Patologia nervilor periferici

Clasificarea leziunilor nn periferici

Sunderland Seddon leziune

grd I neurapraxia demielinizare

grd II axonotmesis transectia axon cu stroma intacta
grd III transectia axon si tubi endoneurali
grd IV transectia axon, endo-,
perineurium
grd V neurotmesis transectia intreg nerv
 Consecinte celulare
• Demielinizarea - participa la deficitul clinic
• Degenerescenta walleriana - leziunea capat distal
– 6 - 16 ore: retractia mielinei la nivelul nodurilor
– 2 zile: eliberarea axoplasmei
– retractia capatului distal
– edematierea restului axonal
– disparitia neurofibrilelor din capatul distal
– z. 3: fragmentarea si fagocitarea axonului si mielinei
– z. 8: celulele Schwann initiaza conexiunea celor 2
segmente
• Degenerescenta axonala - leziunea capat proximal
– pe distanta variabila (cm) - fct severitatea leziunii
• Degenerescenta pericarionala
– 2 zile: fragmentarea reticulului endoplasmic
– sapt 2-3: deplasare excentrica a nucleului si nucleolilor
Clasificare Etiologie
Genetice
Dobandite
Numărul nervilor
- Traumatice
periferici afectati:
- Tumorale
- Mononeuropatii - Compresive
- Polineuropatii: - Infectioase
- asimetrice (numite neuropatii
- Metabolice
multiple)
- simetrice - Vasculare
Toxice
- Autoimune

Componenta structurala
afectată: Durata
- Neuronopatii (pericarion) Acute: sub 1 luna
Subacute: 1-3 luni
- Neuropatii demielinizante Cronice: peste 3 luni
- Neuropatii axonale
 Diagnostic pozitiv
Sd de neuron motor periferic
+
• Pericarion: fasciculatii, lez ireversibila
• Radacina: tulb sensibilitate, durere
• Nn periferic: tulb sensibilitate, trofice

• Debut, durata, semne associate

• investigatii: emg + neurografie, imagistica,ex
LCR, biopsie muschi /nerv (vezi sd neuron
motor periferic)
Radiculopatii
 Caractere generale
Clinic
• Tulburare de sensibilitate pe dermatomer
• Deficit de tip neuron motor periferic
• Durere prin implicarea meningelui

Etiologie: infectii (zoster), compresii (disc

intervertebral, hematoame, tumori),
traumatisme, iradiere
Investigatii: imagistica (RMN), electrofiziologica
(conducere nervoasa), analiza LCR
 Hernia discului intervertebral
• Initial: durere episodica localizata
paravertebral in dreptul herniei
(ruperea inelului fibros) =
lumbago

• Stadii avansate (hernierea

centrului gelatinos):
• Durere agravata de tuse, stranut
+ parestezii
• Contractia musculaturii
paraspinale
• Deficit motor + hipoestezie pe
dermatomer
CT

RMN
• Investigatii:
– Imagistice: imagistica prin rezonanta magnetica (nu
CT deoarece e limitat la 2-3 niveluri vertebrale, multe
artefacte osoase)
– Electrofiziologic: conducerea nervoasa la nivel
radicular (unda F)

• Tratament:
– Faze incipiente: antialgic (AINS), relaxante
musculare, repaos si kinetoterapie (dupa episodul
dureros)
– Deficit motor / senzitiv, durere invalidanta rezistenta
la tratament: chirurgical
Mononeuropatii
N Median

Motor: % flexia mainii si degetelor,

flexia + opozitia policelui
Senzitiv: 2/3 lateral fata palmara +
falange distale 1-4 fata dorsala
ROT: -
Atrofie: eminenta tenara

Manevra evidentiere: pensa medianului

(semn „ok”)

Leziuni:
Iatrogene (punctii venoase plica cotului)
Traumatisme
Sindromul tunel carpian: parestezii +
durere degete I-III (initial noaptea),
ulterior deficit motor
N Cubital (ulnar)

Motor:
- % flexia mainii si degetelor, flexia +
opozitia deget V, abductia si adductia
degetelor
Senzitiv: 1/3 marginea ulnara a mainii
si degete 4-5
ROT: cubito-pronator
Atrofie: eminenta hipotenara

Manevra: pensa ulnarului (semn „ok”)

Leziuni:
Traumatisme (cot)
Compresii (antebrat)
N Radial

Motor:
- Extensia antebrat, mana, I
falanga, (postura in „gat de
lebada”)
- Abductia policelui
Senzitiv: v poza
Reflex: tricipital
Atrofie: brat, antebrat (post)

Manevra: salutul militar

Leziuni
-Traumatism (humerus)
-Toxic: Pb –> pareza bilaterala
N femural
Motor: extensia gambei,
rotatia interna a coapsei
Senzitiv: fata ant a coapsei si
mediala a gambei si piciorului
ROT: rotulian

Manevra de evidentiere a
deficitului: coborarea scarilor

Patologie:
- Compresie (infiltrare) in
micul bazin
- Leziune la nivelul
ligamentului inghinal
N sciatic
• Motor: flexia gambei pe coapsa
• Senzitiv: fata dorsala a coapsei
• Manevra: urcarea scarilor

