Sunteți pe pagina 1din 36

Timisoara 2009

701
Managementul etapizat al pacientului cu accident
vascular cerebral
Vasile Gavrila

, Adriana Babeti

,
Kristina Kronbauer

, Lucian Tandara

time is brain
Introducere
Accidentul vascular cerebral este termenul clinic folosit in cazul pierderii
acute a perfuziei intr-un teritoriu vascular al creierului, rezultand consecu-
tiv ischemie si implicit pierderea functiei neurologice corespunzatoare ariei
neperfuzate. Clasifcat ca find hemoragic sau ischemic, accidentul vascular
se manifesta tipic prin aparitia brusca a unui defcit neurologic focal, cum
ar f slabiciune, defcit senzorial sau difcultati de limbaj. Atacul cerebral is-
chemic are un grup eterogen de cauze, incluzand tromboza, embolismul sau
hipoperfuzia, in timp ce atacul cerebral hemoragic poate f intraparenchi-
matos sau subarahnoidian.
O noua era in managementul accidentului vascular cerebral acut a ince-
put in 1995, cand The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke
(NINDS) si grupul de studiu pentru activatorul tisular al plasminogenului au
prezentat primele date in administrarea precoce a t-PA-ului care au demon-
strat ca administrarea timpurie a t-PA la pacienti selectati poate f benefca
in AVC-ul ischemic (1).
UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara
UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara
UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara
UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara
Autor corespondent: Dr. Vasile Gavrila , gavrila_vasile@yahoo.com, Bulevardul Iosiv
Bulbuca nr. 10 Timisoara, cod 300748 tel:0748331154,fax:0356433222
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
702
Epidemiologie
In SUA aproximativ 795.000 atacuri apar in fecare an, incluzand cazurile
noi sau recurente. Dintre aceste atacuri aproximativ 625.000 sunt ischemice

(1). Pana in anul 2025, este de asteptat ca numarul atacurilor cerebrale sa
atinga 1 milion. In prezent, mai mult de 4, 4 milioane persoane din SUA sunt
supravietuitorii unui atac vascular cerebral

(1). In Statele Unite si in tarile
industrializate ale Europei, atacul vascular cerebral este a treia cauza de
deces (46,6 la 100.000 in 2005 urmand decesului de cauza cardiovasculara
si cancer) si principala cauza a dizabilitatii adultilor; 26 % din supravietui-
torii atacurilor necesita asistenta zilnica, 30 % necesita asistenta la mers si
26 % au nevoie de ingrijire pe termen lung. In plus, cel putin o treime din
supravietuitorii atacurilor cerebrale sufera de depresie la fel ca si cei care-i
ingrijesc

(1).
AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent
cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie in
Europa

(2); reprezint una din cauzele principale de morbiditate i mortali-
tate pe plan mondial. Exist diferene de prevalen, inciden i mortalitate
ntre rile din estul i respectiv vestul Europei

(2). Aceste diferene pot f
explicate prin diferenele ntre factorii de risc, n special a hipertensiunii
arteriale, ducnd la apariia unor AVC mai severe n rile din Estul Europei.
ntre rile din vestul Europei se observ diferene regionale

(2). AVC repre-
zint cea mai important cauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung
n Europa, iar modifcrile demografce au dus la o cretere att a incidenei
ct i a prevalenei acestei

(3,4,5).
Incidenta globala a accidentului vascular cerebral va spori, deoarece po-
pulatia cu varsta mai mare de 65 ani va creste de la 390 milioane in prezent
pana la 800 milioane in 2025, reprezentand 10 % din populatia totala.OMS
estimeaza ca 15 milioane de persoane din intreaga lume sufera un atac ce-
rebral in fecare an, rezultand 5 milioane de decese si 5 milioane de persoane
cu dizabilitati permanente

(1).
AVC poate sa apara la orice varsta, inclusiv la copii. Riscul de AVC creste
odata cu varsta, in special la pacientii > 65 de ani (care prezinta risc de
AVC in proportie de 75%). In SUA incidenta AVC ului este mai crescuta la
populatia neagra. Negrii au un risc de deces care este de 1,49 ori mai crescut
decat la albi.Barbatii albi au o incidenta a atacurilor de 62,8 la 100.000, rata
decesului fnd de 26,3 % din cazuri, in comparatie cu femeile care au o in-
cidenta de 59 la 100.000 si rata decesului este de 39,2%. Hispanicii prezinta
un risc mai mic de AVC comparativ cu rasa alba si neagra dar au o incidenta
mai mare a atacurilor cerebrale lacunare la varste tinere

(1).
Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau
Timisoara 2009
703
de management al unor aspecte specifce ale AVC-ului au fost publicate n
ultimul deceniu

(6). Mai recent, declaraia revizuit de la Helsingborg s-a
focalizat asupra standardelor de ngrijire i asupra nevoilor de cercetare din
Europa (7). n viitor, o armonizare global a ghidurilor de AVC va f n atenia
Organizaiei Mondiale de AVC, sprijinit de ESO i de alte societi regionale
i naionale de stroke.
Fiziolopatologie
Creierul este organul cel mai activ metabolic din organism. In timp ce
reprezinta doar 2% din totalitatea organismului, are nevoie de 15 -20 % din
debitul cardiac de repaus pentru a asigura necesarul de glucoza si oxigen
pentru metabolismul sau.
A. STROKE ISCHEMIC
Atacurile ischemice rezulta din evenimente ce limiteaza sau opresc fuxul
sanguin, cum ar f embolismul, tromboza in situ, sau hipoperfuzia relativa.
Odata cu scaderea fuxului sanguin scade si functia neuronilor, se instaleaza
ischemia neuronala ireversibila, prejudiciul incepand la rate ale fuxului mai
mici de 18 ml/ 100mg/minut.
Cascada ischemica
Procesele incluse in injuria atacului la nivel celular se refera la cascada
ischemica. O multitudine de factori sunt luati in considerare in disfunctia si
moartea celulara; altii sunt inca in studiu. Timp de secunde pana la minu-
te de la pierderea aportului de glucoza si oxigen livrate neuronilor, incepe
cascada celulara ischemica. Aceasta este un proces complex care debuteaza
cu intreruperea functiei electrofziologice normale a neuronilor. Afectarea
neuronala si gliala produce edem in decurs de orezile postatac, cauzand in
continuare prejudicii tesuturilor inconjuratoare.
Penumbra ischemica
Ocluzia vasculara acuta produce regiuni eterogene de ischemie in terito-
riul vascular dependent. Cantitatea de fux sanguin local este compusa din
fuxul sanguin rezidual al sursei arteriale majore si un aport suplimentar de
la colaterale, daca este nevoie. Regiunea creierului fara fux semnifcativ
este numita nucleu (core); aceste celule se presupune ca mor in timp de
cateva minute de la debutul atacului. Zone cu perfuzie scazuta sau margina-
la sunt denumite colectiv ca penumbra ischemica. Tesuturile din aceasta
zona pot ramane viabile cateva ore, deoarece perfuzia din zonele marginale
poate f tinuta sub control farmacologic. Tromboliza poate restabili perfuzia,
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
704
deci celulele din zona de penumbra pot f salvate inainte de a interveni in-
juria ireversibila. Fluxul sangvin restabilit poate preveni ischemia doar daca
tratamentul este prompt.
S-au incercat noi strategii de recanalizare, incluzand tromboliza intrave-
noasa (rt-PA) si tromboliza intraarteriala pentru stabilirea revascularizatiei
pentru ca acele celule din penumbra sa fe salvate inainte de aparitia afecta-
rii ireversibile. Restaurarea fuxului sanguin poate atenua efectele ischemiei
doar daca se face in timp util.
B. STROKE HEMORAGIC
Hemoragia subarahnoidiana (SAH) apare secundar sangerarii in spatial
subarahnoidian. Este o afectiune grava comuna si freventa, reprezinta aprox
5% din totalul AVC si afecteaza 30000 de americani in fecare an. Aproxima-
tiv 80 % din cazuri sunt datorate anevrismelor saculare. Restul cazurilor se
pot datora traumei sau malformatiilor arteriovenoase. Factorii de risc inclu-
de: antecedentele familiale de SAH, boala autozomal dominanta polichistica
de rinichi, bolile tesutului conjunctiv, hipertensiunea, fumatul si abuzul de
alcool, simpaticomimeticele (cocaina) (8).
Hemoragia intracerebrala este de doua ori mai frecventa decat HSA si are
o si mai mare probabilitate de moarte sau disabilitate majora. Sangerarea
apare initial in parenchimul cerebral, desi sangele poate sa apara si in lichi-
dul cerebrospinal. Simptomele sunt datorate efectului de masa al hemato-
mului cu deplasarea si comprimarea tesutului cerebral adiacent. Cele mai
comune cauze sunt: varsta inaintata si afectarea arteriolelor intracerebrale
de hipertensiunea arteriala sistemica de durata. Alte cauze includ: anticoa-
gularea, abuzul de alcool, terapia trombolitica, diatezele sangvine, neoplas-
mele, amiloidoza cerebrala, infectiile si malformatiile arteriovenoase

(9).
I. Managementul in prespital
Conceptul timpul nseamn creier presupune ca tratamentul accidentu-
lui vascular cerebral trebuie sa fe considerat o urgen. De aceea, evitarea
ntrzierilor trebuie s fe principalul deziderat n faza prespitaliceasc a
managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple impli-
caii n ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului
vascular cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre cei prezeni, natura
primului contact medical i mijloacele de transport la spital.
The American Stroke Association (ASA) avertizeaza populatia sa fe con-
stienta de simptomele atacurilor cerebrale care sunt frecvent recunoscute si
sa sune la 112 imediat

(1). Aceste simptome includ:
senzatie de amorteala sau slabiciune brusca aparuta la nivelul fetei, ma-
Timisoara 2009
70
inilor sau picioarelor in special pe o parte a corpulu;
confuzie brusca, difcultate in vorbire sau in perceperea vorbirii;
tulburari de vedere la unul sau ambii ochi;
difcultate brusca aparuta la mers, ameteala, pierderea echilibrului sau
coordonarii;
cefalee severa, brusca fara cauza.
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pn la apelarea
serviciilor medicale reprezint partea predominant a ntarzierii de cauz
prespitaliceasc

(10,11,12). Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii
demografci i socio-culturali ct i de nivelul de cunotine al personalului
medical

(2).
Programele educaionale trebuie s vizeze att paramedicii ct i persona-
lul din departamentul de urgen, astfel nct s mbunteasc identifca-
rea i s grbeasc transferul ctre spital

