para el estudio de su caso? Qu conclusiones puede hacer? APENDICE 1 6. Se tomaron algunos casos de neumona con Legionella y se compararon con algunas persona que no tenan la enfermedad y que compartan con los casos algunas caractersticas, a estas personas se les denomin controles. El objetivo de hacer esta comparacin era evaluar si exista alguna caracterstica en la que diferan y que pudiera indicar la fuente de la infeccin. Despus de hacer una entrevista exhaustiva a los dos grupos se encontraron algunas diferencias entre los dos grupos que se consider interesante explorar. Pas por la interseccin Middlebelt-Grand River en el periodo de aparicin de los casos?

Sexo

Cmo pas por la interseccin Middlebelt-Grand River?

Pas por la interseccin Grand River-Turk en el periodo de aparicin de los casos?

Hombres Mujeres

Si

No

Caminando Manejando

No pas

Si

No

Casos Controles

17 29

17 31

16 32

18 28

4 11

12 21

18 28

27 29

7 31

Pas por la interseccin Grand River-Orchard Lake en el periodo de aparicin de los casos?

Fue al cinema en el periodo de aparicin de los casos?

Fue a Cattelmans en el periodo de aparicin de los casos?

Fue al saln de Belleza en el periodo de aparicin de los casos?

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Casos Controles

30 26

4 34

1 5

33 55

18 7

16 53

5 0

29 60

Calcule el riesgo de ser caso si la persona pas por una interseccin o si estuvo en una tienda. Haga lo mismo para cada una de las preguntas hechas a las personas Calcule el riesgo de ser caso si la persona NO pas por una interseccin o si NO estuvo en una tienda. Haga lo mismo para cada una de las preguntas hechas a las personas Compare los dos riesgos usando una razn

Cules son sus conclusiones? Formule una conclusin para cada uno de las preguntas excepto para el sexo. 7. Mapa de localizacin de las fuentes de refrigeradoras o mquinas que producen aerosol (Mapa 1) Qu conclusin puede hacer? Mencione tantas como sea posible 8. Cultivo de las mquinas aerosolizantes en el rea sospechosa Qu conclusiones puede hacer? Mencione tantas como sea posible. APENDICE 2

Despus de haber evaluado toda la informacin y haber respondido las preguntas formule sus conclusiones, presente tablas y/o grficas (construidas con base en los datos presentados) que sean tiles para entender sus conclusiones. Establezca si la asociacin entre las variables para la que encontr un riesgo alto es causal o no. Si considera que necesita informacin adicional para complementar su anlisis, Cul sera esa informacin?

APENDICE 1

Zip Code= Cdigo postal Admitting date= Fecha de ingreso al hospital

APENDICE 2 Cultivo Medio Ambientales

MDCH= Cdigo, Site= Sitio en el que se tomo la muestra, Source= Fuente o tipo de muestra (swab=se tomo de una superficie solida, wter= cultivo de muestra de agua), Isolation= Tipo de aislamiento,

CFU/cc= Unidades formadoras de Colonias (Indica el tamao de la poblacin de bacterias en el cultivo), Monoclonal subtype= Indica el subtipo de la bacteria aislada.