N sciatic popliteu intern

(tibial posterior)
Continua traiectul
• Motor: flexia piciorului
• Senzitiv: plantar
• Reflex: achilian
• Manevra: mersul pe varfuri
• Leziuni: fosa poplitee, hernii disc
S1
N sciatic popliteu extern
(peronier))
• Motor: extensia piciorului
• Senzitiv: ant-lat gamba,
fata dorsala picior
• Reflex: -

• Manevra: mersul pe
calcaie

• Leziune: frecvent
compresie la nivelul
capului fibular
 Polineuropatii

1. neuropatii inflamatorii
 Sindromul Guillain-Barre
(poliradiculonevrita demielinizanta acuta)
Etiologie
• Postinfectios: : varicela-zoster, citomegalovirus (10%),
campylobacter (30%); postvaccin
• Dupa traumatisme, interventii chirurgicale, neoplazii, imunodepresie

Fiziopatologie
• Reactie autoimuna impotriva mielinei =>
– Demielinizare segmentala a axonului (distal si radicular)
– Rar afectare axonala (5%)– motor (AMAN) sau senzitivo-motor (AMSAN)

Clinic
- Tetraplegie flasca cu instalare progresiva (zile) ascendenta +
afectarea musculaturii respiratorii
- ROT abolite
- Paralizie faciala de tip periferic bilaterala = diplegie faciala
- Durere si parestezii, fara alte manifestari senzitive
- Autolimitata la 3-4 sapt
 S Guillain-Barre

• Complicatii:
– Insuficienta respiratorie
– Cardiovasculare: aritmii cardiace, variatii TA
– Diselectrolitemii (hiposodemie)

• Forma clinica particulara: sindr Miller-Fischer

– Oftalmoplegie (paralizii oculomotori: N. III, IV, VI )
– ataxie
– areflexie
 S Guillain-Barre
Investigatii
- Electrofiziologic: masurarea conducerii nervoase – viteze de
conducere scazute (demielinizare)
- Ex LCR: cresterea proteinorahiei cu nr celule normal / usor
crescut (inflamatie sterila) = disociatie albumino-citologica
Diagnostic diferential:
– vasculite, neuropatia din HIV, poliomielita, mielopatie, polimiozita

Tratament
– Schimb plasmatic / plasmafereza sau imunoglobulina Iv 2 g/kgc
adm in 5 zile
– Ventilatie mecanica (in 25% cazuri)
– Simptomatic: pt durere, diselectrolitemie, tulb cardiovasculare,
etc
Recuperare: 3-24 luni
 Polineuropatia inflamatorie demielinizanta
cronica (CIDP)

• Aceeasi patogenie ca si in forma acuta

• Debut mai lent
• Evolutie cu recaderi (episoade de acutizare)

Tratament:
• corticosteroizi
• Schimb plasmatic – in acutizare
• IgIV – administrare periodica (la 6-12 sapt)
Polineuropatii metabolice
Neuropatia in diabetul zaharat
Forme clinice
Neuropatia autonoma: hipotensiune, digestive, cardiace, sudoratie,
sfincteriene, dinamica sexuala

Neuropatii somatice:
– Polineuropatii
• polineuropatia cronica simetrica distala
• polineuropatia acuta: casexia dureroasa, neuropatia insulinica: durere + atrofii musculare
• neuropatia diabetica proximala / multiplex

– Mononeuropatii:
• neuropatia toraco-abdominala
• oftalmoplegia diabetica
• neuropatia prin incarcerare (compresie)
– tunel carpal - 6-12%
– cubitala - 1-5%
– peroneala - 1%
– femuro-cutanata - 1%
 Neuropatia in diabetul zaharat
Mecanisme

• Disfunctie metabolica (calea poliol, deficit

energetic): polineuropatie simetrica
distala, neuropatia vegetativa
• Microangiopatie – ischemie vasa
nervorum: neuropatia multiplex,
mononeuropatii
 Polineuropatia diabetica
dureroasa simetrica, distala
• Degenerescenta axonala retrograda: “dying back”
• Afecteaza axonii cei mai lungi
• Mecanism: metabolic

• debut distal
– evolutie caudo-proximala, simetrica
– luni, ani ® simptomatica: durere, hipoestezie, deficit motor,
atrofii

Diagnostic: clinic + electrofiziologic

Tratament: controlul DZ + trofice + tratamentul durerii (vezi
durerea neuropata)
 Neuropatia multiplex
• neuropatie dureroasa
• disestezii, parestezii
terit mai multor nn perif,
asimetric
• durata > 3 luni
• spontan remise
• Mec: ischemie vasa
nervorum
 Radiculopatia toraco-
abdominala hiperalgica

• Durere radiculara intercostala /

abdominala
• durata > 3 luni
• dg dif: herpes, neoplasm, discopatie
• mecanism vascular
• autolimitata
 Oftalmoplegia diabetica
• Afect n III, mai rar VI

• Durere monoculara
• diplopie
• strabism + ptoza palpebrala
• debut brusc

• mecanism ischemic (vasa

nervorum)
Neuropatii toxice
 Polineuropatia alcoolica
• Patogenie: leziune axonala toxica + metabolica

• Parestezii distale, hipoestezie, durere (caracter de

arsura lent, progresiv catre proximal)
• Atrofii, deficit frust + tardive (ani)

Tratament
• Stop alcool + compensare metabolica
• Antialgice: antiepileptice, antidepresive