(2). Programele destinate parame-
dicilor cresc cunotinele despre AVC, deprinderile clinice i capacitatea de
comunicare i scad ntrzierile de cauze prespitaliceti

(2).
Sunt recomandate (2):
Programele educaionale de cretere a capacitii de identifcare i recu-
noatere a AVC de ctre populaie (clasa II, nivel B).
Programele educaionale de cretere a capacitii de identifcare a AVC
efectuate n rndul diferitelor categorii profesionale (paramedici i me-
dici de urgen) (clasa II, nivel B).
Recomandri (2):
Contactarea imediat i preluarea cu prioritate a apelurilor n dispece-
ratul serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B).
Transportul prioritar cu anunarea n prealabil a spitalului (extern sau
intern) este recomandabil (clasa III, nivel B).
Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fe transportai fr ntrziere
la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgene neuro-vascu-
lare i care s poat s i administreze tratamentul ct mai rapid (clasa
III, nivel B).
Dispecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fe capabili
s recunoasca semnele incipiente de AVC, apelnd la instrumente simple
precum testul Face-Arm-Speech-Time=F.A.S.T. (clasa IV, GCP).
Este recomandabil triajul imediat n departamentul de urgen, evalu-
area clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul corect, decizia te-
rapeutic i administrarea tratamentului de urgen la spitalul primitor
(clasa III,nivel B).
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
706
In cazul zonelor rurale sau cu acces difcil trebuie s existe posibilitatea
unui transfer aerian pentru mbuntirea accesului la tratament (clasa
III, nivel C).
Trebuie s fe disponibile programe de telemedicin pentru zonele rura-
le (clasa II, nivel B).
Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fe transportai fr ntrziere
la o clinic specializat n AIT sau la un centru medical cu unitate de
urgene neurovasculare care s poat oferi o evaluare expert i un
tratament de urgen (clasa III,nivel B).
HSA este o urgenta medicala care este frecvent gresit diagnosticata.
O suspiciune crescuta privind HSA poate exista la pacientii cu cefalee
intensa si severa (Clasa I, nivel B).
Hemoragia intracerebrala spontana este o urgenta medicala. Hemo-
ragia si deteriorarea clinica sunt progresive si severe, cu o rata mare
de mortalitate si morbiditate; de aceea trebuie prompt recunoscuta si
diagnosticata (Clasa I, nivel A).
II. Managementul in departamentul de urgenta
Recomandri:
Organizarea unor reele i sisteme de ngrijire a pacienilor cu AVC acut
att la nivel pre- ct i intra-spital (clasa III, nivel C)
Sunt recomandate unele teste prezentate n anexa tabelele 1 si 2 (clasa
IV, nivel GCP).
Cauze de ntrziere intraspitaliceasc

(2):
nerecunoaterea AVC ului ca o urgen
transport intraspitalicesc inefcient
intrzieri ale evalurii medicale
evaluare imagistic tardiv
nesiguran n ceea ce privete administrarea tromboliticului
In departamentul de urgenta examenul obiectiv este indreptat spre 5 arii
majore:
- asigurarea cailor respiratorii, respiratiei si circulatiei ABC
- defnirea severitatii defcitului neurologic
- identifcarea cauzelor posibile de atac cerebral
- identifcarea cauzelor care imita un atac vascular cerebral
- identifcarea comorbiditatiilor
Semnele comune de atac vascular cerebral includ urmatoarele:
Timisoara 2009
707
- hemipareza sau hemiplegie acuta
- hemianopsie completa sau partiala, pierdere a vederii monoculare sau
binoculare sau diplopie
- dizartrie sau afazie
- ataxie, vertij sau nistagmus
- pierdere brusca a constientei
Aparitia brusca a cefaleei severe insotita de greata si voma, fotofobie,
modifcarile vizuale sau pierderea constientei sugereaza o hemoragie suba-
rahnoidiana. De obicei pacientii se plang de cea mai mare durere de cap a
vietii mele sau de o cefalee fulgeratoare. Severitatea hemoragiei suba-
rahnoidiene se bazeaza pe starea pacientului la pezentare. Scala Federatiei
Internationale a Neurochirurgilor cuprinde 5 grade de severitate:
Grad Glasgow Coma Score
I 15
II 14 sau 13 fara defcit focal*
III 14 sau 13 cu defcit focal*
IV 12-7
V 6-3
*
Paralizia nervilor cranieni nu este considerata defcit focal.
Gradul de severitate al HSA trebuie stabilit rapid deoarece este cel mai
util indicator atat in ceea ce priveste prognosticul dupa o HSA anevrismala
cat si in stabilirea unei scale privind gradul de severitate pentru ingrijirea pe
termen lung din partea familiei (Clasa I, nivelul B)

(8).
Examinarea fzica trebuie sa includa toate aparatele si sistemele, incepand
cu ABC-ul si semnele vitale. Pacientii cu atac cerebral, in special hemoragic,
se pot deteriora clinic rapid; prin urmare reevaluarea constanta este nece-
sara. Atacurile cerebrale ischemice, cu exceptia cazului in care este implicat
trunchiul cerebral, nu produc tulburari de respiratie sau compromitere a
circulatiei. Pe de alta parte, pacientii cu hemoragie intracerebrala sau suba-
rahnoidiana necesita frecvent protectia cailor aeriene si ventilatie asistata.
- semnele vitale, desi nespecifce, pot indica o deteriorare a starii gene-
rale si pot ajuta la restrangerea diagnosticului diferential. Multi dintre
pacientii cu AVC sunt hipertensivi si un salt tensional este frecvent in-
talnit dupa instalarea atacului cerebral. Hipertensiunea la prezentare
este in general comuna, in timp tensiunea arteriala scade spontan la
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
708
majoritatea pacientilor. Scaderea brusca ,medicamentoasa, a tensiunii
arteriale nu s-a dovedit a f efcienta la acesti pacienti in absenta sem-
nelor sau simptomelor asociate cu hipertensiunea maligna, infarctul
miocardic acut, insufcienta cardiaca congestiva sau disectia de aorta.
In cazul stroke hemoragic managementul presiunii arteriale se bazeaza
pe un rationament teoretic: prin scaderea presiunii sangvine scade ri-
scul de continuare a sangerarii datorat rupturii arteriolelor mici. Teoria
inversa arata ca tratamentul agresiv al presiunii arteriale poate scadea
presiunea de perfuzie cerebrala si sa inrautateasca leziunea cerebrala.
The American Heart Association (AHA)- Writing Group of the Stroke
Council recomanda ca nivelurile presiunii sangvine sa fe mentinute sub
o presiune arteriala medie mai mica de 130 mmHg in randul pacientilor
cu antecedente de hipertensiune.
- se examineaza capul, gatul si urechile. O examinare atenta a capului
si gatului este necesara. Contuziile, laceratiile sau deformarile pot su-
gera o trauma si etiologia pentru simptomele pacientului. Auscultatia
regiunii cervicale poate evidentia un zgomot sugestiv pentru afectiune
carotidiana ca si cauza a atacului cerebral.
- cardiac: aritmii cardiace, cum ar f fbrilatia atriala, sunt descoperite la
multi pacientii cu atac cerebral. In mod similar, atacul cerebral poate
aparea concomitent cu alte afectiuni cardiace cum ar f infarctul mi-
ocardic sau insufcienta cardiaca congestiva; astfel, este recomandata
ascultatia cardiaca pentru murmur si galop.
- extremitati: disectia carotidiana sau vertebrobazilara, si mai putin co-
mun disectia de aorta toracica, pot cauza atacul cerebral. Inegalitatea
pulsurilor si a tensiunii arteriale la nivelul extremitatilor poate refecta
prezenta disectieie de aorta.
Examinarea neurologica trebuie sa fe aprofundata, desi personalul care
asigura asistenta medicala primara si urgenta nu este intotdeauna experi-
mentat in efectuarea unui examen neurologic complet; o examinare atenta
si corecta poate f efectuata in cateva minute si nu numai ca ofera o buna
perspectiva asupra etiologiei afectiunii, dar deasemenea ajuta la instituirea
tratamenului necesar.
Un instrument util in cuantifcarea defcitului neurologic este The Nati-
onal Institutes fo Health Stroke Scale (scala NIHSS). Aceasta scala relativ
usor de intrebuintat, ofera relatii cu privire la localizarea leziunilor vascula-
re, si este corelata starea clinica a pacientilor cu atac ischemic. Se concen-
treaza pe 6 arii majore a examinarii neurologice: (1) nivelul constientei, (2)
functia vizuala, (3) functia motorie, (4) functia senzitiva, (5) functia cere-
brala si (6) limbajul. NIHSS ul este mai frecvent folosit de echipele de stroke.
Timisoara 2009
700
Aceasta permite consultantului sa determine rapid severitatea si posibila
localizare a atacului cerebral. Un scor NIHSS al pacientului este asociat cu
evolutia si poate f de ajutor in identifcarea pacientilor care au sansa cres-
cuta de a benefcia de terapie trombolitica cat si a acelora care pot dezvolta
complicatii hemoragice in timpul tratamentului trombolitic. Scorul maxim
este 42, semnifcand stroke devastator, iar 0 este normal. Un scor intre 1-4
corespunde unui stroke minor, 5-15 unui stroke moderat, 15-20 unui stroke
moderat spre sever, iar un scor > 20 un stroke sever.
Scopul managementului atacului cerebral in urgenta este ca diagnosticul
sa fe rapid si tratamentul sa fe prompt si efcient. Incepand cu evaluarea
ABC-ului si continuand cu evaluarea pacientului, terapia fbribolitica ar tre-
bui administrata in mai putin de 1 ora de la sosirea pacientului, daca acesta
este eligibil, dupa cum este prezentat mai jos

(1):
Tabel 1. Timpii de evaluare recomandati de NINDS pacientilor cu stroke candidati la
tromboliza
INTERVAL DE TIMP TIMP TINTA
Prezentarea la spital 10 minute
Acces la examinarea neurologica 15 minute
Evaluare CT 25 minute
Interpretare CT 45 minute
Inceperea tratamentului 60 minute
Monitorizare la pat 3 ore
Cauze/ factori de risc:
Identifcarea factorilor de risc la fecare pacient poate furniza indicii des-
pre cauza atacului, cel mai adecvat tratament si planul secundar de pre-
ventie. Factorii de risc nemodifcabili includ varsta, rasa, sexul, istoricul de
migrene, siclemia, displazia fbromusculara si ereditatea.
Factorii de risc modifcabili includ:
- hipertensiunea (cea mai importanata)
- diabet zaharat
- afectiuni cardiace: fbrilatie atriala, afectiuni valvulare, stenoza mitrala,
anomalii structurale care permit suntul dreapta stanga, cum ar f persis-
tenta foramen ovale cu dilatare atriala si ventriculara
- hipercolesterolemia
- atacuri ischemice tranzitorii
- stenoza carotidiana
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
710
- hiperhomocisteinemia
- stilul de viata: consumul excesiv de alcool, tutun, consumul de droguri,
obezitate,
- sedentarism
- folosirea contraceptivelor orale
Diagnostic diferential
Afectiuni care pot mima un AVC si care trebuie excluse:
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Encefalopatia hipertensiva
Intoxicatiile (incusiv etanol)
Afectare spinala
Uremia
Investigatii paraclinice
Recomandri (2):
n cazul pacienilor cu AVC acut sau AIT se recomand evaluare clini-
c rapid, inclusiv parametrii fziologici i analizele sanguine de rutin
(Clasa I, Nivel A).
Se recomand o serie de analize de laborator pentru toi pacienii cu
AVC sau AIT (hemoleucograma complet, timpul de protrombin sau
INR, timpul parial de trombin (PTT), electroliii serici, glicemia, protei-
na C reactiv (PCR) sau VSH ,biochimia hepatic i renal (Clasa I, Nivel)
- vezi anexa tabel 1.
Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut sau AIT s se efec-
tueze o ECG cu 12 derivaii. n plus nregistrarea continu ECG se reco-
mand pentru pacienii cu AVC ischemic sau AIT (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ca pentru pacienii cu AVC sau AIT consultai dup dep-
irea fazei acute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de
ore atunci cnd se suspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de
AVC (Clasa I, Nivel A).
Ecocardiografa se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).
Evaluarea biologica a pacientului cu AVC ar trebui sa fe legata de afec-
tiuni comorbide:
glicemia si electrolitii: hipoglicemia este cea mai frecventa afectiune
care produce simptome asemanatoate atacului cerebral. Este corectata
usor, iar corectarea duce la disparitia rapida a simptomatologiei. Tulbu-
rarile electrolitice, hiperglicemia, hipoglicemia si uremia ar trebui luate
Timisoara 2009
711
in considerare ca si cauza de status mental alterat si defcit pshic.
hemoleucograma completa: ofera informatii referitoare la hemoglobina
si hematocrit, la fel ca si numarul trombocitelor care sunt importante
la candidatii pentru terapie fbrinolitica. In plus siclemia, policitemia si
trombocitoza cresc riscul de accident cerebral.
timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina: multi dintre
pacientii cu AVC sunt in tratament anticoagulant cum ar f heparina
sau dicumarinice (warfarina). Decizia de tratament, cum ar f terapia
trombolitica, necesita date despre statusul de coagulare. Un INR crescut
poate contrindica terapia cu trombolitice.
enzimele cardiace: nu de putine ori la pacientii cu atac cerebral apare
si ischemia miocardica acuta. In plus fata de constatarile ECG, cresterea
enzimelor cardiace poate sugera afectare cardiaca concomitenta.
parametrii ASTRUP (la pacientii cu hipoxemie); gazele sanguine defnesc
severitatea hipoxemiei si pot detecta dezechilibrele acido-bazice. In ca-
zul in care se are in vedere terapia trombolitica, punctiile arteriale ar
trebui evitate si efectuate doar in cazul in care sunt absolut necesare.
Teste aditionale de laborator sunt adaptate in functie de fecare pacient
in parte. Pot include, screening toxicologic, profl lipidic, VSH, test de sar-
cina, anticopri antinucleari, factor reumatoid si homocisteina. La pacientii
selectati, cu posibil status de hipercoagulopatie ar f necesare proteina C,
proteina S, antitrombina III si factorul V Leiden (vezi anexa tabelul 2). Acesti
factori pot contribui la tromboza venoasa dar pot f relevanti la pacientii cu
sunturi cardiace sau troboze venoase cerebrale.
Ecografa: ecocardiografa transtoracica si ecocardiografa transeso-
fagiana sunt tehnici utile in evaluarea pacientilor cu surse emboligene
cardiace pentru atacul cerebral. Ecocardiografa transesofagiana este
mult mai sensibila si poate evalua arcul aortic si aorta toracica pentru
placi de aterom sau disectie de aorta. Ecografa carotidian vizualizeaz
stenoza carotidian. Ecografa Doppler transcranian (TCD) este util n
diagnosticul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la baza creierului.
Electrocardiograma: o serie de afectiuni cardiace sunt factori de risc
pentru un accident vascular; ECG ul poate evidentia aritmii cardiace,
cum ar f fbrilatia atriala, sau poate indica ischemie acuta. Toti paci-
entii cu atac cerebral ar trebui sa aiba efectuat un ECG ca si parte din
evaluarea initiala.
Radiografa de torace ar trebui efectuata numai pe cazuri selectionate.
Punctia lombara: este necesara pentru a exclude meningita sau hemoragia
subarahnoidiana cand CT ul este negativ dar semnele clinice sunt sugestive.
EEG: la cazuri selectionate.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
712
Studii imagistice
Recomandri

(2):
La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de
urgen (clasaI, nivel A ) sau alternativ RMN (clasa II, nivel A).
Dac este utilizat RMNul se recomand includerea n examinare i
secvenelor de difuzie (DWI) i a secvenelor T2-ponderate cu gradient
echo (clasa II, nivel A).
La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontan rapid, se
recomand efecutarea de urgen a investigaiilor diagnostice, inclusiv
imagistic vascular de urgen (ultrasonografe, angiografe CT sau an-
giografe RMN) (clasa I, nivel A).
La pacientii cu HSA CT trebuie efectuat (Clasa I, nivel B de eviden);
punctia lombara pentru analiza LCR este recomandata atunci cand CT
este negativ, dar exista suspiciune clinica (Clasa I, nivel B).
Angiografa cerebrala selectiva se va efectua la pacientii cu HSA pentru
a documenta prezenta si caracteristicile anevrismului (Clasa I nivel B).
RMN se poate lua in considerare cand angiografa nu poate f efectuata
(Clasa I nivel B).
CT si RMN sunt fecare optiuni de prima alegere la pacienti cu hemora-
gie intracerebrala spontana (Clasa I, nivel A de eviden); la pacienti la
care este contraindicata RMN se face CT (Clasa I, nivel A)
Screeningul factorilor de risc populationali privind ruptura anevrismala
este incerta (Clasa II B, nivelul B); imagistica noninvaziva poate f folsita
pentru screening, dar angiografa ramane standardul de aur cand ane-
vrismul are manifestari clinice.
CT ul este, si probabil va ramane, cel mai frecvent test neuroimagistic
in evaluarea acuta a pacientilor cu posibil accident vascular cerebral. CT
ul fara substanta de contrast este foarte sensibil in detectarea hemoragiei
intracerebrale si subarahnoidiene, cat si in hematoamele subdurale, dar nu
este foarte sensibila in detectarea ischemiei precoce (< 6 ore). Investigaia
imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial n evaluarea pa-
cienilor cu AVC i AIT. Imagistica cerebrala difereniaz AVC-ul ischemic
de hemoragiile intracraniene, de afeciunile care mimeaz AVC, identifc
tipul de AVC ischemic i uneori i etiologia AVC; poate uneori s disting
zonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera,
ghidnd astfel tratamentul de urgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la
evaluarea prognosticului. Imagistica vascular poate s identifce localizarea
i cauza obstruciei arteriale i identifc pacienii cu risc crescut de recu-
ren a AVC. Pacienii cu AVC trebuie s aib acces prioritar la imagistic
cerebral, deoarece timpul este crucial.
Timisoara 2009
713
La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea general i neuro-
logic, urmat de imagistica cerebral diagnostic trebuie s fe efectuat
imediat la sosirea pacientului la spital astfel nct tratamentul s fe iniiat
prompt. Investigarea AIT este la fel de urgent, deoarece pn la 10 % din
aceti pacieni vor suferi un AVC n urmtoarele 48 de ore.
Monitorizarea cardiac trebuie s fe efectuat de rutin dup un eveni-
ment cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave.
III. Managementul in serviciile i unitile de urgene neurovasculare
(unitatile de stroke)
Recomandri

(2):
Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fe tratai ntr-o unitate
de urgene neurovasculare (clasa I , nivel A) .
Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi
pacienii cu AVC acut au acces la servicii medicale i chirurgicale de
nalt tehnologie atunci cnd acestea sunt necesare (clasa III, nivel B).
Dezvoltarea unor reele clinice care s includ i telemedicina este re-
comandat n vederea extinderii accesului la ngrijirile specializate de
nalt tehnologie (clasa II, nivel B).
Toi pacienii cu AVC acut necesit ngrijiri de specialitate multidiscipli-
nare n cadrul unei uniti de stroke, iar o parte selecionat dintre aceti
pacieni necesit intervenii suplimentare de nalt tehnologie.
Centrele primare de urgene neurovasculare sunt defnite ca find centre
cu dotarea necesar de personal, infrastructur, experien i programe ast-
fel nct s asigure metode de diagnostic i de tratament adecvate pentru
majoritatea pacienilor cu AVC.
Centrele multidisciplinare pentru pacienii cu AVC sunt defnite ca centre
care ofer att servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majori-
tatea pacienilor cu AVC, ct i acces la tehnologii medicale i chirurgicale
avansate (metode noi de diagnostic i reabilitare, teste specializate, moni-
torizare automat a unor paramentri fziologici, radiologie intervenional,
chirurgie vascular i neurochirurgie).
Att unitile primare ct i cele multidisciplinare interneaz pacieni n
acut i continu tratamentul pentru cteva zile. Unitile de recuperare a
AVC-ului interneaz pacienii dup 1-2 sptmni de la debutul AVC-ului
i continu tratamentul i recuperarea pentru cteva sptmni dac este
necesar.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
714
Tratamentul general al AVC
A. Stroke ischemic
Recomandri

(2):
Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arte-
riale, temperaturii i saturaiei n oxigen este recomandat pentru 72 de
ore la pacienii cu defcite neurologice semnifcative persistente (Clasa
IV, GCP).
Se recomand administrarea de oxigen dac saturaia n oxigen scade
sub 95% (Clasa IV, GCP)
Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recoman-
d la pacienii cu AVC sever sau tulburri de deglutiie (Clasa IV, GCP).
Serul fziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidric n pri-
mele 24 de ore dup AVC (Clasa IV, GCP).
Scderea de rutin a tensiunii arteriale nu se recomand dup AVC acut
(Clasa IV, GCP)
Scderea cu atenie a tensiunii arteriale se recomand la pacienii cu
valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la m-
surtori repetate, sau cu insufcien cardiac sever, disecie de aort
sau encefalopatie hipertensiv (Clasa IV, GCP).
Se recomand evitarea scderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II,
Nivel C).
Se recomand ca tensiunea arterial sczut secundar hipovolemiei sau
asociate cu deteriorare neurologic n AVC acut s fe tratat cu soluii
de cretere a volemiei (Clasa IV, GCP).
Se recomand monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP).
Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/
dl (>10mmol/l) (Clasa IV, GCP)
Se recomand ca hipoglicemia sever (<50 mg/dl sau <2,8 mmol/l) s
fe tratat prin administrarea de dextroz intravenos sau perfuzie cu
glucoz 10-20% (Clasa IV, puncte GCP).
Se recomand evaluarea pentru infecii concomitente n prezena febrei
(temperatur >37,5C) (Clasa IV, GCP).
Se recomand tratarea febrei (temperatur >37.5C) cu paracetamol i
asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Ni-
vel C).
Proflaxia antibiotic nu este recomandat la pacienii imunocompe-
teni (Clasa II, Nivel B).
Tratamentul general include ngrijirea respiratorie i cardiac, reechi-
librare hidroelectrolitic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea i trata-
Timisoara 2009
71
rea complicaiilor cum ar f: crizele convulsive, tromboembolismul venos,
disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii (urinare, bronhopneumonii),
escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Controlul activ al
strii neurologice i funciilor fziologice vitale ca tensiunea arterial, pul-
sul, saturaia n oxigen, glicemia i temperatura reprezint practic curent.
Starea neurologic poate f monitorizat folosind scale neurologice validate,
cum ar f NIH Stroke Scale (2). Oxigenarea sngelui este mbuntit de
obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal. Aritmi-
ile cardiace, mai ales fbrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC de
aceea fecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial, iar monitoriza-
rea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Muli pacieni cu AVC
sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic
prost, de aceea administrarea de fuide pe cale intravenoas este de obicei
considerat parte a managementului general al AVC acut. Managementul
TA optime la pacientii cu accident cerebral ramane un subiect de dezbatere
monitorizarea i tratamentul tensiunii arteriale reprezintnd o parte contro-
versat a managementului AVC. n multe centre reducerea tensiunii arteri-
ale este luat n considerare doar n prezena insufcienei cardiace severe,
insufcienei renale acute, diseciei de arc aortic sau hipertensiunii maligne

(2). Se recomand ca nivelurile presiunii sangvine s fe meninute sub o
presiune arterial medie mai mic de 130 mmHg n rndul pacienilor cu
antecedente de hipertensiune la pacienii cu stroke hemoragic. La pacienii
cu stroke ischemic candidai la tromboliza se recomand ca TAd 110 mm
Hg, iar TAs 180 mm Hg. n timp ce presiunile arteriale int pot f diferite,
ageni terapeutici sunt n mare parte aceiai.
Labetalol (Normodyne). Blocant al receptorilor adrenergici att nonse-
lectiv -adrenergic ct i
1
adrenergic acioneaz competitiv pentru
blocarea receptorilor. Produce scderea TA n funcie de doz fr a
induce tahicardie refex. Doza:10-20 mg iv n decurs de 1-2 min; se
poate repeta la 10min; doza total s nu depeasc 150 mg. Iniial
perfuzie cu 1-2 mg/min care poate crete la 28 mg/min.
Enalapri (Vasotec). Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei.
Prin inhibarea ECA, scade nivelurile circulatorii de angiotensin II i su-
prima sistemul renin-angiotensin-aldosteron. Doza: 0.625-1.25 mg
iv; se poate repeta n caz de rspuns inadecvat.
Nicardipin (Cardene). Un blocant ale canalelor de calciu, inhibnd afu-
xul de ioni de calciu n musculatura vascular neted i a miocardului.
Doza: iniial 5 mg / h iv, cretere cu 2,5 mg/h, 5-15 min la un maxim de
15 mg/h.
Nitroprusiatului de sodiu (Nitropress). Vasodilatator care scade rezis-
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
716
tena vascular periferic prin aciunea direct a musculaturii netede
arteriolare. De asemenea, scade ntoarcerea venoas, prin dilatarea ve-
noas. Doza-0.5 mcg/kg/min iv; rata de administrare 0.5-10 mcg/kg/
min, dar s nu depeasc 3,5 mg/kg.
Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitat din cauza riscului de sc-
dere brutal a tensiunii arteriale.
Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite n America
de Nord.
Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cu-
noscut. Reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10 mmol/l)
este o practic obinuit n AVC (2). Folosirea serului fziologic intravenos
i evitarea soluiilor glucozate n primele 24 de ore dup AVC este practic
curent i pare a reduce nivelurile glicemice (2). Hipoglicemia (< 50 mg/dl
sau 2.8 mmol/l) poate mima un AVC acut i trebuie tratat prin injectarea
intravenoas de glucoz hiperton (33%,50%) n bolus sau perfuzii cu glu-
coz 10- 20%

(2).
Creterea temperaturii poate f de origine central sau poate f rezultatul
unei infecii concomitente i este asociat cu prognostic clinic mai prost (2).
Tratamentul temperaturii crescute (>37,5C) cu paracetamol este o practic
curent la pacienii cu AVC.
B. Stroke hemoragic
Recomandri in HSA (8):
TA trebuie monitorizat i controlat pentru a reduce riscul de resnge-
rare, i de a menine perfuzia cerebral (Clasa I, nivel B).
Odihna nu este sufcient pentru a preveni resngerarea dup HSA. Poa-
te f considerat o component a tratamentului (Clasa II b, nivel B).
Dei unele studii demonstreaz un efect negativ al antifbrinoliticelor,
studiile recente sugereaz c tratamentul timpuriu cu doz mic de
ageni antifbrinolitici combinat cu tratamentul timpuriu al anevrismu-
lui, urmat de administrarea discontinu a antifbrinoliticelor i proflaxia
hipovolemiei i a vasospasmului pot f rezonabile, dar sunt necesare nc
studii pe viitor n acest sens (Clasa II b, nivel B). Terapia antifbrinolitic
pentru a preveni resngerarea la pacienii cu risc sczut de vasospasm
este benefc i poate temporiza tratamentul chirurgical (Clasa II, nivel
B).
Recomandri in HIP spontane (9):
Tratamentul hemoragiei intracerebrala spontane trebuie s cuprind
simple msuri privind analgezia i sedarea. Terapii mult mai agresive
Timisoara 2009
717
cum ar f administrarea de diuretice osmotice(manitol sau soluie hiper-
ton salin), blocada neuromuscular i hipervenilatia, n general ne-
cesit monitorizare concomitent a hemoragiei intracerebrale spontane
i a TA cu scopul de a menine TA>70mmHg (Clasa II a, nivel B).
Evidenele arat c hiperglicemia persistent (> 140mg/dl) n primele
24 de ore dup AVC este asociata cu un prognostic prost, i trebuie
tratat la pacienii cu AVC. Ghidurile privind AVC ischemic sugereaz c
hiperglicemia(>185 mg/dl) necesit administrarea de insulin la fel ca
i alte situaii nsoite de hiperglicemie. Utilizarea acestor ghiduri i n
hemoragia intracerebral spontan este rezonabil (Clasa II a, nivel C).
Meninerea nivelului optim al TA (Clasa II b, nivel C).
Tratamentul cu factor VII n primele 3-4 ore pentru a ncetini snge-
rarea: efcacitatea i sigurana acestui tratament trebuie confrmat n
faza III a trialului nainte de a f utilizat la pacienii cu hemoragie
intracranian spontan (Clasa II b, nivel B).
Tratamentul precoce, proflactic antiepileptic imediat dup hemoragia
intracranian spontan poate reduce riscul convulsiilor timpurii la paci-
enii cu hemoragie lobar (Clasa II b, nivel C).

Tratamentul specifc n AVC
A. Stroke ischemic
Recomandri (2):
rtPA intravenos (0,9 mg/kg de mas corporal, maximum 90 mg), cu
10% din doz administrat ca bolus timp de 1 minut urmat de o perfu-
zie de 60 de minute se recomand n primele 4.5 ore de la debutul AVC
ischemic (Clasa I, Nivel A).
Folosirea criteriilor de imagistic multimodal poate f util pentru se-
lecia pacienilor pentru tromboliz, dar nu se recomand pentru prac-
tica clinic de rutin (Clasa III, Nivel C).
Se recomand ca tensiunea arterial de 185/110 mmHg sau mai ridica-
t, s fe sczut naintea trombolizei (Clasa IV, GCP) . Tensiunea arteri-
al trebuie s fe sub 185/110 mmHg nainte i pentru primele 24 de ore
dup tromboliz.
Se recomand ca rtPA intravenos s fe folosit la pacienii cu crize con-
vulsive la debutul AVC dac defcitul neurologic este datorat ischemiei
cerebrale acute (Clasa IV, GCP).
Se recomand ca rtPA intravenos s fe folosit i la pacieni selecionai,
sub vrsta de 18 ani i peste 80 de ani, dei este n afara reglementrii
europene curente (Clasa III, Nivel C).
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
718
Tratamentul intraarterial al ocluziei acute arterei cerebrale medii ntr-o
fereastr de timp de 6 ore este recomandat ca o opiune (Clasa II, Nivel
B).
Tromboliza intraarterial este recomandat pentru ocluzia acut de ar-
ter bazilar la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). Tromboliza in-
travenoas pentru ocluzia de arter bazilar este o opiune acceptabil
chiar dup 3 ore (Clasa III, Nivel B).
Se recomand ca aspirina (160-325 mg doz de ncrcare) s fe admi-
nistrat n 48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I , Nivel A).
Se recomand ca n cazul n care terapia trombolitic este planifcat
sau administrat, aspirina sau alte tratamente antitrombotice s nu fe
ncepute pn dup 24 de ore (Clasa IV, GCP).
Folosirea altor ageni antiplachetari (singuri sau n combinaii) nu este
recomandat n cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C) .
Folosirea inhibitorilor de glicoprotein IIb-IIIa nu este recomandat
(Clasa I, Nivel A).
Administrarea precoce de heparin nefracionat, heparine cu greutate
molecular mic sau heparinoizi nu este recomandat pentru tratamen-
tul pacienilor cu AVC ischemic acut (Clasa I, Nivel A).
La ora actual, nu exist recomandri de a trata pacienii cu AVC ische-
mic cu substane neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A).
Singurul trombolitic acceptat este alteplaza. Streptokinaza administrat
intravenos a fost asociat cu un risc inacceptabil de hemoragie i deces.
Desmoteplaza este nca n studiu (2).
Criteriile care trebuie ndeplinite pentru tromboliz (1):
stroke ischemic la un pacient cu vrsta cuprins ntre 18 ani i 80 de ani
cu un defcit msurabil pe scala NIH de stroke .
timpul de la debutul stroke-ului este clar defnit, iar tratamentul este
nceput n 3-4,5 ore de la debutul simptomelor.
Scanarea CT nativ a exclus hemoragia nainte de tratament.
presiunea sistolic este mai mic de 185 mmHg, iar cea diastolic mai
mic de 110 mmHg.
pacientul nu are antecedente de hemoragie intracranian.
pacientul nu are antecedente de chirurgie intracranian, traum crani-
an, sau stroke n ultimele 3 luni.
pacientul nu a suferit o intervenie chirurgical major n ultimele 14
zile.
pacientul nu are pericardit post infarct miocardic.
pacientul nu are nici o hemoragie intern dovedit.
Timisoara 2009
710
pacientul nu are o malformaie arteriovenoas sau anevrism.
pacientul nu are diatez sangvin, numrul total de trombocite
>100.000/mm
3
, PT <15 sec, INR <1.7 i un PTT normal.
pacientul nu a luat anticoagulante orale sau heparin n ultimele 48 de
ore.
pacientul nu are o valoare a scorului 25 pe scala NIHSS.
Ageniile europene de reglementare nu recomand tratamentul cu rtPA la
pacienii cu AVC sever (NIHSS25), modifcri ischemice precoce ntinse la
CT, sau vrsta peste 80 de ani (spre deosebire de reglementrile din Statele
Unite). Totui studiile observaionale sugereaz c rtPA administrat pn n
3 ore de la debutul AVC este sigur i efcient la pacienii de peste 80 de ani
(2), dar se ateapt mai multe studii randomizate.
Riscul crescut de complicaii hemoragice intracerebrale dup folosirea
rtPA

(11):
Glicemia ridicat
Istoricul de diabet zaharat
Severitatea simptomelor de baz
Vrsta naintat
Durata crescut pn la tratament
Folosirea anterioar a aspirinei
Istoricul de insufcien cardiac congestiv
Activitatea sczut a inhibitorului activatorului de plasminogen
nclcarea protocolului NINDS
Totui nici unul din aceti factori nu a contrabalansat benefciul total al
rtPA.
Nu se administreaza anticoagulante sau antiplachetare 24 de ore dup
tratament!
Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute
sau moderate (12), nadroparina

(13, 14), certoparina

(15), tinzaparina
(16), dalteparina

(17) i danaparoidul intravenos

(18) nu au demonstrat
un benefciu general al anticoagulrii iniiate la 24-48 de ore de la de-
butul AVC. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n
doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace
de embolie cu risc nalt de reembolizare, disecie arterial sau steno-
z de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu
heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50%
din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil i modifcri
cerebrale microvasculare avansate.
Medicamentele neuroprotectoare sunt folosite pentru meninerea via-
bilitii esuturilor din penumbra ischemic n fereastra de timp nece-
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
720
sar nceperi tehnicilor de revascularizaie. n timp, nici un agent neuro-
protector nu a demonstrat benefcii defnitive n studiile clinice.
Edemul cerebral. Tratamentul de baz include poziionarea capului ridi-
cat pn la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia durerii,
oxigenare adecvat i normalizarea temperaturii corporale. Dac moni-
torizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibil, perfuzia cerebral ar
trebui meninut la peste 70 mmHg

(19). Glicerolul administrat intrave-
nos (4x250 ml de glicerol 10% n 30-60 de minute) sau manitol (25-50
g la fecare 3-6 ore) reprezint prima linie de tratament medical dac
apar semne clinice sau radiologice de edem cerebral nlocuitor de spaiu

(20, 21). Soluiile saline hipertone administrate intravenos sunt probabil
la fel de efciente

(22). Soluiile hipotone i care conin glucoz ar trebui
evitate ca fuide de umplere vascular. Dexametazona i corticostero-
izii nu sunt utili. Thiopentalul administrat ca bolus poate reduce rapid
i semnifcativ PIC i poate f folosit pentru tratamentul crizelor acute.
Tratamentul barbituric necesit monitorizarea PIC, electroencefalo-
grafc (EEG) i hemodinamic deoarece poate aprea o scdere sem-
nifcativ a tensiunii arteriale. Se recomand ca ventriculostomia sau
decompresia chirurgical s fe luate n considerare pentru tratamentul
infarctelor cerebeloase care comprim trunchiul cerebral (Clasa III, Ni-
vel C)

(2). Terapia chirurgical decompresiv n maximum 48 de ore de la
debutul simptomelor este recomandat la pacienii de pn la 60 de ani
cu infarcte maligne ale ACM n evoluie (Clasa I, Nivel A)

(2).
B. Stroke hemoragic
Recomandri n HSA

(8):
Clipurile chirurgicale sau endovasculare sunt aplicate pentru a reduce
rata sngerrii dup HSA anevrismal (Clasa I, nivel B).
Anevrismele disecante i incomplet clipate prezint un risc crescut de
resngerare n comparaie cu cele complet ocluzionate necesit angio-
grafe pe termen lung. Obliterarea complet a anevrismului este reco-
mandat cnd este posibil (Clasa I, nivel B).
Pentru pacieni cu anevrism rupt evaluat de neurochirurgi i chirurgi
vasculari, este benefc trombozarea endovascular (Clasa I, nivel B de
eviden). Este rezonabil s lum n considerare caracteristicile individu-
ale ale pacientului i ale anevrismului n deciderea tratamentului optim
i managementul pacienilor (Clasa II a, nivel B.).
Dei studiile anterioare nu au artat un prognostic diferit ntre trata-
mentul chirurgical timpuriu i cel intrziat pentru HSA, tratamentul tim-
puriu reduce riscul de resngerare dup HSA, iar metodele noi pot f
Timisoara 2009
721
benefce n tratamentul timpuriu al anevrismului. Tratamentul timpuriu
este cel mai probabil indicat n majoritatea cazurilor (Clasa II a, nivel B).
Recomandri n HIP spontane (9):
Pacienilor cu hemoragie cerebeloas > 3 cm care duce la deteriorare
neurologic sau care au compresie de trunchiui cerebral sau hidrocefa-
lie prin obstrucie ventricular trebuie s li se ndeprteze hemoragia
ct mai repede posibil (Clasa I , nivel B de eviden).
Dei administrarea urokinazei n cavitatea trombului n 72 ore de la
debut aparent reduce riscul de deces, resngerarea este mai frecvent,
iar prognosticul funcional nu este imbuntit (Clasa IIb, nivel B de
eviden); de aceea rolul ei este controversat.
Desi d.p.d.v teoretic este atractiv, evacuarea invaziv utiliznd meca-
nisme variate i tehnici endoscopice rezultatele nu sunt concludente
(Clasa IIb, nivel B de eviden).
Pentru pacienii care prezint tromb lobar pe o suprafaa de 1 cm,
evacuarea hemoragiei intracerebrale supratentoriale prin craniotomia
standard poate f luat n considerare (Clasa IIb, nivel B de eviden).
Evacuarea de rutin a hemoragiei supratentoriale prin craniotomie
standard n 96 ore de la debut nu este recomandat (Clasa II , nivel A de
eviden).
Nu exist date clinice evidente referitoare la craniotomia timpurie care
s confrme mbuntirea prognosticul privind funcionalitatea pa-
cientului sau rata mortalitii. ndepartarea chirurgical n 12 ore, n
mod particular cnd se apeleaz la metode mai puin invazive, este cea
mai efcient, dar numarul pacienilor tratai prin aceast metod este
foarte mic (Clasa II b, nivel B de eviden). Craniotomia timpurie poate
f asociat cu risc crescut de sngerare recurent (Clasa II b, nivel B de
eviden).
Evacuarea intarziat prin craniotomie ofer benefcii puine. La pacien-
ii afati n com cu hemoragie profund, ndepartarea hemoragiei prin
craniotomie poate nruti prognosticul i nu este recomandat (Clasa
III, nivel A de eviden).
Exist putine date care se refer la craniotomia decompresiv (Clasa I,
nivel B).
Recomandri in HIP prin tulburari de coagulare si fbrinoliza

(9):
Protamina sulfat trebuie administrat n hemoragia intracerebral n
doze care depind de scderea heparinei (Clasa I, nivel B de eviden).
Pacienii cu tratament cu warfarina i hemoragie intracerebral trebuie
tratai cu vitamina K pentru antagonizarea efectelor warfarinei i co-
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
722
rectarea factorilor de coagulare (Clasa I, nivel B de eviden).
Complexul protrombin-factor IX i factor VII normalizeaz INR foarte
rapid, i cu volume sczute de fuide n comparaie cu plasma proaspt
congelat, dar cu potenial crescut de trombembolism.Plasma proaspt
congelat este o alt alternativ, dar este asociat cu volume mari i cu
perfuzii de durat (ClasaII b, nivel B de eviden).
Decizia de a administra terapia antitrombotic dup hemoragie intra-
cerebral depinde de riscul de trombembolism, de riscul de recuren al
hemoragiei intracerebrale, i de starea general a pacientului. Pentru
pacienii cu risc sczut de infarct cerebral i cu risc crescut de angiopa-
tie amiloid sau cu disfuncie neurologic, agenii antiplachetari pot f
mai utili pentru a preveni un AVC ischemic dect warfarina. La pacienii
cu risc crescut de trombembolism la care se dorete tratamentul cu war-
farin, aceasta trebuie administrat timp de 710 zile dup episodul de
hemoragie intracerebral (Clasa II b, nivel B de eviden).
La pacienii cu hemoragie intracerebral la care se dorete tratament cu
trombolitice se administreaz factori ai coagulrii i ageni antiplache-
tari (Clasa II b, nivel B de eviden).
IV. Managementul complicaiilor, recuperrii i al factorilor de risc
Prevenia i managementul complicaiilor
Recomandri (2):
A. Stroke ischemic
Se recomand ca infeciile post-AVC s fe tratate cu antibiotice adec-
vate (Clasa IV, GCP).
Administrarea proflactic de antibiotice nu este recomandat, iar levo-
foxacina poate f nociv la pacienii cu AVC acut (Clasa II, Nivel B).
Rehidratarea precoce i ciorapii de compresiune gradat sunt recoman-
date pentru scderea incidenei tromboembolismului venos (Clasa IV,
GCP).
Mobilizarea precoce se recomand pentru prevenirea complicaiilor,
cum sunt pneumonia de aspiraie, TVP i escarele (Clasa IV, GCP).
Se recomand luarea n considerare a administrrii heparinei subcu-
tanate n doz sczut sau a heparinelor cu greutate molecular mic
pentru pacienii cu risc nalt de TVP sau embolie pulmonar (Clasa I,
Nivel A).
Administrarea de anticonvulsivante se recomand pentru prevenirea
crizelor convulsive recurente post-AVC (Clasa I, Nivel A). Administrarea
proflactic de anticonvulsivante la pacienii cu AVC recent care nu au
avut crize convulsive nu este recomandat (Clasa IV, GCP).
Timisoara 2009
723
Evaluare a riscului de cdere este recomandat la fecare pacient cu AVC
(Clasa IV, GCP).
Suplimentele calciu/vitamina D se recomand la pacienii cu AVC i risc
de cderi (Clasa II, Nivel B).
Bifosfonaii (alendronat, etidronat i risedronat) se recomand la feme-
ile cu antecedente de fracturi (Clasa II, Nivel B).
La pacienii cu AVC care au incontinen urinar se recomand evalua-
rea urologic i tratamentul de specialitate (Clasa III, Nivel C).
Evaluarea deglutiiei este recomandat, dar nu exist sufciente date
pentru a recomanda abordri terapeutice specifce (Clasa III, GCP).
Suplimentele alimentare orale se recomand numai la pacienii cu AVC
fr disfagie i care sunt malnutrii (Clasa II, Nivel B).
Debutul precoce (n maximum 48 de ore) al alimentrii nazogastrice
(NG) se recomand la pacienii cu AVC cu tulburri de deglutiie (Clasa
II, Nivel B).
Se recomand ca alimentarea pe gastrostom enteral percutanat
(GEP) s nu se ia n considerare la pacienii cu AVC n primele 2 spt-
mni (Clasa II, Nivel B).
Pneumonia bacterian este una dintre cele mai importante complicaii
la pacienii cu AVC find cauzat n principal de aspiraie si apare frecvent la
pacienii cu tulburri ale strii de contien i la cei cu tulburri de deglu-
tiie

(23, 24). De aceea alimentarea oral trebuie s fe amnat pn cnd
pacientul poate sa inghita cantiti mici de ap i tueste la comand.
Riscul de tromboz venoas profund (TVP) i embolie pulmonar (EP)
poate f sczut prin hidratarea i mobilizarea precoce. La pacienii cu AVC
heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) n doz sczut au redus
att incidena TVP ct i a emboliei pulmonare, fr un risc crescut de hemo-
ragie intracerebral (1, 39), sau extracerebral, n timp ce heparina nefrac-
ionat (HNF) n doz mic a sczut riscul de tromboz, dar nu a avut nici o
infuen asupra emboliei pulmonare; riscul de hemoragie intracerebral nu
a fost crescut semnifcativ statistic (25).
La pacienii cu risc nalt de a dezvolta escare, folosirea suprafeelor
speciale de susinere, repoziionarea frecvent, optimizarea statusului nu-
triional i hidratarea pielii din regiunea sacrat sunt strategii preventive
adecvate

(2).
Crizele convulsive pariale sau generalizate pot aprea n faza acu-
t a AVC ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite
pe principiile generale de tratament al crizelor. n general, agenii utilizai
pentru tratarea crizelor convulsive recurente sunt, de asemenea, utilizati si
la pacienii cu convulsii dup accident vascular cerebral. Benzodiazepinele,
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
724
de obicei diazepam i lorazepam, sunt prima linie de droguri n caz de con-
vulsii.
- Diazepam (Valium) - doza 5 mg iv 5-10 min; doza total s nu dep-
easc 20 mg.
- Lorazepam (Ativan) - doza iv, 1-4 mg timp de 2-10 min; poate repeta
la 10-15 min.
Cderile sunt frecvente (pn la 25%) dup AVC n faza acut, n timpul
recuperrii n spital i pe termen lung . Factori de risc probabili pentru cderi
la supravieuitorii unui AVC includ tulburrile cognitive, depresia, polimedi-
caia i tulburrile senzoriale

(26-30). Incidena leziunilor severe este de 5%
inclusiv fracturile de old, traumatisme craniene

(2).
Majoritatea infeciilor de tract urinar dobndite n spital sunt asociate
cu folosirea sondelor vezicale (2). Infecia urinar trebuie tratat cu anti-
biotice dup antibiogram, administrarea de rutin a antibioticelor n scop
proflactic nefind recomandat

(2).
Disfagia orofaringian apare la pn la 50% dintre pacienii cu AVC
cu hemiplegie i se asociaz cu o inciden mai mare a complicaiilor me-
dicale i cu o mortalitate general crescut. Pentru pacienii cu disfagie
permanent opiunile pentru nutriie enteral includ: sonda nazogastric i
gastrostom enteral percutanat

(2).
B. Stroke hemoragic
Recomandri n HSA

(8):
Managementul vasospasmului cerebral
Nimodipina administrat oral reduce prognosticul prost n HSA ane-
vrismal (Clasa I, nivel A de eviden). Rolul antagonitilor de calciu
administrai oral sau intravenos ramne incert.
Tratamentul vasospasmului cerebral ncepe cu managementul timpuriu
al rupturii anevrismale, i n cele mai multe cazuri este indicat men-
inerea unei TA normale i s se evite hipovolemia (Clasa I, nivel B de
eviden).
O abordare rezonabil a vasospasmului cerebral este expansiunea vole-
mic, inducerea hipertnsiunii i hemodiluie (terapia triplu H) (Clasa I,
nivel B de eviden).
Alternativ, angioplastia cerebral i/sau terapia vasodilatatoare intraar-
terial selectiv, poate f rezonabil dup, mpreun, cu sau n locul tri-
plei terapii H, depinde de apectul clinic (Clasa II b, nivel B de eviden).
Managementul hidrocefaliei
unturile ventriculoatriale, ventriculoperitoneale, sau lomboperitone-
ale sunt recomandate la pacienii simptomatici cu hidrocefalie cronic
Timisoara 2009
72
dup HSA (Clasa I, nivel B de eviden).
Ventriculostomia poate f benefc la pacienii cu ventriculomegalie i
cu diminuarea nivelului de constien dup HSA acut (Clasa I, nivel B
de eviden).
Managementul convulsiilor
Administrarea proflactic a anticonvulsivantelor este util n perioada
imediat urmatoare (posthemoragic) (Clasa IIb, nivel B de eviden).
Administrarea de rutin, pe termen lung a anticonvulsivatelor nu este
recomandat (Clasa III, nivel B de eviden), dar poate f luat n con-
siderare la pacienii cu factori de risc: convulsii primare, hematom pa-
renchimatos, infarct, anevrism de arter cerebral medie (Clasa IIb, nivel
B de eviden).
Managementul hiponatremiei:
Administrarea de fuide hipotonice trebiue evitat (Clasa I, nivel B de
eviden).
Monitorizarea statusului volemic la pacieni cu HSA recent (presiunea
venoas central, presiunea pulmonar, balana hidric, reechilibrare
volemic cu fuide izotone) (Clasa IIa, nivel B de eviden).
Utilizarea acetatului de fudrocortizon i saline hipertone este indicat
pentru a corecta hiponatremia (Clasa IIa, nivel B de eviden).
n anumite situaii, este indicat s se reduc fuidele pentru a menine
nivelul optim de lichide (Clasa IIb, nivel B de eviden).
Recomandri in HIP (9):
Monitorizarea i managementul pacienilor cu hemoragie intracerebra-
l spontan trebuie s aib loc ntr-o unitate de terapie intensiv (se
monitorizeaz presiunea intracranian, TA , frecvent este nevoie de in-
tubaie i ventilaie asistat) i supraveghere n cazul n care apar com-
plicaii medicale (Clasa I, nivel B de eviden).
Terapia antiepileptic trebuie ntotdeauna utilizat n tratamentul con-
vulsiilor la pacientii cu hemoragie intracranian spontan (Clasa I, nivel
B de eviden).
Episoadele de febr sunt n general tratate cu antipiretice care se admi-
nistreaz pentru a scadea temperatura la pacienii cu AVC (Clasa I, nivel
B de eviden).
Ca i la pacientii cu AVC ischemic, mobilizarea timpurie i reabilitarea
este recomandat la pacienii cu hemoragie intracerebral spontan
care sunt stabili d.p.d.v. clinic (Clasa I, nivel C de eviden).
Pacientii cu hemoragie intracerebrala si hemipareza sau hemiplegie
ar trebui sa aiba compresie pneumatica intermitenta pentru a preveni
trombembolismul (Clasa I, nivel B de eviden).
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
726
Tratamentul HTA trebuie s fac ntodeauna parte din terapia pe termen
lung pentru a scade riscul recurenei hemoragiei intracerebrale (Clasa I,
nivel B de eviden).
Recomandri privind prevenia trombozei venoase profunde i a embolis-
mului pulmonar:
Dup oprirea sngerrii, administrarea subcutanat de heparin cu gre-
utate molecular mare sau heparin fracionat, poate f luat n con-
siderare la pacienii cu hemiplegie dup 3-4 ore (Clasa IIb, nivel B de
eviden).
Pacienii cu hemoragie intracerebral care dezvolt o tromboz venoas
proximal cu emboli pulmonari sunt luai n considerare pentru plasarea
unui fltru pe vena cav (Clasa IIb, nivel C de eviden).
Decizia de a administra pe termen lung terapie antitrombotic timp de
cteva sptmni sau mai mult dup plasarea fltrului pe cav trebuie
luat n considerare n caz de hemoragie n asociere cu risc de fbrilaie
atrial (Clasa II b, nivel B de eviden).
Recuperarea
Chiar cu ngrijiri optime n uniti de stroke, incluznd tromboliza, sub
o treime din pacieni se recupereaz complet dup AVC

(2). Recuperarea
medical are scopul de a permite persoanelor cu dizabiliti s ating i s
menin funcia optim fzic, intelectual, psihologic i/sau social.
Recomandri (2):
Internarea n unitatea neurovascular este recomandat pentru pacien-
ii cu AVC acut spre a benefcia de recuperare medical multidisciplinar
coordonat (Clasa I, Nivel A).
Este recomandat recuperarea medical precoce (Clasa III, Nivel C).
Se recomand posibilitatea externrii precoce din unitatea neurovas-
cular pentru pacienii stabili din punct de vedere medical cu afectri
uoare sau moderate n cazul n care recuperarea medical este practi-
cat n comunitate de o echip multidisciplinar cu experien n AVC
(Clasa I, Nivel A).
Se recomand continuarea recuperrii medicale dup externare n pri-
mul an dup AVC (Clasa II, Nivel A).
Se recomand creterea duratei i intensitii recuperrii medicale (Cla-
sa II, Nivel B).
Sunt recomandate fzioterapia, ergoterapia, logopedia, tratamentul la-
bilitii emoionale post-AVC. Sexualitatea poate f afectat dup un
AVC. Este de dorit s se discute problemele de sexualitate i via intim
cu pacienii.
Timisoara 2009
727
Prevenia secundar
1.Managementul optim al factorilor de risc vascular
Recomandri:
A. Sroke ischemic (2):
Se recomand ca tensiunea arterial s fe verifcat cu regularitate.
Scderea tensiunii arteriale se recomand dup faza acut, inclusiv la
pacienii cu tensiune arterial normal (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ca glicemia s fe verifcat cu regularitate. Se recomand
ca diabetul s fe controlat prin modifcarea stilului de via i terapie
farmacologic individualizat (Clasa IV, GCP).
Dup AVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesit insulin se
recomand tratamentul cu pioglitazon (Clasa III, Nivel B).
La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand terapia cu sta-
tine (Clasa I, Nivel A)
Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C).
Se recomand descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).
Se recomand activitatea fzic regulat (Clasa IV, GCP).
Se recomand dieta srac n sare i grsimi saturate i bogat n fructe
i legume i fbre (Clasa IV, GCP).
Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu un index de
mas corporal ridicat (Clasa IV, Nivel C).
Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel
A).
Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia se-
cundar a AVC (Clasa I, Nivel A).
Se recomand tratarea tulburrilor respiratorii ale somnului cum ar f
apneea obstructiv de somn prin respiraie cu presiune pozitiv conti-
nu (CPAP) (Clasa III, Nivel GCP).
Se recomand ca nchiderea endovascular a FOP s fe luat n con-
siderare la pacienii cu AVC criptogenic i FOP cu risc nalt (Clasa IV,
GCP).
Nivelul int absolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie indivi-
dualizat, dar benefciul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproxima-
tiv 10/5 mmHg i nivelurile normale TA au fost defnite ca <120/80 mmHg .
Terapia cu statine (atorvastatin - studiul SPARCL, simvastatin - studiul
Heart Protection Study) a redus incidena accidentelor vasculare.
n ceea ce privete fumatul nu exist date specifce n prevenia secun-
dar, ci numai n prevenia primar.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
728
B. Stroke hemoragic
Recomandri n HAS

(8):
Corelaia ntre HTA i HSA anevrismal este neconcludent. Cu toate
acestea, tratamentul medicamentos al TA cu antihipertensive este re-
comandat pentru a preveni AVC ischemic, hemoragia intracerebral,
injuria cardiac, renal i a altor organe (Clasa I,nivelul A de eviden).
ntreruperea fumatului ar putea reduce riscul HSA, totui evidentele
sunt indirecte (Clasa II a, nivelul B de eviden).
Recomandri n HIP (9):
Tratnd HTA n forma nonacut este cel mai important pas de a reduce
riscul de hemoragie intracranian i probabil recurena hemoragiei in-
tracraniene (Clasa I,nivelul A de eviden).
Fumatul, abuzul de alcool i cocaina sunt factori de risc pentru hemora-
gia intracranian i este recomandat interzicerea lor pentru a preveni
recurena (Clasa I, nivelul A de eviden).
2. Terapia antitrombotic
Recomandri

(2):
Se recomand ca pacienii s primeasc terapie antitrombotic (Clasa I,
Nivel A).
Se recomand ca pacienii care nu necesit anticoagulare s primeasc
terapie antiplachetar (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebu-
ie administrate combinaia aspirin-dipiridamol sau clopidogrel singur.
Alternativ pot f folosite aspirina singur sau trifusal singur (Clasa I,
Nivel A).
Combinaia aspirin - clopidogrel nu se recomand la pacienii cu AVC
ischemic recent, cu excepia pacienilor cu indicaii specifce (de exem-
plu angin instabil sau infarct miocardic non-Q sau stentare recent);
tratamentul trebuie administrat pn la 9 luni dup eveniment (Clasa I,
Nivel A).
Se recomand ca pacienii care au un AVC sub tratament antiplachetar
s fe reevaluai pentru fziopatologie i factori de risc (Clasa IV, GCP).
Anticoagularea oral (INR=2,0-3,0) se recomand dup AVC ischemic
asociat cu fbrilaia atrial (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea oral nu
se recomand la pacienii care asociaz comorbiditi ca de exemplu
cderi, complian sczut, epilepsie necontrolat sau hemoragie gas-
trointestinal (Clasa III, Nivel C). Vrsta naintat nu reprezint per sex
o contraindicaie pentru anticoagularea oral (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ca pacienii cu AVC cardioembolic nelegat de FA s pri-
measc terapie anticoagulant (INR 2,0-3,0) dac riscul de recuren
Timisoara 2009
720
este ridicat (Clasa III, Nivel C).
Se recomand ca anticoagularea s nu fe folosit dup AVC ischemic
noncardioembolic, cu excepia anumitor situaii specifce ca de exemplu
ateroame aortice, anevrisme fusiforme de arter bazilar, disecie de
arter cervical sau FOP n prezena trombozei venoase profunde (TVP)
dovedite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP).
Dac anticoagularea oral este contraindicat se recomand adminis-
trarea combinaiei aspirina n doz mic - dipiridamol (Clasa IV, GCP).
Terapia antiplachetar
Aspirina - reduce recurenele indiferent de doz (50-1300 mg/zi)

(1,
2), dei dozele mari (>150 mg/zi) cresc efectele secundare i n special
hemoragia digestiv.
Clopidogrel - este puin mai efcient dect aspirina n prevenirea eveni-
mentelor vasculare. Poate f mai efcient la pacienii cu risc ridicat (de
exemplu cei cu antecedente de AVC, boal arterial periferic, boal
coronarian simptomatic sau diabet)

(1, 2).
Dipiridamol - reduce recurena AVC cu efcien similar cu aspirina (1, 2).
Trifusal - reduce recurena AVC cu efcien similar cu aspirina, dar cu
mai puine efecte secundare (2).
Dipiridamol plus aspirin - combinaia de aspirin (38-300 mg/zi) i
dipiridamol (200 mg retard de dou ori pe zi) reduce riscul de deces de
cauz vascular, AVC sau IM fa de aspirina n monoterapie

(2).
Clopidogrel plus aspirin - comparativ cu clopidogrelul n monoterapie,
combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus riscul de AVC ische-
mic, infarct miocardic, deces de cauz vascular sau respitalizare

(2);
n schimb, a crescut numrul hemoragiilor amenintoare de via sau
majore.
Anticoagularea oral
Anticoagularea oral dup AVC ischemic fr cauz cardiac nu este su-
perioar aspirinei, n schimb crete riscul de hemoragii. Anticoagularea oral
(INR 2,0-3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacienii cu FA non-valvular
(fe ea permanent, cronic sau paroxistic) i cu majoritatea celorlalte surse
de embolii cardiace

(1, 2). Anticoagularea trebuie administrat pe termen
lung sau pentru cel puin 3 luni dup AVC cardioembolic datorat unui in-
farct miocardic

(2). Anticoagularea poate f benefc la pacienii cu ateroa-
me aortice, anevrisme fusiforme ale arterei bazilare sau seciune medular
cervical

(2). Tratamentul pacienilor care au un eveniment vascular recu-
rent pe durata terapiei antiplachetare rmne neclar.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
730
3. Chirurgia i angioplastia
Endarterectomia carotidian (EAC)
Angioplastia i stentarea carotidian
Recomandri

(2):
EAC se recomand la pacienii cu stenoz 70-99% (Clasa I, Nivel A). EAC
trebuie efectuat numai n centre cu o rat a complicaiilor periopera-
torii (AVC totale i decese) de sub 6% (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ca EAC s fe efectuat ct mai repede posibil dup ulti-
mul eveniment ischemic, ideal pn n 2 sptmni (Clasa II, Nivel B).
Se recomand ca EAC s fe indicat anumitor pacieni cu stenoz de
50-69%; brbaii cu simptomatologie recent au cele mai mari anse
de benefciu (Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenoz de 50-69% trebuie
efectuat doar n centre cu o rat a complicaiilor perioperatorii (AVC
totale i decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel A).
EAC nu se recomand pentru pacienii cu stenoz de sub 50% (Clasa I,
Nivel A).
Se recomand ca pacienii s primeasc tratament antiplachetar att
nainte ct i dup chirurgie (Clasa I, Nivel A).
Angioplastia carotidian transluminal percutan i/sau stentarea (CAS)
sunt recomandate la pacieni selecionai (Clasa I, Nivel A). Trebuie s
fe restrnse la urmtoarele subgrupe de pacieni cu stenoz carotidian
sever simptomatic: cei care au contraindicaii ale EAC, stenoz ntr-
o zon inaccesbil chirurgical, restenoz dup EAC iniial i stenoz
post-iradiere (Clasa IV, GCP). Pacienii trebuie s primeasc o combina-
ie de aspirin i clopidogrel imediat nainte i pentru cel puin o lun
dup stentare (Clasa IV, GCP).
Se recomand ca tratamentul endovascular s fe luat n considerare la
pacienii cu stenoz intracranian simptomatic (Clasa IV, GCP)
Prognostic
Prognosticul dupa stroke variaz, depinznd de comorbiditile asociate,
severiatea atacului, vrsta i complicaii.
Rata moratalitii: n studiile Framingham si Rochester rata total a mor-
talitii la 30 zile dup atac a fost de 28%. Rata mortalitii dup 30 zile
de la un un atac ischemic a fost de 19 %. Rata de supravieuire pentru un
pacient cu atac ischemic n studiul Framingham a fost de 77%

(1).
Morbiditate: la supravieuitorii atacului cerebral dup studiul Framin-
gham, 31% se pot autongriji, 20% au avut nevoie de ajutor la mers i 71 %
au avut afectat capacitatea profesional pe termen lung

(1).
Timisoara 2009
731
Concluzii
Fr doar i poate accidentele cerebrale vasculare sunt deja o problema de
sanatate naionala in America de Nord, ct i n Europa att datorit crete-
rii numrului de cazuri de la un an la altul ct i problemelor de tratament
n faza acut ct i n faza de recuperare. Costurile i impactul social sunt
uriae.
n aceste condiii standardizarea procedurilor, corecia factorilor de risc,
un management efcient care s scurteze la maxim durata de acces la un
tratament adecvat sunt cruciale att pentru prognosticul pe termen scurt
ct i pe termen lung.
Anexa
Tabel I/II/III- Nivel de evidenta si recomandri
I. Clasifcarea recomandrilor
Clasa I Conditii care sa dovedeasca ca exista evidente privind acordul ca procedurile si
tratamentul sunt folositoare si efciente
Clasa II Conditii care sa dovedeasca ca exista divergente de opinii privind efcacitatea
procedurilor si tratamentului
II a Gradul de evidenta sau opinii este in favoarea procedurii sau tratamentului
II b Efcacitatea este mai putin stabilita privind evidenta sau opiniile
Clasa III Conditii pentru care evidentele si acordul care se refera la faptul ca procedurile
sau tratamentul nu este folositor si in unele cazuri poate f daunator
Clasa IV Serii de cazuri, prezentri de caz sau opinia experilor
II. Nivel de evidenta
Nivel de evidenta A Date care apartin mai multor trialuri clinice randomizate
Nivel de evidenta B Date care apartin unui singur trial randomizat sau unor studii
nerandomizate
Nivel de evidenta C Opinii ale expertilor
Aspecte de bun practica
clinica GCP (good clini-
cal practice)
Practica optima recomandata pe baza experientei grupului de
elaborare a ghidului. De obicei bazate pe dovezi de Clasa IV
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
732
III. Tratament/proceduri dupa recomandari si nivel de evidenta
Clasa I
Benefcii >>> Risc
Procedura/Trata-
ment
Trebuie efectuata/
administrat
Clasa II a
Benefcii >> Risc
Studii cu obiec-
tive tintite
Este recomandat
sa se efectueze
procedura/
tratamentul
Clasa II b
Benefcii>Risc
Studii cu obiec-
tive date adi-
tionale care pot
f folositoare
Procedura/tra-
tamentul se iau
in considerare
Clasa III
Risc>Benefcii
Procedura/Tra-
tamentul NU
este efectuata/
administrat daca
nu este folosi-
toare si poate f
daunatoare
Nivel A
Populatie
multipla eva-
luata
Date care
apartin mai
multor trialuri
clinice rando-
mizate
Sau metaanalize
Recomandari
referitoare la
faptul ca proce-
dura/tratamentul
sunt utile
Sufciente
evidente din mai
multe trialuri cli-
nice randomizate
sau metaanalize
Recomandari
in favoarea tra-
tamentului/pro-
cedurii care vor
f folositoare
Evidente
confictuale
din mai multe
trialuri clinice
randomizate Sau
metaanalize
Recoman-
dari privind
efcacitatea
tratamentului/
procedurii mai
putin stabilite
Evidente con-
fictuale multiple
din mai multe
trialuri clinice
randomizate Sau
metaanalize
Recomandari
privind pro-
cedura/trata-
mentul care nu
sunt utile si pot
f daunatoare
Sufciente
evidente din
mai multe
trialuri clinice
randomizate
Sau metaanalize
Nivel B
Populatie li-
mitata evaluate
Date care
apartin unui
singur trial
randomizat
sau unor studii
nerandomizate
Recomandari
referitoare la
faptul ca proce-
dura/tratamentul
sunt utile
Evidente de la
un singur trial
randomizat sau
studio nerando-
mizat
Recomandari
in favoarea tra-
tamentului/pro-
cedurii care vor
f folositoare
Cateva eviden-
te confictuale
de la un singur
trial randomi-
zat sau studio
nerandomizat
Recomandari
privind efcacita-
tea tratamentu-
lui/procedurii mai
putin stabilite
Evidente con-
fictuale multiple
de la un singur
trial randomi-
zat sau studio
nerandomizat
Recomandari
privind pro-
cedura/trata-
mentul care nu
sunt utile si pot
f daunatoare
Evidente de
la un singur
trial randomi-
zat sau studio
nerandomizat
Nivel C
Populatie mi-
nima evaluate
Opinii ale ex-
pertilor, studii
Recomandari
referitoare la
faptul ca proce-
dura/tratamentul
sunt utile
Opinii ale exper-
tilor, studii
Recomandari
in favoarea tra-
tamentului/pro-
cedurii care vor
f folositoare
Opinii ale ex-
pertilor, studii
Recoman-
dari privind
efcacitatea
tratamentului/
procedurii mai
putin stabilite
Opinii ale ex-
pertilor, studii
Recomandari
privind pro-
cedura/trata-
mentul care nu
sunt utile si pot
f daunatoare
Opinii ale ex-
pertilor, studii
Timisoara 2009
733
Tabelul 1. Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut (2)
Pentru toi pacienii
1 Imagistic cerebral: CT sau IRM
2 ECG
3 Analize de laborator
Hemoleucograma complet, timpul de
protrombin sau INR, timpul parial de
trombin (PTT), electroliii serici, glicemia
Proteina C reactiv (PCR) sau VSH
Biochimia hepatic i renal
n cazuri selecionate
4 Ecografe Doppler/ duplex extracranian i
transcranian
5 ARM sau CTA
6 IRM de difuzie i perfuzie sau CT de
perfuzie
7 Ecocardiografe (transtoracic i/sau
transesofagian)
8 Radiografe pulmonar
9 Pulsoximetrie i analiza gazelor
sanguine arteriale
10 Puncie lombar
11 EEG
12 Probe toxicologice
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
734
Tabelul 2. Analize de laborator ulterioare n funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat (2)
Toi pacienii Hemoleucogram complet, electrolii, glucoz, lipi-
de, creatinin, PCR sau VSH
Tromboz venoas cerebral,
hipercoagulabilitate
Screening de tromboflie ATIII, mutaii de factor II, V,
factor VIII, proteina C, proteina S, anticorpi anti-
fosfolipidici, D-dimeri, homocistein
Tulburare hemoragipar INR, APTT, fbrinogen etc.
Vasculit sau boal de sistem LCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi speci-
fci sau PCR pentru HIV, siflis, borelioz, tubercu-
loz, fungi, droguri
Hemoculturi
Suspiciune de boli genetice, de ex.
mitocondriopatii (MELAS), CADASIL,
siclemie, boala Fabry, cavernoame
multiple etc.
Testare genetic
BIBLIOGRAFIE
1. http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management
2. http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009. Walker,
Nottingham, UK; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK
3. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk
factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747-1757.
4. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. Acute neurological stroke care in Europe: results of the
European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000; 7:5-10.
5. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cu-
thbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z. Population-based study
of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all ar The European
Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing. Committee: European Stroke Initiative
Recommendations for Stroke Management Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337.
6. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cog-
nard C, Unterberg A, Hacke W. Recommendations terial territories (Oxford Vascular Study).
7. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies.
Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241. Lancet 2005; 366:1773-1783.
8. http://stroke.ahajournals.org - Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
-A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group. 9. http://stroke.ahajournals.
org -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage -A Statement for
Healthcare Professionals.
10. Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy RE. A clinic investigation into prehospital and emergency department
delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005; 14:408-412.
11. Chang K, Tseng M, Tan T. Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke
2004;35:700-704.
12. Yu RF, San Jose MC, Manzanilla BM, Oris MY, Gan R. Sources and reasons for delays in the care of acute
stroke patients. J Neurol Sci 2002; 199:49-54.
11. Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CA, Marks MP, Albers GW. Risk factors of sympto-
matic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke. Stroke 2007;38:2275-2278.
12. International-Stroke-Trial-Collaborative-Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial
if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke.
Lancet 1997; 349:1569-1581.
Timisoara 2009
73
13. Kay R, Wong KS, Yu YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT, Chan FL, Fong KY, Law CB, Wong A. Low-molecular-
weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1588-1593.
14. Wong KS, Chen C, Ng PW, Tsoi TH, Li HL, Fong WC, Yeung J, Wong CK, Yip KK, Gao H, Wong HB. Low-
molecular-weight heparin compared with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke in Asian
patients with large artery occlusive disease:a randomised study. Lancet Neurol 2007;6:407-413.
15. Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Langohr HD, Bewermeyer H, Landgraf H, Hennerici M, Welzel
D, Grave M, Brom J, Weidinger G. Treatment of acute ischemic stroke with the low-molecular-weight
heparin certoparin: results of the TOPAS trial. Therapy of Patients With Acute Stroke (TOPAS) Investiga-
tors. Stroke 2001;32:22- 29.
16. Bath PM, Lindenstrom E, Boysen G, De Deyn P, Friis P, Leys D, Marttila R, Olsson J, ONeill D, Orgogozo
J, Ringelstein B, van der Sande J, Turpie AG. Tinzaparin in acute ischaemic stroke (TAIST): a randomised
aspirin-controlled trial. Lancet 2001;358:702-710.
17. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM. Low molecular-weight heparin versus aspirin in pati-
ents with acute ischaemic stroke and atrial fbrillation: a double-blind randomised study. HAEST Study
Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial. Lancet 2000; 355:1205-1210.
18. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investiga-
tors: Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic
stroke: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1265-1272.
19. Unterberg AW, Kiening KL, Hartl R, Bardt T, Sarrafzadeh AS, Lanksch WR. Multimodal monitoring in
patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation. J Trauma
1997;42:S32-37.
20. Righetti E, Celani MG, Cantisani TA, Sterzi R, Boysen G, Ricci S. Glycerol for acutestroke: a Cochrane
systematic review. J Neurol 2002;249:445-451.
21. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I. Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:
CD001153.
22. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised
intracranial pressure after stroke. Stroke 2002;33:136-140.
23. Weimar C, Roth MP, Zillessen G, Glahn J, Wimmer ML, Busse O, Haberl RL, Diener HC. Complications
following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002;48:133-140.
24. Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN. Aspiration following stroke: clinical correlates and
outcome. Neurology 1988;38:1359-1362.
25.Kamphuisen PW, Agnelli G, Sebastianelli M. Prevention of venous thromboembolism after acute ische-
mic stroke. J Thromb Haemost 2005;3
26. Mackintosh SF, Goldie P, Hill K. Falls incidence and factors associated with falling in older, communi-
ty-dwelling, chronic stroke survivors (> 1 year after stroke) and matched controls. Aging Clin Exp Res
2005;17:74-81.
27. Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG. Balance score and a history of falls in hos-
pital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil
2006;87:1583-1589.
28. Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in home-dwelling older
women with stroke: the Womens Health and Aging Study. Stroke 2003;34:494-501.
29. Aizen E, Shugaev I, Lenger R. Risk factors and characteristics of falls during inpatient rehabilitation of
elderly patients. Arch Gerontol Geriatr 2007;44:1-12.
30. Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A. The incidence and consequences of falls in stroke patients
during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:329-
333.
31. Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischa-
emia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-199.
32. The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in
patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. N Engl J Med 1991;325:1261-1266.
33. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA)
aspirin trial: fnal results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-1054.
34. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular
disease: a systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024.
35. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton
JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G,
Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clo-
pidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med
2006;354:1706-1717.
36. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 37.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
736
Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-
13.
38. Costa J, Ferro JM, Matias-Guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F. Trifusal for preventing serious vascular
events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296.
39. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht
HJ. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient
ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet 2004;364:331-337.